این مرور یکی از مطالعات شش‎گانه مرور کاکرین درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.

رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که باعث التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال می‌شود. مشخصه این بیماری انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی است. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن پیش آید. برای کنترل پاسخ التهابی و بهبود نشانه‌های این بیماری از کورتیکواستروییدهای خوراکی استفاده می‌شود.

بررسی تاثیرات یک دوره کوتاه‐مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی («درمان افزودنی») در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن که از قبل تحت درمان‌های استاندارد قرار دارند.

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین وظیفه جست‌وجوی اطلاعات را در مراکز زیر داشت: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه ENT در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ شماره ۷؛ ۲۰۱۵)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و سایر منابع اضافی برای کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده. تاریخ جست‌وجو: ۱۱ آگوست ۲۰۱۵.

معیار انتخاب، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودند که در آنها یک دوره استفاده کوتاه‌‐مدت (تا ۲۱ روز) از کورتیکواستروییدهای خوراکی با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه شده بود، در تمام این کارآزمایی‌ها بیماران تحت درمان فارماکولوژیک رینوسینوزیت مزمن قرار داشتند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص بیماری، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و عوارض جانبی مربوط به خلق‌وخو یا اختلالات رفتاری بیمار. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) و عوارض جانبی شامل بی‌خوابی، اختلالات گوارشی و استئوپوروز. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم، این مورد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.

دو کارآزمایی با مجموع ۷۸ شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. در این دو مطالعه هم جمعیت‌های آماری و هم درمان‎‌های «استاندارد» از هم متفاوت بودند.

استروئیدهای خوراکی، به عنوان مکملی برای کورتیکواستروئیدهای داخل بینی

در یک کارآزمایی مخصوص بزرگسالان، ۳۰ شرکت‌کننده مبتلا به پولیپ بینی حضور داشتند. تمام شرکت‌کنندگان از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند، به طور تصادفی به آنان یا استفاده کوتاه‌‐مدت از استروئیدهای خوراکی (متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) خوراکی، ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم و کاهش تدریجی در طول یک دوره درمان ۲۱ روزه) تجویز شد یا اینکه تحت هیچ درمان اضافی قرار نگرفتند. هیچ یک از معیارهای پیامد اولیه مورد نظر این مرور در مطالعه گزارش نشده است. ممکن است در پایان دوره درمان (۲۱ روز) کاهش قابل توجهی در اندازه پولیپ (اندازه‌گیری شده طبق درجه و نمره پولیپ بینی، معیار پیامد ثانویه) در بیمارانی که استروئیدهای خوراکی و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی دریافت کرده بودند، در مقایسه با بیمارانی که فقط از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند، وجود داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۴۶‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۷‐ تا ۰.۰۵‐؛ ۳۰ شرکت‌کننده؛ مقیاس ۱ تا ۴). این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است، اما ما در خصوص صحت این تخمین بسیار نامطمئن هستیم، زیرا خطر سوگیری (bias) را در این مطالعه پُر‐خطر می‌دانیم. افزون بر این، داده‌های به دست آمده در طولانی‌‐مدت‌تر در دسترس نبودند و گزارشی نیز از دیگر پیامدهای مربوطه وجود نداشت.

استروئیدهای خوراکی،‌ به عنوان مکملی برای آنتی‌بیوتیک‌ها

یک کارآزمایی مربوط به کودکان (با میانگین سنی هشت سال) بدون پولیپ بینی شامل ۴۸ شرکت‌کننده بود. در این کارآزمایی کورتیکواستروئیدهای خوراکی (متیل‌پردنیزولون خوراکی، ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم با کاهش تدریجی در طول یک دوره درمان ۱۵ روزه) با دارونما در شرکت‌کنندگانی مقایسه شد که طی یک دوره ۳۰ روزه آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند. در این مطالعه به یکی از معیارهای پیامد اولیه (شدت بیماری) و یک پیامد ثانویه (نمره CT) پرداخته شد. برایشدت بیماری چهار نشانه کلیدی که برای تعریف رینوسینوزیت مزمن در کودکان (انسداد بینی، ترشحات بینی، فشار صورت، سرفه) به کار می‌روند، با یک نمره ترکیب شدند. ۳۰ روز پس از آغاز درمان در بیمارانی که استروئیدهای خوراکی و آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند، بهبودی بیشتری در مقایسه با دارونما و آنتی‌بیوتیک مشاهده شد (MD: ‐۷,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۹.۵۹‐ تا ۴.۶۱‐؛ ۴۵ شرکت‌کننده؛ مقیاس ۰ تا ۴۰). تفاوت میانگین مشاهده شده با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است. همزمان، اختلاف در نمره CT اسکن نیز وجود داشت (MD: ‐۲.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۹۱‐ تا ۰.۸۹‐؛ ۴۵ شرکت‌کننده؛ مقیاس ۰ تا ۲۴). ارزیابی ما از کیفیت شواهد پائین بود.

هیچ داده‌ای برای طولانی‐مدت (سه ماه) در دسترس نبود.

ممکن است در شدت نشانه، اندازه پولیپ‌ها و وضعیت سینوس‌ها هنگام استفاده از CT اسکن، در بیمارانی که کورتیکواستروئیدهای خوراکی را در قالب درمان کمکی به همراه آنتی‌بیوتیک یا کورتیکوستروئید داخل بینی مصرف کرده بودند، بهبودی حاصل شده باشد، اما کیفیت شواهدی که این امر را تایید کند، پائین یا بسیار پائین بود (در رابطه با تخمین اثرگذاری مورد نظر نامطمئن هستیم؛ تاثیر واقعی ممکن است به نحو چشمگیری از تخمین تاثیر متفاوت باشد). معلوم نیست که مزایای کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی، بیشتر از دوره کوتاه‌‐مدت پیگیری (تا ۳۰ روز) باقی مانده است یا خیر، زیرا هیچ داده طولانی‌‐مدت‌تری در دسترس نبود.

در این مرور هیچ داده‌ای در خصوص عوارض جانبی همراه با دوره‌های کوتاه‌‐مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی وجود ندارد.

در این زمینه، به پژوهش بیشتر، به ویژه درباره ارزیابی پیامدهای طولانی‌‐مدت‌تر و عوارض جانبی، نیاز است.

این مطالعه مروری یکی از شش مطالعه موجود درباره گزینه‌های اولیه مدیریت دارویی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.

رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که به گرفتگی بینی، رینوره، درد/ فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌انجامد. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. به‌طور گسترده‌ای از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل بینی) برای درمان رینوسینوزیت مزمن استفاده می‌شود، با این باور که التهاب جزء اصلی این وضعیت است.

بررسی تاثیرات استفاده از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین وظیفه جست‌وجو را در مراکز زیر عهده داشت: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ شماره ۸، ۲۰۱۵)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و دیگر منابع برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده. تاریخ جست‌وجو، ۱۱ آگوست ۲۰۱۵ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با دوره پیگیری حداقل سه ماه که کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (مانند بکلومتازون دیپروپیونات (beclomethasone dipropionate)، تریامسینولون استوناید (triamcinolone acetonide)، فلونیزولید (flunisolide)، بودزونید (budesonide)) را با دارونما (placebo) یا عدم‐درمان، در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن مقایسه کردند.

روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) در ارتباط با یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش خود بیمار و شایع‌ترین عارضه جانبی ‐ اپیستاکسی یا خونریزی از بینی (epistaxis). پیامدهای ثانویه شامل HRQL عمومی، نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) و عوارض جانبی ناشی از التهاب موضعی یا دیگر عوارض جانبی سیستمیک بودند. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از GRADE استفاده کردیم؛ این مورد به صورت ایتالیک نشان داده می‌شود.

تعداد ۱۸ RCT را با مجموع ۲۷۳۸ شرکت‌کننده وارد کردیم. در چهارده مطالعه شرکت‌کنندگانی با پولیپ بینی و در چهار مطالعه شرکت‌کنندگانی بدون پولیپ بینی حضور داشتند. فقط یک مطالعه به کودکان اختصاص داشت.

کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در برابر دارونما

فقط یک مطالعه (۲۰ شرکت‌کننده بزرگسال بدون پولیپ) پیامد اولیه ما را یعنیHRQL مختص بیماری، با استفاده از معیارهای پیامد رینوسینوزیت‐۳۱ (RSOM‐۳۱) اندازه‌گیری کرد. آنها تفاوت معنی‌داری را گزارش نکردند (داده‌های عددی در دسترس نیست) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

دومین پیامد اولیه،شدت بیماری، با استفاده از Chronic Sinusitis Survey در مطالعه دوم (۱۳۴ شرکت‌کننده بدون پولیپ) اندازه‌گیری شد، که تفاوت مهمی را پیدا نکرد (تفاوت میانگین (MD): ۲,۸۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۵.۰۲‐ تا ۱۰.۷۰؛ مقیاس ۰ تا ۱۰۰). مطالعه دیگر (رینوسینوزیت مزمن با پولیپ‌های بینی) افزایش احتمال بهبودی را در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی گزارش کرد (RR: ۲.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۶ تا ۴.۴۰؛ ۱۰۹ شرکت‌کننده). سطح کیفیت شواهد پائین بود.

شش مطالعه داده‌هایی را در مورد حداقل دو مورد ازنشانه‌های جداگانه مورد استفاده در معیارهای EPOS ۲۰۱۲ برای تعریف رینوسینوزیت مزمن (انسداد بینی، رینوره، از دست دادن حس بویایی و درد/فشار صورت) ارائه دادند. هنگامی که هر چهار نشانه در معیارهای EPOS در مقیاس ۰ تا ۳ (بالاتر = نشانه شدیدتر) در دسترس بودند، میانگین MD در تغییر از پایه ۰,۲۶‐ (۹۵% CI؛ ۰.۳۷‐ تا ۰.۱۵‐؛ ۲۴۳ شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) گزارش شد. اگر چه زمانی که فقط انسداد بینی و رینوره در نظر گرفته شدند، مطالعات و شرکت‌کنندگان بیشتری وجود داشتند (MD: ‐۰,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸‐ تا ۰.۲۴‐؛ ۱۷۰۲ شرکت‌کننده، شش مطالعه)، MD تقریبا مشابه زمانی بود که از دست دادن حس بویایی نیز در نظر گرفته شد (۱۳۴۵ شرکت‌کننده، چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).

هنگام در نظر گرفتن نتایج برای نشانه‌های جداگانه، منفعت درمان در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی نمود پیدا کرد. اندازه تاثیرگذاری برای انسداد بینی (MD: ‐۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲‐ تا ۰.۲۹‐، ۱۷۰۲ شرکت‌کننده، شش مطالعه) بزرگتر از رینوره (MD: ‐۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳‐ تا ۰.۱۷‐؛ ۱۷۰۲ شرکت‌کننده، شش مطالعه) یا از دست دادن حس بویایی (MD: ‐۰.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸‐ تا ۰.۱۱‐؛ ۱۳۴۵ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه) بود. در تجزیه‌و‌تحلیل برای درد/فشار صورت، ناهمگونی وجود داشت (MD: ‐۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶‐ تا ۰.۰۲؛ ۲۴۳ شرکت‌کننده، دو مطالعه). کیفیت شواهد برای انسداد بینی، رینوره و از دست دادن حس بویایی در سطح متوسط، اما برای درد/فشار صورت در سطح پائین قرار داشت.

کورتیکواستروئیدهای داخل بینی خطر بروز اپیستاکسی را افزایش دادند (خطر نسبی (RR): ۲,۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۸ تا ۴.۰۰؛ ۲۵۰۸ شرکت‌کننده؛ ۱۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا).

با در نظر گرفتن پیامد ثانویه، HRQL عمومی، یک مطالعه (۱۳۴ شرکت‌کننده بدون پولیپ) آن را با استفاده از SF‐۳۶ اندازه‌گیری کرده و یک مزیت آماری معنی‌دار را فقط در خرده‐مقیاس سلامت عمومی گزارش کرد. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.

مشخص نیست که تفاوتی در خطر تحریک موضعی وجود دارد یا خیر (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۶۴؛ ۲۱۲۴ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه) (شواهد با کیفیت پائین).

هیچ یک از مطالعات به اندازه کافی بیماران را درمان یا پیگیری نکردند تا داده‌های معناداری را در مورد خطر پوکی استخوان یا کاهش رشد (کودکان) ارائه دهند.

مقایسه‌های دیگر

هیچ مطالعه دیگری را شناسایی نکردیم که کورتیکواستروئیدهای داخل بینی را به همراه مداخله مشترک A در مقابل دارونما به همراه مداخله مشترک A مقایسه کرده باشد.

بیشتر شواهد موجود از مطالعات انجام‌شده روی بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی به دست آمد. اطلاعات اندکی درباره کیفیت زندگی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد. برای شدت بیماری، به نظر می‌رسد که همه نشانه‌های بیماری بهبود یافته باشند (شواهد با کیفیت پائین)، و تاثیر مثبت متوسطی برای گرفتگی بینی و تاثیر مثبت کوچکی برای آبریزش بینی (شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده شد. خطر ابتلا به خونریزی از بینی افزایش یافت (شواهد با کیفیت بالا)، اما این داده‌ها تمام سطوح شدت بیماری را در بر گرفتند؛ لکه‌های کوچک خون نگرانی عمده‌ای برای بیماران تلقی نمی‌شود. مشخص نیست که تفاوتی در خطر ابتلا به التهاب موضعی وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت پائین).

این مرور یکی از مرورهای شش‎گانه درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.

رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که منجر به گرفتگی بینی، ترشحات بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و موضعی با هدف از بین بردن عفونت در کوتاه‌‐مدت (و گاه برای کاهش التهاب در طولانی‐مدت)، به منظور طبیعی کردن موکوس بینی و بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.

بررسی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و موضعی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین وظیفه جست‌وجوی اطلاعات را در این مراکز به عهده داشت: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه ENT؛ CENTRAL (۲۰۱۵، شماره ۸)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و سایر منابع اضافی برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده. تاریخ جست‌وجو ۲۹ سپتامبر ۲۰۱۵ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با دوره پیگیری حداقل سه ماهه که درمان با آنتی‌بیوتیک سیستمیک یا موضعی را با (الف) دارونما (placebo) یا (ب) عدم درمان یا (ج) سایر مداخلات فارماکولوژیک مقایسه کرده بودند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص بیماری، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و شایع‌ترین عارضه جانبی یعنی اختلال در دستگاه گوارش. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، درجه و نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) و عوارض جانبی مانند واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا التهاب پوستی) و آنافیلاکسی (anaphylaxis) یا سایر واکنش‌های بسیار جدی. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم، این مورد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.

پنج RCT (با ۲۹۳ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که در همه آنها آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک با دارونما یا مداخله فارماکولوژیک دیگر مقایسه شده بود.

تنوع در ویژگی‌های این مطالعه کار مقایسه را دشوار ساخته بود. چهار مطالعه تنها به بزرگسالان و یک مطالعه نیز به کودکان اختصاص داشت. در سه مطالعه، از ماکرولید (macrolide)، در یک مطالعه از تتراسایکلین (tetracycline) و در یک مطالعه دیگر نیز از یک آنتی‌بیوتیک نوع سفالوسپورین (cephalosporin) استفاده شده بود. سه مطالعه صرفا به بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی اختصاص داشت، در یک مطالعه، بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی و در یک مطالعه دیگر نیز آمیزه‌ای از بیماران مختلط حضور داشتند. در سه مطالعه، پیگیری وضعیت بیماران به مدت ۱۰ تا ۱۲ هفته پس از پایان درمان ادامه یافت.

آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در برابر دارونما

در سه مطالعه، استفاده از آنتی‌بیوتیک در مقایسه با دارونما بررسی شده بود (۱۷۶ شرکت‌کننده).

در یک مطالعه (۶۴ شرکت‌کننده، بدون پولیپ) HRQL مختص بیماری با استفاده از SNOT‐۲۰ (۰ تا ۵؛ ۰ برابر است با بهترین کیفیت زندگی) گزارش شد. در پایان مدت درمان (سه ماه) نمره SNOT‐۲۰ در گروه دریافت کننده آنتی‌بیوتیک ماکرولید کمتر از گروه دریافت کننده دارونما (تفاوت میانگین (MD): ۰,۵۴‐ امتیاز؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۸‐ تا ۰.۱۰‐) و متناظر با اندازه تاثیرگذاری متوسط به نفع آنتی‌بیوتیک‌ها بود (شواهد با کیفیت متوسط). سه ماه پس از درمان، اینکه تفاوتی بین دو گروه پدید آمد یا خیر، نامطمئن بود.

با انجام یک مطالعه (۳۳ شرکت‌کننده، با پولیپ) اطلاعات مربوط به اختلالات گوارشی و واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا سوزش و التهاب پوست) پس از یک دوره کوتاه مصرف آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین در مقایسه با دارونما به دست آمد. در رابطه با اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها ارتباطی با افزایش اختلالات گوارشی (خطر نسبی (RR): ۱,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۸.۵۰) یا سوزش پوست (RR: ۶.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۱۲۸.۸۶) داشتند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین ).

آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک همراه با شستشو با سالین و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در برابر دارونما همراه با شستشو با سالین و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی

در یک مطالعه (۶۰ شرکت‌کننده، برخی با پولیپ و برخی بدون پولیپ) مصرف یک دوره سه ماهه آنتی‌بیوتیک ماکرولید با دارونما مقایسه شده بود، همه شرکت‌کنندگان از شستشو با سالین و ۷۰% آنان نیز از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند. HRQL مختص بیماری طبق SNOT‐۲۲ (۰ تا ۱۱۰، ۰ برابر است با بهترین کیفیت زندگی) گزارش شده بود. تفسیر داده‌ها کار دشواری بود (چولگی (skewed) شدید و عدم تعادل پایه) و معلوم نیست که در هر نقطه زمانی تفاوت مهمی وجود داشت یا خیر (شواهد با کیفیت پائین ). به منظور ارزیابی شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار شرکت‌کنندگان، تاثیر درمان در پایان دوره درمان (سه ماه) را بر اساس مقیاس پنج امتیازی درجه‌بندی کردند (از ۲‐ برای «به شدت بد» تا ۲ برای «درمان شده»). برای بهبود نشانه‌های بیماری تفاوتی بین گروه مصرف کننده آنتی‌بیوتیک‌ و گروه مصرف کننده دارونما مشاهده نشد؛ RR: ۱,۵۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۲.۷۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )، هرچند افرادی نیز بودند که پس از درمان با آنتی‌بیوتیک احساس بدتری داشتند. هیچ تفاوت قابل توجهی در نرخ اختلالات گوارشی بین دو گروه مشاهده نشد (RR: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۷.۱۰). HRQL عمومی با استفاده از پرسشنامه SF‐۳۶ اندازه‌گیری شد. نویسندگان اظهار داشتند که در پایان دوره درمان (۱۲ هفته) یا دو هفته پس از آن، هیچ تفاوتی بین دو گروه دیده نشد.

آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در برابر کورتیکواستروئیدهای داخل بینی

در یک مطالعه (۴۳ شرکت‌کننده، بدون پولیپ)، یک دوره سه ماهه مصرف آنتی‌بیوتیک ماکرولید با مصرف کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مقایسه شد. شدت بیماری طبق گزارش بیمار با استفاده از نمره نشانه ترکیبی (۰ تا ۴۰؛ ۰ برابر است با بدون نشانه) ارزیابی شد. اینکه تفاوتی وجود دارد یا خیر بسیار نامطمئن است زیرا شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار بین گروه‌ها مشابه بود (MD: ‐۰,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ‌۲.۱۱ تا ۱.۴۷؛ شواهد با کیفیت پائین).

مصرف آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در برابر کورتیکواستروئیدهای خوراکی

در یک مطالعه (۲۸ شرکت‌کننده با پولیپ)، دوره کوتاه‌‐مدت مصرف آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین (مدت زمان مشخص نیست، حدود ۲۰ روز) با یک دوره ۲۰ روزه مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی مقایسه شد. ما نمی‌توانستیم داده‌های مربوط به هر یک از پیامدهای اثربخشی اولیه را استخراج کنیم. اینکه تفاوتی از لحاظ اختلالات گوارشی (RR:۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ‌۰.۱۶ تا ۶.۱۴) یا التهاب پوستی (RR: ۲.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۱۹.۶۲) وجود داشت یا خیر، نامطمئن است، زیرا نتایج این پیامدها بین گروه‌ها مشابه بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین ).

ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن مصرف آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک موثر است. شواهد با کیفیت متوسط درباره بهبود نسبی در کیفیت زندگی مختص بیماری در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ که به مدت سه ماه آنتی‌بیوتیک ماکرولید مصرف کرده بودند، به دست آوردیم. میزان بهبود، متوسط بود (۰,۵ امتیاز در مقیاس پنج امتیازی) و تنها در پایان دوره سه ماهه درمان دیده شد، تا سه ماه بعد از آن، هیچ تفاوتی مشاهده نشد.

با وجود این درک کلی که آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی داشته باشند، نتایج در این مرور بسیار نامطمئن بودند، زیرا مطالعات در ابعاد کوچک صورت گرفته و تنها به گزارش چند رویداد بسنده شده بود.

هیچ یک از RCTهای مربوط به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، معیارهای ورود را نداشت.

در این زمینه، به پژوهش بیشتری به ویژه ارزیابی پیامدهای طولانی‐مدت‌تر و عوارض جانبی نیاز است.

این مطالعه مروری یکی از شش مرور انجام‌شده در زمینه بررسی گزینه‌های اولیه مدیریت پزشکی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.

رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارا‐نازال است که به انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌انجامد. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن پیش آید. شست‌وشوی بینی با آب نمک معمولا برای بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.

ارزیابی تاثیرات شست‌وشوی بینی با آب نمک در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین وظیفه جست‌وجوی اطلاعات را در این مراکز بر عهده داشت: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ شماره ۹؛ ۲۰۱۵)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و دیگر منابع برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده. تاریخ جست‌وجو ۳۰ اکتبر ۲۰۱۵ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با دوره پیگیری حداقل سه‐ماه که شست‌و‌شوی بینی را با آب نمک به شیوه‌های گوناگون (دوش (douche) بینی، شست‌وشوی معمول بینی، قطره، اسپری، یا نبولایزر (nebuliser)) با (الف) دارونما (placebo)، (ب) عدم‐درمان، یا (ج) دیگر مداخلات دارویی مقایسه کردند.

روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از کیفیت زندگی سلامت‐محور (HRQL) مرتبط با یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و شایع‌ترین عوارض جانبی ‐ خونریزی از بینی (epistaxis). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، نمره سی‌تی اسکن و عوارض جانبی ناشی از سوزش و ناراحتی موضعی. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم؛ این مورد به صورت ایتالیک نشان داده می‌شود.

دو RCT (با ۱۱۶ شرکت‌کننده بزرگسال) را وارد کردیم. در یکی از این دو مطالعه، شست‌وشوی بینی با حجم زیادی (۱۵۰ میلی‌لیتر) از آب نمک هیپرتونیک (۲%) با درمان معمول طی یک دوره شش ماهه مقایسه شد؛ در دومین کارآزمایی نیز ۵ میلی‌لیتر آب نمک نبولایز شده دو بار در روز با کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی مقایسه شدند، که طی آن، درمان شرکت‌کنندگان به مدت سه ماه طول کشید و پس از اتمام درمان و سه ماه پس از آن، ارزیابی از بیماران به عمل آمد.

سالین بینی هیپرتونیک با حجم زیاد در مقایسه با مراقبت‌های معمول

شرکت‏‌کنندگان یک کارآزمایی شامل ۷۶ بزرگسال (۵۲ مداخله و ۲۴ کنترل) با یا بدون پولیپ.HRQL خاص بیماری با استفاده از Rhinosinusitis Disability Index (RSDI؛ ۰ تا ۱۰۰، ۱۰۰ = بهترین کیفیت زندگی) گزارش شد. در پایان سه ماه درمان، بیماران در گروه سالین بهتر از گروه دارونما بودند (تفاوت میانگین (MD): ۶,۳ امتیاز؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۱۱.۷۱) و در شش ماه تاثیر درمان بیشتر بود (MD؛ ۱۳.۵ امتیاز؛ ۹۵% CI؛ ۹.۶۳ تا ۱۷.۳۷). کیفیت شواهد را برای سه ماه پیگیری در سطح پائین و برای شش ماه پیگیری در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.

شدت بیماری طبق گزارش بیمار با استفاده از «ارزیابی تک‐موردی شدت نشانه سینوس» بررسی شد، اما دامنه امتیازها بیان نشدند، که معنای داده‌های ارائه شده را غیر‐ممکن می‌سازد.

هیچ داده‌ای ازعوارض جانبی در گروه کنترل جمع‌آوری نشد، اما ۲۳% از شرکت‌کنندگان در گروه آب نمک، از عوارض جانبی مانند خونریزی از بینی شکایت داشتند.

HRQL عمومی طبق SF‐۱۲ (۰ تا ۱۰۰، ۱۰۰ = بهترین کیفیت زندگی) گزارش شد. پس از سه ماه درمان، تفاوتی مشاهده نشد (شواهد با کیفیت پائین) اما در شش ماه تفاوت کمی به نفع گروه سالین وجود داشت، که ممکن است اهمیت بالینی نداشته و عدم‐قطعیت بالایی دارد (MD؛ ۱۰,۵ امتیاز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۲۰.۳۴) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

سالین نبولایز شده و کم‐حجم در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی

یک کارآزمایی شامل ۴۰ شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به پولیپ بود. در این مطالعه، پیامد اولیهHRQL مختص بیماری گزارش نشد. در پایان درمان (سه ماه) بیمارانی که کورتیکواستروئید داخل‐بینی دریافت کردند،نشانه‌های کمتر‐شدیدی داشتند (MD: ‐۱۳,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۴۴‐ تا ۱۲.۵۶‐)؛ این امر معادل است با یک اندازه تاثیرگذاری بزرگ از مداخله. کیفیت شواهد را بسیارپائین ارزیابی کردیم.

این دو مطالعه از نظر جمعیت وارد شده، مداخلات و مقایسه‌ها بسیار متفاوت از هم بودند، و بنابراین، نتیجه‎گیری از آن‌ها برای استفاده از نتایج، کار دشواری بود. شواهد حاکی از آن است که اسپری سالین نبولایز شده با حجم کم (۵ میلی‌لیتر) نسبت به استروئیدهای داخل‐بینی فایده‌ای ندارد. شست‌وشوی روزانه و با حجم زیاد (۱۵۰ میلی‌لیتر) سالین با محلول هیپرتونیک در مقایسه با دارونما فوایدی دارد، اما کیفیت شواهد برای سه ماه پائین و برای شش ماه درمان بسیار پائین است.

اوتیت میانی با افیوژن (otitis media with effusion; OME) با تجمع مایع در گوش میانی پشت پرده صماخ سالم، بدون علائم یا نشانه‌های عفونت حاد، مشخص می‌شود. از آنجایی که اکثر موارد OME خودبه‌خود برطرف می‌شوند، فقط کودکان مبتلا به افیوژن پایدار گوش میانی و کاهش شنوایی مرتبط با آن، به‌طور بالقوه نیاز به درمان دارند. مطالعات پیشین کاکرین بر اثربخشی کارگذاری لوله ونتیلاسیون، آدنوئیدکتومی (adenoidectomy)، خود باد کردن بینی (nasal autoinflation)، آنتی‌هیستامین‌ها، دکونژستانت‌ها و کورتیکواستروئیدها در OME متمرکز بوده‌اند. تمرکز این مرور بر اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان مبتلا به OME معطوف شده، و به‌روز شده یک مرور کاکرین است که در سال ۲۰۱۲ منتشر شد.

ارزیابی فواید و مضرات استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در کودکان زیر ۱۸ سال مبتلا به OME.

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ ۲۰۱۶، شماره ۳)؛ PubMed؛ Ovid EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو به ۱۴ اپریل ۲۰۱۶ بازگشت.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را با دارونما (placebo)، عدم درمان یا درمان بدون اثربخشی اثبات شده در کودکان مبتلا به OME مقایسه کردند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.

بیست و پنج کارآزمایی، با مشارکت ۳۶۶۳ کودک، واجد شرایط گنجاندن در این بررسی بودند. در دو کارآزمایی هیچ گزارشی از پیامدهای مربوطه ارائه نشد، و ۲۳ کارآزمایی باقی‌مانده (۳۲۵۸ کودک) طیفی از آنتی‌بیوتیک‌ها، شرکت‌کنندگان، اندازه‌گیری پیامدها و نقاط زمانی را برای ارزیابی تحت پوشش قرار دادند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در بیشتر مطالعات در سطح پائین تا متوسط ارزیابی شد.

شواهدی را با کیفیت متوسط (شش کارآزمایی شامل ۴۸۴ کودک) یافتیم که کودکان درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در مقایسه با کودکان گروه کنترل، بیشتر احتمال داشت طی دو تا سه ماه پس از تصادفی‌سازی، به بهبودی کامل دست یابند (پیامد اولیه) (خطر نسبی (RR): ۲,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۵۸ تا ۲.۵۳؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک منفعت (number needed to treat for a benefit; NNTB): ۵). با این حال، شواهدی وجود دارد (البته با کیفیت پائین، پنج کارآزمایی، ۷۴۲ کودک) که کودکان در گروه تحت درمان با آنتی‌بیوتیک در مقایسه با گروه کنترل با احتمال بیشتری دچار اسهال، استفراغ یا بثورات پوستی (پیامد اولیه) شدند (RR: ۲.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۹ تا ۳.۶۰؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا بروز آسیب (number needed to treat to harm; NNTH): ۲۰).

در خصوص پیامد ثانویه مربوط به بهبودی کامل در هر نقطه زمانی، شواهدی را با کیفیت پائین تا متوسط از پنج متاآنالیز، شامل دو تا ۱۴ کارآزمایی یافتیم، که بیانگر تاثیر مثبت استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، با NNTB از ۳ تا ۷، بودند. دوره‌های زمانی از ۱۰ تا ۱۴ روز تا شش ماه متغیر بودند.

در خصوص دیگر پیامدهای ثانویه، فقط دو کارآزمایی (۸۴۹ کودک) سطح شنوایی بیماران را در فاصله دو تا چهار هفته از آغاز درمان گزارش کردند که البته نتایج متناقضی را نشان دادند. در هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها داده‌هایی درباره سخن گفتن، زبان‌آموزی و تکامل شناختی یا کیفیت زندگی گزارش نشدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان نداد که ارتباطی میان مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و کاهش نرخ قرار دادن لوله ونتیلاسیون (دو کارآزمایی، ۱۲۱ کودک) یا کاهش در عوارض پرده صماخ (یک کارآزمایی، ۱۰۳ کودک) وجود داشت، در حالی که شواهدی با کیفیت پائین بیانگر آن بودند که در کودکان درمان شده با آنتی‌بیوتیک، احتمال کمتری از بروز اپیزودهای اوتیت میانی حاد در فواصل زمانی چهار تا هشت هفته (پنج کارآزمایی، ۱۰۸۶کودک، NNTB: ۱۸) و طی شش ماه پس از آغاز تصادفی‌سازی وجود داشت (دو کارآزمایی، ۱۹۹ کودک، NNTB: ۵). با این حال، باید این نکته را در نظر داشت که پس از حذف مطالعات با خطر بالای سوگیری، تاثیرات سودمند استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی بر اپیزودهای اوتیت میانی حاد طی چهار تا هشت هفته کم‌رنگ شد و معنی‌دار نبودند.

این مرور، شواهدی را در خصوص فواید و مضرات استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در درمان کودکان زیر ۱۶ سال مبتلا به OME ارائه می‌دهد. اگرچه شواهد بیانگر آن هستند که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی احتمال درمان کامل OME را در فواصل زمانی مختلف افزایش می‌دهد، شواهدی را نیز یافتیم مبنی بر اینکه احتمال ابتلا به اسهال، استفراغ و بثورات جلدی در این کودکان بالا است. تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها بر شنوایی کوتاه‌مدت بیماران نامعلوم است و شواهدی با کیفیت پائین نشان ندادند که مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی با کاهش فراوانی جاگذاری لوله ونتیلاسیون در ارتباط بودند. علاوه بر این، داده‌ای را درباره تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها بر دیگر پیامدهای مهم مانند سخن گفتن، زبان‌آموزی، رشد و تکامل شناختی یا کیفیت زندگی بیماران مشاهده نکردیم.

حتی در مواردی که فواید استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی کاملا به اثبات رسیده، باید به دقت تعادلی را بین این فواید و مواردی مانند عوارض جانبی و امکان بروز مقاومت باکتریایی در برابر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برقرار کرد. این موضوع به‌طور خاص با استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌های شایع مانند اوتیت میانی مرتبط است.

این مرور یکی از مرورهای شش‐گانه کاکرین درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای درمان بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.

رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است. که به گرفتگی بینی، ترشحات بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی منجر می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از استروئیدهای خوراکی برای کنترل واکنش‎‌های التهابی و بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‎‌شود.

بررسی تاثیرات کورتیکواستروئیدهای خوراکی در مقایسه با دارونما (placebo)/عدم مداخله یا دیگر مداخلات دارویی (کورتیکواستروئیدهای داخل بینی، آنتی‌بیوتیک‌ها، ضد‐قارچ‌ها) برای درمان رینوسینوزیت مزمن.

متخصص اطلاعات پایگاه ثبت تخصصی گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین (ENT) به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ ۲۰۱۵، شماره ۷)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و سایر منابع برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو: ۱۱ آگوست ۲۰۱۵ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آنها یک دوره درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی به صورت کوتاه‌‐مدت (تا ۲۱ روز) با دارونما یا عدم درمان یا با سایر مداخلات دارویی مقایسه شده بود.

روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص یک بیماری، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و حوادث جانبی مانند اختلالات در خلق‌وخو و اختلالات رفتاری. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، درجه و نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) و حوادث جانبی مانند بی‌خوابی، اختلالات گوارشی و استئوپوروز. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.

ما هشت RCT (با ۴۷۴ شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که در همه آنها کورتیکواستروئیدهای خوراکی با دارونما یا عدم مداخله مقایسه شده بود. تمام کارآزمایی‌ها صرفا شامل بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. در همه کارآزمایی‌ها پیامدهای حاصل طی دو تا سه هفته، در پایان دوره کوتاه‌‐مدت درمان با استروئید خوراکی گزارش شده بود. در سه کارآزمایی دیگر علاوه بر این، پیامدهای حاصل طی سه تا شش ماه نیز گزارش شده بود. در دو مورد از این مطالعات به بیماران حاضر در هر دو گروه کارآزمایی در پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، استفاده از استروئید داخل بینی تجویز شد.

استروئیدهای خوراکی در برابر دارونما یا عدم مداخله

کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری توسط یک مطالعه گزارش شد. در این مطالعه، بهبود کیفیت زندگی پس از درمان (دو تا سه هفته) در گروه دریافت کننده استروئید خوراکی در مقایسه با گروه دریافت کننده دارونما گزارش شد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۱,۲۴‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۹۲‐ تا ۰.۵۶‐؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ RSOM‐۳۱ اصلاح شده)، این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است. ما شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم (درباره تخمین اثرگذاری نامطمئن هستیم؛ ممکن است تاثیر حقیقی اساسا متفاوت از تخمین ما از تاثیر باشد).

شدت بیماری در دو مطالعه، شدت بیماری اندازه‌گیری شده با نمرات نشانه‌های بیماری طبق گزارش بیمار بیان شده بود، به همین سبب، چهار نشانه کلیدی (گرفتگی بینی، ترشحات بینی، فشار صورت، از بین رفتن حس بویایی) که برای تعریف رینوسینوزیت مزمن به کار می‌رفتند، در یک نمره ادغام شدند. نتایج به دست آمده در پایان دوره درمان (دو تا سه هفته) از بهبود بیمارانی حکایت داشت که در مقایسه با گروه دارونما، از استروئیدهای خوراکی استفاده کرده بودند، هم به عنوان میانگین مقدار نهایی (SMD: ‐۲,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۴.۰۹‐ تا ۱.۵۹‐؛ ۲۲ شرکت‌کننده) و هم به مثابه یک تغییر از خط پایه (SMD: ‐۲.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۷۶‐ تا ۱.۸۰‐؛ ۱۱۴ شرکت‌کننده). این امر با اندازه تاثیرگذاری زیاد متناظر است، با این حال، ما شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم.

در یک مطالعه (۱۱۴ شرکت‌کننده) وضعیت بیماران به مدت ۱۰ هفته پس از دوره دو هفته‌ای درمان پیگیری شد. همه بیماران در هر دو گروه، در پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، استروئید داخل بینی نیز دریافت کردند. این نتایج نشان داد که نتایج اولیه پس از درمان پایدار نماند (SMD: ‐۰,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹‐ تا ۰.۱۵؛ ۱۱۴ شرکت‌کننده، درصد بهبود از خط پایه). این امر با اندازه تاثیرگذاری کم متناظر است، شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم.

بروز حوادث جانبی در افرادی که استروئید خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، در موارد زیر بالاتر بود: اختلالات گوارشی (خطر نسبی (RR): ۳,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۱۰.۷۸؛ ۱۸۷ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) و بی‌خوابی (HR: ۳.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۱۱.۹۵؛ ۱۸۷ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه). استروئیدهای خوراکی هیچ تاثیر قابل توجهی بر اختلالات خلق‌وخو در دوز مورد استفاده در مطالعه وارد شده نداشتند (خطر نسبی (RR): ۲.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۱۱.۴۱؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ یک مطالعه). شواهد را دارای کیفیت پائین ارزیابی کردیم، زیرا حوادث جانبی تعریف نشده بودند و تعداد رویدادها و حجم نمونه یا هر دو اندک بود.

سایر مقایسه‌ها

هیچ مطالعه‌ای یافت نشد که در آن استروئیدهای خوراکی در دوره کوتاه‌‐مدت با دیگر روش‌های درمانی برای درمان رینوسینوزیت طبق معیارهای ورود مقایسه شده باشد.

در پایان دوره درمان (دو تا سه هفته) در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و شدت نشانه‌های بیماری در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی که کورتیکواستروئیدهای خوراکی مصرف کرده بودند، در مقایسه با بیماران تحت دارونما یا عدم درمان قرار گرفته بودند، بهبودی مشاهده شد. شواهد حمایت کننده این ادعا کیفیت پائین بودند. در سه تا شش ماه پس از پایان دوره درمان با استروئید خوراکی، در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا شدت نشانه‌های بیماری در بیمارانی که دوره اولیه درمان با استروئیدهای خوراکی را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان گذرانده بودند، میزان بهبود ناچیز بود یا اینکه اصلا هیچ گونه بهبودی مشاهده نشد.

داده‌های مربوط به عوارض جانبی همراه با دوره‌های کوتاه‌‐مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی از افزایش احتمالی میزان بی‌‎خوابی و اختلالات گوارشی حکایت دارند، اما در عین حال مشخص نیست که این امر افزایش اختلالات خلق‌وخو را نیز به همراه دارد یا خیر. تمام نتایج مربوط به حوادث جانبی بر اساس شواهد با کیفیت پائین به دست آمده‌اند.

در این زمینه، به پژوهش بیشتری نیاز است، به ویژه ارزیابی بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، پیامدهای طولانی‌‐مدت و عوارض جانبی آن.

هیچ شواهدی برای استروئیدهای خوراکی در مقایسه با سایر درمان‌ها وجود ندارد.

آبسه پری‌تونسیلار (peritonsillar abscess) یک عفونت شایع است که به صورت تجمع چرک (pus) در ناحیه پری‌تونسیلار تظاهر پیدا می‌کند. مشخصه آن یک گلودرد شدید، بلع مشکل و دردناک، تب، و بی‌حالی، و تریسموس (trismus) است. آسپیراسیون سوزنی (needle aspiration)، و ایجاد برش و درناژ (incision and drainage) دو مورد از مهم‌ترین روش‌های درمانی هستند که در حال حاضر برای درمان این وضعیت مورد استفاده قرار می‌گیرند. اثربخشی یکی در مقابل دیگری هنوز به اثبات نرسیده و جای بحث دارد.

بررسی اثربخشی و خطرات آسپیراسیون سوزنی در مقایسه با ایجاد برش و درناژ برای درمان آبسه پری‌تونسیلار در کودکان با سن بالا (هشت سال و بالاتر)، نوجوانان و بزرگسالان.

متخصص اطلاعات در گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده در منابع زیر جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ ۲۰۱۶، شماره ۷)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و چندین منبع دیگر. تاریخ جست‌وجو ۲۵ آگوست ۲۰۱۶ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که آسپیراسیون سوزنی را با ایجاد برش و درناژ مقایسه کردند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، نرخ عود آبسه (نسبتی از بیماران که به مداخله مجدد نیاز پیدا کردند) و عوارض جانبی مرتبط با مداخله بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان بازگشت به رژیم غذایی نرمال، عوارض مرتبط با پیشرفت بیماری و نمرات نشانه‌های آن. از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مرتبط با هر پیامد استفاده کردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نشان داده می‌شوند.

تعداد ۱۱ مطالعه (۶۷۴ شرکت‌کننده) را وارد کردیم. خطر سوگیری (bias) در تمامی مطالعات، در سطح بالا یا نامشخص بود. تمامی مطالعات آسپیراسیون سوزنی را با ایجاد برش و درناژ مقایسه کردند. تمامی ۱۱ مطالعه، به جز یکی از آنها، پیامد اولیه «عود» را گزارش کردند. با ادغام داده‌های این ۱۰ مطالعه، نرخ عود در گروه آسپیراسیون سوزنی بالاتر از گروه ایجاد برش و درناژ بود (خطر نسبی (RR): ۳,۷۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۶۳ تا ۸.۵۹؛ ۶۱۲ شرکت‌کننده). ناهمگونی (heterogeneity) متوسطی در این آنالیز وجود داشت (I ^۲ = ۴۸%). در تفسیر نتیجه ادغام شده، توجه به این نکته مهم است که شواهد برای این پیامد کیفیت بسیار پائین داشتند. هیچ‌یک از پیامدهای دیگر ( عوارض جانبی مداخله، زمان بازگشت به رژیم غذایی نرمال ، عوارض فرآیند بیماری و نمرات نشانه بیماری ) به‌طور هم‌سو و سازگار، در مطالعات مورد بررسی قرار نگرفتند. فقط سه مطالعه عوارض/رویدادهای جانبی مرتبط با مداخله ⁩ را گزارش کرده و وقوع فقط یکی از این عوارض در یک بیمار گزارش شد (خونریزی پس از پروسیجر ایجاد برش و درناژ: ۱/۲۸؛ ۳,۶%) ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ). زمان بازگشت به رژیم غذایی نرمال در دو مطالعه مقایسه شدند؛ هیچ یک از آنها تفاوت قابل‌توجهی را میان دو گروه درمانی مشاهده نکرد ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ). فقط سه مطالعه اقدام به گزارش عوارض مرتبط با پروسه بیماری کردند⁩. در این سه مطالعه، تنها عارضه گزارش شده، بستری در بیمارستان به دلیل دهیدراتاسیون در دو بیماری بود که تحت ایجاد برش و درناژ قرار گرفتند (۲/۱۳؛ ۶,۷%). نمرات نشانه بیماری در چهار مطالعه اندازه‌گیری شدند؛ سه مورد درد را با استفاده از مقیاس‌های مختلف و یک مطالعه نشانه‌های دیگر را ارزیابی کردند. امکان ادغام داده‌ها در قالب یک متاآنالیز وجود نداشت. دو مطالعه‌ای که به بررسی درد ناشی از پروسیجر پرداختند، این پیامد را در گروه آسپیراسیون سوزنی پائین‌تر گزارش کردند. یک مطالعه متوجه وجود تفاوت قابل مقایسه از نظر نرخ برطرف شدن درد طی پنج روز پس از پروسیجر میان دو گروه درمانی شد. کیفیت شواهد مرتبط با نمرات نشانه‌های بیماری، بسیارپائین بود.

اگر چه مطالعات مختلفی تلاش کردند تا دریابند آسپیراسیون سوزنی در بیماران دارای آبسه پری‌تونسیلار موثرتر است یا ایجاد برش و درناژ، هیچ شواهدی با کیفیت بالا وجود ندارد که اجازه دهد یک نتیجه‌گیری قطعی گرفته شود و پاسخ نامشخص باقی می‌ماند ( شواهد با کیفیت بسیار پائین ). شواهد نشان می‌دهد که ایجاد برش و درناژ ممکن است با احتمال کمتری برای عود نسبت به آسپیراسیون سوزنی همراه باشند. برخی از آنها شواهدی با کیفیت بسیار پائین هستند. ⁦ ⁩شواهد ⁩نشان می‌دهد که آسپیراسیون با سوزن درد کمتری ایجاد می‌کند.

این مرور یکی از مرورهای شش‎‌گانه درباره گزینه‌های مدیریت اولیه دارویی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.

رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارا‐نازال است که به انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌انجامد. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ‌های بینی یا بدون آن رخ دهد. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل‐بینی) با هدف کاهش التهاب در مخاط سینوس و بینی به منظور بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.

بررسی تاثیرات انواع گوناگون استروئیدهای داخل‐بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین، وظیفه جست‌وجو را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه ENT، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌ شده (CENTRAL؛ ۲۰۱۵، شماره ۷)، MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و دیگر منابع برای کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده بر عهده داشت. تاریخ جست‌وجو، ۱۱ آگوست ۲۰۱۵ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با دوره پیگیری حداقل سه ماه که نسل اول کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی (مانند بکلومتازون (beclomethasone)، دیپروپیونات (dipropionate)، تریامسینولون استوناید (triamcinolone acetonide)، فلونیزولاید (flunisolide)، بودزوناید (budesonide)) را با نسل دوم کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی (مانند سیکلزوناید (ciclesonide)، فلوتیکازون فوروآت (fluticasone furoate)، فلوتیکازون پروپیونات (fluticasone propionate)، مومتازون فوروآت (mometasone furoate)، بتامتازون فسفات سدیم (betamethasone sodium phosphate))، یا اسپری را در مقابل قطره، یا دوز پائین را در مقابل دوز بالای کورتیکواستروئیدهای داخل‐بینی، مقایسه کردند.

روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و شایع‌ترین عوارض جانبی ‐ اپیستاکسی (epistaxis). پیامدهای ثانویه شامل HRQL عمومی، نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، نمره سی‌تی اسکن و عوارض جانبی التهاب موضعی بودند. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم؛ این مورد به صورت ایتالیک نشان داده می‌شود.

نه RCT (۹۱۱ شرکت‌کننده) را شامل چهار مقایسه‌ متفاوت وارد کردیم. در هیچ‌یک از این مطالعات، نخستین معیار پیامد اولیه، HRQL خاص بیماری، ارزیابی نشد.

فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با بکلومتازون دیپروپیونات

دو مطالعه کوچک (۵۶ شرکت‌کننده با پولیپ) را شناسایی کردیم که در آن‌ها شدت بیماری و عوارض جانبی اولیه مورد توجه قرار گرفت:اپیستاکسی اما هیچ پیامد دیگری ارزیابی نشد. ما نمی‌توانیم همه داده‌های عددی را گزارش کنیم، اما نویسندگان این مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی بین دو استروئید وجود نداشت. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.

فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با مومتازون فوروآت

فقط یک مطالعه (۱۰۰ شرکت‌کننده با پولیپ) را یافتیم که به ارزیابیشدت بیماری (نمرات نشانه‌های بینی) پرداخته، و هیچ تفاوتی را گزارش نگرد (داده‌های عددی در دسترس نبودند). سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.

دوز بالا در مقایسه با دوز پائین استروئیدها

پنج مطالعه را وارد کردیم (۶۶۳ شرکت‌کننده با پولیپ بینی)، سه مورد از این مطالعات از مومتازون فوروآت (۴۰۰ میکروگرم در برابر ۲۰۰ میکروگرم در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر، ۲۰۰ میکروگرم در برابر ۱۰۰ میکروگرم در کودکان کوچک‌تر) و دو مطالعه دیگر از قطره فلوتیکازون پروپیونات (۸۰۰ میکروگرم در مقابل ۴۰۰ میکروگرم) استفاده کردند. شواهدی را با کیفیت پائین برایشدت بیماری و اندازه پولیپ بینی یافتیم، که با نتایج حاصل از گروه‌های دوزهای بالا و دوزهای پائین استروئیدها مشابه است. با اینکه در تمام مطالعات بهبودی در نمره پولیپ در گروه دوز بالای استروئید گزارش شد، به دلیل ناچیز بودن میزان بهبودی، اهمیت این امر نامشخص است.

عوارض جانبی اولیه،اپیستاکسی ، با دوزهای بالاتر استروئیدها شایع‌تر بود (خطر نسبی (RR) ۲,۰۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۲۰ تا ۳.۵۴؛ ۶۳۷ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). اغلب مطالعاتی که از داده‌های آن‌ها برای این پیامد استفاده شد، تعریف گسترده‌ای را از اپیستاکسی به کار بردند که این گستره، خونریزی قابل رؤیت و مشخص را تا ترشحات خونی از بینی و لکه‌های خونی در مخاط در بر می‌گیرد.

اسپری بینی با پایه آبی در مقایسه با اسپری آئروسل

ما فقط یک مطالعه را با گزارش‌دهی ضعیف شناسایی کردیم (تعداد شرکت‌کنندگان برای مقایسه مورد نظر نامشخص بود، ۹۱ نفر بین سه بازوی درمان)، که در آن تفاوت‌های پایه‌ای معناداری بین شرکت‌کنندگان در دو گروه وجود داشت. ما نتوانستیم از داده‌های موجود به نتیجه‌گیری معناداری دست یابیم.

ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن یک نوع استروئید داخل‐بینی موثرتر از دیگری عمل می‌کند، همانطور که برای ما اثبات نشد اثربخشی اسپری در قیاس با آئروسل متفاوت است. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که در آن به مقایسه قطره با اسپری پرداخته شده باشد.

مشخص نیست که دوزهای بالاتر منجر به بهبود نشانه‌ها می‌شوند یا خیر (شواهد با کیفیت پائین )، اما شواهدی با کیفیت متوسط از افزایش خطر بروز اپیستاکسی به عنوان عارضه جانبی درمان هنگام استفاده از دوز بالاتر حکایت داشتند. این عارضه شامل تمام سطوح شدت اپیستاکسی می‌شد، و احتمالا نسبتی از رویدادهایی که نیازمند قطع درمان بودند ناچیز است، زیرا تعداد کسانی که از ادامه درمان انصراف دادند، پائین بود. اگر اپیستاکسی به رگه‌هایی از خون در مخاط محدود باشد، ممکن است بیمار بتواند آن را تحمل کند و شاید ادامه درمان بی‌خطر باشد. با این حال، ممکن است این امر عاملی باشد که بر پذیرش درمان از سوی بیمار تاثیر بگذارد.

شواهد کافی وجود ندارد مبنی بر اینکه انواع گوناگون کورتیکواستروئیدها یا اسپری در مقایسه با آئروسل تاثیرات متفاوتی دارند. دوزهای پائین‌تر، اثربخشی مشابه، اما عوارض جانبی کمتری دارند.

مشخص است که انجام تحقیقات بیشتر در این زمینه، با رویکرد خاص نسبت به طراحی کارآزمایی، پیامدهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت خاص یک بیماری و ارزیابی پیامدها و عوارض جانبی طولانی‌‐مدت‌تر، مورد نیاز است.

کم‌شنوایی اکتسابی (acquired hearing loss) شایع است و بروز آن به‌طور قابل توجهی با سن افزایش می‌یابد. در اکثر افراد، کم‌شنوایی «مرتبط با سن» حسی‌عصبی (sensorineural) (به دلیل از دست دادن سلول‌های حساس مویی در حلزون گوش (cochlear)) و دوطرفه است، که هر دو گوش را به یک‌ اندازه تحت تاثیر قرار می‌دهد. کم‌شنوایی طبقه‌بندی شده به‌صورت خفیف، متوسط و شدید در درجه اول با سمعک مدیریت می‌شود. به افراد مبتلا به کم‌شنوایی دوطرفه ممکن است یک سمعک متناسب با یک گوش خاص، یا دو سمعک متناسب با هر دو گوش پیشنهاد شود. در مورد مزایای مربوط به این استراتژی‌های متفاوت برای افراد مبتلا به کم‌شنوایی، عدم قطعیت وجود دارد.

ارزیابی تاثیرات سمعک دوطرفه در برابر یک‌طرفه در بزرگسالان مبتلا به اختلالات شنوایی دوطرفه.

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی را برای کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده جست‌وجو کرد. تاریخ آخرین جست‌وجو ۸ جون ۲۰۱۷ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که تناسب سمعک آکوستیک دوطرفه را در برابر یک‌طرفه در بزرگسالان (بالای ۱۸ سال) مبتلا به اختلالات شنوایی دوطرفه، مقایسه کردند، هر دو گوش برای دریافت سمعک واجد شرایط بودند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما اولویت بیمار برای سمعک دوطرفه یا یک‌طرفه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت خاص شنوایی و عوارض جانبی (درد یا ناراحتی در گوش، شروع یا تشدید عفونت گوش میانی یا بیرونی) بودند. پیامدهای ثانویه عبارتند از: استفاده از سمعک‌ها (اندازه‌گیری شده با، برای مثال، ثبت داده‌ها یا مصرف باتری)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت عمومی، توانایی شنوایی و مزایای ادیومتری (audiometric) اندازه‌گیری شده به‌ عنوان جمع شدن صدای بلند دو گوش. ما برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم، که به صورت ایتالیک آمده‌اند.

ما چهار مورد RCT متقاطع را با مجموع ۲۰۹ شرکت‌کننده، در محدوده سنی ۲۳ تا ۸۵ سال و غالبا مرد، وارد کردیم. تمام مطالعات اجازه استفاده از سمعک را برای یک دوره کلی حداقل هشت هفته پیش از پرسش در مورد اولویت بیمار، داده بودند. تمام مطالعات بیماران مبتلا به کم‌شنوایی دوطرفه را به‌کار گرفتند اما تغییرات قابل توجهی در نوع و درجه کم‌شنوایی حسی‌عصبی که شرکت‌کنندگان به آن دچار بودند، وجود داشت.

سه مطالعه پیش از اواسط دهه ۱۹۹۰ منتشر شده بود، در حالی که مطالعه چهارم در سال ۲۰۱۱ منتشر شد. بنابراین، فقط مطالعه اخیر از تکنولوژی ترکیبی سمعک‌ها استفاده کرده بود که در حال حاضر با آنچه در کشورهای با سطح درآمد بالا به راحتی در دسترس قرار دارند، قابل مقایسه است. از چهار مطالعه، دو مطالعه در UK از بیماران خدمات ملی سلامت (National Health Service) (NHS‐ بخش عمومی) انجام شد: یک مطالعه بیماران مبتلا به کم‌شنوایی را از بخش مراقبت‌های اولیه که توسط برنامه غربالگری شناسایی ‌شده بودند؛ انتخاب‌ کرد، در حالی که مطالعه دیگر بیمارانی را که توسط متخصص مراقبت‌های اولیه به بخش گوش، حلق و بینی برای سمعک ارجاع داده بودند، انتخاب کرد. دو مطالعه دیگر در ایالات متحده انجام شدند: یک مطالعه فقط پرسنل نظامی و کهنه‌سربازان مبتلا به کم‌شنوایی ناشی از سروصدا را انتخاب‌ کرد، در حالی که در مطالعه دیگر حدود نیمی از شرکت‌کنندگان کهنه‌سربازان بودند.

فقط یک پیامد اولیه (اولویت بیمار) در تمام مطالعات گزارش شده‌ است. درصد بیمارانی که سمعک‌های دوطرفه را ترجیح دادند، بین مطالعات متفاوت بود: این درصدها به ترتیب ۵۴% (۵۱ نفر از ۹۴ شرکت‌کننده)، ۳۹% (۲۲ نفر از ۵۶ شرکت‌کننده)، ۵۵% (۱۶ نفر از ۲۹ شرکت‌کننده) و ۷۷% (۲۳ نفر از ۳۰ شرکت‌کننده) بودند. ما داده‌های این چهار مطالعه را ترکیب نکردیم. کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین است.

سایر پیامدهای مورد نظر، در مطالعات وارد شده گزارش نشده‌ بودند.

این مرور فقط چهار مطالعه را برای مقایسه سمعک یک‌طرفه با دوطرفه شناسایی کرد. مطالعات کوچک و شامل شرکت‌کنندگان در سنین مختلف بودند. هم‌چنین تفاوت‌های قابل توجهی در نوع و درجه کم‌شنوایی حسی‌عصبی که شرکت‌کنندگان به آن دچار بودند، وجود داشت.

در بیشتر موارد نوع سمعک‌هایی ارزیابی شده در مطالعات، در کشورهای با سطح درآمد بالا، به‌عنوان «تکنولوژی قدیمی» در نظر گرفته می‌شوند، و فقط یک مطالعه سمعک‌های دیجیتال «مدرن» را بررسی کرد. با این حال، ارتباط این موضوع نامطمئن است، زیرا این مرور تفاوت‌ را در پیامدهای بین انواع مختلف تکنولوژی ارزیابی نکرده است.

ما قادر به ترکیب داده‌های حاصل از چهار مطالعه نبودیم و کیفیت بسیار پائین شواهد ما را به این نتیجه رساند که ما نمی‌دانیم افراد مبتلا به کم‌شنوایی، سمعک یک‌طرفه یا دوطرفه را ترجیح می‌دهند. به‌طور مشابه، ما نمی‌دانیم که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مربوط به شنوایی، یا هر کدام از سایر پیامدهای ما، با سمعک یک‌طرفه یا دوطرفه بهتر است.

تونسیلکتومی (tonsillectomy) یک عمل بسیار شایع است و با استفاده از روش‌های مختلف جراحی انجام می‌شود. کوبلیشن (برش سرد) (coblation) یک روش محبوب است زیرا به نظر می‌رسد نسبت به سایر روش‌های جراحی باعث درد کم‌تری می‌شود. با این حال، برتری کوبلیشن اثبات نشده است.

مقایسه تاثیرات کوبلیشن تونسیلکتومی برای تونسیلیت مزمن (chronic tonsillitis) یا هیپرتروفی تونسیلار (tonsillar hypertrophy) با سایر تکنیک‌های جراحی، هم گرم و هم سرد، بر موربیدیتی (morbidity) حین جراحی، موربیدیتی پس از جراحی و هزینه پروسیجرال.

متخصص اطلاعات گروه ENT کاکرین، پایگاه‌ ثبت کارآزمایی‌های بالینی ENT، پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ ۲۰۱۷؛ شماره ۳)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی را برای کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو ۲۰ اپریل ۲۰۱۷ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که کودکان و بزرگسالان تحت عمل تونسیلکتومی با کوبلیشن را با هر تکنیک جراحی دیگری مقایسه کرده بود. این مرور محدود به کارآزمایی‌های مربوط به تونسیلکتومی فوق‌کپسولر (extracapsular) (مرسوم) است و شامل کارآزمایی‌های مربوط به برداشتن لوزه‌های داخل کپسول (intracapsular) (تونسیلوتومی (tonsillotomy)) نمی‌شود.

ما از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: میزان درد گزارش شده توسط بیمار با استفاده از یک مقیاس درد معتبر در روز‌های ۱، ۳ و ۷ پس از جراحی؛ ازدست دادن خون حین جراحی؛ خونریزی اولبه پس از جراحی (طی ۲۴ ساعت) و خونریزی ثانویه پس از جراحی (بیش‌تر از ۲۴ ساعت پس از جراحی). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: زمان لازم تا شروع رژیم غذایی معمولی، زمان لازم تا شروع فعالیت معمولی، طول مدت جراحی و عوارض جانبی شامل ترانسفیوژن خون و نیاز به جراحی مجدد. برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم، که به صورت ایتالیک آمده‌اند.

ما ۲۹ مطالعه را با مجموع ۲۵۶۱ شرکت‌کننده وارد کردیم. تمام مطالعات خطر متوسط یا بالای سوگیری (bias) داشتند. شانزده مطالعه از تکنیک تصادفی‌سازی مناسب استفاده کرده بودند، با این حال عدم‌ توانایی برای پنهان کردن تیم جراحی و/یا ارائه روش‌های مناسب برای کم کردن خطر سوگیری، تقریبا تمام مطالعات را در خطر متوسط یا بالای سوگیری تشخیص یا اندازه‌گیری برای از دست دادن خون حین جراحی، و خونریزی اولیه و ثانویه قرار داد. در برابر، بیش‌تر مطالعات (۲۰) در معرض خطر پائین سوگیری برای تخمین درد بودند. بیش‌تر مطالعات داده‌ها را با روشی ارائه ندادند که مورد استفاده در متاآنالیز (meta‐analysis) باشد.

اکثر مطالعات به طور واضح مشخصات شرکت‌کننده، اندیکاسیون جراحی یا این‌که بیماران تحت تونسیلکتومی یا آدنوتونسیلکتومی (adenotonsillectomy) قرار گرفتند را گزارش ندادند. بیش‌تر مطالعات گزارش دادند که تونسیلیت (عفونت) و/یا هیپرتروفی تونسیلار (انسداد) اندیکاسیونی برای جراحی بودند. هفت مطالعه فقط شامل بزرگسالان، ۱۶ مطالعه فقط شامل کودکان و شش مطالعه شامل هر دو بودند.

درد

شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان داد که ۱ روز پس از جراحی بیماران در گروه کوبلیشن درد کم‌تری، با تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) ۰,۷۹‐ دارند (۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۱.۳۸‐ تا ۰.۱۹‐؛ ۵۳۸ شرکت‌کننده؛ شش مطالعه). این تاثیر در ۳ روز با SMD: ‐۰.۴۴ کاهش یافته است (۹۵% CI؛ ۰.۹۷‐ تا ۰.۰۹؛ ۴۰۱ شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) و در ۷ روز شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان‌می‌دهد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درد وجود دارد (SMD: ‐۰,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲‐ تا ۰.۱۹؛ ۴۲۰ شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه). اگرچه این مطالعه نشان داد که درد ممکن است در گروه کوبلیشن بین روزهای ۱ و ۳، اندکی کمتر باشد، اهمیت بالینی آن مشخص نیست.

از دست دادن خون حین جراحی

تفاوت‌های روش‌شناسی بین مطالعات در اندازه‌گیری از دست دادن خون حین جراحی مانع از انجام متاآنالیز شد.

خونریزی اولیه و ثانویه

خطر خونریزی اولیه مشابه بود (خطر نسبی (RR): ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۲.۰۵؛ ۲۰۵۵ شرکت‌کننده؛ ۲۵ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین ). خطر خونریزی ثانویه در گروه کوبلیشن با خطر نسبی ۱,۳۶، بیش‌تر بود (۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۹۵؛ ۲۱۱۸ شرکت‌کننده؛ ۲۵ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). با استفاده از میانه گروه کنترل به عنوان خطر پایه، خطر مطلق در گروه کوبلیشن ۵% در برابر ۳,۶% در گروه کنترل بود. تفاوت ۱.۳%، یک ۹۵% CI از ۰.۲% کم‌تر در گروه کوبلیشن تا ۳.۵% بالاتر دارد.

پیامدهای ثانویه

تفاوت در طراحی مطالعات و گزارش‌دهی داده‌ها، مانعی سر راه شناسایی تفاوت‌های زمانی برای شروع رژیم و فعالیت معمولی، یا این‌که در طول مدت جراحی تفاوت وجود داشت، قرار داد.

اگرچه برای ما مقایسه هزینه‌های تجهیزات یا امکانات عملیاتی، هزینه‌های بیهوشی و جراحی در سیستم‌های مختلف مراقبت سلامت امکان‌پذیر نبود، اما از طول مدت جراحی به عنوان یک پراکسی برای هزینه‌ها استفاده کردیم. اگرچه این پیامد به طور شایع در مطالعات گزارش شد، این امکان وجود نداشت که داده‌ها برای تعیین این‌که تفاوتی وجود دارد یا خیر، با هم تجمیع شوند.

حوادث جانبی به غیر از خونریزی، به خوبی گزارش نشده است. این که تفاوتی در عفونت‌های پس از جراحی یا نیاز به جراحی مجدد وجود دارد یا خیر، نامشخص است.

تکنیک کوبلیشن ممکن است باعث درد کم‌تر در ۱ روز پس از جراحی شود، اما تفاوت کوچک است و ممکن است از نظر بالینی بی‌معنی باشد. ۳ روز پس از جراحی، تفاوت کاهش بیش‌تری دارد و ۷ روز پس از جراحی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را نشان‌ می‌دهد. نرخ مشابهی از خونریزی اولیه را یافتیم، اما نمی‌توانیم یک افزایش کوچک را در خطر خونریزی ثانویه همراه با کوبلیشن منتفی بدانیم. کیفیت شواهد پشتیبانی کننده این یافته‌ها پائین یا بسیار پائین است، بدان معنی که میزان عدم قطعیت بالایی در مورد نتایج وجود دارد. علاوه بر این، برای بیش‌تر پیامدها داده‌ها فقط از تعداد اندکی از ۲۹ مطالعه وارد شده در دسترس بود.

کیفیت شواهد موجود بسیار پائین است، بنابراین این‌که تکنیک کوبلیشن مزایایی بیش‌تر از تکنیک‌های مرسوم تونسیلکتومی دارد یا خیر، نامطمئن است. با وجود تعداد زیاد مطالعات، عدم موفقیت در اندازه‌گیری پیامد‌های معتبر و استاندارد شده مانع از توانایی یکی کردن داده‌های مربوط به مطالعات شد. بنابراین، RCTهای به خوبی انجام شده، با استفاده از اندازه‌گیری پیامدهای معتبر و هم‌سو و سازگار برای تعیین این که تکنیک کوبلیشن مزیت بیش‌تری نسبت به سایر روش‌ها دارد یا خیر، مورد نیاز است. در مطالعات وارد شده ما تفاوت واضحی را در حوادث جانبی شناسایی نکردیم. با این حال، با توجه به نادر بودن این حوادث، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده توانایی تشخیص یک تفاوت را ندارند. داده‌های از رجیستری‌ها در مقیاس بزرگ تخمین بهتری را از هر تفاوتی در این پیامدهای نادر ارائه می‌دهد.

موم گوش (cerumen)، ترشح طبیعی بدن است که می‌تواند در صورت مسدود کردن کانال گوش، مشکل‌ساز شود. نشانه‌های مرتبط با موم (مانند ناشنوایی و درد) میان شایع‌ترین دلایل بیماران برای مراجعه به بخش مراقبت اولیه با مشکل گوش قرار دارند.

موم بخشی از مکانیسم خود‌ تمیز‐کنندگی (self‐cleaning) گوش است و معمولا به صورت طبیعی بدون ایجاد مشکل از کانال گوش به بیرون رانده می‌شود. هنگامی‌که این مکانیسم به درستی انجام نشود، موم در کانال انباشته شده و می‌تواند فشرده شود؛ ممکن است نیاز به مداخلات برای تحریک تخلیه آن وجود داشته باشد. استفاده از قطره‌های گوشی یکی از این روش‌ها است. مایعات مورد استفاده برای تخلیه و نرم کردن موم از انواع مختلفی هستند: ترکیبات با پایه روغنی (مانند روغن زیتون یا بادام)؛ ترکیبات با پایه آبی (مانند بی‌کربنات سدیم یا خود آب)؛ ترکیبی از آن‌ها یا محلول‌های غیر‌‐آبی و غیر‌‐روغنی مثل کربامید پروکساید (carbamide peroxide) (ترکیب هیدروژن پروکساید‐اوره (hydrogen peroxide‐urea)) و گلیسرول.

ارزیابی اثرات قطره‌های گوشی (یا اسپری‌ها) برای تخلیه یا کمک به تخلیه موم گوش در بزرگسالان و کودکان.

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT کاکرین؛ پایگاه ثبت مطالعات کاکرین؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیش‌تر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر‌ شده و منتشر نشده جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، ۲۳ مارچ ۲۰۱۸ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آن‌ها یک سرومنولیتیک (cerumenolytic) با عدم درمان، آب یا سالین، یک درمان مایع جایگزین (روغن یا روغن بادام) یا سرومنولیتیک دیگر در بزرگسالان یا کودکان دچار انسداد یا موم گوش فشرده‌ شده مقایسه شدند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد‌های اولیه شامل ۱) نسبتی از بیماران (یا گوش‌ها) با پاک‌سازی کامل موم گوش و ۲) عوارض جانبی (ناراحتی، تحریک‌پذیری یا درد) بودند. پیامد‌های ثانویه عبارت بودند از: میزان پاک‌سازی موم؛ نسبتی از افراد (یا گوش‌ها) با بهبود نشانه‌های ناشی از موم؛ نسبتی از افراد (یا گوش‌ها) که نیاز به مداخله بیشتر برای تخلیه موم دارند؛ موفقیت در تخلیه مکانیکی موم باقیمانده پس از درمان؛ هر عارضه جانبی ثبت‌شده دیگر و هزینه. ما از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جهت ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم؛ که به صورت ایتالیک نشان داده می‌شود.

ما ۱۰ مطالعه را با ۶۲۳ شرکت‌کننده (۹۰۰ گوش) انتخاب کردیم. مداخلات شامل درمان‌هایی با پایه روغنی (تری‌اتانول‌آمین پلی‌پپتید (triethanolamine polypeptide)، روغن بادام، بنزوکائین (benzocaine)، کلروبوتانول (chlorobutanol))، درمان‌هایی با پایه آبی (دوکوزات سدیم (docusate sodium)، کربامید پروکساید، فنازون (phenazone)، کولین سالیسیلات (choline salicylate)، پروکساید اوره (urea peroxide)، پتاسیم کربنات)، سایر مقایسه‌گرهای فعال (مانند سالین یا آب به‌تنهایی) و عدم درمان بودند. نه مورد از مطالعات، بیش از ۱۵ سال طول کشیدند.

خطر سوگیری (bias) کلی در طول ۱۰ مطالعه وارد شده، پائین یا نامشخص بود.

پیامد اولیه: نسبت بیماران (یا گوش‌ها) با پاک‌سازی کامل موم گوش

شش مطالعه (۳۶۰ مطالعه؛ ۴۹۱ گوش)، داده‌های کمّی ارائه کرده و در متاآنالیز ما گنجانده شدند.

درمان فعال در مقابل عدم درمان

فقط یک مطالعه این مقایسه را مورد توجه قرار داد. نسبتی از گوش‌ها با پاک‌سازی کامل موم گوش پس از پنج روز درمان در گروه درمان فعال (۲۲%) در مقایسه با گروه عدم درمان (۵%) بالاتر بود (خطر نسبی (RR): ۴,۰۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۰ تا ۱۶.۸۰؛ یک مطالعه؛۱۱۷ گوش؛ NNTB = ۸) (شواهد با کیفیت پائین).

درمان فعال در برابر آب یا سالین

ما هیچ شواهدی را از تفاوت در نسبتی از بیماران (یا گوش‌ها) با پاک‌سازی کامل موم گوش هنگام مقایسه گروه درمان فعال با گروه آب یا سالین نیافتیم (RR: ۱,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۷۵؛ سه مطالعه؛ ۲۱۳ شرکت‌کننده؛ ۲۵۷ گوش) (شواهد با کیفیت پائین). دو مطالعه از قطره‌ها به مدت پنج روز استفاده کردند، اما یک مطالعه فقط قطره‌ها را برای ۱۵ دقیقه تجویز کرد. زمانی که این مطالعه را از تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت خارج کردیم، نتیجه را تغییر نداد.

آب یا سالین در مقابل عدم درمان

این مقایسه فقط در یک مطالعه که در بالا ذکر شد، انجام شد (درمان فعال در برابر عدم درمان) و هیچ شواهدی را از تفاوت در نسبتی از گوش‌های با پاک‌سازی کامل موم در مقایسه آب یا سالین با عدم درمان پس از پنج روز وجود نداشت (RR: ۴,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱۷.۶۲؛ یک مطالعه؛ ۷۶ گوش) (شواهد با کیفیت پائین).

درمان فعال A در مقابل درمان فعال B

مطالعات تکی زیادی، مقایسه‌های سر‐به‐سر (head‐to‐head) را بین دو درمان فعال ارزیابی کردند. ما هیچ شواهدی را از برتری یکی در مقابل دیگری نیافتیم.

تجزیه‌و‌تحلیل زیر‌گروه درمان‌های فعال با پایه روغنی در مقابل درمان‌های فعال با پایه غیر‌‐روغنی

ما شواهدی را از اختلاف در این پیامد در مقایسه درمان‌های با پایه روغنی با درمان‌های فعال با پایه غیر‐روغنی پیدا نکردیم.

پیامد اولیه: عوارض جانبی: ناراحتی، التهاب یا درد

فقط هفت مطالعه برای سنجش این پیامد برنامه‌ریزی و آن را گزارش کردند. فقط دو مورد (۱۴۱ شرکت‌کننده؛۱۷۶ گوش) داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه دادند. شواهدی از تفاوت چشمگیر در تعداد عوارض جانبی بین انواع قطره‌های گوشی در این دو مطالعه وجود نداشت. ما پنج مطالعه باقیمانده را به صورت روایت‌گونه (narrative) خلاصه کردیم. همه رخدادها خفیف بوده و در کم‌تر از ۳۰ شرکت‌کننده میان هفت مطالعه گزارش شدند (شواهد با کیفیت پائین).

پیامدهای ثانویه

سه مطالعه، عوارض جانبی «دیگر» را گزارش کردند (تعداد مطالعات برنامه‌ریزی‌شده برای گزارش این موضوع، نامشخص است). اطلاعات موجود محدود بوده و شامل گزارش‌های گاه‌به‌گاه از سرگیجه، بوی نامطبوع، وزوز گوش و کاهش شنوایی بود. اختلاف معناداری بین گروه‌ها گزارش نشد. هیچ مورد اورژانسی یا عوارض جانبی جدی در هیچ‌کدام از ۱۰ مطالعه ذکر نشد.

اطلاعات بسیار محدودی درباره پیامدهای ثانویه باقیمانده ما وجود داشت یا اطلاعاتی به دست نیامد.

اگرچه هدف تعدادی از مطالعات، ارزیابی این موضوع بود که یک نوع سرومنولیتیک مؤثر‌تر از دیگری است یا خیر، هیچ شواهدی با کیفیت بالا وجود ندارد که یک نتیجه‌گیری قاطع را امکان‌پذیر سازد و این پاسخ نامشخص باقی می‌ماند.

یک مطالعه تکی نشان می‌دهد که ریختن قطره‌های گوشی به مدت پنج روز می‌تواند منجر به احتمال بیش‌تر پاک‌سازی کامل موم نسبت به عدم درمان شود. با این حال، نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که یک نوع درمان فعال، مؤثرتر از دیگری است و هیچ شواهدی از تفاوت در اثربخشی بین درمان‌های فعال با پایه روغنی و با پایه آبی وجود نداشت.

شواهدی که نشان دهد استفاده از سالین یا آب به‌تنهایی بهتر یا بدتر از سرومنولیتیک‌های تولید‌شده تجاری است، وجود ندارد. هم‌چنین هیچ شواهدی حاکی از بهتر بودن استفاده از سالین یا آب به‌تنهایی نسبت به عدم درمان در دست نیست.

اولانزاپین (olanzapine) به عنوان یک ضد‐تهوع استفاده جدیدی را از داروی آنتی‌سایکوتیک نشان می‌دهد. افرادی که مبتلا به سرطان هستند، ممکن است هنگام دریافت شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی، یا در حالی که در مرحله تسکین‌بخش بیماری هستند دچار تهوع و استفراغ شوند.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی اولانزاپین زمانی که به عنوان یک داروی ضد‐تهوع در پیشگیری و درمان تهوع و استفراغ مرتبط با سرطان در بزرگسالان استفاده می‌شود.

ما CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را برای داده‌های منتشر شده در ۲۰ سپتامبر ۲۰۱۷ و هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای کارآزمایی‌های منتشر نشده جست‌وجو کردیم. فهرست منابع را بررسی کردیم و با متخصصان این زمینه و نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از اولانزاپین در برابر هر مقایسه کننده دیگر با یا بدون روش‌های درمانی کمکی برای پیشگیری یا درمان، یا هر دوی آنها، از تهوع یا استفراغ در افرادی با سن ۱۸ سال یا بیش‌تر، در هر زمینه‌ای، با هر طول مدتی، با حداقل ۱۰ شرکت‌کننده در هر بازوی درمان وارد کردیم.

از روش‌شناسی استاندارد کاکرین استفاده کردیم. از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد اصلی استفاده کردیم. ما داده‌هایی را برای نبود تهوع یا استفراغ و فراوانی حوادث جانبی جدی به عنوان پیامدهای اولیه استخراج کردیم. داده‌ها را برای درک بیمار از درمان، دیگر حوادث جانبی، خستگی، تهوع یا استفراغ، خواب‌آلودگی، شدت تهوع و استفراغ، پیشرفت تهوع و استفراغ، استفاده از داروی نجات ضد‐تهوع و تهوع و استفراغ به عنوان پیامدهای ثانویه در نقاط زمانی مشخص استخراج کرده‌ایم.

ما چهارده RCT (۱۹۱۷ شرکت‌کننده) را از کشورهای با سطح درآمد بالا، متوسط و پائین وارد کردیم که بیش از ۲۴ سرطان مختلف را بررسی کرده بودند. سیزده مطالعه در مورد تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی بود. اولانزاپین خوراکی طی دوره شیمی‌درمانی بسیار تهوع‌زا (highly emetogenic; HEC) یا نسبتا تهوع‌زا (moderately emetogenic; MEC) (۱۲ مطالعه)؛ شیمی‌درمانی‐پرتودرمانی (یک مطالعه)؛ یا تسکینی (یک مطالعه) تجویز شده بود. هشت مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و ۱۳ مطالعه در حال انجام بودند.

مقایسه اصلی، اولانزاپین در برابر دارونما (placebo)/عدم درمان بود. دیگر مقایسه‌ها عبارت بودند از آنتاگونیست NK۱، پروکینتیک‌ها، آنتاگونیست ۵‐HT۳ یا دگزامتازون.

ما همه مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، به جز یک مطالعه با داشتن یک یا تعداد بیش‌تری حوزه در معرض خطر سوگیری. هشت RCT با تعداد کم‌تر از ۵۰ شرکت‌کننده در هر بازوی درمانی و ۱۰ RCT با مسائل مربوط به کورسازی، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. ما ارزیابی‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به دلیل عدم دقت، ناهمگونی و محدودیت‌های مطالعه کاهش دادیم.

اولانزاپین در برابر دارونما/عدم درمان

پیامدهای اولیه

زمانی که اولانزاپین به درمان استاندارد افزوده شود، احتمالا شانس نداشتن تهوع و استفراغ را در طول شیمی‌درمانی از ۲۵% تا ۵۰% دو برابر می‌کند (خطر نسبی (RR): ۱,۹۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۵۹ تا ۲.۴۷؛ ۵۶۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ تومورهای تو پر؛ درمان HEC یا MEC؛ شواهد با کیفیت متوسط). تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول پیامد مفید اضافی (NNTB) معادل ۵ بود (۹۵% CI؛ ۳.۳ تا ۶.۶).

این موضوع که اولانزاپین خطر حوادث جانبی جدی را افزایش می‌دهد، نامطمئن است (تفاوت خطر مطلق: ۰,۷% بیش‌تر؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲ تا ۵.۲) (RR: ۲.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۱۲.۵۵؛ ۷ مطالعه؛ ۸۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

پیامدهای ثانویه

چهار مطالعه در مورد درک بیمار از درمان گزارش کردند. یک مطالعه (۴۸ شرکت‌کننده) تفاوتی را در ترجیح بیمار ذکر نکردند. چهار مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کردند اما داده‌ها برای متاآنالیز ناکافی بودند.

اولانزاپین ممکن است حوادث جانبی دیگر را افزایش دهد (RR: ۱,۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۲.۹۶؛ ۳۳۲ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و احتمالا خواب‌آلودگی و خستگی را در مقایسه با عدم درمان یا دارونما افزایش دهد (RR: ۲.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۰ تا ۴.۱۸؛ خطر مطلق پیش‌بینی شده: ۸.۲% بیش‌تر؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹ تا ۱۸.۸؛ ۴۶۴ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). اولانزاپین احتمالا بر ریزش نمونه (attrition) به هر دلیلی تاثیر نمی‌گذارد (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۷۳؛ ۹۴۳ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه؛ I² = ۰%). ما مطمئن نیستیم که اولانزاپین ریزش نمونه (attrition) را به دلیل حوادث جانبی افزایش می‌دهد (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۷۰.۱۶؛ ۴۲۲ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه). هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل عدم اثربخشی از مطالعه کنار گذاشته نشد.

ما مطمئن نیستیم که اولانزاپین پیشرفت تهوع و استفراغ را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان کاهش می‌دهد (RR: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۱.۴۷؛ ۵۰۱ شرکت‌کننده ؛ ۲ مطالعه؛ I² = ۵۴%). هیچ مطالعه‌ای کاهش ۵۰% را در شدت تهوع و استفراغ، استفاده از داروهای ضد‐تهوع یا ریزش نمونه (attrition) گزارش نکردند.

ما از اثربخشی اولانزاپین در کاهش تهوع و استفراغ حاد نامطمئن هستیم. اولانزاپین احتمالا تهوع (RR: ۱,۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۰ تا ۲.۰۹؛ ۵۸۵ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه) و استفراغ (RR: ۱.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱.۴۲؛ ۷۰۲ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه) تاخیری را کاهش می‌دهد.

تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه: ۵ میلی‌گرم در برابر ۱۰ میلی‌گرم

تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه برنامه‌ریزی شده دریافتند که مشخص نیست اولانزاپین ۵ میلی‌گرمی به اندازه ۱۰ میلی‌گرمی آن تاثیر ضد‐تهوعی دارد. شواهد ناکافی برای رد احتمال این موضوع وجود دارد که اولانزاپین ۵ میلی‌گرمی نسبت به دوز ۱۰ میلی‌گرمی آن ممکن است خطر کمتر خواب‌آلودگی و خستگی داشته باشد.

دیگر مقایسه‌ها

یک مطالعه (۲۰ شرکت‌کننده) اولانزاپین را در برابر آنتاگونیست NK۱ مقایسه کرد. ما هیچ تفاوتی را در پیامدهای گزارش شده نیافتیم.

یک مطالعه (۱۱۲ شرکت‌کننده) اولانزاپین را با یک پروکینتیک (متوکلوپرامید (metoclopramide)) مقایسه کرده و گزارش کرد که اولانزاپین ممکن است تهوع کلی (RR: ۲,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۳ تا ۵.۰۲) و استفراغ کلی (RR: ۳.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۸ تا ۵.۱۴) را برطرف کند.

یک مطالعه (۶۲ شرکت‌کننده) اولانزاپین را در برابر آنتاگونیست ۵‐HT۳ مقایسه کرده و گزارش کرد که اولانزاپین احتمال کاهش ۵۰% یا بیش‌تر را در تهوع و استفراغ در ۴۸ ساعت (RR: ۱,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۲.۹۷) و ۲۴ ساعت (RR: ۱.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۲.۳۴) افزایش می‌دهد.

یک مطالعه (۲۲۹ شرکت‌کننده) اولانزاپین را در برابر دگزامتازون مقایسه کرد و گزارش داد که اولانزاپین تهوع کلی (RR: ۱,۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۲.۱۸)، استفراغ کلی (RR: ۱.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۱.۴۸)، تهوع تاخیری (RR: ۱.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۳ تا ۲.۰۸) و استفراغ تاخیری (RR: ۱.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۱.۴۵) را کاهش می‌دهد.

شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که اولانزاپین خوراکی ممکن است احتمال نداشتن تهوع و استفراغ را طی شیمی‌درمانی از ۲۵% تا ۵۰% در بزرگسالان مبتلا به تومورهای جامد، علاوه بر درمان استاندارد، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، افزایش دهد. در رابطه با اینکه درمان حوادث جانبی جدی را افزایش می‌دهد یا خیر، عدم قطعیت وجود دارد. اولانزاپین ممکن است احتمال سایر حوادث جانبی را افزایش دهد، احتمالا باعث خواب‌آلودگی و خستگی شود. در مورد مزایا و آسیب‌های نسبی ۵ میلی‌گرم در برابر ۱۰ میلی‌گرم عدم قطعیت وجود دارد.

ما فقط RCTهایی را شناسایی کردیم که اولانزاپین خوراکی را بررسی کرده بودند. یافته‌های این مرور نمی‌تواند برای ارائه شواهدی در مورد اثربخشی و ایمنی هر فرم تزریقی (داخل وریدی، عضلانی یا زیر‐جلدی) از الانزاپین مورد توجه قرار گیرد.

اپیستاکسی (epistaxis) (خونریزی از بینی) کودکان و سالمندان را بیشتر تحت تاثیر قرار می‌دهد. اکثر اپیزودها در خانه با اقدامات ساده‌ای مدیریت می‌شوند. در موارد شدیدتر، مداخله پزشکی لازم است که یا عروق خونریزی دهنده را کوتریزه کرده (می‌سوزانند)، یا بینی را با مواد مختلف پک می‌کنند. ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) در شرایط بالینی مختلف استفاده می‌شود تا خونریزی را از طریق پیشگیری از تخریب لخته خونی (فیبرینولیز (fibrinolysis)) متوقف کند. این دارو ممکن است در مدیریت اپیستاکسی به عنوان یک درمان کمکی درمان‌های استاندارد نقش داشته باشد، تا نیاز به مداخله بیش‌تر را کاهش دهد.

تعیین تاثیرات ترانکسامیک اسید (خوراکی، داخل وریدی یا موضعی) در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله اضافی یا هر عامل هموستاتیک دیگر در مدیریت بیماران مبتلا به اپیستاکسی.

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین (via CRS Web)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (via CRS Web)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی پرداخت. تاریخ جست‌وجو ۲۹ اکتبر ۲۰۱۸ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد ترانکسامیک اسید (علاوه بر مراقبت معمول) در مقایسه با مراقبت معمول به‌همراه دارونما، مراقبت معمول به‌تنهایی یا مراقبت معمول به همراه هر عامل هموستاتیک دیگر، برای کنترل اپیستاکسی در بزرگسالان یا کودکان.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بود از کنترل اپیستاکسی: خونریزی مجدد (که بر اساس نسبت بیمارانی که در یک دوره ۱۰ روزه خونریزی مجدد داشتند، اندازه‌گیری شد) و عوارض جانبی قابل توجه (تشنج‌ها، عوارض ترومبوآمبولیک). پیامدهای ثانویه عبارت بود از کنترل اپیستاکسی که بر اساس زمان لازم تا توقف خونریزی اولیه (نسبت بیمارانی که خونریزی آنها در یک دوره ۳۰ دقیقه‌ای کنترل می‌شود)؛ شدت خونریزی مجدد (بر اساس (a) نسبت بیماران نیازمند به مداخله بیش‌تر و (b) نسبت بیماران نیازمند به ترانسفیوژن خون)؛ طول مدت بستری در بیمارستان و سایر عوارض جانبی اندازه‌گیری شد. ما از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نشان داده شدند.

شش مورد RCT را وارد کردیم (۶۹۲ شرکت‌کننده). خطر کلی سوگیری (bias) در این مطالعات پائین بود. دو مطالعه تجویز خوراکی ترانکسامیک اسید را که به‌طور منظم طی چند روز ارائه شد، ارزیابی و آن را با دارونما مقایسه کرد. در چهار مطالعه دیگر، یک استفاده واحد از ترانکسامیک اسید موضعی با دارونما (یک مطالعه) و ترکیبی از اپی‌نفرین (epinephrine) و لیدوکایین (lidocaine) یا فنیل‌افرین (phenylephrine) (سه مطالعه) مقایسه شد. همه شرکت‌کنندگان بزرگسال بودند.

ترانکسامیک اسید در برابر دارونما

برای پیامد اولیه ما، کنترل اپیستاکسی: خونریزی مجدد (نسبت خونریزی مجدد درون ۱۰ روز)، ما قادر به ترکیب داده‌های به دست آمده از سه مطالعه بودیم. نتایج تجمعی مزیتی را از ترانکسامیک اسید در مقایسه با دارونما نشان دادند، خطر خونریزی مجدد از ۶۷% به ۴۷% کاهش یافت (خطر نسبی (RR): ۰,۷۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۶ تا ۰.۹۰؛ سه مطالعه؛ ۲۲۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

هنگامی ‌که ما تاثیرات ترانکسامیک اسید خوراکی و موضعی را به‌طور جداگانه مقایسه کردیم، خطر خونریزی مجدد با ترانکسامیک اسید خوراکی از ۶۹% به ۴۹%؛ RR: ۰,۷۳؛ (۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۰.۹۶؛ دو مطالعه؛ ۱۵۷ شرکت‌کننده؛ شواهدبا کیفیت متوسط) کاهش یافت و با ترانکسامیک اسید موضعی از ۶۶% به ۴۳%؛ RR: ۰,۶۶؛ (۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۰۵؛ یک مطالعه واحد؛ ۶۸ شرکت‌کننده) کاهش یافت. ما کیفیت شواهد ارائه شده را توسط فقط یک مطالعه پائین ارزیابی کردیم، بنابراین این‌که ترانکسامیک اسید موضعی در متوقف کردن خونریزی در یک دوره ۱۰ روزه پس از یک برنامه کاربردی واحد موثر است یا خیر، نامطمئن است.

هیچ مطالعه‌ای به‌طور خاص به دنبال شناسایی و گزارش پیامد اولیه ما نبود: عوارض جانبی قابل توجه (یعنی تشنج؛ عوارض ترومبوآمبولیک).

پیامد ثانویه که عبارت بود از مدت زمان لازم تا توقف خونریزی اولیه (نسبت با خونریزی کنترل شده درون ۳۰ دقیقه) در یک مطالعه با استفاده از ترانکسامیک اسید موضعی اندازه‌گیری شد و هیچ شواهدی که حاکی از تفاوت در ۳۰ دقیقه باشد، وجود نداشت (RR: ۰,۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۱۱؛ ۶۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

هیچ مطالعه‌ای نسبت بیماران نیازمند به مداخله بیش‌تر (برای مثال پانسمان (بستن) مجدد (repacking)، جراحی، آمبولیزاسیون (embolisation)) را گزارش نکرد.

یک مطالعه در مورد ترانکسامیک اسید خوراکی، نسبت بیماران نیازمند به ترانسفیوژن خون را گزارش کرد و تفاوتی بین گروه‌ها نیافت: ۵/۴۵؛ (۱۱%) در برابر ۶/۴۴؛ (۱۴%) (RR: ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۲.۴۸؛ ۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

دو مطالعه طول مدت بستری در بیمارستان را گزارش کردند. یک مطالعه گزارش کرد که طول مدت بستری در گروه ترانکسامیک اسید خوراکی به‌طور معنی‌داری کوتاه‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): ۱,۶۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۹‐ تا ۰.۷۱‐؛ ۶۸ شرکت‌کننده). مطالعه دیگر هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌ها نیافت.

ترانکسامیک اسید در برابر سایر عوامل هموستاتیک

هنگامی‌ که ما داده‌های به دست آمده از سه مطالعه را تجمیع کردیم، نسبت بیمارانی که خونریزی آنها در عرض ۱۰ دقیقه متوقف شد، در گروه ترانکسامیک اسید موضعی در مقایسه با گروه دریافت کننده عامل هموستاتیک دیگر، به‌طور معنی‌داری بالاتر بود (۷۰% در برابر ۳۰%: RR: ۲,۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۰ تا ۲.۹۲؛ ۴۶۰ شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط).

عوارض جانبی در تمام مطالعات

پنج مطالعه، «عوارض جانبی» را به صورت کلی رکورد کردند. هیچ مطالعه‌ای تفاوتی را بین گروه‌ها از لحاظ وقوع عوارض جانبی جزئی (مانند تهوع و اسهال خفیف، مزه ناخوشایند ژل) نیافت. در یک مطالعه یک بیمار پس از ترخیص در هر دو پا دچار ترومبوفلبیت سطحی (superficial thrombophlebitis) شد، اما گزارش نشد که این عارضه در کدام گروه اتفاق افتاد. در هیچ یک از مطالعات «عوارض جانبی جدی دیگری» گزارش نشد.

ما شواهد با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند احتمال کاهش خطر خونریزی مجدد با استفاده از ترانکسامیک اسید خوراکی یا موضعی به همراه مراقبت معمول در بیماران بزرگسال مبتلا به اپیستاکسی، در مقایسه با دارونما با مراقبت معمول، وجود دارد. با این حال، کیفیت شواهد مربوط به فقط ترانکسامیک اسید موضعی پائین بود (فقط یک مطالعه)، بنابراین ما مطمئن نیستیم که ترانکسامیک اسید موضعی در متوقف کردن خونریزی در یک دوره ۱۰ روزه، پس از فقط یک بار استفاده موثر است یا خیر. ما شواهد با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند ترانکسامیک اسید موضعی در متوقف کردن خونریزی در ۱۰ دقیقه اول، احتمالا بهتر از سایر عوامل موضعی است.

از سال ۱۹۹۵ فقط سه RCT در مورد این موضوع وجود داشته است. از آن زمان تاکنون تغییرات قابل توجهی در کوتریزاسیون بینی و روش‌های پانسمان وجود داشته است (به‌عنوان مثال، تکنیک‌هایی شامل آندوسکوپی بینی و روش‌های تهاجمی‌تر ‌مانند لیگاسیون آندوسکوپیک شریان اسفنوپالاتین (endoscopic sphenopalatine artery ligation)). در سایه این پیشرفت‌ها، کارآزمایی‌های جدید ما را از اثربخشی ترانکسامیک اسید آگاه خواهند کرد.