Hemanshu Prabhakar، Gyaninder Pal Singh، Zulfiqar Ali، Mani Kalaivani، Martha A Smith،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پیشینه
روکورونیوم بروماید (rocuronium bromide) یک داروی شل کننده عضلانی است که به طور متداول برای اقدامات بی‌هوشی استفاده می‌شود. اما استفاده از این دارو به هر حال، با درد شدید حین تزریق همراه است. به خوبی ثابت شده که تزریق روکورونیوم بروماید در بیماران هشیار باعث درد می‌شود، بیماران تحت بی‌هوشی هم، زمانی که این شل کننده عضلانی به آنها تزریق می‌شود، در اندام‌هایشان، حرکات پس‌کشیدن (withdrawal) دیده می‌شود. استراتژی‌های مختلف، هم فارماکولوژیک و هم غیر‐فارماکولوژیک، مطالعه شده‌اند تا بروز و شدت درد ناشی از تزریق روکورونیوم بروماید را کاهش دهد. ما به دنبال این هستیم که بفهمیم کدام یک از این عملکردها بهترین راه کاهش درد ناشی از تزریق روکورونیوم بروماید است.
اهداف
هدف این مرور این بود که قابلیت مداخلات فارماکولوژیک و غیر‐فارماکولوژیک را برای کاهش یا از بین بردن درد متعاقب تجویز روکورونیوم بروماید بسنجد.
روش های جستجو
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۷، ۲۰۱۳)، MEDLINE از طریق Ovid SP (از ۱۹۶۶ تا جولای ۲۰۱۳) و EMBASE از طریق Ovid SP (از ۱۹۸۰ تا جولای ۲۰۱۳). هم‌چنین سایت‌های خاصی را جست‌وجو کردیم. در فوریه ۲۰۱۵ دوباره جست‌وجو نمودیم و ۱۱ مطالعه را که در جریان این جست‌وجو پیدا شد، در زمان به‌روز کردن این مرور ارزیابی کردیم.
معیارهای انتخاب
کلیه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که استفاده از هر دارو یا یک شیوه غیر‐فارماکولوژیک را با بیماران گروه کنترل، یا آنهایی که برای کاهش وخامت درد ناشی از تزریق روکرونیوم بروماید در گروه عدم درمان بودند، مقایسه کرده بودند. پیامد اولیه ما درد ناشی از روکرونیوم بروماید با شیوه اندازه‌گیری استاندارد درد بود. پیامد ثانویه افزایش ضربان قلب و فشار خون متعاقب تجویز روکرونیوم بروماید و عوارض جانبی مرتبط با مداخلات بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از شیوه‌های استاندارد شده برای انجام مرور سیستماتیک که در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات توصیف شده، استفاده کردیم. دو نویسنده به طور مستقل از هم جزئیات متدولوژی کارآزمایی و داده‌های پیامدی استخراج شده را از کلیه گزارش‌هایی که واجد شرایط گنجانده شدن بودند، استخراج کردند. تمام آنالیزها را بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) انجام دادیم. از مدل اثر‐ثابت، در صورتی که شواهدی از ناهمگونی وجود نداشت و مدل اثرات‐تصادفی، اگر ناهمگونی محتمل بود، استفاده کردیم.
نتایج اصلی
۶۶ مطالعه را با ۷۸۴۰ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم، اگرچه اکثر آنالیزها بر مبنای داده‌های تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان بود. در مجموع ۱۷ مطالعه در انتظار طبقه‌بندی بودند. هیچ مطالعه‌ای خطر پائین سوگیری (bias) نداشت. ما به ناهمگونی‌های قابل توجه آماری و بالینی بین کارآزمایی‌ها اشاره کردیم. در اکثر این مطالعات، پیامد اولیه یعنی درد با پاسخ زبانی شرکت‌کنندگان بیدار ارزیابی شده بود اما برخی کارآزمایی‌ها کشیدن اندام بعد از تزریق را به عنوان نشانه‌ای از درد پس از القای بی‌حسی در پاسخ به تجویز روکورونیوم بروماید گزارش کرده بودند. مطالعات معدودی عوارض جانبی را گزارش کرده و هیچ مطالعه‌ای تغییرات ضربان قلب و فشار خون را پس از تجویز روکورونیوم گزارش نکرده بود. لیدوکائین (lidocaine) شایع‌ترین داروی استفاده شده برای مداخله بود که در ۲۹ کارآزمایی با ۲۲۵۶ شرکت‌کننده استفاده شده بود. خطر نسبی (RR) درد حین تزریق در استفاده از لیدوکائین در مقایسه با دارونما (placebo) معادل ۰,۲۳ بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۷ تا ۰.۳۱؛ I² = ۶۵%؛ شواهد با کیفیت پائین). RR برای درد حین تزریق در استفاده از فنتانیل (fentanyl) و رمی‌فنتانیل (remifentanil) در مقایسه با دارونما به ترتیب ۰.۴۲؛ (۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۷۰؛ I² = ۷۹%؛ شواهد با کیفیت پائین) و ۰.۱۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۰.۲۶؛ I² = ۷۴%؛ شواهد با کیفیت پائین) بود. درد ناشی از تزریق با داروهای مداخله‌ای با استفاده از لیدوکائین و استامینوفن (acetaminophen) در یک مطالعه گزارش شده بود. سرفه با استفاده از فنتانیل (در یک مطالعه)، رمی‌فنتانیل (پنج مطالعه، شواهد با کیفیت پائین) و آلفنتانیل (alfentanil) (یک مطالعه) گزارش شده بود. تنگی نفس و فشردگی قفسه سینه در استفاده از رمی‌فنتانیل در دو مطالعه (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و یک مطالعه ( شواهد با کیفیت بسیار پائین) به طور جداگانه گزارش شده بود. نرخ کلی عوارض جانبی بسیار پائین بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی که نشان دهد مداخلات معمول فارماکولوژیک درد ناشی از تزریق روکرونیوم بروماید را کاهش دهد، کیفیت پائینی داشتند که ناشی از خطر سوگیری و ناهمگونی بود. در مورد عوارض جانبی، شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین بود که ناشی از خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم‐دقت تاثیر است. روش‌های مختلف مداخله را با هم مقایسه نکردیم، در نتیجه نمی‌توانیم در مورد ارجحیت یکی از شیوه‌های مداخله بر دیگر شیوه‌ها نظری بدهیم. عوارض با استفاده از اوپیوئیدها بیشتر گزارش شد.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از مداخلات دارویی و غیر‐دارویی برای کاهش درد ناشی از تزریق روکورونیوم بروماید در بیماران تحت بی‌حسی عمومی
سوال مطالعه مروری
تاثیر استفاده از دارو یا درمان‌های غیر‐دارویی (مثل رقیق کردن روکرونیوم (rocuronium) یا گرم کردن محل تزریق) برای کاهش درد ناشی از تزریق شل کننده عضلانی روکرونیوم بروماید (rocuronium bromide در کودکان و بزرگسالان چیست؟
پیشینه
روکرونیوم بروماید یک شل کننده عضلانی است که به عنوان بخشی از بی‌حسی عمومی برای جراحی استفاده می‌شود. شل کننده‌های عضلانی برای آرام و شل کردن عضلات راه‌های هوایی و امکان‌پذیر شدن لوله‌گذاری داخل تراشه (جاگذاری یک لوله تنفسی در نای برای حمایت تنفسی وقتی که فرد هشیار نیست) و تسهیل جراحی استفاده می‌شوند. به هر حال، روکرونیوم بروماید می‌تواند باعث درد شدید در زمان تزریق در برخی افراد شود. ما به دنبال این بودیم که دریابیم تجویز فارماکولوژیک دیگر، مثل داروی مسکّن یا یک داروی بی‌هوشی دیگر، یا یک مداخله غیر‐دارویی، مثل رقیق کردن روکرونیوم، ممکن است در کاهش تجربه درد در برخی افراد در زمان تزریق روکرونیوم موثر باشد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های انجام شده را تا جولای ۲۰۱۳ در این مرور وارد کردیم. ما جست‌وجوهایمان را در فوریه ۲۰۱۵ به طور مجدد انجام دادیم. در مجموع ۱۷ مطالعه در انتظار طبقه‌بندی بودند. ۶۶ مطالعه را با ۷۸۴۰ شرکت‌کننده، هم مرد و هم زن، و هم کودک و هم بزرگسال، وارد مرور کردیم. اکثریت این شرکت‌کنندگان تحت پروسیجرهای جراحی برنامه‌ریزی شده در بیمارستان‌هایی در کشورهای مختلف، از جمله کره، ترکیه و هند، قرار گرفته بودند. کارآزمایی‌ها یک نوع مداخله را برای کاهش درد حین تزریق با دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند تا مشخص شود این مداخله در کاهش درد موثر بوده است یا خیر. پیامد با رکورد میزان درد گزارش شده توسط بیماران در زمان تزریق روکرونیوم بروماید بررسی شد.
نتایج کلیدی
بیشترین درمان انجام شده در مطالعات، تزریق بی‌حسی موضعی لیدوکایین، یا داروهای مسکّن داخل وریدی مثل فنتانیل (fentanyl) یا رمی‌فنتانیل (remifentanil)، پیش از تزریق رکرونیوم بود. این درمان‌ها ممکن است درد ناشی از تزریق رکرونیوم را کاهش دهند، اما شواهد موجود کیفیت پائینی داشتند. برخی مداخلات، برای مثال استفاده از داروهای مسکّن مثل فنتانیل، ممکن است باعث افزایش سرفه، فشردگی قفسه سینه و تنگی نفس شود. اینها عوارض جانبی شناخته شده این داروها هستند.
کیفیت شواهد
کیفیت پائین شواهد برای بررسی تغییر میزان درد، ناشی از گزارش ناکافی طراحی مطالعه و تنوع نتایج مطالعه بود. علاوه بر این محدودیت‌ها، برای پیامدهای مربوط به برخی عوارض جانبی ایجاد شده، اطلاعات کافی برای قطعیت در مورد میانگین تاثیر در اختیار نداشتیم. پژوهش‌های بیشتر با کیفیت بالا و مطالعات با طراحی‌های مناسب برای اینکه مشخص شود درد تزریق رکرونیوم بروماید می‌تواند با مداخله مناسب کاهش یابد، مورد نیاز است.
