جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
ایمونوتراپی خوراکی و زیرزبانی (دادن مقدار کمی از چیزهایی که افراد به آنها آلرژی دارند، از طریق دهان یا گذاشتن زیر زبان آنها) در درمان آلرژی به میوه
سوال مطالعه مروری و پیشینه
ما شواهد را در مورد تاثیر ایمونوتراپی خوراکی و زیرزبانی در افراد مبتلا به آلرژی غذایی به میوه مرور کردیم. آلرژی غذایی یک پاسخ غیرطبیعی به مواد غذایی، معمولا پس از خوردن آنها است. درمان اصلی آلرژی غذایی اجتناب از خوردن آن است، اما در افراد مبتلا به آلرژی غذایی، خوردن تصادفی غذا می‌تواند واکنش‌های شدیدی ایجاد کند.
ایمونوتراپی، یک درمان احتمالی طولانی‌مدت برای آلرژی غذایی، از جمله برای آلرژی غذایی به میوه به شمار می‌رود. ایمونوتراپی یک فرآیند است که در آن دوزهای افزایش یابنده از ماده‌ای که فرد به آنها آلرژی دارد (آلرژن)، طی یک دوره زمانی برای فرد تجویز می‌شود تا کمک کند فرد کمتر به آلرژن حساس باشد. در ایمونوتراپی خوراکی، مقدار کمی از آلرژن به فرد داده می‌شود تا بخورد. در ایمونوتراپی زیرزبانی، عصاره‌ای از آلرژن زیر زبان قرار داده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۲ مطالعه را مجموعا با ۸۹ شرکت‌کننده پیدا کردیم. یکی از مطالعات نگاهی به ایمونوتراپی خوراکی در افراد مبتلا به آلرژی به سیب داشت و آن را با عدم درمان مقایسه کرد، و دیگری نگاهی به ایمونوتراپی زیرزبانی در افراد مبتلا به آلرژی به هلو داشت که آن را با دارونما (placebo) مقایسه کرد. هر دو مطالعه در بزرگسالان انجام شدند. شواهد تا جولای ۲۰۱۵ به‌روز است.
نتایج کلیدی
مطالعه‌ای که ایمونوتراپی خوراکی را برای آلرژی به سیب بررسی کرد، دریافت که شرکت‌کنندگان دریافت کننده مداخله، کمتر از افرادی که مداخله را دریافت نکردند، حساسیت کمتری به سیب در هشت ماه داشتند. مطالعه‌ای که ایمونوتراپی زیرزبانی را برای آلرژی به هلو بررسی کرد، تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر حساسیت در ۶ ماه نیافت. در هر دو مطالعه، عوارض جانبی بیشتری در افراد دریافت کننده درمان وجود داشت، اما این موارد جدی نبودند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد بسیار پایین است، چرا که هر دو مطالعه کوچک بودند، نتایج بین مطالعات مشابه نبودند، و مسایلی در زمینه طراحی مطالعه وجود داشت. قبل از آنکه بتوانیم بگوییم درمان خوراکی و زیرزبانی برای آلرژی غذایی به میوه‌ها اثربخش است، انجام تحقیقات بیشتری در این زمینه لازم است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: CENTRAL (شماره ۹، ۲۰۱۵) (اضافه شدن اطلاعات ۸ جولای ۲۰۱۵)، MEDLINE (از ۱۹۶۶ تا جولای ۲۰۱۵)؛ MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر (جولای ۲۰۱۵)، EMBASE (از ۱۹۹۰ تا جولای ۲۰۱۵)، CINAHL (از ۱۹۸۲ تا جولای ۲۰۱۵)، LILACS (از ۱۹۸۵ تا جولای ۲۰۱۵)، web of science (از ۱۹۸۵ تا جولای ۲۰۱۵) و Pedro (از ۱۹۲۹ تا جولای ۲۰۱۵).
۱۲ RCT (با ۱۲۴۹ شرکت‌کننده) را وارد کردیم، سه مورد بیشتر از مرور کاکرین قبلی، که فیزیوتراپی را با عدم‐مداخله مقایسه کرده بودند. پنج کارآزمایی (۲۴۶ شرکت‌کننده) به ارزیابی تکنیک‌های متداول (لرزاندن و ضربه زدن همراه با درناژ وضعیتی) و هفت کارآزمایی (۱۰۰۳ شرکت‌کننده) به ارزیابی تکنیک‌های بازدم غیر‐فعال جریان‌گرا (passive flow‐oriented expiratory) پرداخته بودند: روش‌های بازدم غیر‐فعال آهسته در چهارکارآزمایی، و روش‌های بازدم غیر‐فعال با فشار در سه کارآزمایی.
تکنیک‌های متداول تاثیری در تغییر شدت برونشیولیت (از پیامدهای اولیه) که با میانگین نمره بالینی اندازه‌گیری شده بود، نداشتند (پنج کارآزمایی؛ ۲۴۱ شرکت‌کننده آنالیز شد). بی‌خطری روش‌های متداول تنها به صورت توصیفی بررسی شده بود، با یک مورد آتلکتازی (atelectasis)، کلاپس یا بسته شدن ریه که منجر به کاهش یا عدم تبادل گازی می‌شود که در گروه کنترل یک کارآزمایی گزارش شده بود.
روش‌های بازدم غیر‐فعال آهسته نیز نتوانستند مزیتی در پیامدهای اولیه میزان شدت برونشیولیت و زمان تا بازگشت سلامتی (ریکاوری) نشان دهند (شواهد با کیفیت پائین). سه کارآزمایی شدت برونشیولیت را از طریق نمرات بالینی در ۲۸۶ شرکت‌کننده با بیماری متوسط تا شدید ارزیابی کرده و در هیچ یک از آنها هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای بین گروه‌ها مشاهده نشد. تنها یک کارآزمایی بهبود کوچک قابل توجهی را به صورت گذرا در نمره بالینی Wang در بیماران با بیماری متوسط تا شدید بلافاصله پس از مداخله مشاهده کرد. شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت، مبنی بر اینکه به نظر می‌رسد روش‌های بازدم غیر‐فعال آهسته بی‌خطر باشند، چرا که در دو مطالعه (۲۵۶ شرکت‌کننده) هیچ عارضه جانبی از آنها مشاهده نشده بود.
در روش‌های بازدم غیر‐فعال با فشار نیز تاثیری در شدت برونشیولیت و نیز زمان بازگشت به سلامتی (دو کارآزمایی؛ ۵۰۹ شرکت‌کننده) و همچنین زمان پایدار شدن وضعیت بالینی (یک کارآزمایی؛ ۹۹ شرکت‌کننده آنالیز شد) مشاهده نشد. این شواهد از کیفیت بالا برخوردار بودند و در بیماران با برونشیولیت شدید به انجام رسیده بودند. وانگهی یکسری شواهد با کیفیت بالا نیز وجود داشت که نشان می‌داد این روش‌ها خطر بروز ناپایداری تنفسی گذرا (خطر نسبی (RR): ۱۰,۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۳ تا ۷۸.۸؛ یک کارآزمایی) و استفراغ (RR: ۵.۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶ تا ۱۸.۴؛ یک کارآزمایی) را حین انجام پروسیجر افزایش می‌دهند. در رابطه با برادی‌کاردی همراه با عدم اشباع (RR: ۱.۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲ تا ۵.۰؛ یک کارآزمایی) و برادی‌کاردی بدون عدم اشباع (RR: ۳.۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷ تا ۱۶.۹؛ یک کارآزمایی) نتیجه قطعی وجود نداشت، چرا که دقت تخمین زننده‌ها محدود بود. در هر صورت، در بیماران مبتلا به برونشیولیت خفیف تا متوسط ترکیبی از بازدم با فشار و روش‌های متداول بهبودی فوری در شدت بیماری ایجاد می‌کند (یک کارآزمایی؛ ۱۳ شرکت‌کننده).
فیزیوتراپی قفسه سینه برای کودکان زیر دو سال مبتلا به برونشیولیت حاد
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر فیزیوتراپی قفسه سینه را در شیرخواران زیر دو سال مبتلا به برونشیولیت (bronchiolitis) حاد مرور کردیم.
پیشینه
برونشیولیت حاد یک عفونت تنفسی ویروسی شایع در کودکان زیر دو سال است. این بیماری در اکثر بچه‌ها خفیف بوده و به بستری نیاز ندارد. در آنهایی که به بستری شدن نیاز پیدا می‌کنند، گاهی پاک‌سازی خلط (ترشحات تنفسی مخاطی غلیظ که در اثر عفونت ایجاد می‌شود) به سختی انجام می‌شود. پیشنهاد شده که فیزیوتراپی قفسه سینه بتواند به پاک‌سازی ترشحات تنفسی و بهبود تنفس کمک کند. سه نوع مختلف از فیزیوتراپی قفسه سینه در دسترس است: لرزاندن و ضربه زدن، روش‌های بازدم با فشار و روش‌های جریان آهسته که از انسداد راه تنفسی جلوگیری می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
این شواهد تا جولای ۲۰۱۵ به‌روز است. این مرور شامل ۱۲ کارآزمایی با مجموع ۱۲۴۹ شرکت‌کننده است. بر مبنای نوع فیزیوتراپی، پنج کارآزمایی روش‌های لرزاندن و ضربه زدن در ۲۴۶ شرکت‌کننده را تست کردند، سه کارآزمایی روش‌های بازدم با فشار را در ۶۲۴ شرکت‌کننده و چهار کارآزمایی تکنیک‌های جریان آهسته را در ۳۷۵ شرکت‌کننده تست کردند.
نتایج کلیدی
در تکنیک‌های لرزاندن و ضربه زدن، از طریق ایجاد فشار یا ضربه سریع دست‌های فیزیوتراپیست، نوسان یا لرزشی در توراکس (قفسه سینه) ایجاد می‌شود. از هیچ یک از این مانورها تاثیری در بهبود نمرات بالینی بیماران مبتلا به برونشیولیت حاد در کارآزمایی‌ها مشاهده نشد. این تکنیک‌ها بهبودی در اندازه‌گیری‌های تنفسی، زمان اکسیژن‌درمانی یا مدت بستری شدن در بیمارستان نشان ندادند. در رابطه با مدت زمان تا بازگشت به سلامتی پس از برونشیولیت حاد، استفاده از برونکودیلاتورها یا استروئیدها، هیچ داده‌ای وجود نداشت. کارآزمایی‌هایی که در این مرور بررسی شدند، هیچ داده‌ای را در رابطه با عوارض جانبی مربوط به مداخله ارائه نکرده بودند، اما در منابع علمی پزشکی به مواردی از عوارض جانبی مرتبط مثل ایجاد شکستگی‌های دنده‌ای در اثر این تکنیک‌ها اشاره شده است.
اساس کار در روش‌های بازدم با فشار، افزایش ناگهانی جریان بازدمی در اثر فشار توراکس یا شکم است. در شرکت‌کنندگانی که برونشیولیت شدید داشتند، این گونه روش‌ها در مقایسه با عدم انجام فیزیوتراپی، هیچ تاثیری در کاهش زمان بازگشت به سلامتی یا زمان پایدار شدن وضعیت بالینی نداشتند. به علاوه این تکنیک‌ها نتوانستند در نمرات بالینی، اشباع اکسیژن یا نرخ تنفسی، به جز در بیماران با برونشیولیت خفیف تا متوسط، بهبودی ایجاد کند. در مورد پیامدهای ثانویه مثل طول مدت استفاده از اکسیژن کمکی، مدت بستری در بیمارستان، یا استفاده از برونکودیلاتورها یا استروئیدها داده‌ای وجود نداشت. دو مطالعه هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای را در مورد درک والدین از مزیت فیزیوتراپی در مقایسه با گروه کنترل گزارش نکرده بودند. یکی از کارآزمایی‌ها موارد زیادی را از اپیزودهای گذرای استفراغ و ناپایداری تنفسی بعد از فیزیوتراپی بازدم با فشار گزارش کرده بود. این کارآزمایی در رابطه با بروز برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب) با یا بدون عدم اشباع (کاهش سطوح اکسیژن خون) هیچ گونه تفاوتی را نشان نداد.
تکنیک‌های جریان آهسته به صورت فشار قفسه سینه و حفره شکم به تدریج و به آرامی از اواسط بازدم تا انتهای بازدم هستند. مشخص شده که این تکنیک‌ها هیچ مزیت مثبتی بر نمرات بالینی شدت بیماری ندارند. با این وجود در دو کارآزمایی، بهبود کوتاه‌مدت جزئی در نمرات بالینی یا کاهشی اندک در نیاز به اکسیژن کمکی در کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد ایجاد کرده بودند. در طول مدت اقامت در بیمارستان، استفاده از برونکودیلاتورها یا استروئیدها تغییری ایجاد نشده بود. در رابطه با تغییر زمان بازگشت به سلامتی، تغییر در ارزیابی‌های تنفسی یا نظر والدین نسبت به مزیت فیزیوتراپی داده‌ای وجود نداشت. در کارآزمایی‌ها عوارض جانبی شدیدی گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
استفاده از روش‌های لرزاندن و ضربه زدن، به دلیل نداشتن مزیت و خطر عوارض جانبی بالقوه‌ای که دارند، به صورت معمول در شرایط بیمارستانی توصیه نمی‌شود. شواهدی با کیفیت بالا حاکی از آن بود که تکنیک‌های بازدم با فشار در برونشیولیت شدید هیچ مزیت بالینی ایجاد نمی‌کند، در حالی که عوارض جانبی همچون استفراغ، برادی‌کاردی با عدم اشباع، یا ناپایداری تنفسی گذرا به همراه دارند. شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که نشان می‌داد تکنیک‌های جریان آهسته یک مزیت کلی مشخص ایجاد نمی‌کنند، اما می‌توانند یکسری مزایای کوتاه‌مدت در برخی کودکان مبتلا به برونشیولیت داشته باشند. به جز یک کارآزمایی، که مربوط به بازدم با فشار بود، خطر سوگیری (bias) در بقیه کارآزمایی‌های وارد شده نامشخص یا بالا بود. خطر سوگیری در کارآزمایی‌ها و عدم‐دقت در تخمین‌ها منجر به شواهد با کیفیت پائین در رابطه با تاثیر تکنیک‌های جریان آهسته بر نمرات بالینی پائین شد. پیش از اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی، لازم است کارآزمایی‌های بیشتری انجام شود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۲۴ کارآزمایی را با ۲۹۹۶ شرکت‌کننده در این نسخه به‌روز از مرور گنجاندیم. تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی از ۳۹ تا ۳۸۲ نفر متغیر بود. اکثر مطالعات وارد شده، استراحت در تختخواب را در برابر راه افتادن و تحرک سریع مقایسه کرده بودند، و فقط دو مورد تاثیرات تجویز مایعات مکمل را در برابر عدم تجویز آن بررسی کرده بودند. خطر کلی سوگیری را در مطالعات وارد شده پائین تا نامشخص ارزیابی کردیم. کیفیت کلی شواهد پائین تا متوسط بود، علت این کاهش سطح، عمدتا ارزیابی خطر سوگیری در اغلب موارد بود. پیامد اولیه در مرور ما حضور PDPH بود.
شواهد با کیفیت پائین، مزیتی را به نفع استراحت در تختخواب در مقایسه با راه رفتن و تحرک بلافاصله در بروز PDPH شدید نشان ندادند (خطر نسبی (RR): ۰,۹۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۸ تا ۱.۴۱؛ ۱۵۶۸ شرکت‌کننده؛ ۹ مطالعه) و شواهد با کیفیت متوسط بروز هر گونه سردرد پس از پونکسیون کمری را نشان دادند (RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۳۲؛ ۲۴۷۷ شرکت‌کننده؛ ۱۸ مطالعه). علاوه بر این، استراحت در تختخواب احتمالا باعث افزایش PDPH در مقایسه با راه رفتن و تحرک بلافاصله می‌شد (RR: ۱.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۱.۴۸؛ ۱۵۱۹ شرکت‌کننده؛ ۱۲ مطالعه). یک آنالیز، محدود به دقیق‌ترین کارآزمایی‌ها از نظر روش‌شناسی (یعنی، مواردی با خطر پائین سوگیری در روش تخصیص، داده‌های ازدست‌رفته و کورسازی در ارزیابی پیامد) نتایج مشابهی داشت. شواهد با کیفیت پائین برای عدم وجود مزایای مرتبط با مایعات مکمل در بروز PDPH شدید (RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۱.۷۳؛ ۱۰۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه) و PDPH (RR: ۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۶۹؛ ۱۰۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه)، و شواهد با کیفیت متوسط در مورد بروز هر گونه سردرد پس از پونکسیون کمری (RR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۳۴؛ ۲۰۰ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) وجود داشت. انتظار بروز سایر عوارض جانبی را نداشتیم و آنها را در این مرور ارزیابی نکردیم.
موقعیت قرارگیری بدن و مصرف مایعات برای پیشگیری از سردرد پس از پونکسیون کمری
پیشینه
پونکسیون کمری (lumbar puncture) یک پروسیجر پزشکی است که با یک سوزن و سرنگ انجام می‌شود تا یک نمونه از مایع مغزی نخاعی برداشته شود یا تزریق داروها انجام شود. برخی از افراد دچار عارضه جانبی پس از آن، به نام سردرد بعد از سوراخ شدن دورا (post‐dural puncture headache; PDPH)، می‌شوند. این سردرد با حرکت، نشستن یا ایستادن، ممکن است بدتر شود و می‌تواند با دراز کشیدن، بهبود یابد. PDPH میزان تحرک افراد و فعالیت‌های روزانه آنها را محدود می‌کند، و همچنین باعث هزینه‌های پیش‌بینی نشده، هم برای بیمار و هم سازمان‌های خدمات سلامت شود. گاهی اوقات پزشکان به بیماران خود توصیه می‌کنند پس از پونکسیون کمری در تختخواب باقی بمانند و برای پیشگیری از سردرد مقدار زیادی مایعات بنوشند.
یافته‌های کلیدی
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل منتشر شده در سال ۲۰۱۳ است. در جست‌وجو برای یافتن منابع علمی منتشر شده در فوریه ۲۰۱۵ یک مطالعه جدید به دست آوردیم. این مرور شامل ۲۴ مطالعه با ۲۹۹۶ شرکت‌کننده بود. انواع مختلف استراحت در تختخواب و مایعات اضافی را مقایسه کردیم تا ببینیم آنها از PDPH پس از پونکسیون کمری پیشگیری می‌کنند یا خیر. شواهد با کیفیت پائین تا متوسط یافتیم که نشان می‌داد استراحت در تختخواب از بروز سردرد پس از پونکسیون کمری، صرف نظر از مدت زمان استراحت یا وضعیت قرارگیری بدن یا سر که توسط بیمار انتخاب می‌شود، پیشگیری نمی‌کند. علاوه بر این، استراحت در تختخواب احتمالا شانس داشتن PDPH را افزایش می‌دهد. داده‌های اندکی در مورد سودمندی تجویز مایعات اضافی، که به نظر نمی‌رسد از بروز سردرد پیشگیری می‌کند، به دست آوردیم.
از آنجا که هیچ شواهدی برای حمایت از آنها وجود ندارد؛ بر این باور هستیم که این اقدامات نباید بیش از این به طور روتین برای بیماران به منظور پیشگیری از سردرد پس از پونکسیون کمری توصیه شود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای اغلب پیامدها در این مرور، در سطح پائین تا متوسط ارزیابی کردیم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
هیپوترمی غیر‐عمدی حول‌وحوش زمان انجام جراحی (inadvertent perioperative hypothermia) پدیده‌ای است که در نتیجه سرکوب مکانیسم‌های مرکزی تنظیم دما به دلیل بی‌حسی، و مواجهه سطح بزرگی از پوست با دماهای سرد در اتاق‌های جراحی رخ می‌دهد. این بیماری با عوارض جانبی بالینی مثل عفونت محل جراحی و تاخیر در التیام زخم، افزایش خونریزی یا حوادث قلبی‌عروقی همراه است. یکی از معمول‌ترین روش‌های پیشگیری از آن، سیستم‌های فعال گرم کننده بدن (active body surface warming systems; ABSW) است، که به طور مکانیکی گرما تولید می‌کند (گرمادهی با هوا، آب یا ژل‌ها) و از طریق تماس با پوست باعث انتقال گرما می‌شود.
بررسی اثربخشی سیستم‌های فعال گرم کننده سطح بدن (ABSW) حین یا پیش از جراحی، یا هر دو، برای پیشگیری از عوارض حول‌وحوش زمان انجام جراحی حاصل از هیپوترمی غیر‐عمدی حین جراحی برای بزرگسالان.
برای این مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۹؛ ۲۰۱۵)؛ MEDLINE (PubMed) (از ۱۹۶۴ تا اکتبر ۲۰۱۵)؛ EMBASE (Ovid) (از ۱۹۸۰ تا اکتبر ۲۰۱۵)، و (CINAHL (Ovid (از ۱۹۸۲ تا اکتبر ۲۰۱۵) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که یک سیستم ABSW را با هدف حفظ نورموترمی (normothermia) حول‌وحوش زمان انجام جراحی را با یک کنترل یا یک سیستم ABSW دیگر مقایسه کردند. مطالعات واجد شرایط همچنین باید شامل پیامدهای بالینی مرتبط به غیر از اندازه‌گیری دما به تنهایی باشد.
نویسندگان زیادی، به صورت جفتی، منابع را غربالگری و واجد شرایط بودن مطالعات را مشخص کردند، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. عدم توافق‌ها را با بحث و توافق جمعی، با همکاری یک نویسنده سوم حل کردیم.
۶۷ کارآزمایی را با ۵۴۳۸ شرکت‌کننده وارد کردیم که ۷۹ مقایسه را انجام دادند. چهل‌وپنج RCT به مقایسه ABSW در برابر کنترل کننده پرداختند، ۱۸ مورد دو نوع مختلف از ABSW، و ۱۰ مورد دو روش مختلف به کارگیری یک نوع ABSW را مقایسه کردند. گرم کننده‌های با فشار هوا (forced‐air warming; FAW) به مراتب بیشترین مداخله‌ای بودند که در مورد آنها مطالعه شده بود. کارآزمایی‌ها در مورد اینکه مداخلات به تنهایی یا در ترکیب با سایر روش‌های فعال (بر اساس مکانیسم متفاوت انتقال حرارت) و/یا غیر‐فعال برای حفظ نورموترمی اعمال می‌شوند، بسیار متفاوت بودند. همچنین نوع شرکت‌کنندگان و مداخلات جراحی و نیز مدیریت بی‌حسی، مداخلات همزمان و زمان اندازه‌گیری پیامد بسیار متنوع بود. خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده به دلیل محدودیت‌های موجود در گزارش‌ها نامشخص بود. اکثر مطالعات به دلیل ماهیت مداخله و اینکه دما معمولا پیامد اصلی آنها بود، مطالعات برچسب‐باز (open‐label) بودند. با این وجود، با فرض اینکه اندازه‌گیری پیامد را می‌شد به صورت کور انجام داد، خطر سوگیری تشخیص و عملکرد را بالا در نظر گرفتیم. مقایسه بین ABSW در برابر کنترل، کاهشی را در نرخ عفونت محل جراحی نشان داد (خطر نسبی (RR): ۰,۳۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۰ تا ۰.۶۶؛ ۳ RCT؛ ۵۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط یک مطالعه با خطر پائین سوگیری، تاثیر سودبخشی را در گرم کننده با فشار هوا بر عوارض ماژور قلبی‌عروقی در افراد با خطر قلبی‌عروقی بالا نشان داد (RR: ۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱.۰۰؛ ۱ RCT با ۱۲ رویداد، ۳۰۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تاثیر سودبخشی برای مورتالیتی پیدا نکردیم. همچنین ABSW از دست دادن خون حین جراحی را کاهش داد اما میزان این تاثیر به نظر می‌آید که نامرتبط باشد (MD: ‐۴۶.۱۷ میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۸۲.۷۴‐ تا ۹.۵۹‐؛ I² = ۷۸%؛ ۲۰ مطالعه؛ ۱۳۷۲ شرکت‌کننده). همین نتیجه‌گیری در مورد تمام مایعاتی است که حین جراحی تزریق شده بود (MD: ‐۱۴۴.۴۹ میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۲۲۱.۵۷‐ تا ۶۷.۴۰‐؛ I² = ۷۳%؛ ۲۴ مطالعه؛ ۱۴۹۱ شرکت‌کننده). این تاثیرات به معنی کاهش چشم‌گیر در تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند به ترانسفیوژن یا کاهش چشم‌گیر در میانگین خون تزریق شده نبود. ABSW با کاهش لرز (RR: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۵۴؛ ۲۹ مطالعه؛ ۱۹۲۲ شرکت‌کننده) و راحتی گرمایی (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۱.۲۴؛ I² = ۷۷%؛ ۴ کارآزمایی؛ ۳۶۴ شرکت‌کننده) همراه بود.
برای مقایسه بین انواع مختلف سیستم ASBW یا انواع به کارگیری نوع ویژه‌ای از ABSW، به جز گرم کردن سیستمیک گسترده در مدت پیش از جراحی برای شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی شکمی بزرگ قرار گرفتند (یک مطالعه با خطر پائین سوگیری)، هیچ شواهدی از برتری یک سیستم از لحاظ پیامدهای بالینی پیدا نکردیم. در مورد عوارض جانبی، داده‌های محدودی وجود داشت (بیشترین موارد مرتبط، سوختگی گرمایی بود). در حالی که برخی از کارآزمایی‌ها دارای یک گزارش نقل قول (narrative) در مورد عدم مشاهده عوارض جانبی بودند، بیشتر آنها هیچ اشاره‌ای به عوارض جانبی نکردند. هیچ موردی نشان نمی‌دهد که ABSW خطر بزرگی برای بیماران دارد.
به نظر می‌آید که گرم کننده‌های با فشار هوا، تاثیر سودبخشی از لحاظ نرخ کمتر عفونت محل زخم و عوارض جراحی، حداقل در کسانی که جراحی شکمی می‌شوند، در مقایسه با عدم به کارگیری هیچ سیستم فعال گرم کننده دیگر دارند. همچنین، این گرم کننده تاثیر سودبخشی بر عوارض قلبی‌عروقی بزرگ در افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی مهم دارد، گرچه این شواهد محدود به یک مطالعه است. این سیستم احساس راحتی بیمار را نیز بیشتر می‌کند، گرچه میان کارآزمایی‌ها ناهمگونی بالایی پیدا کردیم. در حالی که تاثیر آن روی از دست دادن خون از اهمیت آماری برخوردار است، این تفاوت به معنی کاهش چشم‌گیر در ترانسفیوژن نیست. دوباره یادآوری می‌کنیم که برای این پیامد میان کارآزمایی‌ها، ناهمگونی بالایی وجود دارد. بنابراین در ارتباط بالینی کاهش از دست رفتن خون تردید وجود دارد. شواهد برای انواع دیگر ABSW بسیار کم است، گرچه شواهدی از تاثیر سودبخش بر سردی/لرز با سیستم‌های گرم کننده الکتریکی یا مقاومتی وجود دارد. برخی شواهد نشان می‌دهد که گرم کردن سیستمیک گسترده در مدت پیش از جراحی، می‌تواند سودمندتر از محدود کردن آن فقط برای حین جراحی باشد. هیچ مطالعه‌ای نشان نداد که سیستم‌های ABSW خطر مهمی برای بیمار دارند. مشکل در مشاهده یک تاثیر سودبخش مرتبط به لحاظ بالینی برای ABSW در پیامدهای به غیر‐از دما را ممکن است با این حقیقت توضیح داد که بسیاری از مطالعات پروسیجرهای همراه را به کار بردند که معمولا به عنوان مداخلات همزمان به جهت پیشگیری از هیپوترمی استفاده می‌شوند، هم سیستم‌های گرم کننده فعال خواه منفعل مبتنی بر دیگر مکانیسم‌های فیزیولوژیکی (مثلا گرم کننده آبی یا گازی)، و نیز کنترل شدید دما در زمینه مطالعه در مقایسه با کارهای عادی. این کارها ممکن است در گروه کنترل تاثیر سودبخشی روی شرکت‌کنندگان گروه کنترل داشته باشد که باعث کاهش تخمین مزیت خالص ABSW شود.
گرم کردن بدن افرادی که جراحی می‌شوند برای پیشگیری از عوارض و افزارش احساس راحتی پس از جراحی
سوال مطالعه مروری
تاثیرات گرم کردن بدن به وسیله انتقال گرما از راه سطح پوست را برای پیشگیری از عوارض حاصل از کاهش دمای غیر‐عمدی بدن (هیپوترمی (hypothermia)) در بزرگسالانی که جراحی می‌شوند، مرور کردیم.
پیشینه
داروهای آرام‌بخش و بی‌حسی در پاسخ‌های تنظیمی دما تداخل ایجاد می‌کنند، بنابراین می‌توانند باعث هیپوترمی ناخواسته حین جراحی و بلافاصله پس از جراحی شوند. همچنین مواجهه طولانی‐مدت سطوح بیشتری از بدن با دمای سرد در اتاق‌های جراحی می‌تواند باعث این تاثیر شود. هیپوترمی می‌تواند فرایند ریکاوری را برای بیماران سخت‌تر کند، زیرا به دلیل پاسخ غیر‐ارادی به سرما برای تولید گرمای بدن، بیماران با لرز و احساس سرما بیدار می‌شوند. همچنین هیپوترمی ممکن است با حوادث ناخواسته‌ای مثل عفونت و عوارض زخم، عوارض قلبی‌عروقی، افزایش خونریزی و نیاز بیشتر به ترانسفیوژن‌های خون مرتبط باشد. برای پیشگیری از هیپوترمی غیر‐عمدی، از چندین نوع مختلف سیستم‌های گرم کننده بدن برای انتقال گرما به بدن بیماران از راه پوست، بلافاصله پیش یا حین جراحی یا هر دو استفاده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل ۶۷ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده است (۵۴۳۸ نفر). این کارآزمایی‌ها شامل بیماران با هر سن و هر جنسیتی هستند که تحت همه انواع جراحی قرار می‌گیرند. این شواهد حاصل مطالعاتی است که تا اکتبر ۲۰۱۵ در دسترس بودند. چهل‌وپنج کارآزمایی یک سیستم گرم کننده با یک مداخله کنترل، ۱۸ کارآزمایی انواع مختلف سیستم‌های گرم کننده، و ۱۰ کارآزمایی روش‌های مختلف یک سیستم گرم کننده را مقایسه کردند. گرم کننده با فشار هوا بیشترین سیستمی بود که مطالعه شد.
نتایج کلیدی
گرم کننده فعال دارای برخی تاثیرات سودبخش بالینی بود. این گرم کننده خطر عوارض اصلی قلبی و گردش خون را در یک کارآزمایی در افراد مبتلا به بیماری مهم قلبی‌عروقی کاهش داد، اما شواهد این مطالعه قاطع نبودند. گرم کننده فعال نرخ عفونت و عوارض زخم‌های جراحی را کاهش داد. این تاثیر در دو کارآزمایی کاملا بزرگ در افرادی که جراحی شکمی می‌شدند، نشان داده شد؛ گرم کننده با فشار هوا در یک مطالعه فقط پیش از جراحی استفاده شد، در حالی که در مطالعه دیگر حین جراحی به کار برده شد. بیمارانی که برای آنها از سیستم‌های فعال گرم کننده استفاده شد، نسبت به گروه درمان کنترل حدود یک سوم احساس سرما یا لرز پس از جراحی داشتند (۲۹ کارآزمایی؛ ۱۹۲۲ شرکت‌کننده). راحتی گرمایی برای بیماران در مقایسه با مداخله کنترل همراه با افزایش بود (۱۰ کارآزمایی؛ ۷۰۰ شرکت‌کننده). از سویی دیگر، گرم کردن، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر، از دست دادن خون یا نیاز به ترانسفیوژن خون شد. هیچ تفاوتی در تعداد حملات قلبی غیر‐کشنده، اضطراب یا درد، در مقایسه با افراد گروه کنترل پیدا نکردیم. این کارآزمایی‌ها در این مرور، بهترین سیستم گرم کننده را شناسایی نکردند. اما، در یک کارآزمایی با خطر پائین سوگیری اندیکاسیونی وجود داشت که نشان می‌داد اگر گرم کننده سیستمیک در زمان پیش از جراحی برای افرادی که جراحی شکمی بزرگ می‌شوند، هم استفاده شود، نتایج بهتری به دست می‌آید. فقط می‌توانیم از گزارش‌های مطالعه در مورد عوارض جانبی، اطلاعات محدودی به دست آوریم. در برخی موارد، کارآزمایی‌ها گزارش کردند که هیچ عارضه جانبی وجود نداشته است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای عفونت محل جراحی و عوارض قلبی و گردش خون در سطح پائین بود. این کیفیت پائین به دلیل این بود که کارآزمایی‌های خیلی کمی با رویدادهای کم برای این پیامدها گزارش شده بود، گرچه خطر پائین سوگیری وجود داشت. بیماران از لحاظ نوع جراحی و مدت و پیچیدگی آن، نوع بی‌حسی، سن، شدت وضعیت و دیگر بیماری‌ها متفاوت بودند. این کارآزمایی‌ها طولانی‐مدت نبودند، برای همین تشخیص تاثیرات بالینی مشکل می‌شد. همچنین این پیامدها حین جراحی با دیگر مولفه‌های مدیریتی که آنها را در این مرور ارزیابی نکردیم، به شدت تحت تاثیر قرار می‌گیرند. در حالی که برخی مطالعات یک مداخله را به کار بردند، دیگر مطالعات از دو یا تعداد بیشتری از مداخله به صورت ترکیبی استفاده کردند و/یا اینکه دیگر روش‌های گرم کردن منفعل را به کار بردند. گروه کنترل همیشه شامل یک «کنترل خالص» بدون گرم کردن فعال نبود و همچنین گاهی بیماران مداخله دیگری را به عنوان بخشی از مراقبت معمول دریافت می‌کردند. تمامی این دلایل ممکن است تنوعی را توضیح دهد که در برخی از پیامدها در بین مطالعات مشاهده کردیم. همچنین دمای گروه کنترل ممکن است با شدت بیشتری کنترل شده باشد، زیرا در حال حاضر آگاهی بیشتری در مورد خطر هیپوترمی وجود دارد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
۱۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور وارد کردیم، که شامل ۵۸۲۴ شرکت‌کننده بودند. کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۱۹۸۷ و ۲۰۱۵ منتشر شده و شامل شرکت‌کنندگان تحت درمان از کشورهای با شیوع بالای ابتلا به TB بودند که بیماری TB ریوی آنها به تازگی تشخیص داده شد بود. فقط دو کارآزمایی وضعیت HIV شرکت‌کنندگان وارد شده را گزارش دادند.
به طور کلی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین FDCها و فرمولاسیون تک‌دارویی برای بسیاری از پیامدهای گزارش شده وجود داشت. هیچ تفاوتی در شکست درمان بین FDCها در مقایسه با فرمولاسیون تک‌دارویی تشخیص ندادیم (RR: ۱,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۲.۰۰؛ ۳۶۰۶ شرکت‌کننده، هفت کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط ). عود ممکن است در افراد تحت درمان با FDCها در مقایسه با فرمولاسیون تک‌دارویی شایع‌تر باشد، هر چند فاصله اطمینان تفاوتی نداشت (RR: ۱,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۶۴؛ ۳۶۲۱ شرکت‌کننده، ۱۰ کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین ). هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر بین گروه‌های دوز ثابت و فرمول تک دارویی مشاهده نکردیم (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۱.۳۹؛ ۴۸۰۰ شرکت‌کننده، ۱۱ کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط).
هنگامی که ما FDCها را با فرمولاسیون تک‌دارویی مقایسه کردیم، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را برای اسمیر خلط (sputum smear) یا تبدیل کشت در پایان درمان (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۰۲؛ ۲۳۱۹ شرکت‌کننده، هفت کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط ) برای عوارض جانبی جدی (RR: ۱,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۲.۳۳؛ ۳۳۸۸ شرکت‌کننده، شش کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط ) و عوارض جانبی که به قطع درمان منجر شوند (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۶۶؛ ۵۵۳۰ شرکت‌کننده، ۱۳ کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) مشاهده کردیم.
با خارج کردن مطالعات در معرض خطر سوگیری، تجزیهوتحلیل حساسیت را انجام دادیم و این کار یافته‌های مرور را تغییر نداد.
ترکیب دوز ثابت و فرمولاسیون تک‌دارویی احتمالا تاثیرات مشابهی برای درمان افراد مبتلا به TB ریوی تازه تشخیص داده شده، دارند.
ترکیبهای دوز ثابت برای درمان سل ریوی
ترکیبهای دوز ثابت چیست و چگونه این ترکیب‌ها ممکن است مراقبت از افراد مبتلا به سل را بهبود دهند؟
سل (tuberculosis; TB) یک مشکل مهم سلامت به خصوص در کشورهای در حال توسعه است. درمان TB ریوی در بیماران جدید شامل استفاده از چهار داروی خوراکی به مدت شش ماه است، گاهی اوقات این داروها به صورت ترکیبهای دوز ثابت (fixed‐dose combinations; FDCs) است که در یک قرص ترکیب می‌شود، یا به طور جداگانه به عنوان فرمولاسیونهای تک‌دارویی داده می‌شود. سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که تجویز کنندگان به منظور کاهش تعداد قرص‌هایی که افراد مصرف می‌کنند، از ترکیبات دوز ثابت استفاده کنند. این امر از سوی فراهم کننده ممکن است به کاهش اشتباهات تجویز و بهبود اثربخشی عرضه دارو کمک کند و از سوی بیمار، FDCها درمان را ساده و پایبندی به درمان را بهبود می‌بخشد.
برای ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری، و مقبولیت FDCها در مقایسه با فرمولاسیونهای تک‌دارویی برای درمان افراد مبتلا به TB ریوی تازه تشخیص داده شده، یک مرور انجام دادیم.
پژوهش‌ها چه می‌گویند؟
برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا ۲۰ نوامبر ۲۰۱۵ جست‌وجو انجام دادیم، و ۱۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که شامل ۵۸۲۴ نفر بود شناسایی کردیم. کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۱۹۸۷ و ۲۰۱۵ منتشر شده و شامل شرکت‌کنندگان تحت درمان از کشورهای با شیوع بالای ابتلا به TB بودند که بیماری TB ریوی آنها به تازگی تشخیص داده شد بود. فقط دو کارآزمایی وضعیت HIV شرکت‌کنندگان وارد شده را گزارش دادند.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در FDCها در مقایسه با فرمولاسیونهای تک‌دارویی از نظر شکست درمان وجود دارد (شواهد با کیفیت متوسط )؛ عود ممکن است شایع‌تر باشد (شواهد با کیفیت پائین ) و تعداد مرگ‌ومیرها مشابه بود (شواهد با کیفیت متوسط).
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اسمیر خلط یا تبدیل کشت وجود دارد (شواهد با کیفیت بالا )، هیچ تفاوتی از نظر عوارض جدی جانبی (شواهد با کیفیت متوسط ) یا عوارض جانبی که به قطع درمان منجر شوند (شواهد با کیفیت پائین)، نشان داده نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما به این نتیجه رسیدیم که ترکیبهای دوز ثابت، اثربخشی مشابهی با فرمولاسیونهای تک دارویی برای درمان افراد مبتلا به TB ریوی که به تازگی بیماری آنها تشخیص داده شده، دارند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
در بیماران با سنین مختلف که تحت درمان با تهویه مکانیکی (mechanical ventilation; MV) قرار می‌گیرند، مشاهده شده که وضعیت‌های مختلف قرارگیری نسبت به وضعیت استاندارد خوابیده به پشت (supine position)، از جمله وضعیت خوابیده روی شکم (prone position)، ممکن است پارامترهای تنفسی را بهبود بخشد. مزایای این وضعیت‌ها برای نوزادان به شدت بدحال دریافت کننده MV به وضوح تعریف نشده است.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال ۲۰۰۵ منتشر، و آخرین بار در سال ۲۰۱۳ به‌روز شد.
اهداف اولیه
ارزیابی تاثیرات وضعیت‌های قرارگیری مختلف نوزادان تازه متولد شده تحت MV (خوابیده به پشت در برابر خوابیده روی شکم، خوابیده به پهلو (lateral decubitus) یا خوابیده روی شکم با چرخش یک چهارم (quarter turn from prone)) بر بهبود پیامدهای تنفسی کوتاه‐مدت.
اهداف ثانویه
ارزیابی تاثیرات وضعیت‌های مختلف نوزادان تازه متولد شده تحت MV بر مورتالیتی و پیامدهای عصبی حرکتی و تکاملی در طولانی‐مدت، و بر سایر عوارض ناشی از تولد زودرس.
۱۹ کارآزمایی را شامل ۵۱۶ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. هفت مورد از مطالعات وارد شده (N = ۲۲۲) در مرور قبلی مورد ارزیابی قرار نگرفته بودند. محققین چندین وضعیت قرارگیری را مقایسه کرده بودند: خوابیده روی شکم در برابر خوابیده به پشت، خوابیده روی شکم تناوبی (prone alternant) در برابر خوابیده به پشت، خوابیده روی شکم در برابر خوابیده به پهلوی راست، خوابیده به پهلوی راست در برابر خوابیده به پشت، خوابیده به پهلوی چپ در برابر خوابیده به پشت، خوابیده به پهلوی تناوبی در برابر خوابیده به پشت، خوابیده به پهلوی راست در برابر خوابیده به پهلوی چپ، خوابیده روی شکم با چرخش یک چهارم در برابر خوابیده به پشت، خوابیده روی شکم با چرخش یک چهارم در برابر خوابیده روی شکم و نواحی خوب وابسته (تحتانی) ریه (good lung dependent) در برابر نواحی خوب فوقانی ریه (good lung uppermost).
به غیر از دو مطالعه‌ای که به مقایسه وضعیت خوابیده به پهلوی تناوبی در برابر وضعیت خوابیده به پشت، یک مطالعه‌ای که به مقایسه وضعیت خوابیده به پهلوی راست در برابر وضعیت خوابیده به پشت و دو مطالعه‌ای که به مقایسه وضعیت خوابیده روی شکم یا خوابیده روی شکم تناوبی در برابر وضعیت خوابیده به پشت پرداخته بودند، تمامی مطالعات وارد شده دارای طرح متقاطع (cross‐over design) بودند. در پنج مطالعه، نوزادان با فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) ونتیله شدند؛ در سایر مطالعات، نوزادان با تهویه معمولی (conventional ventilation; CV) تحت درمان قرار گرفتند.
تفاوت قابل توجهی میان خطرات سوگیری (bias) در مقایسه‌ها و پیامدهای مختلف وجود نداشت. این نسخه به‌روز شده نیز همانند نسخه‌های قبلی یک درجه متوسط تا زیاد از ناهمگونی را نشان داد. با وجود این، جهت تاثیر برای پیامدهای تجزیهوتحلیل شده در تمامی مطالعات یکسان بود. بنابراین، ما اینگونه در نظر گرفتیم که این ناهمگونی تاثیر کمی بر نتیجه‌گیری‌های متاآنالیز داشت. در مقایسه وضعیت خوابیده روی شکم در برابر خوابیده به پشت، ما شاهد افزایش فشار اکسیژن شریانی (arterial oxygen tension; PO۲) در وضعیت خوابیده روی شکم بودیم (تفاوت میانگین (MD): ۵,۴۹ میلی‌متر جیوه؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲.۹۲ تا ۸.۰۵ میلی‌متر جیوه؛ سه کارآزمایی؛ ۱۱۶ شرکت‌کننده؛ I۲ = ۰). زمانی که درصد اشباع هموگلوبین با اکسیژن (haemoglobin oxygen saturation) با پالس اکسیمتری (pulse oximetry; SpO۲) اندازه‌گیری شد، بهبودی در وضعیت خوابیده روی شکم بین ۱,۱۳% تا ۳.۲۴% بود (تاثیر معمول بر پایه نه کارآزمایی با ۱۵۴ شرکت‌کننده؛ I۲ = ۸۹%). زیر‐گروه ونتیله شده با CPAP (سه کارآزمایی؛ ۵۹ شرکت‌کننده) حاکی از روند رو به بهبود پالس اکسیمتری (SpO۲) در وضعیت خوابیده روی شکم در مقایسه با وضعیت خوابیده به پشت بود، اگرچه تفاوت میانگین (۱,۹۱%) معنی‌دار نبود (۹۵% CI؛ ۱.۱۴‐ تا ۴.۹۷) و ناهمگونی بسیار زیاد بود (I۲ = ۹۵%).
تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت به مطالعات با خطر پائین سوگیری انتخاب حاکی از نتایج همگون و موید یک تاثیر کوچک اما معنی‌دار بود (MD: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۱.۰۲؛ چهار کارآزمایی؛ ۹۲ شرکت‌کننده؛ I۲ = ۰).
همچنین بهبودی اندکی در تعداد اپیزودهای عدم اشباع (desaturation) ملاحظه کردیم؛ اما تصدیق استمرار این تاثیر بعد از توقف در مداخله امکان‌پذیر نبود. محققین تعداد اندکی را از عوارض جانبی ناشی از اعمال مداخلات با جزئیات کافی مورد مطالعه قرار دادند. دو مطالعه که محیط‌های کشت نای (tracheal cultures) نوزادان را بعد از پنج روز MV تجزیهوتحلیل کرده بودند، کلونیزیشن باکتریایی (bacterial colonisation) کمتری در وضعیت خوابیده به پهلوی تناوبی نسبت به وضعیت خوابیده به پشت گزارش کردند. سایر تاثیرات ‐ مثبت یا منفی ‐ نمی‌توانند با اتکا به تعداد نسبتا اندک نوزادان مطالعه شده مستثنی شوند.
بهترین وضعیت برای نوزادان تازه متولد شده‌ای که نیاز به ونتیلاسیون کمکی دارند.
سوال مطالعه مروری: آیا تغییر در وضعیت قرارگیری بدن نوزاد در نوزادان تازه متولد شده‌ای که نیاز به ونتیلاسیون کمکی (assisted ventilation) دارند، می‌تواند تنفس یا سایر پیامدهای بالینی شامل بقا را بهبود بخشد؟
پیشینه: نوزادانی که در بخش مراقبتهای ویژه بستری می‌شوند اغلب به تنفس کمکی (ونتیلاسیون مکانیکی (mechanical ventilation)) نیاز پیدا می‌کنند. این نوع حمایت به طور کلی از طریق دستگاهی که درون بینی یا دهان نوزاد تعبیه شده و از طریق آن اکسیژن با فشار و غلظت‌های مختلف فرستاده می‌شود، صورت می‌گیرد (برخی مواقع این دستگاه تا نای نوزاد ادامه پیدا می‌کند).
اقدام متداول این است که نوزاد را در طول ونتیلاسیون در وضعیت خوابیده به پشت (صورت رو به بالا) قرار می‌دهند. با این حال، اینکه سایر وضعیت‌های قرارگیری، برای مثال، وضعیت خوابیده روی شکم (صورت رو به پائین)، می‌تواند برای تنفس یا سایر پیامدها شامل بقا مزیت بیشتری داشته باشد یا خیر، با قطعیت همراه نیست. این یک نسخه به‌روز شده از مرورهای منتشر شده قبلی است.
تاریخ جست‌وجو: شواهد تا آگوست ۲۰۱۶ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه: ۱۹ کارآزمایی را شامل ۵۱۶ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. مقایسه‌ها شامل وضعیت خوابیده به پشت (supine position) در برابر وضعیت خوابیده روی شکم (prone) و وضعیت‌های مختلف خوابیده به پهلو (lateral positions) (راست، چپ، تناوبی (alternant) یا روی شکم با چرخش یک چهارم (quarter for prone) بودند. پیامدی که اغلب در این مطالعات گزارش شده بود، تغییر در اکسیژن‌رسانی بود.
نتایج کلیدی: ما هیچ شواهد آشکاری مبنی بر اثربخشی وضعیت‌های قرارگیری بدنی خاص در نوزادان تازه متولد شده نیازمند به ونتیلاسیون کمکی در حصول بهبودی پایدار و مرتبط به دست نیاوردیم. با وجود این، قرار دادن نوزادان دریافت کننده ونتیلاسیون کمکی به روی شکم (صورت رو به پائین) برای یک دوره زمانی کوتاه به میزان کمی سطوح اکسیژن در خون را بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت متوسط)، و این نوزادان اپیزودهای اکسیژن‌رسانی ضعیف کمتری را تجربه می‌کنند (شواهد با کیفیت پائین).
پژوهشگران هیچ گونه عوارض جانبی را در مورد هیچ یک از مقایسه‌های صورت گرفته توصیف نمی‌کنند، اگرچه مطالعات برای تشخیص تمامی تاثیرات محتمل از سوی محققین به اندازه کافی ادامه نیافت. به علاوه، بیشتر نوزادان شرکت‌کننده در مطالعات در وضعیت‌های قرارگیری متناوب (alternate position) قرار داده شده بودند. به همین دلیل عوارض جانبی میان‌مدت یا بلند‌مدت نمی‌تواند به یک وضعیت خاص نسبت داده شود.
کیفیت شواهد: اطمینان در مورد نتیجه‌گیری‌های مرور به ویژگی‌های مطالعات وارد شده از جمله خطر سوگیری (bias) (محدودیت‌های طرح)، سازگاری (ناهمگونی میان مطالعات)، دقت (فواصل اطمینان کوچک) و مستقیم بودن (تاثیر مشابه) بستگی دارد و نیازمند آن است که تمامی مطالعات وارد شده مستقل از پیامدهای آنها منتشر شوند.
کیفیت شواهد برای این پیامدها به ما اجازه می‌دهد که اطمینان بسیار پائین تا متوسطی روی نتیجه‌گیری‌هایمان داشته باشیم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۱۲ RCT را وارد کردیم که ۵۲۳۸ شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. یک کارآزمایی ۴۱% از شرکت‌کنندگان را در بر گرفت. طول مدت مداخله از دو تا شش سال متغیر بود. در هیچ یک از حوزه‌های «خطر سوگیری (bias)»، هیچ‌کدام از کارآزمایی‌های وارد شده را با خطر پائین برآورد نکردیم.
یازده کارآزمایی رژیم غذایی را همراه با فعالیت فیزیکی با درمان استاندارد یا عدم درمان مقایسه کردند. نه RCT شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال تحمل گلوکز (impaired glucose tolerance; IGT)، یک کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به IGT، اختلال در گلوکز خون ناشتا (impaired fasting blood glucose; IFG) یا هر دو، و یک RCT افرادی را در بر می‌گرفت که میزان گلوکز خون ناشتای آنها بین ۵,۳ و ۶.۹ میلی‌مول/لیتر گزارش شد. میان ۲۰۴۹ شرکت‌کننده‌ای که در گروه رژیم غذایی به همراه فعالیت فیزیکی قرار داشتند، ۱۲ مورد مرگ‌ومیر اتفاق افتاد، در مقایسه، میان ۲۰۵۰ شرکت‌کننده در گروه‌های دیگر ۱۰ مورد مرگ‌ومیر رخ داد (RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۲.۵۰؛ ۹۵% فاصله پیش‌بینی: ۰.۴۴ تا ۲.۸۸؛ ۱۰ کارآزمایی؛ ۴۰۹۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تعاریف بروز T۲DM در کارآزمایی‌های مختلف، متفاوت بود. در کل ۳۱۵ نفر از ۲۱۲۲ شرکت‌کننده در گروه رژیم غذایی همراه با فعالیت فیزیکی (۱۴.۸%) در مقایسه با ۶۱۴ نفر از ۲۳۸۹ شرکت‌کننده‌ای که در گروه‌های کنترل مقایسه شدند (۲۵.۷%) به سمت ابتلا به T۲DM پیش رفتند (RR: ۰.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۰.۶۴؛ ۹۵% فاصله پیش‌بینی: ۰.۵۰ تا ۰.۶۵؛ ۱۱ کارآزمایی؛ ۴۵۱۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). دو کارآزمایی عوارض جانبی جدی را گزارش کردند. در یک کارآزمایی هیچ موردی از عارضه جانبی رخ نداد. در کارآزمایی دیگر، یک نفر از ۵۱ شرکت‌کننده در گروه رژیم غذایی همراه با فعالیت فیزیکی دچار عارضه جانبی جدی شد و در مقایسه، میان ۵۱ شرکت‌کننده‌ای که در گروه‌های کنترل قرار‌داشتند فردی به عارضه جانبی دچار نشد (شواهد با کیفیت پائین). مورتالیتی قلبی‌عروقی به ندرت گزارش شد (چهار نفر از ۱۶۲۶ شرکت‌کننده در گروه رژیم غذایی همراه با فعالیت فیزیکی و چهار نفر از ۱۶۳۷ شرکت‌کننده در گروه‌های کنترل (دامنه RR بین ۰.۹۴ و ۳.۱۶؛ ۷ کارآزمایی؛ ۳۲۶۳ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)). فقط در یک کارآزمایی گزارش شد که هیچ موردی از سکته قلبی غیر‐کشنده یا سکته مغزی غیر‐کشنده رخ نداد (شواهد با کیفیت پائین). دو کارآزمایی گزارش کردند که هیچ یک از شرکت‌کنندگان دچار هیپوگلیسمی نشدند. یک مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در ۲۱۴۴ شرکت‌کننده مورد بررسی قرار‌داده و متذکر شد که تفاوت معنی‌داری میان گروه‌های مداخله به دست نیامد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). سه کارآزمایی هزینه‌های مداخلات را در ۲۷۵۵ شرکت‌کننده ارزیابی کردند. بزرگ‌ترین کارآزمایی از این موارد، آنالیز هزینه‌ها را از منظر نظام سلامت و دیدگاه جامعه منتشر کرد و، به ترتیب، معادل ۳۱,۵۰۰ دلار آمریکا و ۵۱,۶۰۰ دلار آمریکا به ازای سال‌های زندگی با کیفیت تعدیل شده (quality‐adjusted life year; QALY) با رژیم غذایی همراه با فعالیت فیزیکی به دست آمد (شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای در مورد نابینا شدن بیماران یا ابتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی وجود نداشت.
یک کارآزمایی رژیم غذایی تنها را با ارائه مداخله به صورت فعالیت فیزیکی یا درمان استاندارد مقایسه کرد. شرکت‌کنندگان مبتلا به IGT بودند. سه مورد از ۱۳۰ شرکت‌کننده در گروه رژیم غذایی فوت کردند درحالی که هیچ یک از ۱۴۱ شرکت‌کننده در گروه فعالیت فیزیکی فوت نکردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از شرکت‌کنندگان در اثر بیماری‌های قلبی‌عروقی فوت نکردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در کل ۵۷ نفر از ۱۳۰ شرکت‌کننده در گروه رژیم غذایی (۴۳,۸%) در مقایسه با ۵۸ نفر از ۱۴۱ شرکت‌کننده در گروه فعالیت فیزیکی (۴۱.۱%) به سمت ابتلا به T۲DM پیشرفت کردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ موردی از عارضه جانبی ثبت نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای در مورد انفارکتوس میوکارد غیر‐کشنده، سکته مغزی غیر‐کشنده، نابینایی، بیماری کلیوی مرحله نهایی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی به دست نیامد.
دو کارآزمایی فعالیت فیزیکی را با درمان استاندارد در ۳۹۷ شرکت‌کننده مقایسه کردند. یک کارآزمایی افراد مبتلا به IGT، و کارآزمایی دیگر شرکت‌کنندگان مبتلا به IGT؛ IFG یا هر دو را وارد کردند. یک کارآزمایی گزارش کرد که هیچ یک از ۱۴۱ شرکت‌کننده در گروه فعالیت فیزیکی فوت نکردند و در مقابل، در گروه کنترل سه نفر از ۱۳۳ شرکت‌کننده جان خود را از دست دادند. کارآزمایی دیگر متذکر شد که سه نفر از ۸۴ شرکت‌کننده در گروه فعالیت فیزیکی و یک نفر از ۳۹ شرکت‌کننده در گروه کنترل فوت کردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در یک کارآزمایی، ۵۸ نفر از ۱۴۱ شرکت‌کننده در گروه فعالیت فیزیکی (۴۱,۱%) در مقایسه با ۹۰ نفر از ۱۳۳ شرکت‌کننده در گروه کنترل (۶۷.۷%) مبتلا به T۲DM شدند. در کارآزمایی دیگر، ۱۰ نفر از ۸۴ شرکت‌کننده در گروه فعالیت فیزیکی (۱۱.۹%) در مقایسه با هفت نفر از ۳۹ شرکت‌کننده در گروه کنترل (۱۸%) به T۲DM دچار شدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). وقوع عوارض جانبی وخیم به ندرت گزارش شدند (یک کارآزمایی بروز هیچ عارضه‌ای را گزارش نکرد، یک کارآزمایی در سه نفر از ۶۶ شرکت‌کننده در گروه فعالیت فیزیکی در مقایسه با یک نفر از ۳۹ شرکت‌کننده در گروه کنترل بروز برخی عوارض را توصیف کرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین)). فقط یک کارآزمایی بروز مورتالیتی قلبی‌عروقی را گزارش کرد (از بین ۲۷۴ شرکت‌کننده هیچ موردی دیده نشد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). وقوع انفارکتوس میوکارد یا سکته مغزی غیر‐کشنده در یک کارآزمایی که ۱۲۳ شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرد، ندرتا مشاهده شد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک کارآزمایی گزارش کرد که هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان در کارآزمایی، دچار هیپوگلیسمی نشدند. یک کارآزمایی در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در ۱۲۳ شرکت‌کننده نشان داد که تفاوت معناداری بین گروه‌های مداخله وجود ندارد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌ای در مورد نابینایی یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی به دست نیامد.
نقش رژیم غذایی، فعالیت بدنی یا هر دو در پیشگیری یا به تاخیر انداختن بروز دیابت نوع ۲ و عوارض مرتبط با آن در افراد پُر‐خطر
سوال مطالعه مروری
آیا رژیم غذایی یا فعالیت فیزیکی، یا هر دو، قادر به پیشگیری یا به تاخیر انداختن پیشرفت دیابت نوع ۲ و عوارض مرتبط با آن در افراد پُر‐خطر هستند؟
پیشینه
افرادی که سطح گلوکز خون نسبتا افزایش یافته‌ای دارند (که اغلب به آن «پره‌دیابت» (prediabetes) می‌گویند) به عنوان افراد پُر‐خطر برای ابتلا به دیابت نوع ۲ شناخته می‌شوند. امروزه توصیه می‌شود که تمام افراد پُر‐خطر برای ابتلا به دیابت نوع ۲ باید عادات غذایی و میزان فعالیت فیزیکی‌شان را تنظیم کنند. ما می‌خواستیم بدانیم که اعمال این تغییرات در رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی یا هر دو می‌تواند از ابتلای افراد پُر‐خطر به دیابت نوع ۲ پیشگیری کند یا آن را به تاخیر بی‌اندازد یا خیر. همچنین می‌خواستیم درباره تاثیر آن بر پیامدهای مهم بیمار مانند عوارض جانبی دیابت (مثل بیماری‌های کلیوی و چشمی، حمله قلبی، سکته مغزی)، وقوع مرگ به هر دلیلی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (معیاری از رضایت بیمار از زندگی و سلامت خود) و عوارض جانبی بدانیم.
ویژگی‌های مطالعه
شرکت‌کنندگان باید سطح گلوکز خون بالاتر از آنچه طبیعی تلقی می‌شود، اما پائین‌تر از سطحی که تشخیص دیابت نوع ۲ مسجل می‌شود، داشته باشند. ما ۱۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی متفاوت قرار داده می‌شوند) را یافتیم که شامل ۵۲۳۸ شرکت‌کننده بودند. طول دوره درمان از دو تا شش سال متغیر بود. بیشتر مطالعات شامل افرادی بودند که بر اساس سطح خونی گلوکز دو ساعت پس از خوردن ۷۵ گرم گلوکز، از نظر امکان ابتلا به دیابت نوع ۲ پُر‐خطر محسوب می‌شدند (یعنی اختلال تحمل گلوکز (impaired glucose tolerance; IGT) پس از انجام تست تحمل گلوکز خوراکی).
این شواهد تا ژانویه ۲۰۱۷ به‌روز است. از سرویس هشدار ایمیل MEDLINE استفاده کردیم تا مطالعات جدید منتشر شده را تا سپتامبر ۲۰۱۷ شناسایی کنیم.
نتایج کلیدی
یک مطالعه رژیم غذایی تنها را با فعالیت فیزیکی تنها مقایسه کرد. پنجاه‐هفت نفر از۱۳۰ شرکت‌کننده (۴۴%) در گروه رژیم غذایی تنها، در مقایسه با ۵۸ نفر از ۱۴۱ شرکت‌کننده (۴۱%) در گروه فعالیت فیزیکی تنها، به سمت دیابت نوع ۲ پیش رفتند. دو مطالعه فعالیت فیزیکی را با درمان استاندارد مقایسه کردند؛ در یک مطالعه ۵۸ نفر از ۱۴۱ شرکت‌کننده (۴۱%) در گروه فعالیت فیزیکی در مقایسه با ۹۰ نفر از ۱۳۳ شرکت‌کننده (۶۸%) در گروه کنترل به سمت ابتلا به دیابت نوع ۲ پیش رفتند؛ در مطالعه دیگر، ۱۰ نفر از ۸۴ شرکت‌کننده (۱۲%) در گروه فعالیت فیزیکی در مقایسه با هفت نفر از ۳۹ شرکت‌کننده (۱۸%) در گروه کنترل به دیابت نوع ۲ مبتلا شدند. یازده مطالعه رژیم غذایی را به همراه فعالیت فیزیکی با درمان استاندارد یا عدم درمان مقایسه کردند. تبعیت از رژیم غذایی به همراه فعالیت فیزیکی خطر پیشروی را به سمت دیابت نوع ۲ کاهش داد، که در ۳۱۵ نفر از ۲۱۲۲ شرکت‌کننده (۱۵%) در گروه رژیم غذایی به همراه فعالیت فیزیکی در مقایسه با ۶۱۴ نفر از ۲۳۸۹ شرکت‌کننده (۲۶%) در گروه درمان استاندارد رخ داد.
هیچ مزیت و هیچ آسیبی را از رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی یا هر دو از نظر وقوع حملات قلبی یا سکته مغزی پیدا نکردیم. مطالعات وارد شده ما عوارض جانبی دیابت را از قبیل عوارض کلیوی و چشمی گزارش نکردند. تاثیرات مداخله بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نامشخص و غیر‐قطعی بودند. تعداد کمی از شرکت‌کنندگان در طول مطالعه فوت کردند و همچنین وقوع عوارض جانبی نادر بودند. باید در آینده مطالعات طولانی‐مدتی طراحی و اجرا شوند که پیامدهای مهم بیشتری را از بیماران مثل عوارض جانبی دیابت مدنظر قرار دهند، چون دقیقا نمی‌دانیم که «پره‌دیابت» فقط وضعیتی است که با اندازه‌گیری آزمایشگاهی تعریف می‌شود یا، در واقع، یک عامل خطر واقعی برای دیابت نوع ۲ به حساب می‌آید و این که درمان این وضعیت پیامدهای مهم بهتری را برای بیمار به ارمغان می‌آورد یا خیر.
کیفیت شواهد
همه کارآزمایی‌های وارد شده نقص‌هایی را در روش انجام یا چگونگی گزارش نتایج داشتند. در مورد رژیم غذایی به همراه فعالیت فیزیکی در مقایسه با درمان استاندارد، شواهد نسبتا خوبی را پیدا کردیم که بروز موارد جدید دیابت نوع ۲ را کاهش داده یا به تاخیر می‌اندازد. برای مقایسه‌های دیگر، تعداد شرکت‌کنندگان اندک بود، بنابراین خطر بالای خطاهای تصادفی (بازی شانس) وجود داشت.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
۷۰ مطالعه را در این مرور وارد کردیم؛ این تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) شامل ۶۶ مطالعه با ۱۷,۰۶۷ شرکت‌کننده بود. ۱۸ مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی و ۱۲ مورد در حال انجام هستند. پانزده مورد از ۱۸ مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، اغلب مربوط به خلاصه‌های کنگره منتشر شده پیش از سال ۲۰۱۰ هستند که اطلاعات موجود، اجازه ارزیابی کامل را از تمام خطرهای سوگیری (bias) و مشخصات آنها نمی‌دهد. پیامد اصلی ما، پیشگیری از PDPH بود؛ اما بروز PDPH شدید، سردرد به طور کلی و حوادث جانبی را نیز ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها، اغلب به علت مسائل خطر سوگیری، متوسط بود. برای این تجزیهوتحلیل، سه مقایسه اصلی را انجام دادیم: ۱) سوزن‌های تروماتیک در برابر سوزن‌های بدون تروما، ۲) سوزن‌های تروماتیک با gauge بزرگ‌تر در برابر سوزن‌های تروماتیک با gauge کوچک‌تر، و ۳) سوزن‌های بدون تروما با gauge بزرگ‌تر در برابر سوزن‌های بدون تروما با gauge کوچک‌تر. برای هر مقایسه اصلی در صورت موجود بودن داده‌ها، یک تجزیهوتحلیل زیر‐گروه انجام دادیم که پونکسیون کمری، سن و حالت (posture) را ارزیابی کرده بود.
برای اولین مقایسه، استفاده از سوزن‌های تروماتیک نشان دهنده خطر بیشتر بروز PDPH در قیاس با سوزن‌های بدون تروما بود (۳۶ مطالعه؛ ۹۳۷۸ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): ۲,۱۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۷۲ تا ۲.۶۷؛ I۲ = ۹%).
در مقایسه دوم از سوزن‌های تروماتیک، مطالعاتی که اندازه‌های گوناگون gaugeهای بزرگ و کوچک را مقایسه کردند، نشان دهنده عدم تفاوت چشم‌گیر در تاثیرات از نظر خطر PDPH بودند؛ به استثنای مطالعه‌ای که gaugeهای سوزن ۲۶ و ۲۷ را مقایسه کرده بود (یک مطالعه؛ ۶۵۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۶,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۵ تا ۱۶.۴۳).
در مقایسه سوم، از سوزن‌های بدون تروما، مطالعاتی که اندازه‌های گوناگون gaugeهای بزرگ و کوچک را مقایسه کردند، بیانگر عدم تفاوت چشم‌گیر در تاثیرات از لحاظ خطر PDPH بودند.
هیچ تفاوت قابل توجهی را در خطر پارستزی (paraesthesia)، کمردرد، PDPH شدید و هرگونه سردرد بین سوزن‌های تروماتیک و بدون تروما مشاهده نکردیم. نتایج تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت PDPH میان سوزن‌های تروماتیک و بدون تروما با حذف مطالعات دارای خطر سوگیری بالا، نشان دهنده نتایج مشابه در مورد مزیت سوزن‌های بدون تروماتیک در پیشگیری از PDPH بود (سه مطالعه؛ RR: ۲,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۶ تا ۶.۱۵؛ I۲ = ۵۱%).
مشخصات سوزن که وقوع سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی (post‐dural puncture headache; PDPH) را کاهش می‌دهد.
پیشینه
پونکسیون کمری (lumbar puncture) شامل ورود سوزن به بخش تحتانی ستون فقرات برای کشیدن مایع است تا برای بیماری‌های که مغز و نخاع را تحت تاثیر قرار می‌دهند، تست شود. همچنین این عمل می‌تواند برای درمان استفاده شود (برای مثال، مدیریت درد در زایمان سزارین).
با این حال، تعدادی عوارض جانبی مانند کمردرد، احساس مورمور شدن (پارستزی) یا حتی سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی (PDPH) گزارش شده‌اند. این عارضه‌ها تهدید کننده حیات نیستند؛ اما می‌توانند فعالیت جسمانی فرد را مختل کرده و بسیار دردناک باشند. سر سوزن‌ها (به عنوان تروماتیک یا بدون تروما دسته‌بندی می‌شوند) و gaugeهای (اندازه/قطر) مختلف متعددی برای انجام پونکسیون کمری به کار می‌روند. ما انواع متفاوت سوزن‌ها را برای ارزیابی تاثیرات سر سوزن و ضخامت آن بر پیشگیری از سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی، مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را به دنبال مطالعات انجام شده در هر شرایطی که سوزن‌هایی را با مشخصات متفاوت (یعنی طراحی و اندازه‌های سر سوزن مختلف) برای پیشگیری از PDPH مقایسه کرده بودند، جست‌وجو کردیم. شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۶ به‌روز است. ۷۰ مطالعه را وارد کردیم و توانستیم اطلاعات را از ۶۶ مورد از این مطالعات (۱۷,۰۶۷ شرکت‌کننده) در تجزیهوتحلیل عددی گردآوری کنیم. ۱۸ مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی و ۱۲ مورد در حال انجام هستند.
یافته‌های کلیدی
ما پی بردیم که استفاده از سوزن‌هایی با سر تروماتیک، منجر به خطر بیشتر PDPH در قیاس با سوزن‌هایی با سر بدون تروما می‌شوند. زمانی که مطالعات مختلف مربوط به مقایسه اندازه‌های گوناگون gaugeهای تروماتیک بزرگ و کوچک را قیاس کردیم، هیچ تفاوتی را در تاثیرات از نظر خطر PDPH نیافتیم. در نهایت ما در مقایسه سوزن‌های بدون تروما با gaugeهای بیشتر با سوزن‌های با gaugeهای کوچک‌تر، تفاوت معناداری را از نظر ابتلا به PDPH در هر یک از سناریوهای تجزیهوتحلیل شده مشاهده نکردیم. همچنین تفاوت قابل توجهی را در استفاده از سوزن‌های تروماتیک در برابر بدون تروما در ایجاد عوارض جانبی مانند پارستزی، کمردرد و PDPH شدید نیافتیم.
کیفیت شواهد
این مطالعات به صورت روشنی درباره جنبه‌های مرتبط با تصادفی‌سازی طراحی آنها گزارش نکرده بودند. (روشی که از بازی شانس برای اختصاص شرکت‌کنندگان به گروه‌های مقایسه‌ای در یک کارآزمایی استفاده می‌کند). این امر، تفسیر خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده برایمان دشوار ساخته است. بنابراین کیفیت شواهد را برای اغلب پیامدهای ارزیابی شده در این مرور متوسط در نظر گرفتیم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
سی‌وچهار RCT (با حضور ۱۳,۷۸۷ شرکت‌کننده) معیار واجد شرایط بودن برای ورود را داشتند. شواهد موجود ما را قادر به پاسخگویی به مسائل بالینی متعدد در مورد تاثیرات بقا از درمان خط دوم سیستمیک در افراد مبتلا به CRC متاستاتیک کرد.
۱. شیمی‌درمانی (ایرینوتکان (irinotecan)) اثربخش‌تر از بهترین مراقبت حمایتی بود (HR برای OS: ۰,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۰.۸۰؛ ۱ RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ ۲) شیمی‌درمانی مدرن (FOLFOX؛ (۵‐fluorouracil به همراه لئوکوورین (leucovorin) به همراه اگزالی‌پلاتین (oxaliplatin))؛ ایرینوتکان)، از شیمی‌درمانی‌های قدیمی‌تر (۵‐fluorouracil) اثربخش‌تر هستند (HR برای PFS: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۷۳؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت بالا) (HR برای OS: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۹۴؛ ۱ RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)، ۳) ترکیبهای با پایه ایرینوتکان از ایرینوتکان به تنهایی اثربخش‌تر است (HR برای PFS: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۰.۷۶؛ ۶ RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ ۴) عوامل هدفمند اثربخشی شیمی‌درمانی مرسوم را زمانی که با هم تجویز شدند (HR برای OS: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۰.۹۱؛ ۶ RCT؛ شواهد با کیفیت بالا) و زمانی که بواسیزوماب (bevacizumab) به تنهایی استفاده شد (HR برای PFS: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۰.۷۵؛ ۴ RCT؛ شواهد با کیفیت بالا) ارتقا داد.
با توجه به نقاط پایانی ثانویه، نرخ پاسخ تومور به طور کلی با نتایج بقا هم‌راستا بود؛ علاوه بر این، اثربخشی ضد‐سرطانی بالاتر به طور کلی با سمیّت مرتبط با درمان بیشتری همراه بود، به جز موارد مهم رژیم حاوی بواسیزوماب، جایی که افزودن عامل هدفمند به شیمی‌درمانی باعث افزایش قابل توجه نرخ SAE نشد. در نهایت، دریافتیم که فلوروپیریمیدین (fluoropyrimidine) خوراکی (به جای تزریق داخل وریدی)، نرخ بروز عوارض جانبی (بدون اثربخشی) را در افراد دریافت کننده رژیم‌های مبتنی بر اگزالی‌پلاتین کاهش می‌دهد.
ما نمی‌توانستیم در مورد سایر جنبه‌های مورد شک در زمینه انکولوژی، مانند رتبه‌بندی درمان‌ها (همه مقایسه‌های احتمالی تست نشده و بسیاری مقایسه‌ها بر اساس مطالعات تکی با حضور تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان بودند) و کیفیت زندگی (عملا داده‌ای موجود نیست) نتیجه‌گیری کنیم.
درمان خط دوم می‌تواند بقای افراد مبتلا به سرطان متاستاتیک کولورکتال را که به درمان خط اول پاسخ نمی‌دهند افزایش دهد.
سوال مطالعه مروری
ما توانایی داروهای شیمی‌درمانی (داروهای مورد استفاده برای درمان سرطان) را در کاهش اندازه تومور و بهبود بقای افراد مبتلا به سرطان متاستاتیک کولورکتال که به درمان قبلی پاسخ نداده‌اند، مرور کردیم. همچنین به عوارض جانبی ناشی از رژیم‌های دارویی مختلف نگاه کردیم.
پیشینه
افراد مبتلا به سرطان متاستاتیک کولورکتال (سرطانی که به مکان‌هایی غیر از کولون گسترش یافته است) و افرادی که بیماری‌شان علیرغم دریافت شیمی‌درمانی قبلی (درمان خط اول) پیشرفت کرده و کسانی که می‌توانند با هدف بهبود پیامد (پیش‌آگهی) ضعیف درمان ثانویه (درمان خط دوم) دریافت کنند. رژیم‌های درمانی سیستمیک با هم مقایسه شدند (تزریق داخل وریدی (از طریق یک ورید)).
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می ۲۰۱۶ به‌روز است. در این مرور به‌روز شده، ۳۴ کارآزمایی بالینی را شناسایی کردیم که درمان خط دوم را با عدم استفاده از شیمی‌درمانی (بهترین مراقبتهای حمایتی) یا درمان خط دوم جایگزین مقایسه کرده بودند، بنابراین به بررسی موضوع عملکرد درمان خط دوم در افراد مبتلا به سرطان متاستاتیک کولورکتال پرداخته بودند.
نتایج اصلی
شواهد موجود به نظر می‌رسید از استفاده از درمان خط دوم حمایت می‌کنند، زیرا انتظارات بقا را در مقایسه با بهترین مراقبتهای حمایتی بهبود می‌بخشد، اگر چه این تنها در یک کارآزمایی کوچک گزارش شده و نتایج باید در پژوهش‌های بیشتر مورد تایید قرار گیرند. علاوه بر این، دریافتیم که رژیم‌های شیمی‌درمانی مدرن در افراد سالمند در مقایسه با رژیم‌های دارویی قدیمی‌تر که حاوی دارویی به نام ۵‐fluorouracil بودند، موثرتر بودند، شیمی‌درمانی ترکیبی موثرتر از شیمی‌درمانی تک‌عاملی بود و عوامل هدفمند (به اصطلاح «داروهای هوشمند» که به سلول‌های سرطانی حمله می‌کردند و آسیب کمی به سلول‌های عادی وارد می‌شود) اثربخشی شیمی‌درمانی معمولی را افزایش داد. به طور کلی، سمیّت با افزایش اثربخشی افزایش یافت.
کیفیت شواهد
نتیجه‌گیری‌های اصلی این مرور بر اساس شواهد با کیفیت متوسط تا بالا بود. هنگامی که کیفیت شواهد پائین یا متوسط بود، به طور کلی ناشی از ناهمگونی نتایج اصلی (یعنی نتیجه برای بقای بدون پیشرفت بیماری (زمان از شروع درمان خط دوم تا پیشرفت سرطان) عدم تایید بقای کلی (زمان شروع درمان دوم به مرگ‌ومیر به هر علتی) و تعداد کم شرکت‌کنندگان وارد شده در تجزیهوتحلیل بود. با این وجود، باید توجه داشت که بقای بدون پیشرفت در حال حاضر به عنوان یک جایگزین قابل اطمینان از بقای کلی (که شامل همه مرگ‌ومیرها است، نه فقط مربوط به سرطان و نیاز به پیگیری طولانی‌تر برای تخمین دقیق دارد) در شرایط خط دوم درمان برای سرطان متاستاتیک کولورکتال در نظر گرفته می‌شود. اکثر کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی را گزارش نمی‌دادند، که از رسیدن به توجیه توازن بین مزایای به دست آمده از درمان سیستمیک خط دوم و سمیّت مرتبط با درمان پیشگیری کرد.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
نقش سطوح اینترلوکین‐۶ در شناسایی بیماران بزرگسال به شدت بدحال مبتلا به سپسیس
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به توانایی سطوح پلاسمایی اینترلوکین‐۶ (IL‐۶) را در شناسایی بیماران بزرگسال مبتلا به سپسیس ارزیابی کردیم. اینترلوکین‐۶ یک سیتوکین (گروهی گسترده و سست از پروتئین‌های کوچک) ترشح شده توسط سلول‌های ایمنی است که واسطه طیف وسیعی از فعالیت‌های بیولوژیکی به حساب می‌آید.
پیشینه
سپسیس یک پاسخ بالقوه تهدید کننده حیات سیستم ایمنی بدن به عفونت است که می‌تواند منجر به آسیب بافتی، نارسایی عضو، و حتی مرگ شود، و باید به عنوان یک اورژانس پزشکی در نظر گرفته شود. حدود ۲۸۸ مورد سپسیس در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر‐سال در شرایط بیمارستانی رخ می‌دهد، و ۱۷% از این بیماران فوت می‌کنند. شناسایی سریع‌تر بیماران مبتلا به سپسیس، اولین مرحله برای مدیریت فوری دارویی آن است، که برای جلوگیری از عوارض بیشتر و مرگ‌ومیر بیماران ضروری است. درمان عمدتا شامل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها (دارویی که از رشد میکروارگانیسم‌های خطرناک جلوگیری می‌کند) است. چندین ابزار برای تشخیص سپسیس، همچنین ارزیابی فیزیکی کشت خون (ارزیابی نمونه‌های خون برای شناسایی میکروارگانیسم‌های عامل عفونت) پیشنهاد شده است. اینترلوکین‐۶ مولکولی است که به برقراری ارتباط سلول‌ها هنگام پاسخ بدن به عفونت کمک می‌کند. پیشنهاد شده که اندازه‌گیری سطوح پلاسمایی IL‐۶ در نمونه‌های خون هنگام شروع سپسیس می‌تواند در شناسایی سریع‌تر بیماران مبتلا به سپسیس و آغاز درمان کافی مفید باشد.
ویژگی‌های مطالعه
تا ژانویه ۲۰۱۹ جست‌وجوی کاملی را در منابع علمی برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که استفاده از سطوح IL‐۶ را برای تشخیص سپسیس گزارش کردند. ما ۲۳ مطالعه را با حضور ۴۱۹۲ فرد بزرگسال به شدت بیمار و بدحال پیدا کردیم.
نتایج کلیدی
ارزیابی ما از شواهد، پیچیدگی موضوع تحقیق را نشان می‌دهد، که در تنوع بالای اطلاعات گزارش شده توسط مطالعات نشان داده شده است. ما دریافتیم که ویژگی‌های بیماران ارزیابی شده بین مطالعات از نظر سن، جنس، محیط، تشخیص اولیه، مقدار شاخص برای سپسیس، و منبع عفونت، در میان عوامل دیگر، به‌طور قابل توجهی متفاوت هستند. این تنوع در داده‌های جمع‌آوری شده مانع از سنتز عددی رسمی یافته‌ها می‌شود. با استفاده از داده‌های موجود برای تخمین تقریبی عواقب، متوجه شدیم که ۷۰۰ مورد از هر ۱۰۰۰ بیمار مشکوک به سپسیس ممکن است به درستی طبقه‌بندی شوند، اما ۱۳۰ مورد از هر ۱۰۰۰ بیمار به اشتباه مبتلا به سپسیس شناخته می‌شوند، در حالی که ۱۷۰ مورد از هر ۱۰۰۰ بیمار احتمالا به اشتباه غیر‐مبتلا به سپسیس در نظر گرفته می‌شوند. این خطاها منجر به افزایش جدی در خطر موربیدیتی و مرگ‌ومیر بیشتر بیماران، ناشی از تأخیر در آغاز درمان کافی و به‌موقع، می‌شوند. به دلیل محدودیت‌های موجود در داده‌های جمع‌آوری شده، این اطلاعات باید با احتیاط تفسیر شوند.
کیفیت شواهد
مطالعات وارد شده محدودیت‌های مهمی را در اعتبارشان نشان دادند، از این رو در معرض خطر بالای ارائه نتایج تحریف شده قرار دارند (یعنی در معرض خطر بالایی از سوگیری (bias) هستند).
| صفحه ۱ از ۱ |
