حمله پانیک (panic attack) یک دوره گسسته از ترس یا اضطراب است که شروع سریعی دارد، و طی ۱۰ دقیقه به نقطه اوج خود می‌رسد، در این حالت فرد مبتلا حداقل چهار علامت را از ۱۳ نشانه مشخصه این حمله تجربه می‌کند، این نشانه‌ها عبارتند از تپش قلب (racing heart)، درد قفسه سینه، تعریق، لرزه، سرگیجه، گُرگرفتگی، سوزش معده، غش و تنگی نفس. اختلال پانیک در جمعیت عمومی شایع است، شیوع آن در تمام طول زندگی ۱% تا ۴% است. درمان اختلال پانیک شامل مداخلات روانی و فارماکولوژیک است. از میان عوامل فارماکولوژیک، داروهای ضد‐افسردگی (antidepressants) و بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) روش‌های درمانی اصلی برای اختلال پانیک هستند. دسته‌های مختلف داورهای ضد‐افسردگی با یکدیگر مقایسه شده‌اند؛ و انجمن سایکوفارماکولوژی انگلستان (British Association for Psychopharmacology) و موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE)؛ داروهای ضد‐افسردگی (به ویژه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) را به دلیل پروفایل اثر مقبول‌تر عوارض جانبی آنها نسبت به مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (monoamine oxidase inhibitors; MAOIs) و داروهای ضد‐افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressants; TCAs) به عنوان روش درمانی اولیه برای اختلال پانیک به حساب می‌آورند. علاوه بر داروهای ضد‐افسردگی، بنزودیازپین‌ها به طور گسترده‌ای برای درمان اختلال پانیک تجویز می‌شوند.

بررسی شواهد پشتیبان تاثیرات داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها برای درمان اختلال پانیک در بزرگسالان.

تا ۱۱ سپتامبر ۲۰۱۵، در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group; CCMDCTR) به جست‌وجو پرداختیم. این پایگاه ثبت، شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (۱۹۵۰‐)؛ Embase (۱۹۷۴‐) و PsycINFO (۱۹۶۷‐) بود. فهرست منابع مقالات مرتبط و مرورهای سیستماتیک پیشین به صورت دستی جست‌وجو شدند. برای به دست آوردن داده‌های تکمیلی با کارشناسان این حوزه تماس برقرار کردیم.

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده دوسو‐کور وارد مرور شدند که در آنها بیماران بزرگسال مبتلا به اختلال پانیک در گروه‌های تحت درمان با داروهای ضد‐افسردگی یا بنزودیازپین‌ها در برابر هر نوع روش درمان فعال دیگر با داروهای ضد‐افسردگی یا بنزودیازپین‌ها قرار داده شده بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نسبت به کنترل واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها با استفاده از یک فرم استاندارد اقدام کردند. داده‌ها در RevMan ۳,۵ با استفاده از یک پروسیجر کنترل دوگانه (double‐check procedure) وارد شدند. اطلاعات استخراج شده عبارت بودند از ویژگی‌های مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، جزئیات مربوط به مداخله، محیط‌ها و معیارهای پیامد از لحاظ اثربخشی، مقبولیت و تحمل‌پذیری.

سی‌وپنج مطالعه شامل مجموع ۶۷۸۵ شرکت‌کننده (که از میان آنها ۵۳۶۵ نفر در بازوی مورد نظر (داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها به عنوان تک‐درمانی) قرار داشتند)) وارد این مرور شدند؛ با وجود این، از آنجایی که مطالعات مقایسه‌های مختلف بسیاری را دربرمی‌گرفتند، فقط تعداد اندکی از کارآزمایی‌ها برای پیامدهای اولیه داده فراهم کرده بودند. شواهد با کیفیت پائینی به دست آوردیم که نشان می‌داد هیچ تفاوتی میان داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها به لحاظ نرخ پاسخ به درمان وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰,۹۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۷ تا ۱.۴۷؛ ۲۱۵ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه). شواهد با کیفیت بسیار پائین یک مزیت به نفع بنزودیازپین‌ها در مقایسه با داروهای ضد‐افسردگی به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیل نشان داد، حتی اگر فاصله اطمینان از محدوده مبنی بر وجود تقریبا هیچ نوع تفاوتی به نفع بنزودیازپین‌ها تغییر کند (RR: ۱.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۲.۶۳؛ ۱۴۴۹ شرکت‌کننده؛ ۷ مطالعه). ما پاره‌ای شواهد به دست آوردیم که نشان می‌داد مهار‌ کننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs) نسبت به TCAها از سوی بیماران بهتر تحمل می‌شوند (زمانی که نگاهی به تعداد بیمارانی که عوارض جانبی را تجربه می‌کنند، می‌اندازیم). ما نتوانستیم تفاوت معنی‌داری به لحاظ بالینی میان بنزودیازپین‌های فردی به دست آوریم. اکثر مطالعات جزئیات مربوط به تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص را گزارش نکرده بودند؛ هم‌چنین جزئیات مربوط به راهبردهای حصول اطمینان از کورسازی ارائه نشده بودند. پروتکل مطالعه برای تقریبا تمامی مطالعات در دسترس نبود بنابراین قضاوت درباره امکان‌پذیری سوگیری (bias) گزارش‌دهی پیامدها مشکل است. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی بسیار محدود بود.

مطالعات شناسایی شده برای دستیابی جامع به اهداف این مرور کافی نیستند. اکثر مطالعات از تعداد کمی از شرکت‌کنندگان ثبت‌نام به عمل آورده و داده‌های لازم را برای تمامی پیامدهای تعیین شده در پروتکل فراهم نکرده بودند. به این دلیل اکثر آنالیزها از قدرت کافی برخورد نبوده و این کامل بودن شواهد را در مجموع محدود می‌کند. به طور کلی، بر مبنای نتایج به دست آمده از این مرور، نقش امکان‌پذیر داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها بهتر است توسط پزشکان به صورت فردی مورد بررسی قرار گیرد. انتخاب اینکه کدامیک از داروهای ضد‐افسردگی و/یا بنزودیازپین‌ها تجویز شوند، نمی‌تواند بر اساس نتایج این مرور به تنهایی صورت گیرد و بهتر است در مجموع، بر اساس شواهد به دست آمده از اثربخشی و تحمل‌پذیری داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها شامل داده‌های به دست آمده از مطالعات کنترل شده با دارونما (placebo) صورت پذیرد. هم‌چنین بهتر است داده‌های مربوط به موضوع تحمل‌پذیری طولانی‐مدت مرتبط با مواجهه با داروهای ضد‐افسردگی و بنزودیازپین‌ها با دقت مورد بررسی قرار گیرند.

این مرور نیاز به مطالعات آتی با کیفیت بالا که به مقایسه داروهای ضد‐افسردگی با بنزودیازپین‌ها می‌پردازند، برجسته می‌کند، که بهتر است برای تدارک دسترسی پزشکان به داده‌های مفید و کاربردی، با یک روش‌شناسی دارای استانداردهای بالا به اجرا درآمده و معیارهای پیامدی عمل‌گرایانه را دربرگیرد. داده‌های به دست آمده از این مرور در یک متاآنالیز شبکه‌ای از روش‌های درمان روانی‐فارماکولوژیکی اختلال پانیک وارد خواهد شد، که خوشبختانه اطلاعات مفید بیشتری در رابطه با این موضوع فراهم خواهد کرد.

فاصله زیادی بین تولید شواهد و استفاده از آن در مجموعه اعمال بالینی وجود دارد. برای پر کردن این فاصله، معمولا دستورالعمل‌های درمانی بر اساس ارزیابی‌های صریح پایه شواهد، در زمینه‌های مختلف روانپزشکی، از جمله اسکیزوفرنی و اختلالات روانی مرتبط استفاده می‌شود. با این حال، مشخص نیست که دستورالعمل‌های درمانی بر عملکرد ارائه دهنده آنها و پیامدهای بیمار، تاثیر جسمانی دارد یا خیر و برای به حداکثر رساندن مزایا چگونه باید اجرا شوند.

هدف اولیه این مرور، بررسی اثربخشی استراتژی‌های اجرای دستورالعمل در بهبود فرآیند پیامدها (عملکرد ارائه دهندگان مراقبت سلامت) و پیامدهای بیمار بود. هم‌چنین بررسی کردیم که کدام بخش از استراتژی‌های مختلف اجرای دستورالعمل می‌توانست پیامدها را تحت تاثیر قرار دهد.

پایگاه ثبت گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (مارچ ۲۰۱۲ و آگوست ۲۰۱۵)، و هم‌چنین منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.

مطالعاتی که برای مقایسه استراتژی‌های اجرای دستورالعمل با مراقبت معمول یا ارزیابی اثربخشی مقایسه‌ای استراتژی‌های مختلف اجرای دستورالعمل، طیف اختلالات اسکیزوفرنی را مورد بررسی قرار دادند.

نویسندگان مرور به‌طور جداگانه کار کرده و رکوردها را در دو نسخه از ۹۹۰ مطالعه به صورت انتقادی ارزیابی کردند؛ شش مطالعه مجزا، معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. میان شش مطالعه وارد شده، از نظر تمرکز بر دستورالعمل، هدف از مداخله، استراتژی اجرا و معیارهای پیامد، ناهمگونی قابل توجهی یافت شد، بنابراین متاآنالیز‌ها (meta‐analysis) تنها برای اجرای همزمان آنتی‌سایکوتیک انجام شد.

این مرور در حال حاضر، شش مطالعه را با مجموع ۱۷۲۷ شرکت‌کننده وارد کرد. از شش مطالعه وارد شده، در چهار مطالعه تاثیر پزشک مورد بررسی قرار گرفت. به طور کلی، خطر سوگیری (bias)، پائین یا نامشخص درجه‌بندی شد، و تمام شواهد در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» با کیفیت پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی شد. متاآنالیز‌ها نشان داد که ترکیبی از چند دستورالعمل انتشار یافته و اجرای استراتژی با هدف قرار دادن متخصصان مراقبت سلامت، اجرای همزمان آنتی‌سایکوتیک را در بیماران سرپایی اسکیزوفرنی کاهش نداد (۲ RCT؛ ۱۰۸۲ = N؛ RR: ۱,۱۰؛ CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۲۳؛ تصحیح شده برای طراحی خوشه‌ای: ۳۱۰ = N؛ RR: ۰.۹۷؛ CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۲۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در یک کارآزمایی که در آن مداخله پرستاران با هدف ترویج غربالگری بیماری‌های قلبی‌عروقی مورد مطالعه قرار گرفت، تاثیر قابل توجهی در نسبت افراد دریافت کننده غربالگری یافت شد (نمره فرامینگهام (Framingham score): ۱۱۰ = N؛ RR: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۰.۸۷) اگرچه در تجزیه‌وتحلیل‌های تصحیح شده برای طراحی خوشه‌ای، این تاثیر دارای اهمیت آماری نبود (۳۸ = N؛ RR: ۰.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۱.۰۳؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

در یک کارآزمایی، که پیامدهای بیمار را مانند وضعیت کلی، رضایت‌مندی از مراقبت، پایبندی به درمان، و نگرش به دارو گزارش کرد، هیچ تاثیری بین درمان‌ها دیده نشده بود. کیفیت زندگی توسط هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.

در یک کارآزمایی، که استفاده از دو دستورالعمل همزمان مورد مطالعه قرار گرفته بود با متن اصلی مورد مطالعه مقایسه شد، تاثیر معنی‌داری بر کارکنان دریافت کننده آموزش (۶۸ = N؛ RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۲۱؛ شواهد با کیفیت پائین)، کارکنان دریافت کننده نظارت (۶۸ = N؛ RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۱۷؛ شواهد با کیفیت پائین) یا کارکنان برای ارائه مداخلات روان‌شناختی (۶۸ = N؛ RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۱۸؛ شواهد با کیفیت پائین) یافت نشد.

با توجه به پیامدهای شرکت‌کنندگان، فقط یک کارآزمایی، اثربخشی درمانی استراتژی اجرای تصمیم‌گیری‌های مشترک را ارزیابی و هیچ تاثیری بر آسیب‌شناسی روانی، رضایت از مراقبت، یا نگرش به دارو نیافت. یک کارآزمایی واحد دیگر، مداخله چند‐جانبه را برای ارتقای پایبندی به درمان، مطالعه کرد و هیچ تاثیری بر نرخ پایبندی پیدا نکرد.

با توجه به شواهد موجود، نتیجه‌گیری‌های قطعی امکان‌پذیر نبود. الگوی اولیه شواهد نشان می‌دهد که در مورد تاثیرات بالینی معنی‌دار و پایدار درباره دستورالعمل‌های درمان بر پیامدهای بیمار و اینکه بهترین اجرای چنین رهنمودهایی برای حداکثر مزیت چیست، عدم‐قطعیت باقی مانده است.

اختلال افسردگی ماژور یک اختلال روانی شایع است که روی ذهن، رفتار و جسم فرد تاثیر می‌گذارد. این اختلال با نشانه‌های گوناگونی نشان داده می‌شود و با اختلالات قابل‌ توجهی همراه است. با وجود طیف وسیعی از گزینه‌های درمان دارویی و غیر‐دارویی (non‐pharmacological)، هنوز جا برای پیشرفت درمان دارویی افسردگی از نظر اثربخشی و تحمل‌پذیری وجود دارد. آخرین داروی ضد‐افسردگی موجود وورتیوکستین (vortioxetine) است. فرض بر این است که فعالیت ضد‐افسردگی وورتیوکستین مربوط به مدولاسیون مستقیم فعالیت گیرنده سروتونرژیک و مهار انتقال دهنده سروتونین (serotonin) است. مکانیسم عمل آن به‌طور کامل درک نمی‌شود، اما ادعا می‌شود که جدید است. وورتیوکستین در رده داروهای ضد‐افسردگی «دیگر» قرار داده شده و بنابراین ممکن است جایگزین داروهای ضد‐افسردگی موجود باشد.

تعیین اثربخشی و مقبولیت وورتیوکستین در مقایسه با دارونما (placebo) و سایر داروهای ضد‐افسردگی در درمان افسردگی حاد در بزرگسالان.

پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین را بدون هیچ محدویتی در تاریخ، زبان یا وضعیت انتشار، تا می ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات مرتبط و مرورها، گزارش‌های سازمان‌های نظارتی و بانک اطلاعاتی کارآزمایی را بررسی کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که به مقایسه اثربخشی، تحمل‌پذیری، یا هردو مرتبط با وورتیوکستین در برابر دارونما یا هر عامل ضد‐افسردگی دیگر در درمان افسردگی حاد در بزرگسالان پرداخته بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را وارد و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های مربوط به ویژگی‌های مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کنندگان، جزئیات مداخله و معیارهای پیامد را از نظر میزان اثربخشی، مقبولیت و تحمل‌پذیری استخراج کردیم. فقط داده‌های قصد درمان (intention‐to‐treat; ITT) را مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم و خطر نسبی (RR) را ‌به عنوان اندازه‌های تاثیرگذاری برای داده‌های دو‐حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) مورد استفاده قراردادیم. متاآنالیزها از مدل‌های اثرات تصادفی استفاده کردند.

در این مرور ۱۵ مطالعه (۷۷۴۶ شرکت‌کننده) را وارد کردیم. هفت مطالعه با دارونما کنترل شدند؛ هشت مطالعه وورتیوکستین را با مهار‌ کننده‌های بازجذب سروتونین‐نوراپی‌نفرین (serotonin‐norepinephrine reuptake inhibitors; SNRIs) مقایسه کردند. ما قادر به شناسایی هیچ مطالعه‌ای نبودیم که وورتیوکستین را با داروهای ضد‐افسردگی از کلاس‌های دیگر مقایسه کرد، مانند مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs).

وورتیوکستین ممکن است از نظر پیامدهای اثربخشی از دارونما موثرتر باشد: پاسخ (منتل‐هنزل RR: ۱,۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۲ تا ۱.۴۹؛ ۱۴ مطالعه؛ ۶۲۲۰ شرکت‌کننده)، بهبودی (RR: ۱.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۵ تا ۱.۵۳؛ ۱۴ مطالعه؛ ۶۲۲۰ شرکت‌کننده) و نشانه‌های افسردگی اندازه‌گیری شده با استفاده از (MADRS) (محدوده نمره: ۰ تا ۳۴؛ نمره بالاتر به معنی پیامد بدتر: MD: ‐۲.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۴.۰۷‐ تا ۱.۸۰‐ ؛ ۱۴ مطالعه؛ ۵۵۶۶ شرکت‌کننده). کیفیت شواهد برای پاسخ و بهبودی پائین و برای نشانه‌های افسردگی بسیار پائین بود. هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در نرخ کاهش کلی مشاهده نکردیم (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۱۹؛ ۱۴ مطالعه؛ ۶۲۲۰ شرکت‌کننده). بسیاری از شرکت‌کنندگان وورتیوکستین را نسبت به دارونما به دلیل عوارض جانبی قطع کردند (RR: ۱.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۹ تا ۱.۸۱؛ ۱۴ مطالعه؛ ۶۲۲۰ شرکت‌کننده) اما کمتر به دلیل ناکارآمدی قطع کردند (RR: ۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۹۰؛ P = ۰.۰۲؛ ۱۴ مطالعه؛ ۶۲۲۰ شرکت‌کننده). کیفیت شواهد به دلیل انصراف‌ها متوسط بود. تجزیه‌وتحلیل‌های زیر‐گروه و حساسیت، عواملی را که به‌طور معنی‌داری نتایج را تحت تاثیر قرار می‌داند؛ نشان نداد.

در مقایسه با سایر داروهای ضد‐افسردگی، شواهد با کیفیت بسیار پائین از هشت مطالعه تفاوت معنی‌داری را از نظر بالینی بین وورتیوکستین و SNRIها به‌عنوان یک کلاس برای پاسخ (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۰۰؛ ۳۱۵۵ شرکت‌کننده) یا بهبودی (RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۰۳؛ ۳۱۵۵ شرکت‌کننده) نشان ندادند. تفاوت کمی در SNRI برای نمرات نشانه‌های افسردگی در MADRS وجود داشت (MD: ۱.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۲.۵۳؛ ۸ مطالعه؛ ۲۸۰۷ شرکت‌کننده). شواهد با کیفیت بسیار پائین از هشت مطالعه (۱۵۹ شرکت‌کننده) تفاوت معنی‌داری را بین وورتیوکستین و SNRIها به عنوان یک کلاس برای نرخ کلی انصراف (RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۰۸)، انصراف به دلیل بروز حوادث جانبی (RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۰۸) و انصراف به دلیل ناکارآمدی (RR: ۱.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۳.۳۰) نشان ندادند.

در مقابل داروهای ضد‐افسردگی مجزا، تجزیه‌وتحلیل‌ها نشان می‌دهد که وورتیوکستین ممکن است کمتر از دولوکستین duloxetine از نظر نرخ پاسخ (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۰.۹۴؛ ۶ مطالعه؛ ۲۳۹۲ شرکت‌کننده) و نمرات نشانه‌های افسردگی در مقیاس MADRS (MD: ۱.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۵ تا ۲.۸۳؛ ۶ مطالعه؛ ۲۱۰۶ شرکت‌کننده) موثر باشد. برخلاف ونلافاکسین (venlafaxine)، متاآنالیز دو مطالعه تفاوتی با اهمیت آماری نشان نداد ( پاسخ: RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۲۵؛ ۷۶۷ شرکت‌کننده؛ نمرات نشانه افسردگی: MD: ۰.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۹‐ تا ۲.۵۴؛ ۷۰۱ شرکت‌کننده). از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل یک عارضه جانبی را گزارش کردند (تحمل‌پذیری)، وورتیوکستین از SNRIها به‌عنوان یک کلاس (RR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۰.۹۴؛ ۸ مطالعه؛ ۳۱۳۴ شرکت‌کننده) و دولوکسیتین (RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۰.۹۵؛ ۶ مطالعه؛ ۲۳۷۶ شرکت‌کننده) بهتر بود. با این حال، تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت به عنوان فقط دو مطالعه که از دوز قابل مقایسه استفاده کرده، شک‌و تردیدهایی را در این نتیجه‌گیری مطرح می‌کند.

ما هیچ کدام از این مطالعات را دارای خطر سوگیری (bias) بالا ارزیابی کردیم، اما تمام مطالعات را دارای خطر سوگیری نامشخص از گزارش‌های انتخابی و سایر سوگیری‌ها درجه‌بندی کردیم.

جایگاه وورتیوکستین در درمان افسردگی حاد نامشخص است. تجزیه‌و‌تحلیل‌های ما نشان داد وورتیوکستین ممکن است از دارونما با توجه به پاسخ، بهبودی و نشانه‌های افسردگی موثرتر باشد، اما ارتباط بالینی این تاثیرات نامطمئن است. علاوه بر این، کیفیت شواهد برای حمایت از این یافته‌ها به‌طور کلی پائین بود. در مقایسه با SNRIها، برای وورتیوکستین هیچ مزیتی به دست نیاوردیم. وورتیوکستین کمتر از دولوکسیتین موثر بود؛ اما افراد کمتری در هنگام درمان با وورتیوکستین در مقایسه با دولوکسیتین، عوارض جانبی داشتند. با این حال، این یافته‌ها نامطمئن است و به خوبی با شواهد تایید نشدند. محدودیت اصلی شواهد موجود عدم مقایسه‌ها با SSRIها است، که معمولا به عنوان درمان‌های خط اول برای افسردگی حاد توصیه می‌شوند. مطالعاتی با مقایسه‌های مستقیم با SSRIها برای حل این شکاف مورد نیاز است و ممکن است با متاآنالیز شبکه‌ای تکمیل شود تا نقش وورتیوکستین در درمان افسردگی مشخص شود.

اختلال پانیک با حملات تکراری و غیر‌‐منتظره پانیک مشخص می‌شود و نشان‌ دهنده یک دوره گسسته از ترس یا اضطراب است که به‌ سرعت شروع می‌شود و در عرض ۱۰ دقیقه به اوج می‌رسد و حداقل چهار مورد از این ۱۳ نشانه تظاهر پیدا می‌کنند که شامل ضربان بالای قلب، درد قفسه‌ سینه، تعریق، لرزش، سرگیجه، گُرگرفتگی، به‌هم‌خوردگی معده، غش و تنگی‌ نفس می‌شود. شیوع این وضعیت در جمعیت عمومی در دوره طول عمر هر فرد، ۱% تا ۴% است. درمان اختلال پانیک شامل مداخلات روان‌شناختی و دارویی است. میان عوامل دارویی، موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) و انجمن سایکوفارماکوتراپی بریتانیا، داروهای ضد‌‐افسردگی را، به‌طور عمده داروهای مهار‌ کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI)، به‌عنوان خط اول درمان برای اختلال پانیک معرفی کرده‌اند، زیرا عوارض جانبی آن‌ها در مقایسه با اثرات نامطلوب مهار‌ کننده‌های مونوآمین اکسیداز (monoamine oxidase inhibitor; MAOI) و داروهای ضد‌‐افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressant; TCA)، قابل تحمل‌تر هستند. چند نوع از داروهای ضد‐افسردگی مورد مطالعه و مقایسه قرار گرفته‌اند، اما هنوز معلوم نیست که کدام داروهای ضد‐افسردگی، از لحاظ اثربخشی و میزان پذیرش در درمان برای این بیماری، نسبتا مطلوب هستند.

ارزیابی اثرات داروهای ضد‐افسردگی برای اختلال پانیک در بزرگسالان، به‌ویژه:

۱. تعیین اثربخشی داروهای ضد‐افسردگی در کاهش علائم اختلال پانیک، با یا بدون آگورافوبیا (agoraphobia)، در مقایسه با دارونما (placebo)؛

۲. مرور مقبولیت ضد‐افسردگی‌ها در اختلال پانیک، با یا بدون آگورافوبیا، در مقایسه با دارونما؛ و

۳. بررسی عوارض جانبی داروهای ضد‐افسردگی در اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا، از جمله شیوع عوارض جانبی در مقایسه با دارونما.

ما در مرکز ثبت اختصاصی کارآزمایی‌های اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD)، CENTRAL ،MEDLINE ،Embase ،PsycINFO، تا می ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. ما همچنین در فهرست منابع کارآزمایی‌های مرتبط و مرورهای نظام‌مند قبلی جست‌وجوی دستی را انجام دادیم.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised, controlled trial; RCT) دوسو‐کور در مورد کاربرد ضد‐افسردگی‌ها یا دارونما در بزرگسالان مبتلا به اختلال پانیک.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مناسب بودن مقالات را بررسی کرده و داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج کردند. با استفاده از روش بررسی مضاعف، داده‌ها را وارد برنامه Review Manager ۵ کردیم. اطلاعات استخراج‌ شده شامل مشخصات مطالعه، مشخصات شرکت‌کننده‌ها، جزئیات مداخلات و شرایط انجام آن‌ها بود. پیامدهای اولیه شامل عدم پاسخ، که با طیفی از مقیاس‌های پاسخ‌دهی اندازه‌گیری ‌شد، و پذیرش درمان بودند که با تعداد کلی خروج از مطالعه به هر علتی، اندازه گرفته ‌شد. پیامدهای ثانویه شامل عدم مسوولیت‌پذیری، مقیاس‌های نشانه پانیک، فرکانس حملات پانیک، آگورافوبیا، اضطراب عمومی، افسردگی، عملکرد اجتماعی، کیفیت زندگی و رضایت بیماران، بودند که با مقیاس‌های مختلفی در مطالعات مختلف بررسی شدند. برای ارزیابی کیفیت شواهد از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای هر پیامد، استفاده کردیم.

چهل‌ویک کارآزمایی تکی شامل ۹۳۷۷ شرکت‌کننده به دست آمدند، که از این تعداد ۸۲۵۲ نفر در ۴۹ بازوی کنترل شده با دارونما (ضد‐افسردگی به‌صورت تک‌درمانی و دارونما به‌تنهایی) در این مرور وارد شدند. به دلیل وجود ناهمگونی، عدم دقت و خطر نامشخص سوگیری (bias) در انتخاب و عملکرد، اغلب مطالعات کیفیت متوسط تا پائینی داشتند.

شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که مزیت ضد‐افسردگی‌ها را به عنوان یک گروه در مقایسه با دارونما، از نظر اثربخشی درمان که با شکست در درمان اندازه‌گیری شد، نشان داد (خطر نسبی (RR): ۰,۷۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۶ تا ۰.۷۹؛ ۶۵۰۰ شرکت‌کننده؛ ۳۰ مطالعه). بزرگی اثر مربوط بود به تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل ۷ (۹۵% CI؛ ۶ تا ۹): یعنی برای سود بردن یک نفر، هفت بیمار باید با داروهای ضد‐افسردگی درمان‌ شوند. هنگامی که انواع مختلف ضد‐افسردگی‌ها را با دارونما مقایسه کردیم، به نتایج مشابهی دست یافتیم.

شواهدی با کیفیت متوسط سودمندی ضد‐افسردگی‌ها را در مقایسه با دارونما با توجه به تعداد خروج از درمان به هر علتی، نشان دادند (RR: ۰,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۰.۹۷؛ ۷۸۵۰ شرکت کننده؛ ۳۰ مطالعه). بزرگی اثر مربوط به NNTB معادل ۲۷ (۹۵% CI؛ ۱۷ تا ۱۰۵): یعنی درمان ۲۷ نفر باعث این می‌شد که یک نفر کمتر، از درمان خارج شود. هنگامی که انواع مختلف کلاس‌های ضد‐افسردگی‌ها در نظر گرفته ‌شدند، TCAها سودمندی بیشتری را نسبت به دارونما نشان دادند، درحالی که بین SSRI و مهار کننده‌های بازجذب سروتونین‐نوراپی‌نفرین (serotonin‐norepinephrine reuptake inhibitor; SNRI) تفاوتی مشاهده نشد.

زمانی که خروج از درمان به علت عوارض جانبی مطرح بود، یعنی چیزی که با اندازه‌گیری تحمل‌پذیری تخمین زده شد، شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌داد، ضد‐افسردگی‌ها در کل نسبت به دارونما کمتر تحمل می‌شوند. مخصوصا TCAها و SSRIها به‌خاطر عوارض جانبی بیشتری که نسبت به دارونما دارند، باعث خروج از درمان بیشتری می‌شوند، به‌طوری ‌که فاصله اطمینان برای SNRI، مهار کننده‌های بازجذب نورآدرنرژیک (noradrenergic reuptake inhibitor; NRI) و دیگر ضد‐افسردگی‌ها گسترده بود و این امکان وجود داشت که تفاوتی وجود نداشته باشد.

مطالعات شناسایی‌ شده به‌طور جامع نتیجه این مرور را مورد توجه قرار می‌دهند.

بر اساس این نتایج، ضد‐افسردگی‌ها برای درمان اختلال پانیک، ممکن است موثرتر از دارونما باشند. کارآمدی را می‌توان با NNTB معادل ۷ نشان داد که نشان‌دهنده این است که نیاز است هفت بیمار با ضد‐افسردگی‌ها درمان شوند تا سودمندی برای یک نفر حاصل شود. ضد‐افسردگی‌ها همچنین ممکن است در مقایسه با دارونما در زمینه تعداد افرادی که از درمان خارج می‌شوند، سودمند باشند، اما در زمینه خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی، سودمندی کمتری دیده شد. هر چند، تحمل‌پذیری بین انواع کلاس‌های دارویی ضد‐افسردگی متفاوت است.

براساس این مرور، انتخاب این‌که ضد‐افسردگی‌ها باید تجویز شوند یا خیر، امکان‌پذیر نیست.

محدودیت‌ها در این نتایج این بود که برخی مطالعات توسط کمپانی‌های دارویی حمایت مالی شده بودند و فقط پیامدهای کوتاه‌مدت ارزیابی شدند.

داده‌های این مرور ممکن است وارد یک متاآنالیز شبکه‌ای از درمان سایکوفارماکولوژی برای افراد مبتلا به اختلال پانیک شود که قرار است اطلاعات مفیدی در این مورد مهیا کند.

مشخصه اختلال پانیک یا هراس (panic disorder)، حملات مکرر غیرمنتظره شامل موجی از ترس شدید است که در عرض چند دقیقه به نقطه اوج خود می‌رسد. اختلال پانیک یک اختلال شایع، با شیوع تقریبی ۱% تا ۵% در طول عمر در جمعیت عمومی ‌و شیوع ۷% تا ۱۰% در مراکز مراقبت‌های اولیه است. اتیولوژی (آسیب‌شناسی) آن کاملا درک نشده و احتمالا هتروژن است.

اختلال پانیک با مداخلات روان‌شناختی و دارویی، که اغلب به‌صورت ترکیبی استفاده می‌شوند، درمان می‌شود. اگرچه بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) اغلب در درمان اختلال پانیک مورد استفاده قرار می‌گیرند، دستورالعمل‌ها تجویز داروهای ضد‐افسردگی، عمدتا مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs)، را مخصوصا به دلیل بروز پائین‌تر وابستگی و واکنش خروج از مطالعه در مقایسه با بنزودیازپین‌ها، به‌عنوان درمان خط اول برای اختلال پانیک توصیه می‌کنند. با وجود این توصیه‌ها، بنزودیازپین‌ها احتمالا به دلیل شروع سریع عمل آن‌ها، به‌طور گسترده‌ای در درمان اختلال پانیک مورد استفاده قرار می‌گیرند.

بررسی اثربخشی و مقبولیت بنزودیازپین‌ها در مقابل دارونما (placebo) در درمان اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا (agoraphobia) یا هراس از مکان‌های باز در بزرگسالان.

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل ‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (مطالعات و منابع CCMDCTR)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (۱۹۵۰‐)؛ Embase (۱۹۷۴‐) و PsycINFO (۱۹۶۷‐) را تا ۲۹ می ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات مربوطه و مرور‌های سیستماتیک قبلی را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. برای دریافت داده‌های تکمیلی با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم.

همه کارآزمایی‌های دوسو‐کور (کورسازی بیماران و پرسنل) و کنترل ‌شده که بزرگسالان مبتلا به اختلال پانیک را با یا بدون آگورافوبیا برای دریافت بنزودیازپین یا دارونما تصادفی‌سازی کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مناسب بودن مطالعات را کنترل کرده و داده‌ها را با استفاده از یک فرم استاندارد شده استخراج کردند. سپس داده‌ها با استفاده از روش کنترل دوباره (double‐check)، در Review Manager ۵ وارد شدند. اطلاعات استخراج‌ شده عبارت بودند از ویژگی‌های مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، جزئیات مربوط به مداخله، محیط‌ها و مقادیر پیامد از نظر اثربخشی (efficacy)، مقبولیت (acceptability) و تحمل‌پذیری (tolerability).

ما ۲۴ مطالعه را با مجموع ۴۲۳۳ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم، که از این تعداد ۲۱۲۴ نفر برای دریافت بنزودیازپین‌ها و ۱۴۷۵ نفر برای دریافت دارونما تصادفی‌سازی شدند. ۶۳۴ شرکت‌کننده باقی‌مانده در کارآزمایی‌های سه‐بازویی برای دریافت درمان‌های فعال دیگر تصادفی‌سازی شدند. کیفیت کلی روش‌شناسی مطالعات وارد شده را ضعیف ارزیابی کردیم. همه مطالعات را در حداقل سه حوزه، در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. به‌علاوه، ۲۰ مورد از ۲۴ مطالعه وارد شده را در حداقل یک حوزه، در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.

دو پیامد اولیه اثر و مقبولیت درمان، مزیت احتمالی بنزودیازپین‌ها را نسبت به دارونما نشان دادند. خطر نسبی (RR) برآورد شده برای پاسخ به درمان به نفع بنزودیازپین‌ها، ۱,۶۵ بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۳۹ تا ۱.۹۶) که با تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) به میزان ۴ (۹۵% CI؛ ۳ تا ۷) مرتبط بود. میزان خروج از درمان میان شرکت‌کنندگان درمان‌ شده با بنزودیازپین‌ها کم‌تر بود (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۶۴)؛ NNTB برآورد شده ۶ بود (۹۵% CI؛ ۵ تا ۹). کیفیت شواهد را برای هر دو پیامد اولیه پائین ارزیابی کردیم. مزیت احتمالی بنزودیازپین برای بهبودی (RR: ۱.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۸ تا ۱.۸۸) و داده‌های نقطه پایانی برای عملکرد اجتماعی (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): ۰.۵۳‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵‐ تا ۰.۴۲‐) نیز مشاهده شد، هر دو دارای شواهدی با کیفیت پائین. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای ثانویه دیگر را بسیار پائین ارزیابی کردیم. به استثنای تجزیه‌وتحلیل داده‌های مربوط به نمره تغییر برای افسردگی (SMD: ‐۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸‐ تا ۰.۰۴) و عملکرد اجتماعی (SMD: ‐۰.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸‐ تا ۰.۲۴)، همه تجزیه‌وتحلیل‌های پیامد ثانویه، تاثیری را به نفع بنزودیازپین‌ها در مقایسه با دارونما نشان دادند. با این ‌حال، تعداد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با بنزودیازپین‌ها نسبت به دارونما بالاتر بود (RR: ۱.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۲.۱۵؛ شواهد با کیفیت پائین). علاوه ‌بر این، تجزیه‌وتحلیل ما از عوارض جانبی نشان داد که نسبت بالاتری از شرکت‌کنندگان، دچار حداقل یک عارضه جانبی هنگام درمان با بنزودیازپین‌ها شدند (RR: ۱.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۳۷؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهدی با کیفیت پائین، برتری احتمالی بنزودیازپین را نسبت به دارونما در درمان کوتاه‌مدت اختلالات پانیک نشان می‌دهند. اعتبار مطالعات وارد شده به دلیل عدم مخفی‌سازی احتمالی درمان‌های اختصاص داده شده، میزان خروج بالا و سوگیری انتشار احتمالی، سوال‌برانگیز است. علاوه ‌بر این، مطالعات وارد شده، فقط مطالعات کوتاه‌مدت بودند و اثر طولانی‌مدت و همچنین خطرات وابستگی و نشانه‌های ترک دارو را بررسی نکردند. با توجه به این محدودیت‌ها، نتایج ما در مورد اثر بنزودیازپین‌ها در مقابل دارونما، فقط راهنمایی محدودی را برای عمل بالینی ارائه می‌دهد. علاوه بر این، انتخاب پزشک بین بنزودیازپین‌ها و دارونما نیست، بلکه بین بنزودیازپین‌ها و سایر داروها، به‌ویژه SSRIها، از نظر اثر و عوارض جانبی است. بنابراین انتخاب درمان باید بر اساس ترجیح بیمار هدایت شده و بین منافع و آسیب‌های ناشی از درمان در یک منظر بلند‌مدت تعادل برقرار شود.