جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
اندازه فراکشن در درمان رادیاسیون برای حفظ پستان در مراحل اولیه سرطان پستان
سوال مطالعه مروری
ما پرسیدیم تجویز درمان‌های رادیاسیون کمتر (با استفاده از دوز رادیاسیون بالاتر در هر بار مراجعه) به اندازه درمان رایج ۲۵ تا ۳۰ جلسه درمان رادیاسیون در زنان مبتلا به مراحل اولیه سرطان پستان که تحت درمان حفظ پستان (نگه داشتن پستان) قرار داشتند، موثر بود.
پیشینه
سرطان پستان شایع‌ترین سرطانی است که در زنان تشخیص داده می‌شود؛ یک نفر از هر هشت زن در ایالات متحده و استرالیا، و یک نفر در هر نه زن در انگلستان تا ۸۵ سالگی با این تشخیص روبه‌رو می‌شود. ثابت شده درمان حفظ پستان (برداشتن تومور اما نگه داشتن پستان سالم) به اندازه ماستکتومی (mastectomy) (برداشتن بافت پستان) در بقای زنان مبتلا به سرطان محدود شده به پستان (یا گره‌های لنفاوی منطقه‌ای، یا هر دو)، تا زمانی که یک دوره پنج تا شش هفته‌ای را از درمان رادیاسیون دریافت کنند، موثر است. این کار شامل ۲۵ تا ۳۰ بازدید از بخش رادیاسیون اونکولوژی است. بدون انجام درمان رادیاسیون پس از جراحی محافظه‌کارانه پستان خطر قابل توجه بازگشت سرطان پستان (عود موضعی) وجود دارد. علاوه بر این، برای هر مورد عود موضعی که رادیاسیون مانع آن شود، از یک مورد مرگ‌ومیر در ۱۵ سال بعدی اجتناب می‌شود. بسیاری از زنان حفظ پستان را درخواست دارند که باعث افزایش تقاضا برای خدمات رادیاسیون می‌شود. تعداد کمتر درمان‌های رادیاسیون روزانه (فراکشن‌ها) اگر همان تاثیر را در کنترل تومور و بقا و پیامد زیبایی داشته باشد، برای زنان مفید است. برای کاهش تعداد دفعات درمان دوز رادیاسیون در هر فراکشن افزایش یافته است. این ممکن است تقاضا برای منابع رادیاسیون را کاهش دهد و برای زنان راحت‌تر باشد.
ویژگی‌های مطالعه
نه مطالعه، شامل ۸۲۲۸ زن، در این مرور گنجانده شدند. اغلب زنان در این مطالعات (۹۱%) تومورهایی به اندازه ۳ سانتی‌متر یا کمتر داشتند، که در مورد همگی تومور در پاتولوژی برداشته شده بود و در ۶۸% موارد هیچ شواهدی از سرطان در غدد لنفاوی نداشتند. در مواردی که اندازه پستان شناخته شده بود، ۸۳% پستان‌ها کوچک یا متوسط بودند.
نتایج کلیدی
شواهد تا می ۲۰۱۵ به‌روز است. عود منطقه‌ای در زنانی که تعداد درمان کمتر داشتند، متفاوت نبود (چهار عود منطقه‌ای کمتر در هر ۱۰۰۰ مورد (که در آن مقدار واقعی ممکن است بین ۱۶ مورد کمتر تا ۱۰ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ مورد باشد)). ظاهر پستان برای زنان تحت تعداد درمان کمتر (۳۱ مورد ظاهر خوب/ظاهر نامناسب کمتر، در هر ۱۰۰۰ مورد (که در آن مقدار واقعی ممکن است بین ۵۹ مورد کمتر تا ۳ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ مورد با ظاهر خوب/ظاهر نامناسب باشد)) متفاوت نبود. بقا با استفاده از درمان‌های کمتر (۱۳ مورد مرگ‌ومیر کمتر در هر ۱۰۰۰ نفر (که در آن مقدار واقعی می‌تواند بین ۳۱ مورد کمتر تا ۵ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ نفر بیشتر باشد)) تغییر نکرد و تفاوت معنی‌داری در سمیّت دیررس پوست (۴ اپیزود بیشتر از سمیّت در ۱۰۰۰، که در آن تعداد واقعی ممکن است بین ۱۴ مورد کمتر تا ۳۶ مورد بیشتر سمیّت در ۱۰۰۰ باشد) یا سمیّت رادیاسیون دیده نشد. سمیّت حاد پوستی با تعداد درمان کمتر کاهش یافت (۳۲۶ مورد کمتر در هر ۱۰۰۰ (که در آن مقدار واقعی ممکن است بین ۲۶۴ مورد کمتر تا ۳۷۴ مورد سمیّت حاد پوستی کمتر در هر ۱۰۰۰ نفر باشد)). این مرور نشان می‌دهد برای زنانی که مناسب معیارها باشند، استفاده از تعداد جلسات کمتر درمان رادیاسیون بعد از برداشتن تومور همان میزان کنترل سرطان، با واکنش پوستی کمتر و به احتمال زیاد همان تاثیرات جانبی طولانی‐مدت را ایجاد می‌کند.
کیفیت شواهد
شواهدی را با کیفیت بالا برای پیامدهای زیر یافتیم: بقای عاری از عود موضعی، ظاهر پستان، سمیّت، بقای کلی و بقای خاص سرطان پستان. شواهد با کیفیت متوسط برای بقای عاری از عود یافتیم، و شواهدی برای نرخ ماستکتومی (ماستکتومی ممکن است به دلیل عود موضعی یا عوارض سمیّت وابسته به درمان غیر‐قابل قبول مورد نیاز باشد) یا هزینه‌ها نیافتیم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پیگیری بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال برای چندین سال، به دنبال درمان جراحی علاج‌بخش یا درمان ادجوانت یا هر دو، عملی شایع در بالین است. با وجود این کار بالینی گسترده، بحث‌های قابل توجهی در مورد اینکه بیماران هر چند وقت یک بار باید ویزیت شوند، چه تست‌هایی باید انجام شود، و اینکه آیا این استراتژی‌های مختلف تاثیر قابل توجهی بر پیامدهای بیمار دارند یا خیر، وجود دارد.
ما ۱۹ مطالعه را شناسایی کردیم که ۱۳۲۱۶ شرکت‌کننده را وارد کرده بودند (ما چهار مطالعه جدید را در این بهروزرسانی دوم وارد کردیم). شانزده مورد از ۱۹ مطالعه واجد شرایط برای سنتز کمّی (quantitative synthesis) بودند. اگرچه مطالعات از نظر شرایط انجام (با راهبری پزشک عمومی (GP)، با راهبری پرستار، یا با راهبری جراح) و «شدت» پیگیری متفاوت بودند، ناهمگونی بسیار کمی در نتایج دیده شد.
بقای کلی: ما دریافتیم که پیگیری فشرده موجب تفاوت کم یا عدم تفاوت می‌شود (نسبت خطر (HR): ۰,۹۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۰ تا ۱.۰۴: I² = ۱۸%؛ شواهد با کیفیت بالا). ۱۴۵۳ مورد مرگ میان ۱۲۵۲۸ شرکت‌کننده در ۱۵ مطالعه وجود داشت. در شرایط مطلق، متوسط تاثیر پیگیری فشرده بر بقای کلی، ۲۴ مورد مرگ کمتر در هر ۱۰۰۰ بیمار بود، اما تاثیر واقعی می‌تواند بین ۶۰ مورد کمتر تا ۹ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ بیمار باشد.
بقای خاص سرطان کولورکتال: ما متوجه شدیم که پیگیری فشرده احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند (HR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۰۷: I² = ۰%؛ شواهد با کیفیت متوسط). ۹۲۵ مورد مرگ ناشی از سرطان کولورکتال میان ۱۱۷۷۱ شرکت‌کننده وارد شده در ۱۱ مطالعه رخ داد. در شرایط مطلق، متوسط تاثیر پیگیری فشرده بر بقای خاص سرطان کولورکتال، ۱۵ مورد مرگ‌ومیر کمتر بقای خاص سرطان کولورکتال در هر ۱۰۰۰ بیمار بود، اما تاثیر واقعی می‌تواند بین ۴۷ مورد کمتر تا ۱۲ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ بیمار باشد.
بقای بدون عود: ما متوجه شدیم که پیگیری فشرده احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند (HR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۲۱؛ I² = ۴۱%؛ شواهد با کیفیت بالا). میان ۸۰۴۷ شرکت کننده در ۱۶ مطالعه، ۲۲۵۴ مورد عود وجود داشت. متوسط تاثیر پیگیری فشرده بر بقای بدون عود، ۱۷ مورد عود بیشتر در هر ۱۰۰۰ بیمار بود، اما تاثیر واقعی می‌تواند بین ۳۰ مورد کمتر تا ۶۶ مورد بیشتر در هر ۱۰۰۰ بیمار باشد.
عمل جراحی نجات به قصد درمان علاج‌بخش: این مورد، بیشتر با پیگیری فشرده رخ داد (خطر نسبی (RR): ۱,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۳ تا ۲.۵۶؛ I² = ۳۱%؛ شواهد با کیفیت بالا). ۴۵۷ اپیزود از عمل جراحی نجات در ۵۱۵۷ شرکت‌کننده وارد شده در ۱۳ مطالعه دیده شد. در شرایط مطلق، تاثیر پیگیری فشرده بر عمل جراحی نجات، عبارت بود از ۶۰ اپیزود بیشتر از جراحی نجات در هر ۱۰۰۰ بیمار، اما تاثیر واقعی می‌تواند بین ۳۳ تا ۹۶ اپیزود بیشتر در هر ۱۰۰۰ بیمار باشد.
فواصل عودها (علامت‌دار): این مورد با پیگیری فشرده، کمتر گزارش شد (RR: ۰,۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۰.۶؛ I² = ۶۶%؛ شواهد با کیفیت متوسط). ۳۶۷ مورد فواصل عودها در ۳۹۳۳ شرکت‌کننده وارد شده در ۷ مطالعه گزارش شد. پیگیری فشرده با فواصل عودهای کمتری همراه بود (۵۲ مورد کمتر در هر ۱۰۰۰ بیمار)؛ اثر واقعی بین ۱۸ و ۷۵ مورد کمتر در هر ۱۰۰۰ بیمار بود.
پیگیری فشرده احتمالا باعث تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی، اضطراب، یا افسردگی می‌شود (گزارش شده در ۷ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). داده‌ها در فرمی در دسترس نبودند که اجازه تجزیه‌و‌تحلیل را بدهند.
پیگیری فشرده ممکن است عوارض (سوراخ‌شدگی یا خونریزی) کولونوسکوپی‌ها را افزایش دهد (OR: ۷,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۷۰.۶۹؛ ۱ مطالعه؛ ۳۲۶شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه هفت عارضه کولونوسکوپی را در ۲۲۹۲ مورد کولونوسکوپی گزارش کردند، سه مورد سوراخ‌شدگی و چهار مورد خونریزی که نیاز به ترانسفیوژن پیدا کردند. ما نمی‌توانستیم داده‌ها را ترکیب کنیم، زیرا در یک مطالعه توسط بازوی مطالعه گزارش نشدند.
داده‌های محدود در مورد هزینه‌ها نشان می‌دهند که هزینه‌های پیگیری فشرده‌تر ممکن است در مقایسه با پیگیری کمتر فشرده، افزایش یابد (شواهد با کیفیت پایین). داده‌ها در فرمی در دسترس نبودند که اجازه تجزیه‌و‌تحلیل را بدهند.
استراتژی‌های پیگیری برای شرکت‌کنندگان درمان شده برای سرطان کولورکتال غیرمتاستاتیک
موضوع چیست؟
سرطان کولورکتال حدود ۱ نفر را از هر ۲۰ نفر در کشورهای با درآمد بالا متاثر می‌کند. اغلب بیماران (حدود دو‐سوم) بیماری قابل درمان دارند. پیگیری بعد از رزکسیون جراحی +/‐ درمان شیمی‌درمانی معمولا به معنای ملاقات با پزشک و همچنین داشتن برخی از آزمایش‌ها است. بسیاری از افراد بر این باورند که پیگیری موجب حفظ جان و سلامت آنها می‌شود، اما ما مطمئن نیستیم که بیماران هر چند وقت یکبار باید پزشک خود را ملاقات کنند و چه تست‌هایی باید داشته باشند، و چه زمانی.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
پیگیری گران است، می‌تواند بیماران را در حول‌وحوش زمان ویزیتشان مضطرب کند، و می‌تواند ناخوشایند باشد. تست‌ها گران هستند و می‌توانند عوارض جانبی داشته باشند. اگر تست‌ها پیدا کنند که سرطان در فردی که احساس سلامت دارد، بازگشته، اما درمان نمی‌تواند آنها را نجات دهد، پیدا کردن سرطان راجعه ممکن است به آن فرد یا خانواده آنها کمکی نکند.
ما پرسیدیم...
ما پرسیدیم انجام پیگیری (به عنوان مثال تست‌ها و ویزیت پزشک) پس از درمان قطعی سرطان کولورکتال، کمک‌کننده است یا خیر. ما همه انواع مختلف پیگیری را بررسی کردیم: برخی در مقابل هیچ موردی؛ تست‌های بیشتر در برابر تست‌های کمتر؛ و پیگیری انجام شده توسط جراحان، پزشکان عمومی (GPs)، یا پرستاران.
ما دریافتیم...
ما ۱۹ مطالعه را یافتیم که به ارزیابی ۱۳,۲۱۶ شرکت‌کننده پرداخته بودند. نتایج ما همراه با یک قضاوت از کیفیت شواهد ارائه شد که نشان دهنده میزان اعتماد ما به نتایج است. ما دریافتیم که پیگیری باعث بهبود بقای کلی (شواهد با کیفیت بالا)، بقای خاص سرطان کولورکتال (شواهد با کیفیت متوسط)، یا بقا بدون بازگشت بیماری (شواهد با کیفیت بالا) نمی‌شود. اگر بیماران پیگیری داشته باشند، در صورت تشخیص دوباره سرطان، به احتمال زیاد تحت عمل جراحی قرار خواهند گرفت (شواهد با کیفیت بالا). با انجام پیگیری، به احتمال زیاد عودهای بدون علامت سرطان «ساکت» بیشتری در ویزیت‌های برنامه‌ریزی شده یافت می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط). عوارض جانبی آسیب‌رسان (مضر) ناشی از تست‌ها شایع نیستند، اما پیگیری فشرده‌تر ممکن است آسیب‌ها را افزایش دهد (گزارش شده در دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هزینه‌ها ممکن است با پیگیری فشرده‌تر افزایش یابند (شواهد با کیفیت پایین). پیگیری فشرده‌تر احتمالا باعث تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی بیماران می‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط).
این بدین معنی است که...
اطلاعاتی که ما در حال حاضر در دست داریم، نشان می‌دهند که منفعت کمی از پیگیری فشرده به دست می‌آید، اما همچنین شواهد کمی در مورد کیفیت زندگی، آسیب‌ها و هزینه‌ها وجود دارد. ما نمی‌دانیم که بهترین راه برای دنبال کردن بیماران درمان شده برای سرطان کولورکتال غیرمتاستاتیک (غیرثانویه‌ها) چیست یا اینکه اصلا نیابد انجام دهیم. ما اطلاعات کمی در مورد هزینه‌های پیگیری در این شرایط در دست داریم. نیازهای مصرف کننده و نگرانی‌ها، با توجه به ارزش پیگیری، نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.
| صفحه ۱ از ۱ |
