جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
این یک به‌روزرسانی از مرور اصیل منتشر شده در پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین شماره ۱۰ سال ۲۰۱۵ است.
آسپرژیلوس مهاجم (invasive aspergillosis; IA) شایع‌ترین عفونت قارچی فرصت‌طلب تهاجمی تهدید کننده حیات در افراد دچار نقص ایمنی است. تشخیص زودهنگام IA و تجویز سریع درمان‌های ضدقارچی مناسب برای زنده ماندن افراد مبتلا به IA حیاتی است. داروهای ضدقارچ می‌توانند به عنوان درمان پروفیلاکسی یا تجربی (غیرعلمی)، بسته به استراتژی تشخیصی (رویکرد پیشگیرانه) یا برای درمان بیماری اثبا شده، تجویز شوند. بنابراین یک نیاز ضروری برای پژوهش در هر دو حیطه ابزارهای تشخیصی و استراتژی‌های جدید درمان دارویی وجود دارد. روش‌های جدیدتر مانند واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) برای تشخیص اسیدهای نوکلئیک قارچ به طور روزافزونی در دست بررسی هستند.
یک تست خون تشخیصی جدید، غیرتهاجمی ‐ واکنش زنجیره‌ای پلیمراز ‐ برای افراد در معرض خطر عفونت قارچی تهاجمی (آسپرژیلوزیس)
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به دقت تست‌های واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) را برای تشخیص آسپرژیلوزیس مهاجم (IA) در افراد با نقص سیستم ایمنی ناشی از درمان دارویی مانند شیمی‌درمانی یا متعاقب پیوند عضو یا مغز استخوان مرور کردیم.
پیشینه
IA یک بیماری قارچی ناشی از قارچ گسترش یافته آسپرژیلوزیس است که آسپرژیلوس فومیگاتوس (Aspergillus fumigatus) شایع‌ترین نوع آن است. اغلب افراد اسپورهای آسپرژیلوس را هر روز بدون بیمار شدن، تنفس می‌کنند. با این حال افراد با سیستم ایمنی ضعیف شده یا بیماری‌های ریوی در معرض خطر بالاتر ابتلا به مشکلات تنفسی در ریه‌ها و سینوس‌ها ناشی از آسپرژیلوس قرار دارند، از عوارض آلرژیک تا IA، که شایع‌ترین عفونت قارچی مهاجم تهدید کننده زندگی در افرادی است که دچار نقص سیستم ایمنی بدن هستند. بدون درمان ضدقارچ، بسیاری از افراد مبتلا به IA در نتیجه مستقیم IA فوت می‌کنند، بنابراین تشخیص زودهنگام و تجویز به‌موقع درمان ضدقارچ مناسب، هر دو برای بقای این افراد مهم و حیاتی هستند. بافت ریه می‌تواند نمونه ایده‌آلی برای تشخیص IA باشد اما به دست آوردن این نمونه با خطر قابل توجهی همراه است، بنابراین نیاز به روش‌های جدید غیرتهاجمی مانند PCR برای نشان دادن وجود قارچ در خون با تشخیص اسیدهای نوکلئیک (nucleic acids) آن وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
ما جستوجوی اخیر خود را برای مطالعات انجام شده در مارچ ۲۰۱۸ انجام دادیم و با جستوجوی قبلی ترکیب کردیم که ۲۹ مطالعه بالینی را با گزارش ارزیابی تست‌های PCR به روش آینده‌نگر در کوهورت افراد در معرض خطر بالای IA انتخاب کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
هیچ یک از شرکت‌های درگیر در تشخیص بیماری‌های قارچی مهاجم، بودجه‌ای را به مطالعات وارد شده در مرور اختصاص ندادند.
کیفیت شواهد
اغلب مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری (bias) و نگرانی پائین در مورد کاربرد آنها قرار داشتند. با این حال، تفاوت‌های موجود در استاندارد مرجع ممکن است به تفاوت‌هایی انجامیده باشد که ما در توزیع موارد به عنوان مبتلا به IA یا عدم ابتلا به آن یافتیم.
نتایج کلیدی
چندین تکنیک PCR در مطالعات مورد استفاده قرار گرفتند. تجمیع داده‌های به دست آمده از مطالعات نشان داد که حساسیت و ویژگی PCR برای تشخیص IA، با توجه به معیارهای تفسیری مورد استفاده در تعریف آزمایش به عنوان آزمایش مثبت، متفاوت است (به ترتیب، از ۵۹% تا ۷۹,۲% و از ۷۹% تا ۹۵.۲%). زمانی که PCR به عنوان معیار تشخیصی برای IA در یک جمعیت ۱۰۰ نفری با شیوع بیماری معادل ۱۶.۳% (میانگین کلی شیوع) استفاده شود، تست مثبت PCR تکی سه نفر مبتلا به بیماری را از دست خواهد داد و تشخیص داده نشده می‌مانند، و ۱۷ نفر به اشتباه به عنوان مبتلا به بیماری طبقه‌بندی می‌شوند که تحت درمان بی‌دلیل قرار می‌گیرند یا برای آزمایشات بیشتر ارجاع داده می‌شوند. نیاز به دو آزمون مثبت به عنوان معیار تشخیصی در یک جمعیت با همان شیوع بیماری، باعث می‌شود نه نفر مبتلا به این بیماری تشخیص داده نشده و چهار نفر به اشتباه با داشتن بیماری طبقه‌بندی شوند. این اعداد باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا استاندارد مرجع بر پایه درجه قطعیت تشخیص است و به ندرت ثابت می‌شود بنابراین نمی‌تواند ارزیابی ثابتی را از موارد مبتلا به IA یا عدم ابتلا به آن ارائه کند.
به‌طور کلی، PCR زمانی که به عنوان یک تست غربالگری برای IA در گروه بیماران پرخطر استفاده شود، دقت تشخیصی متوسطی دارد. نکته مهم‌تر، هنگامی که نرخ حساسیت کم است، حساسیت تست‌ها بدین معناست که یک نتیجه منفی اجازه می‌دهد تا تشخیص بیماری رد شود، به جز زمانی که بیمار داروهای ضدقارچ خاصی را مصرف می‌کند. با توجه به شیوع پائین بیماری، ارزش اخباری منفی بالا مانند تست منفی اجازه می‌دهد تا تشخیص بیماری رد شود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۱۴ مطالعه را که در برزیل، چین، یونان، مالزی، نیوزلند، فیلیپین، هند، عربستان سعودی، سوئد و ترکیه انجام شده بودند، پیدا کردیم. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های ۲۰۰۴ و ۲۰۱۶ منتشر شده و به عنوان ترکیبی از خطر پائین و نامشخص سوگیری ارزیابی شده بودند و سه مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) ارزیابی شدند. فقط بزرگسالان در این مطالعات به کار گرفته شده بودند.
استفاده از چسب فیبرین برای اتوگرافت ملتحمه ممکن است منجر به عود کمتر ناخنک چشم در مقایسه با استفاده از بخیه شود (خطر نسبی (RR): ۰,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۰.۸۲؛ ۷۶۲ چشم، ۱۲ RCT؛ شواهد با قطعیت پائین). اگر ناخنک پس از تقریبا ۱۰ مورد در هر ۱۰۰ جراحی با بخیه عود کند، پس این اتفاق با استفاده از چسب فیبرین می‌تواند حدود ۵ مورد کمتر در هر ۱۰۰ جراحی رخ دهد (۹۵% CI؛ ۲ مورد کمتر تا ۷ مورد کمتر). استفاده از چسب فیبرین ممکن است منجر به عوارض بیشتری در مقایسه با استفاده از بخیه شود (RR: ۱.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۲ تا ۳.۰۲؛ ۱۱ RCT؛ ۶۷۳ چشم، شواهد با قطعیت پائین). شایع‌ترین عوارض ایجاد شده: گسستن پیوند، پس زدن پیوند و ایجاد گرانولوم (granuloma) بود. به طور میانگین استفاده از چسب فیبرینی باعت می‌شود که جراحی در مقایسه با بخیه سریع‌تر انجام شود (تفاوت میانگین (MD): ۱۷.۰۱‐ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۲۰.۵۶‐ تا ۱۳.۴۶‐)؛ ۹ RCT؛ ۶۱۴ چشم، شواهد با قطعیت پائین).
مقایسه تاثیر چسب فیبرینی در برابر بخیه در اتوگرافت ملتحمه در جراحی ناخنک چشم اولیه
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور کاکرین این بود که بفهمد استفاده از چسب فیبرینی پس از جراحی ناخنک چشم (pterygium) (رشد ناخواسته بافت اطراف در جلوی چشم) بر دوختن (بخیه) برتری دارد یا خیر. در این جراحی ناخنک برداشته می‌شود و قسمتی از ملتحمه باید به این مکان پیوند زده شود (اتوگرافت (autograft)). محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط با پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند و ۱۴ مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
این مرور نشان داد افرادی که از چسب فیبرینی استفاده کردند شانس عود کمتری داشتند. همچنین طول مدت جراحی در آنها کمتر بود. اما چسب فیبرینی ممکن است عوارض بیشتری ایجاد کند که از آن جمله گسستن محل جراحی، جمع شدگی پیوند و پیشرفت التهاب در ناحیه اشاره کرد (گرانولوم (granuloma)).
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
گاهی قسمتی از بافت چشم ممکن است به طور ناخواسته رشد کند و وقتی این رشد پیشرفت کند ممکن است روی دید فرد تاثیر بگذارد. به این بافت اضافی ناخنک می‌گویند. افرادی که در مناطق گرم یا پرغبار با نور شدید زندگی می‌کنند به این مشکل دچار می‌شوند. ناخنک می‌تواند حالت ناراحتی و خارش پیدا کند و ممکن است روی ظاهر چشم اثر بگذارد.
پزشکان می‌توانند این بافت را بردارند و جای آن را با بافتی از جای دیگر چشم پر کنند که معمولا قسمتی از ملتحمه است (یعنی جایی که قسمت سفید رنگ چشم را پوشانده است). به این کار گرافت یا اتوگرافت می‌گویند.
محققان کاکرین به دو روش متفاوت چسباندن این بافت پیوند، طی جراحی ناخنک چشم پرداخته‌اند، استفاده از چسب فیبرینی یا بخیه زدن.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور، ۱۴ مطالعه مرتبط را پیدا کردند. این مطالعات در برزیل، چین، یونان، مالزی، نیوزلند، فیلیپین، هند، عربستان سعودی، سوئد و ترکیه انجام شده بود. این مطالعات چسب‌های فیبرینی را با بخیه در افرادی که تحت جراحی ناخنک چشم قرار گرفته بودند، مقایسه کرده بودند.
استفاده از چسب فیبرین حین جراحی ناخنک ممکن است در مقایسه با بخیه زدن، منجر به عود کمتری شود (شواهد با قطعیت پائین). همچنین ممکن است طول مدت جراحی در آنها که از چسب فیبرینی استفاده می‌کنند کمتر باشد (شواهد با قطعیت پائین). چسب فیبرینی ممکن است شانس ابتلا به برخی عوارض را بیشتر کند که از آن جمله گسستن محل پیوند، جمع‌شدگی محل پیوند یا پیشرفت التهاب در ناحیه اشاره کرد (گرانولوم).
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین مطالعاتی را که در ۱۴ اکتبر ۲۰۱۶ منتشر شده بودند، جست‌وجو کردند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۲۲ کارآزمایی را یافتیم که با مجموع بیش از ۲۳۱۰ شرکت‌کننده (یک مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد) معیار ورود ما را داشتند. مطالعات وارد شده اغلب تعداد کمی شرکت‌کننده (از ۴ تا ۳۱۷) و دوره‌های پیگیری نسبتا کوتاهی داشتند (۴ تا ۲۴ هفته). در ابتدای کار، شش کارآزمایی فقط افراد مبتلا به زخم‌هایی را انتخاب کردند که از نظر بالینی عفونی بودند؛ یک کارآزمایی افراد مبتلا به زخم‌های عفونی و غیر‐عفونی را انتخاب کرد؛ دو کارآزمایی افراد مبتلا به زخم‌های غیر‐عفونی را وارد کردند؛ و ۱۳ مطالعه باقی مانده وضعیت عفونت را گزارش نکردند.
مطالعات وارد شده درمان‌های ضد‐میکروبی موضعی مختلفی را به کار گرفتند، از جمله پانسمان‌های ضد‐میکروبی (مانند نقره، یدید (iodides))، محلول‌های آب سوپر اکسید شده (super‐oxidised aqueous solutions)، هیالورونات زینک (zinc hyaluronate)، سولفادیازین نقره (silver sulphadiazine)، ترتینوئین (tretinoin)، کرم پکسی‌گانان (pexiganan cream)، و کلورامین (chloramine). پنج مقایسه زیر را بر اساس مطالعات وارد شده انجام دادیم:
پانسمان‌های ضد‐میکروبی در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد‐میکروبی: داده‌های ترکیب شده از پنج کارآزمایی با مجموع ۹۴۵ شرکت‌کننده (بر اساس میانگین تاثیر درمان به دست آمده از مدل اثر تصادفی) نشان می‌دهند، هنگامی که زخم‌ها با پانسمان‌های ضد‐میکروبی درمان شوند، در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد‐میکروبی، زخم‌های بیشتری ممکن است التیام یابند: خطر نسبی (RR): ۱,۲۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۲ تا ۱.۴۵. این نتایج متناظر بود با ۱۱۹ رویداد التیام یافته در بازوی پانسمان ضد‐میکروبی در هر ۱۰۰۰ شرکت‌کننده (۹۵% CI؛ ۵۱ تا بیش از ۱۹۱). این شواهد با قطعیت پائین هستند (دو سطح به علت خطر سوگیری کاهش یافت). شواهد مربوط به عوارض جانبی یا سایر پیامدها نامطمئن بودند (شواهد با اطمینان بسیار پائین، اغلب به علت خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت).
درمان‌های موضعی ضد‐میکروبی (بدون پانسمان) در مقایسه با درمان موضعی غیر ضد‐میکروبی (بدون پانسمان): در این مقایسه چهار کارآزمایی با ۱۳۲ شرکت‌کننده وجود داشت که به صورت متفاوتی به برآورد داده‌های پیامد کمک می‌کردند. شواهد به‌طور کلی قطعیت پائین یا بسیار پائینی داشتند، و فواصل اطمینان شامل منفعت و آسیب بودند: نسبت زخم‌های بهبود یافته: RR: ۲,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱۴.۲۳؛ ۱۱۲ شرکت‌کننده؛ ۳ کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین؛ بهبود عفونت RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۲.۵۱؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ ۱ کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان پائین؛ جراحی قطع عضو RR: ۱.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۵.۹۰؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ ۱ کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان پائین؛ و وجود یک عارضه جانبی (بدون عوارض در بازوها؛ ۸۱ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین.
مقایسه درمان‌های ضد‐میکروبی موضعی مختلف: هشت مطالعه را با مجموع ۲۵۰ شرکت‌کننده وارد کردیم، اما همه مقایسه‌ها متفاوت بودند و نتوانستیم هیچ داده‌ای را به درستی ترکیب کنیم. داده‌های گزارش شده از پیامد محدود بودند و در مورد اثرات نسبی داروهای ضد‐میکروبی موضعی مربوط به هر یک از پیامدهای مطالعه مروری ما در این مقایسه، که شامل التیام زخم، برطرف شدن عفونت، رزکسیون جراحی، و عوارض جانبی بود، نامطمئن بودیم (تمام شواهد دارای اطمینان بسیار پائین).
ضد‐میکروب‌های موضعی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک: چهار مطالعه را با مجموع ۹۳۷ شرکت‌کننده وارد کردیم. این مطالعات داده‌های مربوط به التیام زخم را گزارش نکردند، و شواهد مربوط به اثرات نسبی بهبود عفونت در زخم‌های عفونی و رزکسیون جراحی نامطمئن بودند (قطعیت بسیار پائین). به‌طور متوسط، احتمالا تفاوت کمی از نظر خطر عوارض جانبی بین درمان‌های ضد‐میکروبی موضعی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک وجود دارد: (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۰۶؛ شواهد با اطمینان متوسط؛ یک سطح به دلیل تناقض کاهش یافت).
داروهای ضد‐میکروبی موضعی در مقایسه با فاکتور رشد: یک مطالعه را با ۴۰ شرکت‌کننده انتخاب کردیم. تنها پیامد مرتبط با مطالعه مروری گزارش شده، تعداد زخم‌های بهبود یافته بود، و این داده‌ها نامطمئن بودند (شواهد با اطمینان بسیار پائین).
عوامل ضد‐میکروبی موضعی (محصولات آنتی‌باکتریال که به‌طور مستقیم روی زخم‌ها استعمال می‌شوند) برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اینکه مصرف موضعی (که به‌طور مستقیم روی منطقه آسیب دیده استعمال می‌شود) عوامل ضد‐میکروبی (محصولات آنتی‌باکتریال) می‌توانند از عفونت‌های پا در افراد مبتلا به دیابت جلوگیری کرده یا آن را درمان کنند یا خیر، مورد بررسی قرار دادیم. ما می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های آنتی‌باکتریال می‌توانستند به التیام زخم‌های عفونی و غیر‐عفونی کمک کرده، و از عود عفونت زخم‌های غیر‐عفونی جلوگیری کنند یا خیر.
پیشینه
افراد مبتلا به دیابت در معرض خطر بالای گسترش زخم‌های پا قرار دارند. این زخم‌ها ممکن است ایجاد ناراحتی کرده و اغلب عفونت کنند. زخم‌های پای دیابتی که بهبود نمی‌یابند ممکن است منجر به قطع قسمتی از یا تمام پا یا حتی اندام تحتانی شود. داروهای ضد‐میکروبی مانند ضد‐عفونی کننده‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها باعث از بین رفتن یا پیشگیری از رشد باکتری‌ها می‌شوند، و گاهی اوقات برای درمان زخم‌های پای دیابتی استفاده می‌شوند. ضد‐میکروب‌ها ممکن است برای کاهش عفونت یا پیشرفت التیام در زخم‌های عفونی، یا برای جلوگیری از عفونت یا پیشرفت التیام در زخم‌هایی که عفونت در آنها شناسایی نشده، استفاده شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های ضد‐میکروبی در هر یک از این موارد موثر بودند یا خیر؛ کدام درمان موثرتر بود؛ و اگر درمان شده‌اند، دچار عوارض جانبی مضری می‌شوند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در آگوست ۲۰۱۶، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را جست‌وجو کردیم که از هر گونه درمان ضد‐میکروبی برای زخم‌های پا یا سایر زخم‌های باز پا برای افراد مبتلا به دیابت استفاده کرده بودند. ما در مجموع ۲۲ کارآزمایی را شامل بیش از ۲۳۱۰ شرکت‌کننده بزرگسال یافتیم (یک کارآزمایی تعداد شرکت‌کنندگان خود را گزارش نکرد). تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی بین ۴ تا ۳۱۷ شرکت‌کننده متغیر بود و زمان پیگیری حین و پس از درمان بین ۴ تا ۲۴ هفته گزارش شد. بعضی از کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان مبتلا به زخم‌های عفونی را انتخاب کردند، در حالی‌که سایر کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان مبتلا به زخم‌های غیر‐عفونی را وارد کردند. این کارآزمایی‌ها انواع مختلف پانسمان‌های ضد‐میکروبی، محلول‌ها، ژل‌ها، کرم‌ها، یا پمادها را مقایسه کردند.
نتایج اصلی
بسیاری از کارآزمایی‌ها داده‌های مهمی را گزارش نکردند، یعنی اعتبار نتایج نامطمئن هستند. نتایج حاصل از پنج کارآزمایی شامل ۹۴۵ شرکت‌کننده نشان می‌دهد که استفاده از بعضی از انواع پانسمان‌های ضد‐میکروبی ممکن است تعداد زخم‌های بهبود یافته را در پیگیری‌های میان‌مدت (۴ تا ۲۴ هفته) در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد‐میکروبی افزایش دهد (شواهد با اطمینان پائین). با توجه به اطلاعات محدود موجود، قادر به ارزیابی اثربخشی درمان‌ها در پیشگیری یا برطرف کردن عفونت زخم نبودیم. چهار کارآزمایی شامل ۹۳۷ شرکت‌کننده به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (خوراکی یا تزریقی، از راه جریان خون در سراسر بدن پخش می‌شود)، با درمان‌های ضد‐میکروبی که مستقیما روی زخم استعمال می‌شوند، پرداختند. این کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به التیام یا عفونت را ارائه نکردند، اما به نظر می‌رسد که تفاوتی در اثرات جانبی شرکت‌کنندگانی که زخم‌های آن به‌طور سیستمیک یا موضعی درمان شد، وجود نداشت (شواهد با اطمینان متوسط).
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، اطمینان شواهد ارائه شده توسط کارآزمایی‌ها بسیار پائین‌تر از آن بود که بتوانیم از منافع و آسیب‌های درمان‌های ضد‐میکروبی موضعی برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت اطمینان حاصل کنیم. در این زمینه باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر، بزرگ‌تر و با طراحی بهتر انجام شود.
| صفحه ۱ از ۱ |
