استراتژی‌های کاهش مصرف استروئید در دهه‌های اخیر برای اجتناب از موربیدیتی ناشی از مصرف طولانی‌مدت استروئیدها میان دریافت کنندگان پیوند کلیه، به کار گرفته شده است. مرورهای سیستماتیک قبلی درباره قطع (withdrawal) یا اجتناب (avoidance) از مصرف استروئید بعد از پیوند کلیه، نشان دهنده افزایش معناداری در رد پیوند بوده است. پروتکل‌های مختلفی برای قطع استروئید‌ها بعد از پیوند کلیه وجود دارد، مزایا و مضرات احتمالی این پروتکل‌ها موضوع این مرور سیستماتیک است. این یک نسخه به‌روز از مروری است که در سال ۲۰۰۹ منتشر شده بود.

ارزیابی مزایا و آسیب‌های قطع یا اجتناب از مصرف استروئیدها در دریافت کنندگان پیوند کلیه.

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا ۱۵ فوریه ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم و این کار را از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از جست‌وجوی واژگان مرتبط با این مرور انجام دادیم.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) که در آنها قطع یا اجتناب از مصرف استروئیدها در هر زمانی بعد از پیوند کلیه بررسی شده، وارد مرور شدند.

دو نویسنده به طور مستقل از هم ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده را بر عهده گرفتند، و عدم توافق‌ها در این میان با بحث و گفتگو حل شد. تجزیه‌وتحلیل آماری با استفاده از مدل اثرات‐تصادفی (random‐effectes) انجام شد، پیامدهای دو‐حالتی به صورت نسبت خطر (relative risk; RR) و پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) با ۹۵% فواصل اطمینان گزارش شدند.

ما ۴۸ مطالعه (۲۲۴ گزارش) را که شامل ۷۸۰۳ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بود، وارد مرور کردیم. از این تعداد، سه مطالعه میان کودکان انجام شده بود (۳۴۶ شرکت‌کننده). در مرور سال ۲۰۰۹ حدود ۳۰ مطالعه لحاظ شده بود (۹۴ گزارش، ۵۹۴۹ شرکت‌کننده). خطر سوگیری (bias) برای تولید توالی در ۱۹ مطالعه و برای پنهان‏‌سازی تخصیص در ۱۴ مطالعه، پائین بود. داده‌های ناقص پیامد در ۲۲ مطالعه به طور کافی مشخص شدند و ۳۷ مطالعه عاری از گزارش‌دهی انتخابی بودند.

در ۴۸ مطالعه سه مقایسه مختلف صورت گرفته بود: قطع یا اجتناب از مصرف استروئید در مقایسه با ادامه مصرف استروئید، و اجتناب از مصرف استروئید در مقایسه با قطع استروئید. در مطالعات مربوط به بزرگسالان تفاوت معناداری در مورتالیتی بیماران در موارد زیر مشاهده نشد: مطالعاتی که قطع استروئید را در برابر ادامه مصرف استروئید مقایسه کرده بودند (۱۰ مطالعه؛ ۱۹۱۳ شرکت‌کننده؛ مرگ‌ومیر در یک سال بعد از پیوند: RR: ۰,۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۳۰)، مطالعاتی که اجتناب از مصرف استروئید را در برابر ادامه مصرف استروئید مقایسه کرده بودند (۱۰ مطالعه؛ ۱۴۶۲ شرکت‌کننده؛ مرگ‌ومیر در یک سال بعد از پیوند: RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۸۰). به نحو مشابهی تفاوت معناداری در از دست دادن پیوند (graft loss) در موارد زیر یافت نشد: مقایسه میان قطع استروئید در برابر ادامه مصرف استروئید (۸ مطالعه؛ ۱۸۱۷ شرکت‌کننده؛ از دست دادن پیوند غیر از مرگ‌ومیر با کارکرد درست عضو پیوند شده یک سال بعد از پیوند: RR: ۱.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۹۲)، مقایسه میان اجتناب از مصرف استروئید در برابر ادامه مصرف استروئید (۷ مطالعه؛ ۱۲۱۱ شرکت‌کننده؛ از دست دادن پیوند غیر از مرگ‌ومیر با کارکرد درست عضو پیوند شده یک سال بعد از پیوند: RR: ۱.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۸۶). خطر رد پیوند در بیماران درمان شده با استروئید در مدت کمتر از ۱۴ روز بعد از پیوند، به طور معناداری افزایش یافت (۷ مطالعه؛ ۸۳۵ شرکت‌کننده، RR: ۱.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۲.۳۰) هم‌چنین در بیمارانی که در یک نقطه زمانی بعد از پیوند استروئید را قطع کرده بودند، خطر رد پیوند به طور معناداری افزایش داشت (۱۰ مطالعه؛ ۱۹۱۳ شرکت‌کننده، RR: ۱.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۰ تا ۲.۶۱). شواهدی که نشان دهنده تفاوتی در رویدادهای زیان‌بار مانند عفونت و بدخیمی در بزرگسالان دریافت کننده پیوند کلیه باشد، وجود ندارد. تاثیر قطع استروئید در کودکان روشن و واضح نبود.

این مرور به‌روز شده، شواهد مربوط به افزایش معنادار خطر رد حاد پیوند را به دنبال قطع یا اجتناب از مصرف استروئید بعد از پیوند افزایش می‌دهد. شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در مورتالیتی یا از دست دادن پیوند تا پنج سال بعد از پیوند وجود ندارد، اما نتایج طولانی‌مدت اجتناب از مصرف و قطع استروئید تا امروز نامشخص باقی مانده است، چون مطالعات آینده‌نگر بلندمدت انجام نشده است.

هیپوناترمی غیر‐هیپوولمی (non‐hypovolaemic hyponatraemia) مزمن (بیش از ۴۸ ساعت) اغلب اتفاق می‌افتد، می‌تواند ناشی از شرایط مختلف باشد و با بقای کوتاه‌تر و طولانی‌تر شدن دوره بستری در بیمارستان همراه است. بسیاری از درمان‌ها مانند محدودیت مایع یا آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین (vasopressin receptor antagonists) می‌توانند برای بهبود هیپوناترمی مورد استفاده قرار گیرند، اما این که این امر منجر به بهبود پیامدهای مهم برای بیمار می‌شود یا خیر، کم‌تر مطمئن است.

این مرور با هدف ۱) بررسی مزایا و آسیب‌های مداخلات در مورد هیپوناترمی هیپوتونی غیر‐هیپوولمیک مزمن در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا سر‐به‐سر؛ و ۲) تعیین این که مزایا و آسیب‌ها در شرایط مطلق یا نسبی وابسته به ترکیب خاص از یک کلاس دارویی، مصرف دوز یا اختلال اساسی ناشی از هیپوناترمی با هم متفاوت است یا خیر، انجام شد.

پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا ۱ دسامبر ۲۰۱۷ از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بالقوه مرتبط را غربالگری کرده، با نویسندگان تماس گرفتیم و وب‌سایت‌های آژانس‌های تنظیم مقررات را غربالگری کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه تاثیرات هر نوعی از مداخله با دارونما (placebo)، عدم درمان، مراقبت معمول یا هر نوعی از دیگر مداخلات در بیماران مبتلا به هیپوناترمی هیپوتونیک غیر‐هیپوولمیک مزمن پرداخته بودند. هم‌چنین زیر‐گروه‌هایی را با هیپوناترمی از مطالعات دیگر با معیارهای وسیع‌تر ورود وارد کردیم (مثلا، افراد مبتلا به نارسایی قلبی مزمن یا افراد مبتلا به سیروز با یا بدون هیپوناترمی) که توانسته بودند پیامدها را از گزارش‌ها یا نویسندگان مطالعه برای شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپوناترمی به دست آورند.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اثرات درمان را به صورت تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، طول مدت بستری در بیمارستان، تغییر در مقدار اولیه در غلظت سدیم سرمی، عملکرد شناختی) و خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو‐حالتی (مرگ‌ومیر، پاسخ و افزایش سریع غلظت سدیم سرمی، هیپرناترمی، پلی‌اوری، هیپوتانسیون، آسیب حاد کلیه، اختلالات عملکرد کبدی) همراه با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم.

۳۵ مطالعه را با حضور ۳۴۲۹ شرکت‌کننده شناسایی کردیم. بیست‌وهشت مطالعه (۳۱۸۹ شرکت‌کننده) یک آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین را در برابر دارنما، مراقبت معمول، عدم درمان یا محدودیت مایع مقایسه کرده بودند. در بزرگسالان مبتلا به هیپوناترمی هیپوتونیک غیر‐هیپوولمیک مزمن، این آنتاگونیست تاثیرات نامطمئنی بر مرگ‌ومیر (۱۵ مطالعه؛ ۲۳۳۰ شرکت‌کننده: RR: ۱,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۳۳) به دلیل خطر گزارش‌دهی انتخابی و عدم دقت جدی؛ و روی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، به دلیل خطر جدی عملکرد، گزارش‌دهی انتخابی و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، در شش ماه داشت و از غیر‐مستقیم بودن مرتبط با اعتبارسنجی Short Form Health Survey (یا SF‐۱۲) در زمینه هیپوناترمی رنج می‌بردند. این مداخله ممکن است مدت اقامت در بیمارستان (شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری عملکرد و عدم دقت) را کاهش دهد (۳ مطالعه؛ ۶۱۰ شرکت‌کننده: MD: ‐۱.۶۳ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۹۶‐ تا ۰.۳۰‐) و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد شناختی ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری عملکرد و عدم دقت). آنها احتمالا پیامدهای میانی غلظت سدیم سرم (۲۱ مطالعه؛ ۲۶۴۱ شرکت‌کننده: MD: ۴.۱۷ میلی‌مول/لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۳.۱۸ تا ۵.۱۶) را افزایش می‌دهند، مسئول افزایش دو و نیم، در صورتی که اغلب افراد افزایش ۵ تا ۶ میلی‌مول/لیتر در غلظت سدیم داشتند، در مقایسه با دارونما در ۴ تا ۱۸۰ روز (شواهد با قطعیت متوسط به دلیل خطر سوگیری ریزش نمونه) (۱۸ مطالعه؛ ۲۰۱۴ شرکت‌کننده: RR: ۲.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۵ تا ۳.۱۸). اما احتمالا خطر تصحیح سریع سدیم سرم، اغلب به صورت بیش از ۱۲ میلی‌مول/لیتر/روز تعریف می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط به دلیل غیر‐مستقیم بودن) (۱۴ مطالعه؛ ۲۰۵۸ شرکت‌کننده: RR: ۱.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۲.۴۰) و علت شایع عوارض جانبی مانند تشنگی (۱۳ مطالعه؛ ۱۶۶۶ شرکت‌کننده: OR: ۲.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۰ تا ۴.۲۷) و پلی‌اوری (۶ مطالعه؛ ۱۲۷۲ شرکت‌کننده: RR: ۴.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۹ تا ۱۳.۸۵) (شواهد با قطعیت بالا) بودند. پتانسیل سمیّت کبدی با توجه به عدم دقت بزرگ، نامطمئن است. تاثیرات به‌طور کلی بین عوامل مختلف، هم‌سو و سازگار بودند که نشان از تاثیر کلاس دارویی دارند.

داده‌های مربوط به مداخلات دیگر مانند محدودیت مایع، اوره، مانیتول، دیورتیک‌های لوپ (loop diuretics)، کورتیکواستروئیدها، دمکلوسیکلین (demeclocycline)، لیتیوم و فنیتوین به‌طور عمده وجود نداشت.

در افراد مبتلا به هیپوناترمی مزمن، آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین افزایش غلظت سدیم سرم را با سرعت متوسط با هزینه افزایش خطر ۳% سرعت دادن به این افزایش، بیشتر می‌کند. تا به امروز شواهد با قطعیت بسیار پائین برای پیامدهای مهم از نظر بیمار وجود دارد؛ تاثیرات بر مورتالیتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مشخص نیست و مزایا یا آسیب‌های قابل توجه آن را نمی‌توان منتفی دانست؛ به نظر می‌رسد تاثیر مهمی در عملکرد شناختی ندارد اما ممکن است طول مدت اقامت را در بیمارستان کمی کوتاه‌تر کند، اگر چه داده‌های موجود محدود هستند. تصمیمات درمانی باید بر اساس بیشتر بودن مقدار افزایش غلظت سدیم سرم در برابر خطرات کوتاه‌‐مدت و تاثیرات نامطلوب آن بر پیامدهای مهم بیمار گرفته شوند. شواهد برای درمان‌های دیگر تا حد زیادی وجود ندارد.

مطالعات بیشتر برای ارزیابی درمان‌های استاندارد مانند محدودیت مایع یا اوره در برابر دارونما و یکی دیگر از این موارد، اطلاع‌رسانی می‌شود و ضروری است. با توجه به شواهد محدود موجود برای پیامدهای مهم بیمار، هر مطالعه باید این پیامدها را به شیوه‌ای استاندارد به کار گیرد.