جستجو در مقالات منتشر شده


۵ نتیجه برای Marc Arbyn
بررسی پیامدهای باروری و بارداری زودهنگام پس از درمان محافظه‌کارانه برای نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس
Maria Kyrgiou، Anita Mitra، Marc Arbyn، Maria Paraskevaidi، Antonios Athanasiou، Pierre PL Martin-Hirsch، Phillip Bennett، Evangelos Paraskevaidis،
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
چکیده
پیشینه
نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس (cervical intraepithelial neoplasia; CIN) غالبا در زنان جوان در سن باروری رخ می‌دهد. اگرچه مطالعات متعددی تاثیر احتمالی درمان محافظه‌کارانه سرویکس را بر پیامدهای زایمانی گزارش کرده‌اند، شواهد بسیار کمی درباره پیامدهای باروری و بارداری بعد از درمان وجود دارد.
اهداف
این مرور به منظور بررسی تاثیر درمان سرویکس در CIN (به صورت اکسیزیون (excisional) یا ابلیتیو (ablative)) روی پیامدهای باروری و بارداری زودهنگام انجام گرفته است.
روش های جستجو
در ژانویه ۲۰۱۵ بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان‌های مربوط به زنان در کاکرین (Cochrane Gynaecological Cancer Specialised Register)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTAL؛ شماره ۱۲؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ ۲۰۱۴)؛ MEDLINE (تا هفته ۳ نوامبر ۲۰۱۴) و EMBASE (تا هفته ۵۲ سال ۲۰۱۴).
معیارهای انتخاب
این مرور شامل تمام مطالعات انجام شده درباره پیامدهای باروری و بارداری زودهنگام (بارداری کمتر از ۲۴ هفته) در زنان با سابقه CIN (به صورت اکسیزیون یا ابلیتیو) نسبت به زنانی است که درمانی دریافت نکرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
مطالعات با توجه به روش درمان و نقطه پایانی باروری یا بارداری زودهنگام طبقه‌بندی شدند. خطرات نسبی (RR) تجمعی و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات‐تصادفی محاسبه و ناهمگونی بین مطالعات نیز با استفاده از آماره I۲ ارزیابی شد. دو نویسنده مرور (MK؛ AM) به طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مقالات بازیابی شده و خطر سوگیری (bias) آنها را ارزیابی کردند. این دو نویسنده مرور، نتایج خود را با یکدیگر مقایسه کرده و هرگونه اختلاف را درباره نتایج با بحث حل کردند. در مواردی که توافق حاصل نشد، از سومین نویسنده مرور (MA) به منظور حصول توافق کمک گرفته شد.
نتایج اصلی

تعداد پانزده مطالعه (۲,۲۲۳,۵۹۲ شرکت‌کننده؛ ۲۵,۰۰۸ فرد درمان شده و ۲,۱۹۸,۵۸۴ درمان نشده) که با استفاده از جست‌وجوی منابع علمی انجام شده دارای معیارهای ورود به مرور بودند، شناسایی شد. نتایج حاصل از انجام متاآنالیز (meta‐analysis) نشان داد که دریافت درمان CIN، تاثیر منفی بر احتمال لقاح ندارد. نرخ کلی بارداری برای گروهی از زنان که درمان دریافت کرده بودند (۴۳%) در برابر زنانی که هیچ درمانی دریافت نکرده بودند (۳۸%) بالاتر بود (RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۶۴؛ ۴ مطالعه؛ ۳۸,۰۵۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، البته ناهمگونی بین مطالعات، قابل توجه بود (۰.۰۱ > P). نرخ بارداری در زنان درمان شده و درمان نشده که قصد بارداری داشتند، (۸۸% در برابر ۹۵%؛ RR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۰۸؛ ۲ مطالعه؛ ۷۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هم‌چنین، تعداد زنانی که برای بارداری به بیش از ۱۲ ماه زمان نیاز داشتند (۱۴% در برابر ۹%؛ RR: ۱.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۲.۳۷؛ ۳ مطالعه؛ ۱۳۴۸ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) متفاوت نبود. اگر چه نرخ کلی سقط جنین (۴.۶% در برابر ۲.۸%؛ RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۲۱؛ ۱۰ مطالعه؛ ۳۹,۵۰۴ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و نرخ سقط جنین در سه ماهه اول (۹.۸% در برابر ۸.۴%؛ RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۶۹؛ ۴ مطالعه؛ ۱۱۰۳ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) برای دو گروه زنان درمان شده و درمان نشده، یکسان بود، اما گروه دریافت کننده درمان CIN با افزایش خطر سقط جنین در سه ماهه دوم همراه بود (۱.۶% در برابر ۰.۴%؛ RR: ۲.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۵ تا ۴.۶۷؛ ۸ مطالعه؛ ۲,۱۸۲,۲۶۸ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). علاوه براین، تعداد بارداری‌های خارج رحمی (۱.۶% در برابر ۰.۸%؛ RR: ۱.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۰ تا ۲.۳۹؛ ۶ مطالعه؛ ۳۸,۱۹۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و بارداری خاتمه یافته ( ۱۲.۲% در برابر ۷.۴%؛ RR: ۱.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۱ تا ۲.۲۲؛ ۷ مطالعه؛ تعداد ۳۸,۲۰۸ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) در گروه زنان دریافت کننده درمان، بالاتر بود. باید توجه داشت که این نتایج با احتیاط تفسیر شوند. مطالعات وارد شده، اغلب کوچک و دارای طراحی ناهمگون بودند. بسیاری از این مطالعات به صورت گذشته‌نگر و دارای کیفیت پائین و یا بسیار پائین بودند (ارزیابی بر اساس روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE))، به همین دلیل مستعد داشتن سوگیری (bias) بودند. تجزیه‌و‌تحلیل زیر‐گروه برای روش‌های درمانی به صورت مجزا و مقایسه گروه‌ها و هم‌چنین انجام آنالیز برای طبقه‌بندی کردن بر اساس طول cone، امکان‌پذیر نبود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتایج متاآنالیز حاضر نشان می‌دهد که درمان CIN، تاثیر نامطلوبی بر باروری نمی‌گذارد، اگرچه درمان با افزایش خطر سقط جنین در سه ماهه دوم همراه بود. با توجه به این که در اکثر مطالعات وارد شده در این مرور، غیر‐تصادفی‌سازی شده بوده و دارای کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند و بنابراین در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، نتایج به دست آمده، باید با احتیاط تفسیر شوند. پژوهش‌ها باید ساز و کارهایی را شناسایی کنند که ممکن است خطر سقط جنین را در اواسط سه ماهه دوم افزایش دهد و این تاثیر بر درمان را بر اساس طول cone و روش درمان مورد استفاده، طبقه‌بندی کنند.
خلاصه به زبان ساده

پیامدهای باروری و بارداری زودهنگام پس از درمان برای پیش‐سرطان سرویکس (نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس)

موضوع چیست؟
خطر زایمان زودرس حتی پس از درمان موضعی سرطان سرویکس، بالاست، با این حال، درباره بررسی تاثیر درمان بر پیامدهای باروری و بارداری زودهنگام به دنبال درمان، مطالعات پژوهشی کمی وجود دارد.

هدف مرور
هدف مرور حاضر بررسی این موضوع بود که درمان این نوع سرطان ‐ نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس (cervical intra‐epithelial neoplasia; CIN) بر شانس پیامدهای بارداری یا لقاح موفق در سه ماهه اول و دوم (کمتر از ۲۴ هفته بارداری) تاثیر نامطلوب می‌گذارد یا خیر.

یافته‌های اصلی چه هستند؟
تمام مطالعاتی را که در آنها پیامدهای باروری و بارداری زودهنگام در زنان مبتلا به CIN تحت درمان موضعی، در برابر زنان درمان نشده ارزیابی شده بود، وارد کردیم. تعداد پانزده مطالعه، طبق معیارهای ورود، مناسب تشخیص داده شدند.

پیامدهای باروری
نتایج نشان می‌دهد که درمان موضعی سرویکس، نمی‌تواند تاثیر منفی بر توانایی لقاح داشته باشد، در واقع نرخ کلی بارداری، در گروه زنان درمان شده در مقایسه با زنان درمان نشده بالاتر بود (۴۳% در برابر ۳۸%). هیچ تفاوتی در نرخ بارداری در زنانی که قصد بارداری داشتند (۸۸% در زنان درمان شده در برابر ۹۵% در زنان درمان نشده) یا در تعداد زنانی که برای بارداری به بیش از ۱۲ ماه زمان نیاز داشتند (۱۵% در زنان درمان شده در برابر ۹% در زنان درمان نشده)، وجود نداشت.

پیامدهای بارداری زودهنگام
نرخ سقط جنین، در کل (کمتر از ۲۴ هفته بارداری) و در سه ماهه اول (کمتر از ۱۲ هفته بارداری) متفاوت نبود. با این حال، نرخ سقط جنین در سه ماهه دوم (بین ۱۲ و ۲۴ هفته بارداری) در زنان، در گروه بعد از درمان، به طور قابل توجهی نسبت به گروه کنترل درمان نشده (۱,۶% در برابر ۰.۴%) بالاتر بود. نرخ بارداری خارج رحمی و بارداری خاتمه یافته برای زنان درمان شده در برابر زنان درمان نشده نیز بالاتر بود.

کیفیت شواهد
نتایج به دست آمده، باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا مطالعات وارد شده، کوچک و دارای طراحی متفاوت هستند. بسیاری از مطالعات دارای کیفیت پائین و به صورت گذشته‌نگر بودند (بررسی اطلاعات از پیش رکورد شده). بررسی تاثیر روش‌های مختلف درمان و اندازه بافت برداشتهش شده (یعنی طول cone) امکان‌پذیر نبود.

نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
نتایج نشان می‌دهد که درمان CIN، اثر نامطلوبی بر شانس لقاح موفق نمی‌گذارد، اگرچه درمان با افزایش خطر سقط جنین در سه ماهه دوم در ارتباط است. این نتیجه‌گیری‌ها با توجه به این که کیفیت مطالعات وارد شده در سطح پائین یا بسیار پائین بود، باید با احتیاط تفسیر شوند. پژوهش‌های آینده باید تاثیر مربوط به نرخ یا وسعت درمان و روش درمان مورد استفاده را نیز بررسی کند.


ارجاع فوری به کولپوسکوپی در برابر نظارت با سیتولوژی برای اختلالات خفیف سیتولوژیکی سرویکس در غیاب تست HPV
Maria Kyrgiou، Ilkka E J Kalliala، Anita Mitra، Christina Fotopoulou، Sadaf Ghaem-Maghami، Pierre PL Martin-Hirsch، Margaret Cruickshank، Marc Arbyn، Evangelos Paraskevaidis،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
تعداد قابل‌ توجهی از زنان در غربالگری سرویکس، مبتلا به اختلالات خفیف سیتولوژیکی تشخیص داده می‌شوند. بسیاری از صاحب‌نظران، مراقبت و نظارت (surveillance) را توصیه می‌کنند، زیرا ممکن است پسرفت (regression) خودبه‌خودی رخ دهد. با این حال، حضور بیمار برای پیگیری سیتولوژی در طول زمان کاهش یافته و ممکن است برخی از زنان را در معرض خطر ابتلا به بیماری تهاجمی قرار دهد.
اهداف
ارزیابی استراتژی بهینه مدیریتی برای زنان مبتلا به اختلالات سیتولوژیکی خفیف سرویکس (سلول‌های سنگفرشی غیرمعمول با اهمیت نامعین ‐ atypical squamous cells of undetermined significance; ASCUS یا ضایعات سنگفرشی داخل اپی‌تلیالی با درجه پائین ‐ low‐grade squamous intra‐epithelial lesion; LSIL) در غربالگری اولیه در صورت نبود تست HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) DNA.
روش های جستجو
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL شماره ۴، ۲۰۱۶)، MEDLINE (۱۹۴۶ تا هفته دوم اپریل ۲۰۱۶) و Embase (۱۹۸۰ تا هفته شانزدهم ۲۰۱۶).
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که کولپوسکوپی فوری را با نظارت سیتولوژیکی در زنان مبتلا به سلول‌های سنگفرشی غیرمعمول با اهمیت نامعین (ASCUS/borderline) یا ضایعات سنگفرشی داخل اپی‌تلیالی با درجه پائین (LSIL/دیسکاریوز خفیف (mild dyskaryosis)) مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها

معیار پیامد اولیه که مورد مطالعه قرار گرفت، وقوع نئوپلازی داخل اپیتلیالی سرویکس (cervical intra‐epithelial neoplasia; CIN) بود. معیارهای پیامد ثانویه مورد مطالعه، عبارت بودند از میزان شکست، اضطراب و افسردگی معنی‌دار از نظر بالینی، و سایر عوارض جانبی گزارش‌ شده توسط فرد.

مطالعات را بر اساس دوره مراقبت و نظارت طبقه‌بندی کردیم: ۶؛۱۲؛ ۲۴ یا ۳۶ ماه، هم‌چنین در ۱۸ ماه، که از معاینات خروج احتمالی مستثنی شدند. خطرات نسبی (RR) تجمعی و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) را با استفاده از مدل اثرات تصادفی با وزن‌دهی معکوس واریانس محاسبه کردیم. ناهمگونی داخل مطالعات از طریق آماره I۲ ارزیابی شد.

نتایج اصلی

پنج RCT را با ۱۱,۴۶۶ شرکت‌کننده شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند. هجده مورد سرطان تهاجمی سرویکس وجود داشت، به‌ترتیب، هفت مورد در گروه کولپوسکوپی فوری و ۱۱ مورد در گروه‌ مراقبت سیتولوژیکی. اگرچه کولپوسکوپی فوری سریع‌تر از سیتولوژی موارد +CIN۲ و +CIN۳ را شناسایی کرد، این تفاوت‌ها طی ۲۴ ماه دیگر قابل مشاهده نبودند (+CIN۲: ۳ مطالعه؛ ۴۳۳۱ زن؛ ۱۷,۹% در برابر ۱۸.۳%؛ RR: ۱.۱۴؛ CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۹۷؛ +CIN۳: ۳ مطالعه، ۴۳۳۱ زن؛ ۱۰.۳% در برابر ۱۱.۹%؛ RR: ۱.۰۲؛ CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۹۷). ناهمگونی داخل مطالعات قابل‌ توجه بود (I۲ بزرگ‌تر از ۹۰%). علاوه بر این، وارد کردن نتایج معاینات خروج در طی ۲۴ ماه که می‌توانست میزان تشخیص CIN را در مراقبت سیتولوژیکی بالا ببرد، ممکن است منجر به سوگیری (bias) ناشی از طراحی مطالعه شده باشد؛ بنابراین کیفیت این شواهد را پائین در نظر گرفتیم.

هنگامی که معاینات زمان خروج (exit examination) را خارج کردیم، میزان تشخیص ضایعات با درجه بالا در مدت ۱۸ ماه پیگیری پس از کولپوسکوپی فوری بالاتر بود (+CIN۲: ۲ مطالعه؛ ۴۰۲۸ زن؛ ۱۴,۳% در برابر ۱۰.۱%؛ RR: ۱.۵۰؛ CI؛ ۱.۱۲ تا ۲.۰۱؛ +CIN۳: ۲ مطالعه؛ ۴۰۲۸ زن؛ ۷.۸% در برابر ۶.۹%؛ RR: ۱.۲۴؛ CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۹۸) هر دو آن‌ها ناهمگونی داخل مطالعاتی اساسی داشتند (I۲ بزرگ‌تر از ۶۰%) و کیفیت این شواهد را در سطح متوسط در نظر گرفتیم).

متاآنالیز نشان داد که ارجاع فوری به کولپوسکوپی برخلاف تکرار سیتولوژی بعد از ۲۴ ماه نظارت بیمار، تشخیص اختلالات بدون اهمیت بالینی سرویکس را به‌طور معناداری افزایش می‌دهد (وقوع کویلوسیتوز (koilocytosis): ۲ مطالعه؛ ۶۵۶ زن؛ ۳۲% در برابر ۲۱%؛ RR: ۱,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۷ تا ۱.۹۰؛ شواهد با کیفیت متوسط) بروز هرگونه CIN: ۲ مطالعه؛ ۶۵۶ زن؛ ۶۴% در برابر ۳۲%؛ RR: ۲.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۳ تا ۳.۰۸؛ شواهد با کیفیت پائین؛ بروز هرگونه CIN۱: ۲ مطالعه؛ ۶۵۶ زن؛ ۲۱% در برابر ۸%؛ RR: ۲.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۹ تا ۳.۹۴؛ شواهد با کیفیت متوسط).

به دلیل تفاوت‌های موجود در طراحی و شرایط کارآزمایی‌ها، تنوع زیادی در میزان قصور میان مطالعات وارد شده وجود داشت. خطر قصور در گروه سیتولوژی مجدد، بیشتر بود، ۴ برابر افزایش طی ۶ ماه، شش برابر طی ۱۲ ماه و ۱۹ برابر در مدت ۲۴ ماه (۶ ماه: ۳ مطالعه؛ ۵۱۱۷ زن؛ ۶,۳% در برابر ۱۳.۳%؛ RR: ۳.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۱۱.۶۳؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ ۱۲ ماه: ۳ مطالعه؛ ۵۱۱۵ زن؛ ۶.۳% در برابر ۱۴.۸%؛ RR: ۶.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۹ تا ۲۹.۲۹؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ ۲۴ ماه: ۳ مطالعه؛ ۴۳۳۱ زن؛ ۰.۹% در برابر ۱۶.۱%؛ RR: ۱۹.۱؛ ۹۵% CI؛ ۹.۰۲ تا ۴۰.۴۳؛ شواهد با کیفیت متوسط).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس شواهدی با کیفیت پائین یا متوسط، با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و خطر سوگیری کلی پائین، به نظر نمی‌رسد تفاوتی در میزان تشخیص +CIN۲ یا +CIN۳ پس از دو سال بین کولپوسکوپی فوری و نظارت سیتولوژیکی در نبود تست HPV وجود داشته باشد، اگرچه ممکن است زنان از پیگیری غیبت کرده باشند. احتمالا کولپوسکوپی فوری، باعث تشخیص سریع‌تر ضایعات با درجه بالا می‌شود، اما ضایعات با درجه پائین بیشتری نیز که به لحاظ بالینی بدون اهمیت هستند، شناسایی می‌شوند. بنابراین در زمان عدم اطمینان از همکاری خوب بیمار، کولپوسکوپی می‌تواند انتخاب اول باشد. این نتایج، نیاز را به یک تست دقیق تریاژ HPV رفلکسی برای جداسازی زنانی که نیاز به پیگیری تشخیصی دارند، از زنانی که می‌توانند با خیال راحت به ویزیت معمول بازگردند، نشان می‌دهند.
خلاصه به زبان ساده

مدیریت اختلالات خفیف سیتولوژیک شناسایی‌ شده در غربالگری سرویکس

موضوع
برنامه‌های غربالگری سرویکس، از طریق به‌کارگیری سیتولوژی سرویکس (تست‌های اسمیر) خطر سرطان دهانه رحم را کاهش می‌دهند، که هدف این تست‌ها، تشخیص و درمان هر نوع تغییرات پیش‌سرطانی است که می‌توانند برخی زنان را در معرض خطر ابتلا به بیماری تهاجمی (سرطان تهاجمی سرویکس) در آینده قرار دهند. معمولا فقط تغییرات پیش‌سرطانی شدید نیازمند درمان هستند، با این حال، در صورت موجود نبودن آزمایش HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) به‌طور معمول، تفاوت‌هایی در نحوه مدیریت زنان مبتلا به تغییرات سیتولوژیک خفیف (سلول‌های سنگفرشی غیرمعمول با اهمیت نامعین (atypical squamous cells of undetermined significance; ASCUS/borderline) یا ضایعات سنگفرشی داخل اپی‌تلیالی با درجه پائین (low‐grade squamous intra‐epithelial lesion; LSIL/دیسکاریوز (dyskaryosis) خفیف) وجود دارد.

هدف مطالعه مروری
هدف ما، ارزیابی این نکته بود که برای زنان مبتلا به اختلالات خفیف سیتولوژیکی سرویکس، کولپوسکوپی فوری بهتر است یا «انتظار همراه با مشاهده» همراه با تکرار سیتولوژی سرویکس.

یافته‌های اصلی چه هستند؟
ما ۵ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با ۱۱,۴۶۶ شرکت‌کننده مبتلا به اختلالات خفیف در سیتولوژی سرویکس وارد کردیم، که تحت درمان با کولپوسکوپی فوری یا سیتولوژی مکرر قرار گرفتند. مطالعات وارد شده، تفاوت‌های موجود را بین این دو درمان از نظر وقوع ضایعات پیش‌سرطانی سرویکس ارزیابی کردند.

نتایج نشان دادند که احتمال شناسایی یافته‌های بدون اهمیت بالینی در زنانی که در کولپوسکوپی فوری پس از یک آزمایش سیتولوژی غیرطبیعی سرویکس با درجه پائین شرکت داشتند، نسبت به زنانی که با «انتظار همراه با مشاهده» مدیریت شدند، بیشتر بود.

هجده مورد ابتلا به سرطان تهاجمی دهانه رحم وجود داشت، هفت بیمار در گروه کولپوسکوپی فوری و ۱۱ مورد در گروه‌های نظارت بیمار با سیتولوژی. میزان تشخیص ضایعات بدون اهمیت از نظر بالینی با درجه پائین، هم‌چنین میزان تشخیص ضایعات پیش‌سرطانی با اهمیت‌تر از نظر بالینی با درجه بالا (CIN۲ یا CIN۳ یا بدتر) طی ۱۸ ماه، اما نه در ۲۴ ماه، در گروه کولپوسکوپی فوری بیشتر بود.

خطر عدم همکاری، به‌طور معناداری در بازوی سیتولوژی مکرر بالاتر بوده و با طول مدت پیگیری، افزایش ‌یافت.

کیفیت شواهد چگونه است؟
ما شواهد را با کیفیت پائین تا متوسط رتبه‌بندی کردیم.

نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
نشان داده شده که تست HPV DNA، ابزار تریاژ موثری برای زنان مبتلا به اختلالات خفیف سیتولوژی سرویکس است. با این حال، این تست در حال حاضر در سراسر جهان به‌صورت معمول در دسترس نیست. بنابراین، اگر امکان انجام تست HPV DNA نباشد، احتمال تشخیص سریع‌تر ضایعات پیش‌سرطانی بیشتر در کولپوسکوپی فوری نسبت به نظارت بیمار با سیتولوژی بالاتر است، اما پس از دو سال، به‌نظر نمی‌رسد که تفاوتی میان این دو رویکرد وجود داشته باشد. اگر همکاری بیمار در روش نظارت با سیتولوژی ضعیف تلقی شود، می‌توان زنان را بعد از یک آزمایش سیتولوژی غیرطبیعی سرویکس با درجه پائین یا حد مرزی، برای کولپوسکوپی فوری ارجاع داد. زمانی که همکاری بیمار در پیگیری خوب تصور شود، می‌توان تکرار سیتولوژی سرویکس را توصیه کرد، زیرا می‌تواند خطر تشخیص و درمان بیش از حد را کاهش دهد.


پیامدهای زایمانی پس از درمان محافظه‌کارانه برای ضایعات داخل اپی‌تلیالی دهانه رحم و بیماری تهاجمی اولیه
Maria Kyrgiou، Antonios Athanasiou، Ilkka E J Kalliala، Maria Paraskevaidi، Anita Mitra، Pierre PL، Martin‐Hirsch، Marc Arbyn، Phillip Bennett، Evangelos Paraskevaidis،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
سن متوسط زنانی که تحت درمان موضعی برای بیماری دهانه رحم پیش‌تهاجمی (نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی دهانه رحم؛ cervical intra‐epithelial neoplasia; CIN) یا سرطان اولیه دهانه رحم (مرحله IA۱)، قرار می‌گیرند، حدود دهه ۳۰ زندگی آنان و مشابه با سن زنانی است که نخستین کودک خود را به دنیا می‌آورند. درمان موضعی دهانه رحم، با موربیدیتی نامطلوب تناسلی در بارداری بعدی مرتبط بود، گرچه مطالعات منتشر شده و متاآنالیزها به نتیجه‌گیری‌های متناقضی رسیده‌اند.
اهداف
ارزیابی تاثیر درمان موضعی دهانه رحم برای CIN و سرطان اولیه دهانه رحم بر پیامدهای زایمانی (پس از ۲۴ هفته بارداری) و مرتبط کردن آنها با عمق مخروط (cone) و گروه مقایسه‌ای استفاده‌ شده.
روش های جستجو
در این بانک‌های اطلاعاتی جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره ۵، ۲۰۱۷)؛ MEDLINE (تا هفته ۴ جون، ۲۰۱۷) و EMBASE (تا هفته ۲۶، ۲۰۱۷). در تلاش برای شناسایی مقالات ازدست‌رفته در جست‌وجو یا داده‌های منتشر‌ نشده، با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم و در منابع مقالات بازیابی‌ شده و مجموعه مقالات کنفرانس‌ها جست‌وجوی دستی انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما همه مطالعاتی را انتخاب کردیم که در مورد پیامدهای زایمانی (بیش از ۲۴ هفته بارداری) در زنان با یا بدون درمان موضعی قبلی دهانه رحم برای هر درجه‌ای از CIN یا سرطان اولیه دهانه رحم (مرحله IA۱) گزارش کرده بودند. درمان شامل روش‌های اکسیزیون (excisional) و تخریبی (ablative) بود. مطالعاتی را حذف کردیم که هیچ جمعیت مرجع درمان‌ نشده‌ای نداشتند، پیامدها را در زنانی گزارش کرده بودند که حین بارداری تحت درمان قرار گرفتند یا گروه پرخطر درمانی یا مقایسه‌ای یا هر دو را داشتند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
مطالعات را بر اساس نوع درمان و نقطه پایان زایمانی طبقه‌بندی کردیم. مطالعات بر حسب روش و نقطه پایان زایمانی طبقه‌بندی شده بودند. خطر نسبی (RR) تجمعی و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات تصادفی و واریانس معکوس محاسبه شدند. ناهمگونی بین مطالعاتی با آماره I۲ ارزیابی شد. پیامدهای مادری را ارزیابی کردیم که شامل تولد پره‌ترم (preterm birth; PTB) (خودبه‌خودی یا ناشی از تهدید)، پارگی زودرس پره‌ترم کیسه آب (preterm birth; pPROM)، کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis)، نوع زایمان، طول مدت زایمان، القای زایمان، استفاده از اکسی‌توسین (oxytocin)، خونریزی، آنالژزی، سرکلاژ (cerclage) سرویکس و تنگی (stenosis) دهانه رحم بودند. پیامدهای نوزادی شامل پائین هنگام تولد (low birth weight; LBW)، بستری در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU)، مرده‌زایی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال (perinatal) و نمرات آپگار (apgar) بودند.
نتایج اصلی

ما ۶۹ مطالعه را انتخاب کردیم (۶,۳۵۷,۸۲۳ شرکت‌کننده: ۶۵,۰۹۸ بارداری از زنان درمان‌شده و ۶,۲۹۲,۷۲۵ بارداری از زنان درمان نشده) اغلب مطالعات شامل فقط تعداد اندکی از زنان بودند، دارای طراحی ناهمگون بوده و اکثریت گذشته‌نگر و در نتیجه در خطر سوگیری بالا قرار داشتند. کیفیت اغلب پیامدها، پائین یا بسیار پائین ارزیابی شده بودند (ارزیابی GRADE) و بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شود. زنانی که درمان شده بودند در قیاس با زنانی که درمان نشده بودند، در معرض افزایش خطر کلی تولد پره‌ترم (PTB) (کمتر از ۳۷ هفته) (۱۰,۷% در مقابل ۵.۴%؛ RR: ۱.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۷ تا ۱.۹۶؛ ۵۹ مطالعه؛ ۵,۲۴۲,۹۱۷ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین)، پره‌ماچوریتی شدید (کمتر از ۳۲ تا ۳۴ هفته) (۳.۵% در مقابل ۱.۴%؛ RR: ۲.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۹ تا ۲.۸۲؛ ۲۴ مطالعه؛ ۳,۷۹۳,۸۷۴ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین) و پره‌ماچوریتی بسیار شدید (کمتر از ۲۸ تا ۳۰ هفته) (۱.۰% در مقابل ۰.۳%؛ RR: ۲.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۵ تا ۳.۲۲؛ ۸ مطالعه؛ ۳,۹۱۰,۶۲۹ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین) بودند.

خطر پره‌ماچوریتی کلی برای درمان‌های اکسیزیون (اکسیزیون در برابر عدم درمان: ۱۱,۲% در مقابل ۵.۵%؛ RR: ۱.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۴ تا ۲.۱۲؛ ۵۳ مطالعه؛ ۴,۵۹۹,۴۱۶ شرکت‌کننده) نسبت به درمان تخریبی (تخریب در برابر عدم درمان: ۷.۷% در مقابل ۴.۶%؛ RR: ۱.۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۰ تا ۱.۵۲؛ ۱۴ مطالعه؛ ۶۰۲,۳۷۰ شرکت‌کننده) بیش‌تر بود و این تاثیر برای روش‌های اکسیزیون رادیکال‌تر (کمتر از ۳۷ هفته: کونیزاسیون (conisation) با چاقوی سرد (cold knife conisatio; CKC) (RR: ۲.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۴ تا ۳.۴۰؛ ۱۲ مطالعه؛ ۳۹,۱۰۲ شرکت‌کننده)، کونیزاسیون با لیزر (laser conisation; LC) (RR: ۲.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۶ تا ۳.۵۴؛ ۹ مطالعه؛ ۱۵۰۹ شرکت‌کننده)، برش لوپ بزرگ ناحیه تبدیل (large loop excision of the transformation zone; LLETZ) (RR: ۱.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۱.۸۱؛ ۲۵ مطالعه؛ ۱,۴۴۵,۱۰۴ شرکت‌کننده) بیش‌تر بود. تکرار درمان، خطر پره‌ماچوریتی کلی را می‌افزاید (تکرار درمان در برابر عدم درمان: ۱۳.۲% در مقابل ۴.۱%؛ RR: ۳.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۶۵ تا ۵.۳۹؛ ۱۱ مطالعه؛ ۱,۳۱۷,۲۸۴ شرکت‌کننده، کیفیت بسیار پائین). خطر پره‌ماچوریتی کلی با افزایش عمق مخروط بالا رفته بود (کمتر از ۱۰ میلی‌متر تا ۱۲ میلی‌متر در برابر عدم درمان: ۷.۱% در مقابل ۳.۴%؛ RR: ۱.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۹ تا ۲.۱۸؛ ۸ مطالعه؛ ۵۵۰,۹۲۹ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین، بیش از ۱۰ میلی‌متر تا ۱۲ میلی‌متر در برابر عدم درمان: ۹.۸% در مقابل ۳.۴%؛ RR: ۱.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۲ تا ۲.۳۱؛ ۸ مطالعه؛ ۵۵۲,۷۱۱ شرکت‌کننده؛ کیفیت پائین، بیشتر از ۱۵ میلی‌متر تا ۱۷ میلی‌متر در برابر عدم درمان: ۱۰.۱% در مقابل ۳.۴%؛ RR: ۲.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۵ تا ۳.۹۳؛ ۴ مطالعه؛ ۵۴۴,۹۸۶ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین، ۲۰ میلی‌متر یا بیشتر در برابر عدم درمان: ۱۰.۲% در مقابل ۳.۴%؛ RR: ۴.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۶ تا ۱۱.۶۸؛ ۳ مطالعه؛ ۵۴۳,۷۵۰ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین). گروه مقایسه‌ میزان اثر را تحت تاثیر قرار داده بود که برای مقایسه‌شونده‌های خارجی، و پس از آن مقایسه‌شونده‌های داخلی و سرانجام زنان مبتلا به بیماری اما درمان نشده بیشتر بود. زنان درمان نشده مبتلا به بیماری و بارداری‌های پیش از درمان زنانی که پس از آن درمان شده بودند، دارای خطر بالاتر پره‌ماچوریتی کلی نسبت به جمعیت عمومی بودند (۵.۹% در مقابل ۵.۶%؛ RR: ۱.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱.۳۴؛ ۱۵ مطالعه؛ ۴,۳۵۷,۹۹۸ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین).

همچنین pPROM (%۶,۱ در مقابل ۳.۴%؛ RR: ۲.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۶ تا ۳.۱۷؛ ۲۱ مطالعه؛ ۴۷۷,۰۱۱ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین)، وزن پائین هنگام تولد (۷.۹% در مقابل ۳.۷%؛ RR: ۱.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۸ تا ۲.۰۷؛ ۳۰ مطالعه؛ ۱,۳۴۸,۲۰۶ شرکت‌کننده؛ کیفیت بسیار پائین)، نرخ بستری در NICU؛ (۱۲.۶% در مقابل ۸.۹%؛ RR: ۱.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۱.۸۱؛ ۸ مطالعه؛ ۲۵۵۷ شرکت‌کننده؛ کیفیت پائین) و مرگ‌ومیر پری‌ناتال (۰.۹% در مقابل ۰.۷%؛ RR: ۱.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳ تا ۲.۰۳؛ ۲۳ مطالعه؛ ۱,۶۵۹,۴۳۳ شرکت‌کننده؛ کیفیت پائین) پس از درمان افزایش یافته بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
زنان مبتلا به CIN، خطر پایه بالاتری برای پره‌ماچوریتی دارند. به نظر می‌رسد درمان اکسیزیون و تخریبی، این خطر را بیش‌تر افزایش می‌دهد. تناوب و شدت عوارض جانبی، با افزایش عمق مخروط بالا می‌رود و برای برش نسبت به تخریب، بیشتر است. با این حال، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا بر اساس مطالعات مشاهده‌ای با کیفیت پائین یا بسیار پائین (ارزیابی GRADE) بود که اکثر آنها، گذشته‌نگر بودند.
خلاصه به زبان ساده

پیامدهای زایمانی پس از درمان محافظه‌کارانه برای ضایعات داخل اپی‌تلیالی دهانه رحم

موضوع
نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی دهانه رحم (cervical intra‐epithelial neoplasia; CIN)، ضایعه پیش‌سرطانی گردنه رحم ناشی از ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus; HPV) است که می‌تواند در صورت عدم درمان، به سرطان دهانه رحم تبدیل می‌شود. درمان موضعی شامل تخریب یا برداشتن ناحیه غیر‐طبیعی سرویکس و باقی گذاشتن قسمت عمده سرویکس و رحم در سر جای خود برای حفظ توانایی باردار شدن در آینده در صورت تمایل بیمار است. در صورتی که تومور بسیار کوچک بوده و احتمال بسیار کمی برای گسترش به فراتر از سرویکس داشته باشد، انواع خاصی از درمان موضعی می‌تواند برای سرطان دهانه رحم بسیار اولیه (مرحله IA۱) نیز مناسب باشد. مطالعات زیادی وجود دارند که بررسی کرده‌اند درمان موضعی برای CIN و سرطان اولیه دهانه رحم، خطر تولد پره‌ترم (preterm birth; PTB) را در بارداری‌های بعدی افزایش می‌دهد یا خیر. با این حال، هیچ نتیجه‌گیری قطعی وجود ندارد و این امر، باعث سردرگمی پزشکان و زنانی می‌شود که ممکن است به انجام درمان توصیه شوند، اما بخواهند در آینده بچه‌دار نیز بشوند.

هدف مطالعه مروری
هدف ما، ارزیابی این بود که روش‌های درمان محافظه‌کارانه موضعی برای ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم (CIN) و سرطان اولیه دهانه رحم، خطر عوارض را که برای مادر و فرزند حین بارداری پس از درمان رخ می‌دهد، افزایش می‌دهد یا خیر و به‌ویژه اینکه درمان با افزایش خطر PTB مرتبط است یا خیر. هم‌چنین مطالعه کردیم که خطر PTB با افزایش مقدار بافت سرویکس برداشته‌ شده بالا می‌رود یا خیر.

معیارهای انتخاب
ما همه مطالعاتی را گردآوری کردیم که تاثیر درمان CIN و سرطان اولیه دهانه رحم را بر پیامدهای بارداری (بیش از ۲۴ هفته بارداری) در زنانی که پیش از این تحت درمان برای CIN و سرطان اولیه دهانه رحم قرار گرفتند، در مقایسه با زنانی که درمان نشدند، بررسی کرده بودند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که هیچ گروه مقایسه درمان‌ نشده‌ای نداشتند، پیامدها را در زنانی گزارش کرده بودند که حین بارداری تحت درمان قرار گرفتند یا گروه پرخطر درمان‌ شده، گروه مقایسه‌ یا هر دو را داشتند.

یافته‌های اصلی
ما ۶۹ مطالعه را انتخاب کردیم (۶,۳۵۷,۸۲۳ شرکت‌کننده: ۶۵,۰۹۸ بارداری از زنان درمان‌شده و ۶,۲۹۲,۷۲۵ بارداری از زنان درمان نشده) درمان، مرتبط با افزایش خطر PTB قبل از ۳۷ هفته بارداری و همچنین افزایش خطر PTB شدید (کمتر از ۳۲ تا ۳۴ هفته بارداری)، PTB بسیار شدید (کمتر از ۲۸ تا ۳۰ هفته بارداری) و pPROM (پارگی پره‌ترم زودرس کیسه آب (premature preterm rupture of the membranes)) در مقایسه با زنان درمان نشده بود. خطر PTB کلی برای زنان درمان شده از طریق روش‌های اکسیزیون (جایی که بافت بریده می‌شود) نسبت به درمان‌های تخریبی (ablative) (بافت به‌جای بریده شدن، تخریب می‌شود) بیش‌تر بود. درمان‌های چندگانه، همچنین افزایش میزان بافت برداشته ‌شده در زمان درمان، با افزایش خطر PTB کلی ارتباط داشت. با این حال، زنان مبتلا به CIN که درمان نشده بودند نیز دارای خطر بیشتر PTB کلی نسبت به جمعیت عمومی بودند. وزن تولد کم (low birth weight; LBW) (> ۲۵۰۰ g)، بستری در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU) و نرخ‌های مرگ‌ومیر پری‌ناتال نیز پس از درمان افزایش یافته بود.

کیفیت شواهد
به دلیل طبیعت مداخله و پیامدهای مطالعه‌ شده، فقط قادر به گردآوری مطالعات مشاهده‌ای بودیم که اکثریت آنها گذشته‌نگر بودند. این‌ نوع مطالعات، دارای کیفیت پائین با میزان بالای پراکندگی بین مطالعات بودند؛ بنابراین سطح شواهد برای اغلب پیامدها را فقط می‌توان کیفیت پائین یا بسیار پائین محسوب کرد.

نتیجه‌گیری‌ها
زنان مبتلا به CIN، دارای خطر پایه بالاتری برای PTB نسبت به جمعیت عمومی بودند و درمان برای CIN احتمالا این خطر را بیشتر افزایش می‌دهد. خطر PTB به احتمال زیاد هنگام استفاده از روش‌های اکسیزیون نسبت به درمان‌های تخریبی بیشتر است. همچنین به نظر می‌رسد خطر PTB با درمان‌های چندگانه و افزایش میزان بافت برداشته ‌شده بالا می‌رود. با این حال به دلیل کیفیت پائین و بسیار پائین مطالعات وارد شده، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.


مقایسه سیتولوژی در برابر تست ویروس پاپیلومای انسانی برای غربالگری سرطان سرویکس در جمعیت عمومی
George Koliopoulos، Victoria N Nyaga، Nancy Santesso، Andrew Bryant، Pierre PL Martin‐Hirsch، Reem A Mustafa، Holger Schünemann، Evangelos Paraskevaidis، Marc Arbyn،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
غربالگری سرطان سرویکس به طور مرسوم بر مبنای سیتولوژی سرویکس (cervical cytology) صورت می‌گرفته است. با توجه به وجود رابطه اتیولوژیک بین عفونت ناشی از ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus; HPV) و کارسیتوژنزیس سرویکس (cervical carcinogenesis)، تست HPV به عنوان یک تست غربالگری جایگزین پیشنهاد شده است.
اهداف
تعیین دقت تشخیصی تست HPV برای تشخیص نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس (cervical intraepithelial neoplasias; CIN) درجه ۲ یا بدتر (+CIN ۲) تایید شده با هیستولوژی، شامل آدنوکارسینوما در محل، در زنان شرکت‌کننده در غربالگری اولیه سرطان سرویکس؛ و چگونی مقایسه این روش تشخیصی با دقت تست سیتولوژی (بر پایه مایع (liquid‐based) و متداول (conventional)) در آستانه‌های متنوع.
روش های جستجو
برای یافتن مقالات حاوی داده‌های کمی، نسبت به اجرای جست‌وجوی سیتماتیک منابع علمی در MEDLINE و Embase (از ۱۹۹۲ تا نوامبر ۲۰۱۵) اقدام و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
مطالعات تطبیقی انجام شده در مورد دقت تست را وارد مرور کردیم، در صورتی که تمامی زنان هر دو تست HPV و سیتولوژی سرویکس را پس از تایید وضعیت بیماری بر اساس استاندارد مرجع دریافت کرده باشند، و در صورتی که نتیجه حداقل یکی از تست‌های غربالگری مثبت باشد. مطالعات برای ورود به مرور باید زنانی را در برمی‌گرفتند که در برنامه غربالگری سرطان سرویکس شرکت کرده و برای اختلالات سیتولوژیک قبلی مورد پیگیری قرار نگرفته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما نسبت به تکمیل جدول ۲x۲ شامل تعداد موارد مثبت حقیقی (true positives; TP)، مثبت کاذب (false positives; FP)، منفی حقیقی (true negative; TN) و منفی کاذب (false negatives; FN) برای هر یک از تست‌های غربالگری (تست HPV و سیتولوژی) مورد استفاده در هر یک از مطالعات اقدام کردیم. حساسیت‌ها (sensitivities) و ویژگی‌های (specificities) قطعی و نسبی تست‌ها را برای تشخیص +CIN ۲ و +CIN ۳ در آستانه‌های متنوع و حساسیت محاسبه شده (TP/(TP + TN)) و ویژگی‌های محاسبه شده (TN/(TN + FP)) را برای هر یک از تست‌ها به صورت جداگانه محاسبه کردیم. حساسیت و ویژگی نسبی برای یک تست در مقایسه با تست دیگر به ترتیب به صورت حساسیت بالاتر تست ‐۱ بر حساسیت تست ‐۲ و ویژگی بالاتر تست ‐۱ بر تست ‐۲ تعریف شدند. برای ارزیابی سوگیری (bias) مطالعات، از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تست‌ تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic test Accuracy Studies; QUADAS) استفاده کردیم. از مدل اثرات تصادفی دو‐حالتی برای محاسبه تخمین‌های دقت تجمعی استفاده کردیم. این مدل تغییر پذیری درون و بین مطالعاتی و همبستگی ذاتی را بین حساسیت و ویژگی در برمی‌گیرد.
نتایج اصلی

در مجموع ۴۰ مطالعه را شامل بیش از ۱۴۰,۰۰۰ زن ۲۰ تا ۷۰ ساله در این مرور وارد کردیم. بسیاری از مطالعات دارای خطر پائین سوگیری بودند. تعداد کافی از مطالعات وارد شده به مرور وجود داشتند که متدولوژی آنها برای اجرای این مقایسه‌ها بین تست‌ها کفایت می‌کرد: هیبرید کپچر ۲ (hybrid capture ۲; HC۲) (آستانه ۱ پیکوگرم بر میلی‌لیتر در برابر سیتولوژی معمولی (conventional cytology; CC) (آستانه‌های سلول‌های سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامعین (atypical squamous cells of undetermined significance; ASCUS) + و ضایعات اینترااپیتلیال سنگفرشی با درجه پائین (low‐grade squamous intraepithelial lesions; LSIL) + یا سیتولوژی بر پایه مایع (liquid‐based cytology; LBC) (آستانه‌های +ASCUS و +LSIL)، سایر تست‌های HPV با خطر بالا در برابر سیتولوژی معمولی (آستانه‌های +ASCUS و +LSIL) یا LBC (آستانه‌های +ASCUS و +LSIL). برای +CIN ۲، تخمین‌های حساسیت تجمعی برای HC۲؛ CC و LBC؛ (+ASCUS) به ترتیب عبارت بودند از ۸۹,۹%، ۶۲.۵% و ۷۲.۹%، و تخمین‌های ویژگی تجمعی به ترتیب عبارت بودند از ۸۹.۹%، ۹۶.۶%، ۹۰.۳%. نتایج به دست آمده بر اساس سن زنان (کم‌تر یا بیش‌تر از ۳۰ سال)، یا در مطالعات دارای سوگیری تایید پذیری تفاوتی نداشتند. با وجود این، دقت HC۲ در کشورهای اروپایی در مقایسه با سایر کشورها بالاتر بود. نتایج مربوط به حساسیت تست‌ها ناهمگون و بین ۵۲% تا ۹۴% برای LBC، و ۶۱% تا ۱۰۰% برای HC۲ متغیر بود. در مجموع، کیفیت شواهد مربوط به حساسیت تست‌ها متوسط و برای ویژگی بالا بود.

حساسیت نسبی HC۲ در برابر CC برای +CIN ۲، معادل ۱,۵۲؛ (۹۵% CI؛ ۱.۲۴ تا ۱.۸۶) و ویژگی نسبی ۰.۹۴؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۰.۹۶) و حساسیت نسبی در برابر LBC برای +CIN ۲، معادل ۱.۱۸؛ (۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۱.۲۶) و ویژگی نسبی ۰.۹۶؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۰.۹۷) بود. حساسیت نسبی HC۲ در برابر CC برای +CIN ۳، معادل ۱.۴۶؛ (۹۵% CI؛ ۱.۱۲ تا ۱.۹۱) و ویژگی نسبی ۰.۹۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۰.۹۷) بود. حساسیت نسبی HC۲ در برابر LBC برای +CIN ۳، معادل ۱.۱۷؛ (۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۱.۲۸) و ویژگی نسبی ۰.۹۶؛ (۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۰.۹۷) بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حالی که تست‌های HPV با احتمال کمتری موارد +CIN ۲ و +CIN ۳ را تشخیص نمی‌دهند، این تست‌ها منجر به ارجاع‌های غیر‐ضروری بیش‌تری می‌شوند. با وجود این، یک تست HPV منفی نسبت به یک تست سیتولوژی منفی بیش‌تر اطمینان‌بخش است، از آنجایی که تست سیتولوژی دارای شانس بیش‌تری از منفی کاذب است که می‌تواند منجر به ایجاد تاخیر در دریافت درمان مناسب شود. شواهد به دست آمده از مطالعات طولی آینده‌نگر برای تعیین عوارض بالینی نسبی این تست‌ها مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده

بررسی تست ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus; HPV) در مقایسه با تست پاپانیکولا (Papanicolaou; Pap) برای غربالگری سرطان سرویکس

سوال مطالعه مروری
ما مطالعاتی را که به مقایسه دو تست غربالگری برای سرطان سرویکس پرداخته بودند، ارزیابی کردیم: تست HPV (تست ویروس پاپیلومای انسانی) و تست Pap که تحت عنوان اسمیر سرویکس (cervical smear) یا تست پاپانیکولا نیز شناخته می‌شود. هدف از انجام مرور دانستن این نکته بود که کدامیک از تست‌ها تغییرات پیش‌سرطانی سرویکس را با دقت بیش‌تری تعیین می‌کنند.

پیشینه
تست‌های HPV و Pap تست‌هایی هستند که یک پزشک برای چک کردن پیشرفت سرطان سرویکس یا تغییرات پیش‌سرطانی سلول‌های سرویکس (که تحت عنوان ضایعات شناخته می‌شوند) انجام می‌دهند. این ضایعات می‌توانند درون ۱۰ تا ۲۰ سال به سرطان سرویکس تبدیل شوند. تست HPV بررسی می‌کند که یک زن دارای عفونت HPV که ممکن است منجر به سرطان سرویکس شود، هست یا خیر. در صورتی که نتیجه این تست مثبت باشد، ممکن است نشان دهنده تغییرات پیش‌سرطانی در سرویکس باشد. انواع مختلفی از تست‌های HPV وجود دارد. یکی از آنها تست HC۲ است. تست Pap بررسی می‌کند که سلول‌های سرویکس غیر‐عادی هستند یا خیر. سلول‌های غیر‐عادی سرویکس که به صورت طیفی از درجه پائین تا درجه بالا تست می‌شوند، ممکن است نشان دهنده وجود تغییرات پیش‌سرطانی در سرویکس باشند که ممکن است منجر به بروز سرطان سرویکس شود. یکی از انواع تست‌های Pap سیتولوژی معمولی (conventional cytology) و نوع دیگر آن سیتولوژی بر پایه مایع (liquid‐based cytology) است. بر اساس نوع تست، در صورتی که تست مثبت باشد، فرد ممکن است نیاز به بررسی سرویکس داشته یا می‌تواند برای برداشتن ضایعات پیش‌سرطانی تحت جراحی قرار بگیرد.

ویژگی‌های مطالعه
برای به دست آوردن تمامی مطالعات مرتبط تا نوامبر ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم. چهل مطالعه به مقایسه تست HPV با تست Pap روی بیش از ۱۴۰,۰۰۰زن ۲۰ تا ۷۰ ساله‌ مراجعه کننده برای انجام غربالگری روتین سرویکس پرداخته بودند. این مطالعات بررسی کرده بودند که کدامیک از این تست‌ها می‌تواند تغییرات پیش‌سرطانی سرویکس را که نئوپلازی اینترااپیتلیال سرویکس (CIN ۲ و CIN ۳) گفته می‌شود، تشخیص دهد.

کیفیت شواهد
تعداد مطالعات و تعداد زنان شرکت‌کننده در آنها برای اینکه ما بتوانیم نتیجه‌گیری‌های لازم را به‌عمل آوریم، کافی بودند. با وجود این، برخی از نتایج به دست آمده از مطالعات نسبت به هم متفاوت بودند. برای مثال، تست‌های انجام شده در مطالعات به اجرا درآمده در اروپا نسبت به مطالعات انجام شده در آسیا یا آمریکای مرکزی یا جنوبی دقیق‌تر بودند. در مجموع، کیفیت شواهد متوسط تا بالا بود.

نتایج کلیدی
یک تست بدون نقص به طور صحیح نشان می‌دهد که یک زن دارای تغییرات پیش‌سرطانی هست یا خیر. اما بیش‌تر تست‌ها بی‌نقص نیستند.

این مرور نشان داد که به ازای هر ۱۰۰۰ زن غربالگری شده، حدود ۲۰ زن دارای تغییرات پیش‌سرطانی خواهند بود. تست HPV، به درستی ۱۸ نفر از این زنان را شناسایی خواهد کرد (اما ۲ نفر را از دست خواهد داد). تست Pap، به درستی ۱۵ نفر از این زنان را شناسایی خواهد کرد (اما ۵ نفر را از دست خواهد داد). زنان دارای تغییرات پیش‌سرطانی که شناسایی نمی‌شوند، می‌توانند مبتلا به سرطان سرویکس شوند.

به ازای هر ۱۰۰۰ زن غربالگری شده، ۹۸۰ زن وجود خواهند داشت که دارای تغییرات پیش‌سرطانی نخواهند بود. تست HPV، به درستی ۸۸۱ زن را شناسایی خواهد کرد (اما به ۹۹ زن به اشتباه گفته خواهد شد که آنها دارای ضایعه هستند). تست Pap، به درستی ۸۸۵ زن را شناسایی خواهد کرد (اما به ۹۵ زن به اشتباه گفته خواهد شد که آنها دارای ضایعه هستند). زنانی که به اشتباه به آنها گفته می‌شود که دارای ضایعه هستند، ممکن است تحت بررسی سرویکس قرار گرفته یا ممکن است به طور غیر‐ضروری تحت جراحی قرار گیرند.


نقش واکسیناسیون پروفیلاکتیک در مقابل ویروس‌های پاپیلومای انسانی در پیشگیری از سرطان دهانه رحم و ضایعات پیش‌سرطانی آن
Marc Arbyn، Lan Xu، Cindy Simoens، Pierre PL Martin‐Hirsch،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
عفونت پایدار با انواع پرخطر ویروس پاپیلومای انسانی (high‐risk human papillomaviruse; hrHPV)، به‌صورت سببی مرتبط با ایجاد ضایعات پیش‌سرطانی و سرطان دهانه رحم است. انواع ۱۶ و ۱۸ HPV، علت تقریبا ۷۰% از موارد سرطان‌های دهانه رحم در سراسر جهان است.
اهداف
ارزیابی آسیب‌ها و حفاظت ایجاد شده در اثر تزریق واکسن‌های پروفیلاکتیک ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) در برابر ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم و عفونت HPV۱۶/۱۸ در دختران نوجوان و زنان.
روش های جستجو
ما در MEDLINE، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) و Embase (جون ۲۰۱۷) در جست‌وجوی گزارش‌ها از کارآزمایی‌ها در مورد تاثیرات مداخله انجام شده بودیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و پایگاه‌های ثبت نتایج شرکت‌ها را جهت شناسایی داده‌های منتشر نشده برای مرگ‌ومیر و حوادث جانبی جدی جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده مربوط به اثربخشی و ایمنی در زنان دریافت کننده واکسن‌های HPV در مقایسه با دارونما (placebo) (واکسن ادجوانت یا واکسن کنترل دیگر).
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌شناسی کاکرین و سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جهت رتبه‌بندی قطعیت شواهد مربوط به محافظت در مقابل ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم (نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی سرویکس (cervical intraepithelial neoplasia; CIN) درجه ۲ و بالاتر [CIN۲+]، CIN درجه ۳ و بالاتر [CIN۳+]، و آدنوکارسینوم درجا (adenocarcinoma‐in‐situ; AIS)، و برای آسیب‌ها استفاده کردیم. از طریق وضعیت HPV DNA پایه شرکت‌کنندگان، مابین تاثیرات واکسن‌ها تمایز قائل شدیم. پیامدها، عبارت بودند از ضایعات پیش‌سرطانی مرتبط با انواع واکسن HPV و ضایعات پیش‌سرطانی صرف‌نظر از نوع HPV. نتایج به‌صورت خطرات در گروه‌های کنترل و واکسیناسیون و خطرات نسبی (RR) با ۹۵% فاصله اطمینان‌ در کروشه‌ها ارائه شدند.
نتایج اصلی

ما ۲۶ کارآزمایی (۷۳,۴۲۸ شرکت‌کننده) را وارد کردیم. ده کارآزمایی با پیگیری ۱,۳ تا ۸ سال، به موضوع حفاظت در برابر CIN/AIS پرداختند. ایمنی واکسن طی دوره ۶ ماه تا ۷ سال در ۲۳ مطالعه ارزیابی شدند. مطالعات به‌اندازه کافی بزرگ نبوده یا از مدت زمان کافی برای ارزیابی پیامدهای سرطان دهانه رحم برخوردار نبودند. بودجه همه کارآزمایی‌ها به‌جز یکی، توسط تولید کنندگان واکسن تأمین شد. ما خطر سوگیری (bias) را در اغلب کارآزمایی‌های وارد شده، در سطح پائین طبقه‌بندی کردیم. مطالعات شامل واکسن‌های یک ظرفیتی (N = ۱)، دو ظرفیتی (N = ۱۸) و چهار ظرفیتی (N = ۷) بودند. اکثر زنان کمتر از ۲۶ سال سن داشتند. سه کارآزمایی، زنان ۲۵ ساله و بالاتر را وارد کردند. ما تاثیرات واکسن‌ها را در شرکت‌کنندگانی که حداقل تحت یک بار ایمن‌سازی قرار گرفتند، خلاصه کردیم.

نقاط پایانی اثربخشی از طریق وضعیت HPV DNA اولیه

hrHPV منفی

واکسن‌های HPV می‌توانند CIN۲+؛ CIN۳+؛ AIS مرتبط با HPV۱۶/۱۸ را در مقایسه با دارونما در دختران نوجوان و زنان ۱۵ تا ۲۶ ساله کاهش دهند. شواهدی با قطعیت بالا وجود دارند که نشان می‌دهند واکسن‌ها، CIN۲+ را از ۱۶۴ مورد به ۲ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰,۰۱ (۰ تا ۰.۰۵)) و CIN۳+ را از ۷۰ مورد به ۰ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰.۰۱) (۰.۰۰ تا ۰.۱۰)) کاهش می‌دهند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که واکسن‌ها، AIS را از ۹ مورد به ۰ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰.۱۰ (۰.۰۱ تا ۰.۸۲)) کاهش می‌دهند.

واکسن‌های HPV، خطر هرگونه CIN۲+ را از ۲۸۷ مورد به ۱۰۶ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰,۳۷ (۰.۲۵ تا ۰.۵۵)، قطعیت بالا) رسانده و احتمالا فراوانی هر نوع ضایعه AIS را از ۱۰ مورد به ۰ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰.۰۱ (۰.۰۱ تا ۰.۷۶)، قطعیت متوسط) کاهش می‌دهد. اندازه کاهش در CIN۳+ با واکسن‌ها بین واکسن‌های دو ظرفیتی و چهار ظرفیتی متفاوت بود (دو ظرفیتی: RR: ۰.۰۸ (۰.۰۳ تا ۰.۲۳)، قطعیت بالا؛ چهار ظرفیتی: RR: ۰.۵۴ (۰.۳۶ تا ۰.۸۲)، قطعیت متوسط). داده‌ها در زنان مسن‌تر برای این مقایسه موجود نبود.

HPV۱۶/۱۸ منفی

در افراد ۱۵ تا ۲۶ سال، واکسن‌ها CIN۲+ مرتبط با HPV۱۶/۱۸ را از ۱۱۳ مورد به ۶ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰,۰۵ (۰.۰۳ تا ۰.۱۰)) کاهش می‌دهند. در زنان ۲۴ ساله یا بالاتر، کاهش مطلق و کاهش نسبی در خطر این ضایعات، کمتر است (از ۴۵ مورد به ۱۴ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰.۳۰ (۰.۱۱ تا ۰.۸۱)، قطعیت متوسط). واکسن‌های HPV، خطر CIN۳+ و AIS مرتبط با HPV۱۶/۱۸ را در زنان جوان‌تر کاهش می‌دهند (به ترتیب، RR: ۰.۰۵ (۰.۰۲ تا ۰.۱۴)، قطعیت بالا و RR: ۰.۰۹ (۰.۰۱ تا ۰.۷۲)، قطعیت متوسط). هیچ کارآزمایی‌ای این پیامد‌ها را در زنان مسن‌تر اندازه‌گیری نکرد.

واکسن‌ها فراوانی هرگونه CIN۲+ را در زنان جوان‌تر از ۲۳۱ مورد به ۹۵ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰,۴۱ (۰.۳۲ تا ۰.۵۲)) می‌رسانند. داده‌ای برای ضایعات شدید‌تر گزارش نشد.

بدون توجه به وضعیت HPV DNA

واکسن‌های HPV در زنان جوان‌تر، خطر CIN۲+ مرتبط با HPV۱۶/۱۸ را از ۳۴۱ مورد به ۱۵۷ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰,۴۶ (۰.۳۷ تا ۰.۵۷)) کاهش می‌دهند. کاهش‌های مشابهی در خطر برای CIN۳+ مرتبط با HPV۱۶/۱۸ مشاهده شد (قطعیت بالا). تعداد زنان مبتلا به AIS مرتبط با HPV۱۶/۱۸ با واکسن‌های HPV، از ۱۴ مورد به ۵ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر کاهش یافت (قطعیت بالا).

واکسن‌های HPV، فراوانی هر نوع CIN۲+ را از ۵۵۹ مورد به ۳۹۱ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰,۷۰ (۰.۵۸ تا ۰.۸۵)، قطعیت بالا) و فراوانی هرگونه AIS را از ۱۷ مورد به ۵ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (RR: ۰.۳۲ (۰.۱۵ تا ۰.۶۷)، قطعیت بالا) کاهش می‌دهند. این کاهش در CIN۳+ با توجه به نوع واکسن متفاوت بود (واکسن دو ظرفیتی: RR: ۰.۵۵ (۰.۴۳ تا ۰.۷۱) و واکسن چهار ظرفیتی: RR: ۰.۸۱ (۰.۶۹ تا ۰.۹۶)).

شواهدی با قطعیت متوسط در زنان واکسینه شده در سن ۲۴ تا ۴۵ سال وجود داشت که نشان دادند خطرات CIN۲+ مرتبط با HPV۱۶/۱۸ و هر نوعی از CIN۲+، بین زنان واکسینه‌شده و واکسینه‌نشده، مشابه است (به ترتیب، RR: ۰,۷۴ (۰.۵۲ تا ۱.۰۵) و RR: ۱.۰۴ (۰.۸۳ تا ۱.۳۰)). هیچ داده‌ای در این گروه سنی برای CIN۳+ و AIS گزارش نشد.

عوارض جانبی

خطر عوارض جانبی جدی بین واکسن‌های کنترل و HPV در زنان از تمامی گروه‌های سنی مشابه بود (۶۶۹ مورد در مقابل ۶۵۶ مورد در هر ۱۰,۰۰۰، RR: ۰,۹۸ (۰.۹۲ تا ۱.۰۵)، قطعیت بالا). مرگ‌ومیر در گروه‌های کنترل، ۱۱ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر و با واکسن HPV؛ ۱۴ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (۹ تا ۲۲) بود (RR: ۱.۲۹ (۰.۸۵ تا ۱.۹۸)، قطعیت پایین). تعداد موارد مرگ‌ومیر در مجموع پائین بود؛ اما اکثر مرگ‌ومیرها در زنان مسن‌تر دیده می‌شود. هیچ الگویی در علت یا زمان مرگ اثبات نشده است.

پیامدهای بارداری

مابین افرادی که حین مطالعات باردار شدند، افزایش خطر سقط جنین (۱۶۱۸ مورد در برابر ۱۴۲۴ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر، RR: ۰,۸۸ (۰.۶۸ تا ۱.۱۴)، قطعیت بالا) یا خاتمه بارداری (۹۳۱ مورد در برابر ۸۳۸ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر، RR: ۰.۹۰ (۰.۸۰ تا ۱.۰۲)، قطعیت بالا) را نیافتیم. تاثیرات واکسیناسیون بر ناهنجاری‌های مادرزادی و مرده‌زایی، نامشخص است (به ترتیب، RR: ۱.۲۲ (۰.۸۸ تا ۱.۶۹)، قطعیت متوسط و RR: ۱.۱۲۱ (۰.۶۸ تا ۱.۸۳)، قطعیت متوسط).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

شواهدی با قطعیت بالا وجود دارند که نشان می‌دهند واکسن‌های HPV در دختران نوجوان و زنان جوان ۱۵ تا ۲۶ ساله، در برابر ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم حفاظت ایجاد می‌کنند. این تاثیر برای ضایعات مرتبط با HPV۱۶/۱۸ نسبت به ضایعات دیگر، صرف‌نظر از نوع HPV، بیشتر است. این تاثیر در افرادی که از نظر hrHPV یا HPV۱۶/۱۸ DNA در زمان ورود به مطالعه منفی هستند، نسبت به کسانی که از نظر وضعیت DNA HPV انتخاب نشده بودند، بیشتر است. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارند که نشان می‌دهند واکسن‌های HPV؛ CIN۲+ را در زنان مسن‌تری که HPV۱۶/۱۸ منفی هستند، کاهش می‌دهند؛ اما نه در زمانی که از نظر وضعیت HPV DNA انتخاب نشده باشند.

ما افزایش خطر عوارض جانبی جدی را با واکسیناسیون پیدا نکردیم. اگرچه تعداد مرگ‌ومیرها در مجموع پائین بود، مرگ‌ومیرهای بیشتری میان زنان بالاتر از ۲۵ سال که واکسن دریافت کردند، وجود داشت. مرگ‌ومیرهای گزارش‌ شده در مطالعات، مرتبط با واکسن شناخته نشدند. خطر بیشتر پیامدهای جانبی بارداری پس از واکسیناسیون HPV، قابل رد کردن نبود، با این حال خطر سقط جنین و خاتمه بارداری بین بازوهای کارآزمایی مشابه گزارش شد. نیاز به پیگیری طولانی‌مدت برای پایش تاثیر بر سرطان دهانه رحم، بروز آسیب‌های نادر و پیامدهای بارداری وجود داشت.

خلاصه به زبان ساده

نقش واکسیناسیون HPV در پیشگیری از سرطان و تغییرات پیش‌سرطانی دهانه رحم

پیشینه
ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomaviruses; HPV) از راه جنسی منتقل می‌شود و در افراد جوان شایع است. آن‌ها معمولا توسط سیستم ایمنی پاک‌سازی می‌شوند. با این حال، هنگامی که انواع پرخطر (high‐risk; hr) باقی می‌مانند، می‌توانند باعث ایجاد سلول‌های غیر‌طبیعی سرویکس شوند، که اگر حداقل دو‐سوم از لایه سطحی سرویکس تحت تاثیر قرار گیرند، به‌عنوان ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم خوانده می‌شوند. ضایعات پیش‌سرطانی می‌توانند پس از چندین سال به سرطان دهانه رحم تبدیل شوند. همه افراد مبتلا به ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم به سرطان دهانه رحم مبتلا نمی‌شوند، اما پیش‌بینی آنکه چه کسی دچار این وضعیت خواهد شد، دشوار است. تعدادی از انواع مختلف hrHPV وجود دارند که می‌توانند باعث بروز ضایعات پیش‌سرطانی و سرطان دهانه رحم شوند. HPV۱۶ و HPV۱۸ مهم‌ترین انواع پرخطر هستند، چرا که مسوول حدود ۷۰% از موارد سرطان‌های دهانه رحم را در سراسر جهان ایجاد می‌کنند. واکسیناسیون پیشگیرانه، با تزریق ذرات شبه‐ویروس HPV در عضله، تولید آنتی‌بادی‌هایی را تحریک می‌کند که در برابر عفونت‌های HPV آینده محافظت ایجاد می‌کنند.

سوال مطالعه مروری
آیا واکسیناسیون HPV از ابتلا به ضایعات پیش‌سرطانی یا سرطان دهانه رحم پیشگیری می‌کند و این واکسیناسیون چه آسیب‌ها و مضراتی دارد؟

نتایج اصلی
ما ۲۶ مطالعه را شامل ۷۳,۴۲۸ دختر نوجوان و زن وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها ایمنی واکسن را طی یک دوره ۰,۵ تا ۷ ساله ارزیابی کردند و ۱۰ کارآزمایی، با دوره پیگیری ۳.۵ تا ۸ سال، به بررسی محافظت ایجاد شده در برابر ضایعات پیش‌سرطانی پرداختند. پیامدهای سرطان دهانه رحم در دسترس نیستند. سن اغلب شرکت‌کنندگانی که به کار گرفته شدند، کمتر از ۲۶ سال بود. در سه کارآزمایی زنان ۲۵ تا ۴۵ سال به کار گرفته شدند. مطالعات واکسن HPV را با یک واکسن ساختگی مقایسه کردند.

ما محافظت ایجاد شده را در برابر ضایعات پیش‌سرطانی در افراد بدون hrHPV، بدون HPV۱۶/۱۸ یا در افراد مبتلا یا غیر‐مبتلا به عفونت HPV در زمان واکسیناسیون ارزیابی کردیم. ضایعات پیش‌سرطانی مرتبط با HPV۱۶/۱۸ و هر گونه ضایعه پیش‌سرطانی، به‌طور جداگانه ارزیابی شدند.

محافظت در برابر ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم

۱) زنان بدون hrHPV

پیامدها فقط در گروه جوان‌تر برای این مقایسه (۱۵ تا ۲۵ سال) اندازه‌گیری شدند. واکسن‌های HPV خطر ابتلا را به ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم مرتبط با HPV۱۶/۱۸، از ۱۶۴ مورد به ۲ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ زن کاهش دادند (قطعیت بالا). آنها هم‌چنین هرگونه ضایعه پیش‌سرطانی را از ۲۸۷ مورد به ۱۰۶ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر کاهش دادند (قطعیت بالا).

۲) زنان بدون HPV۱۶/۱۸

تاثیر واکسن‌های HPV بر خطر ابتلا به ضایعات پیش‌سرطانی بر اساس گروه سنی، متفاوت است. در زنان جوان‌تر، واکسن‌های HPV منجر به کاهش خطر ابتلا به ضایعات پیش‌سرطانی مرتبط با HPV۱۶/۱۸ از ۱۱۳ مورد به شش مورد در هر ۱۰,۰۰۰ زن شدند (قطعیت بالا). واکسن‌های HPV تعداد زنان مبتلا به هرگونه ضایعه پیش‌سرطانی را از ۲۳۱ مورد به ۹۵ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر کاهش دادند (قطعیت بالا). در زنان بالای ۲۵ سال، این واکسن‌ها تعداد زنان مبتلا به ضایعات پیش‌سرطانی مرتبط با HPV۱۶/۱۸ را از ۴۵ مورد به ۱۴ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر کاهش دادند (قطعیت متوسط).

۳) تمام زنان مبتلا یا غیر‐مبتلا به عفونت HPV

در کسانی که بین سنین ۱۵ تا ۲۶ سال واکسینه شدند، واکسیناسیون HPV خطر ابتلا را به ضایعات پیش‌سرطانی مرتبط با HPV۱۶/۱۸ از ۳۴۱ مورد به ۱۵۷ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (قطعیت بالا) و هرگونه ضایعه پیش‌سرطانی را از ۵۵۹ مورد به ۳۹۱ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ نفر (قطعیت بالا) کاهش داد.

در زنان مسن‌تر، که بین سنین ۲۵ تا ۴۵ سال واکسینه شدند، تاثیرات واکسن HPV بر ضایعات پیش‌سرطانی کمتر است، که می‌تواند به دلیل سابقه مواجهه قبلی با HPV باشد. خطر ابتلا به ضایعات پیش‌سرطانی مرتبط با HPV۱۶/۱۸ احتمالا از ۱۴۵ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ زن واکسینه‌نشده به ۱۰۷ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ زن به دنبال انجام واکسیناسیون HPV کاهش یافت (قطعیت متوسط). خطر ابتلا به ضایعات پیش‌سرطانی احتمالا بین زنان واکسینه‌نشده و واکسینه‌شده تقریبا یکسان است (۳۴۳ مورد در برابر ۳۵۶ مورد در هر ۱۰,۰۰۰ زن، قطعیت متوسط).

عوارض جانبی

خطر بروز حوادث جانبی جدی در واکسن‌های HPV و کنترل (دارونما یا واکسن علیه عفونت دیگری غیر از HPV) مشابه است (قطعیت بالا). میزان مرگ‌ومیر به‌طور کلی مشابه است (۱۱/۱۰,۰۰۰ مورد در گروه کنترل، ۱۴/۱۰,۰۰۰ مورد در گروه واکسن HPV) (قطعیت پائین). تعداد مرگ‌ومیرها به‌طور کلی پائین است اگرچه تعداد بیشتری از موارد مرگ‌ومیر در زنان مسن مشاهده شد. هیچ الگویی در علت یا زمان مرگ اثبات نشده است.

پیامدهای بارداری

واکسن‌های HPV خطر سقط جنین یا خاتمه بارداری را افزایش ندادند. ما داده‌های کافی را برای اطمینان از خطر مرده‌زایی‌ها و کودکان متولد شده با ناهنجاری‌ها در دست نداشتیم (قطعیت متوسط).

نتیجه‌گیری
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارند که نشان می‌دهند واکسن‌های HPV در دختران نوجوان و زنانی که بین ۱۵ و ۲۶ سالگی واکسینه شدند، در مقابل ضایعات پیش‌سرطانی دهانه رحم محافظت ایجاد می‌کنند. در صورتی که بخشی از جمعیت در حال حاضر آلوده به HPV باشند، این محافظت کمتر است. نیاز به پیگیری طولانی‌مدت‌تر برای ارزیابی تاثیر واکسن‌ها بر سرطان دهانه رحم وجود دارد. واکسن‌ها، خطر عوارض جانبی جدی، سقط جنین یا خاتمه بارداری را افزایش نمی‌دهند. داده‌های محدودی از کارآزمایی‌ها درباره تاثیر واکسن‌ها روی مرگ‌ومیرها، مرده‌زایی و کودکان متولد شده با ناهنجاری‌ها وجود دارد.


صفحه ۱ از ۱