گلوکوم (glaucoma) عبارت است از نوروپاتی مزمن بینایی که با مرگ سلول‌های عقده‌ای یا گانگلیونی شبکیه منجر به صدمه به سر عصب بینایی و لایه فیبر عصبی شبکیه می‌شود. سندرم پراکندگی رنگدانه (pigment dispersion Syndrome) با یک اختلال ساختاری در اپیتلیوم رنگدانه عنبیه (سطح رنگدانه‌ای متراکم خلفی عنبیه) مشخص می‌شود که منجر به پراکندگی رنگدانه و رسوب آن روی ساختارهای مختلف داخل چشم می‌شود. گلوکوم رنگدانه‌ای (pigmentary glaucoma) شکل خاصی از گلوکوم زاویه‐باز است که در بیماران مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانه‌ دیده می‌شود.

درمان دارویی موضعی معمولا درمان خط اول است؛ با این حال، انجام ایریدوتومی محیطی با استفاده از لیزر به عنوان یک درمان جایگزین پیشنهاد شده است. ایریدوتومی محیطی با استفاده از لیزر شامل ایجاد یک شکاف در بافت عنبیه است که اجازه می‌دهد خروج مایع از حفره خلفی به حفره قدامی و بالعکس امکان‌پذیر شود. تنظیم فشار داخل چشم ممکن است به کاهش اصطکاک که منجر به پراکندگی رنگدانه می‌شود، کمک کرده و از بدتر شدن میدان بینایی پیشگیری کند. با این حال، تاثیر ایریدوتومی محیطی با استفاده از لیزر در کاهش پیشرفت یا پیشروی گلوکوم رنگدانه‌ای، هنوز ناشناخته باقی مانده است.

هدف از انجام این مطالعه مروری، بررسی تاثیر ایریدوتومی محیطی با استفاده از لیزر در مقایسه با دیگر مداخلات، از جمله دارو‐درمانی، ترابکولوپلاستی (trabeculoplasty) و ترابکولکتومی (trabeculectomy)، یا عدم‐درمان، در مدیریت درمانی سندرم پراکندگی رنگدانه و گلوکوم رنگدانه‌ای است.

تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی را از جمله CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE و وب‌سایت‌های کارآزمایی‌های بالینی مانند mRCT و ClinicalTrials.gov بررسی و جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوی ما در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی در ۲ نوامبر ۲۰۱۵ انجام شد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که تاثیر استفاده از ایریدوتومی محیطی با استفاده از لیزر را در مقابل عدم‐درمان یا دریافت درمان‌های دیگر در مدیریت بالینی سندرم پراکندگی رنگدانه‌ و گلوکوم رنگدانه‌ای مقایسه کردند.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی برای این مرور سیستماتیک استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و کارآزمایی‌های وارد شده را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. به دلیل تنوع در گزارش‌ها و فواصل مختلف پیگیری برای پیامدهای اولیه و ثانویه مورد نظر، متاآنالیز انجام نشد.

پنج RCT (۲۶۰ چشم از ۱۹۵ شرکت‌کننده) را وارد کردیم که ایریدوتومی را با استفاده از لیزر ایتریوم‐آلومینیوم‐گارنت (yttrium‐aluminum‐garnet; YAG) با عدم انجام آن مقایسه کردند. سه کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به گلوکوم رنگدانه‌ای در ابتدای ورود به مطالعه بود، و دو کارآزمایی شرکت‌کنندگان مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانه را بررسی کردند. فقط دو کارآزمایی، کشور محل انجام مطالعه را گزارش کردند: یک کارآزمایی در ایتالیا و دیگری در انگلستان. به‌طور کلی، به دلیل داده‌های ازدست‌رفته یا ناقص و گزارش‌‌دهی انتخابی از پیامدها، کارآزمایی‌ها را با خطر بالا یا نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم.

داده‌های میدان‌های بینایی برای یکی از سه کارآزمایی که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به گلوکوم رنگدانه‌ای در ابتدا بود، در دسترس قرار داشت. در دوره پیگیری با میانگین ۲۸ ماه، خطر پیشرفت آسیب میدان بینایی هنگام مقایسه ایریدوتومی لیزری با عدم انجام ایریدوتومی نامشخص بود (خطر نسبی (RR): ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۶.۲۵؛ ۳۲ چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو کارآزمایی که شرکت‌کنندگان مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانه را در ابتدای ورود بررسی کردند، نسبتی را از شرکت‌کنندگان با شروع تغییرات گلوکوماتوز میدان بینایی در طول دوره مطالعه گزارش دادند. طی سه سال پیگیری، یک کارآزمایی گزارش داد که خطر نسبی برای تبدیل شدن به گلوکوم معادل ۲.۷۲ بود (۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۹.۶۸؛ ۴۲ چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). طی ۱۰ سال پیگیری، کارآزمایی دیگری گزارش داد که هیچ چشمی، پیشرفت میدان بینایی را نشان نداد.

یک کارآزمایی، میانگین تغییر را در فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) در چشم‌هایی گزارش کرد که مبتلا به گلوکوم رنگدانه‌ای بودند: در متوسط زمان پیگیری نُه ماه، تفاوت میانگین (MD) در IOP بین گروه‌ها در گروه ایریدوتومی محیطی با استفاده از لیزر ۲,۶۹ میلی‌متر جیوه کمتر از گروه کنترل بود (۹۵% CI؛ ۶.۰۵‐ تا ۰.۶۷؛ ۱۴ چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این کارآزمایی هم‌چنین میانگین تغییر را در عمق حفره قدامی پس از متوسط نُه ماه پیگیری، گزارش کرد که تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها وجود نداشت (MD؛ ۰.۰۴ میلی‌متر؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ ‐ تا ۰.۱۵؛ ۱۴ چشم؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی دیگری، میانگین تغییر را در عمق حفره قدامی چشم گزارش نکرد. دو کارآزمایی مسطح شدن بیشتر پیکربندی (configuration) عنبیه را در گروه ایریدوتومی محیطی با استفاده از لیزر نسبت به گروه کنترل بین چشم‌های مبتلا به گلوکوم رنگدانه‌ای گزارش کردند؛ با این حال، محققین داده‌های کافی برای تجزیه‌و‌تحلیل ارائه نکردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها تاکنون داده‌های مربوط به پیامدهای میانگین حدت بینایی، گرانول‌های ملانین آب‐دوست (aqueous melanin granules)، هزینه‌ها، یا کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

دو کارآزمایی نیاز به درمان بیشتر را برای کنترل IOP ارزیابی کردند. یک کارآزمایی که شرکت‌کنندگان مبتلا به گلوکوم رنگدانه‌ای را وارد کرد، گزارش داد که چشم‌های بیشتری در گروه ایریدوتومی محیطی با استفاده از لیزر نسبت به چشم‌های گروه کنترل بین شش و ۲۳ ماه پیگیری نیاز به درمان بیشتر پیدا کردند (RR: ۱,۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۲.۷۵؛ ۴۶ چشم)؛ با این حال، کارآزمایی دیگر شرکت‌کنندگان مبتلا به سندرم پراکندگی رنگدانه را وارد کرد و نشان داد که تفاوت بین گروه‌ها در پیگیری سه ساله نامشخص بود (RR: ۰.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۲.۱۷؛ ۱۰۵ چشم). قطعیت شواهد را برای این پیامد در سطح بسیار پائین درجه‌بندی کردیم.

دو کارآزمایی گزارش دادند که هیچ‌گونه عوارض جانبی جدی در هر یک از گروه‌ها میان مبتلایان به سندرم پراکندگی رنگدانه چشم مشاهده نشد. عوارض جانبی خفیف شامل التهاب پس از جراحی وجود داشت؛ دو شرکت‌کننده به عمل جراحی آب مروارید (در ۱۸ و ۳۴ ماه پس از شروع مطالعه) و دو شرکت‌کننده نیز نیاز به تکرار ایریدوتومی پیدا کردند.

شواهد کافی و با کیفیت بالا را درباره اثربخشی ایریدوتومی محیطی برای گلوکوم رنگدانه‌ای یا سندرم پراکندگی رنگدانه نیافتیم. اگرچه عوارض جانبی مرتبط با ایریدوتومی محیطی ممکن است بسیار کم باشند، اثرات طولانی‐مدت آن بر عملکرد بینایی و دیگر پیامد‌های آن بر بیماران به اثبات نرسیده است. پژوهش‌های آینده درباره این موضوع باید بر پیامد‌های مهم آن برای بیماران و زمان‌بندی مطلوب درمان در روند بیماری متمرکز شوند (به عنوان مثال، سندرم پراکندگی رنگدانه با IOP نرمال، سندرم رنگدانه‌ای رنگدانه با هیپرتانسیون (پرفشاری) چشمی مثبت، گلوکوم رنگدانه‌ای).

گلوکوم (glaucoma) عامل اصلی نابینایی در سراسر جهان است. این امر منجر به از دست رفتن پیشرونده بینایی محیطی می‌شود و در مراحل پایانی، از بین رفتن دید مرکزی منجر به نابینایی می‌شود. هدف درمان زودهنگام گلوکوم، پیشگیری یا به تاخیر انداختن از دست دادن بینایی است. افزایش فشار داخل چشم (elevated intraocular pressure; IOP) عامل خطر اصلی قابل اصلاح در گلوکوم است. انسداد محل خروج مایع آبکی، علت اصلی افزایش IOP است که می‌تواند با افزایش جریان خروجی یا کاهش تولید مایع زلالیه (aqueous humor) کاهش یابد. پروسیجرهای سیکلودیستراکتیو (cyclodestructive)، از روش‌های مختلف برای هدف‌گیری و تخریب اپیتلیوم جسم مژگانی (ciliary body epithelium)، محل تولید مایع زلالیه، و در نتیجه کاهش IOP استفاده می‌کند. شایع‌ترین روش لیزر سیکلوفوتوکوآگولاسیون (cyclophotocoagulation) است.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی پروسیجرهای سیکلودیستراکتیو برای مدیریت گلوکوم غیر‐مقاوم (یعنی، گلوکوم در چشمی که تحت جراحی برشی گلوکوم (incisional glaucoma surgery) قرار نگرفته است). هم‌چنین هدف ما مقایسه تاثیر مسیر‌های مختلف مدیریت درمانی، ابزارهای انجام لیزر و پارامترهای سیکلوﻓﻮﺗﻮﮐﻮﺍﮔﻮﻻﺳﻴﻮﻥ با توجه به کنترل IOP، حدت بینایی، کنترل درد و حوادث جانبی بود.

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (۲۰۱۷؛ شماره ۸) (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین بود)؛ MEDLINE Ovid؛ Ovid Embase ؛ LILACS؛ متا رجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده(mRCT ؛the metaRegister of Controlled Trials (mRCT) و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو ۷ آگوست ۲۰۱۷ بود. هم‌چنین فهرست منابع گزارش‌های مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شامل شرکت‌کنندگانی بودند که با سیکلودیستراکشن به عنوان درمان اصلی برای گلوکوم، تحت درمان قرار گرفتند. ما فقط کارآزمایی‌های سر به سر را در نظر گرفتیم که ﺳﻳﮑﻠﻮﻓﻮﺗﻮﮐﻮﺍﮔﻮﻻﺳﻴﻮﻥ را با سایر مداخلات پروسیجرال (Procedural) مقایسه کردند یا به مقایسه ﺳﻳﮑﻠﻮﻓﻮﺗﻮﮐﻮﺍﮔﻮﻻﺳﻴﻮﻥ با استفاده از انواع مختلف لیزر، روش‌های انجام، پارامترها یا ترکیبی از این عوامل پرداختند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند، خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی نموده، داده‌ها را استخراج و قطعیت شواهد را طبق استانداردهای کاکرین درجه‌بندی کردند.

یک کارآزمایی (۹۲ چشم از ۹۲ شرکت‌کننده) را وارد کردیم که اثربخشی ﺳﻳﮑﻠﻮﻓﻮﺗﻮﮐﻮﺍﮔﻮﻻﺳﻴﻮﻥ ترانس‌اسکلرا دیود (diode transscleral cyclophotocoagulation; TSCPC) را به عنوان درمان جراحی اولیه ارزیابی کرد. ما هیچ کارآزمایی واجد شرایط در حال انجام یا تکمیل شده دیگری را شناسایی نکردیم. کارآزمایی وارد شده به مقایسه TSCPC با انرژی کم در برابر انرژی بالا در چشمانی با گلوکوم اولیه زاویه باز (primary open‐angle glaucoma) پرداخت. این کارآزمایی در غنا انجام شد و دارای میانگین زمان پیگیری ۱۳,۲ ماه پس از درمان بود. در این کارآزمایی، TSCPC با انرژی کم که به صورت ۴۵.۰ ژول (J) و انرژی بالا که به صورت ۶۵.۵ ژول تعریف شد، مورد استفاده قرار گرفت؛ شایان ذکر است که کارآزمایی‌های دیگر انرژی کم و زیاد TSCPC را به طور متفاوت تعریف کردند. این کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب (selection bias) و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias)، خطر نامشخص سوگیری عملکرد (performance bias) و خطر بالای سوگیری تشخیص (detection bias) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) ارزیابی کردیم. نویسندگان کارآزمایی، ۱۳ شرکت‌کننده را با داده‌های پیگیری ناقص حذف کردند؛ بنابراین، تجزیه‌وتحلیل‌ها شامل ۴۰ نفر (۸۵%) از ۴۷ شرکت‌کننده در گروه انرژی کم و ۳۹ نفر (۸۷%) از ۴۵ شرکت‌کننده در گروه انرژی بالا بود.

کنترل IOP، که به صورت کاهش IOP به میزان ۲۰% از خط پایه تعریف شد، در ۴۷% از چشم‌ها و با نرخ مشابه در گروه انرژی کم و گروه انرژی بالا، به دست آمد؛ حجم نمونه کوچک مطالعه، سبب عدم قطعیت در مورد معنی‌دار بودن تفاوت، در صورت وجود، بین تنظیمات انرژی شد (خطر نسبی (RR): ۱,۰۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۴ تا ۱.۶۵؛ ۷۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت تاثیر بین تنظیمات انرژی بر اساس کاهش میانگین IOP، در صورت وجود، نیز نامطمئن بود (تفاوت میانگین (MD): ۰.۵۰‐ میلی‌متر جیوه؛ ۹۵% CI؛ ۵.۷۹‐ تا ۴.۷۹؛ ۷۹ نفر؛ شواهد با قطعیت پائین).

کاهش بینایی به صورت نسبت شرکت‌کنندگان با کاهش ۲ خط یا بیش‌تر از خطوط در نمودار Snellen، یا یک یا چند طبقه‌بندی از حدت بینایی، زمانی که قادر به خواندن نمودار چشم نباشند، تعریف شد. بیست‌وسه درصد از چشم‌ها کاهش دید داشتند. اندازه هر مقدار تفاوت بین گروه انرژی کم و گروه انرژی بالا، نامطمئن بود (RR: ۱,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۲.۷۶؛ ۷۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). داده‌ها برای میانگین حدت بینایی در دسترس نبود و نسبت شرکت‌کنندگان با تغییر بینایی به میزان بیش از ۱ خط در نمودار Snellen تعریف شد.

تفاوت در میانگین تعداد داروهای گلوکوم پس از سیکلوفوتوکوآگولاسیون در مقایسه با گروه‌های درمان مشابه بود (MD: ۰,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ‐۰.۴۳ تا ۰.۶۳؛ ۷۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بیست درصد از چشم‌ها مجددا درمان شدند؛ تاثیر تخمینی تنظیمات انرژی بر نیاز به درمان مجدد غیر‐قطعی بود (RR: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۱.۸۴؛ ۷۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ داده‌ای برای پیامدهای میدان دید، هزینه‐اثربخشی، یا کیفیت زندگی توسط محققان کارآزمایی گزارش نشد.

حوادث جانبی به جای آن‌که برای تفکیک گروه‌های درمان ارائه شود، برای کل جمعیت مطالعه، گزارش شد. نویسندگان کارآزمایی اظهار داشتند که اکثر شرکت‌کنندگان، پس از پروسیجر درد خفیف تا متوسط داشتند و بسیاری از آنها سوختگی‌های موقت ملتحمه (conjunctival) پیدا کردند (درصد گزارش نشد). آماس عنبیه (iritis) شدید در دو چشم و هایفما (hyphema) در سه چشم رخ داد. هیچ نمونه‌ای از هیپوتونی (hypotony) یا phthisis bulbi گزارش نشد. تنها پیامد نامطلوب که توسط گروه درمان گزارش شده بود، مردمک اتونیک (atonic pupil) بود (RR: ۰,۸۹ در گروه انرژی کم؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱.۶۸؛ ۹۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

شواهد کافی برای ارزیابی اثربخشی نسبی و ایمنی پروسیجرهای سیکلودیستراکتیو برای مدیریت پروسیجرال اولیه گلوکوم غیر‐مقاوم وجود ندارد. نتایج حاصل از یک کارآزمایی وارد شده، سیکلوفوتوکوآگولاسیون را با سایر مداخلات پروسیجرال مقایسه نکرد و در مورد هرگونه تفاوت در پیامدها، هنگام مقایسه دیود TSCPC با انرژی کم در برابر انرژی بالا، عدم قطعیت را نشان داد. در مجموع، تاثیر لیزر بر کنترل IOP، نسبتا کم و تعداد چشم‌هایی که بینایی خود را از دست دادند، محدود بود. پژوهش بیش‌تری برای مدیریت گلوکوم غیر‐مقاوم مورد نیاز است.