جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که زنان، اووسیت‌ها یا جنین‌ها را تصادفی‌سازی کرده و هر دو نوع محیط کشت تجاری در دسترس را برای جنین‌های انسانی پیش از لانه‌گزینی در برنامه‌های IVF و ICSI مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده و اطلاعات را استخراج کردند. در جایی که نیاز بود، از محققان کارآزمایی‌ها اطلاعات بیشتر را درخواست کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE؛ Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) بررسی کردیم. پیامد اولیه مطالعه مروری، تولد زنده یا تداوم بارداری بود.
در این مطالعه مروری، ۳۲ مطالعه را وارد کردیم. هفده مطالعه (۳۶۶۶ مورد) زنان، سه مطالعه (۱۰۱۸ مورد) سیکل‌ها و دوازده مطالعه (بیش از ۱۵۲۳۰ مورد) اووسیت‌ها را تصادفی‌سازی کردند. به دلیل اینکه در هر مطالعه‌ای از محیط کشت‌های مختلف استفاده شد، امکان یکی کردن اطلاعات نبود. فقط هفت مطالعه، تولد زنده و ادامه بارداری را گزارش کردند. چهار مورد از این مطالعات، هیچ تفاوتی را میان محیط کشت‌های مقایسه‌شده برای انتقال جنین سه روزه و پنج روزه، نیافتند. اطلاعات مطالعه پنجم قابل اعتماد نبودند. شش مطالعه، نرخ بارداری بالینی را گزارش کردند. یکی از این سه مطالعه، تفاوتی را میان محیط‌های مختلف مقایسه‌شده یافت، که نشان می‌داد برای انتقال جنین در مرحله کلیواژ (cleavage‐level)، محیط Quinn's Advantage با نرخ‌های بالاتر بارداری بالینی نسبت به محیط G۵ همراه بود (نسبت شانس (OR): ۱,۵۶؛ %۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۲ تا ۲.۱۶؛ ۶۹۲ زن). این مطالعه فقط به صورت چکیده در دسترس بود و سطح کیفیت شواهد آن پائین ارزیابی شد.
با در نظر گرفتن عوارض جانبی، سه مطالعه بارداری‌های چند قلویی و شش مطالعه، تعداد سقط‌ها را گزارش کردند. هیچ یک از آنها، شواهدی را دال بر تفاوت میان محیط کشت استفاده‌شده، نشان ندادند. هیچ یک از مطالعات در مورد سلامت نوزادان گزارشی را ارائه نکردند. اکثر مطالعات (۲۲/۳۲) منبع حمایت مالی خود را گزارش نکرده و هیچ یک روش‌شناسی (methodology) خود را به تفصیل شرح ندادند. سطح کیفیت کلی شواهد تقریبا برای تمامی مقایسه‌ها بسیار پائین در نظر گرفته شد، و محدودیت‌های اصلی شامل عدم دقت (imprecision) و ارائه گزارش ضعیف از روش‌های مطالعه بود.
یک محیط کشت جنینی ایده‌آل، برای رشد جنین و موفقیت بعدی درمان IVF یا ICSI بسیار اهمیت دارد. بحث‌های زیادی پیرامون مناسب‌ترین محیط کشت جنین وجود دارد. مطالعات متعددی انجام شده‌اند، اما هیچ دو مطالعه‌ای، یک محیط کشت را مقایسه نکرده و هیچ کدام از آنها شواهدی را دال بر تفاوت میان محیط کشت استفاده‌شده، پیدا نکردند. از این مطالعه نتیجه گرفتیم که شواهد کافی برای پشتیبانی یا رد استفاده از محیط کشت مخصوص وجود ندارد. به انجام کارآزمایی‌های خوب و تصادفی‌سازی بیشتری نیاز است.
محیط کشت برای جنین‌های انسانی پیش از لانه‌گزینی در سیکل‌های فناوری کمک باروری
سوال مطالعه مروری:
تاثیر محیط‌های کشت جنینی انسانی مختلف در زنانی که تحت سیکل‌های تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) یا لقاح آزمایشگاهی (IVF) قرار می‌گیرند، از نظر تولد زنده و تداوم بارداری و عوارض جانبی چیست؟
پیشینه:
کشت جنین به کشت گامت‌های انسانی و جنین‌ها در درمان‌های لقاح آزمایشگاهی اشاره دارد. این پروسیجر با ترکیب تخمک و اسپرم در یک ظرف کشت (culture dish) شروع و با انتقال جنین به داخل رحم پایان می‌یابد. دوره کشت میان یک تا شش روز است، و فرآیند کشت جنین برای موفقیت پروسیجر IVF و ICSI ضروری است. نوع محیط کشتی که استفاده می‌شود، می‌تواند کیفیت جنین و نرخ موفقیت درمان را تحت تاثیر قرار دهد. با وجود اهمیت آن، مشخص نیست کدام محیط کشت موثرتر و بی‌خطر‌تر است.
ویژگی‌های مطالعه:
این شواهد تا مارچ ۲۰۱۵ به‌روز است. تعداد ۳۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را در مورد محیط‌های کشت مختلف در زنانی که تحت IVF یا ICSI قرار داشتند، گرد هم آوردیم. شانزده مطالعه (۳۶۶۶ مورد) زنان، سه مطالعه (۱۰۱۸ مورد) سیکل‌ها و دوازده مطالعه (بیش از ۱۵,۲۳۰ مورد) اووسیت‌ها را تصادفی‌سازی کردند. اکثر مطالعات (۲۲/۳۲) منبع حمایت مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج کلیدی:
هیچ دو مطالعه‌ای، یک محیط کشت را مقایسه نکردند. فقط هفت مطالعه، پیامد اولیه تولد زنده یا تداوم بارداری را گزارش کردند، و شواهد خوبی را دال بر وجود تفاوت میان محیط‌های مختلف مقایسه‌شده، پیدا نکردند. یک مطالعه تکی، شواهدی را با کیفیت پائین یافت که برای انتقال جنین سه روزه، محیط Quinn's Advantage می‌تواند با نرخ‌های بالاتر بارداری نسبت به محیط G۵ همراه باشد، اما فقط چکیده این مطالعه در دسترس بود و روش‌های استفاده شده در آن، به روشنی گزارش نشده بودند. با توجه به عوارض جانبی، سه مطالعه، بارداری‌های چند قلویی و شش مطالعه، سقط را گزارش کردند. هیچ یک از آنها، شواهدی را دال بر تفاوت میان محیط کشت استفاده‌شده، نشان ندادند. هیچ یک از مطالعات در مورد سلامت نوزادان گزارشی را ارائه نکردند. از این مطالعه نتیجه گرفتیم که شواهد کافی برای پشتیبانی یا رد استفاده از محیط کشت مخصوص وجود ندارد. به انجام کارآزمایی‌های خوب و تصادفی‌سازی بیشتری نیاز است.
کیفیت شواهد:
تقریبا برای تمامی مقایسه‌ها، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین در نظر گرفته شد، و محدودیت‌های اصلی شامل عدم دقت (imprecision) و ارائه گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه بود.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
نه RCT (۱۸۶۷ زن) را وارد کردیم که آلبومین انسانی (هفت RCT) یا HES (دو RCT) یا مانیتول (یک RCT) را در مقابل دارونما یا عدم‐درمان برای پیشگیری از OHSS مقایسه کردند. سطح کیفیت شواهد در رابطه با تمامی مقایسه‌ها بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم‐دقت، گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام مطالعه، و شکست در ارزیابی کور پیامد.
شواهدی مبنی بر تاثیر مفید آلبومین داخل‐وریدی بر OHSS وجود داشت، اگرچه ناهمگونی قابل‌توجه بود (Peto OR: ۰,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۹۵، هفت مطالعه، ۱۴۵۲ زن با خطر بالا؛ I² = ۶۹%، شواهد با کیفیت بسیار پائین). این یافته نشان می‌دهد که اگر نرخ بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید با عدم‐درمان ۱۲% باشد، آنگاه با آلبومین داخل‐وریدی حدود ۹% (۶% تا ۱۲%) خواهد بود. با این حال، شواهدی مبنی بر تاثیر مضر آن بر نرخ بارداری به دست آمد (Peto OR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۰.۹۴، I² = ۴۲%، هفت مطالعه با حضور ۱۰۶۹ زن با خطر بالا، شواهد با کیفیت متوسط). این یافته نشان می‌دهد که اگر شانس بارداری با عدم‐درمان ۴۰% باشد، آنگاه این احتمال با استفاده از آلبومین حدود ۳۲% (۲۷% تا ۳۸%) خواهد بود.
شواهدی وجود داشت که HES بر OHSS دارای تاثیر مفید است (Peto OR: ۰,۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۵۹؛ I² = ۰%؛ دو مطالعه؛ ۲۷۲ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نتیجه نشان می‌دهد که اگر نرخ بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید بدون درمان ۱۶% باشد، آنگاه این نرخ با HES حدود ۵% (۲% تا ۱۰%) خواهد بود. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر HES بر نرخ‌های بارداری وجود نداشت (Peto OR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۲.۹۳؛ یک مطالعه؛ ۱۶۸ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی حاکی از تاثیر مفید مانیتول بر OHSS به دست آمد (Peto OR: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۰.۶۴؛ یک مطالعه؛ ۲۲۶ زن مبتلا به PCOS؛ شواهد با کیفت پائین). این بدان معنا است که اگر خطر بروز OHSS با شدت متوسط یا شدت بدون درمان ۵۲% باشد، آنگاه این خطر با استفاده از مانیتول حدود ۲۹% (۱۹% تا ۴۱%) خواهد بود. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر مانیتول بر نرخ‌های بارداری وجود نداشت (Peto OR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱.۵۵؛ یک مطالعه؛ ۲۲۶ زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
نرخ‌های تولد زنده در هیچ یک از مطالعات گزارش نشدند. به نظر می‌رسید بروز عوارض جانبی شایع نبود، اما برای هر نوع نتیجه‌گیری قطعی، بسیار ضعیف گزارش شدند.
پژوهشگران در سازمان همکاری کاکرین به مرور شواهد مربوط به انواع مختلف افزایشدهندههای حجم پلاسما (volume expanders) در زنان در معرض خطر بالای ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) که به عنوان بخشی از هر یک از انواع تکنیک‌های کمک‌باروری (ART ؛assisted reproductive technique) تحت روش تحریک بیش از حد تخمدان قرار می‌گیرند، پرداختند. زنان دارای سطح بالای استرادیول (estradiol)، تعداد زیاد فولیکول (follicles) یا اووسیت‌های بازیابی شده (oocytes retrieved) و زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS ؛polycystic ovary syndrome) منحصراً در معرض خطر بالای ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان قرار دارند.
پیشینه
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان یک عارضه جدی مبنی بر تحریک تخمدان است که تا حداکثر ۱۴% از چرخه‌های تکنولوژی باروری کمکی (ART) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در این حالت تخمدان‌ها متورم شده و به دنبال تحریک بیش از حد هورمونی، مایع درون رگ‌های خونی به داخل فضای خارج سلولی راه پیدا می‌کند. این اتفاق می‌تواند منجر به نفخ ناحیه شکمی (abdominal bloating)، ایجاد لخته‌های خونی (ترومبوزیس (thrombosis)) و کاهش پرفیوژن (reduced perfusion) ارگان‌های حیاتی همچون کلیه‌ها و کبد شوند. تعدادی از مطالعات بالینی استفاده از مایعات داخل وریدی از جمله آلبومین (albumin) و هیدروکسی اتیل استارچ (HES ؛hydroxyethyl starch) را به عنوان راه‌های محتمل پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان گزارش کرده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۹ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛Randomised Controlled Trial) را به دست آوردیم که به مقایسه استفاده از افزایش دهنده‌های حجم پلاسما (شامل آلبومین، هیدروکسی اتیل استارچ و مانیتول) برای پیشگیری از بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط و حاد پرداخته بودند. گروه کنترل تحت درمان با پلاسبو قرار گرفته یا هیچ درمانی دریافت نکردند. این مطالعه ۱۸۶۷ نفر از زنان را با خطر بالای ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان دربرگرفت. این شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۵ بروز هستند.
نتایج اصلی
شواهد نشان داد که افزایش دهنده‌های پلاسبو (شامل آلبومین انسانی، هیدروکسی اتیل استارچ و مانیتول) نرخ‌های بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط و حاد را در زنان با خطر بالا کاهش می‌دهند.
اگر نرخ بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان بدون دریافت درمان ۱۲% باشد، آنگاه این نرخ در مورد استفاده از آلبومین داخل وریدی حدود ۹% (۱۲ - ۶%) خواهد بود. اگر نرخ بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان بدون دریافت درمان ۱۶% باشد، آنگاه این نرخ در مورد استفاده از هیدروکسی اتیل استارچ حدود ۵% (۱۰ - ۲%) خواهد بود. و اگر نرخ بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان بدون دریافت درمان ۵۲% باشد، آنگاه این نرخ در مورد استفاده از مانیتول حدود ۲۹% (۴۱ - ۱۹%) خواهد بود.
به نظر می‌رسید بروز عوارض جانبی شایع نبوده، اما برای هر نوع نتیجه‌گیری قطعی بسیار ضعیف گزارش شده بودند. هیچ مطالعه‌ای تولد زنده را گزارش نکرده بود، اما شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه آلبومین انسانی نرخ‌های بارداری را کاهش می‌دهد. در حالی که شواهدی مبنی بر وجود هر نوع اثرگذاری بر نرخ‌های بارداری در موارد استفاده از هیدروکسی اتیل استارچ یا مانیتول وجود نداشت، شواهد موجود مبنی بر اثربخشی، بر پایه تعداد بسیار محدودی از کارآزمایی‌ها قرار داشت و از این رو، قبل از توصیه به استفاده از این نتایج برای بهره‌برداری روتین در عرصه بالینی، به شواهد بهتر نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تمامی مقایسه‌ها از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم دقت، گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه و ناکامی در ارزیابی کور پیامد.
| صفحه ۱ از ۱ |
