علیرغم وجود مداخلات موثر و توصیه‌های راهنمای بهترین عملکرد برای خدمات مراقبت از کودک برای اجرای سیاست‌ها، شیوه‌ها و برنامه‌های مبتنی بر شواهد در ترویج تغذیه سالم، فعالیت بدنی و جلوگیری از افزایش وزن ناسالم، بسیاری از خدمات در انجام این کار شکست می‌خورند.

هدف اولیه این مطالعه مروری، بررسی اثربخشی استراتژی‌ها با هدف بهبود اجرای سیاست‌ها، عملکردها یا برنامه‌های خدمات مراقبت کودکان است که تغذیه سالم کودک، فعالیت بدنی و/ا پیشگیری از چاقی را ترویج می‌دهند.
اهداف ثانویه این مطالعه مروری عبارت بودند از:

۱. بررسی هزینه یا هزینه‐اثربخشی چنین استراتژی‌هایی؛
۲. بررسی هرگونه عوارض جانبی چنین استراتژی‌هایی بر خدمات مراقبت از کودک، کارکنان خدمات مراقبت یا کودکان؛
۳. بررسی تاثیر چنین استراتژی‌هایی بر رژیم غذایی، فعالیت بدنی یا وضعیت وزن کودک.

۴. توصیف قابلیت پذیرش مداخله، پذیرش، نفوذ، پایداری و مناسب بودن چنین استراتژی‌های اجرایی.

بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را در ۲۲ فوریه ۲۰۱۹ جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In Process؛ Embase؛ PsycINFO؛ ERIC؛ CINAHL و SCOPUS برای مطالعات مرتبط. هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را جست‌وجو کرده، دو مجله علمی را درباره اجرای بین‌المللی به‌صورت دستی بررسی کرده، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/) و ClinicalTrials.gov؛ (www.clinicaltrials.gov) را جست‌وجو کردیم.

هر نوعی از مطالعه (تصادفی‌سازی یا غیر‐تصادفی‌سازی) را با گروه کنترل موازی وارد کردیم که هرگونه استراتژی را در جهت بهبود اجرای یک رژیم غذایی سالم، فعالیت بدنی یا سیاست پیشگیری از چاقی توسط کارکنان خدمات مراقبت از کودکان مرکز‐محور، با عدم‐مداخله، عمل «معمول» یا استراتژی جایگزین مقایسه کردند. خدمات مراقبت از کودکان مرکز‐محور شامل پیش‌دبستانی‌ها، پرورشگاه‌ها، خدمات مراقبت روزانه طولانی و مهدهای کودک پیش از تحصیل اجباری (معمولا تا پنج تا شش سالگی) بود.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های مطالعه را غربالگری کردند، داده‌های مطالعه را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند؛ اختلافات را از طریق اجماع نظر حل کردیم. در جایی که مطالعاتی با داده‌ها و همگونی مناسب شناسایی شدند، متاآنالیز را با استفاده از یک مدل اثرات‐تصادفی انجام دادیم؛ در غیر اینصورت، یافته‌ها به صورت نقل قول (narrative) توصیف شدند.

بیست‌‐یک مطالعه، شامل ۱۶ مطالعه تصادفی‌سازی شده و پنج مطالعه تصادفی‌سازی نشده، در این مرور وارد شدند. این مطالعات به دنبال بهبود اجرای سیاست‌ها، شیوه‌ها یا برنامه‌هایی بودند که تغذیه سالم (شش مطالعه)، فعالیت فیزیکی (سه مطالعه) یا هر دو مورد تغذیه سالم و فعالیت فیزیکی (۱۲ مطالعه) را دنبال کردند. مطالعات در ایالات متحده (n = ۱۲)، استرالیا (n = ۸) و ایرلند (n = ۱) انجام شدند. در مجموع، ۲۱ مطالعه شامل مجموعا ۱۹۴۵ خدمات مراقبت از کودک بودند که طیفی را از استراتژی‌های اجرایی از جمله مواد آموزشی، جلسات آموزشی، حسابرسی و بازخورد (audit and feedback)، رهبران نظر (opinion leader)، مشوق‌ها یا کمک‌های مالی کوچک، بازدیدهای آموزشی یا جزئیات علمی، یادآوری‌ها و مداخلات متناسب بررسی کردند. اغلب مطالعات (n = ۱۹) راهبردهای اجرایی را در مقابل شیوه‌های معمول یا حداقل کنترل پشتیبانی مورد بررسی قرار دادند، و دو مورد از آن‌ها انواع مختلف استراتژی‌های اجرایی را مقایسه کردند. برای پیامدهای اجرایی، شش مطالعه (یک RCT) در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفته شدند.

یافته‌های مرور نشان می‌دهند که استراتژی‌های اجرایی احتمالا باعث بهبود اجرای سیاست‌ها، شیوه‌ها یا برنامه‌هایی می‌شوند که تغذیه سالم، فعالیت جسمانی و/یا پیشگیری از چاقی کودک را در مراکز ارائه‌دهنده خدمات مراقبت از کودکان ترویج می‌کنند. از ۱۹ مطالعه‌ای که یک استراتژی را با شیوه معمول یا کنترل حمایت حداقلی مقایسه کردند، ۱۱ مطالعه (نه RCT) از معیارهای اجرایی نمره‐محور (مثلا، امتیاز محیط تغذیه مرکز خدمات مراقبت از کودک) استفاده کردند. نه مورد از این مطالعات در آنالیزهای تجمعی وارد شدند، که بهبود را در پیامد اجرایی پیدا کردند (SMD: ۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۰.۷۹؛ شرکت‏‌کنندگان = ۴۹۵؛ شواهد با قطعیت متوسط). ده مطالعه (هفت RCT) از معیارهای دو‐حالتی اجرایی (مثلا، نسبتی از مراکز ارائه‌دهنده خدمات مراقبت از کودکان که در حال اجرای یک سیاست یا شیوه خاص بودند) استفاده کردند، هفت مورد از آنها در آنالیزهای تجمعی وارد شدند (OR: ۱.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۴.۱۱؛ شرکت‏‌کنندگان = ۳۹۱، شواهد با قطعیت پائین).

یافته‌ها حاکی از آن است که چنین مداخلاتی احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در فعالیت فیزیکی کودک (چهار RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا وضعیت وزن (سه RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) شده و ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در رژیم غذایی کودک شود (دو RCT؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات، هزینه یا هزینه‐اثربخشی مداخله را گزارش نکردند. سه مطالعه تاثیرات زیان‌آور مداخلات را بر کارکنان مراکز ارائه‌دهنده خدمات مراقبت از کودکان، کودکان و والدین مورد ارزیابی قرار داده و همگی نشان دادند که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی (به عنوان مثال آسیب کودک) بین گروه‌ها وجود دارد (سه RCT؛ شواهد با قطعیت پائین). کیفیت متناقض شواهد در سراسر پیامدهای مرور و طراحی‌های مطالعه شناخته شد، که از بسیار پائین تا متوسط بودند.

محدودیت اصلی این مرور، فقدان اصطلاحات متداول در علم اجرایی بود، که ممکن است به عدم شناسایی مطالعات بالقوه مرتبط براساس واژه‌های جست‌وجوی مورد استفاده بی‌انجامد.

تحقیقات فعلی حاکی از آن است که استراتژی‌های اجرایی احتمالا اجرای سیاست‌ها، عملکردها یا برنامه‌های مربوط به مراکز ارائه‌دهنده خدمات مراقبت از کودکان را بهبود بخشیده و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر معیارهای عوارض جانبی داشته باشد. با این حال، به نظر می‌رسد که چنین استراتژی‌هایی هیچ تاثیری بر معیارهای رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی یا وضعیت وزن ندارند.

برخی از شیوه‌ها یا سیاست‌های مدرسه‌محور در اصلاح رژیم غذایی کودک و فعالیت‌های بدنی، پیشگیری از افزایش وزن بیش‌ازحد و همین‌طور مصرف دخانیات و نوشیدنی‌های مضر الکلی موثر هستند. هرچند مدارس در اجرای این دست از مداخلات مبتنی بر شواهد به طور مکرر با شکست روبه‌رو شدند.

اهداف اولیه‌ این مرور عبارتند از: بررسی اثربخشی راهبردهایی با هدف ارتقای اجرایی سیاست‌های مدرسه‌محور، برنامه‌ها یا شیوه‌هایی برای مورد توجه قرار دادن رژیم غذایی کودک، فعالیت بدنی، چاقی، مصرف دخانیات یا الکل.

اهداف ثانویه‌ این مرور عبارتند از: بررسی اثربخشی راهبردهای اجرایی بر رفتار سلامت (مصرف میوه‌جات و سبزی‌ها) و پیامدهای تناسب‌اندام (شامل وزن و BMI)، توصیف اثر این راهبردها بر دانش، مهارت و گرایش کارکنان مدرسه که در اجرای برنامه‌ها و شیوه‌ها یا راهبردهای ترویج سلامت مشارکت دارند، بیان هزینه یا هزینه‐اثربخشی این راهبردها و توصیف هرگونه عوارض جانبی ناخواسته این راهبردها بر مدارس، کارکنان مدرسه یا بچه‌ها.

تمام جست‌وجوها از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی در تاریخ ۱۶ جولای ۲۰۱۷ روی تمام مطالعات منتشر شده تا تاریخ ۳۱ آگوست ۲۰۱۶، انجام شده است. بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: کتابخانه کاکرین شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In‐Process و سایر استنادات نمایه نشده، Embase Classic و Embase؛ PsycINFO؛ مرکز اطلاعات منابع آموزشی (ERIC)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ Dissertations and Theses؛ و SCOPUS. فهرست منابع تمام کارآزمایی‌ها را برای استناد به سایر کارآزمایی‌های احتمالی مرتبط غربالگری کردیم. هم‌چنین تمام مجلات منتشر شده بین سال‌های ۲۰۱۱ و ۲۰۱۶ در دو مجله‌ی تخصصی (Implementation Science و Journal of Translational Behavioral Medicine) را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و از جست‌وجوهای انجام شده در پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (http://apps.who.int/trialsearch/)، هم‌چنین مرکز ثبت مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (https://clinicaltrials.gov) بهره بردیم. هم‌چنین با متخصصین این حوزه برای شناسایی پژوهش‌های مرتبط دیگر مشورت کردیم.

«اجرا» (implementation) تحت عنوان راهبردهایی برای اتخاذ و ادغام مداخلات سلامت مبتنی بر شواهد و تغییر در الگوی عمل در تنظیمات خاص تعریف شده است. مطالعه‌ ما شامل هرگونه کارآزمایی (تصادفی‌سازی شده و غیر‐تصادفی‌سازی شده) انجام شده در هر مقیاس‌، با یک گروه کنترل موازی که یک راهبرد برای اجرای سیاست‌ها و شیوه‌هایی برای رسیدگی و مدنظر قرار دادن رژیم غذایی، فعالیت بدنی، اضافه‐وزن یا چاقی، دخانیات و مصرف الکل توسط کارکنان مدرسه در مقایسه با «عدم مداخله»، شیوه‌ « معمول» یا یک راهبرد اجرای متفاوت است.

غربالگری استناد، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) توسط نویسندگان این مرور به صورت دوبه‌دو انجام شد. اختلاف‌نظر میان نویسندگان مرور از طریق اجماع یا در صورت نیاز توسط شخص سوم حل‌و‌فصل شد. ناهمگونی قابل‌ توجه بین کارآزمایی مانع از انجام متاآنالیز شد. نتایج کارآزمایی را با توصیف اندازه تاثیرگذاری از معیارهای پیامد اولیه برای سیاست یا شیوه‌ اجرایی (یا از طریق میانه چنین معیارهایی که پیامد اولیه واحدی گزارش نشده بود) به صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز کردیم.

۲۷ کارآزمایی وارد شد که ۱۸ مورد آنها در آمریکا انجام شده بود. نوزده کارآزمایی، طراحی کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trails; RCT) داشتند. پانزده کارآزمایی راهبردهایی برای اجرای برنامه‌ها، شیوه‌ها یا سیاست‌های سالم غذا خوردن را تست کرده بودند: شش کارآزمایی راهبردهای شیوه‌ها یا سیاست‌های فعالیت بدنی و سه کارآزمایی شیوه‌ها یا سیاست‌های مصرف دخانیات را ارزیابی کرده بودند. سه کارآزمایی ترکیبی از عوامل خطر را مد نظر داشتند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده به دنبال افزایش اجرای مداخلات برای به تاخیر انداختن شروع یا کاهش مصرف الکل نبودند. تمام کارآزمایی‌ها راهبردهای اجرای راهبرد چند راهکاری را سنجیدند و هیچ یک از دو کارآزمایی ترکیب‌های مشابه را از راهبردهای اجرایی بررسی نکرده بودند. یکی از شایع‌ترین راهبردهای اجرایی شامل مواد آموزشی، توسعه‌ آموزشی و جلسات آموزشی است. در مورد پیامدها، کیفیت شواهد بسیار پائین و خطر سوگیری در اکثریت کارآزمایی‌ها، برای سوگیری تشخیص و عملکرد بالا بود.

میان ۱۳ کارآزمایی که پیامدهای اجرایی دو‐حالتی را گزارش کردند ‐ نسبت مدارس یا کارکنان مدرسه (به عنوان‌ مثال تعداد کلاس‌ها) که شیوه یا سیاست هدف‌مند را اجرا می‌کنند ‐ میانه تعدیل نشده (بهبودی) اندازه‌های تاثیرگذاری از ۸,۵% تا ۶۶.۶% متغیر بودند. از هفت کارآزمایی که درصدی از برنامه، شیوه یا سیاستی را که اجرا شده بود، گزارش کرده بودند، میانه تاثیر تعدیل نشده (بهبودی) نسبت به گروه کنترل از ۸‐% تا ۴۳% متغیر بود. ارزیابی مقدار تاثیر گزارش شده نسبت به گروه کنترل در دو کارآزمایی نشان داد که میزان تاثیر راهبردهای اجرایی بر میزان زمان صرف شده در هر هفته توسط معلمان برای تفویض شیوه‌ها یا سیاست‌های هدفمند از ۲۶.۶ تا ۵۴.۹ دقیقه در هر هفته متغیر بودند. میان کارآزمایی‌هایی که سایر پیامدهای اجرای مستمر را گزارش کرده بودند، یافته‌ها مختلط بود. چهار کارآزمایی، راهبردهایی را که به دنبال دستیابی به «مقیاس» بوده‌اند به کار برده‌اند، این بدان معنی است که در سرتاسر نمونه‌ها از حدود ۵۰ مدرسه، پیشرفت در اجرا در سه کارآزمایی گزارش شده است.

تاثیر مداخلات بر رفتار سلامت دانش‌آموز یا وضعیت وزنی، متفاوت بود. سه مورد از هشت کارآزمایی با پیامدهای حاصل از فعالیت بدنی، پیشرفت قابل‌ توجهی را گزارش نکردند. در دو کارآزمایی کاهش در مصرف دخانیات بین مداخله‌ نسبت به کنترل گزارش شده است. هفت مورد از نه کارآزمایی، تفاوت بین گروهی را در مورد اضافه‐وزن و چاقی دانش‌آموز گزارش نکرده بودند. پیشرفت‌های مثبت در نوع رژیم غذایی کودک به طور کلی بین کارآزمایی‌هایی که این پیامدها را نشان دادند، گزارش شده بود. در سه کارآزمایی تاثیر راهبردهای اجرایی بر نگرش کارکنان مدرسه بررسی و تاثیرات متفاوتی پیدا شد. دو کارآزمایی روش‌های مطالعه برای ارزیابی عوارض جانبی بالقوه ناخواسته را مشخص کردند، هیچ کدام یافته‌ای را گزارش نکردند. در یک کارآزمایی گزارش شده بود که پشتیبانی اجرایی به طور قابل‌ ملاحظه‌ای باعث افزایش درآمد یا هزینه‌های مدرسه نمی‌شود و این در حالی است که کارآزمایی دیگری به ارزیابی اقتصادی رسمی پرداخته و گزارش کرده بود که مداخلات، هزینه‐اثربخش خواهند بود. ناهمگونی در کارآزمایی‌ها و فقدان اصطلاحات هم‌سو و سازگار در توصیف راهبردهای اجرایی جزو محدودیت‌های مهم این مرور بودند.

با توجه به کیفیت پائین شواهد موجود، اینکه راهبردهای تست شده، شیوه‌ها و سیاست‌های هدف‌مند مدرسه‌محور، رفتارهای سلامت دانش‌آموز یا دانش و نگرش کارکنان مدرسه را بهبود می‌بخشند یا خیر، نامطمئن است. هم‌چنین این موضوع که راهبردهای ارتقای اجرا هزینه‐اثربخش‌ هستند یا منجر به عوارض جانبی ناخواسته می‌شوند یا خیر، نامطمئن است. پژوهش‌های بعدی برای جهت دادن به تلاش‌ها برای تبدیل شواهد به کار عملی در این زمینه ضروری است.

مصرف ناکافی میوه‌ها و سبزیجات در دوران کودکی خطر ابتلا را به بیماری‌های غیر‐واگیردار، از جمله بیماری‌های قلبی‌عروقی، در آینده افزایش می‌دهد. به منظور ارزیابی پتانسیل کاهش بار (burden) این بیماری، بررسی اثرات مداخلات در جهت افزایش مصرف میوه و سبزیجات ضروری است، از جمله مواردی که روی استراتژی‌های خاص تغذیه کودک یا مداخلات گسترده‌تر چند‐جزئی تمرکز داشتند که هدف آنها محیط خانه یا محیط مراقبت از کودک بود.

ارزیابی اثربخشی، هزینه‐اثربخشی و عوارض جانبی مرتبط با مداخلات طراحی شده برای افزایش مصرف میوه، سبزیجات یا هر دو میان کودکان پنج سال و پائین‌تر.

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه‌ ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای شناسایی کارآزمایی‌های واجد شرایط در ۲۵ ژانویه ۲۰۲۰ جست‌وجو کردیم. در نوامبر ۲۰۱۹، به جست‌وجو در Proquest Dissertations and Theses پرداختیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را مرور کرده و سه مجله بین‌المللی تغذیه را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌های وارد شده تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را، از جمله کارآزمایی‏‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌‏ای و کارآزمایی‏‌های متقاطع (cross‐over)، از هر نوع مداخله‌ای وارد کردیم که در درجه اول مصرف میوه، سبزیجات یا هر دو را میان کودکان پنج سال و پائین‌تر هدف قرار داده، و شامل ارزیابی غذایی یا بیوشیمیایی از مصرف میوه یا سبزیجات بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات شناسایی شده را غربالگری کردند؛ نویسنده سوم اختلاف‌نظرها را برطرف کرد.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطرات سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کردند؛ نویسنده سوم مرور اختلاف‌نظرها را برطرف کرد. در مواردی که تعداد کافی را از کارآزمایی‌ها شناسایی کردیم، به دلیل وجود ناهمگونی غیر‐قابل توضیح، از مدل‌های اثرات تصادفی در متاآنالیزها برای بررسی پیامدهای اولیه مرور استفاده شد. تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) را برای بررسی ناهمگونی در معیارهای اندازه‌گیری میزان مصرف میوه و سبزیجات محاسبه کردیم. ارزیابی‌های خطرات سوگیری را انجام داده و کیفیت شواهد (رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) با استفاده از پروسیجرهای کاکرین ارزیابی شد.

ما ۸۰ کارآزمایی را با ۲۱۸ بازوی کارآزمایی و ۱۲,۹۶۵ شرکت‏‌کننده وارد کردیم. پنجاه کارآزمایی تاثیر شیوه‌های تغذیه کودک (به‌عنوان مثال مواجه تکراری با غذاها) را در افزایش مصرف سبزیجات توسط کودک بررسی کردند. پانزده کارآزمایی به ارزیابی تاثیر آموزش تغذیه‌‌ای والدین به‌تنهایی در افزایش مصرف میوه و سبزیجات توسط کودک پرداختند. چهارده کارآزمایی، تاثیر مداخلات چند‐جزئی (به‌عنوان مثال آموزش تغذیه‌‌ای والدین و تغییرات سیاستی دوره پیش‌دبستانی) را در افزایش مصرف میوه و سبزیجات توسط کودک مورد بررسی قرار دادند. دو کارآزمایی، به بررسی تاثیر مداخله آموزش تغذیه‌ای ارائه شده‌ به کودکان در افزایش مصرف میوه و سبزیجات کودک پرداختند. یک کارآزمایی تاثیر مداخله ذهن‌آگاهی (mindfulness) را با تمرکز بر کودک در جهت افزایش مصرف سبزیجات بررسی کرد.

ما ۲۳ مورد را از ۸۰ کارآزمایی‌ وارد شده در تمامی دامنه‌ها فاقد خطرات بالای سوگیری قضاوت کردیم. در کارآزمایی‌های باقی‌ مانده، سوگیری عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition)، شایع‌ترین حوزه‌های مورد قضاوت بودند که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.

شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که شیوه‌های تغذیه کودک در مقابل عدم مداخله ممکن است تاثیر مثبت اندکی بر مصرف سبزیجات توسط کودک، معادل با افزایش ۵,۳۰ گرم از مصرف سبزیجات مورد نظر، داشته باشد (SMD: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۷۱؛ ۱۹ کارآزمایی؛ ۲۱۴۰ شرکت‌کننده؛ میانگین دوره پیگیری پس از مداخله = ۸.۳ هفته). مداخلات چند‐جزئی در مقابل عدم مداخله تاثیر کمی بر مصرف میوه و سبزیجات توسط کودک داشتند (SMD: ۰.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۵۵؛ ۹ کارآزمایی، ۲۹۶۱ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط؛ میانگین دوره پیگیری پس از مداخله = ۵.۴ هفته)، معادل با افزایش ۰.۳۴ فنجان میوه و سبزیجات در روز. مشخص نیست در متاآنالیزهای کارآزمایی‌هایی که به بررسی آموزش تغذیه‌ای والدین در مقابل عدم مداخله پرداختند، تفاوت‌هایی در میزان مصرف میوه و سبزیجات در کودکان در کوتاه‐‌مدت وجود دارد یا خیر (SMD: ۰.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۲۸؛ ۱۱ کارآزمایی؛ ۳۰۵۰ شرکت‏‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ میانگین دوره پیگیری پس از مداخله = ۱۳.۲ هفته). ما قادر به تجمیع یافته‌های مداخلات آموزش تغذیه‌‌ای‌ کودک در متاآنالیز نبودیم؛ هر دو کارآزمایی اثر مثبتی را از مداخله بر مصرف میوه و سبزیجات در کودک (شواهد با کیفیت پائین) گزارش کردند.

کارآزمایی‌های بسیار اندکی اثربخشی طولانی‌‐مدت (۶ کارآزمایی)، هزینه‐اثربخشی (۱ کارآزمایی) یا عواقب جانبی ناخواسته منتج از مداخلات (۲ کارآزمایی) را گزارش کردند، که توانایی ما را در ارزیابی این پیامدها محدود کردند. کارآزمایی‌ها، دریافت بودجه‌های دولتی یا خیریه‌ای را گزارش کردند، به‌ جز چهار کارآزمایی که بودجه خود را از صنعت دریافت کردند.

با وجود شناسایی ۸۰ کارآزمایی‌ واجد شرایط با رویکردهای مختلف مداخله، شواهد برای ارزیابی چگونگی افزایش مصرف میوه و سبزیجات در کودکان، از نظر کیفیت شواهد و بزرگی تاثیر، محدود باقی می‌ماند. از میان انواع مداخلات شناسایی شده، شواهدی با کیفیت پائین و متوسط وجود داشت که به‌ ترتیب، شیوه تغذیه کودک و مداخلات چند‐جزئی احتمالا منجر به فقط افزایشی اندک در مصرف میوه و سبزیجات در کودکان پنج ساله و پائین‌تر خواهند شد. مشخص نیست که مداخلات آموزش تغذیه‌‌ای والدین یا مداخلات آموزش تغذیه‌‌ای کودک به‌تنهایی، در افزایش مصرف میوه و سبزیجات در کودکان پنج سال و پائین‌تر، موثر هستند یا خیر. اعتماد ما به تخمین‌های اثرگذاری برای همه رویکردهای مداخله، به استثنای مداخلات چند‐جزئی، بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا پائین، محدود است. انجام دوره‌های پیگیری طولانی‌‐مدت حداقل به مدت ۱۲ ماه مورد نیاز است و تحقیقات بعدی باید روش‌های دقیق‌تری را برای پیشرفت در این زمینه اتخاذ کنند.

این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک زنده و پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مطالعه مروری است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز ‌شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام خواهند شد. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.

با توجه به اینکه هر روز افراد مدت قابل توجهی را در محل کارشان می‌گذرانند، فرصتی را فراهم می‌کند تا مداخلاتی را در جهت اصلاح عوامل خطر رفتاری برای بیماری‌های مزمن ساماندهی کرد. مرورهای قبلی از کارآزمایی‌های بررسی‌کننده مداخلات مبتنی بر محل کار نشان می‌دهد که این مداخلات می‌توانند در اصلاح و تغییر طیفی از عوامل خطر شامل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف پرخطر الکل و دخانیات موثر باشند. با این حال چنین مداخلاتی غالبا به‌طور ضعیفی در محل‌های کار به‌کار گرفته‌ می‌شوند، در نتیجه تاثیر آنها بر سلامت کارمندان محدود است. مشخص ساختن راهکارهایی که در بهبود به‌کارگیری مداخلات مبتنی بر محل کار موثر هستند، در بهبود تاثیر این مداخلات بر پیامدهای سلامت بالقوه موثر است.

ارزیابی تاثیرات راهکارهای بهبود اجرای سیاست‌ها یا اعمال مبتنی بر محل کار که معطوف به کنترل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف دخانیات و الکل است.

اهداف ثانویه عبارتند ‌از: ارزیابی تاثیر چنین راهکارهایی بر رفتار سلامت کارمندان شامل نوع تغذیه، فعالیت فیزیکی، وضعیت وزن و مصرف الکل و دخانیات و ارزیابی هزینه‐اثربخشی و شناسایی هر نوع عوارض جانبی ناخواسته در اجرای راهکارها در محل کار یا در پرسنل محل کار.

بانک‌های اطلاعاتی الکترونیک زیر را تا ۳۱ آگوست ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In Process؛ کتابخانه کمبل (Campbell Library)؛ PsycINFO؛ مرکز اطلاعات منابع آموزشی (ERIC)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و Scopus. هم‌چنین تمام مقالات منتشر شده بین سال‌های ۲۰۱۲ و سپتامبر ۲۰۱۷ در دو مجله تخصصی را به صورت دستی جست‌وجو کردیم: Implementation Science و Journal of Translational Behavioral Medicine. جست‌وجوهایمان را در پایان‌نامه‌ها و تزها، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی مؤسسه‌های ملی سلامت ایالات متحده تا سپتامبر ۲۰۱۷ انجام دادیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را بررسی کرده و با نویسندگان برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط تماس گرفتیم. هم‌چنین با متخصصین این حوزه برای شناسایی پژوهش‌های مرتبط دیگر مشورت کردیم.

راهکارهای اجرایی به این صورت تعریف شدند: راهکارهایی که به‌طور خاص استفاده می‌شوند تا اجرای مداخلات سلامت را در اعمال روتین درون وضعیت‌ها و موقعیت‌های مشخص بهبود بخشند. ما هر کارآزمایی را با گروه کنترل موازی (تصادفی‌سازی شده یا غیر‐تصادفی‌سازی شده) در این مرور گنجاندیم که در هر مقیاسی انجام شده بودند و در آنها راهکارهای حمایت از اجرای سیاست‌ها یا اعمال مبتنی بر محل کار با هدف کنترل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف دخانیات و الکل در برابر عدم مداخله (یعنی فهرست انتظار (wait‐list)، اعمال معمول یا کنترل حمایتی حداقلی) یا با راهکارهای اجرایی دیگر مقایسه شده بودند. راهکارهای اجرایی شامل مواردی بودند که توسط طبقه‌بندی «اعمال موثر و سازماندهی مراقبت» (Effective Practice and Organisation of Care; EPOC) مشخص شده بود مانند کیفیت بهبود خلاقیت‌ها و ابتکارات (initiatives) و آموزش و پرورش (education and training) و راهکارهای دیگر. مداخلات اجرایی می‌توانستند معطوف به سیاست‌ها یا اعمالی باشند که مستقیما در محیط کار پیاده می‌شوند یا شامل راهکارهایی در محل کار باشند که باعث تشویق استفاده از خدمات ارتقای سلامت بیرونی می‌شوند (مانند یارانه دادن به افرادی که بدن‌سازی می‌کنند ‐ gym membership subsidies).

نویسندگان این مرور به‌طور مستقل از هم غربالگری استنادها، استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را انجام دادند، اختلافات میان دو نویسنده از طریق مشورت با مرورگر سوم حل‌وفصل شد. ما به صورت روایت‌گونه (narrative) یافته‌های تمام کارآزمایی‌های وارد شده را سنتز کردیم و این کار را ابتدا با توصیف خصوصیات کارآزمایی، شرکت‌کنندگان، مداخلات و پیامدها انجام دادیم. سپس اندازه تاثیرگذاری (effect size) پیامدهای اندازه‌گیری شده اجرای سیاست‌ها یا اعمال را توصیف کردیم. متاآنالیز پیامدهای اجرایی را برای کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که طرح (design) و پیامد را مقایسه کرده بودند.

شش کارآزمایی را وارد کردیم، چهار مورد از آنها در ایالات متحده انجام شده بودند. چهار کارآزمایی طراحی کارآزمایی تصادفی و کنترل شده (randomised controlled trails; RCT) را داشتند. کارآزمایی‌ها در محل کار شرکت‌های تولیدی، صنعتی و بخش‌های مبتنی بر خدمات (services‐based sectors) انجام شده بودند. حجم نمونه‌ محل‌های کار بین ۱۲ تا ۱۱۴ نمونه بود. سیاست‌ها و اعمال مبتنی بر محل کار معطوف به این موارد بودند: سیاست‌های تغذیه سالم، برچسب‌زدن غذایی در محل فروش (point‐of‐purchase nutrition labelling)، حمایت‌های محیطی برای تغذیه سالم و فعالیت فیزیکی، سیاست‌های کنترل دخانیات، برنامه‌های مدیریت وزن، و پایبندی به دستورالعمل‌هایی برای ارتقای سلامت کارمندان. تمام مداخلات اجرایی از راهکارهای چند‐اجرایی استفاده کرده بودند، شایع‌ترین آنها جلسات آموزشی، مداخلات سفارشی (tailored interventions) و فرآیندهای مشورتی محلی بود. چهار کارآزمایی اجرای یک مداخله را با کنترل عدم مداخله مقایسه کرده بودند، در یک کارآزمایی مداخلات اجرایی متفاوت مقایسه شده بود و در یک کارآزمایی سه بازویی دو راهکار اجرایی با یکدیگر و با یک گروه کنترل مقایسه شده بود. چهار کارآزمایی یک پیامد اجرایی منفرد و دو کارآزمایی دیگر چند پیامد را گزارش کرده بودند. بررسی‌کنندگان، پیامدها را با استفاده از نظرسنجی‌ها (surveys)، بازرسی‌ها (audits) و مشاهدات محیطی ارزیابی کردند. اکثر کارآزمایی‌ها در خطر بالای سوگیری اجرا و تشخیص و در خطر نامشخص سوگیری گزارش‌دهی و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بودند.

از میان پنج کارآزمایی که راهکارهای اجرایی را با کنترل عدم مداخله مقایسه کرده بودند، تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی فقط برای سه RCT ممکن بود که در آنها معیارهای نمره‌محور مداوم (continuous score‐based measures) پیامدهای اجرایی گزارش شده بود. در متاآنالیز هیچ تفاوتی در تاثیرات استاندارد شده (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۰۱‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲‐ تا ۰.۳۰؛ ۱۶۴ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) دیده نشد و این نشان دهنده این است که حمایت اجرایی نسبت به گروه کنترل هیچ مزیتی در بهبود اجرای سیاست‌ها یا اعمال ندارد. یافته‌های پیامدهای اجرایی دو‐حالتی یا مداوم در این پنج کارآزمایی مختلط بود. در دو کارآزمایی غیر‐تصادفی‌سازی شده که اثربخشی‌های مقایسه‌ای را بررسی کرده بودند، بهبودی در اجرا را به نفع گروه اجرایی شدید‌تر گزارش کرده بودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه کارآزمایی تاثیر راهکارهای اجرایی را در رفتار سلامت کارمندان بررسی کرده بودند، در این سه کارآزمایی تاثیرات مخلوط برای تغذیه و وضعیت وزن (شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد و برای فعالیت فیزیکی (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و مصرف دخانیات (شواهد با قطعیت پائین) هیچ تاثیری گزارش نشده بود. در یک کارآزمایی افزایشی در هزینه‌های مطلق محل کار برای ارتقای سلامت در گروه اجرایی گزارش شده بود (شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات وارد شده عوارض جانبی را ارزیابی نکرده بودند. به دلیل محدود بودن تعداد اندک کارآزمایی‌های شناسایی شده در مرور و فقدان ترمینولوژی هم‌سو و سازگار استفاده شده در حوزه علوم اجرایی، ممکن است باعث شده باشد که ما کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط را در این پژوهش نادیده گرفته باشیم.

شواهد موجود درباره اثربخشی راهکارهای اجرایی برای بهبود اجرای سیاست‌ها و اعمال ارتقای سلامت در محل کار اندک و ناسازگار بود. قطعیت شواهد پائین نشان می‌دهد که چنین راهکارهایی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در معیارهای درستی اجرا یا پیامدهای رفتار سالم کارمندان نداشته باشد. هم‌چنین معلوم نیست که چنین راهکارهایی هزینه‐اثربخش هستند یا عواقب جانبی ناخواسته دارند. تعداد محدود کارآزمایی‌های شناسایی شده نشان دهنده این است که پژوهش‌های اجرایی در محل کار هنوز در دوران اولیه خود است و در نتیجه پژوهش‌های بیشتر برای شواهد راهنما در این زمینه لازم است.

مصرف الکل در جوانان، یک عامل خطر برای طیف وسیعی از آسیب‌های کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت است و باعث نگرانی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، سیاست‌گذاران، کارگران جوان، معلمان و والدین می‌شود.

ارزیابی اثربخشی برنامه‌های پیشگیری جهانی، انتخابی، و مشخص‌ شده مبتنی بر خانواده در پیشگیری از مصرف الکل یا مشروب خوردن در کودکان سنین مدرسه (تا ۱۸ سال).

به‌طور خاص، در مورد این پیامدها، هدف این مرور عبارت بود از:

• ارزیابی اثربخشی برنامه‌های پیشگیری جهانی مبتنی بر خانواده برای همه کودکان تا ۱۸ سال («مداخلات جهانی»)؛

• ارزیابی اثربخشی برنامه‌های پیشگیری انتخابی مبتنی بر خانواده برای کودکان تا ۱۸ سال که در معرض خطر بالای مصرف الکل یا مشروب خوردن («مداخلات انتخابی (selective interventions)») قرار دارند؛ و

• ارزیابی اثربخشی برنامه‌های پیشگیری مشخص‌ شده مبتنی بر خانواده برای کودکان تا ۱۸ سالی که در حال حاضر مشروبات الکلی مصرف می‌کنند، یا کودکانی که مصرف یا مصرف منظم را آغاز کرده‌اند («مداخلات مشخص‌ شده»).

ما شواهد مرتبط را از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (Ovid از ۱۹۶۶ تا جون ۲۰۱۸)؛ Embase (۱۹۸۸ تا جون ۲۰۱۸)؛ Education Resource Information Center (ERIC؛ EBSCOhost؛ از ۱۹۶۶ تا جون ۲۰۱۸)؛ PsycINFO (Ovid از ۱۸۰۶ تا جون ۲۰۱۸) و Google Scholar شناسایی کردیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده و منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط با موضوع و مطالعات وارد شده را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCT‌های خوشه‌ای (cluster RCTs; C‐RCTs) را وارد کردیم که شامل والدین کودکان سنین مدرسه‌ای بود که بخشی از جمعیت عمومی بدون عوامل خطر شناخته‌ شده (مداخلات جهانی)، یا در معرض خطر بالای مصرف الکل یا مشروب خوردن (انتخابی) یا در حال مصرف الکل (مداخلات مشخص‌ شده) بودند. مداخلات روانی‌اجتماعی یا آموزشی شامل والدین با یا بدون دخالت فرزندان بودند که با عدم مداخله یا مداخلات جایگزین (به عنوان مثال فقط کودک)، با امکان جداسازی تجربی از مولفه‌های والدین مقایسه شدند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

ما ۴۶ مطالعه (۳۹,۸۲۲ شرکت‌کننده) را وارد کردیم که ۲۷ مطالعه برای مداخلات جهانی، ۱۲ مطالعه برای مداخلات انتخابی، و هفت مطالعه برای مداخلات مشخص‌ شده طبقه‌بندی شدند. ما متاآنالیز‌ها را براساس پیامد انجام دادیم، از جمله مطالعاتی که شیوع، فراوانی، یا مقدار حجمی مصرف الکل را گزارش کردند. کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود، و ناهمگونی بالا و غیر‐قابل توضیحی وجود داشت.

پس از مقایسه هرگونه مداخله خانوادگی با عدم مداخله/مراقبت استاندارد، ما هیچ تاثیری را از مداخله بر شیوع (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): ۰,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۸‐ تا ۰.۰۸؛ ۱۲ مطالعه؛ ۷۴۹۰ شرکت‌کننده؛ I² = ۵۷%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا فراوانی (SMD: ‐۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳‐ تا ۰.۲۱؛ ۸ مطالعه؛ ۱۸۳۵ شرکت‌کننده؛ I² = ۹۶%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) مصرف الکل نیافتیم. تاثیر هرگونه مداخله والدین/خانواده بر مقدار حجمی مصرف الکل در مقایسه با عدم مداخله/مراقبت استاندارد بسیار اندک بود (SMD: ‐۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷‐ تا ۰.۰۰؛ ۵ مطالعه؛ ۱۸۲۵ شرکت‌کننده؛ I² = ۴۲%؛ شواهد با کیفیت پائین).

در مقایسه مداخلات والدین/خانواده و نوجوانان در مقابل مداخلات با جوانان به‌تنهایی، هیچ تفاوتی را در شیوع (SMD: ‐۰,۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱‐ تا ۰.۱۴؛ ۴ مطالعه؛ ۵۶۴۰ شرکت‌کننده؛ I² = ۹۹%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا فراوانی (SMD: ‐۰.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲‐ تا ۰.۰۹؛ ۴ مطالعه؛ ۹۱۵ شرکت‌کننده؛ I² = ۷۳%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) مصرف الکل نیافتیم. برای این مقایسه، هیچ یک از کارآزمایی‌ها، مقدار حجمی مصرف الکل را که قابل ترکیب در متاآنالیز باشد، گزارش نکرد.

به‌طور کلی، نتایج در تجزیه‌وتحلیل‌های جداگانه زیرگروه مداخلات جهانی، انتخابی و مشخص‌ شده ثابت باقی ماند. عوارض جانبی گزارش نشدند.

نتایج این مرور نشان می‌دهد که هیچ مزیت روشنی از برنامه‌های مبتنی بر خانواده برای مصرف الکل میان جوانان وجود ندارد. الگو‌ها در میان پیامدها اندکی متفاوت هستند، اما در کل، تغییر، ناهمگونی و تعداد تجزیه‌وتحلیل‌های انجام شده از نتیجه‌گیری‌ها در رابطه با اثرات مداخله پیشگیری می‌کند. برای تقویت شواهد و روشن‌سازی تاثیرات لب‌مرزی مشاهده‌ شده، انجام مطالعات مستقل بیش‌تری مورد نیاز هستند.