جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) را شامل منابع شناسایی شده از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی و جست‌وجوهای دستی مجلات مرتبط و کتاب چکیده‌ای از خلاصه مقالات کنفرانس‌ها جست‌وجو کردیم.
تاریخ آخرین جست‌وجو: ۰۵ می ۲۰۱۶.
یک جست‌وجوی اضافی نیز در National Institutes for Health (NIH) Genetic Modification Clinical Research Information System (GeMCRIS) برای سال‌های ۱۹۹۲ تا ۲۰۱۵ انجام شد.
تاریخ آخرین جست‌وجو: ۲۰ اپریل ۲۰۱۶.
چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده معیارهای ورود به این مرور را داشتند، که در مجموع شامل ۳۰۲ شرکت‌کننده بوده و به مدت ۲۹ روز تا ۱۳ ماه ادامه داشتند؛ ۱۴ مطالعه نیز حذف شد. مطالعات وارد شده از نظر عامل جایگزینی ژن CFTR و طراحی مطالعه متفاوت بودند، که انجام متاآنالیز را محدود می‌کرد. یک مطالعه فقط مردان بزرگسال را انتخاب کرده بود، مطالعات دیگر شامل هر دو جنسیت زن و مرد از سن ۱۲ سال و بالاتر بودند.
خطر سوگیری (bias) در مطالعات، متوسط بود. چگونگی تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص فقط در جدیدترین مطالعه گزارش شده بود؛ سه مطالعه باقی‌مانده دارای خطر نامشخص سوگیری بودند. هر چهار مطالعه نسبت به مداخله دوسو‐کور بودند، اما از نظر کورسازی شرکت‌کنندگان در یک مطالعه تا حدودی عدم‐قطعیت وجود داشت. برخی از داده‌های مربوط به پیامد در هر چهار مطالعه از دست رفته بود.
هیچ تفاوتی بین درمان جایگزینی و دارونما در هیچ نقطه زمانی از نظر تعداد تشدید علائم تنفسی یا تعداد شرکت‌کنندگان با تشدید علائم وجود نداشت. متاآنالیز اکثر تست‌های عملکرد تنفسی، هیچ تفاوت معنی‌داری را بین دو گروه دارونما و درمان نشان نداد، اما کوچک‌ترین مطالعه (۱۶ = n) افزایش ظرفیت حیاتی اجباری (بر حسب لیتر) را در گروه دارونما تا ۲۴ ساعت گزارش داد. یک مطالعه دیگر نیز بهبود قابل توجهی را در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (بر حسب لیتر) در ۳۰ روز پس از اینکه شرکت‌کنندگان اولین دوز خود را از عامل ژن درمانی دریافت کردند، گزارش داد؛ اما این یافته زمانی که در متاآنالیز با مطالعه دوم ترکیب شد، تایید نشد. جدیدترین مطالعه (۱۴۰ = n) بهبود کوچکی را در ظرفیت حیاتی اجباری (درصد پیش‌بینی شده) در دو ماه و سه ماه و دوباره در ۱۱ و ۱۲ ماه برای شرکت‌کنندگان تحت درمان جایگزینی ژن CFTR در مقایسه با گروه دارونما نشان داد. همان مطالعه تفاوت معنی‌داری را در تغییر نسبی در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (درصد پیش‌بینی شده) در دو ماه، سه ماه و ۱۲ ماه گزارش داد.
یک مطالعه کوچک نگرانی‌های قابل توجهی را در رابطه با نشانه‌های «شبیه آنفلوآنزا» در افراد درمان شده با درمان جایگزینی ژن CFTR گزارش داد؛ این موضوع در استفاده مکرر از عامل مشابه در یک مطالعه بزرگ‌تر اخیر گزارش نشد.
هیچ شواهد دیگری درباره تاثیر مثبت بر پیامدها، به ویژه بهبود کیفیت زندگی یا کاهش بار (burden) درمان وجود ندارد.
دو مطالعه انتقال یون را در مجاری هوایی پائین‌تر اندازه‌گیری کردند؛ یکی از آنها (۱۶ = n) تغییرات معنی‌داری را نسبت به مقادیر طبیعی، در شرکت‌کنندگانی که عوامل انتقال ژن دریافت کردند (۰,۰۰۰۱ > P) نشان داد، تفاوت میانگین (MD): ۶.۸۶؛ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۳.۷۷ تا ۹.۹۵). مطالعه دوم (۱۴۰ = n) نیز تغییرات معنی‌داری را نسبت به مقادیر طبیعی (۰.۰۳۲ = P) گزارش داد؛ با این حال، داده‌های ادغام شده برای آنالیز در دسترس نیست. در جدیدترین مطالعه نیز شواهدی دال بر افزایش انتقال نمک در سلول‌های به دست آمده توسط برس زدن مجاری پائین‌تر تنفسی وجود داشت. این پیامدها در حالی که مهم هستند، از اهمیت بالینی مستقیم برخوردار نیستند.
یک مطالعه درباره درمان انتقال ژن CFTR مبتنی بر لیپوزوم (liposome)، بهبودی را در عملکرد تنفسی در افراد مبتلا به CF نشان داد، اما این شواهد محدود در حال حاضر از اثربخشی این درمان به عنوان یک درمان معمول پشتیبانی نمی‌کنند. شواهدی درباره اثربخشی برای انتقال ژن‌ها با واسطه ویروسی وجود ندارد.
ضروری است که مطالعات آینده به بررسی معیارهای پیامد مهم از نظر بالینی بپردازند.
جایگزینی ژن معیوب، یک درمان بالقوه برای بیماری‌های ریوی پیشرونده در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک است.
سوال مطالعه مروری
شواهد موجود در مورد تاثیر انتقال ژن سالم تنظیم کننده هدایت ترانس‌ممبران غشایی فیبروز سیستیک (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; CFTR) به طور مستقیم به ریه افراد مبتلا به فیبروز سیستیک به منظور درمان بیماری‌های ریوی پیشرونده را مرور کردیم.
پیشینه
در فیبروز سیستیک ژن کد کننده یک پروتئین به نام تنظیم کننده هدایت ترانس‌ممبران فیبروز سیستیک (CFTR) معیوب است. افراد مبتلا به این بیماری از عفونت پیشرونده ریه و آسیب‌هایی که باعث کاهش امید به زندگی می‌شود، رنج می‌برند. عواملی که می‌توانند یک کپی سالم را از ژن معیوب CFTR به سلول‌ها در ریه‌ها منتقل کنند، ممکن است یک درمان موثر باشد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا این زمان به‌روز است: ۲۰ اپریل ۲۰۱۶.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه را با ۳۰۲ نفر برای ورود به این مرور یافتیم. مطالعات از ۲۹ روز تا ۱۳ ماه به طول انجامید. سه مورد از این مطالعات شامل مردان و زنان با سن ۱۲ سال و بیشتر و یک مطالعه فقط شامل مردان بزرگسال بود. مطالعات ژن‌درمانی و درمان ساختگی (دارونما (placebo)) را مقایسه کردند که هر دو به صورت یک بخار به ریه‌ها استنشاق شدند. مطالعات طرح‌های مختلف داشتند و از عوامل مختلف استفاده کرده بودند. این بدان معنی است که نمی‌توانستیم نتایج آنها را با هم ترکیب کنیم.
نتایج کلیدی
سه مورد از مطالعات، از جمله بزرگ‌ترین و جدیدترین مطالعه، بهبود را در برخی معیارهای عملکرد ریه در افراد مبتلا به CF که ژن‌درمانی دریافت کردند نشان داد. ما متوجه نشدیم که هیچ پیامد مرتبط بالینی دیگری مانند کیفیت زندگی، بار درمانی یا گُر‐گرفتگی بیماری ریوی با درمان بهبود یافته باشد. در یک مطالعه نشانه‌های «شبیه آنفلوآنزا» در افرادی که عوامل انتقال ژن CFTR را دریافت کردند، شایع‌تر بودند، اما این یافته زمانی که عامل بارها و بارها در یک مطالعه بزرگ‌تر مورد استفاده قرار گرفت، گزارش نشد. در افرادی که عوامل انتقال ژن دریافت کردند، مولکول‌ها و نمک در مجاری هوایی پائین‌تر آنها با احتمال بیشتری نسبت به افراد سالم انتقال یافتند.
در حال حاضر شواهد محدود از مزیت این روش به عنوان یک درمان معمول پشتیبانی نمی‌کند. ما توصیه می‌کنیم که مطالعات آینده طراحی و به وضوح گزارش شوند، به طوری که نتایج آنها را بتوان در یک مرور سیستماتیک مورد استفاده قرار داد.
کیفیت شواهد
تازه‌ترین مطالعه اطلاعات دقیقی را در مورد چگونگی اختصاص کاملا تصادفی افراد به گروه‌های مختلف درمانی فراهم کرد، بنابراین ما درباره اینکه افراد شرکت‌کننده در مطالعه شانس برابر بودن را در هر دو گروه (عامل انتقال ژن CFTR یا دارونما) داشتند و هیچ کس نمی‌توانست گروه فرد بعدی را تشخیص دهد، رضایت داشتیم. مطالعات دیگر گزارش دادند که افراد را به طور تصادفی به گروه‌ها اختصاص دادند، اما مشخص نیست که چگونه این کار را انجام دادند، بنابراین نمی‌توانیم مطمئن باشیم که شانس برابری برای قرار گرفتن در هر دو گروه را داشتند. ما معتقدیم که متخصصان بالینی در حال اجرای تمام مطالعات نمی‌دانستند کدام فرد در کدام گروه درمان قرار دارد و در سه مورد از مطالعات نیز افراد شرکت‌کننده از گروه خود مطلع نبودند، اما نمی‌توانستیم مطمئن باشیم که افراد شرکت‌کننده در آخرین مطالعه از گروه درمانی مطلع بودند یا خیر و اینکه این اطلاع از گروه چه تاثیری می‌تواند بر نتایج داشته باشد. متاسفانه، مطالعات همه نتایج خود را به روشنی گزارش نداده بودند؛ گاهی نتایج به طریقی گزارش شده بودند که ما قادر به استفاده از آن برای این مرور نبودیم و گاهی نتایج اصلا گزارش نشده بود. این موضوع سطح اطمینان ما را درباره نتایج کلی کاهش می‌دهد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
داروهایی برای پیشگیری از ایجاد لخته‌های خونی پس از خونریزی مغزی
سوال مطالعه مروری
اثربخشی و ایمنی داروهای مورد استفاده برای پیشگیری از لخته خونی (درمان آنتی‌ترومبوتیک (antithrombotic)) هر دو در مراحل اولیه و طولانی‌مدت در افرادی که خونریزی درون مغزی (خونریزی داخل مغزی (intracerebral haemorrhage)) دارند، چه هستند؟
پیشینه
افراد مبتلا به استروک به علت خونریزی در مغز (که خونریزی داخل مغزی نیز نامیده می‌شود: (intracerebral haemorrhage; ICH)) بیشتر احتمال دارد که به علت بی‌تحرکی (در مراحل اولیه) و به علت سایر شرایط پزشکی (در طولانی‌مدت) دچار لخته خونی در عروق خونی شوند. لخته‌های خونی در ریه‌ها، مغز، یا سایر اندام‌ها ممکن است باعث بیماری جدی یا مرگ‌ومیر شود. داروهایی که از تشکیل این لخته‌ها پیشگیری می‌کنند (تحت عنوان داروهای «آنتی‌ترومبوتیک» (antithrombotic) نیز شناخته می‌شوند) ممکن است برای متوقف کردن تشکیل لخته در افراد مبتلا به ICH مفید باشد. با این حال، این داروها هم‌چنین می‌توانند منجر به عوارض خونریزی جدی شوند.
ویژگی‌های مطالعه
بر اساس جست‌وجوهای گسترده‌ای که در ۸ مارچ ۲۰۱۷ انجام شد، دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را شناسایی کردیم، که عادلانه‌ترین تست درمانی هستند. در این دو کارآزمایی ۱۲۱ شرکت‌کننده وجود داشت، که داروهای «آنتی‌کوآگولانت» رقیق کننده خون (هپارین (heparin) در یک کارآزمایی و انوکساپارین (enoxaparin) در کارآزمایی دیگر) از طریق تزریق به زیر پوست را در برابر عدم استفاده از داروهای آنتی‌کوآگولانت پس از ICH مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
پیامد اولیه این مرور خطر ترکیب شده چند پیامد مهم بالینی بود (مانند خونریزی داخل مغزی دیگر، استروک ایسکمیک، یا مرگ‌ومیر ناشی از عوامل قلبی‌عروقی). ما قادر به محاسبه این پیامد برای مطالعات وارد شده نبودیم. هیچ RCT بهبودی در استقلال یا توانایی‌های ذهنی را گزارش نکرد. یک RCT شامل ۴۶ شرکت‌کننده مرگ‌ومیر ناشی از درمان کوتاه‐مدت را با آنتی‌ترومبوتیک گزارش کرد، و تاثیر آماری معنی‌داری نیافت. تخمین‌های خطر برای عواقب درمان که می‌توانست مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار بگیرد، غیر‐دقیق و نامطمئن بودند. بنابراین، مزایا و آسیب‌های بالقوه داروهای آنتی‌ترومبوتیک بلافاصله پس از استروک به علت خونریزی در مغز، نامشخص باقی مانده است. به نظر می‌رسد RCTهای جدید با کیفیت بالا که به بررسی استفاده از درمان آنتی‌ترومبوتیک پس از استروک ناشی از ICH بپردازند، مورد نیاز هستند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد پائین بود. این امر به دلیل روش انجام و گزارش کارآزمایی‌های وارد شده، و هم‌چنین تعداد کم شرکت‌کنندگان است، که ممکن است برای تشخیص تفاوت‌های کوچک بین درمان آنتی‌ترومبوتیک و گروه‌های درمان آنتی‌ترومبوتیک کافی نباشد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
نه RCT را با مجموع ۳۱۰ شرکت‌کننده وارد کردیم. در تمام مطالعات میرتازاپین کمکی با دارونمای (placebo) کمکی در کوتاه‐مدت مقایسه شده بودند. پنج مطالعه خطر بالای سوگیری داشتند، حال یا به دلیل داده‌های ناقص پیامدها یا به دلیل سوگیری گزارش انتخابی یا هر سوگیری دیگر.
پیامدهای اصلی مورد نظر ما عبارت بودند از: تغییرات بالینی مهم در وضعیت روانی (نشانه‌های مثبت و منفی)، ترک زودهنگام مطالعه به هر دلیل، تغییرات بالینی مهم در وضعیت کلی (global state)، تغییرات بالینی مهم در کیفیت زندگی، تعداد روزهای بستری در بیمارستان و بروز حوادث جانبی جدی.
در یک کارآزمایی کاهش در مقیاس برای ارزیابی نشانه‌های منفی (Scale for the Assessment of Negative Symptoms; SANS) به صورت کاهش حداقل ۲۰% نمره کلی از نمره خط پایه (baseline) به مثابه عدم پاسخ معنادار به نشانه‌های منفی در نظر گرفته شده بود. شواهدی مبنی بر تفاوت آشکار میان دو گروه درمانی با تعداد مشابه شرکت‌کننده از هر دو گروه وجود ندارد و این نشان دهنده این است که پاسخ مهمی به درمان وجود ندارد (RR: ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۱۴؛ ۱ RCT؛ n = ۲۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تغییرات مهم از نظر بالینی در نشانه‌های مثبت گزارش نشده بود، با این حال تغییرات مهم از نظر بالینی در وضعیت روانی کلی در دو مطالعه گزارش شده و داده‌ها برای این پیامد نشان دهنده تاثیرات مطلوب میرتازاپین است (RR: ۰,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۹۲؛ I۲= ۷۵%؛ ۲ RCT؛ n = ۷۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی حاکی از تفاوت آشکار بین دو گروه درمانی از نظر تعداد افرادی که زودهنگام مطالعه را ترک کردند وجود ندارد (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۶۶؛ ۹ RCT؛ n = ۳۱۰؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هم‌چنین شواهدی مبنی بر تفاوت آشکار در وضعیت کلی بر اساس شدت نمرات «مقیاس تاثیر کلی بالینی» (Clinical Global Impressions Scale; CGI) وجود ندارد (MD: ‐۰.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸‐ تا ۰.۴۸؛ ۱ RCT؛ n = ۳۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک تاثیر مطلوب برای میرتازاپین کمکی، از نظر پیامد تغییر بالینی مهم در آکاتیژیا دیده شد (RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۲۰.۰ تا ۰.۵۲؛ ۲ RCT؛ n = ۸۶؛ شواهد با کیفیت پائین؛ I۲ = ۶۱%). هیچ داده‌ای برای کیفیت زندگی یا تعداد روزهای بستری در بیمارستان گزارش نشده بود.
علاوه بر پیامدهای اصلی مورد علاقه ما، شواهدی درباره حوادث جانبی در گروه میرتازاپین کمکی وجود داشت مبنی بر اینکه خطر وزن‌گیری (RR: ۳,۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۷ تا ۸.۶۵؛ ۴ RCT؛ n = ۱۲۷) و آرام‌سازی/خواب‌آلودگی (RR: ۱.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۲.۶۸؛ ۷ RCT؛ n = ۲۲۳) در این گروه افزایش داشت.
میرتازاپین (mirtazapine) به مثابه یک درمان کمکی در اسکیزوفرنی (schizophrenia)
سوال مطالعه مروری
آیا اضافه کردن میرتازاپین که یک داروی ضد‐افسردگی است، به مراقبت استاندارد اسکیزوفرنی، اثربخش و ایمن است؟
پیشینه
اسکیزوفرنی یک بیماری روانی جدی است. این بیماری رفتار اجتماعی فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد و باعث ناتوانی قضاوت درباره امور واقعی می‌شود. سه نوع اصلی از نشانه‌ها در اسکیزوفرنی وجود دارد. نشانه‌های مثبت مانند شنیدن صدا یا دیدن چیزهایی که واقعی نیستند و هم‌چنین داشتن باورهای کاذب (هذیان). نشانه‌های منفی مانند فقدان انگیزه و کناره‌گیری از جامعه. نشانه‌های شناختی مانند کاهش توانایی برای تمرکز کردن یا مشکلاتی در زمینه استفاده از اطلاعات مربوط برای تصمیم‌گیری. این بیماری می‌تواند بسیار ناتوان کننده باشد و کارکرد اجتماعی فرد و توانایی او را برای داشتن یک زندگی مستقل به شدت تحت تاثیر قرار دهد.
درمان اصلی اسکیزوفرنی آنتی‌سایکوتیک‌ها است، این داروها در درمان نشانه‌های مثبت موثرند اما در درمان نشانه‌های منفی تاثیر کاملی ندارند. درمان‌های اضافی (کمکی) برای درمان نشانه‌های منفی در کنار آنتی‌سایکوتیک‌ها استفاده می‌شوند. داروهای ضد‐افسردگی مانند میرتازاپین می‌توانند به عنوان درمان کمکی در این زمینه مورد استفاده قرار بگیرند. میرتازاپین ممکن است به‌طور بالقوه در بهبود نشانه‌های منفی موثر باشد اما با این حال عوارض جانبی ناخوشایند نیز دارد. شواهدی برای نشان دادن مزایا و مضرات آن در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مورد نیاز است.
جست‌وجو
متخصص اطلاعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین پایگاه‌های ثبت تخصصی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی با تخصیص تصادفی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی به دریافت میرتازاپین یا درمان‌های دیگر، علاوه بر مراقبت استاندارد جست‌وجو کرد. آخرین جست‌وجو در می ۲۰۱۸ انجام و جمعا ۳۵ ارجاع به کارآزمایی‌های بالقوه مربوط پیدا شد. ما به طور دقیق متن کامل مقالات این ارجاعات را برای ورود یا کنار گذاشتن آنها از این مرور بررسی کردیم.
نتایج
نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند و داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه کردند. شرکت‌کنندگان این مطالعات یا میرتازاپین را به همراه مراقبت استاندارد دریافت می‌کردند یا مراقبت استاندارد خود را به همراه دارونما (placebo).
نتایج نشان داد اضافه کردن میرتازاپین به درمان استاندارد ممکن است تا حدی وضعیت روانی کلی فرد را بهبود ببخشد اما مشخصا تاثیر بالینی مهمی بر نشانه‌های منفی ندارند. اضافه کردن میرتازاپین به مراقبت استاندارد ممکن است تا حدی نشانه‌های اکاتیژیا (akathisia) را بهبود بخشد، اکاتیژیا یک عارضه جانبی از آنتی‌سایکوتیک‌ها است که فرد را بسیار بی‌قرار کرده و او نمی‌تواند خودش را حفظ کند. هیچ تاثیری برای وضعیت کلی یا ترک زودهنگام مطالعه یافت نشد و داده‌هایی مربوط به کیفیت زندگی یا بستری در بیمارستان وجود نداشت. هم‌چنین برخی نتایج نشان می‌داد که میرتازاپین با خطر بالای وزن‌گیری و آرام‌سازی همراه است. این نتایج مبتنی بر شواهدی هستند که کیفیت بسیار پائینی دارند.
نتیجه‌گیری‌ها
میرتازاپین ممکن است تاثیرات مثبتی برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی داشته باشد. اما این نتایج مبتنی بر شواهدی هستند که کیفیت بسیار پائینی دارند و ما درباره این یافته‌ها نامطمئن هستیم. نتایج محکم و دقیق درباره اثربخشی و ایمنی میرتازاپین به مثابه درمان کمکی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی بدون وجود پژوهش‌هایی با کیفیت بالا ممکن نیست.
| صفحه ۱ از ۱ |
