جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی تاثیرات درمان نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی.
RCTهایی را وارد کردیم که شامل بزرگسالان و نوجوانان بوده و درمان‌های نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی را به این دو شکل مقایسه کردند.
۱. آگونیست‌های کاملا اوپیوئیدی (مثل متادون (methadone)، مورفین (methadone)، اکسی‌کدون (oxycodone)، لوو‐آلفا‐استیل‌متادول (levo‐alpha‐acetylmethadol; LAAM) یا کدئین) در برابر آگونیست‌های کاملا اوپیوئیدی دیگر یا آگونیست‌های نسبتا اوپیوئیدی (بوپرنورفین (buprenorphine)) به عنوان درمان نگهدارنده.
۲. آگونیست‌های کاملا یا نسبتا اوپیوئیدی نگهدارنده در برابر درمان‌های آگونیست غیر‐اوپیوئیدی (سم‌زدایی، آنتاگونیست اوپیوئیدی، یا درمان روان‌شناختی بدون درمان آگونیستی اوپیوئیدی).
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم.
هشت RCT را که دارای معیارهای ورود بودند، شناسایی کردیم (۷۰۹ شرکت‌کننده). چهار مطالعه را یافتیم که درمان نگهدارنده متادون و بوپرنورفین را مقایسه کردند، و چهار مطالعه که به مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین با کاهش تدریجی دوز آن (علاوه بر درمان روان‌شناختی) یا با درمان نگهدارنده غیر‐اوپیوئیدی پرداختند.
شواهدی را با قطعیت پائین از سه مطالعه حاکی از وجود تفاوت بین متادون و بوپرنورفین به نفع متادون از لحاظ مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید در پایان درمان (خطر نسبی (RR): ۰,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۸ تا ۰.۸۶؛ ۱۶۵ شرکت‌کننده)، و شواهدی را با قطعیت پائین از چهار مطالعه حاکی از وجود تفاوت به نفع متادون از لحاظ حفظ درمان (RR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۴۳؛ ۳۷۹ شرکت‌کننده) پیدا کردیم. شواهدی را با قطعیت پائین از سه مطالعه یافتیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی بین متادون و بوپرنورفین از نظر میزان مصرف مواد اندازه‌گیری شده با غربالگری دارو در ادرار در پایان دوره درمان وجود ندارد (RR: ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۱۷؛ ۲۰۶ شرکت‌کننده) و شواهدی با قطعیت متوسط از یک مطالعه حاکی از عدم تفاوت در تعداد روزهای مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): ۱.۴۱ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۳۷ روز کمتر تا ۰.۵۵ روز بیشتر؛ ۱۲۹ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از سه مطالعه مبنی بر عدم تفاوت بین متادون و بوپرنورفین از لحاظ عوارض جانبی به دست آمد (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۹۳؛ ۲۰۶ شرکت‌کننده).
شواهدی را با قطعیت پائین از چهار مطالعه به دست آوردیم که از درمان نگهدارنده بوپرنورفین نسبت به درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی، از نظر کمتر بودن تعداد تست‌های دارویی اوپیوئیدی مثبت ادرار در پایان دوره درمان، حمایت کردند (RR: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۸۴؛ ۲۷۰ شرکت‌کننده)، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین از چهار مطالعه هیچ تفاوتی را در مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید در ۳۰ روز گذشته در پایان دوره درمان نشان ندادند (RR: ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۰۱؛ ۲۷۶ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از سه مطالعه مبنی بر عدم وجود تفاوت در تعداد روزهای استفاده غیر‐مجاز از اوپیوئید وجود داشت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۱۹‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷‐ تا ۰.۰۹؛ ۲۰۵ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط از چهار مطالعه به نفع استفاده از درمان نگهدارنده بوپرنورفین نسبت به درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی در حفظ درمان وجود داشت (RR: ۳.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۳ تا ۵.۲۷؛ ۳۳۳ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط از سه مطالعه مبنی بر عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی بین درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین و درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی به دست آمد (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۳.۴۸؛ ۲۵۲ شرکت‌کننده).
نقطه ضعف اصلی در کیفیت داده‌ها، استفاده از مطالعه با طراحی برچسب‐باز و تفاوت در نرخ پیگیری بین بازوهای درمانی بود.
شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین از استفاده از درمان دارویی نگهدارنده آگونیست، برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی حمایت کردند. متادون یا بوپرنورفین در برخی از پیامدها تفاوتی نداشتند، اگرچه در پیامدهای حفظ درمان و مصرف خود‐گزارشی مواد، برخی از نتایج به نفع متادون بود. به نظر می‌رسد درمان نگهدارنده با بوپرنورفین موثرتر از درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی هستند.
در کل به دلیل وجود شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین و حجم نمونه کوچک، این امکان وجود دارد که پژوهش‌های آینده این یافته‌ها را تغییر دهند.
داروهای نگهدارنده اوپیوئیدی برای درمان وابستگی به داروهای اوپیوئیدی کاهش‌دهنده درد
پیام‌های کلیدی
۱. متادون (methadone) نسبت به بوپرنورفین (buprenorphine) ممکن است افراد بیشتری را تحت درمان نگه دارد.
۲. افراد، مصرف اوپیوئید کمتری را با متادون نسبت به بوپرنورفین گزارش کردند، اگرچه هنگام تست ادرار برای مصرف اوپیوئید تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت.
۳. درمان نگهدارنده بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را تحت درمان نگه می‌دارد و ممکن است بهتر از درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی در کمک به افراد برای کاهش مصرف اوپیوئید باشد.
وابستگی به داروهای ضد‐درد اوپیوئیدی چیست؟
استفاده از اوپیوئیدهای دارویی (داروهایی که برای درمان درد استفاده می‌شوند) به‌طور فاجعه‌باری در برخی نقاط دنیا از اواسط دهه ۱۹۹۰ در حال افزایش است. با افزایش مصرف، تعداد افرادی که به دنبال درمان وابستگی (اعتیاد) به اوپیوئیدهای دارویی هستند نیز افزایش یافته است. امروزه، بیشتر دستورالعمل‌های بالینی درمانی براساس پژوهشی که روی افراد وابسته به هروئین (نوعی اوپیوئید شدیدا اعتیادآور) انجام شده، به رشته نگارش درآمده‌اند. افرادی که از اوپیوئیدهای دارویی استفاده میکنند ممکن است با افرادی که هروئین مصرف میکنند، از نظر موارد مهمی مانند شیوع بالای درد مزمن و نشانه‌های سلامت روان متفاوت باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این مرور به دنبال مقایسه تفاوت درمان‌های نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی (یعنی درمان‌هایی مثل متادون یا بوپرنورفین که برای حداقل ۳۰ روز جهت کمک به فرد برای کاهش مصرف داروهای غیر‐مجاز تجویز می‌شوند) برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی است. هم‌چنین نتایج حاصل از درمان نگهدارنده را با درمان‌های کوتاه‐مدت مانند سم‌زدایی (حذف دارو از بدن) یا درمان‌های روان‌شناختی (مانند گفتاردرمانی، مشاوره) مقایسه کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی را تا ژانویه ۲۰۲۲ مورد بررسی قرار دادیم. در نهایت هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان یا کنترل قرار می‌گیرند) را پیدا کردیم که ۷۰۹ فرد بزرگسال و نوجوان وابسته به اوپیوئیدهای دارویی را در بر می‌گرفتند. هفتاد درصد افراد حاضر در مطالعات، مرد و با میانگین سنی ۳۲,۰ سال بودند. میانگین مدت زمان مطالعاتی که درمان‌های مختلف نگهدارنده اوپیوئیدی را مقایسه کردند (چهار مطالعه که متادون را با بوپرنورفین مقایسه کردند) ۲۱ هفته و میانگین مدت زمان مطالعاتی که درمان نگهدارنده (چهار مطالعه که از درمان نگهدارنده بوپرنورفین استفاده کرده بودند) را با سم‌زدایی، یک آنتاگونیست اوپیوئیدی، یا درمان روان‌شناختی مقایسه کردند، ۱۴ هفته بود. هفت مورد از هشت مطالعه در ایالات متحده آمریکا و یک مطالعه در ایران انجام شدند.
پیامدهای اصلی که بررسی کردیم مصرف اوپیوئید و ترک زودهنگام درمان بود.
بودجه هفت مطالعه توسط موسسه ملی سلامت آمریکا تامین شد، در یکی از مطالعات منبع تامین مالی گزارش نشد. پنج مطالعه گزارش کردند که یک شرکت دارویی، داروهای مطالعه را تامین کرده بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم که هنگام مقایسه متادون با درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین، متادون ممکن است افراد بیشتری را نسبت به بوپرنورفین تحت درمان نگه دارد. افراد مصرف اوپیوئید کمتری را با متادون نسبت به بوپرنورفین گزارش کردند، اگرچه هنگام تست ادرار برای مصرف اوپیوئید تفاوتی بین متادون و بوپرنورفین وجود نداشت. هنگام مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین با دیگر درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی مانند سم‌زدایی، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی مانند نالترکسون (naltrexone) یا درمان‌های روان‌شناختی، بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را تحت درمان نگه داشته و ممکن است در کمک به افراد برای کاهش مصرف اوپیوئید بهتر باشد.
محدودیت‌های شواهد چه بودند؟
در کل، سطح کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود. همه مطالعات افراد را به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار دادند اما شرکت‌کنندگان و پژوهشگران می‌دانستند که شرکت‌کنندگان چه دارویی می‌گیرند که این می‌تواند باعث سوگیری (bias) در نتایج و کم شدن کیفیت شواهد شود. در برخی از مطالعات، بسیاری از افراد مطالعه را به پایان نرساندند، این امر منجر به مقدار معنی‌داری از داده‌های ازدست‌رفته می‌شود که ممکن است نتایج را دچار سوگیری کند. در برخی از مطالعات، نتایج ازدست‌رفته در یک بازوی مطالعه بیشتر از بازوی دیگر بود. بیشتر مطالعات طراحی مشابهی داشتند و نتایج آنها با روش‌هایی گردآوری شدند که اجازه می‌داد پیامدهای اصلی مصرف اوپیوئید و تعداد افرادی که مطالعه را تا انتها ادامه دادند، قابل مقایسه باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه ۲۰۲۲ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
برنامههای سرسوزن سرنگ و درمان جایگزینی اوپیوئید برای پیشگیری از انتقال هپاتیت C در افرادی که مواد مخدر تزریق میکنند
برنامههای سرسوزن سرنگ (needle syringe programmes; NSP) و درمان جایگزینی اوپیوئید (opioid substitution therapy; OST) مداخلات اولیه برای کاهش انتقال هپاتیت C (یا hepatitis C; HCV) در افرادی هستند که مواد مخدر تزریق میکنند. شواهد خوبی برای اثربخشی NSP و OST در کاهش رفتار پر‐خطر تزریق و شواهدی از اثربخشی NSP و OST در کاهش خطر ابتلا به HIV وجود دارد، اما شواهد مربوط به اثربخشی NSP و OST برای پیشگیری از ابتلا به HCV ضعیف است.
۲۸ مطالعه (۲۱ مطالعه منتشر شده و ۷ مطالعه منتشر نشده) را شناسایی کردیم: ۱۳ مطالعه از آمریکای شمالی، ۵ مطالعه از انگلیس، ۴ مطالعه از اروپا، ۵ مطالعه از استرالیا و ۱ مطالعه از چین، این مطالعات شامل ۱۸۱۷ مورد بروز عفونت HCV و ۸۸۰۶,۹۵ فرد ـ سال پیگیری است. بروز HCV در مطالعات ۰.۰۹ تا ۴۲ مورد در ۱۰۰ فرد ـ سال بود. فقط در دو مطالعه خطر سوگیری کلی متوسط بود، در حالی که ۱۷ مطالعه خطر جدی و ۷ مطالعه خطر حاد داشتند؛ برای دو مجموعه داده منتشر نشده، اطلاعات کافی به جهت بررسی سوگیری وجود نداشت. از آنجایی که هیچ کدام از تاثیرات مداخلات، حاصل شواهد RCT نبود، کیفیت شواهد را معمولا پائین در نظر گرفتیم. شواهدی پیدا کردیم که نشان می‌داد OST کنونی، خطر گرفتن HCV را به اندازه ۵۰% کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): ۰.۵۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۰ تا ۰.۶۳؛ I۲ = ۰%؛ ۱۲ مطالعه در همه مناطق، ۶۳۶۱ = N)، اما کیفیت شواهد پائین بود. تاثیر مداخله در تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت با کنار گذاشتن مقالات و مجموعه داده‌های منتشر نشده، خطر سوگیری را به صورت حاد نشان داد. شواهدی از اثر متفاوت با نسبت شرکت‌کنندگان زن در نمونه پیدا کردیم، اما تفاوتی در منطقه جغرافیایی، ماده مخدر اصلی مصرفی، یا تاریخچه‌ای از بی‌خانمانی یا زندانی بودن میان نمونه‌های مطالعه پیدا نشد.
به طور کلی، بر اساس پنج مطالعه از آمریکای شمالی و اروپا با ۳۵۳۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان داد پوشش NSP بالا خطر ابتلا به HCV را کاهش نداد (RR: ۰,۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۶۱) با ناهمگونی بالا (I۲ = ۷۷%). بعد از طبقه‌بندی بر اساس منطقه، پوشش NSP در اروپا با کاهش ۷۶% در خطر گرفتن HCV همراه بود (RR: ۰,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۶۲) با ناهمگونی کمتر (I۲ =۰%). از سه مطالعه با ۳۲۴۱ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین حاکی از اثر پوشش بالای NSP به همراه OST پیدا کردیم، که نشان می‌داد باعث کاهش ۷۴% در خطر ابتلا به HCV می‌شود (RR: ۰,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۸۹).
مداخلاتی برای کاهش عفونت هپاتیت C در افرادی که مواد تزریق میکنند
سوال مطالعه مروری
پژوهشی روی تاثیر برنامههای سرسوزن سرنگ (needle syringe programmes; NSP) و برنامه جایگزینی اوپیوئید (opioid substitution treatment; OST) در کاهش خطر ابتلا به ویروس هپاتیت C انجام دادیم.
پیشینه
حدود ۱۱۴,۹ میلیون نفر در دنیا با هپاتیت C زندگی میکنند و هر ساله ۳ تا ۴ میلیون فرد جدید به این ویروس مبتلا می‌شوند. خطر اصلی برای گرفتن عفونت استفاده مشترک از سرسوزن یا سرنگ است. تقریبا نیمی از افرادی که مواد تزریق میکنند، هپاتیت C دارند. تهیه وسایل تزریق استریل از راه NSPها، به‌اشتراک‌گذاری وسایل تزریق را کاهش می‌دهد. OST از راه دهان داده می‌شود و فراوانی تزریق و کارهای تزریقی ناایمن را کاهش می‌دهد. بررسی کردیم که NSP و OST، به تنهایی یا با هم، در کاهش شانس ابتلا به هپاتیت C در افرادی که مواد تزریق میکنند، موثر است یا خیر.
تاریخ جستوجو
شواهد تا نوامبر ۲۰۱۵ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
۲۸ پژوهش را در اروپا، استرالیا، آمریکای شمالی و چین شناسایی کردیم. به طور میانگین در مطالعات، نرخ عفونت جدید هپاتیت C در هر سال برای هر ۱۰۰ نفر، ۰,۱۹ بود. داده‌های حاصل از ۱۱,۰۷۰ فردی که مواد تزریق می‌کردند و در زمان شروع مطالعه مبتلا به هپاتیت C نبودند، در این تجزیه‌و‌تحلیل ترکیب شد. از این نمونه، که ۳۲% زن بودند، ۵۰% اوپیوئید تزریق می‌کردند، ۵۱% مصرف روزانه داشتند، و ۴۰% بی‌خانمان بودند. محل تامین منابع مالی این مطالعه شامل موسسه‌های زیر بود: برنامه پژوهشی سلامت عمومی موسسه ملی پژوهش‌های سلامت (NIHR)، واحد پژوهشی مراقبت سلامت در ارزیابی مداخلات و کمیسیون پیشگیری از مواد مخدر و برنامه اطلاعاتی اروپا (DIPP) و درمان به عنوان پیشگیری در اروپا: پیش‌بینی‌های مدلی.
نتایج کلیدی
استفاده کنونی از OST (که به صورت استفاده در زمان مطالعه یا درون شش ماه گذشته تعریف شده است) ممکن است خطر ابتلا به HCV را به اندازه ۵۰% کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که پوشش بالای NSP (که به صورت حضور منظم در یک NSP تعریف می‌شود یا اینکه همه تزریق‌ها با یک سرسوزن یا سرنگ جدید انجام شود) خطر گرفتن هپاتیت C را در همه مطالعات کاهش می‌دهد یا خیر، اما شواهدی از مطالعات اروپایی وجود دارد که نشان می‌دهد پوشش بالای NSP ممکن است خطر عفونت HCV را به اندازه ۷۶% کاهش دهد. استفاده ترکیبی از پوشش بالای NSP و OST ممکن است خطر ابتلا به HCV را به اندازه ۷۴% کاهش دهد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از متوسط تا پائین بود، به این دلیل که هیچ مطالعه‌ای از طراحی استاندارد طلایی یعنی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده استفاده نکرده بود.
| صفحه ۱ از ۱ |
