آمبولی ریوی یک بیماری بالقوه تهدید کننده حیات است که در آن یک لخته خونی می‌تواند از وریدهای عمقی که عمدتا در پا هستند وارد ریه شود. پیش از این، آمبولی ریوی با آنتی‌کوآگولانت‌های هپارین و آنتاگونیست ویتامین K تحت درمان قرار می‌گرفت. به تازگی، دو شکل از آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOACs) معرفی شده‌اند: مهار کننده مستقیم ترومبین (direct thrombin inhibitors; DTI) خوراکی و مهار کننده‌های خوراکی فاکتور Xa. دارو‌های جدید دارای ویژگی‌هایی از جمله مصرف خوراکی، تاثیر قابل پیش‌بینی، عدم نیاز به پایش مکرر یا تنظیم مجدد دوز دارو و دارا بودن چند تداخل دارویی شناخته شده است که نسبت به درمان معمولی ممکن است مطلوب باشند. تا به امروز، هیچ مرور کاکرینی، اثربخشی و ایمنی این داروها را در درمان طولانی‌مدت (حداقل به مدت سه ماه) برای آمبولی ریوی اندازه‌گیری نکرده است.

ارزیابی اثربخشی DTI‌های خوراکی و مهار کننده‌های خوراکی فاکتور Xa برای درمان طولانی‌مدت آمبولی ریوی.

هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو ژانویه ۲۰۱۵) و پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (آخرین جست‌وجو ژانویه ۲۰۱۵) پرداخت. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی نیز برای جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده، جست‌وجو شدند. ما فهرست منابع مقالات مرتبط بازیابی شده از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی را برای یافتن استنادات بیشتر جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که در آنها بیماران مبتلا به آمبولی ریوی، که بیمار‌ی آنها توسط تکنیک‌های تصویربرداری استاندارد تایید شده بود، برای دریافت DTI خوراکی یا مهار کننده فاکتور Xa خوراکی برای درمان طولانی‌مدت آمبولی ریوی (حداقل به مدت سه ماه) گروه‌بندی شده بودند.

دو نویسنده مرور (LR؛ JM) به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها ارزیابی کردند. اختلاف نظرات به کمک بحث با نویسنده سوم (PK) حل‌و‌فصل شد. وقتی که ناهمگونی را پائین در نظر گرفتیم، از متاآنالیزها استفاده کردیم. دو پیامد اولیه مورد نظر ترومبوآمبولی وریدی راجعه و آمبولی ریوی بود. سایر پیامدها شامل مورتالیتی به هر علتی و خونریزی عمده بود. تمام پیامدها را با استفاده از یک نسبت شانس (OR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.

پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع ۷۸۹۷ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. دو مطالعه DTI‌های خوراکی (دابیگاتران (dabigatran)) و سه مطالعه مهار کننده فاکتور Xa خوراکی (یک مطالعه ریواروکسابان (rivaroxaban)، یک مطالعه ادوکسابان (edoxaban) و یک مطالعه آپیکسابان (apixaban)) را تست کردند.

تجزیه‌وتحلیل‌ها تفاوتی در اثربخشی DTIهای خوراکی نسبت به آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد در پیشگیری از آمبولی ریوی راجعه (OR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۲.۰۴؛ دو مطالعه؛ ۱۶۰۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، ترومبوآمبولی وریدی راجعه (OR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۶۶؛ دو مطالعه؛ ۱۶۰۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، ترومبوز ورید عمقی (DVT؛) (OR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۲.۱۳؛ دو مطالعه؛ ۱۶۰۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) و خونریزی عمده (OR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۱.۶۸؛ دو مطالعه؛ ۱۵۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) نشان نداد.

برای مهار کننده‌های فاکتور Xa خوراکی، زمانی که ما سه مطالعه وارد شده را در مرور با همدیگر در متاآنالیز ترکیب کردیم، ناهمگونی قابل توجهی برای آمبولی ریوی راجعه مشاهده شد (OR۱,۰۸:؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۲.۵۶؛ دو مطالعه؛ ۴۵۰۹ شرکت‌کننده؛ I^۲ = ۵۸%؛ شواهد با کیفیت متوسط). مهار کننده‌های خوراکی فاکتور Xa در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی راجعه، (OR: ۰,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۱۵؛ سه مطالعه؛ ۶۲۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، DVT؛ (OR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۳۲؛ دو مطالعه؛ ۴۵۰۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، مورتالیتی به هر علتی (OR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۱.۷۰؛ یک مطالعه؛ ۴۸۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا خونریزی عمده (OR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۶۲؛ دو مطالعه؛ ۴۵۰۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) اثربخشی کمتر یا بیشتری نداشتند. هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را اندازه گیری نکرد.

هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین DTIهای خوراکی و آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد در پیشگیری از آمبولی ریوی مکرر وجود نداشت. کیفیت شواهد با استفاده از معیار‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح بالا ارزیابی شد. شواهد مربوط به اثربخشی مهار کننده‌های فاکتور خوراکی Xa برای پیشگیری از آمبولی ریوی مکرر بیش از حد ناهمگون بود که بتوان آن را در یک تجزیه‌وتحلیل تجمعی ترکیب کرد. برای پیامدهای ترومبوآمبولی وریدی راجعه، DVT، مورتالیتی به هر علتی و خونریزی عمده هیچ شواهدی حاکی از تفاوت بین DOACها و آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد وجود ندارد. با توجه به معیارهای GRADE، کیفیت شواهد در سطح متوسط تا بالا بود.

ابزار بستن عروق (vascular closure devices; VCD) به‌طور گسترده‌ای برای دستیابی به هموستاز پس از پروسیجرهایی که به سوراخ کردن شریان فمورال مشترک (common femoral artery; CFA) از طریق پوست نیاز دارند، استفاده می‌شود. در مورد مزایای VCDها، از جمله کاهش بالقوه در زمان انجام پروسیجر، طول مدت بستری در بیمارستان یا زمان سپری شده تا به حرکت درآمدن بیمار (patient ambulation)، اتفاق نظر وجود ندارد. هیچ شواهد موثقی وجود ندارد که نشان دهد VCDها در مقایسه با فشرده‌سازی از بیرون (extrinsic compression) (دستی یا مکانیکی) برای ایجاد هموستاز، بروز عوارض ناحیه سوراخ شده را کاهش می‌دهند.

تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از VCDها در برابر روش‌های مرسوم فشرده‌سازی از بیرون در ایجاد هموستاز پس از سوراخ‌شدگی رتروگراد (retrograde) و آنته‌گراد (antegrade) شریان از راه پوست در CFA.

هماهنگ کننده جست‌وجو در گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (اپریل ۲۰۱۵) و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره ۳، ۲۰۱۵) پرداخت. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی برای یافتن جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده جست‌وجو شدند. برای یافتن استنادهای بیشتر، فهرست منابع مقالات بازیابی شده در جست‌وجوهای الکترونیکی جست‌وجو شدند.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها افرادی که تحت یک پروسیجر تشخیصی یا مداخله‌ای از طریق سوراخ کردن CFA از راه پوست قرار ‌گرفتند، به‌طور تصادفی به یک نوع VCD در برابر فشرده‌سازی از بیرون یا نوع دیگری از VCD تقسیم شدند.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها را بررسی کردند. اختلاف نظرات را از طریق بحث با نویسنده سوم حل‌و‌فصل کردیم. متاآنالیزها را زمانی انجام دادیم که ناهمگونی (I ^۲ ) < ۹۰% بود. پیامدهای اثربخشی اولیه شامل زمان لازم تا ایجاد هموستاز و زمان لازم تا به حرکت درآمدن بیمار بود (تفاوت میانگین (MD) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI)). پیامد بی‌خطری اولیه، یک عارضه جانبی شدید (مورتالیتی و آسیب عروقی که نیاز به ترمیم داشته باشد) بود (نسبت شانس (OR) و ۹۵% CI). پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی بود.

تعداد ۵۲ مطالعه (۱۹,۱۹۲ شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. مطالعاتی را یافتیم که VCDها را با فشرده‌سازی از بیرون (اندازه غلاف ≤ ۹ Fr)، VCDهای مختلف را با یکدیگر پس از پروسیجرهای اندوواسکولار (EVAR) و EVAR از راه پوست و VCDها را با بستن جراحی پس از باز شدن شریان (اندازه غلاف ≥ ۱۰ Fr) مقایسه کردند. برای پیامدهای اولیه، کیفیت شواهد را بر اساس معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) به دلیل عدم دقت جدی در حد پائین و برای پیامدهای ثانویه برای دقت (precision)، سازگاری و مستقیم بودن در حد متوسط ​​قرار دادیم.

برای زمان لازم تا ایجاد هموستاز، مطالعاتی که VCDهای مبتنی بر کلاژن و فشرده‌سازی از بیرون را مقایسه ‌کردند، بسیار ناهمگون‌تر از آن بودند که بتوان آنها را با هم ترکیب کرد. با این حال، هم VCDهای مبتنی بر گیره فلزی (MD؛ ۱۴,۸۱‐ دقیقه، ۹۵% CI؛ ۱۶.۹۸‐ تا ۱۲.۶۳‐ دقیقه؛ پنج مطالعه؛ ۱۶۶۵ شرکت‌کننده) و VCDهای مبتنی بر بخیه (MD؛ ۱۴.۵۸‐ دقیقه، ۹۵% CI؛ ۱۶.۸۵‐ تا ۱۲.۳۲‐ دقیقه؛ هفت مطالعه؛ ۱۶۶۴ شرکت‌کننده) در مقایسه با فشرده‌سازی از بیرون با کاهش زمان سپری شده تا ایجاد هموستاز همراه بودند. برای بررسی زمان لازم تا به حرکت درآمدن بیمار، مطالعاتی که ابزار مبتنی بر کلاژن، گیره فلزی و مبتنی بر بخیه را با فشرده‌سازی از بیرون مقایسه ‌کردند، بسیار ناهمگون‌تر از آن بودند که قابل ترکیب با هم باشند. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در مطالعاتی که VCDهای مبتنی بر کلاژن، گیره فلزی یا مبتنی بر بخیه را با فشرده‌سازی از بیرون مقایسه ‌کردند، گزارش نشد. برای آسیب عروقی که نیاز به ترمیم داشت، متاآنالیزها نشان دادند که نه VCD‌های مبتنی بر کلاژن (OR: ۲.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱۶.۷۹؛ شش مطالعه، ۵۷۳۱ شرکت‌کننده) و نه VCD‌های مبتنی بر گیره فلزی (OR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۷.۹۵؛ سه مطالعه؛ ۷۸۳ شرکت‌کننده) موثرتر از فشرده‌سازی از بیرون نبودند. در مطالعه‌ای که VCD مبتنی بر بخیه را در مقابل فشرده‌سازی از بیرون تست کرد، هیچ موردی از آسیب عروقی نیازمند به ترمیم مشاهده نشد. محققان هیچ تفاوتی را در بروز عفونت میان VCDهای مبتنی بر کلاژن (OR: ۲.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۵.۲۲؛ نه مطالعه، ۷۶۱۶ شرکت‌کننده) یا VCDهای مبتنی بر بخیه (OR: ۱.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۱۲.۷۱؛ سه مطالعه، ۷۵۰ شرکت‌کننده) و فشرده‌سازی از بیرون گزارش نکردند. هیچ موردی از بروز عفونت در مطالعاتی که VCD مبتنی بر بخیه را در برابر فشرده‌سازی از بیرون تست کردند، مشاهده نشد. بروز هماتوم کشاله ران با VCDهای مبتنی بر کلاژن کمتر از فشرده‌سازی از بیرون بود (OR: ۰.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۵۴؛ ۲۵ مطالعه، ۱۰,۲۴۷ شرکت‌کننده)، اما هنگام مقایسه VCDهای مبتنی بر گیره فلزی (OR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۳۴؛ چهار مطالعه؛ ۱۵۲۳ شرکت‌کننده) یا VCD‌های مبتنی بر بخیه (OR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۰۲؛ شش مطالعه؛ ۱۳۵۰ شرکت‌کننده) با فشرده‌سازی از بیرون، هیچ تفاوتی مشاهده نشد. بروز آنوریسم کاذب (pseudoaneurysm) با ابزار مبتنی بر کلاژن کمتر از فشرده‌سازی از بیرون بود (OR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۰.۹۹؛ ۲۱ مطالعه، ۹۳۴۲ شرکت‌کننده)، اما هنگام مقایسه VCDهای مبتنی بر گیره فلزی (OR: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۲.۸۹؛ شش مطالعه؛ ۱۹۶۶ شرکت‌کننده) یا VCD‌های مبتنی بر بخیه (OR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۲.۵۳؛ شش مطالعه؛ ۱۵۲۷ شرکت‌کننده) با فشرده‌سازی از بیرون، هیچ تفاوتی مشاهده نشد. برای دیگر عوارض جانبی، پژوهشگران هیچ تفاوتی را میان VCDهای مبتنی بر کلاژن، مبتنی بر گیره یا بخیه و فشرده‌سازی از بیرون گزارش نکردند. زمانی که VCDها با یکدیگر مقایسه شدند، داده‌های محدودی به دست آمدند. نتایج یک مطالعه نشان داد VCDهای مبتنی بر گیره فلزی نسبت به ابزار مبتنی بر بخیه با زمان کوتاه‌تری تا ایجاد هموستاز (MD؛ ۲.۲۴‐ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۴‐ تا ۱.۹۴‐ دقیقه؛ ۴۶۹ شرکت‌کننده) و زمان کوتاه‌تر تا به حرکت درآمدن بیمار (MD؛ ۰.۳۰‐ ساعت؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹‐ تا ۰.۰۱‐ ساعت؛ ۴۶۹ شرکت‌کننده) مرتبط بودند. تعداد کمی از مطالعات، عوارض جانبی (شدید) را اندازه‌گیری کردند، و آنهایی که این کار را انجام دادند هیچ موردی یا تفاوتی را میان VCD‌ها پیدا نکردند. پروسیجرهای EVAR از راه پوست هیچ تفاوتی را در زمان لازم تا ایجاد هموستاز (MD؛ ۳.۲۰‐ دقیقه، ۹۵% CI؛ ۱۰.۲۳‐ تا ۳.۸۳ دقیقه، یک مطالعه، ۱۰۱ شرکت‌کننده)، زمان لازم تا به حرکت درآمدن بیمار (MD؛ ۱.۰۰ ساعت، ۹۵% CI؛ ۲.۲۰‐ تا ۴.۲۰ ساعت؛ یک مطالعه؛ ۱۰۱ شرکت‌کننده) یا عوارض جانبی شدید میان پرکلوز (perClose) و پروگلاید (proGlide) نشان ندادند. روش VCD در مقایسه با بخیه‌ها پس از اکسپوژر باز، با زمان کوتاه‌تری برای ایجاد هموستاز همراه بودند (MD؛ ۱۱.۵۸‐ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۱۸.۸۵‐ تا ۴.۳۱‐ دقیقه، یک مطالعه، ۱۵۱ شرکت‌کننده) اما هیچ تفاوتی در زمان لازم تا به حرکت درآمدن بیمار (MD؛ ۲.۵۰‐ ساعت؛ ۹۵% CI؛ ۷.۲۱‐ تا ۲.۲۱ ساعت؛ یک مطالعه؛ ۱۵۱ شرکت‌کننده) یا بروز عوارض جانبی شدید وجود نداشت.

برای زمان لازم تا ایجاد هموستاز، مطالعاتی که VCDهای مبتنی بر کلاژن و فشرده‌سازی از بیرون را مقایسه ‌کردند بسیار ناهمگون‌تر از آن بودند که بتوان آنها را با هم ترکیب کرد. با این حال، VCDهای مبتنی بر گیره فلزی و مبتنی بر بخیه، هر دو در مقایسه با فشرده‌سازی از بیرون با کاهش زمان لازم تا ایجاد هموستاز همراه بودند. برای زمان لازم تا به حرکت درآمدن بیمار، مطالعاتی که VCDها را با فشرده‌سازی از بیرون مقایسه ‌کردند، بسیار ناهمگون‌تر از آن بودند که بتوان آنها را با هم ترکیب کرد. هنگام مقایسه VCDها با فشرده‌سازی از بیرون، هیچ تفاوتی در بروز آسیب عروقی یا مورتالیتی مشاهده نشد. هیچ تفاوتی در اثربخشی یا بی‌خطری VCDها با مکانیسم‌های مختلف عمل نشان داده نشد. برای ارزیابی اثربخشی ابزاری که در حال حاضر استفاده می‌شوند و مقایسه آنها با یکدیگر و مقایسه با فشرده‌سازی از بیرون، با توجه به معیارهای پیامد مشخص شده، انجام تحقیقات بیشتر ضروری است.

ترومبوز ورید عمقی(deep vein thrombosis; DVT) در حدود یک نفر در ۱۰۰۰ فرد بزرگسال را در هر سال درگیر می‌کند و مرگ‌و‌میر سالانه آن به ۱۴,۶% می‌رسد. به‌ویژه، DVT ایلئوفمورال می‌تواند منجر به ترومبوز عود کننده و سندرم پس از ترومبوز (post‐thrombotic syndrome; PTS) شود که یک بیماری دردناک است و می‌تواند باعث ایجاد نارسایی مزمن وریدی، ادم و زخم شود. این امر باعث ناتوانی قابل ملاحظه، کیفیت مختل شده زندگی و بار (burden) اقتصادی می شود. تکنیک‌های حذف اولیه ترومبوز در بیماران مبتلا به DVT ایلئوفمورال مورد حمایت قرار گرفته‌اند تا باز بودن ورید بهبود یابد، از اختلال دریچه پیشگیری شود و عوارضی مانند سندرم پس از ترومبوز و زخم وریدی در آینده کاهش یابد. یکی از این روش‌ها، ترومبکتومی فارماکومکانیکال (pharmacomechanical thrombectomy)، ترکیبی از ترومبوکتومی مبتنی بر کاتتر و ترومبولیز با هدایت کاتتر است.

ارزیابی تاثیرات ترومبوکتومی فارماکومکانیکال در برابر آنتی‌کوآگولاسیون (به‌تنهایی یا با جوراب‌های فشرده‌سازی)، ترومبکتومی مکانیکی (mechanical thrombectomy)، ترومبولیز یا سایر روش‌های داخل عروقی در مدیریت افراد مبتلا به DVT حاد ورید ایلئوفمورال.

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در دسامبر ۲۰۱۵) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کاکرین (آخرین جست‌وجو در دسامبر ۲۰۱۵) را جست‌وجو کرد. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی را برای کسب جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده و فهرست منابع مقالات مرتبط بازیابی شده را توسط جست‌جوهای الکترونیکی برای استنادهای اضافی جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آن بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی ایلئوفمورال به منظور دریافت ترومبوکتومی فارماکومکانیکال در برابر درمان آنتی‌کوآگولاسیون، ترومبوکتومی مکانیکی، ترومبولیز (ترومبولیز سیستمیک یا با هدایت کاتتر) یا سایر روش‌های داخل عروقی برای درمان DVT ایلئوفمورال اختصاص داده شدند.

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات شناسایی شده را برای ورود بالقوه ارزیابی کردند.

ما هیچ کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را نیافتیم که معیارهای واجد شرایط بودن را برای این مرور داشته باشند. یک مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.

هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وجود نداشت که تاثیرات ترومبکتومی فارماکومکانیکال را در برابر درمان آنتی‌کوآگولاسیون (به تنهایی یا با جوراب‌های فشرده‌سازی)، ترومبکتومی مکانیکی، ترومبولیز یا سایر روش‌های داخل عروقی در مدیریت افراد مبتلا به DVT حاد ورید ایلئوفمورال سنجیده و معیار واجد شرایط بودن ورود به این مرور را داشته باشند. به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ بیش‌تری با کیفیت بالا نیاز است.

در حال حاضر، شواهد کمی پیرامون طول درمان و نوع داروی آنتی‌کوآگولاسیون استفاده‌ شده برای ادامه درمان به‌ منظور پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی راجعه (venous thromboembolism; VTE) در بیماران مبتلا به VTE بدون علت شناخته‌ شده که درمان ضد‐انعقادی اولیه را دریافت کردند، در دسترس است.

مقایسه اثربخشی و ایمنی گزینه‌های درمانی خوراکی در دسترس (آسپرین، وارفارین، آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم (direct oral anticoagulants; DOAC)) به‌منظور ادامه درمان ترومبوپروفیلاکسی در بزرگسالان مبتلا به اولین VTE بدون علت شناخته‌ شده، برای پیشگیری از عود مجدد VTE پس از اتمام یک دوره درمان دارویی ضد‐انعقادی اولیه خوراکی اولیه قابل قبول، به شکلی که در مطالعات منفرد توصیف شد.

برای این مرور، متخصص اطلاعات عروقی در کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (مارچ ۲۰۱۷) همچنین پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی کنترل شده کاکرین (CENTRAL ،۲۰۱۷، شماره ۲) را جست‌وجو کرد. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (مارچ ۲۰۱۷) و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که در آنها بیماران مبتلا به اولین اپیزود از VTE علامت‌دار و تائید‌ شده به‌ صورت عینی و بدون محرک مشخص که ابتدا با آنتی‌کوآگولانت‌ها درمان شده بودند، برای ادامه درمان پروفیلاکسی (آنتاگونیست‌های ویتامین K ((vitamin K antagonist; VKA)، داروهای آنتی‌پلاکتی، یا DOAC) در مقابل عدم تجویز پروفیلاکسی یا دارونما، تصادفی‌سازی شدند. همچنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که نوعی از درمان ادامه درمان پروفیلاکسی را در مقایسه با نوع دیگری از آن ارزیابی کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، کیفیت را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. اختلافات را با بحث و تبادل نظر حل کردیم.

شش مطالعه با مجموع ۳۴۳۶ شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. پنج مطالعه ادامه درمان پروفیلاکسی را در مقایسه با دارونما (placebo) مقایسه کردند: سه مورد وارفارین را با دارونما، و دو مورد آسپرین را با دارونما مقایسه کردند. یک مطالعه نوعی از ادامه درمان پروفیلاکسی (ریواروکسابان) را با نوع دیگری از آن (آسپرین) مقایسه کردند. برای تجویز ادامه درمان پروفیلاکسی در مقایسه با دارونما، سطح کیفیت شواهد مربوط به VTE عود کننده و مورتالیتی به هر علتی را به متوسط کاهش دادیم، زیرا نگرانی ناشی از احتمال سوگیری (bias) انتخاب و عملکرد در مطالعات منفرد وجود داشت. به دلیل نگرانی از وجود خطر سوگیری در مطالعات اشاره شده در بالا، همراه با نگرانی ناشی از عدم دقت، سطح کیفیت شواهد را برای تمام پیامدهای دیگر در این مرور به پائین کاهش دادیم. برای ادامه درمان پروفیلاکسی در مقایسه با دیگر درمان‌های پروفیلاکسی، کیفیت شواهد را برای VTE عود کننده و خونریزی عمده، به دلیل نگرانی در مورد عدم قطعیت، به سطح پائین کاهش دادیم. خطر سوگیری در مطالعه منفرد پائین بود.

متاآنالیزها نشان داد که ادامه درمان پروفیلاکسی مفیدتر از دارونما در پیشگیری از مرگ‌ومیر ناشی از VTE (نسبت شانس (OR): ۰,۹۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۴ تا ۶.۹۸؛ ۱۸۶۲ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ P = ۰.۹۸؛ کیفیت شواهد پائین)، عود VTE (OR: ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱.۰۳؛ ۲۰۴۳ شرکت کننده؛ ۵مطالعه؛ P = ۰.۰۷؛ شواهد با کیفیت متوسط)، خونریزی شدید (OR: ۱.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۳.۸۵؛ ۲۰۴۳ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ P = ۰.۸۶؛ کیفیت شواهد متوسط)، مورتالیتی به هر علتی (OR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۵۷؛ ۲۰۴۳ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ P = ۰.۹۹؛ شواهد با کیفیت متوسط)، خونریزی غیر‐عمده مرتبط از نظر بالینی (OR: ۱.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۵.۳۳؛ ۱۶۷۲ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ P = ۰.۳۰؛ شواهد با کیفیت پائین)، سکته مغزی OR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛۰.۳۹ تا ۳.۴۶؛ ۱۲۲۴ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۸۰؛ شواهد با کیفیت پائین) یا انفارکتوس میوکارد (OR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۲.۸۷؛ ۱۴۹۵ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ P = ۱.۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین) نبود.

یک مطالعه نشان داد که داروی جدید خوراکی ریواروکسابان با عود کمتر VTE نسبت به تجویز آسپیرین همراه بود (OR: ۰,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۰.۵۴؛ ۱۳۸۹ شرکت‌کننده؛ P = ۰.۰۰۰۱؛ شواهد با کیفیت متوسط). داده‌ها نشان‌گر عدم تفاوت واضح در میزان بروز خونریزی عمده بین ریواروکسابان و آسپیرین (OR: ۳.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۲۵.۵۱؛ ۱۳۸۹ شرکت‌کننده؛ P = ۰.۳۰؛ شواهد با کیفیت متوسط) و همچنین در بروز خونریزی غیر ‐عمده مرتبط از نظر بالینی (OR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۱.۹۴؛ ۱۳۸۹ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ P = ۰.۶۹؛ شواهد با کیفیت متوسط) بود. داده‌های مربوط به مورتالیتی ناشی از VTE، مورتالیتی به هر علتی، سکته مغزی، و انفارکتوس میوکارد برای شرکت‌کنندگان مبتلا به VTE با علت نامشخص هنوز در دسترس نیست و در نسخه‌های آینده مرور وارد خواهند شد.

در حال حاضر شواهد برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی و ایمنی ادامه درمان ترومبوپروفیلاکسی در پیشگیری از عود VTE پس از درمان اولیه با آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی میان شرکت‌کنندگان مبتلا به VTE بدون علت مشخص، ناکافی است. پیش از نتیجه‌گیری قطعی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده با کیفیت خوب در سطح گسترده مورد نیاز است.

ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) اصطلاحی جمعی است که بر دو وضعیت: ترومبوز عمقی وریدی (deep venous thrombosis; DVT) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) دلالت دارد. نسبتی از افراد مبتلا به VTE عوامل خطر مستعد کننده زمینه‌ای یا فوری ابتلا را به VTE ندارند و تحت عنوان VTE بدون دلیل شناخته‌ شده (unprovoked) مشخص می‌شود. VTE بدون دلیل شناخته‌ شده می‌تواند اولین ظهور بالینی یک بدخیمی زمینه‌ای باشد. این موضوع سوالاتی را مطرح کرده در رابطه با اینکه افراد دچار VTE بدون دلیل شناخته‌ شده می‌بایست از نظر ابتلا به سرطان مورد بررسی قرار گیرند یا خیر. درمان VTE در بیماران مبتلا به سرطان و غیر‐سرطانی متفاوت است و تشخیص درست می‌تواند این اطمینان را حاصل کند که افراد درمان مناسب VTE را برای پیشگیری از عود و عوارض بعدی آن دریافت کرده‌اند. علاوه بر این، تشخیص مناسب سرطان در مراحل اولیه که قابلیت درمان بالاتری دارد، خطر پیشرفت بیماری را تقلیل داده و در نتیجه منجر به بهبودی مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از سرطان می‌شود. مطالعه حاضر، نسخه به‌روزرسانی شده یک مطالعه مروری است که نخستین‌بار در سال ۲۰۱۵ منتشر شد.

تعیین اینکه انجام آزمایش برای سرطان تشخیص داده‌ نشده در افرادی که دچار اولین اپیزود VTE بدون دلیل شناخته‌ شده (DVT اندام‌های تحتانی یا PE) بوده‌اند، می‌تواند در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با VTE و سرطان موثر باشد یا خیر و تعیین اینکه کدام آزمایش‌ها برای تشخیص سرطان می‌تواند بهترین نتیجه را از نظر تشخیص زودهنگام انواع سرطان‌های قابل درمان در پی داشته باشد.

متخصص اطلاعات گروه عروق کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین و پایگاه‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINHAL) Cumulative Index to Nusing and Allied Health Litreture و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های‌ ClinicalTrials.gov تا ۱۱ جولای ۲۰۱۸ جست‌وجو کرد. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات بیش‌تر بررسی منابع را هم انجام دادیم.

فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‐‌تصادفی‌سازی شده‌ای واجد شرایط ورود به این مطالعه بودند که در آن‌ها افراد مبتلا به VTE بدون دلیل شناخته شده با هدف بررسی امکان وجود سرطان، تحت انجام آزمایش‌های بالینی و تخصصی سرطان قرار گرفتند. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی مرتبط با سرطان و مورتالیتی مرتبط با VTE بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. هر گونه عدم توافق را با بحث و بررسی حل کردیم.

هیچ مطالعه جدیدی برای این به‌روزرسانی سال ۲۰۱۸ شناسایی نشد. در مجموع، چهار مطالعه با ۱۶۴۴ شرکت‌کننده وارد مطالعه شدند. دو مطالعه تاثیر انجام آزمایش‌های گسترده را شامل اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) در مقابل انجام آزمایش‌ها بر مبنای تشخیص پزشک ارزیابی کردند، در حالی که دو مطالعه دیگر تاثیر انجام تست استاندارد را به همراه توموگرافی انتشار پوزیترون (positron emission tomography; PET)/CT اسکن در مقایسه با انجام آزمایش استاندارد به‌تنهایی بررسی کردند. به دلیل وجود خطر سوگیری (خاتمه زودهنگام مطالعات)، کیفیت شواهد برای انجام آزمایش‌های گسترده از جمله CT اسکن در مقایسه با انجام آزمایش‌ها بر مبنای تشخیص پزشک، بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح بسیار پائین ارزیابی شد. هم‌چنین، شواهد مربوط به انجام تست استاندارد به همراه PET/CT در مقایسه با انجام تست استاندارد به‌تنهایی، به دلیل وجود خطر سوگیری تشخیص، کیفیت متوسطی داشت. به دلیل وجود سوگیری تشخیص در یک مطالعه با تعداد کم عوارض، سطح کیفیت شواهد بیش‌تر کاهش یافت.

با مقایسه انجام آزمایش‌های گسترده شامل CT در مقابل انجام آزمایش‌ها بنا بر تشخیص پزشک، آنالیز تجمیعی انجام شده روی دو مطالعه نشان داد که انجام آزمایش‌های تشخیصی سرطان مزیتی را برای مورتالیتی مرتبط با سرطان داشته یا هیچ منفعتی ندارد (نسبت شانس (OR): ۰,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۵ تا ۱.۶۷؛ ۳۹۶ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۲۶؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه (۲۰۱ شرکت‌کننده) نشان داد که، به‌طور کلی، بدخیمی‌ها در زمان تشخیص در شرکت‏‌کنندگانی که به‌طور گسترده‌ای مورد آزمایش قرار گرفتند، پیشرفت کم‌تری از افراد گروه کنترل داشت. در مجموع، ۹/۱۳ شرکت‌کننده مبتلا به سرطان در گروه انجام گسترده تست‌ها در مرحله T۱ یا T۲ بدخیمی قرار داشتند که این نسبت در افراد سرطانی گروه کنترل ۲/۱۰ بود (OR: ۵.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۲۳.۷۶؛ P = ۰.۰۴؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی از نظر تشخیص مراحل پیشرفته بیماری بین آزمایش‌های گسترده در برابر انجام آزمایش‌ها بنا بر تشخیص پزشک وجود نداشت: یک شرکت‌کننده در گروه انجام آزمایش‌های گسترده در مقایسه با چهار بیمار در گروه کنترل در مرحله T۳ بیماری قرار داشتند (OR: ۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۲.۲۸؛ P = ۰.۲۲؛ شواهد با کیفیت پائین). علاوه ‌بر این، آن دسته از شرکت‌کنندگان که تحت انجام آزمایش‌های گسترده‌ قرار گرفتند، زودتر از گروه کنترل تشخیص داده شدند (میانگین: ۱ ماه با تست‌های گسترده در مقایسه با ۱۱.۶ ماه با تست‌هایی که بر اساس نظر پزشک برای تشخیص سرطان از زمان تشخیص VTE انجام شدند). انجام آزمایش‌های گسترده میزان فراوانی تشخیصی سرطان زمینه‌ای را افزایش نداد (OR: ۱.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۲.۹۳؛ ۳۹۶ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۵۰؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی به هر علتی، موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از VTE، عوارض آنتی‌کوآگولاسیون، عوارض جانبی آزمایش‌های سرطان، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی را بررسی نکرد.

زمانی که انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT با انجام آزمایش استاندارد به‌تنهایی مقایسه شدند، انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT مزیتی اندک یا عدم مزیت را بر مورتالیتی به هر علتی (OR: ۱,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۳.۰۴؛ ۱۲۴۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۶۶؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مورتالیتی مرتبط با سرطان (OR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۱.۵۲؛ ۱۲۴۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۲۵؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا موربیدیتی مرتبط با VTE (OR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۲.۱۷؛ ۸۵۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ P = ۰.۹۶؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان داد. با در نظر گرفتن مرحله سرطان، تفاوت روشنی برای تشخیص سرطان در مراحل اولیه (OR: ۱.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۶.۱۷؛ ۳۹۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ P = ۰.۳۷؛ شواهد با کیفیت پائین) یا پیشرفته (OR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۷.۱۷؛ ۳۹۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ P = ۱.۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین) آن وجود نداشت. هم‌چنین هیچ تفاوت واضحی در فراوانی تشخیصی سرطان زمینه‌ای به دست نیامد (OR: ۱.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۳.۲۰؛ ۱۲۴۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۰۹؛ شواهد با کیفیت متوسط). زمان لازم تا تشخیص سرطان در گروه انجام آزمایش استاندارد ۴.۲ ماه و در گروه انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT معادل ۴.۰ ماه گزارش شد (P = ۰.۸۸). هیچ یک از مطالعات مورتالیتی مرتبط با VTE، عوارض آنتی‌کوآگولاسیون، عوارض جانبی انجام آزمایش‌های سرطان، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند.

انجام آزمایش‌های خاص برای سرطان در افراد مبتلا به VTE بدون علت شناخته‌ شده ممکن است منجر به تشخیص زودتر سرطان در مرحله اولیه سرطان شود. با این حال، در حال حاضر شواهد ناکافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی انجام آزمایش برای سرطان تشخیص داده نشده در افراد مبتلا به نخستین اپیزود از VTE بدون علت شناخته شده ( DVT یا PE) وجود ندارد. نتایج می‌توانستند همراه با مزیت یا عدم مزیت باشند. پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده‌ای در مقیاس بزرگ و با کیفیت خوب مورد نیاز است.

پروفیلاکسی دارویی ثابت شده خطر حوادث قلبی‌عروقی را در افراد مبتلا به بیماری انسدادی شریانی آترواسکلروتیک (atherosclerotic occlusive arterial disease) به خطر می‌اندازد. با این حال، نقش پروفیلاکسی در افراد مبتلا به آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) هنوز معلوم نیست. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که با وجود ترمیم موفقیت‌آمیز، افرادی که دارای AAA هستند نرخ بقای کم‌تری نسبت به کنترل‌های سالم دارند. افراد مبتلا به AAA با شیوع بیشتر بیماری کرونری قلبی و خطر حوادث قلبی‌عروقی روبه‌رو هستند. علی‌رغم این ارتباط، در مورد اثربخشی پروفیلاکسی دارویی در کاهش خطر قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به AAA اطلاعات کمی در دست است. این نسخه به‌روز از یک مرور کاکرین است که در سال ۲۰۱۴ منتشر شد.

تعیین اثربخشی طولانی‌مدت داروهای آنتی‌پلاکت، آتی‌هیپرتانسیو یا کاهنده چربی بر کاهش مرگ‌ومیر و حوادث قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به آنوریسم آئورت شکمی.

برای به‌روزکردن این مرور، متخصص اطلاعات عروق در کاکرین (CIS)؛ پایگاه ثبت تخصصی عروق در کاکرین (۱۴ اپریل ۲۰۱۶) را جست‌وجو کرد. علاوه بر این، CIS پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره ۳، ۲۰۱۶) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (۱۴ اپریل ۲۰۱۶) را جست‌وجو کرد، فهرست منابع مقالات مرتبط را نیز بررسی کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آنها افراد مبتلا به AAA به‌طور تصادفی به یکی از درمان‌های پروفیلاکتیک در برابر دیگری، یک رژیم متفاوت از همان دمران، یک دارونما (placebo)، یا عدم درمان اختصاص یافتند، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی بود.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و ارزیابی کیفیت و استخراج داده‌ها را کامل کردند. هرگونه اختلاف‌نظری را با مباحثه حل کردیم. فقط یک مطالعه دارای معیارهای ورود به این مرور بود، بنابراین نتوانستیم متاآنالیز انجام دهیم.

هیچ مطالعه جدیدی معیارهای ورود به نسخه به‌روز این مرور را نداشت. یک کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در این مرور پیدا کردیم. زیر‐گروهی از شرکت‌کنندگان مبتلا به AAA متوپرولول (metoprolol) (N = ۱۱۱) یا دارونما (N = ۱۱۶) دریافت کردند. هیچ شواهد روشنی وجود نداشت که نشان دهد متوپرولول می‌تواند مورتالیتی به هر علتی (نسبت شانس (OR): ۰,۱۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۲ تا ۱.۴۱)، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (OR: ۰.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱.۷۶)، مرگ‌ومیر در اثر AAA (OR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۶.۹۲) کاهش می‌دهد یا حوادث قلبی‌عروقی غیر‐کشنده (OR: ۱.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۳.۵۷) را در طول ۳۰ روز پس از جراحی افزایش می‌دهد. علاوه بر این، طی شش ماه پس از جراحی، تاثیرات تخمینی با مزایا و آسیب‌ها برای مورتالیتی به هر علتی (OR: ۰.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۱.۹۵)، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (OR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۲.۳۹) و حوادث قلبی‌عروقی غیر‐کشنده (OR: ۱.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۳.۳۵) هماهنگی داشت. عوارض جانبی دارویی برای کل جمعیت مطالعه گزارش شد و برای زیر‐گروهی از شرکت‌کنندگان مبتلا به AAA در دسترس نبود. این مطالعه را به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفتیم. کیفیت شواهد را برای همه پیامدها پائین در نظر گرفتیم. سطح کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت کاهش دادیم، زیرا فقط یک مطالعه با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان در دسترس بود، تعداد حوادث اندک بودند و نتایج با مزایا و آسیب‌ها هم‌سو و سازگار بود.

با توجه به محدود بودن تعداد کارآزمایی‌های وارد شده، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری کردن در مورد اثربخشی پروفیلاکسی بیماری قلبی‌عروقی در کاهش مرگ‌و‌میر و حوادث قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به AAA وجود ندارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری که با کیفیت خوب انجام ‌شوند و بسیاری از انواع پروفیلاکسی را با پیگیری طولانی‌مدت مورد بررسی قرار بدهند، پیش از اتخاذ نتیجه‌گیری‌های درست، مورد نیاز است.

آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) دیلاتاسیون غیر‐طبیعی از آئورت اینفرا‐دیافراگماتیک برابر یا بیشتر از ۳۰ میلی‌متر یا برابر یا بیشتر از ۵۰% نسبت به قطر طبیعی مورد انتظار شریان است. AAA به ندرت در افراد زیر ۵۰ سال رخ می‌دهد، اما بعد از آن، شیوع آن با افزایش سن به‌طور چشم‌گیری افزایش می‌یابد، در حالی که مردان نسبت به زنان شش برابر بیشتر در معرض خطر رشد AAA قرار دارند. گزارش شده که شیوع AAA در زنان ۶۵ تا ۸۰ ساله از ۱,۳% تا بین ۴% و ۷.۷% در مردان ۶۵ تا ۸۰ ساله است.

شواهدی وجود دارد که با افزایش قطر آنوریسم از ۵۰ میلی‌متر تا ۶۰ میلی‌متر، خطر پارگی نیز افزایش می‌یابد. بنابراین افرادی که دارای AAA با قطر بیش از ۵۵ میلی‌متر هستند، به طور کلی برای بررسی ترمیم مراجعه می‌کنند، زیرا خطر پارگی بیش از خطر ترمیم می‌شود. درمان مرسوم برای AAA ترمیم جراحی باز (open surgical repair; OSR) است که شامل برش بزرگ شکمی بوده و با خطر قابل توجهی از عوارض همراه است. دو پروسیجر کمتر تهاجمی به تازگی به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته‌اند: ترمیم اندواسکولار آنوریسم (e ndov ascular a neurysm repair (EVAR)) و ترمیم لاپاروسکوپی. EVAR از طریق شیت‌های قرار داده شده در سرخرگ فمورال در کشاله ران انجام می‌شود: پس از آن یک گرافت استنت در داخل کیسه آنوریسم تحت هدایت تصاویر رادیولوژیکی قرار می‌گیرد و در جای خود محکم می‌شود تا یک کانال جدید را برای جریان خون ایجاد کند. ترمیم لاپاروسکوپی شامل استفاده از لاپاراسکوپ است که از طریق برش‌های کوچک در شکم قرار داده شده و پیوند مصنوعی به جای ناحیه ضعیف آئورت جایگزینی می‌شود. ترمیم لاپاروسکوپی AAA به دو دسته تقسیم می‌شود: جراحی لاپاروسکوپی با کمک دست (hand‐assisted laparoscopic surgery; HALS)، که در آن برشی ساخته می‌شود تا اجازه دهد دست جراح برای کمک به ترمیم داخل شود؛ و کل جراحی لاپاروسکوپی (total laparoscopic surgery; TLS). هر دو ترمیم EVAR و لاپاروسکوپی نسبت به OSR مطلوب‌تر هستند زیرا با حداقل تهاجم همراه هستند، کم‌تر دردناک هستند، همراه با عوارض و مرگ‌و‌میر کمتری هستند، و مدت اقامت در بیمارستان نیز کمتر است.

شواهد موجود نشان می‌دهد که ترمیم انتخابی لاپاروسکوپی AAA مشخصات ایمنی مطلوبی را در مقایسه با EVAR نشان می‌دهد، با نرخ پائین تبدیل و هم‌چنین نرخ مرگ‌و‌میر و موربیدیتی مشابهی دارد. در نتیجه، پیشنهاد شده که ترمیم انتخابی لاپاروسکوپی AAA ممکن است در درمان کسانی که EVAR برای آنها نامناسب هستند، نقش داشته باشد.

ارزیابی اثرات جراحی لاپاروسکوپی برای ترمیم انتخابی آنوریسم آئورت شکمی.

هدف اولیه این مرور، ارزیابی مرگ‌و‌میر حول‌وحوش جراحی و طول مدت ترمیم جراحی لاپاروسکوپی (کامل و با کمک دست) آنوریسم‌های آئورت شکمی (AAA) در مقایسه با ترمیم جراحی باز مرسوم یا EVAR است. هدف دوم، بررسی میزان عوارض، مورتالیتی به هر علتی (> ۳۰ روز)، طول مدت بستری در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU)، میزان تبدیل و مداخله دوباره و کیفیت زندگی مرتبط با ترمیم جراحی لاپاروسکوپی (کامل و با کمک دست) در مقایسه با ترمیم جراحی باز مرسوم یا EVAR است.

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در آگوست ۲۰۱۶) و CENTRAL (۲۰۱۶، شماره ۷) را بررسی کرد. علاوه بر این، CIS پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای جزئیات مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرد. ما فهرست منابع مقالات مرتبط را که در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن استنادهای اضافی به دست آمده بودند، جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده و کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌ شده که در آنها بیماران مبتلا به AAA تحت ترمیم انتخابی لاپاروسکوپی (ترمیم لاپاروسکوپی کامل یا ترمیم لاپاروسکوپی با کمک دست) در مقایسه با ترمیم جراحی باز یا EVAR قرار گرفته بودند.

مطالعات شناسایی شده برای ورود بالقوه به طور مستقل توسط حداقل دو نویسنده مرور مورد بررسی قرار گرفتند.

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده با مجموع ۱۰۰ شرکت‌کننده مرد در این مرور وارد شد. این کارآزمایی ترمیم لاپاروسکوپی را با کمک دست، با EVAR مقایسه کرده و نتایج را برای مرگ‌ومیر درون بیمارستانی، طول مدت جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و ایسکمی اندام تحتانی فراهم کردند. مطالعه وارد شده هیچ گزارشی را از دیگر پیامدهای پیش‌برنامه‌ریزی شده این مرور ارایه نکرد. در طول مطالعه، هیچ موردی از مرگ درون بیمارستانی گزارش نشد. ترمیم لاپاروسکوپی با کمک دست با طول مدت بیشتر زمان جراحی (MD؛ ۵۳,۰۰ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۳۶.۴۹ تا ۶۹.۵۱) در مقایسه با EVAR همراه بود. میزان بروز ایسکمی اندام تحتانی میان دو گروه درمانی مشابه بود (خطر نسبی (RR): ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۵.۳۴). میانگین طول مدت اقامت در بیمارستان در گروه ترمیم لاپاروسکوپی با کمک دست، ۴.۲ روز و در گروه EVAR معادل ۳.۴ روز بود، اما انحراف معیار گزارش نشده بود و بنابراین، تست معناداری آماری برای این نتیجه به‌طور مستقل امکان‌پذیر نبود. کیفیت شواهد به دلیل عدم دقت برای معیارهای ورود یک مطالعه کوچک، و فواصل اطمینان گسترده و غیر‐مستقیم بودن به دلیل اینکه فقط مردان را وارد کرده بود، به سطح پائینی تقلیل یافت. هیچ مطالعه‌ای ترمیم لاپاروسکوپی (کل یا با کمک دست) را با ترمیم باز جراحی یا ترمیم توتال جراحی لاپاروسکوپی با EVAR مقایسه نکرد.

شواهد کافی برای به دست آوردن هرگونه نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی و ایمنی از ترمیم جراحی لاپاراسکوپیک (کل و با کمک دست) AAA در مقابل ترمیم جراحی باز یا EVAR وجود ندارد، چرا که فقط یک کارآزمایی کوچک تصادفی‌سازی شده برای ورود به این مرور در دسترس قرار داشت. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده با کیفیت بالا مورد نیاز است.

ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) یک وضعیت شایع و جدی است. درمان دارویی آن نیازمند آنتی‌کوآگولاسیون است، معمولا با هپارین تجزیه‌ نشده یا هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH). تجویز هپارین تجزیه‌ نشده (unfractionated heparin; UFH) معمولا به صورت داخل وریدی (intravenous; IV) است اما می‌تواند به صورت زیر‐جلدی نیز باشد. این به‌روز‌رسانی یک مرور است که برای اولین بار در سال ۲۰۰۹ منتشر شد.

ارزیابی تاثیرات UFH زیر‐جلدی در برابر UFH داخل وریدی، LMWH زیر‐جلدی یا هر نوع آنتی‌کوآگولانت دیگر برای درمان اولیه ترومبوآمبولی وریدی.

برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات گروه عروق کاکرین پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در ۳۰ نوامبر ۲۰۱۶) و CENTRAL (سال ۲۰۱۶، شماره ۱۰) را جست‌وجو کرد. متخصص اطلاعات گروه عروق کاکرین هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای جزئیات مطالعات منتشر نشده در حال انجام جست‌وجو کرد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه UFH زیر‐جلدی با کنترل مانند LMWH زیر‐جلدی، UFH داخل وریدی مداوم یا سایر داروهای آنتی‌کوآگولانت در شرکت‌کنندگان مبتلا به ترومبوآمبولی حاد وریدی پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور (JS و LR) به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها ارزیابی کردند. وقتی که ناهمگونی را پائین در نظر گرفتیم، از متاآنالیزها استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل ترومبوآمبولی وریدی عود کننده علامت‌دار (ترومبوز ورید عمقی و/یا آمبولی ریوی)، مورتالیتی ناشی از VTE، عوارض جانبی درمان شامل خونریزی عمده و مورتالیتی به هر علتی بود. ما تمام پیامدها را با استفاده از نسبت شانس (OR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.

یک مطالعه اضافی را در این به‌روزرسانی وارد کردیم که تعداد کل مطالعات را در مرور به ۱۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع ۳۵۹۳ شرکت‌کننده (۱۷۴۵ شرکت‌کننده در گروه مداخله و ۱۸۴۸ شرکت‌کننده در گروه کنترل) رساند. هشت کارآزمایی از UFH داخل وریدی به عنوان درمان کنترل استفاده کردند، در هفت کارآزمایی، LMWH مورد استفاده قرار گرفت و یک کارآزمایی سه بازو با هر دو دارو به عنوان کنترل داشتند. هیچ کارآزمایی را پیدا نکردیم که به مقایسه UFH زیر‐جلدی با سایر داروهای آنتی‌کوآگولانت پرداخته باشند. کیفیت شواهد را به دلیل عدم کورسازی در مطالعات به پائین کاهش دادیم، که منجر به خطر سوگیری عملکرد و همچنین عدم دقت می‌شود، که با فواصل اطمینان وسیع مشخص می‌شود.

زمانی که هپارین UFH زیر‐جلدی با داخل وریدی مقایسه شد، تفاوتی در بروز VTE عود کننده علامت‌دار در سه ماه (نسبت شانس (OR): ۱,۶۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۳.۱۰؛ ۸ مطالعه؛ N = ۹۶۵؛ شواهد با کیفیت پائین)، ترومبوز ورید عمقی (DVT) عود کننده علامت‌دار در سه ماه (OR: ۳.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱۷.۰۶؛ ۱ مطالعه؛ N = ۱۱۵؛ شواهد با کیفیت پائین)، آمبولی ریوی (PE) در سه ماه (OR: ۱.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۲.۸۴؛ ۹ مطالعه؛ N = ۱۱۶۱؛ شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی مرتبط با VTE در سه ماه (OR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۴.۸۸؛ ۹ مطالعه؛ N = ۱۱۶۸؛ شواهد با کیفیت پائین)، خونریزی ماژور (OR: ۰.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۱.۹۷؛ ۴ مطالعه؛ N = ۵۸۳؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا مورتالیتی به هر علتی (OR: ۱.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۴.۵۱؛ ۸ مطالعه؛ N = ۹۷۲؛ شواهد با کیفیت پائین) دیده نشد. اپیزودی از VTE بدون نشانه طی سه ماه پس از شروع درمان دیده نشد.

زمانی که UFH زیر‐جلدی با LMWH مقایسه شد، تفاوتی در بروز VTE عود کننده در سه ماه (OR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۶۳؛ ۵ مطالعه، N = ۲۱۵۶؛ شواهد با کیفیت پائین)، DVT عود کننده در سه ماه (OR: ۱.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۲.۶۳؛ ۳ مطالعه؛ N = ۱۵۶۶؛ شواهد با کیفیت پائین)، PE (OR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۹۶؛ ۵ مطالعه؛ N = ۱۸۱۹؛ شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی به علت VTE (OR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۶۷؛ ۸ مطالعه؛ N = ۲۴۶۹؛ شواهد با کیفیت پائین)، خونریزی ماژور (OR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۲۰؛ ۵ مطالعه؛ N = ۲۳۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا مورتالیتی به هر علتی (OR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۰۷؛ ۷ مطالعه؛ N = ۲۲۷۲؛ شواهد با کیفیت پائین) دیده نشد. اپیزودی از VTE بدون نشانه طی سه ماه پس از شروع درمان دیده نشد.

هیچ شواهدی از تفاوت بین UFH زیر‐جلدی در برابر تزریق داخل وریدی آن برای پیشگیری از عود مجدد VTE، مورتالیتی ناشی از VTE یا مورتالیتی به هر علتی و خونریزی عمده وجود ندارد. با توجه به سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد پائین بود. هم‌چنین شواهدی در مورد تفاوت بین UFH و LMWH زیر جلدی برای پیشگیری از عود مجدد VTE، مورتالیتی ناشی از VTE یا مورتالیتی به هر علتی یا خونریزی عمده وجود ندارد.

اثبات شده که هپارین با وزن مولکولی پایین (low molecular weight heparins; LMWH) در پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) موثر و ایمن است. آنها هم‌چنین می‌توانند برای درمان اولیه VTE موثر باشند. این سومین به‌روز‌رسانی مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال ۱۹۹۹ منتشر شد.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی دوز ثابت هپارین با وزن مولکولی پایین زیرجلدی در مقایسه با دوز تعدیل شده هپارین تجزیه‌ نشده (داخل وریدی یا زیرجلدی) برای درمان اولیه افراد مبتلا به ترومبوآمبولی وریدی (ترومبوز ورید عمقی حاد یا امبولی ریوی).

برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات در گروه عروق کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق کاکرین (۱۵ سپتامبر ۲۰۱۶) را جست‌وجو کرد. علاوه بر این، CIS پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ ۲۰۱۶، شماره ۸) در کتابخانه کاکرین (در ۱۵ سپتامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو شد) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه دوز ثابت LMWH زیرجلدی با دوز تعدیل شده هپارین تجزیه‌ نشده ( unfractionated heparin; UFH) داخل وریدی یا زیرجلدی در افراد مبتلا به VTE پرداخته باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده و کیفیت آنها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.

شش مطالعه در این نسخه به‌روز شده افزوده شد که در مجموع ۲۹ مطالعه وارد شده ارزیابی شدند (n = ۱۰,۳۹۰). کیفیت مطالعات کاهش یافت، زیرا در بعضی از مطالعات فردی خطر سوگیری (bias) مربوط به خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی وجود داشت؛ علاوه بر این، مطالعات متعدد به اندازه کافی در مورد روش‌های تصادفی‌سازی مورد استفاده و همچنین پنهان‌سازی نحوه تخصیص درمان گزارش نداده بودند.

حین دوره درمان اولیه، بروز حوادث ترومبوآمبولی وریدی عود کننده در شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH کمتر بود (نسبت شانس پتو (Peto OR) معادل ۰,۶۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۹ تا ۰.۹۸؛ ۶۲۳۸ شرکت‌کننده؛ ۱۸ مطالعه؛ P = ۰.۰۴؛ شواهد با کیفیت متوسط). پس از پیگیری سه ماه، دوره در اغلب مطالعاتی که درمان با آنتی کواگولانت/ داروی ضد انعقاد خون خوراکی تجویز شد، بروز VTE عود کننده در شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH کمتر بود (Peto OR: ۰.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۰.۹۰؛ ۶۶۶۱ شرکت‌کننده؛ ۱۶ مطالعه؛ P = ۰.۰۰۵؛ شواهد با کیفیت متوسط). علاوه بر این، در پایان دوره پیگیری، LMWH با نرخ کمتر VTE عود کننده در مقایسه با UFH همراه بود (Peto OR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۰.۸۸؛ ۹۴۸۹ شرکت‌کننده؛ ۲۲ مطالعه؛ P = ۰.۰۰۱؛ شواهد با کیفیت متوسط). LMWH هم‌چنین با کاهش سایز ترومبوز در مقایسه با UFH همراه بود (Peto OR: ۰.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۸۲؛ ۲۹۰۹ شرکت‌کننده؛ ۱۶ مطالعه؛ P < ۰.۰۰۰۰۱، شواهد با کیفیت پائین)، اما ناهمگونی متوسطی وجود داشت (I² = ۵۶%). خونریزی ماژور در شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH فراوانی کمتری داشت (Peto OR: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۰.۹۵؛ ۸۷۸۰ شرکت‌کننده؛ ۲۵ مطالعه، P = ۰.۰۲، شواهد با کیفیت متوسط). در مورتالیتی کلی شرکت‌کنندگان درمان شده با LMWH در مقایسه با UFH تفاوتی مشاهده نشد (Peto OR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۰۱؛ ۹۶۶۳ شرکت‌کننده؛ ۲۴ مطالعه؛ P = ۰.۰۷؛ شواهد با کیفیت متوسط).

در این مرور شواهدی با کیفیت متوسط نشان داده شده که دوز ثابت LMWH میزان بروز عوارض ترومبوز عود کننده و وقوع خونریزی شدید را طی درمان اولیه کاهش می‌دهد؛ و شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که دوز ثابت LMWH در مقایسه با UFH باعث کاهش میزان اندازه ترومبوز برای درمان اولیه VTE می‌شود. در مجموع مورتالیتی کلی بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با LMWH و کسانی که تحت درمان با UFH بودند، تفاوت نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار گرفت و با توجه به نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری در کارآزمایی‌های مجزا همراه با عدم گزارش‌دهی در مورد روش‌های مورد استفاده برای تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی روش‌های تخصیص درمان، در سطح پائین قرار گرفتند. کیفیت شواهد برای کاهش اندازه ترومبوز به دلیل ناهمگونی بین مطالعات بیشتر کاهش یافت.

ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) اصطلاحی جمعی است که بر دو وضعیت: ترومبوز عمقی وریدی (deep venous thrombosis; DVT) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) دلالت دارد. نسبتی از افراد مبتلا به VTE عوامل خطر مستعد کننده زمینه‌ای یا فوری ابتلا را به VTE ندارند و تحت عنوان VTE بدون دلیل شناخته‌ شده (unprovoked) مشخص می‌شود. VTE بدون دلیل شناخته‌ شده می‌تواند اولین ظهور بالینی یک بدخیمی زمینه‌ای باشد. این موضوع سوالاتی را مطرح کرده در رابطه با اینکه افراد دچار VTE بدون دلیل شناخته‌ شده می‌بایست از نظر ابتلا به سرطان مورد بررسی قرار گیرند یا خیر. درمان VTE در بیماران مبتلا به سرطان و غیر‐سرطانی متفاوت است و تشخیص درست می‌تواند این اطمینان را حاصل کند که افراد درمان مناسب VTE را برای پیشگیری از عود و عوارض بعدی آن دریافت کرده‌اند. علاوه بر این، تشخیص مناسب سرطان در مراحل اولیه که قابلیت درمان بالاتری دارد، خطر پیشرفت بیماری را تقلیل داده و در نتیجه منجر به بهبودی مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از سرطان می‌شود. مطالعه حاضر، نسخه به‌روزرسانی شده یک مطالعه مروری است که نخستین‌بار در سال ۲۰۱۵ منتشر شد.

تعیین اینکه انجام آزمایش برای سرطان تشخیص داده‌ نشده در افرادی که دچار اولین اپیزود VTE بدون دلیل شناخته‌ شده (DVT اندام‌های تحتانی یا PE) بوده‌اند، می‌تواند در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با VTE و سرطان موثر باشد یا خیر و تعیین اینکه کدام آزمایش‌ها برای تشخیص سرطان می‌تواند بهترین نتیجه را از نظر تشخیص زودهنگام انواع سرطان‌های قابل درمان در پی داشته باشد.

متخصص اطلاعات گروه عروق کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین و پایگاه‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINHAL) Cumulative Index to Nusing and Allied Health Litreture و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های‌ ClinicalTrials.gov تا ۱۱ جولای ۲۰۱۸ جست‌وجو کرد. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات بیش‌تر بررسی منابع را هم انجام دادیم.

فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‐‌تصادفی‌سازی شده‌ای واجد شرایط ورود به این مطالعه بودند که در آن‌ها افراد مبتلا به VTE بدون دلیل شناخته شده با هدف بررسی امکان وجود سرطان، تحت انجام آزمایش‌های بالینی و تخصصی سرطان قرار گرفتند. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی مرتبط با سرطان و مورتالیتی مرتبط با VTE بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. هر گونه عدم توافق را با بحث و بررسی حل کردیم.

هیچ مطالعه جدیدی برای این به‌روزرسانی سال ۲۰۱۸ شناسایی نشد. در مجموع، چهار مطالعه با ۱۶۴۴ شرکت‌کننده وارد مطالعه شدند. دو مطالعه تاثیر انجام آزمایش‌های گسترده را شامل اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) در مقابل انجام آزمایش‌ها بر مبنای تشخیص پزشک ارزیابی کردند، در حالی که دو مطالعه دیگر تاثیر انجام تست استاندارد را به همراه توموگرافی انتشار پوزیترون (positron emission tomography; PET)/CT اسکن در مقایسه با انجام آزمایش استاندارد به‌تنهایی بررسی کردند. به دلیل وجود خطر سوگیری (خاتمه زودهنگام مطالعات)، کیفیت شواهد برای انجام آزمایش‌های گسترده از جمله CT اسکن در مقایسه با انجام آزمایش‌ها بر مبنای تشخیص پزشک، بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح بسیار پائین ارزیابی شد. هم‌چنین، شواهد مربوط به انجام تست استاندارد به همراه PET/CT در مقایسه با انجام تست استاندارد به‌تنهایی، به دلیل وجود خطر سوگیری تشخیص، کیفیت متوسطی داشت. به دلیل وجود سوگیری تشخیص در یک مطالعه با تعداد کم عوارض، سطح کیفیت شواهد بیش‌تر کاهش یافت.

با مقایسه انجام آزمایش‌های گسترده شامل CT در مقابل انجام آزمایش‌ها بنا بر تشخیص پزشک، آنالیز تجمیعی انجام شده روی دو مطالعه نشان داد که انجام آزمایش‌های تشخیصی سرطان مزیتی را برای مورتالیتی مرتبط با سرطان داشته یا هیچ منفعتی ندارد (نسبت شانس (OR): ۰,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۵ تا ۱.۶۷؛ ۳۹۶ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۲۶؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه (۲۰۱ شرکت‌کننده) نشان داد که، به‌طور کلی، بدخیمی‌ها در زمان تشخیص در شرکت‏‌کنندگانی که به‌طور گسترده‌ای مورد آزمایش قرار گرفتند، پیشرفت کم‌تری از افراد گروه کنترل داشت. در مجموع، ۹/۱۳ شرکت‌کننده مبتلا به سرطان در گروه انجام گسترده تست‌ها در مرحله T۱ یا T۲ بدخیمی قرار داشتند که این نسبت در افراد سرطانی گروه کنترل ۲/۱۰ بود (OR: ۵.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۲۳.۷۶؛ P = ۰.۰۴؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت واضحی از نظر تشخیص مراحل پیشرفته بیماری بین آزمایش‌های گسترده در برابر انجام آزمایش‌ها بنا بر تشخیص پزشک وجود نداشت: یک شرکت‌کننده در گروه انجام آزمایش‌های گسترده در مقایسه با چهار بیمار در گروه کنترل در مرحله T۳ بیماری قرار داشتند (OR: ۰.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۲.۲۸؛ P = ۰.۲۲؛ شواهد با کیفیت پائین). علاوه ‌بر این، آن دسته از شرکت‌کنندگان که تحت انجام آزمایش‌های گسترده‌ قرار گرفتند، زودتر از گروه کنترل تشخیص داده شدند (میانگین: ۱ ماه با تست‌های گسترده در مقایسه با ۱۱.۶ ماه با تست‌هایی که بر اساس نظر پزشک برای تشخیص سرطان از زمان تشخیص VTE انجام شدند). انجام آزمایش‌های گسترده میزان فراوانی تشخیصی سرطان زمینه‌ای را افزایش نداد (OR: ۱.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۲.۹۳؛ ۳۹۶ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۵۰؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی به هر علتی، موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از VTE، عوارض آنتی‌کوآگولاسیون، عوارض جانبی آزمایش‌های سرطان، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی را بررسی نکرد.

زمانی که انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT با انجام آزمایش استاندارد به‌تنهایی مقایسه شدند، انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT مزیتی اندک یا عدم مزیت را بر مورتالیتی به هر علتی (OR: ۱,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۳.۰۴؛ ۱۲۴۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۶۶؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مورتالیتی مرتبط با سرطان (OR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۱.۵۲؛ ۱۲۴۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۲۵؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا موربیدیتی مرتبط با VTE (OR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۲.۱۷؛ ۸۵۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ P = ۰.۹۶؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان داد. با در نظر گرفتن مرحله سرطان، تفاوت روشنی برای تشخیص سرطان در مراحل اولیه (OR: ۱.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۶.۱۷؛ ۳۹۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ P = ۰.۳۷؛ شواهد با کیفیت پائین) یا پیشرفته (OR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۷.۱۷؛ ۳۹۴ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ P = ۱.۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین) آن وجود نداشت. هم‌چنین هیچ تفاوت واضحی در فراوانی تشخیصی سرطان زمینه‌ای به دست نیامد (OR: ۱.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۳.۲۰؛ ۱۲۴۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ P = ۰.۰۹؛ شواهد با کیفیت متوسط). زمان لازم تا تشخیص سرطان در گروه انجام آزمایش استاندارد ۴.۲ ماه و در گروه انجام آزمایش استاندارد همراه با PET/CT معادل ۴.۰ ماه گزارش شد (P = ۰.۸۸). هیچ یک از مطالعات مورتالیتی مرتبط با VTE، عوارض آنتی‌کوآگولاسیون، عوارض جانبی انجام آزمایش‌های سرطان، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند.

انجام آزمایش‌های خاص برای سرطان در افراد مبتلا به VTE بدون علت شناخته‌ شده ممکن است منجر به تشخیص زودتر سرطان در مرحله اولیه سرطان شود. با این حال، در حال حاضر شواهد ناکافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی انجام آزمایش برای سرطان تشخیص داده نشده در افراد مبتلا به نخستین اپیزود از VTE بدون علت شناخته شده ( DVT یا PE) وجود ندارد. نتایج می‌توانستند همراه با مزیت یا عدم مزیت باشند. پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده‌ای در مقیاس بزرگ و با کیفیت خوب مورد نیاز است.

درمان‌های روان‌شناختی متمرکز بر تروما که توسط درمانگر ارائه شوند، درمانی مؤثر برای اختلال استرس پس از تروما (PTSD) شمرده می‌شوند. اینها به عنوان درمان‌های خط اول برای این اختلال پذیرفته شده‌اند. با وجود شواهد پایه‌ای که برای این روش‌های درمانی وجود دارند، آنها همیشه به طور گسترده، در دسترس نیستند. موانع بسیاری، پذیرش درمان را محدود می‌کنند، از جمله تعداد محدود متخصصان واجد شرایط برای ارائه مداخلات، هزینه و موارد مربوط به انطباق با درمان، مانند زمان کار، مراقبت از کودکان و رفت‌وآمد، که به خاطر نیاز به حضور در قرار‌های هفتگی، فرد را محدود می‌کنند. ارائه درمان شناختی رفتاری (CBT) در اینترنت، جایگزین مؤثر و قابل قبولی برای درمان‌های ارائه شده توسط درمانگران برای اضطراب و افسردگی است. با این حال، روش‌های درمانی مبتنی بر اینترنت کمتری برای PTSD ایجاد و ارزیابی شده، و در مورد کارآیی درمان شناختی و رفتاری مبتنی بر اینترنت (I‐C/BT) برای PTSD عدم قطعیت وجود دارد.

ارزیابی اثرات I‐C/BT بر PTSD در بزرگسالان.

ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR) تا جون سال ۲۰۱۶ جست‌و‌جو کرده و چهار مطالعه را شناسایی کردیم که معیار‌های ورود را به مطالعه داشتند. CCMDCTR شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) مرتبط از MEDLINE؛ Embase و PsycINFO است. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین و فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌و‌جو کردیم و برای شناسایی مطالعات اضافی و در حال انجام، با پژوهشگران در این زمینه تماس گرفتیم. ما در تاریخ ۱ مارچ ۲۰۱۸ جست‌و‌جو را برای به‌روز‌رسانی انجام دادیم و چهار مطالعه تکمیل شده دیگر را شناسایی کردیم، که به همراه دو موردی که قبلا منتظر طبقه‌بندی بودند، به تجزیه‌و‌تحلیل‌ها اضافه کردیم.

ما به دنبال RCTهایی از I‐C/BT در مقایسه با درمان روانشناختی چهره‐به‐چهره یا مبتنی بر اینترنت، روانی‌آموزشی (psychoeducation)، لیست انتظار یا مراقبت معمول بودیم. ما مطالعات مربوط به بزرگسالان (۱۶ سال یا بالاتر) را وارد کردیم که در آنها حداقل ۷۰% از شرکت‌کنندگان مطابق با دفترچه راهنمای تشخیصی و آماری (Diagnostic and Statistical Manual; DSM) یا طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD)، واجد معیار‌های تشخیصی PTSD بودند.

ما داده‌ها را وارد نرم‌افزار Review Manager ۵ کردیم. ما پیامدهای طبقه‌بندی شده را به صورت خطرات نسبی (RRs) و پیامدهای پیوسته را با تفاوت‌های میانگین یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs)، با ۹۵% فاصله اطمینان (CIs) گزارش کردیم. ما داده‌ها را با متاآنالیز اثر ثابت تجمیع کردیم، به استثنای جایی که نا‌همگونی وجود داشت، که در این حالت از یک مدل اثرات تصادفی استفاده شد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات وارد شده را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند؛ هرگونه تعارضی با نویسنده سوم، با هدف دستیابی به اتفاق آرا، مورد بحث قرار گرفت.

در مجموع، ما ۱۰ مطالعه را با ۷۲۰ شرکت‌کننده در این مطالعه مروری وارد کردیم. هشت مطالعه I‐C/BT ارائه شده را با هدایت درمانگر با لیست انتظار مقایسه کردند. دو مطالعه به مقایسه IC/BT هدایت شده با I‐non‐C/BT پرداختند. نا‌همگونی قابل‌توجهی در میان مطالعات وارد شده وجود داشت.

شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که، در مقایسه با لیست انتظار، I‐C/BT ممکن است با کاهش مهمی از نظر بالینی در PTSD پس از درمان همراه باشد (SMD؛ ۰,۶۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷‐ تا ۰.۲۴‐؛ ۸ مطالعه، ۵۶۰ شرکت‌کننده). با این حال، هیچ گونه شواهدی از تفاوت در علائم PTSD در پیگیری کمتر از شش ماه وجود نداشت (SMD؛ ۰.۴۳‐؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۱‐ تا ۰.۵۶؛ ۳ مطالعه، ۱۴۶شرکت‌کننده). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های I‐C/BT و لیست انتظار وجود داشته باشد (RR؛ ۱.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۱.۸۸؛ ۸ مطالعه، ۵۸۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). I‐C/BT در کاهش خطر تشخیص PTSD پس از درمان، مؤثرتر از لیست انتظار نبود (RR؛ ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۰۰؛ ۱ مطالعه، ۶۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). I‐C/BT ممکن است با کاهش مهمی از نظر بالینی در علائم افسردگی پس از درمان همراه باشد (SMD؛ ۰.۶۱‐؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۷‐ تا ۰.۰۵‐؛ ۵ مطالعه؛ ۴۲۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین همچنین حاکی از آن است که I‐C/BT ممکن است با کاهش بالینی مهم در علائم اضطراب پس از درمان (SMD؛ ۰.۶۷‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸‐ تا ۰.۳۶‐، ۴ مطالعه، ۳۰۵ شرکت‌کننده)، و در پیگیری کمتر از شش ماه (MD؛ ۱۲.۵۹‐؛ ۹۵% CI؛ ۲۰.۷۴‐ تا ۴.۴۴‐؛ ۱ مطالعه، ۴۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) همراه باشد. اثرات I‐C/BT بر کیفیت زندگی نامشخص بود (SMD؛ ۰.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸ تا ۱.۱۲؛ ۲ مطالعه، ۲۲۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

دو مطالعه هیچ تفاوتی را در علائم PTSD بین گروه‌های I‐C/BT و I‐non‐C/BT هنگام اندازه‌گیری پس از درمان (SMD؛ ۰,۰۸‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲‐ تا ۰.۳۵؛ ۲ مطالعه، ۸۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا هنگامی که پیگیری کمتر از شش ماه بود (SMD؛ ۰.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱‐ تا ۰.۵۷؛ ۲ مطالعه، ۶۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان ندادند. با این حال، افرادی که I‐C/BT دریافت کردند، گزارش دادند که علائم PTSD آنها در پیگیری شش تا ۱۲ ماه بهتر بوده است (MD؛ ۸.۸۳‐؛ ۹۵% CI؛ ۱۷.۳۲‐ تا ۰.۳۴‐؛ ۱ مطالعه، ۱۸شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه هیچ تفاوتی را در علائم افسردگی بین گروه‌های I‐C/BT و I‐non‐C/BT هنگام اندازه‌گیری پس از درمان (SMD؛ ۰.۱۲‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸‐ تا ۰.۵۴؛ ۲ مطالعه، ۸۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا هنگامی که پیگیری کمتر از شش ماه بود (SMD؛ ۰.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱‐ تا ۰.۷۱؛ ۲ مطالعه، ۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان ندادند. با این حال، افرادی که I‐C/BT دریافت کرده بودند، نشان دادند که در پیگیری شش تا ۱۲ ماه، علایم افسردگیشان بهتر بوده است (MD؛ ۸.۳۴‐؛ ۹۵% CI؛ ۱۵.۸۳‐ تا ۰.۸۵‐؛ ۱ مطالعه، ۱۸شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه هیچ تفاوتی را در علائم اضطراب بین گروه‌های I‐C/BT و I‐non‐C/BT هنگام اندازه‌گیری پس از درمان (SMD؛ ۰.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸‐ تا ۰.۹۵؛ ۲ مطالعه، ۷۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا هنگامی که پیگیری کمتر از شش ماه بود (SMD؛ ۰.۱۶‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷‐ تا ۰.۳۵؛ ۲ مطالعه، ۶۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان ندادند. با این حال، افرادی که I‐C/BT دریافت کردند، گزارش دادند که علائم اضطرابشان در پیگیری شش تا ۱۲ ماه، بهتر شده بود (MD؛ ۸.۰۵‐؛ ۹۵% CI؛ ۱۵.۲۰‐ تا ۰.۹۰‐؛ ۱ مطالعه، ۱۸شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ یک از مطالعات وارد شده هزینه‐اثربخشی یا عوارض جانبی را گزارش نکردند.

در حالی که این مرور برخی از اثرات مفید I‐C/BT را برای PTSD نشان داد، به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌های وارد شده، کیفیت شواهد بسیار پایین بود. در آینده کار بیشتری مورد نیاز است برای: تعیین عدم پائین بودن (non‐inferiority) آن نسبت به مداخلات خط اول فعلی، کشف مکانیسم‌های تغییر، ایجاد سطوح بهینه راهنمایی، بررسی هزینه‐اثربخشی، اندازه‌گیری عوارض جانبی و تعیین پیش‌بینی‌کننده‌های اثربخشی و ترک درمان.

پیشگیری از دیسترس طولانی‌مدت روان‌شناختی در پی وقایع آسیب‌زا (تروماتیک) یک نگرانی اساسی است. مرور‌های سیستماتیک نشان داده‌اند که کسب اطلاعات (debriefing) روان‌شناختی فردی، مداخله موثری در پیشگیری از اختلال استرس پس از تروما (post‐traumatic stress disorder; PTSD) نیست. طی ۲۰ سال گذشته، قالب‌های دیگری از مداخله با هدف پیشگیری از PTSD ایجاد شده است.

بررسی اثربخشی مداخلات روان‌شناختی با هدف پیشگیری از ابتلا به PTSD در افراد در معرض واقعه تروماتیک، هرچند به عنوان افرادی که دچار مشکلات روان‌شناختی مشخصی شده‌اند، شناخته نشده‌اند، در مقایسه با شرایط کنترل‌ (به‌عنوان مثال مراقبت معمول، لیست انتظار و عدم درمان) و سایر مداخلات روان‌شناختی.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و ProQuest's Published International Literature On Traumatic Stress (PILOTS) را تا ۳ مارچ ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی اولیه در CENTRAL و پایگاه‌های اطلاعاتی Ovid از طریق پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌ شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trial Register ; CCMD‐CTR) (همه سال‌ها تا می ‌۲۰۱۶) انجام شد. فهرست منابع دستورالعمل‌های مرتبط، مرورهای سیستماتیک و گزارش‌های مطالعه وارد شده را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. مطالعات شناسایی‌شده با متخصصان اصلی در این زمینه به اشتراک گذاشته شد.

ما یک جست‌وجوی به‌روزشده را انجام دادیم (۱۵ مارچ ۲۰۱۹) و هر کارآزمایی جدید را در بخش «در انتظار طبقه‌بندی» قرار دادیم. در صورت لزوم، این موارد در نسخه بعدی این مرور گنجانده خواهند شد.

به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مربوط به هرگونه مداخله زودهنگام روان‌شناختی چند‐جلسه‌ای (دو یا چند‐جلسه) یا درمان طراحی‌شده برای پیشگیری از نشانه‌های PTSD پرداختیم. مداخلات روان‌شناختی فردی/ گروهی تک‐جلسه‌ای را خارج کردیم. مداخلات مقایسه‌شونده شامل لیست انتظار/مراقبت معمول و وضعیت کنترل فعال بود. ما مطالعات مربوط به بزرگسالانی را وارد کردیم که دچار یک واقعه آسیب‌زا مطابق با معیار A۱ از کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری (Diagnostic and Statistical Manual; DSM‐IV) برای PTSD شده بودند.

داده‌ها را وارد نرم‌افزار Review Manager ۵ کردیم. پیامدهای گروهی را بر اساس خطرات نسبی (RRs) و پیامدهای پیوسته را با میانگین تفاوت (MD) یا میانگین تفاوت استاندارد شده (SMDs)، با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) تجزیه‌وتحلیل کردیم. داده‌ها را با متاآنالیز اثر ثابت ترکیب کردیم، به غیر از جایی که ناهمگونی وجود داشت، که در این حالت ما از یک مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات واردشده را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و در صورت هرگونه تعارض با نویسنده سوم مرور بحث کردند.

این یک به‌روزرسانی از مرور قبلی است.

ما ۲۷ مطالعه را با ۳۹۶۳ شرکت‌کننده وارد کردیم. متاآنالیز شامل ۲۱ مطالعه با ۲۷۲۱ شرکت‌کننده بود. هفده مطالعه به مقایسه مداخله زودهنگام روان‌شناختی چند‐جلسه‌ای در مقابل درمان معمول و چهار مطالعه به مقایسه مداخله زودهنگام روان‌شناختی چند‐جلسه‌ای با وضعیت کنترل فعال پرداختند.

شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که مداخلات زودهنگام روان‌شناختی چند‐جلسه‌ای ممکن است در کاهش تشخیص PTSD در پیگیری سه تا شش ماه موثرتر باشند (RR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۰.۹۳؛ I^۲ = ۳۴%؛ ۵ مطالعه؛ ۷۵۸ شرکت‌کننده). با این حال، هیچ تفاوت آماری معنی‌داری پس از درمان (RR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۳۲؛ I^۲ = ۰%؛ ۵ مطالعه؛ ۵۵۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در هفت تا ۱۲ ماه (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۴.۴۹؛ ۱ مطالعه؛ ۱۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت. متاآنالیزها نشان دادند که هیچ تفاوت آماری از نظر خروج از مطالعه در مقایسه با مراقبت معمول وجود نداشت (RR: ۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۹۵؛ I^۲ = ۳۴%؛ ۱۱ مطالعه؛ ۱۱۵۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در نقطه پایانی اولیه از سه تا شش ماه، شواهدی با قطعیت پائین، هیچ گونه تفاوت آماری را بین گروه‌ها از نظر کاهش شدت PTSD (SMD: ‐۰,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲‐ تا ۰.۰۲؛ I^۲ = ۳۴%؛ ۱۵ مطالعه؛ ۱۹۲۱ شرکت‌کننده)، افسردگی (SMD: ‐۰,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹‐ تا ۰.۱۰؛ I^۲ = ۶%؛ ۷ مطالعه؛ ۱۰۰۹ شرکت‌کننده) یا علائم اضطراب (SMD: ‐۰,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹‐ تا ۰.۱۰؛ I^۲ = ۲%؛ ۶ مطالعه؛ ۹۴۵ شرکت‌کننده) نشان ندادند.

هیچ مطالعه‌ای که مداخله و کنترل فعال را مقایسه کرده باشد، پیامدها را برای تشخیص PTSD گزارش نکرد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که مداخلات ممکن است با میزان بالای خروج از مطالعه نسبت به شرایط کنترل فعال مرتبط باشد (RR: ۱,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۲.۳۴؛ ۲ مطالعه؛ ۴۲۵ شرکت‌کننده). در سه تا شش ماه، شواهدی با قطعیت پائین هیچ گونه تفاوت آماری را بین مداخلات از نظر شدت علائم PTSD (SMD: ‐۰.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱‐ تا ۰.۲۶؛ I^۲ = ۴۳%؛ ۴ مطالعه؛ ۴۶۵ شرکت‌کننده)، افسردگی (SMD: ۰,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶‐ تا ۰.۲۳؛ I^۲ = ۰%؛ ۲ مطالعه؛ ۴۰۹ شرکت‌کننده)، اضطراب (SMD: ۰,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹‐ تا ۰.۱۹؛ I^۲ = ۰%؛ ۲ مطالعه؛ ۴۱۴ شرکت‌کننده) یا کیفیت زندگی (MD: ‐۰,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶‐ تا ۰.۰۰؛ ۱ مطالعه؛ ۲۳۹ شرکت‌کننده) نشان ندادند.

هیچ یک از مطالعات وارد شده، عوارض جانبی یا استفاده از منابع مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.

در حالی که این مرور چندین اثر مفید را از مداخلات زودهنگام روان‌شناختی چند‐جلسه‌ای در پیشگیری از PTSD یافت، قطعیت شواهد به دلیل خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌های واردشده پائین بود. پیامد عملی روشن در این مورد این است که، در حال حاضر، مداخلات چند‐جلسه‌ای، به هر فردی که در معرض حوادث آسیب‌زا قرار دارد، توصیه نمی‌شود. تعدادی از مطالعات در حال انجام وجود دارند که نشان می‌دهند این یک زمینه تحقیقاتی به‌سرعت در حال پیشرفت است. به‌روزرسانی‌های آینده این مرور، نتایج این مطالعات جدید را ادغام خواهند کرد.