جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی تاثیرات درمان نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی.
RCTهایی را وارد کردیم که شامل بزرگسالان و نوجوانان بوده و درمان‌های نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی را به این دو شکل مقایسه کردند.
۱. آگونیست‌های کاملا اوپیوئیدی (مثل متادون (methadone)، مورفین (methadone)، اکسی‌کدون (oxycodone)، لوو‐آلفا‐استیل‌متادول (levo‐alpha‐acetylmethadol; LAAM) یا کدئین) در برابر آگونیست‌های کاملا اوپیوئیدی دیگر یا آگونیست‌های نسبتا اوپیوئیدی (بوپرنورفین (buprenorphine)) به عنوان درمان نگهدارنده.
۲. آگونیست‌های کاملا یا نسبتا اوپیوئیدی نگهدارنده در برابر درمان‌های آگونیست غیر‐اوپیوئیدی (سم‌زدایی، آنتاگونیست اوپیوئیدی، یا درمان روان‌شناختی بدون درمان آگونیستی اوپیوئیدی).
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم.
هشت RCT را که دارای معیارهای ورود بودند، شناسایی کردیم (۷۰۹ شرکت‌کننده). چهار مطالعه را یافتیم که درمان نگهدارنده متادون و بوپرنورفین را مقایسه کردند، و چهار مطالعه که به مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین با کاهش تدریجی دوز آن (علاوه بر درمان روان‌شناختی) یا با درمان نگهدارنده غیر‐اوپیوئیدی پرداختند.
شواهدی را با قطعیت پائین از سه مطالعه حاکی از وجود تفاوت بین متادون و بوپرنورفین به نفع متادون از لحاظ مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید در پایان درمان (خطر نسبی (RR): ۰,۴۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۸ تا ۰.۸۶؛ ۱۶۵ شرکت‌کننده)، و شواهدی را با قطعیت پائین از چهار مطالعه حاکی از وجود تفاوت به نفع متادون از لحاظ حفظ درمان (RR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۴۳؛ ۳۷۹ شرکت‌کننده) پیدا کردیم. شواهدی را با قطعیت پائین از سه مطالعه یافتیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی بین متادون و بوپرنورفین از نظر میزان مصرف مواد اندازه‌گیری شده با غربالگری دارو در ادرار در پایان دوره درمان وجود ندارد (RR: ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۱۷؛ ۲۰۶ شرکت‌کننده) و شواهدی با قطعیت متوسط از یک مطالعه حاکی از عدم تفاوت در تعداد روزهای مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): ۱.۴۱ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۳۷ روز کمتر تا ۰.۵۵ روز بیشتر؛ ۱۲۹ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از سه مطالعه مبنی بر عدم تفاوت بین متادون و بوپرنورفین از لحاظ عوارض جانبی به دست آمد (RR: ۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۹۳؛ ۲۰۶ شرکت‌کننده).
شواهدی را با قطعیت پائین از چهار مطالعه به دست آوردیم که از درمان نگهدارنده بوپرنورفین نسبت به درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی، از نظر کمتر بودن تعداد تست‌های دارویی اوپیوئیدی مثبت ادرار در پایان دوره درمان، حمایت کردند (RR: ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۸۴؛ ۲۷۰ شرکت‌کننده)، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین از چهار مطالعه هیچ تفاوتی را در مصرف خود‐گزارشی اوپیوئید در ۳۰ روز گذشته در پایان دوره درمان نشان ندادند (RR: ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۱.۰۱؛ ۲۷۶ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از سه مطالعه مبنی بر عدم وجود تفاوت در تعداد روزهای استفاده غیر‐مجاز از اوپیوئید وجود داشت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۱۹‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷‐ تا ۰.۰۹؛ ۲۰۵ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط از چهار مطالعه به نفع استفاده از درمان نگهدارنده بوپرنورفین نسبت به درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی در حفظ درمان وجود داشت (RR: ۳.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۳ تا ۵.۲۷؛ ۳۳۳ شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط از سه مطالعه مبنی بر عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی بین درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین و درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی به دست آمد (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۳.۴۸؛ ۲۵۲ شرکت‌کننده).
نقطه ضعف اصلی در کیفیت داده‌ها، استفاده از مطالعه با طراحی برچسب‐باز و تفاوت در نرخ پیگیری بین بازوهای درمانی بود.
شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین از استفاده از درمان دارویی نگهدارنده آگونیست، برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی حمایت کردند. متادون یا بوپرنورفین در برخی از پیامدها تفاوتی نداشتند، اگرچه در پیامدهای حفظ درمان و مصرف خود‐گزارشی مواد، برخی از نتایج به نفع متادون بود. به نظر می‌رسد درمان نگهدارنده با بوپرنورفین موثرتر از درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی هستند.
در کل به دلیل وجود شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین و حجم نمونه کوچک، این امکان وجود دارد که پژوهش‌های آینده این یافته‌ها را تغییر دهند.
داروهای نگهدارنده اوپیوئیدی برای درمان وابستگی به داروهای اوپیوئیدی کاهش‌دهنده درد
پیام‌های کلیدی
۱. متادون (methadone) نسبت به بوپرنورفین (buprenorphine) ممکن است افراد بیشتری را تحت درمان نگه دارد.
۲. افراد، مصرف اوپیوئید کمتری را با متادون نسبت به بوپرنورفین گزارش کردند، اگرچه هنگام تست ادرار برای مصرف اوپیوئید تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت.
۳. درمان نگهدارنده بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را تحت درمان نگه می‌دارد و ممکن است بهتر از درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی در کمک به افراد برای کاهش مصرف اوپیوئید باشد.
وابستگی به داروهای ضد‐درد اوپیوئیدی چیست؟
استفاده از اوپیوئیدهای دارویی (داروهایی که برای درمان درد استفاده می‌شوند) به‌طور فاجعه‌باری در برخی نقاط دنیا از اواسط دهه ۱۹۹۰ در حال افزایش است. با افزایش مصرف، تعداد افرادی که به دنبال درمان وابستگی (اعتیاد) به اوپیوئیدهای دارویی هستند نیز افزایش یافته است. امروزه، بیشتر دستورالعمل‌های بالینی درمانی براساس پژوهشی که روی افراد وابسته به هروئین (نوعی اوپیوئید شدیدا اعتیادآور) انجام شده، به رشته نگارش درآمده‌اند. افرادی که از اوپیوئیدهای دارویی استفاده می‌کنند ممکن است با افرادی که هروئین مصرف می‌کنند، از نظر موارد مهمی مانند شیوع بالای درد مزمن و نشانه‌های سلامت روان متفاوت باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این مرور به دنبال مقایسه تفاوت درمان‌های نگهدارنده آگونیستی اوپیوئیدی (یعنی درمان‌هایی مثل متادون یا بوپرنورفین که برای حداقل ۳۰ روز جهت کمک به فرد برای کاهش مصرف داروهای غیر‐مجاز تجویز می‌شوند) برای درمان وابستگی به اوپیوئیدهای دارویی است. هم‌چنین نتایج حاصل از درمان نگهدارنده را با درمان‌های کوتاه‐مدت مانند سم‌زدایی (حذف دارو از بدن) یا درمان‌های روان‌شناختی (مانند گفتاردرمانی، مشاوره) مقایسه کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی را تا ژانویه ۲۰۲۲ مورد بررسی قرار دادیم. در نهایت هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان یا کنترل قرار می‌گیرند) را پیدا کردیم که ۷۰۹ فرد بزرگسال و نوجوان وابسته به اوپیوئیدهای دارویی را در بر می‌گرفتند. هفتاد درصد افراد حاضر در مطالعات، مرد و با میانگین سنی ۳۲,۰ سال بودند. میانگین مدت زمان مطالعاتی که درمان‌های مختلف نگهدارنده اوپیوئیدی را مقایسه کردند (چهار مطالعه که متادون را با بوپرنورفین مقایسه کردند) ۲۱ هفته و میانگین مدت زمان مطالعاتی که درمان نگهدارنده (چهار مطالعه که از درمان نگهدارنده بوپرنورفین استفاده کرده بودند) را با سم‌زدایی، یک آنتاگونیست اوپیوئیدی، یا درمان روان‌شناختی مقایسه کردند، ۱۴ هفته بود. هفت مورد از هشت مطالعه در ایالات متحده آمریکا و یک مطالعه در ایران انجام شدند.
پیامدهای اصلی که بررسی کردیم مصرف اوپیوئید و ترک زودهنگام درمان بود.
بودجه هفت مطالعه توسط موسسه ملی سلامت آمریکا تامین شد، در یکی از مطالعات منبع تامین مالی گزارش نشد. پنج مطالعه گزارش کردند که یک شرکت دارویی، داروهای مطالعه را تامین کرده بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم که هنگام مقایسه متادون با درمان‌های نگهدارنده بوپرنورفین، متادون ممکن است افراد بیشتری را نسبت به بوپرنورفین تحت درمان نگه دارد. افراد مصرف اوپیوئید کمتری را با متادون نسبت به بوپرنورفین گزارش کردند، اگرچه هنگام تست ادرار برای مصرف اوپیوئید تفاوتی بین متادون و بوپرنورفین وجود نداشت. هنگام مقایسه درمان نگهدارنده بوپرنورفین با دیگر درمان‌های غیر‐اوپیوئیدی مانند سم‌زدایی، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی مانند نالترکسون (naltrexone) یا درمان‌های روان‌شناختی، بوپرنورفین احتمالا افراد بیشتری را تحت درمان نگه داشته و ممکن است در کمک به افراد برای کاهش مصرف اوپیوئید بهتر باشد.
محدودیت‌های شواهد چه بودند؟
در کل، سطح کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود. همه مطالعات افراد را به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار دادند اما شرکتکنندگان و پژوهشگران می‌دانستند که شرکتکنندگان چه دارویی می‌گیرند که این می‌تواند باعث سوگیری (bias) در نتایج و کم شدن کیفیت شواهد شود. در برخی از مطالعات، بسیاری از افراد مطالعه را به پایان نرساندند، این امر منجر به مقدار معنی‌داری از داده‌های ازدست‌رفته می‌شود که ممکن است نتایج را دچار سوگیری کند. در برخی از مطالعات، نتایج ازدست‌رفته در یک بازوی مطالعه بیشتر از بازوی دیگر بود. بیشتر مطالعات طراحی مشابهی داشتند و نتایج آنها با روش‌هایی گردآوری شدند که اجازه می‌داد پیامدهای اصلی مصرف اوپیوئید و تعداد افرادی که مطالعه را تا انتها ادامه دادند، قابل مقایسه باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه ۲۰۲۲ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۲۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل ۴۰۴۵ شرکت‌کننده وارد کردیم. در مجموع، ۱۵ مطالعه در ایالات متحده صورت گرفت، دو مطالعه در استرالیا، دو مطالعه در آلمان و یک مطالعه در هر یک از کشورهای سوئیس، کانادا، برزیل و ایرلند انجام شدند. محققان درمان‌ها را به مدت تقریبا بیش از هفت جلسه (بین ۱ تا ۱۴ جلسه) برای تقریبا ۱۲ هفته (بین یک تا ۵۶ هفته) ارائه کردند.
به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در سراسر مطالعات متوسط بود، بدین معنا که، هیچ کارآزمایی دارای خطر بالای سوگیری انتخاب، سوگیری ریزش یا سوگیری گزارش‌دهی نبود. به علاوه، کارآزمایی‌ها شامل تعداد زیادی از شرکتکنندگان بودند، و هر کارآزمایی پایبندی شرکتکنندگان را به درمان‌های ارائه شده تضمین کرد. در مقابل، به دلیل ماهیت مداخلات ارائه شده، کورسازی شرکتکنندگان امکان‌پذیر نبود و گزارش‌های مربوط به کورسازی پژوهشگر اغلب نامشخص بوده یا ارائه نشده بود. نیمی از مطالعات مرور شده شامل تایید کولترال (collateral) یا آنالیز ادراری (urinalysis) برای تایید داده‌های خود‐گزارشی بودند که منجر به نگرانی در مورد سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص می‌شد. در نهایت، نگرانی‌ها از سوگیری‌های دیگر مبتنی بر عدم ارزیابی نسبتا مداوم مصرف موادی غیر از کانابیس یا استفاده از درمان‌های اضافی قبل یا در طول دوره کارآزمایی بودند.
زیرمجموعه‌ای از مطالعات، جزئیات کافی را درباره مقایسه اثرات هرگونه مداخله‌ای در برابر کنترل غیرفعال بر پیامدهای اولیه مورد نظر در پیگیری اولیه (میانه عددی دوره پیگیری، چهار ماه) ارائه ندادند. نتایج، شواهدی را با کیفیت متوسط نشان دادند که حدود هفت نفر از ۱۰ شرکت‌کننده دریافت‌کننده مداخله، درمان را به صورتی که در نظر گرفته شده بود، کامل کردند (اندازه اثر (ES): ۰,۷۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۳ تا ۰.۷۸؛ ۱۱ مطالعه، ۱۴۲۴ شرکت‌کننده)، و کسانی که مداخله روانی‌اجتماعی را دریافت کردند، در مقایسه با افراد دریافت‌کننده کنترل غیرفعال تعداد روزهای کمتری کانابیس مصرف کردند (تفاوت میانگین (MD): ۵.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۳.۰۸ تا ۸.۲۶؛ ۶ مطالعه، ۱۱۴۴ شرکت‌کننده). علاوه بر این، شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که افراد دریافت‌کننده مداخله بیشتر احتمال دارد که شیوع نقطه‌ای پرهیز (point‐prevalence abstinence) را گزارش کنند (خطر نسبی (RR): ۲.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۴ تا ۴.۸۳؛ شش مطالعه، ۱۱۶۶ شرکت‌کننده) و علائم وابستگی (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): ۴.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۷ تا ۶.۶۳؛ ۴ مطالعه، ۸۸۹ شرکت‌کننده) و مشکلات مرتبط با کانابیس کمتری را در مقایسه با افراد دریافت‌کننده کنترل غیرفعال (SMD: ۳.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۶ تا ۵.۴۲؛ ۶ مطالعه، ۲۲۰۲ شرکت‌کننده) گزارش کردند. در نهایت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که افراد دریافت‌کننده مداخله در مقایسه با افراد دریافت‌کننده کنترل غیرفعال، استفاده از شرکای کمتری را در روز گزارش کردند (SMD: ۳.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۱ تا ۴.۵۹؛ ۸ مطالعه، ۱۶۰۰ شرکت‌کننده). نکته قابل توجه اینکه، تجزیهوتحلیل زیرگروه‌ها نشان داد مداخلات بیش از ۴ جلسه که در دوره‌ای بیش از یک‌ماه به‌طول انجامند (با شدت بالا)، پیامدهای بهبود یافته باثبات‌تری (به ویژه از نظر فراوانی مصرف کانابیس و شدت وابستگی) را در کوتاه‌مدت، در مقایسه با مداخلاتی با شدت پائین، ایجاد کردند.
ثابت‌ترین شواهد از استفاده از درمان شناختی‌رفتاری (CBT)، درمان افزایش انگیزه (MET) و به ویژه ترکیب آنها برای کمک به کاهش فراوانی مصرف کانابیس (MET: MD: ۴,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۰ تا ۷.۰۰؛ چهار مطالعه، ۶۱۲ شرکت‌کننده؛ CBT: MD: ۱۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۷.۴۴ تا ۱۴.۴۴؛ یک مطالعه، ۱۳۴ شرکت‌کننده؛ MET + CBT: MD: ۷.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۳.۱۸ تا ۱۱.۵۷؛ سه مطالعه، ۳۹۸ شرکت‌کننده) و شدت وابستگی (MET: SMD: ۴.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۷ تا ۶.۱۷؛ دو مطالعه، ۳۱۶ شرکت‌کننده؛ MET + CBT: SMD: ۷.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱۴.۸۵؛ سه مطالعه، ۵۷۳ شرکت‌کننده) در پیگیری‌های اولیه حمایت می‌کنند، اگرچه هیچ مداخله خاصی در نه ماه پیگیری یا بیشتر به‌طور مداوم موثر نبود. علاوه بر این، داده‌های به دست آمده از پنج مورد از شش مطالعه، از افزودن مشوق‌های مبتنی بر کوپن برای نتیجه تست ادرار منفی مصرف کانابیس به منظور تقویت اثر درمان بر فراوانی مصرف کانابیس حمایت کرد. یک مطالعه تکی به نتایج متضادی طی یک دوره پیگیری ۱۲ ماهه دست یافت، زیرا پیامدهای پس از درمان مربوط به کاهش کلی در فراوانی مصرف کانابیس به نفع CBT به‌تنهایی و بدون افزودن مدیریت اقتضایی مبتنی بر پرهیز یا مبتنی بر پایبندی به درمان بود. در مقابل، شواهد مربوط به ارائه مشاوره در رابطه با مواد مخدر، حمایت اجتماعی، پیشگیری از عود و مدیتیشن (مراقبه) مبتنی بر آگاهی ذهن ضعیف بود زیرا تعداد مطالعات شناسایی شده کم بوده، اطلاعات مربوط به پیامدهای درمان ناکافی و میزان پایبندی به درمان پائین بودند. در راستای ارائه درمان برای مصرف مواد دیگر، در کل میزان پرهیز نسبتا کم بود، تقریبا یک‐چهارم از شرکتکنندگان در پیگیری نهایی از مصرف مواد خودداری کردند. سرانجام، سه مطالعه دریافت که مداخله میان شرکتکنندگان در کلینیک‌های روانپزشکی قابل مقایسه با درمان معمول بود و هیچ تفاوت بین‐گروهی را در هیچ یک از پیامدهای وارد شده گزارش ندادند.
مداخلات روانی‌اجتماعی برای اختلال مصرف کانابیس
پیشینه
اختلال مصرف کانابیس (cannabis) شایع‌ترین اختلال ناشی از مصرف مواد غیرقانونی در جمعیت عمومی است. علیرغم اینکه تعداد زیادی از مصرفکنندگان کانابیس به دنبال درمان هستند، کارآزمایی‌های بالینی انجام شده برای کشف اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی برای اختلال مصرف کانابیس به‌طور محدود انجام شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور در کل ۲۳ مطالعه را شامل ۴۰۴۵ شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردند که اغلب کانابیس مصرف می‌کردند. این مرور شامل گروه‌های شرکت‌کننده‌ای بود که حداقل از ۷۰% مصرفکنندگان روزانه یا تقریبا روزانه تشکیل شده، یا داشتن اختلال مصرف کانابیس را گزارش کرده یا به دلیل مصرف کانابیس به دنبال درمان بودند. متوسط سن شرکتکنندگان ۲۸,۲ سال بود. اکثر شرکتکنندگان مرد بودند (به‌طور متوسط ۷۲.۵%، به جز دو کارآزمایی که فقط زنان را به کار گرفتند). اغلب (۱۵) مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شدند، دو مطالعه در آلمان، دو مطالعه در استرالیا و یک مطالعه در هر یک از کشورهای برزیل، کانادا، سوئیس و ایرلند انجام شدند.
مطالعات هفت نوع مداخله مختلف را مقایسه کردند: درمان شناختی رفتاری (CBT)، درمان افزایش انگیزه (MET)، ترکیبی از MET و CBT؛ (MET + CBT)، مدیریت اقتضایی (CM)، حمایت اجتماعی (SS)، مدیتیشن (مراقبه) مبتنی بر آگاهی ذهن (MM) و آموزش و مشاوره درباره مواد مخدر (DC).
یافته‌های کلیدی
اختلال مصرف کانابیس مانند سایر اختلالات مصرف داروهای غیرقانونی، با مداخلات روانی‌اجتماعی ارائه شده در شرایط سرپایی و در سطح جامعه به آسانی درمان نمی‌شوند. CBT در جلسات فردی و گروهی و MET در جلسات فردی سازگارترین درمان‌های مورد بررسی بودند؛ آنها اثربخشی بیشتری را نسبت به شرایط کنترل نشان دادند. به ویژه، درمان روانی‌اجتماعی در کاهش فراوانی مصرف کانابیس (نه مطالعه پیامدهای برتر و چهار مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، مقدار مصرف در هر بار (هفت مطالعه پیامدهای برتر و دو مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند) و شدت وابستگی (هفت مطالعه پیامدهای برتر و دو مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، به‌طور مداوم موثرتر از عدم درمان بود. در مقابل، این درمان به احتمال زیاد در بهبود مشکلات مرتبط با کانابیس (چهار مطالعه پیامدهای برتر و هفت مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، انگیزه ترک مصرف (هیچ مطالعه‌ای پیامدهای برتر را نشان نداد و سه مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، مصرف مواد مخدر دیگر (هیچ مطالعه‌ای پیامدهای برتر را نشان نداد و هفت مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند) یا سلامت روان (هیچ مطالعه‌ای پیامدهای برتر را نشان نداد و پنج مطالعه پیامدهای قابل مقایسه را نشان دادند)، موثرتر از عدم درمان نبود. مقایسه مطالعات گزارش دهنده منافع درمان، برای زیرمجموعه‌ای از مطالعات با پیگیری کوتاه‌مدت تقریبا چهار ماه، امکان‌پذیر بود. این تجزیهوتحلیل نشان داد که افراد دریافت کننده هر گونه مداخله‌ای، تعداد روزهای کمتری را از مصرف کانابیس گزارش کردند، از شرکای کمتری در هر روز استفاده کردند و علائم کمتری را از وابستگی و مشکلات مرتبط با کانابیس گزارش کردند. مداخلات با شدت بالا به مدت بیش از چهار جلسه و مداخلاتی که در دوره‌ای بیش از یک ماه ارائه شدند، به ویژه مداخلات MET + CBT، بیشترین اثربخشی را داشتند. علاوه بر این، مداخلات توسط اکثر شرکتکنندگان به پایان رسید. به ویژه، سه مطالعه اثربخشی مداخله روانی‌اجتماعی را در مقایسه با درمان معمول که در مراکز روانپزشکی سرپایی ارائه شد، بررسی کرده و شواهد کمی را از تفاوت‌های معنی‌دار گروهی در پیامدهای درمان گزارش کردند. در نهایت، نتایج حاصل از شش مطالعه، که شامل درمان‌های کمکی مدیریت اقتضایی بودند، ترکیب شدند اما نشان دادند که در ترکیب با CBT یا با MET + CBT، فراوانی مصرف کانابیس و شدت وابستگی به آن، به احتمال زیاد بهبود می‌یابد. محققان هیچ گزارشی را از عوارض جانبی ارائه نکردند.
کیفیت شواهد
شواهد تا جولای ۲۰۱۵ به‌روز است. دو نویسنده مرور (Le Foll و Copeland) از کمپانی GW داروی نابیکسیمولس (nabiximols) (با نام تجاری Sativex) را به صورت اهدایی دریافت کردند، اگرچه هیچ یک از نویسندگان مرور به‌طور مستقیم بودجه‌ای را برای تکمیل این مرور دریافت نکردند. از آنجایی که هیچ یک از کارآزمایی‌ها تمامی پیامدهای مورد نظر درمان را ارزیابی نکردند، و تنوع در معیارهای وارد شده زیاد بود، کیفیت شواهد میان پیامدهای اولیه بسیار پایین تا متوسط بود و محدودیت‌های جدی داشت. علاوه بر این، ارزیابی مصرف مواد دیگر، از جمله مصرف تنباکو، یا استفاده از درمان‌های اضافی در طول دوره کارآزمایی نادر بود. خروج شرکت‌کننده از مطالعه نیز یک نگرانی محسوب می‌شد، به طور متوسط، بیش از ۲۰% از شرکتکنندگان در سراسر مطالعات در پیگیری نهایی از دست رفتند، اما بسیاری از مطالعات سوگیری (bias) ریزش نمونه را از طریق طرح‌های تجزیهوتحلیل مناسب، بررسی کردند. در مقابل، ما شواهد کمی را از سوگیری گزارش‌دهی انتخابی یا سوگیری انتخاب پیدا کردیم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تعداد ۲۶ کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده را شامل ۱۷۲۸ شرکت‌کننده وارد کردیم. شش مطالعه یک آگونیست آلفا ۲ ‐آدرنرژیک را با دارونما، ۱۲ مطالعه با دوزهای کاهش یابنده متادون، چهار مطالعه با داروهای ایجاد کننده علامت، و پنج مطالعه با آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک مختلف، مقایسه کردند. تعداد ۱۰ مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری (bias) در حداقل یکی از حوزه‌های روش‌شناسی مورد نظر ارزیابی کردیم.
شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک بیش از دارونما در تخفیف علائم ترک، از نظر احتمال بروز علائم شدید ترک، موثرند (RR: ۰,۳۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۸ تا ۰.۵۷؛ ۳ مطالعه؛ ۱۴۸ شرکت‌کننده). شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که احتمال به پایان رساندن درمان با آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک به‌طور قابل‌توجهی بیش از دارونما بود (RR: ۱,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۴ تا ۲.۸۴؛ ۳ مطالعه؛ ۱۴۸ شرکت‌کننده).
به نظر می‌رسید که بیشترین شدت علائم ترک در استفاده از آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک بیشتر از استفاده از دوزهای کاهش یابنده متادون بود، که به صورت احتمال علایم شدید ترک (RR: ۱,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۷۳؛ ۵ مطالعه؛ ۳۴۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و نمره بیشترین علائم ترک (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۴۶؛ ۲ مطالعه؛ ۲۶۳ شرکت‌کننده) اندازه‌گیری شد، اما این تفاوت‌ها معنادار نبوده و تفاوت معناداری در شدت آنها هنگام در نظر گرفتن کل طول دوره اپیزودهای ترک، دیده نشد (SMD: ۰.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴‐ تا ۰.۴۹؛ ۳ مطالعه؛ ۱۱۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). علائم و نشانه‌های ترک اوپیوئیدها با آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک زودتر شروع و برطرف شدند. طول دوره درمان با دوزهای کاهش یابنده متادون به‌طور معناداری طولانی‌تر شد (SMD: ‐۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۱‐ تا ۰.۸۳‐؛ ۳ مطالعه؛ ۳۱۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). کاهش فشار خون یا دیگر عوارض جانبی به‌طور معناداری با مصرف آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک بیشتر رخ دادند (RR: ۱,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۹ تا ۳.۱۰؛ ۶ مطالعه؛ ۴۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) اما تفاوت معناداری در نسبتی از افراد که درمان ترک را به پایان رساندند، وجود نداشت (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۰۵؛ ۹ مطالعه؛ ۶۵۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
داده‌های کافی در زمینه مقایسه کمّی آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک مختلف وجود نداشت. داده‌های در دسترس نشان می‌دهد که مصرف دوزهای لوفکسیدین فشار خون را به اندازه کلونیدین کاهش نمی‌دهد، اما از جهات دیگر مشابه کلونیدین است.
تاثیر کلونیدین، لوفکسیدین و داروهای مشابه در مدیریت علایم ترک اوپیوئید
سوال مطالعه مروری
در این مطالعه مروری، شواهدی را که درباره تاثیر آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک (مثل کلونیدین، لوفکسیدین، گوانفاسین و تیزانیدین) در مدیریت ترک در افرادی که وابسته به اوپیوئید بودند (مثلا هروئین و متادون) وجود داشتند، بررسی کردیم.
پیشینه
مدیریت ترک اوپیوئیدها یا سم‌زدایی امری است که قدم اول درمان طولانی‌مدت وابستگی به اوپیوئید را تشکیل می‌دهد. ترکیب نشانه‌های ناخوشایند و ولع شدید برای مصرف، باعث می‌شود که به پایان رساندن دوره ترک مواد برای بیشتر افراد مشکل باشد. برای سال‌ها، رویکرد اصلی سم‌زدایی شامل سرکوب علائم ترک با متادون و کاهش تدریجی دوز متادون بود. به دلیل محدودیت‌های دولت در تجویز متادون و بیزاری از ماهیت طولانی‌مدت ترک متادون، استفاده از آن در این راه محدود شده است. استفاده از کلونیدین و داروهای مشابه آن (که به آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک معروف هستند) به عنوان روشی جایگزین توصیه می‌شود. هدف این مطالعه مروری آن بود که دریابد آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک موثرتر از دوزهای کاهش یابنده متادون هستند یا خیر، و اینکه تفاوتی در اثربخشی انواع مختلف آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک وجود دارد یا خیر.
تاریخ جستوجو
شواهد تا نوامبر ۲۰۱۵ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد ۲۶ مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها اشخاص به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان و کنترل قرار می‌گیرند) را با حضور ۱۷۲۸ شرکت‌کننده وابسته به اوپیوئید وارد کردیم. مطالعات در ۱۲ کشور مختلف انجام شده و درمان با آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک (کلونیدین، لوفکسیدین، گوانفاسین و در یک مطالعه، تیزانیدین) را با دوزهای کاهش یابنده متادون (۱۲ مطالعه)، با یک دارونما (شش مطالعه) و داروهای ایجاد کننده علامت (چهار مطالعه) مقایسه کردند. پنج مطالعه نیز آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک مختلف را مقایسه کردند. در بیشتر مطالعات، درمان برای یک تا دو هفته برنامه‌ریزی شده بود؛ کوتاه‌ترین مدت سه روز و طولانی‌ترین آن ۳۰ روز گزارش شد.
شش مطالعه از حمایت مالی یک کمپانی دارویی استفاده کردند.
نتایج کلیدی
میزان ترک اوپیوئیدها با آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک و دوزهای کاهش یابنده متادون مشابه بود، اما طول دوره درمان طولانی‌تر بوده و عوارض جانبی کمتری با متادون رخ دادند. علایم و نشانه‌های ترک با آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک زودتر و در عرض چند روز از قطع داروهای مخدر (اپیوئید) ظاهر می‌شوند. شانس تکمیل درمان ترک مشابه بود.
کلونیدین و لوفکسیدین در مدیریت ترک هروئین یا متادون موثرتر از دارونما بوده، و شانس بیشتری برای تکمیل درمان داشتند.
لوفکسیدین در مقایسه با کلونیدین تاثیر کمتری بر فشار خون دارد.
کیفیت شواهد
برای آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک در مقایسه با دارونما، شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط بودند، که نشان می‌دهد شواهد بیشتر احتمالا تخمین‌های تاثیر نسبی به دست آمده را در این مرور تغییر می‌دهند. با این حال، شواهد کافی است تا نشان دهد که آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک موثرتر از دارونما بوده و مقایسه‌های بیشتر را با این ماهیت از نظر اصول اخلاقی نامناسب می‌کند.
برای مقایسه آگونیست‌های آلفا ۲ ‐آدرنرژیک با دوزهای کاهش یابنده متادون، کیفیت شواهد پائین تا متوسط بود. دلایل کلیدی برای کیفیت پائین شواهد، تعداد کم مطالعاتی بود که فقط برخی از پیامدها را گزارش کردند، هم‌چنین نرخ پائین وقوع برخی رویدادها (به عنوان مثال ترک مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی)، و تفاوت‌ها میان مطالعات.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ده مطالعه (۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و ۴ مطالعه کوهورت آینده‌نگر شامل ۹۵۵ شرکت‌کننده) با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. ۷ مورد از این ۱۰ مطالعه، خطر سوگیری (bias) بالایی در حداقل یکی از حیطه‌هایی که بررسی کردیم، داشتند.
نه مطالعه، ترکیبی از یک آگونیست آدرنرژیک ـ آنتاگونیست اوپیوئیدی را در برابر یک رژیم درمانی دارای آگونیست آلفا۲ آدرنرژیک (کلونیدین (clonidine) یا لوفکسیدین (lofexidine)) مقایسه کردند. مقایسه‌های دیگر (دارونما، کاهش تدریجی دوزهای متادون، بوپرنورفین) در مطالعات وارد شده، برای تجزیه‌و‌تحلیل‌های معنادار بسیار متنوع بودند. بنابراین، این مرور، بر نه مطالعه که یک آنتاگونیست اوپیوئیدی (نالترکسان (naltrexone) یا نالوکسان (naloxone)) را به همراه کلونیدین یا لوفکسیدین در برابر درمان‌های دارای کلونیدین یا لوفکسیدین مقایسه کرده‌اند، متمرکز است.
پنج مطالعه در مراکز بستری و دو مطالعه روی بیماران سرپایی با مراقبت روزانه انجام شد، دو مطالعه فقط برای روز اول تجویز آنتاگونیست اوپیوئید از مراقبت روزانه استفاده کردند و نیز یک مطالعه در یک مرکز سرپایی، بدون مشخص کردن سطح مراقبت ارائه شده انجام شد.
مطالعات وارد شده از نظر نوع رژیم درمان آنتاگونیست اوپیوئیدی، مقایسه کننده، ارزیابی معیارهای پیامدها، و ابزار بررسی پیامدها ناهمگون بودند. در نتیجه، اعتبار هرگونه تخمینی از تاثیر کلی مشکوک است، بنابراین، برای هر تجزیه‌و‌تحلیلی، نتوانستیم نتایج تجمعی را جمع‌بندی کنیم.
کیفیت شواهد برای درمان با ترکیب آگونیست آدرنرژیک و آنتاگونیست اوپیوئید در برابر یک آگونیست آلفا۲ آدرنرژیک بسیار پائین است. دو مطالعه داده‌هایی را از حداکثر شدت ترک، و چهار مطالعه داده‌هایی را از میانگین شدت در طول دوره ترک گزارش کردند. ترک حداکثری که با آنتاگونیست اوپیوئیدی به همراه آگونیست‌های آدرنرژیک ایجاد شد، به نظر می‌رسد که نسبت به ترک مدیریت شده با کلونیدین یا لوفکسیدین شدیدتر است، اما میانگین شدت در طول دوره ترک کمتر است. در برخی شرایط، ترک با آنتاگونیست نسبت به ترک مدیریت شده با آگونیست‌های آدرنرژیک ممکن است با نرخ‌های بالاتری از تکمیل درمان همراه باشد. اما، این نتیجه در همه مطالعات هم‌سو و سازگار نبود، و مزیت آن نیز بسیار نامطمئن است
ما نتوانستیم هیچ داده‌ای را در مورد وقوع حوادث جانبی استخراج کنیم، اما دو مطالعه به دنبال تجویز اولین دوز نالتروکسان، دلیریوم (delirium) یا گیجی را گزارش کردند. دلیریوم ممکن است احتمالا با دوزهای بالاتر اولیه نالتروکسان نسبت به نالوکسان (که نیمه‌عمر کوتاه‌تری دارد) ایجاد شود، اما نمی‌توانیم این نتیجه را با شواهد موجود تایید کنیم.
برای هر نتیجه‌گیری برای بهترین مدت درمان، داده‌های کافی وجود ندارد.
استفاده از آنتاگونیست اوپیوئید به همراه آلفا۲ آگونیست‌های آدرنرژیک رویکردی قابل دسترس برای مدیریت ترک اوپیوئید است. اما، مشخص نیست که این رویکرد مدت ترک را کاهش می‌دهد یا انتقال به درمان با نالتروکسان نسبت به آگونیست آدرنرژیک برای ترک تا حد زیادی آسان می‌کند یا خیر.
به دلیل امکان استفراغ، اسهال و دلیریوم، حمایت و پایش بالا برای چندین ساعت بعد از تجویز آنتاگونیست اوپیوئید مطلوب است.
در حال حاضر موضوع استفاده از آنتاگونیست اوپیوئیدی برای القا و تسریع ترک اوپیوئید، حوزه فعال پژوهش یا کار بالین نیست، و جامعه پژوهشگران باید اولویت خود را روی رویکردهایی مثل درمان با بوپرنورفین (buprenorphine) که انتقال را به مواد پیوسته‌رهش نالتروکسان تسهیل می‌کند، قرار دهند.
استفاده از آنتاگونیست اوپیوئیدی با حداقل آرام‌سازی برای مدیریت ترک اوپیوئید
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیرات آنتاگونیست اوپیوئیدی (نالتروکسان (naltrexone)، نالوکسان (naloxone)) را به همراه کمترین آرام‌سازی برای مدیریت ترک در افرادی که وابسته به داروهای مخدر (اوپیوئید) (برای مثال، هروئین یا مواد اوپیوئیدی دارویی) هستند، مرور کردیم.
پیشینه
ترک مدیریت شده مواد مخدر، یا سم‌زدایی، اولین اقدام لازم برای درمان‌های طولانی‐مدت وابستگی به اوپیوئیدها است. ترکیب نشانه‌های ناراحت کننده و اشتیاق شدید به مواد، کامل کردن دوره ترک مواد را برای اکثر افراد دشوار می‌کند. منطق استفاده از آنتاگونیست اوپیوئیدی برای القای ترک این است که انتقال سریع‌تر از وابستگی به پرهیز از مواد، ممکن است تکمیل ترک را راحت‌تر کند. این مرور، تاثیرات درمان با آنتاگونیست اوپیوئیدی را در برابر دیگر رویکردها برای ترک مرور می‌کند.
تاریخ جستوجو
شواهد تا دسامبر ۲۰۱۶ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
۱۰ مطالعه را شامل شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (که افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) و چهار مطالعه کوهورت آینده‌نگر (که افراد می‌توانند درمانی را که می‌گیرند، انتخاب کنند) را شامل ۹۵۵ شرکت‌کننده وابسته به اوپیوئید شناسایی کردیم. چهار مطالعه در انگلیس، سه مطالعه در آمریکا، دو مطالعه در ایتالیا و یک مطالعه در استرالیا انجام شده است. نه مورد از این ۱۰ مطالعه، درمان با آنتاگونیست اوپیوئیدی (نالتروکسان یا نالوکسان) را به همراه یک آگونیست آدرنرژیک (کلونیدین (clonidine) یا لوفکسیدین (lofexidine) در برابر یک رژیم دارای فقط کلونیدین یا لوفکسیدین مقایسه کردند. مقایسه‌های دیگر (دارونما (placebo)، کاهش تدریجی دوزهای متادون (methadone)، بوپرنورفین (buprenorphine)) توسط مطالعات وارد شده‌ای انجام شد که برای هر تجزیهوتحلیل معناداری، بسیار متنوع بودند.
چهار مطالعه از یک شرکت دارویی، حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
به دلیل اینکه قطعیت شواهد بسیار پائین است، ما مطمئن نیستیم که حداکثر ترکی که با آنتاگونیست اوپیوئیدی به همراه کلونیدین یا لوفکسیدین به وجود می‌آید، شدیدتر از ترک مدیریت شده با فقط کلونیدین یا لوفکسیدین است یا خیر؛ و نیز مطمئن نیستیم که میانگین شدت طی دوره ترک کمتر است یا خیر.
متخصصان بالینی باید به افراد در مورد احتمال بروز دلیریوم (delirium) در روز اول تجویز نالتروکسان، به خصوص با دوزهای بالاتر (بیش از ۲۵ میلی‌گرم) هشدار دهند. هم‌چنین، افراد باید بدانند که ترک نسبتا شدید است و نشانه‌هایی مثل درد عضلانی، استفراغ و اسهال و بی‌خوابی با وجود درمان تداوم خواهد داشت.
کیفیت شواهد
مطالعاتی که در این مرور وارد شد، متنوع بودند و به طور کلی کیفیت بسیار پائینی داشتند. در نتیجه، در مورد مقدار و ارزش رویکردهایی مثل استفاده از آنتاگونیست اوپیوئیدی برای القای ترک اوپیوئید به عنوان وسیله‌ای برای مدیریت ترک وابستگی به اوپیوئید، عدم‐قطعیت ویژه‌ای وجود دارد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
برای این مرور بانک‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا تاریخ اپریل ۲۰۱۶ جستوجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science. مطالعات در حال انجام و منتشر نشده را از طریق ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (http://www.who.int/ictrp/en/) جستوجو کردیم. همه جست‌وجوها شامل منابع علمی غیر‐انگلیسی زبان نیز می‌شد. منابع را در مرورهای سیستماتیک مرتبط با موضوع به صورت دستی جستوجو کردیم.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم.
شش مطالعه (چهار RCT و دو مطالعه کوهورت مشاهده‌ای آینده‌نگر)، شامل ۷۹۹۹ شرکت‌کننده با مقایسه درمان OST نظارت شده با درمان بدون نظارت، مناسب معیارهای ورود ما بودند. خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها به‌طور کلی متوسط بود، اما پیامدهایی که تصمیم داشتیم در نظر بگیریم، محدود بودند. به طور کلی، کیفیت شواهد برای همه پیامدها از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. هیچ تفاوتی در تدوام (retention) درمان در هر دوره با دوزبندی نظارت شده در مقایسه با دوزبندی بدون نظارت (خطر نسبی (RR): ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۱۲؛ ۷۱۶ شرکت‌کننده، چهار کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) یا در تداوم در کوتاه‌ترین دوره پیگیری، یعنی سه ماه (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۰۵؛ ۴۷۲ شرکت‌کننده، سه کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکردیم. داده‌های بیشتر طی ۱۲ ماه از یک مطالعه مشاهده‌ای هیچ تفاوتی را در تداوم بین گروه‌ها پیدا نکرد (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۱۴؛ ۳۰۰ = n). در آخر درمان، هیچ موردی از پرهیز از اوپیوئید (گزارش مصرف مواد مخدر توسط خود شرکت‌کننده) (۶۷% در برابر ۶۰%؛ ۰.۳۳ = P؛ ۲۹۳ شرکت‌کننده، یک کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تغییر درمان (۵% در برابر ۲%؛ ۲۹۳ شرکت‌کننده، یک کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. با توجه به پیامدهای ثانویه، هیچ تفاوتی در بروز عوارض جانبی در گروه تحت نظارت و گروه کنترل بدون نظارت وجود نداشت (RR: ۰,۶۳؛ ۹۶% CI؛ ۰.۱۰ تا ۳.۸۶؛ ۳۶۳ شرکت‌کننده، دو کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌های مربوط به شدت وابستگی بسیار محدود بودند (۲۴۴ شرکت‌کننده، یک کارآزمایی) و بین دو رویکرد هیچ تفاوتی را نشان نداد. داده‌های مربوط به مرگ‌ومیرها در دو مطالعه گزارش شد. یک مطالعه، دو مورد مرگ‌ومیر را در گروه تحت نظارت (شواهد با کیفیت پائین) گزارش کرد، در حالی که در مطالعه کوهورت (همگروهی)، مورتالیتی به هر علتی در گروه تحت نظارت منظم پائین‌تر بود (نرخ خام مورتالیتی: ۰,۶۰ در برابر ۰.۸۱ به ازای ۱۰۰ نفر در سال)، اگرچه بعد از اصلاح، شواهد کافی برای اینکه نشان دهد نظارت منظم محافظت‌کننده است یا خیر، وجود ندارد (نسبت میزان مورتالیتی: ۱.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۲۷). هیچ مطالعه‌ای نشانه‌های درد، اشتیاق به مواد، رفتارهای نادرست مربوط به اوپیوئید، روزهای استفاده غیر‐مستقیم از مواد مخدر و مصرف بیش از حد را گزارش نکرد.
استراتژی‌های دوزبندی نظارت شده در برابر درمان جایگزینی خانگی اوپیوئید برای افراد وابسته با داروهای مخدر (اپیوئید)
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی استراتژی‌های دوزبندی نظارت شده را در درمان جایگزینی اوپیوئید برای افراد وابسته به داروهای مخدر (اپیوئید) مرور کردیم.
پیشینه
وابستگی به اوپیوئید (opioid dependence; OD) یک مشکل بهداشت عمومی و بالینی جهانی است که با بار (burden) بیماری و مرگ‌ومیرهای مربوط به مواد مخدر قابل توجهی همراه است. OD یک وضعیت سلامت پیچیده‌ای است که معمولا نیازمند درمان طولانی است. دستورالعمل‌های بین‌المللی درمان جایگزینی اوپیوئید (opioid substitution treatment; OST) را مثل متادون (methadone) و بوپرنورفین (buprenorphine) به عنوان درمان خط اول برای OD پیشنهاد می‌کنند. OST شکلی از مراقبت سلامت برای افراد وابسته به هروئین یا افراد بیماری است که بعد از دریافت اوپیوئید برای تسکین درد، دچار وابستگی می‌شوند، و شامل جایگزینی ماده مخدر مصرفی با یک اوپیوئید طولانی‐اثر است. OST به این افراد فرصت تثبیت زندگی‌شان را می‌دهد و بعدهای روانی و اجتماعی وابستگی به اوپیوئید را در نظر دارد. یک جنبه منفی OST این است که از داروهایی که استفاده می‌شود ممکن است با فروش در بازار سیاه یا استفاده نامناسب، سوءاستفاده شود. یکی از استراتژی‌های کاهش این سوءاستفاده این است که درمان OST تحت نظارت صورت گیرد (دوز نظارت شده). با دوزبندی نظارت شده، دسترسی به دوزهای درمانی بدون نظارت یا بیش از دوز مصرفی، امتیازی می‌شود که می‌توان از آن به عنوان یک محرک انگیزشی و جایزه‌ای استفاده کرد. هم‌چنین، دوزبندی تحت نظارت باعث تماس بیشتر بین بیمار و ارائه دهندگان خدمت می‌شود، در نتیجه فرصت مشارکت در درمان را بالا می‌برد. اما دوزبندی تحت نظارت برای ارائه دهندگان خدمت هزینه بالایی به بار می‌آورد و باعث افزایش محدودیت بیمارانی می‌شود که هر روز به دنبال مواد هستند. هدف این مرور، بررسی اثربخشی دوزبندی نظارت شده در مقایسه با توزیع درمان خانگی، از لحاظ کاهش مصرف هروئین یا دیگر اوپیوئیدهای بدون مجوز، تدوام درمان، انحراف درمانی و عوارض جانبی است.
تاریخ جستوجو
شواهد تا اپریل ۲۰۱۶ به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
شش مطالعه را با ۷۹۹۹ نفر شناسایی کردیم که درمان را با متادون (methadone) (۷۷۸۶ شرکت‌کننده) یا بوپرنورفین (buprenorphine) ‐ نالوکسان (naloxone) (۲۱۳ شرکت‌کننده) برای وابستگی اوپیوئید دریافت می‌کردند. چهار مطالعه از این شش مطالعه، کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) بودند، در حالی که دو مطالعه دیگر گروه‌های شرکت‌کننده را طی زمان پیگیری می‌کردند. چهار مورد از مطالعات توسط موسسات ملی تحقیقات سلامت (National Institutes for Health Research) یا توسط هیات بوردهای تحقیقات سلامت (Health Research Board) تامین مالی شده بودند، یک مطالعه منبع تامین مالی خود را گزارش نکرده بود. هم‌چنین، منبع مالی یک مطالعه شرکت دارویی بوپرنورفین‐نالوکسان بود.
نتایج کلیدی
در پیگیری سه ماه یا بیشتر بیماران، این مرور هیچ شواهدی را برای مزیت دوزبندی تحت نظارت از نظر تداوم درمان، کاهش مصرف اوپیوئید، کاهش مورتالیتی و حوادث جانبی دارو در افراد پیدا نکرد. یک مطالعه نشان داد که دوزبندی تحت نظارت باعث کاهش انحراف مصرف ماده مخدر می‌شود. هیچ یک از مطالعات، تاثیر دوزبندی تحت نظارت را بر نشانه‌های درد، اشتیاق به ماده مخدر، روزهای استفاده از اوپیوئید، مصرف بیش از حد و بستری شدن بیمار بررسی نکردند.
در زمینه OST، نمی‌توانیم در مورد اثربخشی دوزبندی تحت نظارت در مقایسه با توزیع خانگی دارو نتیجه‌گیری کنیم. برای تعیین اثربخشی OST تحت نظارت یا دوزبندی خانگی، به پژوهش بیشتری نیاز است.
کیفیت شواهد
به طور کلی، این مطالعات به طور متوسطی خوب انجام شده بودند، اما مطالعات کمی پیامدهای مورد توجه ما را گزارش کردند، از این‌رو، شواهد لازم برای ارزیابی اثربخشی مداخله مثل انحراف مصرف، کاهش مصرف، تداوم درمان و فراوانی استفاده از اوپیوئید بدون تحریم کم بود، علاوه بر این، نرخ‌های پائین وقوع برخی از رویدادها بین مطالعات باعث شد که کیفیت کلی شواهد، پائین و بسیار پائین باشد. این نشان می‌دهد که شواهد بیشتر احتمالا تخمین‌های تاثیر نسبی حاصل از این مرور را تغییر خواهد داد.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
مصرف کانابیس (cannabis) در سراسر دنیا شایع و گسترده است. در حال حاضر هیچ یک از درمان‌های دارویی برای درمان اختلالات مصرف کانابیس مورد تایید قرار نگرفته‌اند.
این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در کتابخانه کاکرین در شماره ۱۲، سال ۲۰۱۴ منتشر شد.
ما ۲۱ RCT را شامل ۱۷۵۵ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۱۸ مطالعه بزرگسالان (میانگین سنی ۲۲ تا ۴۱ سال) را وارد کردند؛ سه مطالعه افراد جوان (میانگین سنی ۲۰ سال) را هدف قرار دادند. اکثر شرکتکنندگان (۷۵%) مرد بودند. این مطالعات دارای خطر پائین سوگیری (bias) عملکرد، سوگیری تشخیص و گزارش‌دهی انتخابی پیامد بودند. یک مطالعه در معرض خطر سوگیری انتخاب، و سه مطالعه در معرض خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند.
تمام مطالعات مقایسه داروی فعال و دارونما را انجام دادند. داروها، همانند پیامدهای گزارش شده، متنوع بودند، و این امر محدوده تجزیهوتحلیل را محدود کرد.
احتمال پرهیز از مصرف مواد در پایان درمان با ترکیبات ۹Δ‐ تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) نسبت به دارونما بیشتر نبود (خطر نسبی (RR): ۰,۹۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۰.۶۴ تا ۱.۵۲؛ ۳۰۵ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مورد داروهای ضد‐افسردگی مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI)، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد‐تشنج (anticonvulsants) و تثبیت کننده‌های خلقوخو (mood stabilisers)، بوسپیرون (buspirone) و N‐ استیل سیستئین (N‐acetylcysteine)، هیچ تفاوتی از نظر احتمال پرهیز از مصرف کانابیس در پایان درمان در مقایسه با دارونما وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
شواهد کیفی مبنی بر کاهش شدت نشانه‌های ترک مصرف با ترکیبات THC در مقایسه با دارونما به دست آمد. برای دیگر درمان‌های دارویی، این پیامد یا بررسی نشد، یا هیچ‌گونه تفاوت معنی‌داری را گزارش نکرد.
احتمال بروز عوارض جانبی با ترکیبات THC (RR؛ ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۱۷؛ ۳۱۸ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه)، یا N‐ استیل سیستئین (RR؛ ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۲۳؛ ۴۱۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) در مقایسه با دارونما بیشتر نبود (شواهد با کیفیت متوسط). در مورد داروهای ضد‐افسردگی SSRI، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، بوسپیرون و N‐ استیل سیستئین، هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی در مقایسه با دارونما به دست نیامد (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
هیچ تفاوتی از نظر احتمال ترک درمان به علت ابتلا به عوارض جانبی با ترکیبات THC، داروهای ضد‐افسردگی SSRI، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد‐تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو، بوسپیرون و N‐ استیل سیستئین در مقایسه با دارونما دیده نشد (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
هیچ تفاوتی از نظر احتمال تکمیل درمان با ترکیبات THC، داروهای ضد‐افسردگی SSRI، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی و بوسپیرون در مقایسه با دارونما (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین)، یا با N‐ استیل سیستئین در مقایسه با دارونما (RR؛ ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۲۱؛ ۴۱۸ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده نشد. به نظر می‌رسد که داروهای ضد‐تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو احتمال تکمیل دوره درمان را کاهش می‌دهند (RR؛ ۰.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۹۲؛ ۱۴۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد موجود درباره گاباپنتین (gabapentin) (داروی ضد‐تشنج)، اکسی‌توسین (نوروپپتید (neuropeptide)) و اتموکسیتین (atomoxetine) برای تخمین اثربخشی کافی نبودند.
شواهد کاملی برای تمامی درمان‌های دارویی بررسی شده وجود ندارد، و کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها پائین یا بسیار پائین بود. یافته‌ها حاکی از آن هستند که داروهای ضد‐افسردگی SSRI، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، بوپروپیون (bupropion)، بوسپیرون و اتموکسیتین احتمالا دارای ارزش کمی در درمان وابستگی به مصرف کانابیس هستند. با توجه به محدود بودن شواهد مربوط به اثربخشی، ترکیبات THC را باید همچنان به صورت تجربی، و با تاثیرات مثبت اندک بر نشانه‌های ترک و میل زیاد به مصرف، در نظر گرفت. قدرت شواهد مربوط به داروی ضد‐تشنج گاباپنتین، اکسی‌توسین و N‐ استیل سیستئین ضعیف است، اما این داروها همچنان ارزش بررسی بیشتر را دارند.
استفاده از داروها در درمان وابستگی به مصرف کانابیس
پیشینه
استفاده از کانابیس (cannabis) نسبتا شایع بوده و در سراسر دنیا متداول است. تقاضای درمان از سوی مصرفکنندگان کانابیس در اکثر مناطق دنیا رو به افزایش است. تلاش برای جرم‌زدایی (decriminalise) یا قانونی کردن مصرف کانابیس در برخی کشورها احتمالا منجر به ادامه یافتن این روند می‌شود. در حال حاضر هیچ دارویی وجود ندارد که به‌طور خاص برای درمان مصرف کانابیس به کار رود. این مرور به دنبال ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای مورد استفاده برای درمان وابستگی به مصرف کانابیس بود.
تاریخ جستوجو
در مارچ ۲۰۱۸ به جستوجو در منابع علمی پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما ۲۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تخصیص می‌یابند) را شامل ۹۰۹ شرکت‌کننده درمان شده با داروهای فعال، و ۸۴۶ شرکت‌کننده تحت درمان با دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، شناسایی کردیم. ویژگی‌های کلیدی وابستگی به مصرف مواد مخدر عبارتند از مصرف اجباری (compulsive use)، از دست دادن کنترل برای مصرف و نشانه‌های قطع مصرف هنگام ترک مواد مخدر. این مرور شامل مطالعاتی بود که در آنها شرکتکنندگان به عنوان وابسته توصیف شده یا احتمال می‌رفت که به خاطر مصرف کانابیس به صورت چند روز در هفته، یا روزانه، دچار وابستگی شوند.
میانگین سنی شرکتکنندگان در مطالعات مجزا از ۲۲ سال تا ۴۱ سال متغیر بود، به استثنای سه مطالعه که روی افراد جوان متمرکز شده بودند. اغلب (۷۵%) شرکتکنندگان مطالعه مرد بودند. بیشتر (۱۶ مورد) مطالعات در ایالات متحده آمریکا، سه مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در کانادا و یک مطالعه در اسرائیل انجام شدند. مطالعات طیف گسترده‌ای را از داروها برای کاهش نشانه‌های ترک مصرف کانابیس و برای تشویق به توقف یا کاهش مصرف کانابیس بررسی کردند.
چهار مطالعه داروهای خود را از شرکت دارویی تولید کننده دریافت کردند، اما هیچ‌یک از آنها توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی نشدند. یک مطالعه منبع تامین مالی یا دارویی خود را گزارش نکرد.
نتایج کلیدی
در مورد پیامد پرهیز (abstinence) از مصرف مواد در پایان دوره درمان، محصولات ۹Δ‐ تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC؛ عنصر اصلی تشکیل دهنده کانابیس) احتمالا اثربخش نبود؛ داروهای ضد‐افسردگی با عنوان مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRI)، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، دارویی به نام بوسپیرون (buspirone) و دارویی به نام N‐ استیل سیستئین (N‐acetylcysteine)، نیز ممکن است موثر نباشند؛ و درباره تاثیر داروهای ضد‐تشنج (anticonvulsants) و تثبیت کننده‌های خلقوخو (mood stabilisers) مطمئن نیستیم.
برای پیامد تکمیل دوره برنامه‌ریزی‌شده درمان، محصولات THC، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد‐تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو ممکن است اثربخش نباشند، درباره تاثیر داروهای ضد‐افسردگی SSRI مطمئن نبودیم، و N‐ استیل سیستئین از تکمیل درمان حمایت نکرد. استفاده از داروهای ضد‐تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو ممکن است احتمال ترک زودهنگام درمان را توسط افراد افزایش دهند.
ترکیبات THC و N‐ استیل سیستئین در مقایسه با دارونما (placebo) به احتمال زیاد منجر به بروز عوارض جانبی نمی‌شوند، داروهای ضد‐افسردگی با عملکرد ترکیبی و بوسپیرون در مقایسه با دارونما منجر به بروز عوارض جانبی بیشتری نمی‌شوند، و درباره داروهای ضد‐افسردگی SSRI مطمئن نبودیم.
بر اساس نتایج پژوهش فعلی، تمام داروها باید همچنان تجربی یا آزمایشی در نظر گرفته شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها در این مرور در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت، زیرا هر دارو توسط تعداد کمی از مطالعات (از یک مطالعه تا چهار مطالعه) بررسی شدند، هر مطالعه تعداد اندکی شرکت‌کننده داشت، میان یافته‌ها ناهمگونی‌هایی مشاهده شد، و به دلیل خروج شرکتکنندگان مطالعه از درمان، خطر سوگیری (bias) وجود داشت.
| صفحه ۱ از ۱ |
