آکنه ولگاریس (acne vulgaris) یک بیماری پوستی بسیار شایع است که با جوش‌های التهابی، سرسیاه و سرسفید مشخص می‌شود. این بیماری غالبا منجر به اسکار فیزیکی می‌شود، و در نتیجه ممکن است آزردگی و ناراحتی روانی ایجاد کند. درمان‌های خوراکی و موضعی به دلیل عدم تاثیر، زحمت و مرارت، تحمل‌پذیری ضعیف یا عوارض جانبی می‌تواند در برخی افراد کاربرد محدودی داشته باشد. برخی مطالعات نتایج امید‌بخشی برای نوردرمانی (light therapies) پیشنهاد می‌کنند.

بررسی تاثیرات نوردرمانی با طول ‌موج‌های متفاوت برای بیماری آکنه.

بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا سپتامبر ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Specialised Register)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS. ISI Web of Science و Dissertation Abstracts International (از زمان آغاز به کار) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها و منابع علمی منتشر نشده را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات و مرورها را بررسی و با نویسندگان مطالعه و متخصصین دیگر در آن حوزه مشورت کردیم تا منابع بیشتری از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را شناسایی کنیم. این جست‌وجوها را در جولای ۲۰۱۶ به‌روز کردیم، اما این نتایج هنوز در این مرور وارد نشده‌اند.

ما بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار، RCT‌هایی را وارد مرور کردیم که در آنها نوردرمانی برای آکنه ولگاریس بررسی شده بود.

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.

۷۱ مطالعه را وارد کردیم، که در آنها ۴۲۱۱ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند.

اکثر مطالعات کوچک بودند (میانه (median) ۳۱ شرکت‌کننده)، مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی از هر دو جنس با میانگین سنی ۲۰ تا ۳۰ سال بودند که آکنه خفیف تا متوسط داشتند. مداخلات نوری عمدتا در دوز، ماده فعال استفاده شده در درمان فوتودینامیک (photodynamic therapy; PDT)، طول موج متفاوت بودند، مداخلات نوری در مداخلات مقایسه کننده (دارونما (placebo)، مداخلات نوری دیگر یا درمان‌های موضعی گوناگون و شایع‌ترین آن عدم درمان بود) نیز با یکدیگر متفاوت بودند. تعداد جلسات از یک تا ۱۱۲ جلسه متغیر بود (به طور شایع دو تا چهار جلسه). فراوانی استفاده از نوردرمانی از دو بار در روز تا یک بار در ماه متفاوت بود.

سوگیری (bias) عملکرد و انتخاب در اکثر مطالعات نامشخص بود. سوگیری تشخیص در اکثر مطالعات برای پیامدهای وابسته به ارزیابی شرکت‌کنندگان، نامشخص و برای پیامدهای وابسته به ارزیابی بررسی‌کنندگان پائین بود. سوگیری گزارش‌دهی و سوگیری ریزش نمونه (attrition) در بیش از نیمی از مطالعات پائین و در باقی مطالعات نامشخص یا بالا بود. دو سوم مطالعات اسپانسر صنعتی داشتند؛ نویسندگان مطالعه یا تضاد منافع را گزارش کرده بودند یا اطلاعاتی اعلام نشده بود، بنابراین ارزیابی ما در معرض خطر سوگیری نامشخص است.

مقایسه بیشتر مداخلات از نظر نخستین پیامد اولیه، یعنی «ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از بهبودی‌شان» امکان‌پذیر نبود، دلیل آن، تغییر در مداخلات و روش اندازه‌گیری پیامدهای مطالعات بود. تخمین اثرگذاری را ترکیب نکردیم؛ اما کیفیت شواهد برای مقایسه کننده‌های PDT، دارونما، عدم درمان، درمان موضعی یا دیگر مقایسه کننده‌ها برای این پیامد بسیار پائین بود. یک مطالعه با ۲۶۶ شرکت‌کننده که آکنه متوسط تا شدید داشتند، بین آمینولولنیک اسید (aminolevulinic acid; ALA)؛ ۲۰% و فعال شده با نور آبی (ALA‐PDT)، در برابر حاملی با نور آبی (vehicle plus blue light) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر اثربخشی نشان داد (خطر نسبی (RR): ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۰۴؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مطالعه (n = ۱۸۰) با مقایسه غلظت‌های مختلف آمینولولنیک اسید فعال شده با نور قرمز (ALA‐PDT) این نتایج را نشان داد: ALA معادل ۲۰% موثرتر از ALA معادل ۱۵% نیست (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۱۵) اما از ALA معادل ۱۰% (RR: ۲۲.۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۱.۴۲) و ۵% (RR: ۱.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۹ تا ۱.۸۱) بهتر است. تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): ۶؛ (۹۵% CI؛ ۳ تا ۱۹) و ۴؛ (۹۵% CI؛ ۲ تا ۶) به ترتیب برای ALA، برابر ۲۰% در مقایسه با ALA برابر ۱۰% و ۵% بود.

برای دومین پیامد اولیه یعنی «تغییرات در تعداد ضایعات با ارزیابی بررسی‌کنندگان»، سه RCT را ترکیب کردیم، این سه کارآزمایی شامل ۳۶۰ شرکت‌کننده با آکنه متوسط تا شدید بودند، در این مطالعات متیل آمینولولینات (methyl aminolevulinate; MAL)‐PDT (همراه با نور قرمز) با کرم دارونما مقایسه شده بود و تفاوتی در این موارد یا یکدیگر نداشتند: تغییر در ضایعات التهابی (inflamed lesions; ILs) (تفاوت میانگین (MD): ۲,۸۵‐؛ ۹۵% CI؛ ۷.۵۱‐ تا ۱.۸۱)، درصد تغییر در ILها (MD: ‐۱۰.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۲۰.۲۵‐ تا ۰.۰۶)، تغییر در ضایعات غیر‐التهابی (non‐inflamed lesions; NILs)؛ (MD: ‐۲.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۷.۰۷‐ تا ۳.۰۵) یا درصد تغییر در NILها (MD: ‐۸.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۲۱.۵۱‐ تا ۵.۳۲). کیفیت شواهد را برای این پیامدها متوسط ارزیابی کردیم و این بدان معنا است که هیچ تفاوت بالینی یا تفاوت بالینی کمی بین این دو مداخله برای تعداد ضایعات وجود دارد.

مطالعاتی که تاثیرات مداخلات دیگر را مقایسه کرده بودند، ناسازگار بودند یا تعداد نمونه کم و خطر سوگیری بالا داشتند. برای نتایج کارآزمایی‌های باقی مانده فقط سنتز روایت‌گونه (narrative) انجام دادیم، دلیل آن، تغییرات زیاد در بسیاری از جنبه‌های مطالعه، گزارش‌دهی ضعیف و عدم موفقیت در به دست آوردن داده‌های ضروری بود. در چند مطالعه نور زرد با دارونما یا عدم درمان، نور مادون قرمز با عدم درمان، ساسپنشن میکروپارتیکل‌های طلایی (gold microparticle suspension) با حامل (vehicle) و کلیندامایسین (clindamycin)/بنزوئیل پروکساید (benzoyl peroxide) ترکیب شده با لیزر رنگی پالسی (pulsed dye laser)، با کلیندامایسین/بنزوئیل پروکساید به تنهایی مقایسه شده بود. چند مطالعه دیگر نیز وجود دارد که در آنها MAL‐PDT با نور تنها، یا با آداپالن (adapalene) مقایسه شده بود یا MAL‐PDT ترکیب شده با لیزر رنگی پالسی، با لیزر رنگی پالسی تنها مقایسه شده بود. هیچ یک از این مطالعات تاثیرات معنادار بالینی را نشان ندادند.

سومین پیامد اولیه ما «عوارض جانبی شدید با ارزیابی بررسی‌کنندگان» بود. اکثر مطالعات عوارض جانبی را گزارش کردند، به اندازه کافی گزارش‌های مربوط به اسکار وجود ندارد، تاول فقط در مطالعاتی گزارش شد که نور پالسی شدید، نور مادون قرمز و درمان‌های فوتودینامیک را بررسی کرده بودند. کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم و این بدان معنا است که ما درباره عوارض جانبی نوردرمانی نامطمئن هستیم.

اگرچه نقطه پایانی (endpoint) اولیه ما پیامدهای طولانی‌مدت بود، در کمتر از نیمی از مطالعات، ارزیابی بعد از هشت هفته پس از درمان نهایی انجام شد. فقط چند مطالعه پیامدها را بیش از سه ماه پس از درمان نهایی، ارزیابی کردند، ارزیابی‌های طولانی مدت عمدتا در این مرور گنجانده نشده بود.

شواهد با کیفیت بالا درباره کاربرد نوردرمانی در افراد مبتلا به آکنه ولگاریس، وجود ندارد. قطعیت کمی درباره مفید بودن MAL‐PDT (نور قرمز) یا ALA‐PDT (نور آبی) به مثابه درمان استاندارد برای افراد مبتلا به آکنه متوسط تا شدید وجود دارد.

مطالعاتی با برنامه‌ریزی دقیق و با کاربرد معیارهای استاندارد پیامدها، برای مقایسه اثربخشی درمان‌های آکنه شایع با نوردرمانی با پایبندی به دستورالعمل‌های بیانیه استانداردهای تلفیقی گزارش‌دهی کارآزمایی‌ها (Consolidated Standards of Reporting Trials; CONSORT) لازم است.

سیستم‌های ارتباط تلفنی خودکار (automated telephone communication systems; ATCS) می‌توانند پیام‌های صوتی را ارسال و اطلاعات مربوط به سلامت را از بیماران با استفاده از صفحه کلید لمسی تلفن یا نرم افزار تشخیص صدا جمع‌آوری کنند. ATCS می‌تواند مکمل یا جایگزین تماس تلفنی بین متخصصین سلامت و بیماران باشد. چهار نوع مختلف ATCS وجود دارد: یک‌سویه (ارتباط یک طرفه، ارتباط صوتی غیر‐تعاملی)، سیستم پاسخ صوتی تعاملی (interactive voice response; IVR)، ATCS با عملکردهای اضافی مانند دسترسی به متخصص برای درخواست مشاوره (ATCS Plus) و ATCS چند‐منظوره، جایی که تماس‌ها به عنوان بخشی از یک مداخله چند‐جزئی ارائه داده می‌شوند.

ارزیابی تاثیرات ATCS برای پیشگیری از بیماری و مدیریت شرایط طولانی‌مدت بر تغییر رفتاری، پیامدهای بالینی، فرآیندی، شناختی، بیمار‐محور و جانبی.

۱۰ بانک اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم (پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ Global Health؛ WHOLIS؛ LILACS؛ Web of Science و ASSIA)؛ سه منبع علمی منتشر نشده (Dissertation Abstracts؛ Index to Theses، پایان‌نامه‌های دیجیتالی استرالیا)؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی (www.controlled‐trials.com؛ www.clinicaltrials.gov) برای مقالات منتشر شده بین سال‌های ۱۹۸۰ و جون ۲۰۱۵.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، خوشه‌ای و شبه‐تصادفی‌سازی شده، مطالعات سری زمانی منقطع و مطالعات کنترل شده قبل‐و‐بعد که به مقایسه مداخلات ATCS با هر نوع کنترل یا انواع دیگر ATCS پرداخته بودند، واجد شرایط برای گنجاندن در این مرور بودند. مطالعات در تمام شرایط، برای همه مصرف کنندگان/مراقبان، در هرگونه مراقبت سلامت پیشگیرانه یا نقش مدیریتی وضعیت طولانی‌مدت واجد شرایط بودند.

از روش‌های استاندارد کاکرین برای انتخاب و استخراج داده‌ها و ارزیابی مطالعات واجد شرایط استفاده کردیم.

۱۳۲ کارآزمایی (N = ۴,۶۶۹,۶۸۹) را وارد کردیم. مطالعات در سراسر مناطق مختلف بالینی انجام شد، و مقایسه‌های بسیاری را براساس ارزیابی انواع مختلف ATCS و گروه‌های مقایسه متغیر انجام داد. چهل‌ویک مطالعه ATCS را برای ارائه مراقبت سلامت پیشگیرانه، ۸۴ مورد برای مدیریت شرایط طولانی‌مدت و هفت مورد برای یادآوری قرار ملاقات‌ها ارزیابی کردند. ما قطعیت شواهد را در درجه اول به دلیل خطر سوگیری (bias) برای بسیاری از پیامدها کاهش دادیم. خطر سوگیری (bias) را که برآمده از روندهای تخصیص بودند، برای بیش از نیمی از مطالعات در حد پائین و برای بقیه موارد نامشخص قضاوت کردیم. اغلب مطالعات را در معرض خطر نامشخص عملکرد یا سوگیری تشخیص به دلیل وضعیت کورسازی تشخیص دادیم، در حالی که فقط ۱۶% مطالعات سوگیری پائینی داشتند. به طور کلی، به دلیل داده‌های ازدست‌رفته و گزارش‌های انتخابی پیامد، خطر سوگیری را نامشخص قضاوت کردیم.

برای مراقبت سلامت پیشگیرانه، ATCS (شامل ATCS Plus؛ IVR؛ unidirectional) احتمالا دریافت واکسیناسیون کودکان (خطر نسبی (RR): ۱,۲۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۸ تا ۱.۳۲؛ ۵ مطالعه؛ N = ۱۰,۴۵۴؛ قطعیت متوسط) و به میزان کم‌تر در نوجوانان (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۱۱؛ ۲ مطالعه؛ N = ۵۷۲۵؛ قطعیت متوسط) را افزایش می‌دهد. تاثیر ATCS در بزرگسالان نامشخص است (RR: ۲.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۹.۰۲؛ ۲ مطالعه؛ N = ۱۷۴۳؛ قطعیت بسیار پائین).

برای غربالگری، ATCS چند‐وجهی توانست میزان غربالگری سرطان پستان (RR: ۲,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۵ تا ۳.۰۴؛ ۲ مطالعه؛ N = ۴۶۲؛ قطعیت بالا) و سرطان کولورکتال (RR: ۲.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۸ تا ۲.۵۵؛ ۳ مطالعه؛ N = ۱۰۱۳؛ قطعیت بالا) را در برابر مراقبت معمول افزایش دهد. هم‌چنین ممکن است میزان غربالگری اوستئوپورز را نیز افزایش دهد. مداخله ATCS Plus احتمالا باعث افزایش اندکی در غربالگری سرطان سرویکال خواهد شد (قطعیت متوسط)، اما تاثیرات آن بر غربالگری اوستئوپورز نامطمئن است. سیستم‌های IVR احتمالا غربالگری CRC را در ۶ ماه (RR: ۱.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۵ تا ۱.۴۸؛ ۲ مطالعه؛ N = ۱۶,۹۱۵؛ قطعیت متوسط)، اما نه در ۹ تا ۱۲ ماه، با احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر ​IVR (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۱۱؛ ۲ مطالعه؛ ۲۵۹۹ شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط)، یا ATCS یک‌سویه بر غربالگری سرطان پستان افزایش می‌دهد.

ارائه یادآوری‌های ملاقات از طریق IVR یا ATCS یک‌طرفه و ممکن است نرخ حضور را در مقایسه با عدم تماس (قطعیت پائین) افزایش دهد. برای مدیریت طولانی‌مدت، پایبندی به دارو یا تست آزمایشگاهی، عمومی‌ترین شواهد را در طول شرایط (۲۵ مطالعه، داده‌ها ترکیب نشدند) فراهم کرد. ATCS چند‐متغیره در برابر مراقبت‌های معمول تاثیرات متناقضی (مثبت و نامطمئن) را بر پایبندی داروها نشان می‌دهد. ATCS Plus احتمالا کمی (در برابر کنترل، قطعیت متوسط) یا احتمالا (در برابر مراقبت معمول؛ قطعیت متوسط)، پایبندی به مصرف دارو را بهبود می بخشد، اما ممکن است تاثیر کمی در پایبندی به انجام تست‌ها (در برابر کنترل) داشته باشد. احتمالا IVR پایبندی به مصرف دارو را در برابر کنترل (قطعیت متوسط) کمی بهبود می‌بخشد. در مقایسه با مراقبت‌های معمول، IVR احتمالا پایبندی به انجام تست را بهبود می‌بخشد و تا حدود شش ماه تاثیر اندکی بر پایبندی به مصرف دارو دارد، اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر زمان‌های طولانی‌تر دارد (قطعیت متوسط). ATCS یک‌طرفه، در مقایسه با کنترل، ممکن است تاثیر کمی یا پایبندی به مصرف دارو را (قطعیت پائین) کمی افزایش دهد. شواهد نشان داد که هیچ نوعی از ATCS تاثیری اندک یا عدم تاثیر به صورت هم‌سو و سازگار روی پیامدهای بالینی (کنترل فشار خون، چربی خون، کنترل آسم، پوشش درمانی) مرتبط با پایبندی ندارد، اما فقط تعداد کمی از مطالعات داده‌های پیامد بالینی را ارائه کردند.

نتایج فوق در حیطه‌هایی با عمومی‌ترین یافته‌ها در طول شرایط، متمرکز بود. در حیطه‌های خاص شرایط، تاثیرات ATCS، از جمله نوع مداخله ATCS استفاده شده، متفاوت بود.

ATCS چند‐وجهی احتمالا درد سرطان و درد مزمن و هم‌چنین‌ افسردگی (قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهد، اما سایر انواع ATCS کمتر موثر هستند. بسته به نوع مداخله، ATCS ممکن است تاثیرات کوچکی بر پیامدهای فعالیت بدنی، مدیریت وزن، مصرف الکل و دیابت داشته باشد. ATCS تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی پیامدهای مربوط به نارسایی قلبی، هیپرتانسیون، سلامت روان یا ترک سیگار دارد و شواهد ناکافی برای تعیین تاثیرات آن برای پیشگیری از سوء‌استفاده از الکل/مواد مخدر یا مدیریت اعتیاد به مواد مخدر، آسم، بیماری مزمن انسدادی ریه، HIV/ایدز، هیپر کلسترولمی، آپنه انسدادی خواب، اختلال طناب نخاعی یا استرس روانی در مراقبین دارد.

فقط چهار کارآزمایی (۳%) حوادث جانبی را گزارش دادند و معلوم نشد که آنها مربوط به مداخلات بوده یا خیر.

مداخلات ATCS می‌تواند رفتارهای سلامت بیماران را تغییر دهد، پیامدهای بالینی را بهبود ببخشد و دریافت مراقبت سلامت را با تاثیرات مثبت در چندین حوزه مهم از جمله ایمن‌سازی، غربالگری، حضور در ملاقات‌ها با پزشک و پایبندی به مصرف داروها یا تست‌ها افزایش دهد. تصمیم برای ادغام مداخلات ATCS در ارائه مراقبت سلامت معمول باید بازتابی از تنوع در قطعیت شواهد موجود و اندازه تاثیرات در شرایط مختلف، همراه با ماهیت متنوع مداخلات ATCS باشد. پژوهش‌های آینده باید هم محتوای مداخلات ATCS و هم نحوه ارائه؛ تجربیات کاربران، به خصوص با توجه به مقبولیت را بررسی کنند و مشخص شود کدام نوع ATCS موثرترین و مقرون به صرفه‌ترین هستند.