زنان مبتلا به سرطان مشکوک تخمدان در مراحل اولیه باید تحت جراحی مرحله‌بندی شده (surgical staging) قرار بگیرند، این مرحله‌بندی شامل گرفتن نمونه‌ از برخی قسمت‌ها درون حفره شکمی و غدد لنفاوی خلفی (retroperitoneal) است تا به این وسیله لزوم انجام درمان‌های بیشتر مشخص شود. یک راهبرد بالقوه این است که همه زنانی که در تخمدان خود توده‌های مشکوک دارند، تحت جراحی قرار گیرند، بدون اینکه هیچ گونه اطلاعات بافت‌شناختی حین جراحی به کار رود. با این روش، مرحله‌‏بندی کامل می‌شود، اما تعداد زنان بیشتری در معرض خطر بالقوه درمانی که بیش از حد مبتنی بر جراحی است، قرار می‌گیرند.

راهبرد دوم، انجام پروسیجر دو مرحله‌ای برای برداشتن توده لگنی و بخش‌بندی پارافینی آن است که شامل تثبیت رسمی بافت از طریق قرار دادن فرمالین و پارافین، قبل از بخش‌بندی بسیار باریک و نمونه‌برداری‌های متعدد از محل تومور می‌شود. پس از آن ممکن است جراحان مبنای جراحی‌های مرحله‌بندی بیشتر را روی این بافت‌شناسی قرار دهند که به این ترتیب، از نرخ درمان بیش از حد کاسته می‌شود، اما عوارض و موربیدیتی ناشی از جراحی و بی‌هوشی بیشتری در پی می‌آورد.

راهبرد سوم، آنالیز سریع بافت روی توده تخمدان حین جراحی است که به «بخش یخ‌زده» (frozen section) معروف است. در این راهبرد، بافت‌ها به ناگهان منجمد می‌شوند تا بدین ترتیب امکان برش بخش‌های بافتی با کیفیت مهیا شود و لکه‌گذاری و رنگ‌آمیزی شیمیایی اولیه انجام گیرد. جراحان می‌توانند بر حسب نتایج به دست آمده، پروسیجر کامل مرحله‌بندی جراحی را انجام دهند یا از آن صرف‌نظر کنند. با این حال، این تست در مقایسه با بخش‌های پارافین که ساعت‎‌ها به طول می‌انجامد، نسبتا ناآزموده است. استفاده از بخش یخ‌زده خطر تشخیص نادرست بدخیمی و مرحله‌بندی کمتر از حد در زنان با فرض اینکه بدخیمی در مراحل اولیه (منفی کاذب) است، یا مرحله‌بندی بیش از حد را در حالی که بدخیمی (مثبت کاذب) وجود ندارد، در پی دارد. بنابراین بررسی دقت و سودمندی افزودن بخش‌های یخ‌زده به فرآیند تصمیم‌گیری بالینی مهم است.

ارزیابی دقت تست تشخیصی بخش یخ‌زده (تست شاخص) برای تشخیص هیستوپاتولوژیکال سرطان تخمدان در زنان مبتلا به توده‌های لگنی مشکوک که به وسیله بخش پارافین (استاندارد مرجع) تایید شده است.

ما MEDLINE (از ژانویه ۱۹۴۶ تا ژانویه ۲۰۱۵)، EMBASE (از ژانویه ۱۹۸۰ تا ژانویه ۲۰۱۵) و پایگاه‌های ثبت مرتبط با موضوع در کاکرین را جست‌وجو کردیم.

مطالعاتی که در آنها از بخش یخ‌زده برای تشخیص حین جراحی توده در تخمدان مشکوک به بدخیمی استفاده شده بود مشروط به اینکه داده‌های کافی برای ساخت جداول ۲ × ۲ وجود داشت، وارد مرور شدند. مقالاتی را که ترجمه انگلیسی نداشتند، از دایره مرور خود خارج کردیم.

نویسندگان به طور مستقل به ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت دقت تشخیصی مطالعات (QUADAS‐۲) پرداختند و این کار را در این حوزه‌ها انجام دادند: انتخاب بیمار، تست شاخص، استاندارد مرجع، جریان و زمان‌بندی. با استخراج داده‌ها برای دو آستانه تست شاخص، جداول ۳ × ۳ مربوط به نتایج هر بیمار ارائه شده در مقالات، به جداول ۲ × ۲ تبدیل شد.

همه مطالعات، گذشته‌نگر بودند و در بیشتر آنها نمونه‌برداری متوالی از موارد گزارش شده بود. نتایج مربوط به حساسیت و ویژگی که از ۳۸ مطالعه به دست آمده بود، شامل ۱۱,۱۸۱ شرکت‌کننده (۳۲۰۰ نفر مبتلا به سرطان تهاجمی، ۱۰۵۵ مبتلا به تومورهای بینابینی و ۶۹۲۶ مبتلا به تومورهای خوش‌خیم، تعیین شده به وسیله بخش پارافین به منزله استاندارد مرجع) بود. میانه (median) شیوع بدخیمی برابر ۲۹% بود (با دامنه بین‐چارکی (interquartile; IQR) از ۲۳% تا ۳۶%؛ محدوده ۱۱% تا ۶۳%). عملکرد تست را با استفاده از دو آستانه برای تست بخش یخ‌زده ارزیابی کردیم. در مرحله اول، آستانه تست را برای بخش یخ‌زده به کار بردیم و نتایج تست مثبت را به مثابه سرطان تهاجمی و نتایج تست منفی را به مثابه تومورهای بینابینی و خوش‌خیم تعریف کردیم. میانگین حساسیت برابر ۹۰,۰% بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): %۸۷.۶ تا ۹۲.۰%؛ در بیشتر مطالعات مشخصا محدوده بین ۷۱% تا ۱۰۰% گزارش شده بود) و میانگین ویژگی برابر ۹۹.۵% بود (۹۵% CI؛ ۹۹.۲% تا ۹۹.۷%؛ محدوده بین ۹۶% تا ۱۰۰%).

به همین ترتیب، حساسیت و ویژگی را با استفاده از یک آستانه دوم برای بخش یخ‌زده آنالیز کردیم که طی آن سرطان تهاجمی و تومورهای بینابینی هر دو به مثابه تست مثبت تلقی شدند و موارد خوش‌خیم در طبقه‌بندی منفی جای گرفتند. میانگین حساسیت معادل ۹۶,۵% بود (۹۵% CI؛ ۹۵.۵% تا ۹۷.۳%؛ محدوده مشخص بین ۸۳% تا ۱۰۰%) و میانگین ویژگی نیز برابر ۸۹.۵% اندازه‌گیری شد (۹۵% CI؛ ۸۶.۶% تا ۹۱.۹%؛ محدوده مشخص بین ۵۸% تا ۹۹%).

از همان ۳۸ مطالعه نتایجی به دست آمد؛ مثلا زیر‐مجموعه‌ای از ۳۹۵۳ شرکت‌کننده با نتیجه مربوط به بخش یخ‌زده سرطان بینابینی یا تهاجمی، بر اساس تشخیص نهایی از بدخیمی. مطالعاتی که در آنها تعداد اندکی از موارد منفی بیماری (موارد بینابینی) بررسی شده بود، تخمین ویژگی متنوع‌تر بود. میانگین حساسیت برابر ۹۴,۰% (۹۵% CI؛ ۹۲.۰% تا ۹۵.۵%؛ محدوده بین ۷۳% تا ۱۰۰%) و میانگین ویژگی برابر ۹۵.۸% (۹۵% CI؛ ۹۲.۴% تا ۹۷.۸%؛ محدوده مشخص بین ۸۱% تا ۱۰۰%).

آنالیز بیشتر ما نشان داد که اگر بخش یخ‌زده نشان دهنده سرطان خوش‌خیم یا تهاجمی باشد، تشخیص نهایی ممکن است به طور میانگین بدون تغییر بماند؛ یعنی به ترتیب، ۹۴% و ۹۹% از موارد.

در مواردی که تشخیص بخش یخ‌زده، تومور بینابینی بود، به طور میانگین ۲۱% از موارد تشخیص نهایی، سرطان تهاجمی از آب در می‌آمد.

در سه مطالعه، یک آسیب‌شناس به تفسیر تست مرجع استاندارد و تست شاخص پرداخت که به طور بالقوه باعث سوگیری (bias) می‌شوند. در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد که کورسازی آسیب‌شناسان نسبت به نتایج تست شاخص هنگام گزارش بخش‌های پارافین پرداخته باشند.

در آنالیز ناهمگونی، تفاوتی با اهمیت آماری بین مطالعاتی که آسیب‌شناسان با سطوح مختلف تخصص انجام دادند، دیده نشد.

در یک جمعیت فرضی متشکل از ۱۰۰۰ شرکت‌کننده (۲۹۰ مورد مبتلا به سرطان و ۸۰ مورد مبتلا به تومور بینابینی)، اگر نتیجه مثبت تست بخش یخ‌زده صرفا برای سرطان تهاجمی به منظور تشخیص سرطان به کار می‌رفت، ممکن بود به طور میانگین درباره ۲۶۱ زن به درستی تشخیص سرطان و درباره ۷۰۶ زن به درستی تشخیص عدم سرطان داده می‌شد. با این حال، ممکن است درباره ۴ زن به اشتباه سرطان تشخیص داده شود (مثبت کاذب) و درباره ۲۹ زن مبتلا به سرطان نیز تشخیص ابتلا به سرطان تشخیص داده نشود (منفی کاذب).

اگر نتیجه بخش یخ‌زده برای سرطان تهاجمی یا تومور بینابینی به‎منزله تست مثبت برای تشخیص سرطان به کار گرفته شود، به طور میانگین ممکن است درباره ۲۸۰ زن به درستی تشخیص سرطان داده شود و درباره ۶۳۵ نیز ممکن است به درستی عدم سرطان تشخیص داده شود. با این حال، ممکن است درباره ۷۵ زن به اشتباه سرطان تشخیص داده شود و درباره ۱۰ زن مبتلا به سرطان نیز تشخیص ابتلا به سرطان تشخیص داده نشود.

بزرگ‌ترین عدم تطابق درون گزارش مربوط به تومورهای بینابینی بخش یخ‌زده مشاهده می‌شود. بررسی عوامل منجر به عدم تطابق درون مراکز‌ و استاندارد‌سازی معیارها برای گزارش تومورهای بینابینی ممکن است به بهبود دقت آنها کمک کند. برخی از مراکز ممکن است انجام مرحله‌بندی جراحی در زنانی را برگزینند که در آنان بخش یخ‌زده مربوط به یک تومور بینابینی تخمدان تشخیص داده شده تا به این وسیله تعداد موارد مثبت کاذب کاهش یابد. خوانندگان در تفسیر خود از این مرور، باید نتایج حاصل از مطالعاتی را ارزیابی کنند که دارای بهترین نمونه از جمعیت بیماران باشند.

این یک نسخه به‌روز از مرور قبلی کاکرین است که در سال ۲۰۱۲، شماره ۹ منتشر شده است.

جراحی برای سرطان آندومتر (endometrial) (هیسترکتومی با حذف لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها) از طریق لاپاروتومی (laparotomy) انجام می‌شود. پیشنهاد شده‌ که رویکرد لاپاروسکوپی (laparoscopic) با کاهش موربیدیتی (morbidity) ناشی از عمل همراه است. در طول دو دهه گذشته استفاده از لاپاروسکوپی برای سرطان آندومتر، افزایش چشمگیری داشته است. این مرور شواهدی را از مزایا و آسیب‌های جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با لاپاروتومی برای مراحل اولیه سرطان آندومتر بررسی کرده است.

مقایسه بقای کلی (OS) و بقای بدون بیماری (DFS) برای جراحی لاپاروسکوپی در برابر لاپاروتومی در زنان مبتلا ‌به مراحل اولیه سرطان آندومتر.

برای به‌روز کردن این مرور، ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۵، ۲۰۱۸) را در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE via Ovid (اپریل ۲۰۱۲ تا جون ۲۰۱۸) و Embase via Ovid (اپریل ۲۰۱۲ تا جون ۲۰۱۸) جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت‌ کارآزمایی‌های بالینی، چکیده‌های مقالات جلسات علمی و فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت‌ کارآزمایی شامل پایگاه‌ ثبت کارآزمایی‌های بالینی NHMRC؛ پایگاه‌ ثبت کارآزمایی‌های سرطان UKCCCR؛ Meta‐Register و Physician Data Query Protocol بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه لاپاروسکوپی و لاپاروتومی برای مراحل اولیه سرطان آندومتر پرداخته بودند.

ما به‌طور مستقل از هم داده‌ها را خلاصه و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردیم. از نسبت‌های خطر (HRs) برای OS و بقای بدون عود (RFS)، خطرهای‌ نسبی (RR) برای حوادث جانبی شدید و تفاوت‌های میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته با ۹% فاصله اطمینان (CI) در زنان دریافت کننده لاپاروسکوپی یا لاپاروتومی استفاده کردیم. این موارد در متاآنالیزهای (meta‐analyses) اثرات تصادفی تجمیع شدند.

برای به‌روز کردن این مرور یک مطالعه جدید را شناسایی کردیم. این مرور حاوی نه RCT برای مقایسه لاپاروسکوپی با لاپاروتومی برای مدیریت جراحی مراحل اولیه سرطان آندومتر است.

تمام نه مطالعه با معیارهای ورود مطابقت داشتند و در پایان مطالعات، ۴۳۸۹ زن ارزیابی شدند. شش مطالعه تعداد ۳۹۹۳ شرکت‌کننده مبتلا به مراحل اولیه سرطان آندومتر را ارزیابی کردند و تفاوت معنی‌داری را در خطر مرگ‌ومیر بین زنان تحت لاپاروسکوپی و زنان تحت لاپاروتومی نیافتند (HR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۲۵؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پنج مطالعه که تعداد ۳۷۱۰ شرکت‌کننده را ارزیابی کردند، تفاوت معنی‌داری را در خطر عود بین گروه‌های لاپاروسکوپی و لاپاروتومی پیدا نکردند (HR: ۱.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۴۳؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت معنی‌داری در نرخ مرگ‌ومیر حول‌وحوش جراحی؛ زنان نیازمند به ترانسفیوژن خون؛ و آسیب به مثانه، حالب، روده و عروقی وجود نداشت. با این حال، یک متاآنالیز از سه مطالعه نشان داد که زنان در گروه لاپاروسکوپی، به طور معنی‌داری خونریزی کم‌تری نسبت به زنان در گروه لاپاروتومی داشتند (MD؛ ۱۰۶.۸۲ میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۱۴۱.۵۹‐ تا ۷۲.۰۶‐؛ شواهد با قطعیت پائین). متاآنالیز دیگری از دو مطالعه که تعداد ۳۳۴۴ زن را ارزیابی کردند و شامل یک کارآزمایی بسیار بزرگ با بیش از ۲۵۰۰ شرکت‌کننده بود، تفاوت بالینی را در خطر عوارض شدید پس از جراحی در زنان در گروه‌های لاپاروسکوپی و لاپاروتومی نیافت (RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۱.۳۸). اکثر مطالعات در معرض خطر متوسط سوگیری قرار داشتند. تمام نه مطالعه اقامت در بیمارستان را گزارش دادند و نتایج نشان داد که به طور میانگین، لاپاروسکوپی به طور معنی‌داری با مدت بستری کوتاه‌تری در بیمارستان همراه بود.

این مرور برای حمایت از نقش لاپاروسکوپی برای مدیریت سرطان آندومتر اولیه، شواهدی را با قطعیت پائین تا متوسط یافت. لاپاروسکوپی برای مراحل اولیه آدنوکارسینوم آندومتریوئید (endometrioid adenocarcinoma) اولیه فرضی آندومتر، با OS و DFS مشابه همراه بوده است. علاوه بر این، لاپاروسکوپی با کاهش نرخ موربیدیتی عمل و مدت اقامت در بیمارستان همراه بوده است. تفاوت معنی‌داری در موربیدیتی شدید پس از جراحی بین دو روش وجود ندارد.

قطعیت شواهد برای OS و RFS متوسط بود و برای پروفایل‌های خطر نامشخص سوگیری و عدم دقت در تخمین اثرگذاری، کاهش داده شد. با این حال، اکثر مطالعات از روش‌های مناسب برای تولید توالی و پنهان کردن تخصیص استفاده کردند، بنابراین مطالعات مستعد سوگیری انتخاب (selection bias) نبودند. پیامدهای حوادث جانبی برای دلایل مشابه و به علاوه برای نرخ پائین حوادث و قدرت کم، کاهش پیدا کردند، به این دلیل که این پیامدها شواهدی را با قطعیت پائین ارائه دادند.

رادیکال هیسترکتومی (radical hysterectomy) یکی از درمان‌های استاندارد برای مرحله Ia۲ تا IIa سرطان سرویکس (cervical cancer) است. اختلال عملکرد مثانه ناشی از اختلال در اعصاب اتونومیک لگنی عارضه شایع پس از رادیکال هیسترکتومی استاندارد است و می‌تواند کیفیت زندگی را به طور قابل توجهی تحت تاثیر قرار دهد. رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب (nerve‐sparing radical hysterectomy)، نوعی رادیکال هیسترکتومی اصلاح شده است که به منظور رزکسیون بافت‌های انکوولوژیک مرتبط در اطراف ضایعه سرویکال، با حفظ اعصاب اتونومیک لگنی، توسعه یافته‌ است.

ارزیابی مزایا و آسیب‌های رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب در زنان مبتلا به سرطان سرویکس در مرحله Ia۲ تا IIa.

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ ۲۰۱۸؛ شماره ۴)؛ MEDLINE via Ovid (از ۱۹۴۶ تا هفته ۲ می، ۲۰۱۸) و Embase via Ovid (از ۱۹۸۰ تا ۲۰۱۸، هفته ۲۱) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، منابع علمی خاکستری، گزارش‌های کنفرانس‌ها، فهرست‌های استنادی مطالعات وارد شده و کتاب‌های تکست کلیدی را برای یافتن مطالعات بالقوه مرتبط بررسی کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی اثربخشی و ایمنی رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب در مقایسه با رادیکال هیسترکتومی استاندارد برای زنان مبتلا به سرطان سرویکس در مراحل اولیه (مرحله Ia۲ تا IIa) پرداخته بودند.

متدولوژی استاندارد کاکرین را برای جمع‌آوری و تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها اعمال کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم RCT‌های بالقوه مرتبط را انتخاب، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی، نتایج را مقایسه و اختلافات را با بحث یا مشاوره با یک نویسنده سوم مرور حل کرده و قطعیت شواهد را ارزیابی کردند.

ما ۱۳۳۲ رکورد را به عنوان نتیجه جست‌وجو (به استثنای موارد تکراری) شناسایی کردیم. از ۲۶ مطالعه که به طور بالقوه با معیارهای مرور مطابقت داشتند، چهار مطالعه شامل ۲۰۵ زن وارد کردیم؛ اکثر کارآزمایی‌ها خطر سوگیری نامشخص داشتند. یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم.

تجزیه‌و‌تحلیل بقای کلی امکان‌پذیر نبود، زیرا در میان زنان اختصاص داده شده به گروه رادیکال هیسترکتومی استاندارد، مرگ‌و‌میر گزارش نشده است. با این حال، در میان زنان اختصاص داده شده به گروه تکنیک حفظ عصب، دو مورد مرگ‌و‌میر وجود داشت. هیچ کدام از مطالعات وارد شده، نرخ کاتتریزاسیون متناوب را که توسط خود فرد انجام می‌شد (intermittent self‐catheterisation)، در طول یک ماه پیگیری پس از جراحی نشان ندادند. به دلیل داده‌های متناقض گزارش شده، ما نتوانستیم تاثیر نسبی دو تکنیک جراحی را بر کیفیت زندگی تجزیه‌و‌تحلیل کنیم. رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب، اختلال عملکرد مثانه را پس از جراحی، از لحاظ زمان کوتاه‌تر تا حجم ادرار باقی‌مانده پس از ادرار کردن ≤ ۵۰ میلی‌لیتر (تفاوت میانگین (MD): ۱۳,۲۱‐ روز؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲۴.۰۲‐ تا ۲.۴۱‐؛ ۱۱۱ زن؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) و حجم کم‌تر ادرار باقی‌مانده پس از ادرار کردن اندازه‌گیری شده در یک ماه پس از جراحی (MD: ‐۹.۵۹ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱۶.۲۸‐ تا ۲.۹۰‐؛ ۵۸ زن؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش داد. تفاوت‌های مشخصی در مورد عوارض حول‌وحوش جراحی (RR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۱.۲۶؛ ۱۸۰ زن؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) و بقای بدون بیماری (HR: ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۱۰۶.۹۵؛ ۸۶ زن؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بین گروه‌های مقایسه وجود نداشت.

رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب ممکن است خطر اختلال عملکرد مثانه را پس از جراحی در مقایسه با روش استاندارد کاهش دهد، اما قطعیت این شواهد پائین است. شواهد با قطعیت بسیار پائین برای بقای بدون بیماری و فقدان اطلاعات برای بقای کلی، نشان می‌دهد که ایمنی اونکولوژیکی رادیکال هیسترکتومی با حفظ عصب برای زنان مبتلا ‌به سرطان سرویکس در مراحل اولیه، هنوز مشخص نیست. RCT‌های بزرگ با کیفیت بالا مورد نیاز است تا مشخص شود ‌که از نظر بالینی تفاوت‌های معنی‌داری در بقا بین این دو درمان جراحی وجود دارد یا خیر.