آسم یک بیماری شایع طولانی‌مدت تنفسی است که حدود ۳۰۰ میلیون نفر را در جهان تحت تاثیر خود قرار می‌دهد. تقریبا نیمی از افراد مبتلا به آسم، یک جزء مهم آلرژیک در بیماری خود دارند، که فرصت درمان هدف‌دار را فراهم می‎‌کند. ایمونوتراپی زیر‐زبانی (sublingual immunotherapy; SLIT) با هدف کاهش نشانه‌های آسم، دوزهای افزایش‌ یابنده یک آلرژن (به عنوان مثال نوعی مایت‌های گرد وغبار خانه، عصاره گرده گل) را برای القای تحمل ایمنی، زیر زبان قرار می‎‌دهد. پنجاه و دو مطالعه در مرور اصلی کاکرین در سال ۲۰۱۵ شناسایی و سنتز شدند، اما سوالاتی در مورد ایمنی و اثربخشی ایمونوتراپی زیر‐زبانی برای افراد مبتلا به آسم هم‌چنان باقی ماند.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی ایمونوتراپی زیر‐زبانی در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم.

تا ۲۵ مارچ ۲۰۱۵، جست‌وجوهای اصلی برای یافتن کارآزمایی‌ها از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register)؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP، و فهرست منابع تمام مطالعات اولیه و مقالات مروری منجر به شناسایی کارآزمایی‌ها شدند. جدیدترین جست‌وجو برای به‌روزرسانی فعلی تا ۲۹ اکتبر ۲۰۱۹ انجام شد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با طراحی موازی بدون در نظر گرفتن کورسازی و طول مدت مطالعه وارد کردیم، که ایمونوتراپی زیر‐زبانی را در برابر دارونما یا به‌ عنوان یک افزودنی به مدیریت استاندارد آسم، ارزیابی کردند. مطالعات انجام شده را روی بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم با هر میزان شدت و با هر الگوی حساسیت به آلرژن وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم، رینیت، یا هر دو، را به کار گرفته و حداقل ۸۰% از شرکت‌کنندگان کارآزمایی دارای تشخیص بیماری آسم بودند. ما پیامدها را برای انعکاس پیامدهای توصیه شده برای کارآزمایی‌های بالینی مربوط به آسم و مهم‌ترین آن‌ها را برای افراد مبتلا به آسم انتخاب کردیم. پیامدهای اولیه، تشدیدهای حملات آسم بودند که نیاز به مراجعه به بخش اورژانس (emergency department; ED) یا بستری شدن در بیمارستان داشتند، معیارهای معتبر برای کیفیت زندگی، و حوادث جانبی جدی (serious adverse event; SAE) به هر علتی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نمرات نشانه آسم، تشدیدهایی از حملات آسم که نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک دارند، پاسخ به تست‌های تحریکی، و دوزهایی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS).

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای یافتن کارآزمایی‌های وارد شده غربالگری کرده، داده‌های عددی را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، دقت تمام آن‌ها به صورت متقاطع (cross‐checked) بررسی شد. اختلاف‌ نظرها با بحث حل‌وفصل شدند. داده‌های دو حالتی را به‌صورت نسبت شانس (ORs) یا تفاوت‌های خطر (RDs) با استفاده از شرکت‌کنندگان مطالعه به‌ عنوان واحد تجزیه‌و‌تحلیل؛ و داده‌‏های پیوسته را به ‌صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) با استفاده از مدل اثرات تصادفی تجزیه‌و‌تحلیل کردیم. قدرت شواهد را برای همه پیامدهای اولیه و ثانویه با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در نظر گرفتیم.

تعداد شصت و شش مطالعه معیارهای ورود را به این به‌روزرسانی داشتند، از جمله ۵۲ مطالعه از مرور اصیل. اغلب مطالعات دوسو‐کور و کنترل شده با دارونما بودند، و از لحاظ طول مدت مطالعه از یک روز تا سه سال متغیر بودند، شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم خفیف یا متناوب که اغلب با رینیت آلرژیک همراه بودند، در این مطالعات بررسی شدند. بیست و سه مطالعه بزرگسالان و نوجوانان؛ ۳۱ مطالعه فقط کودکان؛ سه مطالعه هر دو گروه سنی را وارد کردند؛ و نه مطالعه گروه سنی شرکت‌کنندگان خود را مشخص نکردند. علیرغم اینکه ۱۴ مطالعه بیشتر و ۵۰% افزایش در شرکت‌کنندگان مورد بررسی (۵۰۷۷ تا ۷۹۴۴) وجود داشتند، الگوی گزارش‌دهی و نتایج تا حد زیادی نسبت به مرور اصیل بدون تغییر باقی ماند. گزارش پیامدهای اولیه اثربخشی برای اندازه‌گیری تاثیر SLIT بر تشدیدهای آسم و کیفیت زندگی به ندرت به دست آمدند، و گزارش‌دهی انتخابی ممکن است تاثیر جدی بر کامل بودن شواهد داشته باشد؛ ۱۶ مطالعه هیچ داده‌ای را ارائه نکردند، و شش مطالعه دیگر فقط توانستند در یک تجزیه‌وتحلیل post‐hoc از همه حوادث جانبی وارد شوند. پروسیجرهای تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه درمانی خود به‌طور کلی توصیف خوبی نداشتند؛ حدود یک‐چهارم از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) عملکرد یا سوگیری تشخیص (یا هر دو) بودند؛ و ریزش نمونه (attrition) شرکت‌کنندگان در تقریبا نیمی از مطالعات، در سطح بالا یا ناشناخته بود. پیامد اولیه در اکثر مطالعات با موارد مورد نظر در این مرور (عمدتا نشانه‌های آسم یا رینیت) مطابقت نداشت، و فقط دو مطالعه کوچک پیامد اولیه ما را یعنی تشدیدهای حملات که نیاز به مراجعه به ED یا بیمارستان داشتند، گزارش کردند؛ تخمین تجمعی از این مطالعات نشان می‌دهد که SLIT ممکن است در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول، تعداد تشدیدها را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (OR: ۰,۳۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۰ تا ۱.۲۰؛ n = ۱۰۸؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ‌نه مطالعه‌ای که کیفیت زندگی را گزارش کردند، نتوانستند در متاآنالیز ترکیب شوند، در حالی که جهت تاثیر بیشتر به نفع SLIT بود، اما تاثیرات آن اغلب نامشخص و ناچیز بودند. SLIT در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول احتمالا منجر به افزایش SAEها نمی‌شود، و تجزیه‌و‌تحلیل‌‎های انجام شده بر اساس تفاوت خطر نشان می‌دهند که بیشتر از ۱ نفر در هر ۱۰۰ فرد دریافت‌کننده SLIT دچار حوادث جانبی جدی نخواهد شد (RD: ‐۰.۰۰۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰۷۲‐ تا ۰.۰۰۶۴؛ ۴۸۱۰ شرکت‌کننده؛ ۲۹ مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). در رابطه با پیامدهای ثانویه، نشانه آسم و نمرات دارویی عمدتا با مقیاس‌های نامعتبری اندازه‌گیری شدند، که مانع قابل توجهی در انجام متاآنالیزها و تفسیر نتایح بود، اما یک روند کلی نشان می‌دهد که مزیت استفاده از SLIT بیشتر از دارونما است. تغییرات در مصرف ICS؛ (MD: ‐۱۷.۱۳ میکروگرم/روز؛ ۹۵% CI؛ ۶۱.۱۹‐ تا ۲۶.۹۳؛ شواهد با قطعیت پائین)، تشدیدهای حملات که نیاز به تجویز استروئیدهای خوراکی دارند (تعداد مطالعه: ۲؛ هیچ حادثه جانبی رخ نداد)، و تحریک برونش (SMD: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۸۲؛ شواهد با قطعیت پائین) اغلب گزارش نشدند. نتایج چندان دقیق نبودند و شامل احتمال مزیت مهم یا تاثیر اندک، و در بعضی موارد، آسیب احتمالی ناشی از SLIT بودند. بیشتر افرادی که SLIT دریافت کردند در مقایسه با گروه کنترل، دچار انواع مختلفی از حوادث جانبی شدند (OR: ۱.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۹ تا ۲.۶۷؛ شواهد با قطعیت بالا؛ ۴۲۵۱ شرکت‌کننده؛ ۲۷ مطالعه)، اما حوادث جانبی گزارش شده معمولا گذرا و خفیف بودند.

نبود داده از انجام تجزیه‌وتحلیل‌های برنامه‌ریزی شده زیرگروه و حساسیت پیشگیری کرد.

با وجود ادامه مطالعه در این زمینه، شواهد برای پیامدهای مهمی مانند تشدیدهای حملات و کیفیت زندگی، بسیار محدود‌تر از آن است که بتوان یک نتیجه‌گیری مفید بالینی در مورد اثربخشی SLIT برای افراد مبتلا به آسم به دست آورد. کارآزمایی‌ها عمدتا جمعیت‌های مختلط مبتلا به آسم خفیف و متناوب و/یا رینیت را به کار ‌گرفتند و روی نشانه و نمرات دارویی نامعتبر متمرکز بودند. یافته‌های مرور نشان می‌دهند که SLIT ممکن است برای افراد مبتلا به آسم خفیف تا متوسط که به‌خوبی کنترل می‌شود و رینیت که در معرض خطر پائین آسیب‌های جدی قرار دارند یک گزینه ایمن باشد، اما نقش SLIT برای افراد مبتلا به آسم کنترل نشده نیاز به بررسی بیشتری دارد.

آسم بیماری مزمنی است که در آن التهاب مسیرهای تنفسی باعث بروز سرفه، خس‌خس سینه و مشکلات تنفسی علامت‌دار می‌شود. ماکرولیدها (macrolide) آنتی‌بیوتیک‌هایی هستند با فعالیت‌های ضد‐میکروبی و ضد‐التهابی که برای کنترل طولانی‐مدت نشانه‌های آسم تجویز می‌شوند.

بررسی تاثیرات ماکرولیدها در مقایسه با دارونما (placebo) در مدیریت بالینی آسم مزمن.

پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین را تا مارچ ۲۰۲۱ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین کتاب‌شناختی‌های مربوط به مرورهای منتشر شده پیشین و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. در این جست‌وجو رکوردهای منتشر شده را به همه زبان‌ها وارد کردیم.

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای (randomised controlled clinical trials; RCTs) را وارد کردیم که شامل کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم بوده و به مدت چهار هفته یا بیشتر تحت درمان با ماکرولیدها در برابر دارونما قرار گرفتند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تشدید بیماری نیازمند به بستری شدن در بیمارستان، تشدیدهای شدید حملات (تشدیدهای نیازمند به مراجعه به بخش اورژانس (emergency department; ED) یا دریافت استروئیدهای سیستمیک، یا هر دو)، مقیاس‌های نشانه بیماری، پرسشنامه کنترل آسم ((asthma control questionnaire; ACQ)، امتیاز از ۰ به معنای کاملا کنترل شده، تا ۶ به معنای به شدت کنترل نشده)، پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با آسم ((Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ)، با امتیاز از ۱ تا ۷ که نمرات بالاتر نشان دهنده QoL بهتر بود)، تعداد پاف‌های داروی نجات در روز، حداکثر جریان بازدمی ((peak expiratory flow; PEF)؛ لیتر در دقیقه) در صبح و عصر، حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه ((forced expiratory volume in one second; FEV_۱)؛ لیتر)، واکنش بیش از حد برونشیال، و دوز کورتیکواستروئید خوراکی. پیامدهای ثانویه نیز شامل عوارض جانبی (از جمله مورتالیتی)، خروج از مطالعه، ائوزینوفیل خون (blood eosinophils)، ائوزینوفیل خلط، پروتئین کاتیونی ائوزینوفیل (eosinophil cationic protein; ECP) در سرم، و ECP در خلط بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، همه رکوردهای شناسایی شده را در جست‌وجوها بررسی کردند، سپس پیش از استخراج داده‌های تکراری از مطالعات وارد شده، متن کامل همه مقالات بالقوه مرتبط را مرور کردند. طبق per protocol، از یک مدل اثر‐ثابت استفاده کردیم. یک آنالیز حساسیت را برای آنالیزهایی با ناهمگونی بالا (I^۲ بیشتر از ۳۰%) انجام دادیم. برای ارزیابی قطعیت مجموعه شواهد از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.

بیست‌وپنج مطالعه در چارچوب معیارهای ورود جای گرفتند، که ۱۹۷۳ شرکت‌کننده را برای دریافت ماکرولید یا دارونما به مدت حداقل چهار هفته، تصادفی‌سازی کردند. بیشتر مطالعات وارد شده داده‌های مربوط به بزرگسالان (میانگین سنی ۲۱ تا ۶۱ سال) مبتلا به آسم پایدار یا شدید را گزارش کردند، در حالی که چهار مطالعه شامل کودکان بودند. همه شرکت‌کنندگان در بخش‌های سرپایی به کار گرفته شدند. معیارهای ورود، مداخلات و پیامدها بسیار متغیر بودند. شواهد حاکی از آن است که ماکرولیدها در مقایسه با دارونما احتمالا منجر به کاهش متوسطی در تعداد تشدیدهای نیازمند به بستری شدن در بیمارستان می‌شوند (نسبت شانس (OR): ۰,۴۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۰ تا ۱.۱۲؛ ۲ مطالعه، ۵۲۹ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). ماکرولیدها احتمالا تعداد تشدیدهایی را که نیاز به ویزیت در ED و/یا درمان با استروئیدهای سیستمیک دارند، کاهش می‌دهند (نسبت میزان (RaR): ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۰.۸۰؛ ۴ مطالعه، ۶۴۰ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). آنها ممکن است نشانه‌ها را کاهش دهند (همانطور که در مقیاس‌های نشانه اندازه‌گیری شد) (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۴۶‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱‐ تا ۰.۱۱‐؛ ۴ مطالعه، ۱۳۶ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). ماکرولیدها ممکن است منجر به بهبودی کمی در ACQ شوند (SMD: ‐۰.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱‐ تا ۰.۰۳‐؛ ۵ مطالعه، ۷۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر AQLQ داشته باشند (تفاوت میانگین (MD): ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۳۵؛ ۶ مطالعه، ۸۰۲ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هم برای ACQ و هم برای AQLQ، تاثیر پیشنهادی ماکرولیدها در برابر دارونما به حداقل تفاوت بالینی مهم نرسید (MCID معادل ۰.۵ برای ACQ و AQLQ) (ACQ: شواهد با قطعیت پائین؛ AQLQ: شواهد با قطعیت بسیار پائین). به دلیل ناهمگونی بالا (I^۲ > ۳۰%)، آنالیزهای حساسیت را روی نتایج فوق انجام دادیم، که با کاهش وزن تاثیرات در مطالعات بزرگ و با کیفیت بالا، اندازه تاثیرات پیشنهادی را کاهش داد. ماکرولیدها ممکن است در کاهش نیاز به داروی نجات در مقایسه با دارونما تاثیر کمی داشته باشند (MD؛ ۰,۴۳‐ پاف/روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱‐ تا ۰.۰۴‐؛ ۴ مطالعه، ۳۱۴ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است FEV_۱ را افزایش دهند، اما این تاثیر تقریبا به‌طور قطع کمتر از سطح قابل تشخیص برای بیماران است (MD؛ ۰,۰۴ لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۰ تا ۰.۰۸؛ ۱۰ مطالعه، ۱۰۴۶ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). تجمیع پیامدها برای واکنش بیش از حد غیر‐اختصاصی برونشیال یا کمترین دوز کورتیکواستروئید خوراکی تحمل شده (در افرادی که در ابتدا به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نیاز داشتند) امکان‌پذیر نبود. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در عوارض جانبی شدید (از جمله مورتالیتی) وجود نداشت، اگرچه کمتر از نیمی از مطالعات این پیامد را گزارش کردند (OR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۱.۳۱؛ ۸ مطالعه، ۸۵۴ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) . گزارش عوارض جانبی خاص بین مطالعات برای آنالیز معنادار بسیار متناقض بود.

شواهد موجود حاکی از تاثیر ماکرولیدها در مقایسه با دارونما بر نرخ تشدیدهایی از حملات آسم است که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند. ماکرولیدها احتمالا تشدیدهای شدید حملات (نیاز به ویزیت ED و/یا درمان با استروئیدهای سیستمیک) را کاهش داده و ممکن است نشانه‌ها را کاهش دهند. با این حال، نمی‌توانیم امکان وجود مزایا یا مضرات دیگر را منتفی بدانیم، زیرا به دلیل ناهمگونی میان بیماران و مداخلات، عدم‐دقت و سوگیری گزارش‌دهی،‌ شواهد کیفیت بسیار پائینی دارند. نتایج عمدتا توسط یک RCT خوب طراحی شده و با توان آزمون کافی هدایت شدند، که نشان می‌دهد آزیترومایسین (azithromycin) ممکن است نرخ تشدید حملات را کاهش داده و نمرات نشانه را در آسم شدید بهبود بخشد. این مرور نیاز به پژوهشگرانی را برجسته می‌سازد که پیامدها را به دقت و بر اساس تعاریف استاندارد گزارش دهند. ماکرولیدها می‌توانند نرخ تشدید حملات را در افراد مبتلا به آسم شدید کاهش دهند. کارآزمایی‌های آینده می‌توانند این موضوع را ارزیابی کنند که این تاثیر در تمام فنوتیپ‌های شدید آسم، در مقایسه با داروهای بیولوژیکی جدیدتر پایدار می‌مانند یا خیر، و اینکه تاثیرات پس از قطع درمان باقی می‌مانند یا خیر و اینکه تاثیرات درمان با بیومارکرهای عفونت مرتبط هستند یا خیر.

با وجود در دسترس بودن چند رژیم درمانی مبتنی بر شواهد و استراتژی‌های غیر‐فارماکولوژیک برای بهبود کنترل نشانه‌ها و پیشگیری از تشدید آسم، بیماران مبتلا به آسم هنوز در معرض خطر مورتالیتی و موربیدیتی قرار دارند. کارآزمایی‌های قبلی تاثیرات بالقوه سودمند آنتاگونیست موسکارینی طولانی‐اثر (long‐acting muscarinic antagonist; LAMA) تیوتروپیوم (tiotropium) را روی عملکرد ریه در بیماران مبتلا به آسم نشان داده بودند؛ با این حال، نتیجه‌گیری قطعی به نفع LAMA در آسم، و اینکه در کدام قسمت از استراتژی مدیریت گام به گام فعلی می‌توانند مفیدتر باشند، وجود ندارد.

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری اضافه کردن یک LAMA به هر دوزی از کورتیکواستروییدهای استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) در مقایسه با همان دوز از ICS به تنهایی برای بزرگسالانی که آسم آنها به خوبی کنترل نشده است.

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register; CAGR) را از ابتدا تا اپریل ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم، و هیچ محدودیتی در زبان انتشارات نداشتیم. هم‌چنین clinicaltrials.gov، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization trials portal) و پایگاه‌های ثبت شرکت‌های دارویی را برای شناسایی مطالعات منتشر نشده جست‌وجو کردیم.

به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی و متقاطع پرداختیم که در آنها بزرگسالانی که آسم آنها به خوبی توسط ICS به تنهایی کنترل نشده بود، و به صورت تصادفی برای دریافت LAMA یا دارونما (placebo) (هر دو در ترکیب با ICS) به مدت حداقل ۱۲ هفته اختصاص داده شده بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوها را غربال کرده و داده‌ها را از گزارشات مطالعه استخراج کردند. از Covidence برای غربالگری مجدد، استخراج ویژگی‌های مطالعه و داده‌های عددی و خطر ارزیابی سوگیری (bias) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه از پیش مشخص شده شامل عودهای نیازمند کورتیکواستروییدهای خوراکی، کیفیت زندگی و عوارض جانبی جدی به هر علتی بودند.

پنج مطالعه را یافتیم که معیارهای ورود به مرور را داشتند. تمام مطالعات ساختار double‐dummy و دوسو‐کور داشتند، و تعداد کل جمعیت حاضر در مطالعات ۲۵۶۳ فرد بزرگسال بود. طول مدت انجام مطالعه از ۱۲ تا ۵۲ هفته متغیر بوده، و خطر سوگیری (bias) در تمام دامنه‌ها در تمام مطالعات پائین بود. در کارآزمایی‌های وارد شده زنان بیشتری نسبت به مردان حضور داشتند ( مردان ۳۳% تا ۴۷‌%)، و میانگین سن شرکت‌کنندگان از ۴۱ تا ۴۸ سال متفاوت بود. شرکت‌کنندگان عموما دارای سابقه طولانی آسم بودند، میانگین خط پایه حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV_۱) در سه مطالعه پیش از مصرف برونکودیلاتورها (bronchodilator) بین ۷۲%‌ تا ۷۵%‌ گزارش شده بود. نرخ حملاتی که نیازمند کورتیکواستروئید خوراکی (oral corticosteroids; OCS) بودند در افرادی که برایشان LAMA اضافه تجویز شده بود، کمتر از افرادی بود که ICS با همان دوز به تنهایی دریافت کرده بودند (نسبت شانس (OR): ۰,۶۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۶ تا ۰.۹۳؛ ۲۲۷۷ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I^۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت بالا)، به این معنا که در گروه با LAMA اضافه شده، نسبت به گروه ICS به تنهایی، در هر ۱۰۰۰ نفر ۲۷ نفر کمتر طی ۲۱ هفته عود آسم را تجربه کرده بودند (۹۵% CI؛ ۴۲ کمتر تا ۶ کمتر). عوارض جانبی جدی (serious adverse events; SAE) به هر علتی و تشدیدهای نیازمند به بستری شدن معدود بودند و تاثیر آنها در مبهم کردن نتیجه‌گیری قاطعانه هم غیر‐دقیق بود، اما تاثیرات پیشنهاد می‌دهند که LAMA اضافه شده نسبت به ICS به تنهایی ممکن است همراه با کاهش هر دو موارد کم باشد (SAEها: OR: ۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۱.۵۷؛ ۲۵۳۲ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین؛ تشدیدهای نیازمند بستری شدن در بیمارستان: OR: ۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۱.۴۷؛ ۲۵۶۲ شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). درمان اضافی با یک LAMA در مقایسه با ICS به تنهایی، در جنبه کیفیت زندگی نفع مشخصی نداشت: شواهد با کیفیت بالا فقط یک بهبود خفیف را در کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) نشان دادند که دارای اهمیت آماری نبود. همین وضعیت در مورد کنترل آسم هم که با پرسشنامه کنترل آسم (Asthma Control Questionnaire; ACQ) اندازه‌گیری شده بود، صادق بود، که بر مبنای شواهد با کیفیت متوسط بنا شده بود. LAMA ترکیب شده با ICS نفع پایداری را در اندازه‌گیری‌های عملکرد ریه در مقایسه با همان دوز از ICS نشان داد، و LAMA در مقایسه با دارونما با افزایش میزان عوارض جانبی همراه نبوده است.

برای بزرگسالانی که ICS بدون آنتاگونیست‌های طولانی‐اثر موسکارینی (LABA) برای درمان آسم دریافت می‌کنند، LAMA به عنوان درمان کمکی احتمال عودهای نیازمند به درمان را با OCS کاهش می‌دهد و باعث بهبود عملکرد ریه می‌شود. مزایای LAMA همراه با ICS در مورد بستری شدن در بیمارستان، عوارض جانبی جدی به هر علتی، کیفیت زندگی و کنترل آسم ناشناخته مانده است. نتایج حاصل از این مرور، همراه با یافته‌هایی از مرورهای مرتبط انجام شده برای ارزیابی استفاده از LAMA در دیگر حالات بالینی شامل آسم، می‌تواند به تعریف نقش LAMA در درمان آسم کمک کنند. کارآزمایی‌های با مدت زمان طولانی‌تر (تا ۵۲ هفته) می‌توانند یک فرصت بهتر برای مشاهده رویدادهای نادر مانند عوارض جانبی جدی و تشدیدهای نیازمند به بستری شدن در بیمارستان را فراهم کند.

آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‐اثر (long‐acting muscarinic antagonists; LAMA)، کلاسی از داروها اثربخشی آنها در بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) ثابت شده و به عنوان یک درمان تکمیلی برای بزرگسالان مبتلا به آسم که وضعیت آنها با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) کنترل نشده، به کار می‌رود. بررسی بی‌خطری و اثربخشی افزودن LAMA به عنوان جایگزینی برای استفاده طولانی‌مدت از دوزهای بالای ICS، که مشخص شده با عوارض جانبی نامطلوب در برخی افراد همراه است، مهم است.

مقایسه تاثیرات افزودن LAMA به هر دوزی از ICS در برابر دوز افزایش یافته ICS، برای آسم کنترل نشده در بزرگسالان.

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR ؛Cochrane Airways Group Specialised Register) را از آغاز در سال ۱۹۹۵ تا اپریل ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم، و محدودیتی در زبان نشریات نداشتیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، فهرست منابع مطالعات اولیه و مرورهای موجود، همین‌طور وب‌سایت‌های تولید کنندگان را جست‌وجو کردیم.

در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی یا متقاطعی بودیم که حداقل ۱۲ هفته به طول انجامیده باشد، و در آنها بزرگسالانی انتخاب شده باشند که آسم آنها با ICS به تنهایی به خوبی کنترل نشده و برای درمان با LAMA افزودنی به ICS یا با افزایش دوز ICS تصادفی‌سازی شوند. اگر بیماران مصرف بتا_۲ آگونیست طولانی‐اثر در طول دوره مطالعه داشتند، کارآزمایی‌ها از روند بررسی حذف می‌شد.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوها را ارزیابی و داده‌ها را از مطالعاتی که واجد تمام معیارهای ورود به بررسی بودند، استخراج کردند. از Covidence استفاده کردیم تا غربالگری مجدد، استخراج داده‌ها و خطر سوگیری (bias) را مدیریت کنیم و در زمان بروز اختلاف به اجماع برسیم. از روش‌های استاندارد پذیرفته شده توسط سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم.

پیامدهای اولیه از پیش مشخص شده، تشدید بیماری نیازمند به یک دوره کورتیکواستروییدهای خوراکی (oral corticosteroids; OCS)، تاثیر بر کیفیت زندگی و عوارض جانبی جدی بود.

یک کارآزمایی متقاطع تصادفی‌سازی و کنترل شده، معیارهای ورود به مرور را داشت. این کارآزمایی در ۲۱۰ بیمار مبتلا به آسم متوسط تا شدید انجام شده و استفاده از LAMA تیوتروپیوم برومید (tiotropium bromide) را با دوز دو برابری بکلومتازون (beclomethasone) (یک ICS) با استفاده از طراحی متقاطع و دوره درمان ۱۴ هفته‌ای مقایسه کرده بود.

در مقایسه با افرادی که دوز دو برابری ICS را دریافت کرده بودند، افراد کمتری از دریافت کنندگان یک LAMA اضافی دچار تشدید نیازمند به درمان با OCS (نسبت شانس (OR): ۰,۵۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۲ تا ۱.۴۳) یا تشدید منجر به پذیرش در بخش اورژانس (OR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۲.۷۷) شدند، اما فاصله اطمینان برای هر دو پیامد این امکان را که دوز دو برابری ICS ممکن است موثرتر باشد، رد نمی‌کرد. عوارض جانبی جدی و تشدید‌های نیازمند بستری شدن به طور مشابهی در تعداد اندکی از افرادی که هر یک از درمان‌ها را گرفته بودند، رخ داد، اما فاصله اطمینان برای نشان دادن اینکه دو درمان معادل بودند، بیش از حد گسترده بود.

کیفیت زندگی مرتبط با آسم در هر دو گروه درمانی مشابه بود (تفاوت میانگین (MD) تغییر از خط پایه: ۰,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷‐ تا ۰.۲۷). آنهایی که LAMA را به عنوان درمان اضافی مصرف کرده بودند، در مقیاس اندازه‌گیری کنترل آسم تا حدودی نمره بهتری نسبت به افرادی که دوز ICS آنها افزایش یافته بود، کسب کردند (MD تغییر از خط پایه ۰.۱۸‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴‐ تا ۰.۰۲‐)، اگرچه تفاوت از لحاظ بالینی کم بود. شواهد هم برای کیفیت زندگی و هم کنترل آسم در سطح پائین در نظر گرفته شد.

شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌داد که حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV_۱) در افرادی که LAMA را به عنوان درمان اضافی مصرف کرده بودند، ۱۰۰ میلی‌لیتر بهتر از کسانی بود که دوز افزایش یافته ICS مصرف کرده بودند (MD تغییر از خط پایه ۰,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۰.۱۷).

فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده پیدا شد، که تیوتروپیوم را به عنوان درمان اضافه شده با دوز بالاتر بکلومتازون مقایسه کرده بود. تفاوت‌های بین درمان‌ها برای درک اینکه افزودن LAMA به ICS ایمن‌تر یا موثرتر از افزایش دوز ICS است، بسیار کوچک یا غیر‐دقیق بود و به دلیل طراحی متقاطع مطالعه، احتمال تاثیرات انتقالی وجود دارد. LAMA اضافه شده ممکن است به بهبود بیشتر عملکرد ریه (FEV_۱) نسبت به افزایش دوز ICS منجر شود.

نتایج حاصل از این مرور، در کنار نتایج تعلیقی مرورهای مرتبطی که استفاده از LAMA در برابر درمان‌های دیگر را ارزیابی می‌کنند، به تعریف نقش این داروها در مدیریت آسم کمک خواهد کرد، و این مرور باید با انتشار نتایج حاصل از کارآزمایی‌های آینده به‌روز شود. مطالعات ارزیابی کننده نقش LAMA افزودنی باید طولانی‌تر باشند و شامل یک بازوی درمان دو دارویی ICS باشد، تا بتوان نتایج را در گزینه‌های درمانی توصیه شده در دستورالعملی که در دسترس پزشکان قرار می‌گیرد، مورد استفاده قرار داد.

درمان نگهدارنده با بتا_۲‐آگونیست‌های طولانی‌‐اثر و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (LABA/ICS) می‌توانند نشانه‌های آسم را بهبود بخشیده و باعث کاهش موارد عود حملات شوند، اما گزینه‌های درمانی محدودی برای افرادی در دسترس است که با ترکیبات LABA/ICS به کنترل بیماری نمی‌رسند. آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌‐اثر (long‐acting muscarinic antagonist; LAMA) کلاسی از داروهای استنشاقی هستند که در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه موثر بوده و حالا برای افراد مبتلا به آسم هم در دسترس قرار گرفته‌اند تا همراه LABA/ICS استنشاقی استفاده شوند.

بررسی تاثیرات افزودن آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌‐اثر (LAMA) به ترکیب بتا_۲‐آگونیست‌ها و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (LABA/ICS) در بزرگسالانی که آسم آن‌ها با LABA/ICS به خوبی کنترل نشده است.

کارآزمایی‌هایی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی کاکرین تا ژانویه ۲۰۱۶ بررسی کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO)، و فهرست منابع دیگر مطالعات مروری را جست‌وجو کردیم، و با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای دریافت اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه‐موازی را با حداقل دوره زمانی ۱۲ هفته در نظر گرفتیم. مطالعات در صورتی معیارهای ورود را داشتند که LAMA را به عنوان درمان کمکی به LABA/ICS در مقابل LABA/ICS تنها برای بزرگسالان مبتلا به آسم مقایسه کردند. مطالعاتی را که به‌صورت متن کامل گزارش شدند، مواردی را که فقط به‌صورت چکیده منتشر شدند، و داده‌های منتشرنشده را وارد کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عودهای نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی (oral corticosteroid; OCS)، اقدامات معتبر کنترل آسم، و عوارض جانبی جدی (شامل مورتالیتی).

دو نویسنده مطالعه مروری جست‌وجوها را غربالگری کرده و به‌طور جداگانه جزییات مربوط به احتمال سوگیری (bias) و داده‌های عددی را استخراج کردند. داده‌های دو‐حالتی را با نسبت شانس (OR) و داده‌های پیوسته را با میانگین تفاوت (MD) با استفاده از مدل اثرات‐تصادفی آنالیز کردیم. پیامدها را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.

چهار کارآزمایی دوسو‐کور و دوسو‐ساختگی (double‐dummy) را یافتیم که LAMA را با دارونما (placebo) مقایسه کردند و شامل ۱۱۹۷ فرد مبتلا به آسم بودند که ترکیب LABA/ICS را دریافت کردند. یکی از کارآزمایی‌ها طراحی شد تا گلیکوپیرونیوم بروماید (glycopyrronium bromide) را بررسی کند اما پیش از ورود بیماران متوقف شد، و سه کارآزمایی دیگر تیوتروپیوم بروماید (tiotropium bromide) (غالبا با دوز ۵ میکروگرم یک بار در روز از طریق رسمیپات (Respimat)) را تا حدود ۴۸ تا ۵۲ هفته مطالعه کردند. میانگین حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV_۱) در افراد حاضر در این کارآزمایی‌ها معادل ۵۵% حد مورد انتظار بود، که نشانگر وخامت آسم آن‌ها بود.

افرادی که به‌طور تصادفی انتخاب شدند تا تیوتروپیوم کمکی را به رژیم درمانی خود اضافه کنند، نسبت به کسانی که فقط LABA/ICS را دریافت کردند، تعداد عودهای کمتری داشتند تا نیاز به درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی پیدا کنند، اما فاصله اطمینان هیچ تفاوتی را منتفی نکرد (OR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۰۲؛ شواهد با کیفیت متوسط). در طول ۴۸ هفته، ۳۲۸ مورد از هر ۱۰۰۰ بیماری که LABA/ICS معمول خود را مصرف کردند، برای کنترل یک عود حاد بیماری نیازمند مصرف کورتیکواستروئید خوراکی شدند، در حالی که در مصرف‌کنندگان تیوتروپیوم کمکی، این تعداد معادل ۲۷۱ نفر بود (۹۵% CI؛ ۲۱۸ تا ۳۳۳ در هر ۱۰۰۰). نتایج آنالیزهای مقایسه‌‌کننده تعداد عودها به ازای هر بیمار در هر گروه (نسبت میزان (rate ratio)) و زمان سپری‌شده تا بروز اولین عود (خطر نسبی (hazard ratio)) هماهنگ با نتیجه اصلی بودند. زمانی که حداقل تفاوت بالینی مهم در مقیاس معادل ۰.۵ در نظر گرفته شد، کیفیت زندگی بر اساس پرسش‌نامه کیفیت زندگی آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) برای کسانی که تیوتروپیوم کمکی را مصرف کردند، بهتر از کسانی نبود که LABA/ICS تنها را استفاده کردند (MD: ۰.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳‐ تا ۰.۲۰)، و شواهد مبنی بر افزایش یا کاهش عوارض جانبی جدی تیوتروپیوم در این جمعیت متناقض بود (OR: ۰.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۱.۴۷؛ I^۲ = ۷۶%).

در پیامدهای ثانویه، تشدیدهای حملات که نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند آنقدر اندک بودند که نمی‌توان گفت تیوتروپیوم به تنهایی برای LABA/ICS مفید بود یا خیر. شواهدی با کیفیت بالا وجود داشت که مزایایی را برای عملکرد ریه (از طریق FEV_۱ و ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; FVC)) و مزایای بالقوه کوچک را برای کنترل آسم نشان دادند. افرادی که تیوتروپیوم کمکی دریافت کردند احتمال کمتری داشت که دچار عوارض جانبی غیر‐جدی شوند.

تیوتروپیوم کمکی ممکن است فوایدی بیشتر از LABA/ICS تنها در کاهش نیاز به استروئیدهای خوراکی نجات‌بخش در افراد مبتلا به آسم شدید داشته باشد. تاثیر مداخله نامشخص بود، و هیچ شواهدی برای دیگر محصولات LAMA وجود نداشت. مزایای احتمالی مداخله بر کیفیت زندگی ناچیز بود، و شواهد مربوط به تاثیر آن بر عوارض جانبی جدی متناقض بود. احتمالا مزایای اضافی کوچکی برای تیوتروپیوم Respimat با دوز ۵ میکروگرم در روز نسبت به LABA/ICS تنها بر عملکرد ریه و کنترل آسم و عوارض جانبی غیر‐جدی کمتری وجود دارد. مزیت تیوتروپیوم کمکی در دفعات بستری شدن در بیمارستان، علیرغم کارآزمایی‌ها یک‐ساله، هنوز ناشناخته باقی مانده است.

کارآزمایی‌های در حال انجام و کارآزمایی‌های آینده باید به‌طور شفاف سابقه دارویی شرکت‌کنندگان را توصیف کنند تا به پزشکان در قضاوت‌شان در مورد اینکه یافته‌ها چه رابطه‌ای با مراقبت گام‐به‐گام دارند، کمک کنند. اگر مطالعات، LAMA را غیر از تیوتروپیوم Respimat برای آسم امتحان کنند، باید حداقل شش ماه طول زمان انجام‌شان باشد و از پیامدهای معتبر و پذیرفته شده استفاده کنند تا امکان مقایسه بی‌خطری (safety) و اثربخشی ترکیبات مختلف را فراهم کنند.

آسم هم‌چنان از علل مهم قابل پیشگیری موربیدیتی و مورتالیتی است. معاینه منظم با یک کادر درمان متخصص برای نظارت بر نشانه‌ها و تنظیم داروها ضروری است.

سازمان‌های سلامت در سراسر جهان از فن‌آوری‌های تلفن و اینترنت به عنوان یک راه مدیریت افزایش تعداد افراد مبتلا به آسم و سایر شرایط طولانی‐مدت سلامت استفاده می‌کنند. این کار ممکن است باعث سلامت بیشتر و کاهش بار (burden) مراکز خدمات اورژانس و بستری شود. معاینه از راه دور ممکن است یک راه ساده و کارآمد برای برقراری ارتباط با بیماران باشد، اما اینکه انجام معاینه در این راه موثر است یا اینکه ممکن است همراه عواقب منفی غیر‐منتظره‌ای باشد، نامطمئن است.

بررسی بی‌خطری و اثربخشی معاینه از راه دور آسم در برابر مشاوره‌های معمول رو‐در‐رو.

کارآزمایی‌هایی را از پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Review Group Specialised Register; CAGR) تا ۲۴ نوامبر ۲۰۱۵ مشخص کردیم. هم‌چنین www.clinicaltrials.gov، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO)، فهرست منابع سایر مرورها را جست‌وجو و با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای کسب اطلاعات اضافی تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی را در بررسی گنجاندیم که در آنها بزرگسالان یا کودکان مبتلا به آسم را که از راه دور با استفاده از هر نوع تکنولوژی معاینه شده بودند، در برابر مشاوره‌های استاندارد رو‐در‐رو، مقایسه کرده بودند. مطالعاتی را حذف کردیم که شامل مداخلات خودکار سلامت از راه دور بدون تماس شخصی با کادر درمان حرفه‌ای بودند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که متن کامل مقالات، فقط چکیده مقاله و داده‌های منتشر نشده را گزارش کرده بودند.

دو نویسنده مرور نتایج جست‌وجوی منابع علمی را ارزیابی کرده و به طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) و داده‌های عددی را استخراج کردند. هر گونه اختلاف نظر را با اجماع حل‌وفصل کردیم، و با نویسندگان مطالعه برای اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم.

داده‌های دو‐حالتی را به صورت نسبت‌های شانس (ORs) با استفاده از شرکت‌کنندگان مطالعه به عنوان واحد آنالیز، و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) با استفاده از مدل اثرات‐تصادفی مورد آنالیز قرار دادیم. تمام پیامدها را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) درجه‌بندی کردیم.

شش مطالعه با مجموع ۲۱۰۰ شرکت‌کننده دارای معیارهای ورود بودند: چهار مطالعه را شامل ۷۹۲ نفر در آنالیز اصلی اثربخشی تجمیع کردیم، و نتایج حاصل از یک مطالعه اجرا شده به شکل خوشه‌ای (۱۲۱۳ = n) و یک مطالعه با کاهش تدریجی استروئید خوراکی (۹۵ = n) را به طور جداگانه معرفی کردیم. ویژگی‌های پایه مربوط به شدت وخامت آسم بسیار متغیر بود، اما مطالعات عموما افراد مبتلا به آسم را که درمان‌های مشخصی دریافت می‌کردند، گنجانده و آنهایی را که بیمار‌ی‌های انسدادی ریه یا آسم شدید داشتند، کنار گذاشته بودند. در یک مطالعه دو نوع معاینه برای کم کردن تدریجی استروئید خوراکی در موارد شدید آسم مقاوم به درمان مقایسه شده بود و ما آن را به عنوان یک سوال جداگانه ارزیابی کردیم. مطالعات کور نشده بودند و در چهار مورد از شش مطالعه میزان انصراف‌دهندگان بالا بود، که ممکن بود احتمال سوگیری را در نتایج بالا ببرد.

به دلیل اینکه فواصل اطمینان (CI) مطالعات بسیار گسترده بود نمی‌توانیم بگوییم که تعداد بیشتری از افرادی که از راه دور معاینه شده بودند، در مقایسه با کسانی که معاینه رو‐در‐رو شده بودند، به کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای تشدید آسم نیاز پیدا کرده بودند (OR: ۱,۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۷.۴۴؛ ۲۷۸ شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). در گروه معاینه رو‐در‐رو، ۲۱ مورد از ۱۰۰۰ شرکت‌کننده در مقایسه با ۳۶ نفر (۹۵% CI؛ نه تا ۱۳۹) از ۱۰۰۰ شرکت‌کننده در گروه معاینه از راه دور طی سه ماه تشدید حملات آسم داشتند که به استروئیدهای خوراکی نیاز پیدا کرده بودند. تشدیدی که نیاز به درمان در بخش اورژانس (Emergency Department; ED)، بستری در بیمارستان یا ویزیت برنامه‌ریزی نشده در بخش مراقبت سلامت داشته باشد، همگی آنقدر به ندرت رخ داده بودند که مشخص نمی‌کردند معاینه از راه دور یک جایگزین امن برای معاینه رو‐در‐رو است یا خیر. عوارض جانبی جدی جدا از پیامدهای تشدید بیماری گزارش نشده بود.

هیچ تفاوتی در کنترل آسم اندازه‌گیری شده توسط پرسشنامه کنترل آسم (Asthma Control Questionnaire; ACQ) یا در کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده توسط پرسشنامه کیفیت زندگی با آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) در معاینه از راه دور و رو‐در‐رو وجود نداشت. ما می‌توانستیم آسیب قابل توجه ناشی از معاینه از راه دور را برای این پیامدها منتفی بدانیم اما اطمینان کمتری داشتیم، چرا که این پیامدها بیشتر مستعد ابتلا به سوگیری ناشی از عدم کورسازی هستند.

مطالعه انجام شده بزرگ‌تر که دو جمعیت عمومی را مقایسه کرده بود، نشان داد که ارائه معاینه تلفنی و تلفن زدن مرتب به شرکت‌کنندگان، تعداد افراد مبتلا به آسم را که یک مرور دریافت کرده‌اند، می‌افزاید. با این حال، نمی‌دانیم که شرکت‌کنندگان اضافی که یک معاینه تلفنی داشتند متعاقب آن از پیامدهای آسم مزیت برده‌اند یا خیر.

شواهد تصادفی‌سازی شده کنونی هیچ تفاوت مهمی بین معاینه رو‐در‐رو و از راه دور برای معاینه آسم در مقاطع عود، کنترل آسم یا بهبود کیفیت زندگی نشان ندادند. اطلاعات برای منتفی دانستن تفاوت در اثربخشی، یا برای اینکه بگوییم معاینه از راه دور یک جایگزین ایمن برای ملاقات رو‐در‐رو است یا خیر، ناکافی هستند.

آسم یک بیماری مزمن است که به علت انقباض برونش، التهاب و تولید خلط باعث تنگی برگشت‌پذیر راه‌های تنفسی می‌شود. هم‌چنین با موربیدیتی قابل اجتناب معنادار و مورتالیتی همراه است. خود‐مدیریتی با بهره‌گیری از یک متخصص مراقبت سلامت در کنترل نشانه‌ها و پیشگیری از تشدید بیماری مهم است.

امروزه بیماران می‌توانند برای اندازه‌گیری عملکرد ریه و آسم در خانه از تلفن و فناوری‌های اینترنتی استفاده کنند. پس از آن بیماران می‌توانند این اطلاعات را با ارائه دهندگان مراقبت سلامت خود به صورت الکترونیکی به اشتراک بگذارند، این کار می‌تواند بازخورد را بین ویزیت‌های کلینیک فراهم کند. در این روش، فناوری می‌تواند برای بهبود پیامدهای سلامت و پیشگیری از نیاز افراد مبتلا به آسم و سایر بیماری‌های طولانی‌مدت سلامت به درمان اورژانسی استفاده شود.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی تله‌مانیتورینگ خانگی با بازخورد مراقبت سلامت حرفه‌ای بین ویزیت‌های کلینیک در مقایسه با مراقبت معمول.

ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه مرور راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR) را تا ماه می سال ۲۰۱۶ شناسایی کردیم. هم‌چنین www.clinicaltrials.gov، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) و فهرست منابع سایر مرورها را جست‌وجو کرده و با نویسندگان کارآزمایی برای درخواست اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طرح موازی درباره بزرگسالان یا کودکان مبتلا به آسم که در آن از هر نوع تکنولوژی برای اندازه‌گیری و به اشتراک‌گذاری داده‌های پایش آسم با یک ارائه دهنده مراقبت سلامت بین ویزیت‌های کلینیک در مقایسه با نظارت‌های دیگر یا مراقبت معمول استفاده شده باشد، را وارد کردیم. کارآزمایی‌هایی را که در آن فناوری‌های پایش بدون دخالت پزشک یا پرستار مورد استفاده قرار گرفته ‌بود را از مرور خارج کردیم. مطالعاتی که متن کامل مقالات را گزارش کردند، و مطالعاتی که فقط خلاصه مقالات و داده‌های منتشر نشده را منتشر کردند، وارد کردیم.

دو نویسنده مرور، جست‌وجو را غربالگری و به طور جداگانه، خطر سوگیری (bias) و داده‌های عددی را استخراج و اختلافات را با اجماع حل کردند.

ما داده‌های دو‐حالتی را بر اساس نسبت‌های شانس (ORs) تجزیه‌و‌تحلیل کردیم، در حالی که از شرکت‌کنندگان مطالعه به عنوان واحد تجزیه‌و‌تحلیل استفاده کردیم، و داده‌های پیوسته را بر اساس تفاوت‌های میانگین (MDs) تجزیه‌و‌تحلیل کردیم؛ از مدل اثرات‐تصادفی استفاده کردیم. شواهد مربوط به تمام پیامدها را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) امتیازبندی کردیم.

۱۸ مطالعه را شامل ۲۲۶۸ شرکت‌کننده یافتیم: ۱۲ مطالعه درباره بزرگسالان، ۵ مطالعه درباره کودکان و یک مطالعه درباره افرادی از هر دو گروه سنی. به طور کلی مطالعات، افراد مبتلا به آسم خفیف تا متوسط ​​را به کار گرفته و آنها را به مدت سه تا ۱۲ ماه پیگیری کردند. به افراد گروه مداخله، یکی از انواع فناوری را برای رکورد و به اشتراک‌گذاری نشانه‌های خود ارائه کردند (پیام‌های متنی، سیستم‌های وب یا تماس‌های تلفنی) و آنها را با گروهی از افرادی که مراقبت معمول یا یک مداخله کنترل دریافت نمودند، مقایسه کردند.

شواهد به دست آمده از این مطالعات به وضوح نشان نمی‌دهد که تله‌مانیتورینگ آسم با بازخورد از متخصص مراقبت سلامت در مقایسه با مراقبت معمول، شانس تشدید بیماری را برای نیاز به یک دوره استروئید خوراکی (OR: ۰,۹۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۰ تا ۱.۴۴؛ ۴۶۶ شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه)، مراجعه به بخش اورژانس (OR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۵۸؛ ۱۰۱۸ شرکت‌کننده؛ هشت مطالعه) یا بستری در بیمارستان (OR: ۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۱.۴۹؛ ۱۰۴۲ شرکت‌کننده؛ ۱۰ مطالعه) افزایش می‌دهد یا کاهش. اطمینان ما با توجه به عدم‐دقت در هر سه پیامد اولیه محدود بود. رتبه‌بندی کیفیت شواهد از متوسط ​​تا بسیار پائین متغیر بود. هیچ یک از مطالعات به طور جداگانه حوادث جانبی جدی یا غیر‐جدی درباره تشدید آسم را رکورد نکردند.

شواهد در مورد اقدامات کنترل آسم، غیر‐دقیق بود، مزیت محتمل آشکار برای کیفیت زندگی، بیشتر مربوط به مراقبت‌های معمول بود (MD: ۰,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۴۵؛ ۷۹۶ شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ I^۲ = ۵۴%)، اما این تاثیر کوچک و نتایج مطالعه متفاوت بود. مداخلات تله‌مانیتورینگ ممکن است مزایای بیشتری برای دو معیار عملکرد ریه فراهم کند.

شواهد فعلی از اجرای گسترده تله‌مانیتورینگ با بازخورد ارائه دهنده مراقبت سلامت بین ویزیت‌های پزشکی در کلینیک آسم پشتیبانی نمی‌کند. مطالعات هنوز ثابت نکرده که استراتژی‌های تله‌مانیتورینگ بیشتر از مراقبت معمول، منجر به کنترل بهتر نشانه‌ها یا کاهش نیاز به استروئید خوراکی در بیماری آسم می‌شود، هم‌چنین مضرات ناخواسته آنها را منتفی ندانستند. محققان به مزایای کوچکی برای کیفیت زندگی اشاره کردند، با وجود اینکه مطالعات کورسازی شدند، این موضوع در معرض خطر سوگیری قرار داشت. به طور مشابهی، با توجه به سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) امکان‌پذیر، برخی از مزایا در مورد عملکرد ریه نامطمئن است.

مطالعات عملی بزرگ‌تر بر روی کودکان و بزرگسالان، بهتر می‌توانند مزایای این مداخلات را در پیشگیری از تشدید و اجتناب از آسیب‌ها در دنیای واقعی تعیین کنند؛ با توجه به اینکه حداقل بخشی از این مزایا را می‌توان با افزایش توجه شرکت‌کنندگانی که با شرکت در کارآزمایی‌های بالینی آنها را دریافت کردند، توضیح داد، تعمیم نتایج حاصل از این مرور دشوار است. مطالعات کیفی می‌توانند پژوهش آینده را با تمرکز بر بیمار و ارائه دهنده مزایا، یا با شناسایی زیر‐گروه‌هایی از بیمارانی که به احتمال زیاد مزایای پایش نزدیک‌تر را به دست آورده‌اند، مانند کسانی که حملات آسم مکرر دارند، به انجام برسانند.

هدف دستورالعمل‌های مدیریت آسم، راهنمایی پزشکان جهت بهینه‌سازی درمان بیماران برای به حداقل رساندن نشانه‌ها، بهبود یا حفظ عملکرد خوب ریه و پیشگیری از حملات حاد است. اصول دستورالعمل‌های آسم، بر مبنای رژیم step‐up یا step‐down داروهای آسم برای به حداکثر رساندن سلامت با استفاده از حداقل دوزها است. کسر نیتریک اکسید بازدمی (fractional exhaled nitric oxide; FeNO)، یک نشانگر التهاب ائوزینوفیلی است، طراحی داروهای آسم با توجه به سطوح ائوزینوفیلی راه‌های هوایی می‌تواند پیامدهای آسم را مانند شاخص‌های کنترل یا کاهش حملات یا هر دو بهبود بخشد.

ارزیابی اثربخشی مداخلات طراحی شده آسم بر اساس کسر نیتریک اکسید بازدمی (FeNO) در مقایسه با عدم به کارگیری FeNO که شامل مدیریت بر مبنای نشانه‌های بالینی (با یا بدون اسپیرومتری/جریان پیک) یا دستورالعمل‌های آسم (یا هر دو) برای پیامدهای مرتبط با آسم در کودکان بود.

ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها در جون ۲۰۱۶ انجام شد.

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه تنظیم داروهای آسم بر اساس سطوح FeNO در قیاس با آنهایی که از FeNO استفاده نکرده بودند که شامل مدیریت بر مبنای نشانه‌های بالینی یا دستورالعمل‌های آسم (یا هر دو) در کودکان هستند.

ما نتایج جست‌وجوها را در برابر معیارهای از پیش تعیین شده ورود به مطالعه مرور کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات مرتبط را انتخاب، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. با نویسندگان مطالعه برای اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم که از سه مورد جواب دریافت کردیم.

این مرور شامل نه مطالعه بود؛ این مطالعات به اشکال متنوعی متمایز بودند از جمله تعریف حملات آسم، سطوح برش (cut‐off) در FeNO استفاده شده (۱۲ قسمت در بیلیون (ppb) تا ۳۰ ppb)، نحوه به کارگیری FeNO برای تنظیم درمان و مدت مطالعه (۶ تا ۱۲ ماه). از ۱۴۲۶ کودک تصادفی‌سازی شده، ۱۳۲۹ نفر مطالعات را به انجام رساندند. معیارهای ورود برای شرکت‌کنندگان در هر مطالعه متفاوت بود اما در تمام آنها آسم تشخیص داده شده بود. تفاوت معناداری در تعداد کودکانی که حین مطالعه، دچار یکی یا تعداد بیشتری حمله آسم شده بودند، وجود داشت، این حملات به طور معناداری در گروه FeNO در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود (نسبت شانس (OR): ۰,۶۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۹ تا ۰.۸۰؛ ۱۲۷۹ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) طی ۵۲ هفته ۱۰ بود (۹۵% CI؛ ۷ تا ۲۰). هیچ تفاوتی میان این گروه‌ها از نظر نرخ حملات وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): ۰.۳۷‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸‐ تا ۰.۰۶؛ ۷۳۶ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ I^۲ = ۶۷%). تعداد کودکانی که در گروه FeNO به کورتیکواستروئید خوراکی نیاز داشتند، در قیاس با کودکان در گروه کنترل کمتر بود (OR: ۰,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۸۳؛ ۱۱۶۹ شرکت‌کننده؛ ۷ مطالعه؛ I^۲ = ۰%). برای حملات نیازمند بستری، هیچ تفاوت که دارای اهمیت آماری باشد بین این گروه‌ها وجود نداشت (OR: ۰,۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۳۶؛ ۱۱۱۰ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ I^۲ = ۰%). تفاوت قابل توجهی میان این گروه‌ها برای هیچ یک از پیامدهای ثانویه وجود نداشت (حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV_۱)، سطوح FeNO، نمرات نشانه‌ها یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت آخر). هیچ حادثه جانبی در مطالعات وارد شده رکورد نشده بود.

سه مطالعه دارای کورسازی کافی نبودند و بنابراین، خطر سوگیری (bias) آنها بالا در نظر گرفته شد. با این حال زمانی که این مطالعات به تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه وارد شدند، تفاوت بین گروه‌ها برای پیامد اولیه (حملات)، هم‌چنان دارای اهمیت آماری بود. کیفیت شواهد در معیار درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به علت فقدان کورسازی، ناهمگونی آماری و عدم‐دقت، از متوسط (برای پیامد «تعداد شرکت‌کنندگانی که طی مدت مطالعه، یک یا بیشتر حمله تجربه کردند») تا بسیار پائین (برای پیامد «نرخ حملات») متفاوت بود.

در این مرور به‌روز شده با پنج مطالعه تازه وارد شده مشخص شد که طراحی داروهای آسم بر مبنای سطوح FeNO (در مقایسه با عمدتا مدیریت طبق دستورالعمل)، به طور معناداری تعداد کودکانی را که طی مدت مطالعه، دچار یک یا تعداد بیشتری حمله شده بودند، کاهش داده بود؛ اما بر نشانه‌های بالینی روز‌به‌روز یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی تاثیری نداشت. بنابراین استفاده از FeNO برای هدایت درمان آسم در کودکان، ممکن است در زیر‐مجموعه‌ای از کودکان مفید باشد؛ اما نمی‌توان به طور کلی آن را برای تمام کودکان مبتلا به آسم توصیه کرد.

RCTهای بیشتری باید انجام شود و شامل آسم با شدت‌های مختلف، شرایط متفاوت از جمله مراقبت‌های اولیه و شرایط کمتر بوده و برش‌های FeNO متفاوتی را در نظر بگیرند.

شیوع اضطراب و افسردگی در افراد مبتلا به آسم، نسبت به جمعیت عمومی بیشتر است. این موضوع با کنترل ضعیف‌تر آسم، پایبندی به مصرف دارو‌ (medication adherence) و پیامد‌های سلامت ارتباط دارد. درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) ممکن است راهی برای بهبود کیفیت زندگی در افراد مبتلا به آسم باشد و با پرداختن به مسائل روانی مرتبط، می‌تواند به کاهش خطر حملات و کنترل بهتر آسم منجر شود.

ارزیابی اثربخشی CBT برای آسم در مقایسه با مراقبت معمول.

ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) جست‌وجو انجام دادیم. هم‌چنین فهرست منابع تمام مطالعات اولیه و مقالات مرور را جست‌وجو کرده و با نویسندگان برای داده‌های منتشر نشده تماس گرفتیم. آخرین جست‌وجو‌ها در آگوست ۲۰۱۶ انجام گرفت.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طرح موازی و مربوط به مقایسه هر‌گونه مداخله شناختی رفتاری با مراقبت معمول یا عدم مداخله را وارد مرور کردیم. مطالعات انجام شده بر روی بزرگسالان یا نوجوانان مبتلا به آسم، با یا بدون اضطراب یا افسردگی همزمان را برگزیدیم. مطالعات گزارش شده به صورت متن کامل، منتشر شده به صورت فقط چکیده و داده‌های منتشر نشده را وارد کردیم.

دو یا چند نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و مطالعات وارد شده را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. از آنجا که مقیاس‌ها میان مطالعات گوناگون بود، داده‌های دو‐حالتی را به صورت نسبت‌های شانس (ORs) و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) تجزیه‌و‌تحلیل کرده و از مدل اثرات‐تصادفی استفاده کردیم. پیامد‌های اولیه، کیفیت زندگی مرتبط با آسم و تشدیدهای نیازمند حداقل یک دوره استروئید خوراکی بود. تمام پیامد‌ها را با به کار‌گیری روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و اطمینان‌مان را به نتایج در یک جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.

ما نه RCT را با ۴۰۷ بزرگسال مبتلا به آسم برای این مرور برگزیدیم؛ هیچ کدام از مطالعات شامل نوجوانان زیر ۱۸ سال نبود. حجم نمونه مطالعه از ۱۰ تا ۹۴ (میانه ۴۰) و میانگین سنی از ۳۹ تا ۵۳ سال متغیر بود. جمعیت‌ مطالعه به طور کلی دچار آسم پایدار بودند؛ اما شدت و معیار‌های تشخیص، متنوع بود. در سه مطالعه، معیار حضور شرکت‌کنندگان به وسیله نشانه‌شناسی روانی (psychological symptomatology) انجام شده بود؛ گرچه معیار‌های مختلفی داشتند. مداخلات از ۴ تا ۱۵ جلسه متفاوت بود و اندازه‌گیری‌های اولیه به طور میانگین طی ۳ ماه انجام شد (بین ۱,۲ تا ۱۲ ماه).

شرکت‌کنندگانی که CBT دریافت کرده بودند در قیاس با افرادی که مراقبت معمول گرفتند، دارای نمرات بالاتر در پرسش‌نامه کیفیت زندگی آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ)؛ (MD: ۰,۵۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۷ تا ۰.۹۳؛ ۲۱۴ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ I^۲ = ۵۳%) و معیار‌های کنترل آسم بودند (SMD: ‐۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۶‐ تا ۰.۲۰‐؛ ۹۵ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ I^۲ = ۶۸%). تاثیر AQLQ تا یک سال بعد از درمان، پایدار به نظر می‌رسید، اما این شواهد با توجه به کیفیت پائینشان، باید با احتیاط تفسیر شوند. از آنجایی که حملات آسم نیازمند حداقل یک دوره استروئید خوراکی به طور هم‌سو و سازگار گزارش نشدند، ما نتوانستیم متاآنالیز (meta‐analysis) انجام دهیم.

ترکیب نمرات اضطراب دشوار بود ولی نشان دهنده مزیت CBT در مقایسه با مراقبت معمول بود (SMD: ‐۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳‐ تا ۰.۰۳‐)؛ گرچه این امر به تجزیه‌و‌تحلیل مورد استفاده بستگی داشت. فواصل اطمینان برای تاثیر بر مقیاس‌های افسردگی، بیانگر عدم تفاوت بین CBT و مراقبت معمول بود؛ زمانی که به شکل تغییر از خط پایه (SMD: ‐۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰‐ تا ۰.۰۵) یا نمرات نقاط پایانی (SMD: ‐۰.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷‐ تا ۰.۰۵) اندازه‌گیری شد؛ به طور مشابه برای پایبندی به مصرف دارو نیز این امر صادق بود (MD: ‐۱.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۹۴‐ تا ۰.۱۴؛ ۲۳ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ I^۲ = ۰%).

تجزیه‌و‌تحلیل ‌زیر‐‌گروه انجام شده بر پیامد AQLQ، بیانگر تفاوت روشنی میان CBT فردی و گروهی، وضعیت روان‌شناختی پایه یا مدل CBT نبود. تعداد اندک مطالعات و گوناگونی در طراحی، جمعیت و سایر ویژگی‌های مداخلات، نتیجه‌گیری‌های ممکن درباره این عوامل تعدیل کننده را محدود کرده بود.

عدم توانایی برای کور‌سازی شرکت‌کنندگان و محققان برای تخصیص گروه، باعث سوگیری بالقوه معناداری شده است و ما در مجموع، اطمینان کمی به این شواهد داریم.

CBT برای بزرگسالان مبتلا به آسم مقاوم در مقایسه با مراقبت معمول، می‌تواند کیفیت زندگی، کنترل آسم و میزان اضطراب را بهبود بخشد. خطرات سوگیری، عدم‐دقت تاثیرات و ناهمگونی میان نتایج، باعث شده اطمینان ما به این نتایج پائین باشد و شواهدی راجع به تاثیر CBT بر حملات آسم، تماس‌های برنامه‌ریزی نشده، افسردگی و پایبندی به مصرف دارو‌ها وجود نداشت. تفاوت زیادی بین مطالعات از نظر نحوه ارائه CBT و اجزای تشکیل دهنده مراقبت معمول وجود داشت؛ به این معنی که بهینه‌ترین شیوه ارائه CBT، هم‌چنین قالب و جامعه هدف CBT، نیاز به بررسی بیشتر دارد. در حال حاضر هیچ شواهدی برای استفاده از CBT در نوجوانان مبتلا به آسم در دست نیست.

هدف دستورالعمل‌های آسم، راهنمایی پزشکان جهت بهینه‌سازی درمان بیماران برای به حداقل رساندن نشانه‌ها، بهبود یا حفظ عملکرد خوب ریه و پیشگیری از تشدیدهای حاد یا شعله‌ور شدن بیماری است. اصول دستورالعمل‌های آسم، بر مبنای رژیم step‐up یا step‐down داروهای آسم برای به حداکثر رساندن پیامدهای سلامت خوب با استفاده از حداقل داروها است. درمان‌های نگهدارنده آسم، التهاب راه‌های هوایی را که معمولا ائوزینوفیلی (eosinophilic) است، کاهش می‌دهد. تنظیم داروهای آسم با توجه به سطوح ائوزینوفیلی راه‌های هوایی، می‌تواند پیامدهای آسم مانند شاخص‌های کنترل یا کاهش تشدیدها یا هر دو را بهبود بخشد. کسری از نیتریک اکسید بازدمی (fractional exhaled nitric oxide; FeNO)، یک نشانگر التهاب ائوزینوفیلی است که اندازه‌گیری آن آسان است و نسبت به سایر اندازه‌گیری‌های التهاب ائوزینوفیلی (برای مثال ائوزینوفیل‌های خلط) برتری دارد.

ارزیابی اثربخشی مداخلات طراحی شده آسم بر اساس نیتریک اکسید بازدمی (FeNO) در مقایسه با عدم به کارگیری FeNO که شامل مدیریت بر مبنای نشانه‌های بالینی (با یا بدون اسپیرومتری/peak flow) یا دستورالعمل‌های آسم (یا هر دو) برای پیامدهای مرتبط با آسم در بزرگسالان بود.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها در جون ۲۰۱۶ انجام شد.

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه تنظیم داروهای آسم بر اساس سطوح نیتریک اکسید بازدمی در قیاس با آنهایی که از FeNO استفاده نکرده بودند؛ که شامل مدیریت بر مبنای نشانه‌های بالینی یا دستورالعمل‌های آسم (یا هر دو) هستند.

نتایج جست‌وجوها را در برابر معیارهای از پیش تعیین شده برای ورود به مرور بررسی کردیم. ما به صورت مستقل مطالعات مرتبط را در دو نسخه انتخاب کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما با نویسندگان مطالعه برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم که از چهار مورد جواب دریافت کردیم.

هفت مطالعه مربوط به بزرگسالان را برگزیدیم؛ این مطالعات به اشکال متنوعی متمایز بودند، از جمله تعریف تشدیدهای آسم، سطوح برش FeNO استفاده شده (۱۵ تا ۳۵ ppb)، نحوه به کارگیری FeNO برای تنظیم درمان و مدت مطالعه (۴ تا ۱۲ ماه). از ۱۷۰۰ کودک تصادفی‌سازی شده، ۱۵۴۶ نفر کارآزمایی‌ها را به پایان رساندند. میانگین سنی آنها، ۲۸ تا ۵۴ سال بود. معیارهای ورود برای شرکت‌کنندگان در هر مطالعه متفاوت بود؛ اما تمام آنها دارای تشخیص آسم و نیازمند داروهای آسم بودند. در متاآنالیز (meta‐analysis)، تفاوت چشمگیری در پیامد اولیه تشدیدهای آسم میان گروه‌ها، به نفع گروه FeNO وجود داشت. تعداد افرادی که مبتلا به یک یا تعداد بیشتری حمله آسم شدند، به طور معناداری در گروه FeNO در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود (نسبت شانس (OR): ۰,۶۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۳ تا ۰.۸۴). تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول مزیت (NNTB) طی ۵۲ هفته، ۱۲ بود (۹۵% CI؛ ۸ تا ۳۲). افراد گروه FeNO، به طور معناداری نرخ تشدیدهای کمتری در قیاس با کنترل داشتند (نسبت میزان: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۰.۷۷). با این حال هیچ تفاوت معناداری بین این گروه‌ها برای تشدیدهای نیازمند بستری (‌OR: ۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۶۷) یا کورتیکواستروئیدهای خوراکی (OR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۴۸) وجود نداشت. تفاوت معناداری میان این گروه‌ها برای هیچ یک از پیامدهای ثانویه وجود نداشت (FEV_۱، سطوح FeNO، نمرات نشانه‌ها یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت آخر).

سه مطالعه وارد شده را که کورسازی ناکافی داشتند، دارای خطر سوگیری (bias) بالا در نظر گرفتیم. با این حال زمانی که این مطالعات از متاآنالیز حذف شدند، تفاوت بین گروه‌ها برای پیامدهای اولیه (تشدیدها)، هم‌چنان دارای اهمیت آماری بود. کیفیت درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) شواهد به علت فقدان کورسازی و ناهمگونی آماری، از متوسط (برای پیامد «تشدیدها») تا بسیار پائین (برای پیامد «کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت پایانی») متفاوت بود. شش مورد از هفت مطالعه، توسط صنعت حمایت می‌شدند؛ اما شرکت نقشی در طراحی مطالعه یا تجزیه‌وتحلیل داده‌ها نداشت.

این متاآنالیز به روز شده در بزرگسالان مبتلا به آسم، همراه با مطالعات جدید وارد شده در آخرین نسخه این مرور که شامل بزرگسالان و کودکان بود، نشان داد که طراحی داروهای آسم بر اساس سطوح FeNO (در مقایسه با عمدتا نشانه‌های بالینی)، به طور چشمگیری تعداد تشدیدهای آسم را کاهش می‌دهد؛ اما بر نشانه‌های بالینی روزانه، سطوح FeNO در پایان مطالعه یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی تاثیری نداشت. بنابراین استفاده عمومی از FeNO برای کمک به هدایت درمان در بزرگسالان مبتلا به آسم، قابل‌ توصیه نبود. از آنجایی که مزیت اصلی اثبات شده در مطالعات مربوط به این مرور، کاهش تعداد تشدیدهای آسم بود؛ این مداخله می‌تواند در بزرگسالانی که دچار تشدیدهای مکرر هستند، مزیت بیشتری داشته باشد. نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری با پوشش شدت‌های مختلف آسم، گروه‌های قومی در محیط‌های کم‌توان‌تر و در نظر گرفتن برش‌های FeNO متفاوت، وجود دارد.

افراد مبتلا به آسم ممکن است دچار تشدید یا «حملات» آسم، طی مدتی که نشانه‌های آنها بدتر می‌شوند و به درمان‌های اضافی نیاز دارند، شوند. برنامه‌های عملیاتی مکتوب ممکن است از دو برابر کردن دوز استروئیدهای تنفسی در مراحل اولیه تشدید آسم حمایت کنند؛ تا شدت آسم را کاهش داده و از نیاز به استروئیدهای خوراکی یا بستری در بیمارستان پیشگیری کنند.

مقایسه اثربخشی بالینی و ایمنی دوز بالای کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) در برابر دوز ثابت آن به عنوان بخشی از برنامه عملیاتی اولیه بیمار برای کنترل تشدید آسم در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم مقاوم در خانه است.

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین شامل جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) تا مارچ ۲۰۱۶ را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین نشریات بیماری‌های تنفسی و چکیده کنگره‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که دوز بالای ICS را در برابر دوز ثابت آن برای کنترل تشدید آسم در خانه مقایسه می‌کردند، وارد کردیم. مطالعاتی را از کودکان یا بزرگسالان مبتلا به آسم مقاوم که روزانه ICS نگهدارنده دریافت می‌کردند، وارد مرور کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، کیفیت آنها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما با نویسندگان RCTها برای کسب اطلاعات بیشتر تماس حاصل کردیم.

این مرور به‌روز شده ما، سه مطالعه جدید، شامل ۴۱۹ شرکت‌کننده، را به مرور اضافه کرد. در کل، ما هشت RCT را که شامل ۱۶۶۹ شرکت‌کننده مبتلا به آسم خفیف تا متوسط بودند، شناسایی کردیم که اکثر آنها در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بودند. سه مطالعه در اطفال (n = ۴۲۲) و پنج مطالعه در بزرگسالان (n = ۱۲۴۷) انجام شد که آنها را وارد مرور کردیم؛ شش کارآزمایی طرح گروه‐موازی، و دو کارآزمایی طرح متقاطع داشتند. تمام مطالعات به جز یکی از آنها، شرکت‌کنندگان را به مدت شش ماه تا یک سال پیگیری کردند. دوز نگهدارنده مجاز از ICS در مطالعات کودکان و بزرگسالان متفاوت بود، به این علت که از داروهای هم‌زمان استفاده می‌کردند و دوزهای ICS در طی مدت تشدید آغاز شد. محققان به شرکت‌کنندگان مطالعه، اسپری‌های استنشاقی حاوی ICS اضافی یا دارونما (placebo) دادند تا به عنوان بخشی از برنامه عملیاتی، در درمان تشدید آسم آغاز شود.

شانس شکست درمان، که به عنوان نیاز به کورتیکواستروییدهای خوراکی تعریف شد، به طور قابل توجهی میان کسانی که دوز بالای ICS دریافت می‌کردند، در مقایسه با کسانی که برای دریافت دوز نگهدارنده ثابت و معمولی تصادفی‌سازی شدند، کاهش نیافت (نسبت شانس (OR): ۰,۸۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۸ تا ۱.۱۸؛ ۱۵۲۰ شرکت‌کننده؛ ۷ مطالعه). زمانی که فقط افرادی را که اسپری‌های استنشاقی را برای تشدید آسم دریافت می‌کردند، تجزیه‌وتحلیل کردیم، تغییرات زیادی را بین نتایج مطالعه یافتیم اما شواهد حاکی از مزایای قابل توجهی از افزایش دوز ICS نبود (OR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۳۰؛ ۷۶۶ شرکت‌کننده؛ ۷ مطالعه). شانس داشتن ویزیت پزشک زمان‌بندی نشده (OR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۴۱؛ ۹۳۱ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه) یا ویزیت حاد (Peto OR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۳.۹۸؛ ۴۵۰ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه) با افزایش دوز ICS در برابر دوز ثابت آن کاهش قابل توجهی نداشت، و شواهد برای ارزیابی اثرات آن روی مدت زمان تشدید کافی نبود؛ توانایی ما در نتیجه‌گیری از این پیامدها به تعداد مطالعاتی که این عوارض را گزارش می‌دادند و تعداد عوارضی که به این تجزیه‌وتحلیل وارد می‌شدند، محدود شد. شانس حوادث جانبی جدی (OR: ۱.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۳.۷۱؛ ۳۹۴ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) و غیر‐جدی مانند التهاب دهان، سردرد و تغییر در میزان اشتها (OR: ۲.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۶.۷۳؛ ۱۴۲ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) هیچ یک افزایش یا کاهش قابل توجهی با زیاد کردن دوز ICS در برابر کم کردن آن در طول مدت تشدید نداشتند. مطالعات بسیار کمی برای نتیجه‌گیری بر اساس تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه‌های انجام شده وجود دارند که اثرات سن، زمان شروع درمان، دوزهای مورد استفاده، سابقه مصرف سیگار و چند برابر کردن افزایش دوز ICS را روی بزرگی اثرات بررسی می‌کند؛ اندازه تاثیرگذاری در کودکان و بزرگسالان به نظر مشابه است.

شواهد موجود از افزایش دوز ICS به عنوان بخشی از برنامه عملیاتی خود‐آغاز برای درمان تشدید آسم در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم خفیف تا متوسط حمایت نمی‌کند. دوز بالای ICS با کاهش شانس نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نجات دهنده برای تشدید آسم یا داشتن حوادث جانبی نسبت به دوز ثابت آن، همراه است که دارای اهمیت آماری نیست. فواصل اطمینان گسترده و عریض برای چندین پیامد بدان معناست که ما نمی‌توانیم مزایای احتمالی این رویکرد را منتفی بدانیم.

آسم یک وضعیت تنفسی طولانی‌مدت و شایع است که حدود ۳۰۰ میلیون نفر را، در سرتاسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. افراد مبتلا به آسم ممکن است در کوتاه‌‐مدت، با بدتر شدن نشانه‌های آسم خود مواجه شوند، این اپیزودها اغلب تحت عنوان «تشدید»، «شعله‌ور شدن»، «حملات» یا «آسم حاد» شناخته شده است. استروئیدهای خوراکی، که تاثیر ضد‐التهابی قوی دارند، در همه موارد به جز تشدید آسم خفیف توصیه می‌شوند؛ مصرف آنها بایستی به سرعت آغاز شوند. اکثر استروئیدهای خوراکی تجویز شده، پردنیزولون (prednisolone) و دگزامتازون (dexamethasone) هستند؛ اما دستورالعمل‌های جاری در مورد دوز این داروها بین کشورها متفاوت و اغلب میان دستورالعمل‌های مختلف درون یک کشور نیز متفاوت هستند. علیرغم اثربخشی اثبات شده آنها، استفاده از استروئیدها نیاز به تعدیل در برابر عوامل بالقوه ایجاد حوادث جانبی مهم آنها دارد. شواهد تا حدودی با توجه به مقادیر بهینه استروئیدهای خوراکی برای تشدید آسم تا حداکثر بهبودی، زمانی که عوارض جانبی بالقوه به حداقل برسند، محدود است که این مطلب، موضوع این مرور را تشکیل می‌دهد.

ارزیابی ایمنی و اثربخشی هرگونه دوز یا مدت مصرف استروئیدهای خوراکی در برابر سایر دوزها یا مدت‌های مصرف استروئیدهای خوراکی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم تشدید یافته.

ما کارآزمایی‌هایی را از پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR)؛ ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov)؛ پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/en/) و فهرست منابع همه مطالعات اولیه و مقالات مروری را شناسایی کردیم. این جست‌وجو تا اپریل ۲۰۱۶ به‌روز شد.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طرح موازی، صرف‌نظر از کورسازی یا مدت زمان که یک دوز یا مدت زمان مصرف معینی از استروئید خوراکی را در برابر سایر دوزها یا مدت زمان‌های مصرف در کنترل تشدید آسم ارزیابی می‌کرد، وارد مرور کردیم. مطالعاتی را در مرور گنجاندیم که شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم با هر درجه شدتی بود، به صورتی که محققان، کودکان و بزرگسالان را به طور جداگانه‌ای تجزیه‌وتحلیل کردند. هرگونه مداخله دیگری را که در کنترل تشدید آسم کمک کننده بود، به کار بردیم که قسمتی از درمان تصادفی‌سازی شده نبود. مطالعات گزارش شده به صورت متن کامل، منتشر شده فقط به صورت چکیده و داده‌های منتشر نشده را وارد مرور کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای کارآزمایی‌های وارد شده غربالگری کردند، داده‌های عددی را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند؛ دقت همه داده‌ها به صورت کراس‐چک بررسی شد. ما اختلافات را به وسیله بحث با نویسنده سوم مرور یا یک مشاور خارجی برطرف کردیم.

داده‌های دو‐حالتی را به صورت نسبت‌های شانس (ORs) یا تفاوت‌های خطر (RDs) تجزیه‌وتحلیل کردیم که از شرکت‌کنندگان مطالعه به عنوان واحد تجزیه‌وتحلیل استفاده می‌کرد و داده‌های پیوسته را نیز به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) تجزیه‌وتحلیل کردیم. از مدل اثرات‐تصادفی استفاده کردیم و تجزیه‌وتحلیل اثر‐ثابت را در صورت شناسایی ناهمگونی آماری، اجرا کردیم. همه پیامدها را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی و نتایج را در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.

ما ۱۸ مطالعه را وارد مرور کردیم که در کل ۲۴۳۸ شرکت‌کننده ‐ هم کودکان و هم بزرگسالان ‐ را تصادفی‌سازی کرده و مقایسه‌های مورد نظر را انجام داده بودند. مطالعات وارد شده به این مرور دوزهای بالاتر پردنیزولون را در برابر دوزهای پائین‌تر (n = ۴)، دوره‌های درمانی کوتاه‌تر پردنیزولون (n = ۳) یا دگزامتازون (n = ۱) را در برابر دوره‌های طولانی‌تر؛ دوره‌های کوتاه و محدود در برابر دوره‌های نامحدود پردنیزولون (n = ۴) و پردنیزولون را در برابر دگزامتازون (n = ۶) ارزیابی کردند. مدت زمان پیگیری از هفت روز تا شش ماه متغیر بود. کوچک‌ترین مطالعه فقط ۱۵ شرکت‌کننده و بزرگ‌ترین مطالعه ۶۳۸ نفر را تصادفی‌سازی کردند (میانه = ۹۳). پیامدها و مداخلات متنوعی گزارش شدند که تعداد متاآنالیزهای (meta‐analysis) معناداری را که می‌توانستیم اجرا کنیم، محدود ساختند.

برای دو پیامد اولیه ما ‐ پذیرش در بیمارستان و حوادث جانبی جدی ‐ برای نتیجه‌گیری در مورد برتری یک درمان نسبت به درمان‌های دیگر یا برابری آنها، رویدادها بسیار نادر بودند. پژوهشگران در مطالعات وارد شده نشانه‌های آسم را به شیوه‌های مختلفی گزارش کردند و به ندرت از مقیاس‌های معتبر استفاده نمودند، که دوباره نتیجه‌گیری ما را محدود می‌کند. متاآنالیز پیامد ثانویه به طور مشابهی به وسیله ناهمگونی میان مداخلات و معیارهای پیامد مورد استفاده مختل شد. در کل، ما شواهد متقاعد کننده‌ای از تفاوت در پیامدها، بین دوز بالاتر و دوره درمانی طولانی‌تر یا دوز پائین‌تر یا دوره درمان کوتاه‌تر پردنیزولون یا دگزامتازون، یا بین پردنیزولون و دگزامتازون پیدا نکردیم.

مطالعات وارد شده عموما از کیفیت روش‌شناسی منطقی و مناسبی برخوردار بودند. نویسندگان این مرور کیفیت اکثر پیامدهای این مرور را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردند، بدان معنا که ما در تخمین اثرگذاری آنها مطمئن نیستیم. دلیل اصلی تنزل رتبه عدم‐دقت بود، اما غیر‐مستقیم بودن و خطر سوگیری نیز اعتماد ما را به برخی از تخمین‌ها کاهش داد.

شواهد، به منظور اینکه رژیم‌های با دوز پائین یا کوتاه‌‐مدت، در کل نسبت به رژیم‌های با دوز بالا یا طولانی‌مدت اثربخشی کمتری دارند یا در واقع رژیم دومی با حوادث جانبی بیشتری همراه است یا خیر، به اندازه کافی قوی نیست. هرگونه تغییری که برای عمل فعلی توصیه می‌شود بایستی توسط داده‌های بیشتر و کارآزمایی‌های با طراحی خوب حمایت شود. معیارهای پیامد و طرح‌های متنوع مطالعه، تعداد متاآنالیزهایی را که می‌توانستیم اجرا کنیم محدود کرد. تاکید بیشتر روی مطلوب بودن و اینکه پایبندی به برخی رژیم‌ها نسبت به رژیم‌های دیگر می‌تواند راحت باشد یا خیر، توانست تصمیمات بالینی را برای بیماران فردی آگاهانه سازد.

آسم حاد در کودکان می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد و در شرایط اضطراری باید سریعا درمان شود. دستورالعمل‌های مختلف تجویز سولفات منیزیم وریدی را برای موارد آسم حاد که به درمان خط اول با برونکودیلاتورها و استروئیدها پاسخ نداده‌اند، توصیه می‌کنند. اخیرا نشان داده شده که این درمان در مقایسه با دارونما (placebo)، نیاز به بستری بزرگسالان را در بیمارستان کاهش می‌دهد، اما مشخص نیست که برای کودکان نیز به همان اندازه موثر است یا خیر.

ارزیابی ایمنی و اثربخشی سولفات منیزیم وریدی (MgSO⁧_⁩۴⁧⁩ وریدی) در کودکان تحت درمان برای آسم حاد در بخش اورژانس (emergency department; ED).

مطالعات را با جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه مروری راه‌های هوایی در کاکرین تا ۲۳ فوریه ۲۰۱۶ شناسایی کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov و فهرست منابع سایر مطالعات مروری را جست‌وجو کرده، و با نویسندگان مطالعه برای درخواست اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را با حضور کودکان تحت درمان در بخش اورژانس به دلیل ابتلا به حملات آسم وارد کردیم که هر دوزی را از MgSO⁧_⁩۴⁧⁩ وریدی با دارونما مقایسه کردند.

دو نویسنده مرور نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده و به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات واجد شرایط استخراج کردند. اختلافات را از طریق بحث حل‌وفصل کردیم و در مواردی که داده‌های ازدست‌رفته و دیگر عدم قطعیت‎‌های مرتبط با مطالعات دیده شد، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.

داده‌های دو‐حالتی را به صورت نسبت شانس (OR) و داده‌‏های پیوسته را به صورت تفاوت میانگین (MD)، هر دو را با استفاده از مدل‌ اثر‐ثابت، تجزیه‌وتحلیل کردیم. هر مطالعه را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و کیفیت شواهد را برای هر پیامد با درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کرده و نتایج را در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه دادیم. شواهد کافی برای انجام آنالیزهای زیر‐گروهی برنامه‌ریزی شده وجود نداشت.

پنج مطالعه (۱۸۲ کودک) معیارهای ورود را داشتند، و چهار مورد داده‌های حداقلی را برای انجام یک متاآنالیز فراهم کردند. مطالعات وارد شده در مجموع در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، اما اعتماد ما به شواهد، عموما به دلیل حجم نمونه کوچک مطالعات، در سطح پائینی قرار داشت. درمان با MgSO⁧_⁩۴⁧⁩ وریدی احتمال بستری شدن را در بیمارستان تا ۶۸% کاهش داد (نسبت شانس (OR): ۰,۳۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۴ تا ۰.۷۴؛ کودکان = ۱۱۵، مطالعات = ۳، I⁧^⁩۲⁧⁩ = ۶۳%). این نتیجه فقط بر اساس داده‌های سه مطالعه شامل ۱۱۵ کودک بود. به دلیل کمبود داده‌ها، متاآنالیز برای پیامدهای ثانویه بسیار محدود شد. متاآنالیز را برای پیامد «بازگشت به بخش اورژانس طی ۴۸ ساعت» انجام دادیم، که یک تخمین اثرگذاری بسیار غیر‐دقیق و غیر‐معنادار را از نظر آماری نشان داد (OR: ۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱۰.۳۰؛ کودکان = ۸۵؛ مطالعات = ۲؛ I⁧^⁩۲⁧⁩ = ۰%). عوارض و حوادث جانبی به‌طور هم‌سو و سازگاری گزارش نشدند و انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، با این حال عوارض و حوادث جانبی اندکی گزارش شد.

MgSO⁧_⁩۴⁧⁩ وریدی ممکن است نیاز را به بستری کودکانی که با تشدید متوسط تا شدید آسم به ED مراجعه می‌کنند، کاهش دهد، اما به دلیل تعداد و اندازه مطالعات، شواهد بسیار محدود است. عوارض جانبی کمی از درمان گزارش شد، اما داده‌ها بسیار محدود بودند.

آسم یک بیماری التهابی مزمن (chronic inflammatory disease) است که راه‌های هوایی را تحت تاثیر قرار داده و بین بزرگسالان و کودکان مشترک است. این بیماری با نشانه‌هایی چون خس‌خس (wheeze)، تنگی نفس، احساس تنگی در ناحیه قفسه سینه و سرفه شناخته می‌شود. تصمیم‌گیری مشارکتی (shared decision‐making; SDM) ممکن است به افراد مبتلا به آسم برای مدیریت وضعیت‌شان کمک کند. SDM شامل حداقل دو شرکت‌کننده (درمان‌گر و بیمار) و به اشتراک‌گذاری دو‐سویه اطلاعات، شامل ارزش‌ها و ترجیحات بیمار، برای رسیدن به توافق درباره درمان مطلوب مبنی بر اقدام توافق شده، است. خود‐مدیریتی اثربخش به‌ویژه برای افراد مبتلا به آسم مهم است، و SDM ممکن است پیامدهای بالینی و کیفیت زندگی را از طریق آموزش بیماران و توانمند سازی آن‌ها برای سهیم کردن فعال آن‌ها در سلامت خودشان، بهبود ببخشد.

ارزیابی مزایا و مضرات بالقوه SDM برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم.

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، که شامل مطالعات شناسایی شده در منابعی چون CENTRAL ،MEDLINE و Embase می‌شد، جست‌وجو کردیم. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات منتخب را بررسی کردیم. ما آخرین جست‌وجو را در ۲۹ نوامبر ۲۰۱۶ انجام دادیم.

ما مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (RCT) را‌ با طراحی شخصی (individual design) یا خوشه‌ای موازی (cluster parallel) را وارد کردیم که با هدف مقایسه مداخله SDM برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم در مقابل یک مداخله کنترل به اجرا درآمدند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که گزارش‌های تمام‌ متن آن‌ها در دسترس بود، فقط چکیده آن‌ها منتشر شده بود، و به‌صورت داده‌های منتشر نشده بودند، و هیچ محدودیتی به لحاظ مکان، زمان یا زبان انتشار مطالعات لحاظ نکردیم. مداخلاتی را وارد مرور کردیم که گروه هدف آن‌ها متخصصان سلامت (healthcare professionals) یا بیماران، خانواده ایشان یا مراقبین آن‌ها، یا هر دو بودند. مطالعاتی را در نظر گرفتیم که به مقایسه مداخله با درمان معمول یا یک مداخله کنترلی حداقلی، یا به مقایسه مداخله SDM در مقابل مداخله فعال دیگری پرداختند. مطالعات صورت ‌گرفته را روی مداخلاتی که دربرگیرنده چندین جزء (multiple components) به غیر از مداخله SDM بودند، از مرور خارج کردیم؛ مگر این‌ که گروه کنترل نیز این مداخلات را دریافت کرده باشند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوها را غربالگری کرده، داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با آسم، رضایت‌مندی بیمار/والدین از درمان، و پایبندی به مصرف دارو. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: حملات آسم، کنترل آسم، پذیرش درمان/امکان‌پذیری از نگاه متخصصین سلامت، و تمامی عوارض جانبی. شواهد را رتبه‌بندی کرده و در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم.

به دلیل ناهمگونی روش‌شناسی و بالینی، نتوانستیم هیچ‌یک از داده‌های پیامدی استخراج شده را تجمیع‌ کنیم، اما یافته‌ها را هر زمان که امکان‌پذیر بود، در قالب نمودار انباشت (forest plot) ارائه کردیم. داده‌های دارای چولگی (skewed) را به‌ صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم.

چهار مطالعه را وارد کردیم که SDM را با گروه کنترل مقایسه کرده، و در مجموع ۱۳۴۲ شرکت‌کننده را دربرمی‌گرفتند. سه مطالعه روی کودکان مبتلا به آسم و مراقبین آن‌ها، و یک مطالعه روی بزرگسالان مبتلا به آسم انجام شدند. سه مطالعه در ایالات متحده آمریکا، و یک مطالعه در هلند به اجرا درآمدند. طول مدت کارآزمایی بین ۶ و ۲۴ ماه متغیر بود. یک کارآزمایی مداخله SDM را به درمان‌گر و سه کارآزمایی مداخله SDM را مستقیما به بیمار ارائه کردند. دو مطالعه انجام شده روی کودکان از یک پورتال آنلاین به همراه مشاوره‌های رو‐در‐رو استفاده کردند. یک مطالعه مداخله SDM یا یک مداخله مبنی بر تصمیم‌گیری بالینی را از طریق ترکیبی از مشاوره‌ رو‐در‐رو و تماس‌های تلفنی ارائه کردند. مطالعه آخر نیز پزشکان عمومی متخصص را در زمینه امراض کودکان به تصادفی برای دریافت برنامه سمینار به‌ منظور ارتقاء استفاده از اصول SDM تقسیم کردند. تمام کارآزمایی‌ها برچسب‌‐باز (open‐label) بودند، اگرچه یک مطالعه که مداخله را برای پزشکان ارائه کرده بود، بیان داشت که شرکت‏‌کنندگان از همکاری پزشک‌شان در کارآزمایی بی‌اطلاع بودند. ما درباره خطر انتخاب (selection) و ریزش (attrition) و گزارش‌دهی انتخابی نگران بودیم، و متوجه شدیم که یک مطالعه به‌طور قابل‌ توجهی از تعداد شرکت‏‌کنندگان اندکی ثبت‌نام به‌عمل آورده بود. چهار مطالعه منتخب از رویکردهای متفاوتی برای اندازه‌گیری تبعیت از درمان/پایبندی به مداخله و گزارش یافته‌های مطالعه استفاده کرده بودند.

یک مطالعه شامل بزرگسالان مبتلا به آسم با کنترل‌ ضعیف، با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) بهبود در کیفیت زندگی (QOL) را به نفع گروه SDM در مقایسه با گروه کنترل گزارش کرد (اختلاف میانگین (MD): ۱,۹۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۲۴ تا ۲.۹۱)، اما دو کارآزمایی دیگر مزیتی را نشان ندادند. در یک کارآزمایی که روی کودکان انجام شد، رضایت‌مندی بیمار/والدین از عملکرد متخصصین کودکان در گروه SDM بیشتر بود. پایبندی به مصرف دارو در گروه SDM در دو مطالعه ‐ یکی روی بزرگسالان و دیگری روی کودکان ‐ بهتر بود (تمامی موارد پایبندی به دارو: MD: ۰.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۳۱؛ میانگین تعداد تجویزهای کنترل شده دارویی در طول ۲۶ هفته: ۱.۱ در گروه SDM و (n = ۲۶)؛ ۰.۷ در گروه کنترل (n = ۲۷)). در یک مطالعه، نرخ ویزیت‌های مرتبط با آسم، در گروه SDM در مقایسه با گروه درمان معمول، کمتر بود (۱.۰/سال در مقابل ۱.۴/سال؛ P = ۰.۰۱۶)؛ اما دو مطالعه دیگر هیچ اختلافی را به لحاظ حملات یا تجویز استفاده از استروئیدهای خوراکی برای دوره‌های درمانی کوتاه گزارش نکردند. در نهایت، یک مطالعه شانس‌های وقوع بهتری را مبنی بر عدم بروز مشکلات مربوط به آسم در گروه SDM نسبت به گروه درمان معمول گزارش کردند (نسبت شانس (OR): ۱.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۶ تا ۲.۸۷) اگرچه دو مطالعه دیگر که کنترل آسم را گزارش کردند، هیچ مزیتی را به نفع SDM نشان ندادند. ما هیچ اطلاعاتی را درباره مقبولیت مداخله از سوی متخصصان سلامت و بروز عوارض جانبی به‌ دست نیاوردیم. در مجموع، اعتماد ما به نتایج مطالعات از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود، و به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت و عدم دقت (indirectness)، پیامدها را در سطح پائین ارزیابی کردیم.

اختلافات قابل‌ توجه موجود بین چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده منتخب نشان می‌دهد که نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های کلی معنای‌داری را ارائه دهیم. مطالعات تکی، نشان‌دهنده وجود برخی مزیت‌ها به لحاظ کیفیت زندگی، رضایت‌مندی بیمار و والدین، پایبندی به داروی تجویز شده، کاهش در تعداد ویزیت‌های مرتبط با آسم، و بهبود در کنترل آسم، به نفع SDM نسبت به گروه کنترل بودند. اعتماد ما به یافته‌های به‌ دست آمده از این مطالعات تکی از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، و ذکر این نکته مهم است که مطالعات بروز عوارض جانبی را اندازه‌گیری یا گزارش نکرده بودند.

بهتر است مطالعات آتی برای تعیین اختلافات در پیامدهای مربوط به بیمار از جمله حملات آسم و بستری در بیمارستان، به اندازه کافی قوی بوده و به لحاظ بازه زمانی مطالعه به اندازه کافی طولانی باشند. استفاده از پیامدهای اصلی آسم و مقیاس اعتبارسنجی‌ شده در صورت امکان انجام متاآنالیزهای آتی را تسهیل خواهد کرد. مطالعاتی که در کشورهایی با سطح درآمد پائین به اجرا درآمده و دربرگیرنده یک ارزیابی اقتصادی باشند، مورد نظر خواهند بود. بهتر است پژوهشگران به‌طور سیستماتیک بروز عوارض جانبی را ثبت کنند، حتی اگر هیچ‌کدام پیش‌بینی نشده باشند. مطالعات شناسایی‌ شده تاکنون، روی نوجوانان انجام نشده‌اند؛ بهتر است کارآزمایی‌های آتی نتایج مربوط را به این گروه نیز بررسی کنند. اندازه‌گیری و گزارش‌دهی میزان پایبندی به مداخله نیز توصیه می‌شود.

خطر پایبندی ضعیف به درمان در نوجوانان مبتلا به آسم زیاد است. این مسئله ممکن است با فعالیت‌هایی که منجر به بدتر شدن آسم می‌شوند، به ویژه سیگار کشیدن، همراه شود. اقداماتی بیشتر از مراقبت روزمره و فراتر از آن، به طور بالقوه می‌توانند تشویقی برای خود‐مراقبتی محسوب شوند. ما می‌خواستیم دریابیم جلساتی که توسط همسالان نوجوانان یا رهبرانی که از مردم عوام تشکیل می‌شود، به کاهش این خطرات و بهبود پیامدهای آسم میان نوجوانان کمک می‌کند یا خیر.

ارزیابی ایمنی و اثربخشی مداخلات حمایت از نوجوانان مبتلا به آسم توسط همسالان و افراد عادی.

ما کارآزمایی‌ها را از پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم که شامل گزارش‌هایی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به دست آمده از منابع مختلف الکترونیکی بود، منابع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و فهرست منابع مطالعات اولیه را نیز جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوی ما در ۲۵ نوامبر ۲۰۱۶ بود.

مطالعات واجد شرایط، نوجوانان مبتلا به آسم را برای قرار گرفتن در گروه‌های مداخله با رهبری افراد عادی یا همسالان یا گروه کنترل تصادفی‌سازی کردند. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی را با طراحی مجزا یا خوشه‌ای وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که به صورت متن کامل گزارش شده بودند، آنها که فقط به صورت چکیده منتشر شده بودند و و داده‌های منتشر نشده داشتند.

دو نویسنده مرور به غربالگری موارد جست‌وجو شده، استخراج داده‌های عددی و بررسی خصوصیات مطالعات و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در هر مطالعه وارد شده پرداختند. پیامدهای اولیه، کیفیت زندگی مرتبط با آسم و حملاتی بود که نیاز به حداقل یک دوره استروئیدی خوراکی داشت. ما تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را ارزیابی کردیم و شواهد را در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم.

داده‌های دو‐حالتی را به صورت نسبت شانس و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم و تمامی آنها را با استفاده از یک مدل اثرات‐تصادفی تجزیه‌وتحلیل کردیم. در هنگام انجام متاآنالیزها، ناهمگونی بالینی، روش‌شناسی و آماری را ارزیابی کردیم، و داده‌های دارای چولگی (skewed) را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم.

پنج مطالعه با مجموع ۱۱۴۶ شرکت‌کننده معیارهای ورود به این مرور را داشتند. همانند دیگر مرورهای سیستماتیک مربوط به مداخلات پیچیده، مطالعات از نظر طراحی (خوشه‌ای و مجزای تصادفی‌سازی شده)، مدت زمان (۲,۵ تا ۹ ماه)، شرایط (مدرسه، اردوگاه روزانه، مرکز مراقبت‌های اولیه) و محتوای مداخله، متفاوت بودند. بیشترین نگرانی در مورد سوگیری به کورسازی و گزارش‌دهی ناقص مربوط می‌شد، که انجام متاآنالیز‌هایی را که می‌توانست انجام شود محدود می‌کرد. به طور کلی مطالعات از جهت سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) کنترل شده بودند.

همه شرکت‌کنندگان بین ۱۱ تا ۱۷ سال سن داشتند. تشخیص و شدت آسم متفاوت بوده و شیوع سیگار کشیدن نیز متفاوت بود. سه مطالعه از برنامه سه‌گانه A استفاده کرده بودند؛ یکی از این مطالعات تعهد را بر ترک سیگار اضافه کرده بود؛ دیگری جلسات پشتیبانی گروهی همسالان و ارسال پیام‌های mp۳ را برای تشویق بر پایبندی به درمان ارائه کرده بود؛ و سومین مطالعه یک اردوگاه آگاهی روزانه را با رهبری همسالان با یک اردوگاه معادل آن که توسط پزشکان مراقبت سلامت برگزار می‌شد، مقایسه کرده بود.

به دلیل خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت، در رابطه با تمامی یافته‌ها اطمینان کمی داشتیم. نتایج حاصل از تجزیه‌و‌تحلیل کیفیت زندگی مرتبط با آسم بر اساس مدل اثرات‐تصادفی از پیش تعیین شده، غیر‐دقیق بوده و تفاوت معنی‌داری را نشان نداده بودند (MD: ۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۸۱)؛ تجزیه‌و‌تحلیل مربوط به حساسیت که بر اساس یک مدل اثر‐ثابت انجام شده بود و تجزیه‌و‌تحلیل پاسخ دهنده، احتمال وجود مزایای اندکی را برای این پیامد مطرح کرده بودند. اکثریت نتایج دیگر به طور روایت‌گونه (narrative) خلاصه شده و مزیت مهمی را در مورد مداخله انجام شده نشان نداده بودند؛ مطالعات داده‌های غیر‐قابل تجزیه‌و‌تحلیل در مورد حملات آسم یا ویزیت‌های نامنظم ارائه کرده بودند (داده‌های دارای چولگی (skewed))، و یک مطالعه که پایبندی به درمان را مورد بررسی قرار داده بود، کاهش آن را در هر دو گروه گزارش کرده بود. تاثیر مداخلات بر کنترل آسم، بر اساس مداخله مورد توجه قرار گرفته بود اما یافته‌ها دارای اهمیت آماری نبودند. نتایج دو مطالعه با میزان بالای ابتلا به سیگار حاکی از دادن وعده‌هایی برای خود‐کارآمدی به منظور ترک سیگار کشیدن بود، اما به طور کلی میزان وابستگی نیکوتین و دانش مربوط به سیگار در گروه مداخله به طور معناداری بهتر نبود. محققان حوادث جانبی را گزارش نکرده بودند.

اگر چه شواهد ضعیف نشان می‌دهد که مداخلات حمایتی می‌تواند منجر به بهبودی در کیفیت زندگی مرتبط با آسم برای نوجوانان شود، مزایای آن برای کنترل آسم، میزان حملات و پایبندی به درمان هنوز ثابت نشده است. شواهد موجود برای نشان دادن این موضوع ناکافی است که استفاده منظم از برنامه‌های حمایتی ارائه شده توسط افراد عادی و همسالان برای نوجوانانی که مراقبت از آسم دریافت می‌کنند، تا چه اندازه است.

پژوهش در حال انجام و در آینده ممکن است به شناسایی افراد هدف برای مداخلات حمایتی ارائه شده توسط افراد عادی و همسالان، همراه با ویژگی‌هایی که یک برنامه موفق را تشکیل می‌دهند، کمک کند.

علی‌رغم اثبات اثربخشی استروئیدهای اسنتشاقی در بهبود نشانه‌ها و کاهش حملات، بسیاری از بیماران مبتلا به آسم به طور کامل به استفاده به موقع از اسپری استنشاقی خود پایبند نیستند. پایبندی ساب‌اپتیمال به درمان منجر به پیامدهای بالینی ضعیف‌تر و افزایش استفاده از خدمات سلامت می‌شود و به عنوان سومین عامل مرگ‌و‌میر ناشی از آسم در انگلستان شناخته شده است. دلیل عدم پایبندی به درمان متفاوت است، و مداخلات مختلفی برای کمک به افراد در جهت پایبند کردن آنها به درمان پیشنهاد شده است.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات در نظر گرفته شده برای بهبود پایبندی به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در افراد مبتلا به آسم.

ما کارآزمایی‌ها را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم که شامل مطالعات به دست آمده از جست‌وجو در منابع مختلف الکترونیکی و جست‌وجوی دستی منابع بود. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات اولیه را نیز جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجویی که انجام دادیم در ۱۸ نوامبر ۲۰۱۶ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی و خوشه‌ای را با هر طول مدت و انجام شده در هر شرایطی وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که مقالات متن کامل، آنها که فقط به صورت چکیده منتشر شده و داده‌های منتشر نشده را گزارش کردند. کارآزمایی‌هایی در رابطه با بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم و تجویز فعلی برای کورتیکواسترویید استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) (به عنوان مونوتراپی یا در ترکیب با یک آگونیست بتا_۲ طولانی‐اثر (long‐acting beta_۲‐agonist; LABA)) وارد شدند. کارآزمایی‌های واجد شرایط به مقایسه مداخله‌ای پرداخته بودند که هدف از آن در درجه اول بهبود پایبندی به ICS در برابر مراقبت معمول یا مداخلات جایگزین بود.

دو نویسنده مرور به غربالگری موارد جست‌وجو شده، استخراج داده‌های عددی و بررسی خصوصیات مطالعه از مطالعات وارد شده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. پیامدهای اولیه، عبارت بودند از پایبندی به ICS، حملاتی که حداقل به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نیاز پیدا کنند، و کنترل آسم. ما برای هر مقایسه پیامدها را ارزیابی کرده و شواهد را در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم.

داده‌های دو‐حالتی را به صورت نسبت شانس و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم و تمامی آنها را با استفاده از یک مدل اثرات‐تصادفی تجزیه‌و‌تحلیل کردیم. داده‌های دارای چولگی (skewed) را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم. هیچ فرضیه از پیش تعیین شده‌ای درباره چگونگی دسته‌بندی کارآزمایی‌ها نداشتیم، اما فقط در صورتی دست به انجام متاآنالیز زدیم که درما‌ن‌ها، شرکت‌کنندگان و مشکل بالینی زمینه‌ای به اندازه کافی برای تجمیع اطلاعات مناسب بود.

ما ۳۹ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی را شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم وارد کردیم، که ۲۸ مورد از آنها (۱۶,۳۰۳ = n) در بردارنده اطلاعاتی برای انجام حداقل یک متاآنالیز بودند. پیگیری‌ها از دو ماه تا دو سال متغیر بودند (میانه شش ماه)، و کارآزمایی‌ها عمدتا در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفته بود. اکثر مطالعات تعدادی از اقدامات انجام شده را به منظور پایبندی به ICS و پیامدهای دیگری مانند کیفیت زندگی و کنترل آسم گزارش کرده بودند. به طور کلی خطر سوگیری انتخاب در مطالعات پائین یا نامشخص و خطر سوگیری‌های مربوط به کورسازی در آنها بالا بود. طبق برآورد ما تقریبا نیمی از مطالعات در معرض خطر بالایی از سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و گزارش‌دهی انتخاب پیامدها قرار داشتند.

مطالعات را به چهار دسته تقسیم کردیم: آموزش پایبندی در برابر کنترل (۲۰ مطالعه)، استفاده از پیجر یا یادآورهای الکترونیکی در برابر کنترل (۱۱ مطالعه)، رژیم‌های دارویی ساده در برابر رژیم‌های دارویی معمول (چهار مطالعه)، و درمان مشاهده‌ای مستقیم در مدرسه (سه مطالعه). دو مطالعه به طور جداگانه توصیف شدند.

تمامی نتایج تجمعی در رابطه با آموزش پایبندی، پیجر و یادآورهای الکترونیکی و رژیم‌های ساده شده، حاکی از آن بود که میزان پایبندی در آنها بیشتر از گروه کنترل است. تجزیه‌و‌تحلیل محدود به مطالعاتی که از معیارهای عینی استفاده کرده بودند، نشان داد که آموزش‌ها برای پایبندی به درمان ۲۰ درصد مفیدتر از گروه کنترل بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۷,۵۲ تا ۳۲.۷۴؛ پنج مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یادآورهای الکترونیکی میزان پایبندی را به درمان ۱۹ درصد ارتقا دادند (۹۵% CI؛ ۱۴.۴۷ تا ۲۵.۲۶؛ شش مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ و رژیم‌های ساده شده منجر به پایبندی برتری ۴ درصد در میزان پایبندی به درمان شدند (۹۵% CI؛ ۱.۸۸ تا ۱۶.۶؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). به دلیل خطر سوگیری و ناهمگونی، اطمینان ما نسبت به این شواهد کاهش یافت.

پس از تجزیه‌و‌تحلیل‌های تجمعی، مشخص شد میزان بهبودی در پایبندی به درمان به صورت کاملا هم‌سو و سازگار به مزایای قابل مشاهده برای پیامدهای بالینی تبدیل نمی‌شود. هیچ یک از انواع مداخلات نه برای پیامدهای بالینی اولیه مورد نظر ما (میزان حملات نیازمند به کورتیکواسترویید خوراکی (OCS) (شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین) و کنترل آسم (شواهد با کیفیت پایین تا متوسط)؛ و نه برای پیامدهای ثانویه مورد نظر ما (ویزیت‌های خارج از برنامه (شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط) و کیفیت زندگی (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط) مزایای مشخصی را در بر نداشت. با این حال، برخی از مطالعات مزایای مشاهده شده از OCS و استفاده از خدمات مراقبت سلامت را نشان داده بودند. اکثر اطلاعات در مورد مدرسه یا کار دارای چولگی (skewed) بودند، و تقسیم‌بندی آنها دشوار بود (شواهد با کیفیت پائین، در زمان درجه‌بندی)، و اکثر مطالعات به طور اختصاصی حوادث جانبی را اندازه‌گیری نکرده، یا آنها را گزارش نکرده بودند.

مطالعاتی که در رابطه با مزایای احتمالی تجویز ICS در مدرسه تحقیق کرده بودند، میزان پایبندی به درمان، حملاتی که نیاز به OCS داشته باشند، کنترل آسم یا حوادث جانبی را اندازه‌گیری نکرده بودند. یک مطالعه کاهش میزان ویزیت‌های خارج از برنامه را نشان داد، و دیگری هیچ تفاوتی را نشان نداده بود؛ اما امکان ترکیب داده‌ها وجود نداشت.

نتایج تجمعی نشان می‌دهد که ترکیبی از مداخلات گوناگون می‌تواند میزان پایبندی به درمان را بهبود ببخشد. ارتباط بالینی این بهبود، با تاکید بر تاثیر نامطمئن و متناقض بر پیامدهای بالینی مانند کیفیت زندگی و کنترل آسم، چندان مشخص نیست. به دلیل نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری و ناهمگونی، ما اطمینان پائین تا متوسطی به این یافته‌ها داریم. مطالعات آینده می‌تواند از یک تعریف از پیش تعیین شده برای یک «برش» (cut‐off) مبتنی بر شواهد برای میزان پایبندی قابل قبول و استفاده از معیارهای عینی به منظور پایبندی و ابزارهای معتبر و پرسش‌نامه‌ها بهره‌مند شوند. در جایی که امکان‌پذیر بود، پایش پنهانی و برخی از شکل‌های کورسازی یا کنترل فعال می‌تواند به جداسازی تاثیرات مربوط به مداخله از تاثیرات ناشی از پایبندی به یک کارآزمایی کمک کند.

معلمان و کارکنان مدرسه باید در مدیریت آسم در مدارس مهارت داشته باشند. سطح پائین آگاهی آسم بدین معنی است که کارکنان مدرسه ممکن است ندانند بهترین راه برای محافظت از کودک مبتلا به آسم چیست، یا ممکن است در صورت حمله جدی اقدامات مناسبی انجام ندهد. آموزش در مورد آسم می‌تواند به بهبود این دانش کمک کند و پیامدهای بهتری را برای کودکان مبتلا به آسم به ارمغان بیاورد.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی برنامه‌های آموزش آسم برای کارکنان مدرسه و شناسایی محتویات و ویژگی‌های آنها.

ما آخرین جست‌وجو را در ۲۹ نوامبر ۲۰۱۶ انجام دادیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات آموزشی کارکنان مدرسه در مورد آسم در برابر یک گروه کنترل پرداخته بودند. مطالعاتی را وارد کردیم که به صورت متن کامل گزارش شده بودند، آنها که فقط به صورت چکیده منتشر شده بودند، و داده‌های منتشر نشده بودند.

حداقل دو نویسنده مرور، به غربالگری مطالعات، استخراج داده‌های مربوط به پیامدها و ویژگی‌های مداخله از مطالعات وارد شده پرداخته و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه برای سنتز کمّی (quantitative synthesis) شامل ویزیت‌های بخش اورژانس (emergency department; ED) یا ویزیت بیمارستان، مرگ‌ومیر و کنترل آسم بودند، نتایج اصلی را ارزیابی کرده و شواهد را در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم. ما یک سنتز کیفی را برای ویژگی‌های مداخله برنامه‌ریزی کردیم، اما نویسندگان مطالعه قادر به ارائه اطلاعات لازم نبودند.

داده‌های دو‐حالتی را به صورت نسبت‌های شانس و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD)، با استفاده از یک مدل اثرات‐تصادفی، مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم. هنگام انجام متاآنالیزها، ناهمگونی بالینی، روش‌شناسی و آماری را ارزیابی و داده‌های دارای چولگی (skewed) را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم.

پنج RCT خوشه‌ای از ۱۱۱ مدرسه با معیار واجد شرایط بودن مرور مطابقت داشتند. محققان پیامدها را در کارکنان شرکت‌کننده در مطالعه و غالبا در کودکان یا والدین، اغلب بین ۱ تا ۱۲ ماه اندازه‌گیری کردند.

تمام مداخلات برنامه‌های آموزشی بود، اما مدت زمان، محتوا و نوع ارائه آنها با هم متفاوت بود؛ برخی از آنها مربوط به عوامل آموزشی برای دانش‌آموزان یا ارائه دهندگان مراقبت‌های اولیه بود. ما خطر سوگیری انتخاب، عملکرد، تشخیص و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) را مشخص کردیم، اگر چه در مطالعات و پیامدهای مختلف متفاوت بودند.

تجزیه‌و‌تحلیل‌های کیفی و کمی با محدودیت روبه‌رو بودند. فقط یک مطالعه میزان ویزیت ED یا بیمارستان را گزارش کرده بود و داده‌هایی ارائه کرده بود که برای تجزیه‌و‌تحلیل بیش از حد چولگی (skewed) داشتند. هیچ مطالعه‌ای در مورد مرگ‌و‌میر یا حوادث جانبی گزارش نداده بود. مطالعات، کنترل آسم را به طور هم‌سو و سازگار گزارش نکرده بودند، اما نتایج تفاوتی را بین گروه‌ها در پرسش‌نامه کیفیت زندگی آسم کودکان نشان نداد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۱۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۳‐ تا ۰.۳۱؛ ۱۰۰۵ شرکت‌کننده؛ ما کیفیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و غیر‐مستقیم بودن به سطح پائین کاهش دادیم). داده‌های مربوط به نشانه روزانه، بیداری شبانه، محدودیت فعالیت‌های زندگی روزمره و غیبت از مدرسه، چولگی (skewed) داشته یا قابل تجزیه‌وتحلیل نبودند؛ بعضی از نمرات میانگین در گروه آموزش دیده بهتر بود، اما بیشتر تفاوت‌های بین گروه‌ها کوچک بود و بیش از ۲۴ ماه دوام نداشت.

مدارسی که آموزش‌هایی را در رابطه با آسم دریافت کرده بودند، در مقایسه با مدارس گروه کنترل، به سیاست‌های آسم بیشتر پایبند بودند و کارکنان آنها آمادگی بهتری داشند؛ بیشتر مدارسی که آموزش آسم را برای کارکنان دریافت کرده بودند سیاست‌های آسم را نوشته بودند، میزان بهبودی در اقدامات پیشگیری یا کنترل حملات آسم ناشی از ورزش در مدارس مداخله بیشتر بود و کارکنان بیشتری در مدارس مداخله گزارش کردند که احساس می‌کنند قادر به استفاده از سالبوتامول (salbutamol) از طریق یک محفظه (spacer) هستند. با این حال، کیفیت این شواهد پائین بود؛ نتایج در پایه تعادل نداشتند، و اعتماد به شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت پائین بود. دانش کارکنان در گروه‌هایی که آموزش آسم را دریافت کرده بودند، بالاتر بود، اگر چه نتایج متناقض بوده و ادغام آنها به دلیل تفاوت بین مقیاس‌ها دشوار بود (کیفیت پائین).

اطلاعات موجود در مورد مداخلات برای نویسندگان مرور کافی نبود تا بتوانند یک سنتز کیفی معنادار را از محتوای مطالعات که منجر به یک مداخله موفقیت‌آمیز می‌شود، انجام دهند یا منابع مورد نیاز برای تکرار دقیق نتایج، کافی نبود.

آموزش آسم برای کارکنان مدرسه، آگاهی و آمادگی آنها را در رابطه با آسم افزایش می‌دهد، اما مطالعات متفاوت بوده و کیفیت تمام شواهد موجود پائین است. مطالعات هنوز نشان نداده‌اند که این پیشرفت در دانش منجر به مزایای قابل‌ توجه کوتاه‐مدت یا طولانی‌مدت برای ایمنی و سلامت کودکان مبتلا به آسم در مدرسه می‌شود یا خیر. شواهد تصادفی‌سازی شده به دانش ما از محتوا یا ویژگی‌های مداخله‌ای که منجر به بهترین پیامدها می‌شود یا منابع مورد نیاز برای اجرای موفقیت‌آمیز آن، کمکی نمی‌کند.

گزارش کامل از محتوا و منابع مداخلات آموزشی برای ارزیابی اثربخشی آنها و سهولت در اجرای آنها ضروری است. این امر در مورد هر دو نوع مطالعات تصادفی‌سازی شده و غیر‐تصادفی‌سازی شده صورت می‌گیرد، هرچند ممکن است دومی بهتر بتواند پیامدهای مهم بالینی مانند میزان تشدیدها و مرگ‌ومیر در طولانی‌مدت را نشان دهد.

آسم (asthma) یک بیماری مزمن شایع در سراسر جهان است. اسپری‌های استنشاقی غالبا برای کمک به کنترل نشانه‌های آسم، بهبود کیفیت زندگی و کاهش خطر بروز حملات یا تشدید بیماری، تجویز می‌شوند. با این حال، شواهد نشان می‌دهد که بسیاری از افراد مبتلا به آسم به درستی از اسپری استنشاقی خود استفاده نمی‌کنند. بنابراین ارزیابی اینکه مداخلاتی که به‌طور خاص با هدف بهبود تکنیک استفاده انجام می‌شوند، موثر و بی‌خطر هستند یا خیر، و اینکه استفاده از این مداخلات منجر به بهبود پیامدهای بالینی می‌شوند یا خیر، مهم است.

ارزیابی تاثیر مداخلات مربوط به بهبود تکنیک‌های استفاده از اسپری استنشاقی بر پیامدهای بالینی و بی‌خطری (safety) آنها در بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم.

در پایگاه ثبت کارآزمایی گروه راه‌های هوایی در کاکرین جست‌وجو کردیم، که حاوی رکوردهایی از منابع متعدد الکترونیکی بوده و منابع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات اولیه را بررسی کردیم. آخرین جست‌وجو را در ۲۳ نوامبر ۲۰۱۶ انجام دادیم.

مطالعاتی را وارد کردیم که گروهی از بزرگسالان یا کودکان مبتلا به آسم را که یک مداخله مربوط به تکنیک استفاده از اسپری استنشاقی را دریافت کردند، در برابر افرادی مقایسه کردند که مداخله کنترل یا مداخله جایگزین دریافت کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده موازی و خوشه‌ای را با هر طول دوره‌ای که در هر شرایطی انجام شدند، وارد کرده، و برنامه‌ریزی کردیم که فقط فاز اول کارآزمایی‌های متقاطع (cross‐over) را انتخاب کنیم. مطالعات منتشر شده به صورت مقاله متن کامل، مواردی که فقط به صورت چکیده منتشر شدند و داده‌های منتشر نشده، را وارد کردیم.

دو نویسنده مرور نتایج جست‌وجو را برای یافتن مطالعات واجد شرایط غربالگری کردند. داده‌های مربوط به پیامدها را استخراج کردیم، خطر سوگیری (bias) را دو بار ارزیابی کرده، و در صورت عدم توافق بین نویسندگان، با یک نویسنده دیگر به بحث و گفت‌وگو نشستیم. مطالعاتی را که مقایسه‌های مشابه انجام دادند، بر اساس اتفاق‌نظر گروه‌بندی کردیم (به عنوان مثال، همه مطالعاتی که آموزش پیشرفته تکنیک‌های استفاده از اسپری استنشاقی را در برابر مراقبت‌های معمول مقایسه کردند)، و فقط در صورتی متاآنالیز را انجام دادیم که درمان‌ها، شرکت‌کنندگان و مشکل بالینی زمینه‌ای به اندازه کافی با هم مشابه بودند تا بتوان داده‌ها را با هم تجمیع کرد. داده‌های دو حالتی (dichotomous) را به صورت نسبت شانس، و داده‌‏های پیوسته (continuous data) را به صورت تفاوت‌های میانگین یا تفاوت میانگین استاندارد شده، و تمامی آنها را با مدل‌های اثرات تصادفی، مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم. داده‌های دارای چولگی (skewed) را به صورت نقل قول (narrative) توصیف کردیم. نتایج را رتبه‌بندی کرده و شواهد مربوط به هر مقایسه را در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه دادیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تکنیک استفاده از اسپری استنشاقی، کنترل آسم و وقوع حملات تشدید بیماری که حداقل به کورتیکواستروئیدهای خوراکی (oral corticosteroids; OCS) نیاز داشتند.

این مرور شامل ۲۹ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی با ۲۲۱۰ شرکت‌کننده است، اگر چه همه آنها داده‌های مرتبط یا قابل استفاده را گزارش نکردند. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم بودند، و دوره پیگیری آنها از ۲ تا ۲۶ هفته متغیر بود. در اغلب مطالعات، احتمال وجود سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در سطح پائین یا نامشخص بود، و خطر سوگیری‌های مرتبط با کورسازی، بالا بود. اکثر شواهد را به دلیل وجود این سوگیری‌ها و عدم دقت در برآورد تاثیر مداخله، با کیفیت پائین در نظر گرفتیم.

مطالعات را به سه مقایسه تقسیم کردیم: جلسات آموزشی پیشرفته حضوری، آموزش‌های چند رسانه‌ای (مانند DVD، اپلیکیشن یا بازی کامپیوتری)، و دستگاه‌های ارائه دهنده بازخورد تکنیک. تفاوت بین مداخلات، جمعیت‌ها و معیارهای پیامدها انجام تجزیه‌و‌تحلیل‌های کمّی را با محدودیت روبه‌رو کرد، به ویژه برای تشدید حملات بیماری، عوارض جانبی، ویزیت خارج از برنامه با یک ارائه دهنده خدمات مراقبت سلامت و غیبت از کار یا مدرسه.

آموزش پیشرفته تکنیک‌های استفاده از اسپری استنشاقی و آموزش چند رسانه‌ای در اغلب مطالعات بلافاصله پس از مداخله و در دوره پیگیری، روش استفاده را بهتر کرد، هرچند تنوع چک لیست‌های استفاده شده به این معنا است که ارزیابی قابلیت اطمینان آن دشوار است. هم برای بزرگسالان و هم برای کودکان، نحوه و زمان ارزیابی تکنیک استفاده از اسپری استنشاقی به نظر می‌رسد بر بهبود تکنیک و میزان آن تاثیر می‌گذارد.

تجزیه‌و‌تحلیل از تعداد افرادی که روش صحیح یا «به اندازه کافی خوب» استفاده از تکنیک را نشان دادند، عموما مفیدتر از نمرات چک لیست بود. مطالعات مربوط به بزرگسالان در زمینه آموزش پیشرفته نشان داد که استفاده از این معیار طی ۲ تا ۲۶ هفته پیگیری سودمند بوده است (نسبت شانس (OR): ۵,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۳ تا ۱۳.۶۵؛ ۲۵۸ شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ ۳۱ مورد در هر ۱۰۰ نفر با تکنیک صحیح در گروه کنترل در مقایسه با ۶۹ مورد در هر ۱۰۰ نفر (۹۵% CI؛ ۴۵ تا ۸۶) در گروه آموزش؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج مشابهی در مطالعات انجام شده روی دستگاه‌های ارائه بازخورد با پیگیری چهار هفته‌ای مشاهده شد (OR: ۴.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۷ تا ۱۲.۳۳؛ ۹۷ شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ ۵۱ مورد در هر ۱۰۰ نفر با تکنیک درست در گروه کنترل، در مقایسه با ۸۳ مورد در هر ۱۰۰ نفر (۹۵% CI؛ ۶۶ تا ۹۳) با تکنیک درست در گروه بازخورد؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، مزایای آموزش چند رسانه‌ای برای بزرگسالان حتی بلافاصله پس از مداخله نامطمئن بود (OR: ۲.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۵.۵۰؛ ۱۶۴ شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ I² = ۴۹%؛ ۳۰ مورد در هر ۱۰۰ نفر در گروه کنترل با تکنیک صحیح در مقایسه با ۴۷ مورد در هر ۱۰۰ نفر (۹۵% CI؛ ۲۶ تا ۷۰) با تکنیک درست در گروه چند رسانه‌ای؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد مربوط به کودکان شفافیت کمتری داشت، بیشتر به این دلیل که نتایج بر اساس تعداد اندک مطالعات و حجم نمونه کم بود.

برخی از مطالعات تشدید حملات را به گونه‌ای گزارش نکردند که امکان متاآنالیز را فراهم کند؛ مابقی، نتایج غیرقطعی را ارائه دادند. مداخلات مربوط به آموزش تکنیک استفاده از اسپری استنشاقی مزایایی برای کنترل آسم و کیفیت زندگی داشت، اما به‌طور کلی مزایای بالینی هم‌سو و سازگار یا مهمی را برای بزرگسالان یا کودکان به ارمغان نیاورد. فواصل اطمینان دربرگیرنده عدم وجود تفاوت بوده یا به حد آستانه‌ای نرسیدند که بتواند به لحاظ بالینی مهم باشد. گاهی تجزیه‌و‌تحلیل‌های پاسخ دهنده، نشان دهنده بهبودی بیشتر میان افراد گروه مداخله بود، حتی در مواردی که تفاوت میانگین بین گروه‌ها کوچک بود. هیچ شواهدی را در رابطه با عوارض و آسیب‌ها نیافتیم.

اگر چه مداخلات مربوط به ارتقای تکنیک‌های استفاده از اسپری استنشاقی ممکن است در بعضی شرایط موثر واقع شوند، انواع مختلف مداخلات و تفاوت در روش‌های اندازه‌گیری آنها باعث شد تا امکان انجام متاآنالیزها وجود نداشته و منجر به این شد تا یافته‌های ما کیفیتی پائین تا متوسط داشته باشند. بیشتر مطالعات وارد شده بهبودی مهمی را در پیامدهای بالینی گزارش نکردند. دستورالعمل‌های بالینی به‌طور هم‌سو و سازگار توصیه می‌کنند که پزشکان به‌طور منظم روش‌های استفاده بیماران خود را از اسپری استنشاقی بررسی کنند؛ آن‌چه مشخص نیست این است که درصورت نامناسب بودن تکنیک یک بیمار، چگونه پزشکان می‌توانند به‌طور موثری مداخله کنند، و اینکه چنین مداخلاتی تاثیر قابل‌‌توجهی بر پیامدهای بالینی دارند یا خیر.