جستجو در مقالات منتشر شده


۱ نتیجه برای Joyce HY Yeung
بلوک پاراورتبرال در مقابل توراسیک اپیدورال در بیماران تحت توراکوتومی
Joyce HY Yeung، Simon Gates، Babu V Naidu، Matthew JA Wilson، Fang Gao Smith،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه

در اعمال جراحی که روی قسمت‌های مختلف قفسه سینه (اغلب ریه‌ها) انجام می‌شوند، فضای بین‌دنده‌ها برش داده می‌شود (توراکوتومی (thoracotomy)). دردهای شدید پس از توراکوتومی ناشی از صدمه به پلور (pleural) (‌پوشش ریه) و عضلات، قطع مفصل کوستوورتبرال (ribcage) و صدمه به نورون‌های بین دنده‌ای (نورون‌هایی که دنده‌ها را همراهی می‌کنند) حین جراحی است. تسکین ناکافی درد پس از جراحی دوره نقاهت را طولانی‌تر کرده و خطر بروز عوارضی را مانند کلاپس ریوی، عفونت‌های قفسه سینه و لخته شدن خون در اثر تنفس غیر موثر و پاک نشدن ترشحات، بیشتر می‌کند. مدیریت اثربخش دردهای حاد به دنبال انجام توراکوتومی ممکن است از بروز این عوارض پیشگیری کرده و احتمال مزمن شدن دردها را کاهش دهد. متخصصین بی‌هوشی توراسیک به‌طور گسترده‌ای یک رویکرد چند جانبه را به آنالژزی (analgesia) به کار می‌برند که با ترکیبی از بلوک منطقه‌ای با بی‌حس کننده‌ها و استفاده از ضد دردهای سیستمیک، هم با داروهای اوپیوئیدی و هم غیر اوپیوئیدی، انجام می‌شود.

شواهدی وجود دارد که بلوک نورون‌ها، درست در جایی که از ستون نخاعی بیرون می‌آیند (بلوک پاراورتبرال، paravertebral block; PVB) ممکن است با خطر کمتر عوارض عمده در جراحی توراسیک همراه باشد، اما بسیاری از متخصصان بی‌هوشی هنوز تمایل دارند از بلوک اپی‌دورال توراسیک (thoracic epidural blockade; TEB)، به عنوان آنالژزی برای بیماران تحت توراکوتومی، استفاده کنند. به منظور ایجاد تغییراتی در نحوه عملکرد بالینی، متخصصان بی‌هوشی نیاز به مطالعه مروری دارند که خطر همه عوارض عمده و مرتبط با اپی‌دورال توراسیک و بلوک پاراورتبرال را در توراکوتومی بررسی کرده باشد.

اهداف

مقایسه دو تکنیک منطقه‌ای TBE و PVB در بزرگسالانی که تحت توراکوتومی انتخابی قرار می‌گیرند، از نظر:

۱. اثربخشی عامل ضد درد؛
۲. بروز عوارض عمده (از جمله مورتالیتی)؛
۳. بروز عوارض خفیف (minor)؛
۴. طول دوره بستری در بیمارستان؛
۵. هزینه‐اثربخشی.

روش های جستجو
به دنبال مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۹؛ ۲۰۱۳)، MEDLINE از طریق Ovid (۱۹۶۶ تا ۱۶ اکتبر ۲۰۱۳)، EMBASE از طریق Ovid (۱۹۸۰ تا ۱۶ اکتبر ۲۰۱۳)، CINAHL از طریق EBSCO host (۱۹۸۲ تا ۱۶ اکتبر ۲۰۱۳) منتشر شده، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را نیز بررسی کردیم. ما Journal of Cardiothoracic Surgery و Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia را تا ۱۶ اکتبر ۲۰۱۳ به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را در ۳۱ ژانویه ۲۰۱۵ تکرار کردیم. یک مطالعه دیگر را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی بود، بنابراین در به‌روزرسانی این مطالعه مروری مدنظر قرار خواهد گرفت.
معیارهای انتخاب
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه PVB و TEB در توراکوتومی پرداختند، از جمله جراحی‌های دستگاه گوارش فوقانی.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده (JY و SG) به‌طور جداگانه، مطالعات را از نظر معیارهای ورود ارزیابی کرده و سپس داده‌های واجد شرایط را برای وارد کردن در سنتزهای کیفی و کمّی (متاآنالیزها (meta‐analysis))، استخراج کردند.
نتایج اصلی
تعداد ۱۴ مطالعه را با مجموع ۶۹۸ شرکت‌کننده تحت توراکوتومی بررسی کردیم. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. مطالعات در نحوه انجام و استفاده از هر دو تکنیک منطقه‌ای، ناهمگونی زیادی داشتند که نشان دهنده تفاوت‌های دنیای واقعی در روش‌های بی‌حسی است. در مجموع، مطالعات وارد شده دارای سوگیری (bias) بالقوه متوسط تا بالا، فقدان جزئیات نحوه تصادفی‌سازی شرکت‏‌کنندگان، پنهان‌سازی تخصیص گروه یا ترتیب شرکت‌کنندگان نسبت به کورسازی شرکت‏‌کنندگان یا محققان پیامد بودند. شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین وجود داشت که هیچ تفاوت قابل‌توجهی در مورتالیتی ۳۰ روز (۲ مطالعه؛ ۱۲۵ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): ۱,۲۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۹ تا ۴.۲۳؛ P value = ۰.۶۸) و عوارض ماژور (قلبی‌عروقی: ۲ مطالعه؛ ۱۱۴ شرکت‌کننده. هیپوتانسیون: RR: ۰.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۶.۶۲؛ P value = ۰.۴۵؛ آریتمی: RR: ۰.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۳.۲۹؛ P value = ۰.۳۶؛ انفارکتوس میوکارد: RR: ۳.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۷۶.۴۲؛ P value = ۰.۴۷)؛ تنفسی: ۵ مطالعه؛ ۲۸۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۱.۵۲؛ P value = ۰.۳۰) نشان ندادند. شواهدی با کیفیت متوسط حاکی از اثربخشی قابل مقایسه روش‌های ضد درد در تمام نقاط زمانی، هم در حال استراحت و هم پس از سرفه یا فیزیوتراپی، بود (۱۴ مطالعه؛ ۶۹۸ شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت متوسط به دست آمد که نشان داد PVB پروفایل عوارض خفیف بهتری نسبت به TEB داشت، از جمله هیپوتانسیون (۸ مطالعه؛ ۴۴۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۳۸؛ P value < ۰.۰۰۰۱)، تهوع و استفراغ (۶ مطالعه؛ ۳۴۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۷۵؛ P value = ۰.۰۰۱)، خارش (۵ مطالعه؛ ۲۴۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۵۹؛ P value = ۰.۰۰۰۵)، و احتباس ادراری (۵ مطالعه؛ ۲۵۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۴۶؛ P value < ۰.۰۰۰۱). داده‌های کافی در مورد درد مزمن (شش یا ۱۲ ماه) وجود نداشت. تفاوتی میان بستری شدن در بیمارستان و طول مدت بستری (۳ مطالعه؛ ۱۲۴ شرکت‌کننده) دیده نشد. مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که اطلاعاتی را درباره هزینه‌ها گزارش کرده باشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بلوک پاراورتبرال باعث کاهش خطرات پیشرفت عوارض خفیف در مقایسه با بلوک اپیدورال توراسیک می‌شود. بلوک پاراورتبرال به اندازه بلوک اپیدورال توراسیک در کنترل درد حاد موثر بود. شواهدی در مورد دیگر پیامدها وجود نداشت. تفاوتی در مورتالیتی ۳۰ روز، عوارض ماژور، یا طول دوره بستری در بیمارستان دیده نشد. داده‌های کافی در مورد درد مزمن و هزینه‌ها به دست نیامد. به‌ دلیل وجود ناهمگونی میان مطالعات وارد شده و فقدان شواهد قابل اعتماد، نتایج به دست آمده از این مطالعه باید با احتیاط تفسیر شوند. مطالعات آینده در این حوزه نیاز به انجام RCTهایی با روش انجام خوب و قدرت آماری کافی دارند که نه تنها روی درد حاد تمرکز داشته باشند، بلکه عوارض جانبی ماژور، درد مزمن، طول دوره بستری در بیمارستان و هزینه‌ها را نیز مدنظر قرار دهند.
خلاصه به زبان ساده

بلوک پاراورتبرال در مقابل توراسیک اپیدورال در بیماران تحت توراکوتومی

سوال مطالعه مروری

شواهدی را بررسی کردیم که در مورد تاثیرات بلوک پاراورتبرال و اپیدورال توراسیک در بیماران تحت توراکوتومی تحقیق کردند. تعداد ۱۴ مطالعه را یافتیم.

پیشینه

انجام اعمال جراحی روی قسمت‌های مختلف قفسه سینه (اغلب ریه‌ها) با برش میان دنده‌ها (توراکوتومی) همراه بوده و نتیجه آن هم بروز درد شدید است. تسکین ضعیف درد پس از جراحی می‌تواند باعث کند شدن دوره نقاهت و افزایش خطرات بروز عوارض جانبی شود. مدیریت اثربخش درد حاد به دنبال توراکوتومی می‌تواند از ایجاد این عوارض پیشگیری کرده و احتمال بروز درد مزمن را کاهش دهد. هدف ما این بود که بدانیم بلوک رشته‌های عصبی به محض بیرون آمدن از طناب نخاعی (بلوک پاراورتبرال یا PVB) در مقایسه با بلوک مرکزی نورون نوراگزیال (neuraxial) (بلوک اپیدورال توراسیک یا TEB)، بهتر است یا بدتر.

این شواهد تا ۱۶ اکتبر ۲۰۱۳ به‌روز است. در ۳۱ ژانویه ۲۰۱۵، دوباره جست‌وجو را انجام دادیم. یک مطالعه دیگر را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی بود، به همین دلیل در به‌ر‌روزرسانی بعدی این مطالعه مروری آن را خواهیم آورد.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد ۱۴ مطالعه را با ۶۹۸ شرکت‌کننده یافتیم. در حالی که ۱۴ مطالعه به مقایسه گسترده اثربخشی ضد دردی PVB و TEB در شرکت‌کنندگان تحت توراکوتومی باز پرداختند، تفاوت‌های قابل‌توجهی در زمان‌بندی، روش انجام و داروهای استفاده شده در این دو روش وجود داشت. این موضوع، مقایسه مستقیم را مشکل می‌سازد. به دلیل دوره پس از جراحی زودهنگام (تا پنج روز پس از جراحی) با فقط دو مطالعه که پیامدهای طولانی‌مدت (مانند درد مزمن) را گزارش کردند، پیگیری بیماران محدود شدند. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند.

نتایج کلیدی

تفاوتی را میان دو روش PVB و TEB از نظر مرگ‌ومیر در ۳۰ روز و عوارض ماژور پیدا نکردیم. به نظر می‌رسید PVB به اندازه TEB در کنترل درد پس از جراحی اثربخش است. PVB در مقایسه با TEB، با عوارض جانبی خفیف، مانند فشار خون پائین، تهوع و استفراغ، خارش و احتباس ادراری همراه بود. هیچ تفاوتی را در طول مدت بستری در بیمارستان میان این دو روش نیافتیم. اطلاعات کافی در مورد ارزیابی درد مزمن و هزینه‌های سلامت وجود نداشت.

کیفیت شواهد

شواهدی را با کیفیت پائین در مورد مرگ‌ومیر ۳۰ روزه، همراه با اطلاعات محدودی پیدا کردیم که فقط توسط دو مطالعه که این پیامد را گزارش کردند، فراهم شدند. فقط شواهدی را با کیفیت پائین تا بسیار پائین برای عوارض جانبی ماژور یافتیم که علت آنهم فقدان اطلاعات لازم در این زمینه بود. فقط یک مطالعه وجود داشت که این پیامدها را گزارش کردند. شواهدی را با کیفیت متوسط برای کنترل درد حاد در دوره بلافاصله پس از جراحی پیدا کردیم. شواهدی با کیفیت متوسط برای عوارض خفیف یافت شد.


صفحه ۱ از ۱