پیشینه
معرفی دستگاه‌های حاضر در بالین بیمار و در محل مراقبت (point‐of‐care) برای مدیریت بیماران تحت درمان با آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی، اجازه خود‐آزمایی را توسط بیمار در خانه به او می‌دهد. بیمارانی که خود‐آزما (self‐test) هستند می‌توانند داروهای خود را با توجه به یک برنامه با دوز از پیش تعیین شده INR (نسبت طبیعی بین‌المللی (international normalized ratio)) تنظیم کنند (خود‐مدیریتی)، یا می‌توانند با یک کلینیک تماس گرفته تا میزان مناسب (خود‐پایشی) دوز به آنها گفته شود. شواهد روزافزون نشان می‌دهد که خود‐آزمایی (self‐testing) در درمان با آنتی کواگولانت/داروی ضد انعقاد خون خوراکی، برابر یا بهتر از پایش استاندارد است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل است که در سال ۲۰۱۰ منتشر شد.
اهداف
بررسی تاثیرات خود‐پایشی یا خود‐مدیریتی درمان با آنتی کواگولانت/داروی ضد انعقاد خون بر حوادث ترومبوتیک (thrombotic)، خونریزی‌های عمده (major haemorrhages) و مورتالیتی به هر علتی در مقایسه با پایش استاندارد.
روش های جستجو
برای به‌روز کردن این مرور، ما جست‌وجو‌های انجام شده در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ شماره ۶؛ ۲۰۱۵؛ کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ (Ovid؛ از ۱۹۴۶ تا هفته ۴ جون ۲۰۱۵)؛ Embase؛ (Ovid؛ از ۱۹۸۰ تا هفته ۲۷ سال ۲۰۱۵) را در ۱ جولای ۲۰۱۵ دوباره اجرا کردیم. کتاب‌شناختی‌های مربوطه را بررسی و با تولید‌کنندگان و نویسندگان مطالعات مرتبط تماس گرفتیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
حوادث ترومبوآمبولیک (thromboembolic)، مورتالیتی، خونریزی عمده، خونریزی جزئی، تست‌ها در محدوده درمانی، فراوانی تست‌ها، و امکان خود‐پایشی و خود‐مدیریتی، پیامدهای تجزیه‌وتحلیل شده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
نویسندگان مرور به‌طور جداگانه، داده‌ها را استخراج کردند، و ما از یک مدل اثر‐ثابت با روش منتل‐هنزل برای محاسبه خطر نسبی (RR) تجمعی و از روش پتو (Peto) به منظور بررسی نتایج پیامدهای غیر‐معمول استفاده کردیم. ناهمگونی میان مطالعات را با آماره Chi۲ و I۲ مورد بررسی قرار دادیم و از متدولوژی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما ۲۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شامل ۸۹۵۰ شرکت‌کننده را شناسایی کردیم (تعداد کارآزمایی‌های جدید گنجانده شده در این نسخه به‌روز: ۱۰ کارآزمایی شامل ۴۲۲۷ شرکت‌کننده). به‌طور کلی کیفیت کلی شواهد، پائین تا متوسط بود. تخمین‌های تجمعی، کاهش حوادث ترومبوآمبولیک را نشان داد (خطر نسبی (RR): ۰,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۰.۷۵؛ ۷۵۹۴ شرکت‌کننده؛ ۱۸ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). کارآزمایی‌های خود‐مدیریتی یا خود‐پایشی، هر دو کاهش حوادث ترومبوآمبولیک را نشان دادند، به ترتیب؛ (RR: ۰.۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۰.۷۰؛ ۳۴۹۷ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه) و (RR: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۰.۹۷؛ ۴۰۹۷ شرکت‌کننده؛ ۷ مطالعه)، کیفیت شواهد برای هر دو مداخله متوسط بود. هیچ کاهشی در مورتالیتی به هر علتی یافت نشد (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۰۱؛ ۶۳۵۸ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). در حالی که خود‐مدیریتی باعث کاهش مورتالیتی به هر علتی شد (RR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۸۴؛ ۳۰۵۸ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه)؛ خود‐پایشی باعث کاهش آن نشد (RR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۱۵؛ ۳۳۰۰ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه)؛ کیفیت شواهد برای هر دو مداخله متوسط بود. در ۲۰ کارآزمایی (۸۰۱۸ شرکت‌کننده)، خود‐پایشی یا خود‐مدیریتی، خونریزی عمده را کاهش نداد (RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۱۲؛ شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت معنی‌داری برای خونریزی جزئی وجود نداشت (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۱.۴۱؛ ۵۳۶۵ شرکت‌کننده؛ ۱۳ مطالعه). کیفیت شواهد به دلیل خطر جدی سوگیری (bias) و ناهمگونی قابل توجه، پائین درجه‌بندی شد (I۲ = ۸۲%).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شرکت‌کنندگانی که خود‐ناظر یا خود‐مدیر هستند، می‌توانند کیفیت درمان را با آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی در خود بهبود بخشند. حوادث ترومبوآمبولیک، با درمان آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی، در هر دو روش خود‐پایشی یا خود‐مدیریتی، کاهش یافته بود. در کارآزمایی‌های مربوط به خود‐مدیریتی، در مورتالیتی به هر علتی، کاهش مشاهده شد، اما در کارآزمایی‌های خود‐پایشی کاهشی مشاهده نشد، هیچ تاثیری بر خونریزی عمده مشاهده نشد.
خلاصه به زبان ساده
خود‐پایشی و خود‐مدیریتی در درمان با آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی
پیشینه
دستگاه‌های تست قابل انجام در بالین بیمار (point‐of‐care) برای افرادی که از آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی در درازمدت استفاده می‌کنند، این کار را امکان‌پذیر کرده تا بتوانند بر زمان لخته شدن خون خود نظارت داشته باشند و آن را بر اساس نسبت طبیعی بین‌المللی (INR) اندازه‌گیری کنند. بیمارانی که خود‐آزمون هستند، هم می‌توانند دوز داروی خود را با توجه به برنامه دوز نسبت طبیعی بین‌المللی (INR) از پیش تعیین شده (خود‐مدیریتی) تنظیم کنند و هم می‌توانند با یک کلینیک تماس بگیرند تا میزان مناسب دوز به آنها گفته شود (خود‐پایشی). مطالعات متعدد منتشر شده و مرورهای سیستماتیک، روش‌های پایش بر درمان آنتی‌کوآگولاسیون پیشنهاد می‌کنند که ممکن است با پایش استاندارد توسط یک پزشک یکسان یا بهتر باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل منتشر شده در سال ۲۰۱۰ است. ما یک جست‌وجوی جدید انجام دادیم و ۱۰ مطالعه جدید (با ۴۲۲۷ شرکت‌کننده) برای اضافه کردن به مرور اصیل یافتیم که در آنها برخی از یافته‌ها تغییر کردند.
نتایج اصلی
در مجموع، ما ۲۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شامل ۸۹۵۰ شرکت‌کننده یافتیم که در آنها خود‐پایشی و خود‐مدیریتی را با پایش استاندارد مقایسه کردند. به طور کلی کیفیت شواهد پائین تا متوسط بود. نتایج ترکیب شده از ۲۸ کارآزمایی نشان داد که حوادث ترومبوآمبولیک با روش‌های خود‐پایشی و خود‐مدیریتی به نصف رسید و در تعداد خونریزی‌های عمده، کاهشی وجود نداشت. در روش خود‐مدیریتی، کاهش مشابهی با مزایای کلی در حوادث ترومبوآمبولیک و مورتالیتی وجود داشت و هیچ تاثیری بر خونریزی عمده نداشت. خود‐پایشی، تعداد خونریزی‌های عمده‌ای را که رخ داده بود، به نصف رساند اما نرخ حوادث ترومبوتیک یا مورتالیتی به هر علتی را به طور قابل توجهی کاهش نداد.
نتیجه‌گیری
برای نتیجه‌گیری می‌توان گفت روش‌های خود‐پایشی یا خود‐مدیریتی می‌توانند کیفیت درمان با آنتی کواگولانت/داروی ضد انعقاد خون خوراکی را بهبود بخشیده و بدون کاهش در تعداد خونریزی‌های عمده، منجر به حوادث ترومبوآمبولیک کمتر و مورتالیتی پائین‌تری شوند. خود‐پایشی و خود‐مدیریتی برای همه بیماران امکان‌پذیر نیست، و نیاز به شناسایی و آموزش بیماران مناسب دارد.
