افراد مبتلا به بیماری‌های روانی شدید نرخ بالایی را از بی‌کاری و ناتوانی شغلی نشان می‌دهند، با این حال، آنها اغلب تمایل به کار کردن دارند. پیش از این، این افراد در مراکز حمایتی خدمات آموزشی را دریافت کرده یا در آموزش‌های پیش‐حرفه‌ای وارد می‌شدند تا روند انتقال را به یک کار رقابتی تسهیل کنند. در حال حاضر، مداخلات متمرکز بر جست‌وجوی سریع برای یک شغل رقابتی، با پشتیبانی مداوم برای حفظ آن وجود دارد، که به عنوان اشتغال تحت حمایت شناخته می‌شود. اخیرا، علاقه‌مندی برای ترکیب اشتغال تحت حمایت با دیگر مداخلات پیش‐حرفه‌ای یا روان‌پزشکی افزایش یافته است.

ارزیابی اثربخشی مقایسه‌ای انواع مداخلات توانبخشی حرفه‌ای و رتبه‌بندی این مداخلات با توجه به اثربخشی آنها برای تسهیل دستیابی به اشتغال رقابتی در بزرگسالان مبتلا به بیماری روانی شدید.

در نوامبر ۲۰۱۶، برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و مرورهای سیستماتیک به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsychINFO؛ و ؛CINAHL و فهرست منابع مقالات پرداختیم. مرورهای سیستماتیک را که از آنها کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده استخراج شدند، شناسایی کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‏‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌‏ای را ارزیابی کردیم که تاثیر مداخلات را در دستیابی به اشتغال رقابتی برای بزرگسالان مبتلا به بیماری روانی شدید ارزیابی کردند. کارآزمایی‌هایی را با پیامدهای اشتغال رقابتی وارد کردیم. گروه‌های اصلی مداخله عبارت بودند از برنامه‌های آموزش پیش‐حرفه‌ای، مداخلات اشتغال انتقالی، اشتغال تحت حمایت، اشتغال تحت حمایت تقویت شده با دیگر مداخلات خاص، و مراقبت‌های روان‌پزشکی تنها.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی کرده، استخراج داده‌ها را، از جمله عوارض جانبی، انجام داده، و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. متاآنالیزهای مستقیم و یک متاآنالیز شبکه‌ای را شامل اندازه‌گیری‌های سطح زیر منحنی رتبه‌بندی تجمعی (surface under the cumulative ranking curve; SUCRA) انجام دادیم. کیفیت شواهد را برای پیامدها درون متاآنالیز شبکه‌ای با توجه به درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما ۴۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با ۸۷۴۳ شرکت‌کننده وارد کردیم. از این تعداد، ۳۰ مطالعه اشتغال تحت حمایت، ۱۳ مورد اشتغال تحت حمایت تقویت شده، ۱۷ مورد آموزش پیش‐حرفه‌ای، و ۶ مورد اشتغال انتقالی را بررسی کردند. مراقبت‌های روان‌پزشکی تنها، وضعیت کنترل در ۱۳ مطالعه در نظر گرفته شد.

متاآنالیز مقایسه مستقیم از دستیابی به اشتغال رقابتی

ما توانستیم ۱۸ کارآزمایی را با پیگیری کوتاه‐مدت در یک متاآنالیز مستقیم (N = ۲۲۹۱) از مقایسه‌های زیر قرار دهیم. اشتغال تحت حمایت موثرتر از آموزش پیش‐حرفه‌ای (RR: ۲,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۱ تا ۵.۲۴) و اشتغال انتقالی (۳.۴۹ :RR؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۷ تا ۶.۸۹) و آموزش پیش‐حرفه‌ای موثرتر از مراقبت‌های روان‌پزشکی (۸.۹۶:RR؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۷ تا ۴۵.۵۱) در به دست آوردن اشتغال رقابتی بود.

برای متاآنالیز مستقیم پیگیری طولانی‐مدت، توانستیم ۲۲ کارآزمایی (N = ۵۲۳۳) را وارد کنیم. اشتغال تحت حمایت تقویت شده (RR: ۴,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۹ تا ۱۲.۴۸)، اشتغال تحت حمایت (۱.۵۱ :RR؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۶ تا ۱.۶۸) و آموزش پیش‐حرفه‌ای (RR: ۲.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۴.۴۶) موثرتر از مراقبت‌های روان‌پزشکی تنها بودند. اشتغال تحت حمایت تقویت شده موثرتر از اشتغال تحت حمایت (۱.۹۴ :RR؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۳.۶۵)، اشتغال انتقالی (۲.۴۵ RR:؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۹ تا ۳.۵۵) و آموزش پیش‐حرفه‌ای (۵.۴۲:RR؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۲۷.۱۱) بود. اشتغال تحت حمایت تاثیر بیشتری را از اشتغال انتقالی (RR: ۳.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۳ تا ۵.۰۴) و آموزش پیش‐حرفه‌ای (RR: ۲.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۵ تا ۲.۸۹) نشان داد.

متاآنالیز شبکه‌ای از به دست آوردن اشتغال رقابتی

ما توانستیم ۲۲ کارآزمایی را با پیگیری طولانی‐مدت در یک متاآنالیز شبکه‌ای وارد کنیم.

اشتغال تحت حمایت تقویت شده موثرترین مداخله در مقابل مراقبت‌های روان‌پزشکی تنها (RR: ۳,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۹ تا ۷.۳۱؛ SUCRA: ۹۸.۵، شواهد با کیفیت متوسط)، و به دنبال آن اشتغال تحت حمایت (RR: ۲.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۵ تا ۴.۷۶؛ SUCRA: ۷۶.۵، شواهد با کیفیت پائین) در به دست آوردن اشتغال رقابتی بود.

آموزش‌های پیش‐حرفه‌ای (RR: ۱,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۲.۱۹؛ SUCRA: ۴۰.۳، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و اشتغال انتقالی (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۹۶؛ SUCRA: ۱۷.۲، شواهد با کیفیت پائین) تفاوت قابل توجهی با مراقبت‌های روان‌پزشکی در دستیابی به اشتغال رقابتی نداشتند، اما آموزش‌های پیش‐حرفه‌ای از نظر ارزش و رتبه SUCRA برجسته بودند.

اشتغال تحت حمایت تقویت شده اندکی بهتر از اشتغال تحت حمایت بود، اما قابل توجه نبود (۱,۴۰:RR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۲.۱۴). ارزش و میانگین رتبه SUCRA برای اشتغال تحت حمایت تقویت شده بیشتر گزارش شد.

نتایج متاآنالیز شبکه‌ای از زیر‐گروه‌های مداخله، به نفع مداخلات اشتغال تحت حمایت تقویت شده، و آموزش‌های شناختی بودند. با این حال، اشتغال تحت حمایت که با آموزش مهارت‌های مرتبط با نشانه همراه شد، بهترین نتایج را نشان دادند (RR در مقایسه با مراقبت‌های روان‌پزشکی تنها: ۳,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۱۲.۶۳، SUCRA: ۸۰.۳).

کیفیت شواهد رتبه‌بندی شبکه‌ای را به دلیل وجود خطر احتمالی سوگیری در مطالعات وارد شده، ناسازگاری و سوگیری انتشار، در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.

متاآنالیز مستقیم از حفظ اشتغال رقابتی

بر اساس متاآنالیز مستقیم از پیگیری کوتاه‐مدت حفظ اشتغال، اشتغال تحت حمایت موثرتر از موارد زیر بود: فقط مراقبت‌های روان‌پزشکی، اشتغال انتقالی، آموزش‌های پیش‐حرفه‌ای، و اشتغال تحت حمایت تقویت شده.

در متاآنالیز مستقیم از پیگیری بلند‐مدت، اشتغال تحت حمایت تقویت شده موثرتر از آموزش پیش‐حرفه‌ای (MD؛ ۲۲,۷۹ هفته؛ ۹۵% CI؛ ۱۵.۹۶ تا ۲۹.۶۲) و اشتغال تحت حمایت (MD: ۱۰.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۱۹.۸۵) در حفظ اشتغال رقابتی نشان داده شد. شرکت‌کنندگانی که از اشتغال تحت حمایت استفاده کردند نسبت به افرادی که شغل انتقالی (MD: ۱۷.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۱۱.۵۳ تا ۲۳.۱۸) یا آموزش پیش‐حرفه‌ای (MD: ۱۱.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۵.۹۹ تا ۱۷.۱۳) دریافت کردند، هفته‌های بیشتری را کار کردند.

تفاوتی را بین مداخلات از نظر خطر خروج از مطالعه یا بستری شدن در بیمارستان پیدا نکردیم.

اشتغال تحت حمایت و اشتغال تحت حمایت تقویت شده موثرترین مداخلات برای افراد مبتلا به بیماری‌های روانی شدید در زمینه دستیابی به شغل و حفظ آن، بر اساس تجزیه‌وتحلیل مقایسه مستقیم و متاآنالیز شبکه‌ای، بدون افزایش خطر عوارض جانبی، بودند. این نتایج بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین است، به این معنی که مطالعات آینده با خطر سوگیری (bias) کمتر می‌تواند این نتایج را تغییر دهند. اشتغال تحت حمایت تقویت شده ممکن است در مقایسه با اشتغال تحت حمایت تنها کمی موثرتر باشد. با این حال، این تفاوت، بر اساس تجزیه‌وتحلیل مقایسه مستقیم، ناچیز بود و با متاآنالیز شبکه‌ای بیشتر کاهش یافت، به این معنی که این تفاوت باید با احتیاط تفسیر شود. برای درک بهتر اینکه هزینه‌ها و تلاش‌ها در بلند‐مدت هم برای فرد و هم برای جامعه ارزشی به همراه دارد یا خیر، انجام مطالعات بیشتر در زمینه حفظ اشتغال رقابتی مورد نیاز است.