جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
استفاده از تکنولوژی در زمینه مراقبت سلامت در حال افزایش است و ممکن است نشان دهنده ابزاری هزینه‐اثربخش برای ارائه توانبخشی باشد. هم‌چنین تصور می‌شود کاهش زمان درمان و ارائه آن در خانه، از مزایای این روش است. کودکان و نوجوانان مبتلا به آسیب مغزی اغلب دچار کاهش حافظه و عملکرد اجرایی می‌شوند که می‌تواند تاثیر منفی بر کارکرد مدرسه، زندگی اجتماعی و مشاغل آینده آنها داشته باشد. مداخلات موثری که می‌توان آنها را بدون نیاز به مداخله بالینی با هزینه بالا در خانه ارائه کرد، می‌تواند وسیله‌ای برای حل مشکل فقدان خدمات فراهم نماید.
ما به طور سیستماتیک، مطالعاتی را مرور کردیم که به بررسی تاثیرات مداخلات مبتنی بر تکنولوژی بر توانبخشی مشکلات حافظه و عملکرد اجرایی در کودکان و نوجوانان مبتلا به آسیب مغزی اکتسابی پرداخته باشند.
چهار مطالعه (شامل ۲۰۶ شرکت‌کننده) معیارهای ورود به این مرور را داشتند.
سه مطالعه شامل ۱۹۴ شرکت‌کننده، تاثیرات مداخلات آنلاین را با هدف قرار دادن عملکرد اجرایی (پایش و تعییر رفتار، حل مسئله، برنامه‌ریزی و غیره) ارزیابی کردند. این مطالعات، که توسط همان تیم پژوهشی انجام شد، مداخلات آنلاین را در برابر «دارونما» مقایسه کردند (به شرکت‌کنندگان، منابع اینترنتی درباره آسیب مغزی داده شد). مداخلات در خانه و خانواده با حمایت یا آموزش بیشتر یا هر دو، توسط یک روانشناس یا دانشجوی دکترا ارائه شد. مطالعه چهارم، استفاده از یک برنامه کامپیوتری را با هدف قرار دادن حافظه علاوه بر اجزای عملکرد اجرایی (یعنی توجه، سازمان‌دهی و حل مسئله) مورد بررسی قرار داد. هیچ اطلاعاتی در مورد شرایط مطالعه ارائه نشد، با این حال یک آسیب‌شناس گفتار و زبان، معلم یا کاردرمانگر، شرکت‌کنندگان را همراهی کرد.
دو مطالعه، نوجوانان و جوانان مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک (traumatic brain injury; TBI) خفیف تا شدید را ارزیابی کرد در حالی که دو مطالعه باقی‌مانده کودکان و نوجوانان مبتلا به TBI متوسط تا شدید را مورد بررسی قرار داد.
خطر سوگیری (bias)
خطر سوگیری انتخاب را برای سه مطالعه، در سطح پائین و برای یک مطالعه، در سطح نامشخص ارزیابی کردیم. سوگیری تخصیص در دو مطالعه، بالا، در یک مطالعه، نامشخص و در یک مطالعه پائین بود. فقط یک مطالعه (۱۲۰ = n) قادر به پنهان کردن تخصیص از شرکت‌کنندگان بود، بنابراین سوگیری کلی انتخاب، بالا ارزیابی شد.
یک مطالعه، اقداماتی برای پنهان کردن تخصیص از ارزیابان انجام داد (خطر پائین سوگیری تشخیص)، در حالی که سه مطالعه دیگر این کار را انجام ندادند (خطر بالای سوگیری تشخیص).
پیامد اولیه ۱: عملکرد اجرایی: مداخله مبتنی بر تکنولوژی در برابر دارونما
نتایج به دست آمده از متاآنالیز (meta‐analysis) سه مطالعه (۱۹۴ = n) که مداخلات آنلاین را با دارونما برای کودکان و نوجوانان مبتلا به TBI شدید مقایسه کرد، به نفع مداخله بلافاصله بعد از درمان بود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۳۷‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۶‐ تا ۰.۰۹‐؛ ۰.۶۲ = P؛ ۰% = I۲). (از آنجایی‌که معیار استاندارد طلایی در این زمینه وجود ندارد، ما SMD را به هیچ مقیاس ویژه قبلی تبدیل نکردیم). تصور می‌شود که این نتیجه، فقط نشان دهنده اندازه تاثیرگذاری کوچک تا متوسط باشد (استفاده از قانون سر انگشتی کوهن (Cohen’s rule of thumb)، که در آن ۰,۲ تاثیر کوچک، ۰.۵ تاثیر متوسط، و ۰.۸ یا بالاتر، تاثیر بزرگ است)؛ این موضوع که تاثیر مهم بالینی بر شرکت‌کنندگان داشته باشد، بعید است.
مطالعه چهارم (۱۲ = n)، تفاوت‌های بین گروه‌های مداخله و کنترل در حل مسئله (یک جزء مهم از عملکرد اجرایی) را گزارش کرد. میانگین یا انحراف معیار (standard deviation; SD) برای این پیامد ارائه نشده بود، بنابراین اندازه تاثیرگذاری نمی‌توانست محاسبه شود.
کیفیت شواهد برای این پیامد بر اساس روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بسیار پائین بود. این امر به این معنی است که پژوهش‌های آینده به احتمال زیاد تخمین این تاثیر را تغییر می‌دهند.
پیامد اولیه ۲: حافظه
یک مطالعه کوچک (۱۲ = n) تفاوتی با اهمیت آماری را در بهبود یادآوری جمله بین گروه کنترل و مداخله بعد از یک برنامه اصلاحی هشت هفته‌ای گزارش کرد. میانگین یا انحراف معیار (standard deviation; SD) برای این پیامد ارائه نشده بود، بنابراین اندازه تاثیرگذاری نمی‌توانست محاسبه شود.
پیامدهای ثانویه
دو مطالعه (۱۵۸ = n)، اضطراب/افسردگی اندازه‌گیری شده را توسط فهرست رفتاری کودک (Child Behavior Checklist; CBCL) گزارش کرده و مشمول متاآنالیز شدند. ما هیچ شواهدی از تاثیر مداخله نیافتیم (تفاوت میانگین (MD): ۵,۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۱۱.۴۶‐ تا ۰.۲۸؛ ۵۳% = I۲). بر اساس روش GRADE کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین بود، به این معنی که پژوهش‌های آینده احتمالا تخمین این تاثیر را تغییر می‌دهند.
یک مطالعه واحد به دنبال رکورد عوارض جانبی بود و هیچ عوارضی گزارش نکرد. دو مطالعه استفاده از مداخله را گزارش کردند (محدوده ۰ تا ۱۳ و ۱ تا ۲۴ جلسه). یک مطالعه عملکرد اجتماعی/شایستگی اجتماعی را گزارش کرد و هیچ تاثیری پیدا نکرد. مطالعات وارد شده هیچ داده‌ای برای پیامدهای ثانویه دیگر (شامل کیفیت زندگی و پیشرفت تحصیلی) گزارش نکردند.
استفاده از تکنولوژی برای توانبخشی کودکان و نوجوانان مبتلا به آسیب مغزی اکتسابی
سوال مطالعه مروری
هدف ما بررسی تاثیرات مداخلات مبتنی بر تکنولوژی در توانبخشی کودکان و نوجوانان دارای آسیب مغزی اکتسابی (acquired brain injury) بود.
پیشینه
آسیب مغزی اکتسابی به صورت هر نوع آسیب به مغز که پس از تولد و در نتیجه یک بیماری، شرایط پزشکی یا تروما رخ می‌دهد، تعریف شده است. پس از این عارضه، فرد ممکن است مشکلاتی را در رابطه با کارکردهای اجرایی و حافظه تجربه کند. عملکردهای اجرایی، فرآیندهای مغز شامل برنامه‌ریزی و کنترل عاطفی هستند که توانایی شروع و توقف اعمال ما را کنترل می‌کنند. فرآیندهای حافظه اجازه ذخیره و یادآوری اطلاعات را در مورد جهان به ما می‌دهند. هم‌چنین عملکردهای اجرایی شامل جنبه ای از حافظه به نام حافظه کاری است. تکنولوژی به طور فزاینده‌ای به بهبود کودکان و نوجوانان دارای آسیب مغزی اکتسابی کمک می‌کند. کمکهای تکنولوژیکی که برای توانبخشی حافظه و عملکردهای اجرایی استفاده می‌شود شامل پیجر، گوشی‌های هوشمند، مداخلات مبتنی بر اینترنت و رکورد کننده صدا (voice recorders) هستند.
تاریخ جست‌وجو
ما جست‌وجوها را در سپتامبر ۲۰۱۵ انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه (شامل ۲۰۶ شرکت‌کننده) را که اثربخشی مداخلات مبتنی بر تکنولوژی را برای توانبخشی کودکان و نوجوانان دارای آسیب‌های مغزی تروماتیک مورد بررسی قرار دادند، شناسایی کردیم. هر چهار مطالعه در امریکای شمالی با سه تیم پژوهشی یکسان انجام شده بود.
یک مطالعه با ۱۲۰ شرکت‌کننده از مداخله روش حل مسئله کمک مشاور آنلاین (Counselor‐Assisted Problem Solving; CAPS) برای توانبخشی عملکرد اجرایی در نوجوانان سنین ۱۲ تا ۱۷ سال استفاده کرد.
یک مطالعه با ۳۵ شرکت‌کننده، از یک مداخله آنلاین حل مسئله با هدف قرار دادن عملکرد اجرایی نوجوانان ۱۱ تا ۱۸ سال استفاده کرد.
یک مطالعه با ۴۰ شرکت‌کننده از مداخله آنلاین حل مسئله خانوادگی با هدف قرار دادن پیامدهایی مانند رفتار و عملکرد اجرایی کودکان ۵ تا ۱۶ سال استفاده کرد.
یک مطالعه با ۱۲ شرکت‌کننده از یک برنامه کامپیوتری با هدف قرار دادن مهارت‌های شناختی ارتباطی از جمله حافظه و عملکرد اجرایی در نوجوانان و بزرگسالان جوان ۱۲ تا ۲۱ سال استفاده کرد.
منابع تامین مالی مطالعه
محل تامین همه منابع مالی در ایالات متحده آمریکا یا کانادا بود. یک مطالعه توسط سازمان خدمات انسانی کلرادو (Colorado Department of Human Services) و دو موسسه ملی بهداشت (National Institutes of Health; NIH) حمایت مالی دریافت کردند. مطالعه دوم نیز توسط NIH حمایت مالی شده بود. یک مطالعه توسط یک موسسه خیریه بیمارستان و هم‌چنین توسط موسسه پژوهشی مهر عید پاک و اپل کانادا (Easter Seal Research Institute and Apple Canada) حمایت مالی شد. مطالعه آخر توسط سازمان امنیت اوهایو (Ohio Department of Safety) حمایت مالی شده بود.
نتایج کلیدی
این مرور شواهدی یافت که نشان داد استفاده از مداخلات کمکهای تکنولوژیکی، عملکرد اجرایی را در نوجوانان مبتلا به آسیب‌های مغزی تروماتیک بهبود می‌بخشد (یعنی آسیب مغزی ناشی از یک تصادف جاده‌ای، سقوط، یا ضربه به سر). با این حال، این نتیجه نسبتا متوسط بود و بعید است که تاثیر مهم بالینی بر کودک داشته باشد. یک مطالعه، تکنولوژی را برای بهبود حافظه در نوجوانان مبتلا به TBI به کار گرفت و برای گروه مداخله، بهبود نشان داد. تعیین چگونگی تاثیر این رویکرد به عنوان مطالعه ناموفق شامل اطلاعات آماری کافی، امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه، پیامدهای ثانویه اضطراب و افسردگی را مورد بررسی قرار دادند، اما هیچ تاثیری بین گروه کنترل و مداخله طی ۶ ماه پیگیری نشان نداد. فقط یک مطالعه عوارض جانبی را رکورد و گزارش کرد که هیچ عوارضی رخ نداد. دو مطالعه میزان استفاده از مداخله دریافتی را گزارش کردند. یک مطالعه بهبود عملکرد اجتماعی/شایستگی اجتماعی را برای گروه مداخله گزارش کرد. هیچ داده‌ای مربوط به سایر پیامدهای ثانویه مرور، گزارش نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها پائین در نظر گرفتیم، که به معنی آن است که پژوهش‌های آینده به احتمال زیاد تخمین این تاثیر را تغییر خواهند داد. هر چهار مطالعه کوچک بودند، و تخصیص پنهان گروه به شرکت‌کنندگان همیشه امکان‌پذیر نبود. سه مطالعه، در تخصیص پنهان گروه به کسانی که پیامدها را اندازه‌گیری کردند، موفق نبودند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
این مطالعه مروری شامل ۹ مطالعه است: هفت مورد، گلیومای درجه‐پائین و دو مورد از گلیوما درجه ۳ بودند. در مجموع شامل ۲۴۰۶ شرکت‌کننده بودند، اما ریزش زیادی در نمونه‌ها وجود داشت و داده‌های پیامد برای تعداد کمی از افراد در ارزیابی‌های نهایی مطالعه موجود بود. در هفت مورد از ۹ مطالعه، شرکت‌کنندگان وارد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شدند که در آنها، پیگیری بلندمدت‌تری در زیرمجموعه‌ای از افرادی انجام شد که بدون پیشرفت بیماری زنده مانده بودند. به دلیل فقدان کورسازی و فرسایش زیاد، خطر سوگیری متوسط تا بالا بود و در دو مطالعه مشاهده‌ای خطر بالای سوگیری انتخاب وجود داشت. کمبود داده‌ها و خطر سوگیری بدین معنی بود که قطعیت شواهد در سطح پائین تا بسیار پائین بود. ما به دلیل تنوع در مداخلات و پیامدها نتوانستیم نتایج را در متاآنالیز ترکیب کنیم.
مطالعات پنج مقایسه زیر را مورد بررسی قرار دادند.
پرتودرمانی در مقایسه با هیچ درمان کمکی
دو مطالعه مشاهده‌ای داده‌ها را در این زمینه ارائه دادند. در ۱۲ سال پیگیری در یک مطالعه، خطر اختلال شناختی (که به صورت نواقص ناتوانی شناختی در حداقل ۵ مورد از ۱۸ مورد آزمایش‌های عصبی‌روانی تعریف شد) در گروه پرتودرمانی بیشتر بود (خطر نسبی (RR): ۱,۹۵؛ %۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۲ تا ۳.۷۱؛ n = ۶۵)؛ در پنج تا شش سال اختلاف بین گروه‌ها، اهمیت آماری به دست نیامد (RR: ۱.۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۲.۰۶؛ n = ۱۹۵). در مطالعه دیگری، یک نفر در گروه پرتودرمانی دچار اختلال شناختی (وخامت قابل‌توجه در هشت مورد از ۱۲ تست عصبی‌روانی) در مدت دو سال در مقایسه با هیچ موردی از گروه کنترل (اطمینان از شواهد بسیار پائین) شد.
با توجه به نمرات عصبیشناختی، در یک مطالعه گزارش شد که گروه پرتودرمانی در مقایسه با گروه بدون پرتودرمانی، در برخی از آزمون‌ها به‌طور معنی‌داری میانگین نمرات بدتری را نشان دادند؛ با این حال، داده‌های خام فقط برای یافته‌های معنی‌دار ارائه شد. در مطالعه دوم، هیچ اختلاف روشنی در هیچ یک از پیامدهای مختلف شناختی در دو سال (n = ۳۱) و چهار سال (n = ۱۵) وجود نداشت (اطمینان از شواهد بسیار پائین).
پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی
یک RCT، داده‌های مربوط به اختلال شناختی را تا سه سال و بدون تفاوت مشخص بین بازوها ارائه داد (RR: ۱,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۵.۷۰؛ n = ۱۱۷) (شواهد با قطعیت پائین).
پرتودرمانی با دوز بالا در مقابل پرتودرمانی با دوز پائین
فقط یکی از دو مطالعه که این مقایسه را گزارش دادند، داده‌ها را ارائه کرده و در دو یا پنج سال هیچ تفاوت مشخصی بین بازوهای پرتودرمانی با دوز بالا و پائین (شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
پرتودرمانی مرسوم در مقابل پرتودرمانی استریوتاکتیک کانفورمال (stereotactic conformal) (تطبیقی)
یک مطالعه که شامل افراد جوان بود، داده‌های محدودی را از زیرگروه سنی ۱۶ تا ۲۵ سال ارائه داد. تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال عصبیشناختی در پنج سال پس از درمان دو نفر از ۱۲ نفر حاضر در بازوی مرسوم در مقابل هیچ یک از ۱۱ نفر در بازوی پرتودرمانی استریوتاتیک کانفورمال بودند (RR: ۴,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۸۶.۷۲؛ n = ۲۳؛ شواهد با قطعیت پائین).
شیمی‌پرتودرمانی در مقابل پرتودرمانی
دو RCT برای اختلال شناختی مورد آزمایش قرار گرفتند. یکی، اختلال شناختی را به صورت کاهش بیش از ۳ امتیاز در نمره MMSE در مقایسه با خط پایه تعریف کرده و داده‌ها را از سال دوم (۱۱۰ شرکت‌کننده)، سال سوم (۹۱ شرکت‌کننده)، و سال پنجم (۵۷ شرکت‌کننده) پیگیری گزارش کرد، و هیچ تفاوتی بین دو بازو در هر مقطع زمانی وجود نداشت. مطالعه دوم داده‌های خام را گزارش نکرد اما نمرات MMSE را طی بیش از پنج سال، در ۱۲۶ شرکت‌کننده در دو سال، ۱۱۰ شرکت‌کننده در سه سال، ۶۹ شرکت‌کننده در چهار سال و ۵۳ شرکت‌کننده در ۵ سال اندازه‌گیری کرد. نویسندگان نتیجه گرفتند که هیچ تفاوتی در نمرات MMSE بین دو بازوی مطالعه وجود ندارد (P = ۰,۴۷۵۲) (شواهد با قطعیت پائین).
دو RCT پیامدهای کیفیت زندگی (quality of life; QoL) را برای این مقایسه گزارش کردند. یکی از این کارآزمایی‌ها، هیچ اختلافی را در نمرات Brain ‐ QoL بین بازوهای مطالعه طی یک دوره پیگیری ۵ ساله گزارش نکرد (P = ۰,۲۷۶۷؛ هیچ داده خامی ارائه نشد و مخرج‌ها بیان نشدند). کارآزمایی دیگری گزارش داد که نتایج بلندمدت QoL مرتبط با سلامت (health‐related QoL) هیچ تفاوتی را بین بازوها نشان ندادند اما داده‌های خام برای نمرات کلی HRQoL ارائه نشد (شواهد با قطعیت پائین).
ما هیچ داده مقایسه‌ای را در مورد نارسایی اندوکرین پیدا نکردیم؛ ما قصد داشتیم تا یک تفسیر مختصر اقتصادی تهیه کنیم اما هیچ مطالعه مرتبط اقتصادی را برای ورود پیدا نکردیم.
اثرات بلندمدت پرتودرمانی برای درمان گلیوما روی عملکرد مغز
پیشینه
گلیوماها، تومورهای مغزی هستند که می‌توانند بسیار تهاجمی باشند و طی چند ماه منجر به مرگ بیمار شوند؛ با این حال، افراد مبتلا به گلیومای کمتر تهاجمی (گلیومای درجه‐پائین (low‐grade gliomas)) می‌توانند برای چند سال زنده بمانند. بیشتر افراد با عمل جراحی درمان می‌شوند و هم‌چنین ممکن است پرتودرمانی را با یا بدون شیمی‌درمانی دریافت کنند. با این وجود، پرتودرمانی می‌تواند به بافت سالم مغز آسیب برساند، و ما از اثرات بلندمدت احتمالی پرتودرمانی روی عملکرد مغز، مانند حافظه، ارتباطات، تمرکز و سرعت تفکر (تحت عنوان عصبیشناختی) به اندازه کافی اطلاعات نداریم. پیشرفت تومور هم‌چنین می‌تواند باعث اختلال در عملکرد مغز شود. در این مطالعه مروری ما به بررسی اثرات بلندمدت پرتودرمانی روی مغز در بزرگسالان مبتلا به گلیومای کمتر تهاجمی پرداختیم که حداقل دو سال پس از دریافت درمان، زنده مانده بودند.
روش‌ها و نتایج
ما برای تحقیقات مرتبط تا ۱۴ نوامبر ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم. ما فقط مطالعاتی را با یک گروه کنترل انتخاب کردیم (به‌طور مثال مطالعاتی که شامل گروه‌هایی از افراد بود که پرتودرمانی را دریافت کرده یا نکرده بودند، یا انواع مختلف یا دوزهای مختلفی را از پرتودرمانی دریافت کرده بودند). این مرور شامل ۹ مطالعه تحقیقاتی است که اطلاعات مربوط به عصب‌شناختی بلندمدت یا پیامدهای کیفیت زندگی را بیشتر در بین افراد مبتلا به گلیوما با درجه‐پائین جمع‌آوری کرده‌اند. در مجموع ۲۴۰۶ شرکت‌کننده در این مطالعات شرکت داشتند. این مطالعات به بررسی پنج مقایسه مختلف از جمله پرتودرمانی در مقابل عدم انجام پرتودرمانی، پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی، پرتودرمانی با دوز بالا در مقابل پرتودرمانی با دوز پائین، انواع مختلف پرتودرمانی و پرتودرمانی در مقابل شیمی‌درمانی توام با پرتودرمانی پرداخته بودند. برخی شواهد نشان دادند که پرتودرمانی در مقایسه با عدم پرتودرمانی ممکن است خطر اختلال شناختی را بعد از جراحی، افزایش دهد؛ با این حال، این مرور و شواهد برای مقایسه‌های دیگر قانع‌کننده نبودند. این امر تا حدی به این دلیل بود که بسیاری از افراد، یا به این دلیل که فوت کرده بودند یا این‌که بیماری آنها پیشرفت کرده بود، مورد پیگیری قرار نگرفتند و بنابراین شواهد نتیجه‌گیری ضعیف بود.
هیچ مطالعه‌ای اثرات پرتودرمانی را روی عملکرد هورمون‌های مرتبط مقایسه نکرد. ما قصد داشتیم تفسیر اقتصادی کوتاهی برای خلاصه کردن اطلاعات در مورد این که آیا مداخلات نشان دهنده استفاده مناسب از خدمات سلامت هستند یا خیر، تهیه کنیم اما هیچ مطالعه‌ای را در این رابطه پیدا نکردیم.
نتیجه‌گیری‌ها
خطر بدتر شدن بلندمدت در عملکرد مغز همراه با پرتودرمانی برای درمان گلیومای کمتر تهاجمی نامشخص است. تحقیقات بیشتر در مورد گزینه‌های درمانی گلیوما باید عوارض جانبی هورمونی و شناختی بالقوه بلندمدت، هزینه‌ها و ارزش پول صرف شده را ارزیابی کنند.
| صفحه ۱ از ۱ |
