جستجو در مقالات منتشر شده


۴ نتیجه برای John WD McDonald
استفاده از آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ برای حفظ بهبودی در مبتلایان به کولیت اولسراتیو
Antje Timmer، Petrease H Patton، Nilesh Chande، John WD McDonald، John K MacDonald،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
نگهداشت دوره بهبودی یک مسئله مهم در بیماری‌های التهابی روده است. شواهد مربوط به اثربخشی آزاتیوپورین (azathioprine) و مرکاپتوپورین (mercaptopurine)‐۶ در نگهداشت دوره بهبودی در کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) هنوز هم مورد بحث هستند.
اهداف
بررسی اثربخشی و ایمنی آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ در نگهداشت دوره بهبودی کولیت اولسراتیو.
روش های جستجو
بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ EMBASE و کتابخانه کاکرین از آغاز کار تا ۳۰ جولای ۲۰۱۵ جست‌وجو شد. هم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و هم چکیده‌های همراه آنها وارد مرور شد.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که حداقل طول مدت آنها ۱۲ ماه بوده و آزاتیوپورین یا مرکاپتوپورین‐۶ را با دارونما (placebo) یا درمان نگهدارنده استاندارد (مثل مزالازین (mesalazine)) مقایسه کرده بودند، وارد مرور شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد شده استخراج کردند. اختلاف نظرها با اجماع و توافق با نویسنده سوم حل شد. کیفیت مطالعه با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. پیامد اولیه مورد نظر شکست در حفظ بهبودی بالینی یا اندوسکوپیک بود. پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی و قطع درمان به دلیل عوارض جانبی بودند. تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها به طور جداگانه بر اساس نوع کنترل (دارونما (placebo) یا مقایسه کننده فعال) صورت گرفت. علی‌رغم وجود ناهمگونی، میزان خطر نسبی تجمعی بر اساس مدل اثر‐ثابت محاسبه شد. به منظور بررسی کیفیت کلی شواهد مربوط به پیامدهای تجمعی از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد.
نتایج اصلی
هفت مطالعه با مجموع ۳۰۲ بیمار مبتلا به کولیت اولسراتیو وارد مرور شدند. خطر سوگیری در سه مورد از مطالعات به دلیل فقدان کورسازی بالا بود. مشخص شد که آزاتیوپورین در نگهداشت دوره بهبودی به طور قابل ملاحظه‌ای بهتر از دارونما است. چهل‌وچهار درصد (۵۱/۱۱۵) از بیماران مصرف کننده آزاتیوپورین نتوانستند دوره بهبودی را نگه دارند که این میزان در بیماران مصرف کننده دارونما ۶۵% (۷۶/۱۱۷) بود (۴ مطالعه، ۲۳۲ بیمار، RR: ۰,۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۰.۸۶). تجزیه‌و‌تحلیل GRADE کیفیت کلی شواهد مربوط به این پیامد را پائین دانست، که علت آن وجود خطر سوگیری و عدم‐دقت (داده‌های پراکنده) بود. دو کارآزمایی که مرکاپتوپورین‐۶ را با مزالازین (mesalazine)، یا آزاتیوپورین را با سولفاسالازین (sulfasalazine) مقایسه کرده بودند، ناهماهنگی قابل توجهی را نشان دادند و بنابراین داده‌های آنها تجمیع نشد. پنجاه درصد (۷/۱۴) از بیماران مصرف کننده مرکاپتوپورین‐۶ موفق نشدند دوره بهبودی را نگه دارند که این میزان در بیماران مصرف کننده مزالازین ۱۰۰% (۸/۸) بود (۱ مطالعه، ۲۲ بیمار، RR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۰.۹۰). پنجاه‌وهشت درصد (۷/۱۲) از بیمارانی که آزاتیوپورین مصرف کرده بودند، در مقایسه با ۳۸% (۵/۱۳) از مصرف کنندگان سولفاسالازین در نگهداری بهبودی شکست خوردند (۱ مطالعه، ۲۵ بیمار، RR: ۱.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۳.۵۰). یک مطالعه کوچک نشان داد که مرکاپتوپورین‐۶ در نگهداری بهبودی بهتر از متوتروکسات (methotrexate) عمل می‌کند. در این مطالعه ۵۰% (۷/۱۴) از بیمارانی که از مرکاپتوپورین‐۶ استفاده کرده بودند و ۹۲% (۱۱/۱۲) از بیمارانی که از متوتروکسات استفاده کرده بودند موفق به نگهداشت دوره بهبودی نشدند (۱ مطالعه، ۲۶ بیمار، RR: ۰.۵۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۰.۹۵). یک مطالعه بسیار کوچک آزاتیوپورین را با سیکلوسپورین (cyclosporin) مقایسه کرده و به این نتیجه رسیده بود که تفاوت قابل ملاحظه‌ای در شکست در نگهداری بهبودی بین مصرف کنندگان آزاتیوپورین (۵۰%؛ ۴/۸) یا سیکلوسپورین (۶۲.۵%؛ ۵/۸) وجود نداشت (۱ مطالعه، ۱۶ بیمار، RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۱.۹۲). وقتی به منظور ارزیابی عوارض جانبی مطالعات کنترل شده با دارونما با مطالعات مقایسه کننده آمینوسالیسیلات (aminosalicylate) تجمیع شدند، تفاوتی در بروز عوارض جانبی بین آزاتیوپورین و گروه کنترل وجود نداشت که دارای اهمیت آماری باشد. نه درصد (۱۱/۱۲۷) از دریافت کنندگان آزاتیوپورین حداقل یک عارضه جانبی را تجربه کردند، که این میزان در بیمارانی که دارونما دریافت کرده بودند ۲% (۳/۱۳۰) بود (۵ مطالعه، ۲۵۷ بیمار، RR: ۲.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۸.۰۱). احتمال قطع درمان به دلیل عوارض جانبی در بیمارانی که آزاتیوپورین دریافت کرده بودند به طور قابل ملاحظه‌ای بیشتر بود. هشت درصد (۸/۱۰۱) از بیمارانی که آزاتیوپورین مصرف کرده بودند از ادامه مصرف دارو اجتناب کردند که این میزان در گروه کنترل ۰% (۰/۹۸) بود (۵ مطالعه، ۱۹۹ بیمار، RR: ۵.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۲۸.۷۵). عوارض جانبی مربوط به داروی مورد مطالعه شامل پانکراتیت حاد (۳ مورد، به علاوه ۱ مورد مربوط به سیکلوسپورین) و سرکوب شدید مغز استخوان (۵ مورد) بودند. مرگ‌ومیرها، ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلب یا نئوپلازی گزارش نشده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به نظر می‌رسد درمان با آزاتیوپورین در نگهداشت دوره بهبودی در کولیت اولسراتیو موثرتر از دارونما است. درمان نگهدارنده با آزاتیوپورین یا مرکاپتوپورین‐۶ ممکن است برای درمان بیمارانی که در درمان با مزالازین یا سولفاسالازین شکست خورده‌اند یا نتوانسته‌اند آنها را تحمل کنند، برای بیمارانی که نیاز به دوره‌های مکرر استروئید دارند نیز موثر باشد. برای ارزیابی ارجحیت این درمان‌ها به درمان نگهدارنده استاندارد، و به خصوص مساله عوارض جانبی بالقوه آزاتیوپورین، لازم است پژوهش بیشتری صورت گیرد. این مرور، مرور فعلی با عنوان استفاده از آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ برای نگهداشت دوره بهبودی در کولیت اولسراتیو را که در کتابخانه کاکرین (سپتامبر ۲۰۱۲) منتشر شده بود، به‌روز می‌کند.
خلاصه به زبان ساده

استفاده از آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ برای حفظ بهبودی در مبتلایان به کولیت اولسراتیو

مطالعات مربوط به آزاتیوپورین (azathioprine) و مرکاپتوپورین (mercaptopurine)‐۶ به عنوان درمان نگهدارنده کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis)
هفت مطالعه مرور شدند که بهترین شواهد را برای ما به همراه داشتند. کیفیت مطالعه اکثرا پائین بود. در این مطالعات در مجموع ۳۰۲ فرد بالای هجده سال مبتلا به کولیت اولسراتیو تست شدند. موضوع این مطالعات دریافت آزاتیوپورین خوراکی یا مرکاپتوپورین‐۶، دارونما (placebo) یا درمان نگهدارنده استاندارد (مزالازین (mesalazine) یا سولفاسالازین (sulfasalazine)) بوده است. طول مدت آنها حداقل ۱۲ ماه بود.

کولیت اولسراتیو چیست و آیا آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ برای آن موثرند؟
کولیت اولسراتیو یک اختلال التهابی مزمن روده بزرگ است. شایع‌ترین نشانه‌های کولیت اولسراتیو اسهال خونی و درد شکمی هستند. گفته می‌شود آزاتیوپورین و مرکاپتورین‐۶ می‌تواند با بلوکه کردن سیستم ایمنی، التهاب را کاهش دهند.

مطالعات چه چیزی را نشان می‌دهند؟
مطالعات نشان می‌دهند که استفاده از آزاتیوپورین به عنوان درمان نگهدارنده (یعنی پیشگیری از بازگشت بیماری وقتی فرد به درمان پاسخ داده است) بهتر از دارونما است. پنجاه‌وشش درصد از بیمارانی که از آزاتیوپورین استفاده کرده بودند، پس از یک سال بیماری‌شان درمان شد که این میزان در بیمارانی که دارونما دریافت کرده بودند ۳۵% بود.

آیا آزاتیوپورین و مرکاپتوپورین‐۶ ایمن هستند؟
این داروها عموما به خوبی تحمل می‌شوند و وقوع عوارض جانبی آنها شایع نیست. با این وجود، عوارض جانبی جدی مثل پانکراتیت حاد (التهاب پانکراس که باعث ایجاد درد شکمی شدیدی می‌شود‐ با احتمال ۲%) و سرکوب مغز استخوان (عدم توانایی ساخت سلول‌های خونی طبیعی‐ با احتمال ۴%) ممکن است رخ دهند. بیمارانی که این داروها را دریافت می‌کنند باید به طور منظم برای شواهد مربوط به اثربخشی دارو و عوارض جانبی آن تحت نظر قرار داشته باشند.

حرف آخر چیست؟
آزاتیوپورین می‌تواند برای بیمارانی که درمان با مزالازین یا سولفاسالازین در آنها با شکست مواجه شده، یا نتوانسته‌اند آنها را تحمل کنند و نیز برای بیمارانی که نیازمند دریافت دوره‌های مکرر استروئید هستند، یک درمان نگهدارنده موثر باشد.


نقش مداخلات در درمان کولیت کلاژنی
Tahir S Kafil، Tran M Nguyen، Petrease H Patton، John K MacDonald، Nilesh Chande، John WD McDonald،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
کولیت کلاژنی (collagenous colitis) یک علت است برای اسهال مزمن. این مرور به‌روز شده، برای شناسایی درمان‌های کولیت کلاژنی که در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) ارزیابی شده‌اند، انجام شد.
اهداف
هدف اولیه، ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان کولیت کلاژنی بود.
روش های جستجو
CENTRAL، پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین، MEDLINE و EMBASE را از آغاز تا ۷ نوامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
RCTهایی را از مقایسه یک درمان با دارونما (placebo) یا مقایسه کننده فعال برای درمان کولیت کلاژنی فعال یا خاموش (quiescent) وارد کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم استخراج شدند. پیامد اولیه، پاسخ بالینی یا حفظ پاسخ به درمان، بر اساس تعریف مطالعات وارد شده، بودند. معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از پاسخ هیستولوژیکی به درمان، کیفیت زندگی و وقوع عوارض جانبی. خطر نسبی (RR) و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) محاسبه شد. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین برای ارزیابی سوگیری مطالعه استفاده شد. کیفیت کلی شواهد با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
نتایج اصلی
دوازده RCT (با ۴۷۶ شرکت‏‌کننده) در این مرور گنجانده شدند. این مطالعات به ارزیابی بیسموت ساب‌سالیسیلات (bismuth subsalicylate)، عصاره Boswellia serrata ، مسالامین (mesalamine)، کلستیرامین (cholestyramine)، پروبیوتیک‌ها (probiotics)، پردنیزولون (prednisolone) و بودزوناید (budesonide) پرداختند. چهار مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. یک مطالعه که مسالامین و کلستیرامین را ارزیابی کرد، به دلیل عدم کورسازی (blinding)، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت شد. دیگر مطالعات دارای خطر نامشخص سوگیری برای تولید تصادفی توالی (random sequence generation) (پنج مطالعه)، پنهان‏‌سازی تخصیص (allocation concealment) (شش مطالعه)، کورسازی (یک مطالعه)، داده‌های ناقص از پیامد (یک مطالعه) و گزارش‌دهی انتخابی پیامد (یک مطالعه) بودند. پاسخ بالینی در ۱۰۰% (۴/۴) از بیمارانی که بیسموت ساب‌سالیسیلات (نه قرص ۲۶۲ میلی‌گرم در روز به مدت ۸ هفته) دریافت کردند، در مقایسه با ۰% (۰/۵) از بیماران دریافت کننده دارونما، رخ داد (۱ مطالعه؛ ۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۱۰,۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱۵۵.۹۳؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در ۴۴% (۷/۱۶) از بیمارانی که عصاره Boswellia serrata (سه کپسول ۴۰۰ میلی‌گرم/روز به مدت ۸ هفته) دریافت کردند در مقایسه با ۲۷% (۴/۱۵) از بیماران گروه دارونما، مشاهده شد (۱ مطالعه؛ ۳۱ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۴.۴۹؛ GRADE = پائین). پاسخ بالینی به درمان در ۸۰% (۲۴/۳۰) از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۴۴% (۱۱/۲۵) از بیماران دریافت کننده مسالامین مشاهده شد (۱ مطالعه؛ ۵۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳ تا ۲.۹۳؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیکی در ۸۷% (۲۶/۳۰) از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۴۴% (۱۱/۲۵) از بیماران دریافت کننده مسالامین گزارش شد (۱ مطالعه؛ ۵۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۴ تا ۳.۱۳؛ GRADE = پائین). هیچ تفاوتی میان دو درمان از نظر عوارض جانبی (RR: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۱۰؛ GRADE = پائین)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: ۰.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۱.۶۵؛ GRADE = پائین) و عوارض جانبی جدی (RR: ۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۲.۲۱؛ GRADE = پائین) وجود نداشت. پاسخ بالینی به درمان در ۴۴% (۱۱/۲۵) از بیماران مصرف کننده مسالامین (۳ گرم/روز) در مقایسه با ۵۹% (۲۲/۳۷) از بیماران مصرف کننده دارونما مشاهده شد (۱ مطالعه؛ ۶۲ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۱.۲۴؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیکی به ترتیب در ۴۴% (۱۱/۲۵) و ۵۱% (۱۹/۳۷) از بیماران دریافت کننده مسالامین و دارونما گزارش شد (۱ مطالعه؛ ۶۲ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۴۷؛ GRADE = پائین). هیچ تفاوتی میان دو درمان از نظر عوارض جانبی (RR: ۱.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۸۸؛ GRADE = پائین)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: ۵.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۴۹.۹۰؛ GRADE = پائین) و عوارض جانبی جدی (RR: ۴.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۴۰.۲۹؛ GRADE = پائین) وجود نداشت. پاسخ بالینی به درمان در ۶۳% (۵/۸) از بیماران دریافت کننده پردنیزولون (۵۰ میلی‌گرم/روز به مدت ۲ هفته) در مقایسه با ۰% (۰/۳) از بیماران دریافت کننده دارونما رخ داد (۱ مطالعه، ۱۱ شرکت‌کننده؛ RR: ۴.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۶۸.۸۳؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی به درمان در ۲۹% (۶/۲۱) از بیمارانی که پروبیوتیک دریافت کردند (۲ کپسول حاوی ۰.۵ ضربدر ۱۰ ۱۰ از CFU از هر یک از L. acidophilus LA‐۵ و B. animalis subsp. lactis سویه BB‐۱۲ دو بار در روز به مدت ۱۲ هفته) در مقایسه با ۱۳% (۱/۸) از بیماران دریافت کننده دارونما رخ داد (۱ مطالعه، ۲۹ شرکت‌کننده، RR: ۲,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۱۶.۱۳؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در ۷۳% (۸/۱۱) از بیمارانی که مسالامین (۸۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز) دریافت کردند در مقایسه با ۱۰۰% (۱۲/۱۲) از بیماران درمان شده با مسالامین + کلستیرامین (۴ گرم در روز)، رخ داد (۱ مطالعه، ۲۳ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۰۸؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در ۸۱% (۳۸/۴۷) از بیمارانی که بودزوناید (۹ میلی‌گرم در روز در یک برنامه با کاهش تدریجی دوز به مدت ۶ تا ۸ هفته) دریافت کردند در مقایسه با ۱۷% (۸/۴۷) از بیماران دریافت کننده دارونما دیده شد (۳ مطالعه؛ ۹۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۴.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۳ تا ۸.۵۵؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیکی در شرکت‌کنندگان درمان شده با بودزوناید (۷۲%؛ ۳۴/۴۷) در مقایسه با دارونما (۱۷%؛ ۸/۴۷) بیشتر بود (RR: ۴.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۵ تا ۷.۶۶؛ GRADE = پائین). پاسخ بالینی به درمان در ۶۸% (۵۷/۸۴) از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۲۰% (۱۸/۸۸) از بیماران مصرف کننده دارونما حفظ شد (۳ مطالعه؛ ۱۷۲ شرکت‌کننده؛ RR: ۳.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۳ تا ۵.۰۹؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیکی به درمان در ۴۸% (۱۹/۴۰) از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۱۵% (۶/۴۰) از بیماران مصرف کننده دارونما حفظ شد (۲ مطالعه؛ ۸۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۳.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۴ تا ۶.۹۵؛ GRADE = بسیار پائین). هیچ تفاوتی میان بودزوناید و دارونما برای عوارض جانبی (۵ مطالعه؛ ۲۹۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۵۱؛ GRADE = پائین)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (۵ مطالعه، ۲۹۰ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۲.۱۷؛ GRADE = بسیار پائین) یا عوارض جانبی جدی (۴ مطالعه، ۱۷۵ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۸.۰۱؛ GRADE = بسیار پائین) مشاهده نشد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات بودزوناید عبارت بودند از تهوع، استفراغ، درد گردن، درد شکم، تعریق بیش از حد و سردرد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات مسالامین شامل تهوع و بثورات پوستی بودند. عوارض جانبی در مطالعه پردنیزولون شامل درد شکمی، سردرد، اختلال خواب، تغییر خلق‌وخو و افزایش وزن بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بودزوناید ممکن است برای القا و حفظ پاسخ بالینی و هیستولوژیکی به درمان در بیماران مبتلا به کولیت کلاژنی موثر باشد. در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان با بیسموت ساب‌سالیسیلات، عصاره Boswellia serrata ، مسالامین با یا بدون کلستیرامین، پردنیزولون و پروبیوتیک‌ها نامطمئن هستیم. این عوامل و درمان‌های دیگر نیاز به مطالعه بیشتری دارند.
خلاصه به زبان ساده

درمان کولیت کلاژنی

کولیت کلاژنی چیست؟

کولیت کلاژنی (collagenous colitis) عبارت است از نوعی کولیت میکروسکوپی، وضعیتی که با اسهال آبکی مزمن غیر خونی تشخیص داده می‌شود. افراد مبتلا به کولیت کلاژنی هنگام ارزیابی توسط اندوسکوپ (یک دوربین که برای مشاهده روده استفاده می‌شود)، یک روده ظاهرا طبیعی دارند؛ اما هنگامی که با بیوپسی (در طول اندوسکوپی، نمونه بافت برداشته می‌شود) بررسی می‌شوند، التهاب میکروسکوپی روده گزارش می‌شود. علت این اختلال ناشناخته است.

چه درمان‌هایی برای کولیت لنفوسیتی مورد آزمایش قرار گرفته‌اند؟

بودزوناید (budesonide)، مسالامین (mesalamine)، کلستیرامین (cholestyramine)، عصاره Boswellia serrata ، پروبیوتیک‌ها (probiotics)، پردنیزولون (prednisolone) و پپتو‐بیسمول (®Pepto‐Bismol) به عنوان درمان‌های کولیت کلاژنی مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. بودزوناید یک داروی استروئیدی برای سرکوب سیستم ایمنی است که به سرعت توسط کبد متابولیزه شده و موجب کاهش عوارض جانبی ناشی از استروئید می‌شود. پردنیزولون یک داروی استروئیدی است که برای درمان التهاب تجویز می‌شود. مسالامین (۵‐ASA نیز نامیده می‌شود) یک داروی ضد التهابی است. کلستیرامین دارویی است که به بدن کمک می‌کند تا اسیدهای صفراوی را دفع کند. پپتو‐بیسمول، یک داروی ضد اسید معده است که برای درمان ناراحتی‌های معده و دستگاه گوارش مورد استفاده قرار می‌گیرد. عصاره Boswellia serrata یک عصاره گیاهی است. پروبیوتیک‌ها در ماست یا مکمل‌های غذایی یافت شده و حاوی باکتری‌های بالقوه سودمند یا مخمرها هستند.

پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟

پژوهشگران به بررسی این موضوع پرداختند که این درمان‌ها، نشانه‌های کولیت کلاژنی (برای مثال اسهال) یا التهاب میکروسکوپی را بهبود می‌بخشند یا خیر، و اینکه درمان منجر به بروز هرگونه عوارض جانبی (آسیب‌ها) می‌شود یا خیر. پژوهشگران تا ۷ نوامبر ۲۰۱۶، متون علمی پزشکی را به‌طور گسترده‌ای جست‌وجو کردند.

پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟

دوازده مطالعه (۴۷۶ شرکت‌کننده) شناسایی شدند. چهار مطالعه از کیفیت بالایی برخوردار بودند. یک مطالعه که مسالامین و کلستیرامین را ارزیابی کرد، کیفیت پائینی داشت و مطالعات دیگر به دلیل ارائه گزارش ضعیف از روش‌های انجام، کیفیت نامشخصی داشتند.

اسهال در ۱۰۰% (۴/۴) از شرکت‌کنندگان گروه پپتو‐بیسمول (نه قرص ۲۶۲ میلی‌گرم در روز به مدت ۸ هفته) در مقایسه با ۰% (۰/۵) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در ۴۴% (۷/۱۶) از شرکت‌کنندگان گروه Boswellia serrata (سه کپسول ۴۰۰ میلی‌گرم/روز به مدت ۸ هفته) در مقایسه با ۲۷% (۴/۱۵) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). اسهال در ۸۰% (۲۴/۳۰) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با ۴۴% (۱۱/۲۵) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین برطرف شد (۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی میان دو گروه درمانی از نظر عوارض جانبی وجود نداشت. اسهال در ۴۴% (۱۱/۲۵) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین (۳ گرم/روز) در مقایسه با ۵۹% (۲۲/۳۷) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی میان دو گروه درمانی از نظر عوارض جانبی وجود نداشت. اسهال در ۶۳% (۵/۸) از شرکت‌کنندگان گروه پردنیزولون (۵۰ میلی‌گرم/روز به مدت ۲ هفته) در مقایسه با ۰% (۰/۳) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). اسهال در ۲۹% (۶/۲۱) از شرکت‌کنندگانی که پروبیوتیک دریافت کردند (۲ کپسول حاوی پروبیوتیک دو بار در روز به مدت ۱۲ هفته) در مقایسه با ۱۳% (۱/۸) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۱ مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در ۷۳% (۸/۱۱) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین (۸۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز) در مقایسه با ۱۰۰% (۱۲/۱۲) از شرکت‌کنندگان گروه مسالامین + کلستیرامین (۴ گرم در روز) برطرف شد (۱ مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در ۸۱% (۳۸/۴۷) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید (۹ میلی‌گرم در روز به مدت ۸‐۶ هفته) در مقایسه با ۱۷% (۸/۴۷) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما برطرف شد (۳ مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). بهبود التهاب میکروسکوپی در ۷۲% (۳۴/۴۷) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با ۱۷% (۸/۴۷) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما رخ داد (شواهد با کیفیت پائین). رفع اسهال در ۶۸% (۵۷/۸۴) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با ۲۰% (۱۸/۸۸) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما طی ۶ ماه حفظ شد (۳ مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). بهبود التهاب میکروسکوپی در ۴۸% (۱۹/۴۰) از شرکت‌کنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با ۱۵% (۶/۴۰) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما حفظ شد (۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی میان دو گروه درمانی بودزوناید و دارونما برای بروز عوارض جانبی (شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی جدی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یافت نشد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات بودزوناید عبارت بودند از تهوع، استفراغ، درد گردن، درد شکم، تعریق بیش از حد و سردرد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات مسالامین شامل تهوع و بثورات پوستی بودند. عوارض جانبی در مطالعه پردنیزولون شامل درد شکمی، سردرد، اختلال خواب، تغییر خلق‌وخو و افزایش وزن بودند.

به عنوان نتیجه‌گیری، شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بودزوناید ممکن است یک درمان موثر برای کولیت کلاژنی فعال و غیر فعال باشد. به دلیل حجم نمونه کوچک و کیفیت پائین مطالعه، در مورد مزایا و آسیب‌های درمان با پپتو‐بیسمول، عصاره Boswellia serrata ، مسالامین با یا بدون کلستیرامین، پردنیزولون و پروبیوتیک‌ها نامطمئن هستیم. این عوامل و درمان‌های دیگر نیاز به مطالعه بیشتری دارند.


مداخلاتی برای درمان کولیت لنفوسیتی
Nilesh Chande، Noor Al Yatama، Tania Bhanji، Tran M Nguyen، John WD McDonald، John K MacDonald،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
کولیت لنفوسیتی (lymphocytic colitis) یک دلیل برای اسهال مزمن است. این یک زیر‐مجموعه از کولیت میکروسکوپی است که از طریق اسهال مزمن، آبدار، غیر‐خونی و یافته‌های طبیعی آندوسکوپیک و رادیولوژیک تشخیص داده می‌شود. دلیل این اختلال ناشناخته است. درمان، عموما بر اساس سری موارد (case series) و کارآزمایی‌های کنترل نشده یا بر اساس استخراج داده‌های مربوط به درمان کولیت کلاژنیک (collagenous colitis)، که یک اختلال مرتبط است، صورت گرفت. این مرور، یک نسخه به‌روز از مرور قبلی منتشر شده کاکرین است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان‌های کولیت لنفوسیتی فعال از نظر بالینی.
روش های جستجو

بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ PUBMED و EMBASE از زمان شروع تا ۱۱ آگوست ۲۰۱۶ برای شناسایی مقالات مرتبط جست‌وجو شدند. جست‌وجوهای دستی منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری مرتبط انجام شدند.

خلاصه مقالات به دست آمده از جلسات متخصصین گوارشی نیز برای شناسایی پژوهش‌های ارائه شده فقط به صورت چکیده مورد جست‌وجو قرار گرفتند. پایگاه ثبت کارآزمایی در وب‌سایت ‏www.ClinicalTrials.gov برای شناسایی کارآزمایی‌های ثبت شده اما منتشر نشده مورد جست‌وجو قرار گرفت. در نهایت، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین و پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های التهابی روده و بیماری‌های عملکردی روده در کاکرین برای شناسایی مطالعات دیگر مورد جست‌وجو قرار گرفتند.

معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده برای ارزیابی دارودرمانی در درمان بیماران مبتلا به کولیت لنفوسیتی ثابت شده با بیوپسی برای ورود به مطالعه در نظر گرفته شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها به طور جداگانه توسط حداقل دو نویسنده استخراج شدند. هرگونه اختلاف نظر از طریق توافق حل شد. داده‌ها بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat; ITT) تجزیه‌وتحلیل شدند. پیامد اولیه، پاسخ بالینی بود که توسط مطالعات وارد شده تعریف شد. معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از: پاسخ بافت‌شناسی تعریف شده در مطالعات وارد شده، کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده به وسیله ابزار اعتبارسنجی، و وقوع حوادث جانبی. خطر نسبی (RR) و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو‐حالتی محاسبه شد. کیفیت روش‌شناسی در مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. کیفیت کلی شواهدی که از پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه انتخاب شده حمایت می‌کرد، با استفاده از معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار گرفت. داده‌هایی که درمان‌های مشابه را ارزیابی کردند، برای تجزیه‌وتحلیل ترکیب شدند. داده‌های دو‐حالتی با استفاده از RR تجمعی همراه با ۹۵% CI متناظر آن ترکیب شدند. از مدل اثر‐ثابت برای تجزیه‌وتحلیل‌های تجمعی استفاده شد.
نتایج اصلی
پنج مورد RCT، (۱۴۹ شرکت‌کننده) معیارهای ورود به مرور را داشتند. این مطالعات، بیسموت ساب‌سالیسیلات (bismuth subsalicylate) را در برابر دارونما (placebo)، بودزوناید (budesonide) را در برابر دارونما، مزالازین (mesalazine) را در برابر مزالازین به همراه کلستیرامین (cholestyramine)، و بکلومتازون دیپروپیونات (beclometasone dipropionate) را در برابر مزالازین ارزیابی کردند. یک مطالعه که مزالازین را در برابر مزالازین به همراه کلستیرامین ارزیابی کرد و یک مطالعه که بکلومتازون دیپروپیونات را در برابر مزالازین ارزیابی کرد، به علت عدم کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری قرار گرفتند. مطالعه‌ای که بیسموت ساب‌سالیسیلات را در برابر دارونما مقایسه کرد، به دلیل کم بودن حجم نمونه و داده‌های محدود دارای کیفیت پائین قضاوت شد. ۳ مطالعه دیگر در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت شدند. بودزوناید (۹ میلی‌گرم/روز به مدت ۶ تا ۸ هفته)، برای القای پاسخ بالینی و بافت‌شناسی، به طور معنی‌داری موثرتر از دارونما بود. پاسخ بالینی در ۸۸% از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۳۸% از بیماران مصرف کننده دارونما مشاهده شد (۲ مطالعه؛ ۵۷ شرکت‌کننده؛ RR: ۲,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۵ تا ۳.۳۳؛ GRADE = پائین). پاسخ بافت‌شناسی در ۷۸% از بیماران مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۳۳% از بیماران مصرف کننده دارونما مشاهده شد (۲ مطالعه؛ ۳۹ بیمار؛ RR: ۲.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳ تا ۵.۲۸؛ GRADE = پائین). چهل‌ویک بیمار در مطالعه‌ای که به ارزیابی مزالازین (۴.۲ گرم/روز) در برابر مزالازین به همراه کلستیرامین (۴ گرم/روز) پرداختند، ثبت‌نام شدند. پاسخ بالینی در ۸۵% از بیماران در گروه مزالازین در مقایسه با ۸۶% از بیماران در گروه مزالازین به همراه کلستیرامین مشاهده شد (RR: ۰.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۲۸؛ GRADE = پائین). پنج بیمار در کارآزمایی که به مطالعه ساب‌سالیسیلات بیسموت پرداخت، ثبت‌نام شدند (روزانه نه قرص ۲۶۲ میلی‌گرم به مدت ۸ هفته در برابر دارونما). در پاسخ‌های بالینی (۰.۱۰ = P) یا بافت‌شناسی (۰.۷۱ = P) در بیماران تحت درمان با بیسموت ساب‌سالیسیلات در مقایسه با دارونما، هیچ تفاوتی وجود نداشت (GRADE = بسیار پائین). چهل‌وشش بیمار در کارآزمایی مربوط به مطالعه بکلومتازون دیپروپیونات (۵ میلی‌گرم/روز یا ۱۰ میلی‌گرم/روز) در برابر مزالازین (۴.۲ گرم/روز) ثبت‌نام شدند. هیچ تفاوتی در بهبودی بالینی در ۸ هفته (RR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۲۴؛ GRADE = پائین) و ۱۲ ماه درمان (RR: ۱.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۴.۱۸؛ GRADE = بسیار پائین) وجود نداشت. گر چه بیماران دریافت کننده بکلومتازون دیپروپیونات (۸۴%) و مزالازین (۸۶%) طی ۸ هفته به بهبودی بالینی دست یافتند، طی ۱۲ ماه (به ترتیب ۲۶% و ۲۰%) این بهبودی حفظ نشد. حوادث جانبی گزارش شده در مطالعات بودزوناید عبارتند از تهوع، استفراغ، درد گردن، درد شکم، هایپرهیدروز یا تعریق بیش از حد (hyperhidrosis) و سردرد. تهوع و خارش پوست به عنوان حوادث جانبی در مطالعه مزالازین گزارش شد. حوادث جانبی در کارآزمایی بکلومتازون دیپروپیونات عبارتند از تهوع، خواب‌آلودگی و تغییر خلق‌وخو. در مطالعه بیسموت ساب‌سالیسیلات، هیچ گونه حوادث جانبی گزارش نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بودزوناید ممکن است برای درمان کولیت لنفوسیتی موثر باشد. این مزیت باید توسط یک کارآزمایی بزرگ کنترل شده با دارونما تایید شود. شواهد با کیفیت پائین، هم‌چنین نشان می‌دهد که مزالازین با یا بدون کلستیرامین و بکلومتازون دیپروپیونات، ممکن است برای درمان کولیت لنفوسیتی موثر باشد، اما این مزیت باید با مطالعات بزرگ کنترل شده با دارونما تایید شود. به دلیل تعداد بسیار کم بیماران در این مطالعه، نمی‌توان در مورد بیسموت ساب‌سالیسیلات نتیجه‌گیری کرد، کارآزمایی‌های بیشتری برای مطالعه در مورد مداخلات مربوط به کولیت لنفوسیتی ضروری هستند.
خلاصه به زبان ساده

درمان کولیت لنفوسیتی

کولیت لنفوسیتی چیست؟

کولیت لنفوسیتی (lymphocytic colitis)، نوعی کولیت میکروسکوپی است، وضعیتی که با اسهال آبدار مزمن غیر‐خونی تشخیص داده می‌شود. افراد مبتلا به کولیت لنفوسیتی هنگام ارزیابی توسط اندوسکوپ (یک دوربین برای مشاهده روده استفاده می‌شود) یا اشعه ایکس، یک روده ظاهرا طبیعی دارند؛ اما هنگامی که با بیوپسی (در طول آندوسکوپی، نمونه بافت برداشته می‌شود) بررسی می‌شوند، التهاب میکروسکوپی روده دارند (بافت‌شناسی). علت این اختلال ناشناخته است. این مرور، یک نسخه به‌روز از مرور قبلی منتشر شده کاکرین است.

چه درمان‌هایی برای کولیت لنفوسیتی مورد آزمایش قرار گرفته است؟

بودزوناید (budesonide)، مزالازین (mesalazine) با یا بدون کلستیرامین (cholestyramine)، بکلومتازون دیپروپیونات (beclometasone dipropionate) و بیسموت ساب‌سالیسیلات (bismuth subsalicylate) (یعنی پپتو‐بیسمول (®Pepto‐BismolÂ)) به عنوان درمان برای کولیت لنفوسیتی مورد آزمایش قرار گرفتند. بودزوناید یک داروی استروئیدی برای سرکوب ایمنی است که به سرعت توسط کبد متابولیزه شده و موجب کاهش عوارض جانبی ناشی از استروئید می‌شود. این دارو از طریق دهان خورده می‌شود. بکلومتازون دیپروپیونات نیز یک داروی استروئیدی است. داروهای استروئیدی برای درمان التهاب استفاده می‌شوند. مزالازین (به نام ASA‐۵ نیز شناخته می‌شود) یک داروی ضد‐التهابی است که اغلب از طریق دهان خورده می‌شود. کلستیرامین دارویی است که به بدن کمک می‌کند اسیدهای صفراوی را دفع کند. پپتو‐بیسمول، یک داروی ضد‐اسید معده است که برای درمان ناراحتی‌های زودگذر معده و دستگاه گوارش مورد استفاده قرار می‌گیرد.

پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟

محققان به بررسی این موضوع پرداختند که این داروها، نشانه‌های کولیت لنفوسیتی (برای مثال اسهال) یا التهاب میکروسکوپی را بهبود می‌بخشند یا نه و اینکه درمان منجر به هرگونه عوارض جانبی می‌شود یا خیر. محققان، منابع علمی پزشکی را به طور گسترده تا ۱۱ آگوست ۲۰۱۶، جست‌وجو کردند.

پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟

پنج مطالعه شامل ۱۴۹ شرکت‌کننده شناسایی شد. این مطالعات، بودزوناید را در برابر دارونما (برای مثال قرص قند)، مزالازین را در برابر مزالازین به همراه کلستیرامین، و بکلومتازون دیپروپیونات را در برابر مزالازین، و پپتو‐بیسمول را در برابر دارونما مورد بررسی قرار دادند. یک مطالعه که مزالازین را با مزالازین به همراه کلستیرامینین مقایسه کرد و یک مطالعه که بکلومتازون دیپروپیونات را با مزالازین مقایسه کرد، دارای کیفیت پایین قضاوت شدند. یک مطالعه که پپتو‐بیسمول و بیسموت ساب‌سالیسیلات را با دارونما مقایسه کرد، به دلیل حجم نمونه بسیار کوچک (۵ شرکت‌کننده) و داده‌های محدود، دارای کیفیت پائین در نظر گرفته شد. سه مطالعه دیگر دارای کیفیت بالا قضاوت شدند.

یک تجزیه‌وتحلیل تجمعی از دو مطالعه (۵۷ شرکت‌کننده) نشان داد که بودزوناید (۹ میلی‌گرم/روز به مدت ۶ تا ۸ هفته) برای بهبود اسهال و بهبود التهاب میکروسکوپی روده بهتر از دارونما بود. بهبود در اسهال در ۸۸% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۳۸% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده دارونما مشاهده شد. بهبود در التهاب میکروسکوپی در ۷۸% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده بودزوناید در مقایسه با ۳۳% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده دارونما گزارش شد. چهل‌ویک شرکت‌کننده در مطالعه‌ای که مزالازین (۴,۲ گرم/روز) را با مزالازین به همراه کلستیرامین (۴ گرم/روز) مقایسه کردند، ثبت‌نام شدند. بهبود اسهال در ۸۵% از شرکت‌کنندگان در گروه مزالازین در مقایسه با ۸۶% از شرکت‌کنندگان در گروه مزالازین به همراه کلستیرامین مشاهده شد. پنج بیمار در کارآزمایی مربوط به مطالعه پپتو‐بیسمول ثبت‌نام شدند (روزانه نه قرص ۲۶۲ میلی‌گرم به مدت ۸ هفته در برابر دارونما). هیچ تفاوتی در بهبود اسهال یا بهبود التهاب میکروسکوپی روده وجود نداشت. چهل‌وشش شرکت‌کننده در کارآزمایی مربوط به مطالعه بکلومتازون دیپروپیونات (۵ میلی‌گرم/روز یا ۱۰ میلی‌گرم/روز) در برابر مزالازین (۴.۲ گرم/روز) ثبت‌نام شدند. اگرچه اسهال در شرکت‌کنندگان دریافت کننده بکلومتازون دیپروپیونات (۸۴%) و مزالازین (۸۶%)، طی ۸ هفته بهبود یافت، اما این بهبودی طی ۱۲ ماه (۲۶% و ۲۰%) ادامه نیافت. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات بودزوناید عبارت بودند از تهوع، استفراغ، درد گردن، درد شکم، تعریق بیش از حد و سردرد. عوارض جانبی گزارش شده در مطالعه مربوط به مزالازین به همراه کلستیرامین عبارتند از تهوع و خارش پوست. عوارض جانبی در کارآزمایی بکلومتازون دیپروپیونات عبارتند از تهوع، خواب‌آلودگی و تغییر خلق‌وخو. هیچ گونه عوارض جانبی در مطالعه پپتو‐بیسمول گزارش نشد.

شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است بودزوناید، درمان موثری برای درمان کولیت لنفوسیتی باشد. هم‌چنین شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که مزالازین با یا بدون کلستیرامین و بکلومتازون دیپروپیونات ممکن است برای درمان کولیت لنفوسیتی موثر باشد. به دلیل تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان در این مطالعه، در مورد بیسموت ساب‌سالیسیلات، نمی‌توان نتیجه‌گیری کرد. در آینده، محققان باید کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونمای بیشتر و بزرگ‌تری درباره بودزوناید برای تایید مزایا و ایمنی پیشنهاد شده این درمان در نظر بگیرند. بیسموت ساب‌سالیسیلات که نسبت به بودزوناید دارای پتانسل کمتری برای ایجاد سمیّت است، نیازمند انجام مطالعه بیشتر است. اثربخشی و ایمنی مزالازین با یا بدون کلستیرامین و بکلومتازون دیپروپیونات باید در مطالعات کنترل شده با دارونما بررسی شود.


نقش ناتالیزوماب در القای بهبودی در بیماری کرون
Seana ML Nelson، Tran M Nguyen، John WD McDonald، John K MacDonald،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
این مرور سیستماتیک به‌روز شده، شواهد موجود را درباره تجویز ناتالیزوماب (natalizumab) در القای بهبودی در بیماری کرون (Crohn's disease; CD) خلاصه می‌کند.
اهداف
تعیین اثربخشی و ایمنی ناتالیزوماب در القای بهبودی در CD.
روش های جستجو
در CENTRAL؛ Embase؛ MEDLINE؛ پایگاه ثبت تخصصی‌ کارآزمایی‌های گروه IBD در کاکرین، و clinicaltrials.gov از زمان آغاز به کار تا ۱۰ می ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه ناتالیزوماب با دارونما (placebo) یا درمان کنترل برای القای بهبودی در CD پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور مستقل از هم به غربالگری مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین پرداختند. پیامد اولیه عدم‌‐موفقیت در ورود به فاز بهبودی بالینی در نظر گرفته شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از پاسخ بالینی، تغییر میانگین در شاخص فعالیت بیماری کرون (Crohn's Disease Activity Index; CDAI)، عوارض جانبی (adverse events; AEs)، انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز AEهای جدی. برای پیامدهای دو‐حالتی، خطر نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (۹۵% CI) را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و ۹۵% CI محاسبه شدند. زمانی که مداخلات، گروه‌های بیمار و پیامدها به اندازه کافی مشابه بودند (بر اساس اجماع نظر نویسندگان)، داده‌ها را برای انجام متاآنالیز تجمیع کردیم. برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد، از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی

در مجموع پنج RCT (۱۷۷۱ شرکت‌کننده) وارد مرور شدند. چهار مطالعه (۱۶۹۲ شرکت‌کننده) به مقایسه یک، دو یا سه تزریق از ناتالیزوماب (۳۰۰ میلی‌گرم یا ۳ میلی‌گرم/کیلوگرم یا ۶ میلی‌گرم/کیلوگرم) با دارونما پرداختند. یک مطالعه (۷۹ شرکت‌کننده) سه تزریق را از ناتالیزوماب (۳۰۰ میلی‌گرم) و اینفلیکسیماب (infliximab) (۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) در برابر اینفلیکسیماب و دارونما مقایسه کرد. چهار مطالعه با خطر سوگیری پائین ارزیابی شدند. در یک مطالعه خطر سوگیری برای گزارش‌دهی انتخابی، در سطح نامشخص ارزیابی شد.

یک، دو یا سه تزریق از ناتالیزوماب در القای بهبودی و پاسخ بالینی نسبت به دارونما ارجحیت داشتند. تزریق‌ها در هفته‌های صفر، چهار و هشت انجام شدند. پس از یک تزریق، ۷۶% (۸۴۹/۱۱۱۷) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب در مقایسه با ۸۳% (۴۱۱/۴۹۴) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده دارونما، در ورود به فاز بهبودی در ۴ هفته ناموفق بودند (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۰.۹۶؛ ۳ مطالعه؛ GRADE با کیفیت بالا). RR برای پاسخ بالینی در ۴ هفته، برابر با ۰.۷۸ (۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۰.۹۲؛ ۳ مطالعه؛ ۱۶۱۱ شرکت‌کننده؛ GRADE با کیفیت متوسط) گزارش شد. پس از دو اینفیوژن، پس از ۸ هفته، ۶۶% (۶۹۳/۱۰۴۹) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب در مقایسه با ۷۷% (۳۸۲/۴۹۴) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده دارونما، در ورود به فاز بهبودی ناموفق بودند (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۰.۹۵؛ ۳ مطالعه؛ GRADE با کیفیت متوسط). RR برای پاسخ بالینی در ۸ هفته برابر با ۰.۷۳ (۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۰.۹۱؛ ۳ مطالعه؛ ۱۵۴۳ شرکت‌کننده؛ GRADE با کیفیت پائین) بود. پس از سه تزریق، در ۱۲ هفته، ۶۱% (۵۹۶/۹۸۳) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب در مقایسه با ۷۳% (۳۱۳/۴۳۱) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده دارونما نتوانستند وارد فاز بهبودی شوند (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۰.۹۲؛ ۲ مطالعه؛ GRADE با کیفیت بالا). RR برای پاسخ بالینی در ۱۲ هفته، معادل ۰.۷۶ (۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۰.۸۶؛ ۲ مطالعه؛ ۱۴۱۴ شرکت‌کننده؛ GRADE با کیفیت بالا) گزارش شد. یک مطالعه (۵۰۷ شرکت‌کننده) تغییر را در CADI نسبت به حد پایه گزارش کرد. میانگین نمرات CDAI در شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب نسبت به گروه دارونما در هفته‌های ۴، ۸ و ۱۲ به میزان بیش‌تری کاهش یافت.

نرخ بروز AEها، انصراف از ادامه مطالعه به دلیل بروز AEها و بروز AEهای جدی میان گروه‌ها در هفته ۴، ۸ و ۱۲ مشابه بودند. پس از یک تزریق، ۷۴% (۵۰/۶۸) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب در مقایسه با ۸۱% (۵۱/۶۳) از شرکت‌کنندگان گروه دارونما دچار AE شدند (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۰۹؛ GRADE با کیفیت متوسط). انصراف از ادامه مطالعه به دلیل بروز AE در ۱% (۱/۶۸) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب و ۳% از شرکت‌کنندگان گروه دارونما دیده شد (RR: ۰.۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۴.۹۸؛ GRADE با کیفیت پائین). AEهای جدی در ۱۰% (۷/۶۸) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب در مقایسه با ۱۱% (۷/۶۳) از بیماران گروه دارونما رخ دادند (RR: ۰.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۲.۴۹؛ GRADE با کیفیت پائین). پس از دو تزریق، ۸۶% (۵۷/۶۶) از شرکت‌کنندگان گروه ناتالیزوماب در مقایسه با ۸۱% (۵۱/۶۳) از بیماران گروه دارونما دچار AE شدند (RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۲۴؛ GRADE با کیفیت متوسط). انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز AE در ۳% (۲/۶۶) از شرکت‌کنندگان گروه ناتالیزوماب در مقایسه با ۳% (۲/۶۳) از بیماران گروه دارونما گزارش شد (RR: ۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۶.۵۷؛ GRADE با کیفیت پائین). SAEهای جدی در ۹% (۶/۶۶) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب در مقایسه با ۱۱% (۷/۶۳) از بیماران گروه دارونما دیده شد (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۲.۳۰؛ GRADE با کیفیت پائین). پس از سه تزریق، ۸۶% (۸۴۸/۹۸۴) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب در مقایسه با ۸۳% (۳۵۹/۴۳۱) از افراد تحت درمان با دارونما دچار AE شدند (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۰۸؛ GRADE با کیفیت بالا). انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز AE در ۸% (۸۲/۹۸۴) از بیماران گروه ناتالیزوماب در مقایسه با ۱۰% (۴۵/۴۳۱) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده دارونما مشاهده شد (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۲۶؛ GRADE با کیفیت متوسط). SAEهای جدی در ۷% (۶۵/۹۸۳) از شرکت‌کنندگان دریافت‌ کننده ناتالیزوماب در مقایسه با ۸% (۳۶/۴۳۱) از بیماران گروه دارونما رخ داد (RR: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۱.۵۶؛ GRADE با کیفیت پائین). عوارض جانبی عبارت بودند از سردرد، حالت تهوع، نازوفارنژیت (nasopharyngitis)، درد شکمی، خستگی، استفراغ و بدتر شدن CD.

مطالعه‌ای که به مقایسه درمان ترکیبی با ناتالیزوماب و اینفلیکسیماب در مقابل اینفلیکسیماب و دارونما پرداخت، نرخ‌های بهبودی مشابهی را در هفته ۱۰ نشان داد. شصت‌وچهار درصد (۳۳/۵۲) از شرکت کنندگان اختصاص داده شده به ناتالیزوماب و اینفلیکسیماب در مقایسه با ۷۰% (۲۷/۱۹) از بیماران گروه دارونما و اینفلیکسیماب وارد فاز بهبودی نشدند (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۲۴؛ GRADE با کیفیت متوسط). نرخ‌های AE (شواهد با کیفیت متوسط)، خروج از مطالعه به دلیل بروز AE (شواهد با کیفیت پائین) و AE جدی (شواهد با کیفیت پائین) در ۱۰ هفته در گروه‌ها مشابه بودند. عوارض جانبی عبارت بودند از سردرد، تشدید CD، تهوع، و نازوفارنژیت.

تجویز ناتالیزوماب با بروز لکوانسفالوپاتی چند‐کانونی پیشرونده (progressive multifocal leukoencephalopathy; PML) رابطه دارد که منجر به مرگ تعدادی از بیماران می‌شود. در حال حاضر، هیچ تستی وجود ندارد که بتواند به طور قابل‌ اعتمادی افرادی را که در معرض خطر ابتلا به PML قرار دارند، پیش‌بینی کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
داده‌هایی با کیفیت بالا پیشنهاد می‌کند که ناتالیزوماب در القای بهبودی و پاسخ بالینی در برخی بیماران مبتلا به CD فعال با شدت متوسط تا شدید اثربخش است. با وجود این، هیچ‌یک از مطالعات وارد شده به مرور قدرت تعیین عوارض جانبی نادر اما جدی را از جمله PML نداشتند. به دلیل رابطه ناتالیزوماب با PML، و در دسترس بودن عوامل درمانی جایگزین که منجر به بروز PML نمی‌شوند، احتمالا برای بیمارانی که درمان‌های دارویی در دسترس کنونی روی آن‌ها ناموفق بوده، تجویز نمی‌شود. به دلیل وجود خطر بالقوه بروز PML ناشی از ناتالیزوماب، تجویز آن در بیماران منتخب (مثلا بیمارانی که به عوامل بیولوژیکی مختلف آلرژی دارند)، باید به دقت بررسی شود. مطالعات بیش‌تر روی ناتالیزوماب احتمالا انجام نمی‌شوند.
خلاصه به زبان ساده

نقش ناتالیزوماب در درمان بیماری کرون فعال

⁩پیشینه⁧⁩

بیماری کرون (Crohn's disease; CD) یک بیماری التهابی مزمن روده‌ای است. CD عموما در ناحیه پائینی روده کوچک، که ایلئوم (ileum) نام دارد، رخ می‌دهد، اما هر قسمتی را از مجرای گوارشی درگیر می‌کند. نشانه‌های شایع آن عبارت است از درد شکمی، معمولا در ناحیه پائین سمت راست، و اسهال. زمانی که افراد مبتلا به CD دچار نشانه‌ها می‌شوند، بیماری «فعال (active)» به حساب می‌آید. زمانی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، این وضعیت را «بهبودی (remission)» می‌گویند. ناتالیزوماب (natalizumab) و اینفلیکسیماب (infliximab) داروهای بیولوژیکی هستند. آن‌ها مستقیما به داخل ورید تزریق می‌شوند (داخل‌ وریدی (intravenous)). داروهای بیولوژیکی (biologics) سیستم ایمنی را سرکوب کرده و التهاب ناشی از CD را کاهش می‌دهند. این دسته از داروها اغلب برای افراد مبتلا به CD متوسط تا شدید تجویز می‌شوند که علی‌رغم درمان با داروهای استاندارد نمی‌توانند به فاز بهبودی دست یابند.

⁧⁩ویژگی‌های مطالعه⁧⁩

مرور جامعی را در منابع علمی انجام داده و پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (مطالعه‌ای که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی برای دریافت دو یا چند مداخله تقسیم شده و نتایج با هم مقایسه می‌شوند) شامل مجموعا ۱۷۷۱ شرکت‌کننده شناسایی شدند. چهار مطالعه (۱۶۹۲ شرکت‌کننده) به مقایسه یک، دو یا سه تزریق داخل‌ وریدی از ناتالیزوماب (۳۰۰ میلی‌گرم یا ۳ میلی‌گرم/کیلوگرم یا ۶ میلی‌گرم/کیلوگرم) با دارونما (placebo) (تزریق ساختگی (sham) ‐ تزریقی که به ظاهر شبیه ناتالیزوماب بود اما حاوی هیچ‌گونه داروی فعالی نبود) پرداختند. این مطالعات شرکت‌کنندگان را به مدت ۱۲ هفته پیگیری کردند. یک مطالعه (۷۹ شرکت‌کننده) سه اینفیوژن داخل‌ وریدی را از ناتالیزوماب (۳۰۰ میلی‌گرم) و اینفلیکسیماب (۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) با اینفلیکسیماب و دارونما مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان در این مطالعه نتوانستند علی‌رغم درمان با داروی بیولوژیکی اینفلیکسیماب، به بهبودی دست یابند. مطالعه مذکور بیماران را به مدت ۱۰ هفته پیگیری کردند. تمامی مطالعات کیفیت بالایی داشتند.

⁧نتایج کلیدی⁧⁩

بسته به مطالعه، تزریق داخل‌ وریدی از ناتالیزوماب یا دارونما در هفته‌های صفر، چهار و هشت انجام شد. یک، دو و سه تزریق از ناتالیزوماب نسبت به دارونما برای القای بهبودی و پاسخ بالینی (بهبود در نشانه‌های CD فعال) ارجحیت داشتند. نرخ‌های عوارض جانبی، خروج از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی میان گروه‌های دریافت‌ کننده ناتالیزوماب و دارونما در هفته‌های ۴، ۸ و ۱۲ مشابه بودند. عوارض جانبی شایع عبارت بودند از سردرد، حالت تهوع، نازوفارنژیت (nasopharyngitis) (سرماخوردگی (common cold))، درد شکمی، خستگی (fatigue)، استفراغ و تشدید بیماری کرون.

مطالعه‌ای که به مقایسه درمان ترکیبی با ناتالیزوماب و اینفلیکسیماب در مقابل اینفلیکسیماب و دارونما پرداخت، نرخ‌های بهبودی مشابهی را در هفته ۱۰ نشان داد. نرخ‌های عوارض جانبی، انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی میان گروه‌ها در هفته ۱۰ مشابه بودند. عوارض جانبی شایع عبارت بودند از سردرد، تشدید بیماری کرون، حالت تهوع، و نازوفارنژیت.

کارآزمایی‌های وارد شده به گونه‌ای طراحی نشده بودند که عوارض جانبی جدی غیر‐شایع را تشخیص دهند. تجویز ناتالیزوماب با بروز لکوانسفالوپاتی چند‐کانونی پیشرونده (progressive multifocal leukoencephalopathy; PML) رابطه دارد که منجر به مرگ تعدادی از بیماران می‌شود. PML عفونت جدی سیستم عصبی است که اغلب می‌تواند کشنده باشد. در حال حاضر، هیچ تستی وجود ندارد که بتواند به طور قابل‌ اعتمادی افرادی را که در معرض خطر ابتلا به PML قرار دارند، پیش‌بینی کند.

⁧⁩کیفیت شواهد⁧⁩

در مجموع، سطح کلی کیفیت شواهد برای هر پیامد بالا بود.

⁧⁩نتیجه‌گیری‌ها⁧⁩

داده‌هایی با کیفیت بالا پیشنهاد می‌کنند که ناتالیزوماب در القای بهبودی بالینی و پاسخ به درمان در برخی بیماران مبتلا به CD فعال با شدت متوسط تا شدید، اثربخش است. به دلیل رابطه ناتالیزوماب با PML، و در دسترس بودن عوامل جایگزین که با بروز PML مرتبط نیستند، احتمالا برای بیمارانی استفاده نمی‌شود که درمان‌های دارویی در دسترس کنونی برای آن‌ها ناموفق عمل کرده‌اند. استفاده از ناتالیزوماب در بیماران منتخب (برای مثال بیمارانی که به عوامل بیولوژیکی مختلف آلرژی دارند) باید به لحاظ وجود خطر بالقوه بروز PML، به دقت بررسی شود. مطالعات بیش‌تر روی ناتالیزوماب احتمالا انجام نمی‌شوند.


صفحه ۱ از ۱