جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۱۱ کارآزمایی را شامل ۲۷۸۶ زن و نوزادان آنها، با خطر کلی نامشخص تا متوسط سوگیری، در مرور گنجاندیم. شش کارآزمایی مداخلات مشاوره تغذیه‌ای را با مراقبت استاندارد مقایسه کرده بودند، چهار مورد مقایسه مشاوره تغذیه‌ای با شاخص گلیسمیک پائین (glycaemic index; GI) با مشاوره تغذیه‌ای با شاخص متوسط تا بالای GI، و یک مورد هم مشاوره تغذیه‌ای خاص(متمرکز بر فیبر بالا) را با مشاوره رژیم غذایی استاندارد مقایسه کرده بود.
مداخلات مشاوره تغذیه‌ای در برابر مراقبت استاندارد (شش کارآزمایی)
با در نظر گرفتن پیامدهای اولیه، گرایش به سمت کاهش GDM در زنانی که مشاوره رژیم غذایی دریافت کرده بودند در مقایسه با مراقبت استاندارد مشاهده شد (میانگین خطر نسبی (RR): ۰,۶۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۵ تا ۱.۰۴؛ پنج کارآزمایی؛ ۱۲۷۹ زن؛ ۰.۲۰ = Tau²؛ ۵۶% = I²؛ ۰.۰۷ = P؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین )؛ تجزیهوتحلیل زیر‐گروه نشانگر اثر درمان بیشتر برای زنان چاق و دارای اضافه‐وزنی بود که مشاوره تغذیه‌ای دریافت کرده بودند. در حالی که هیچ تفاوت آشکاری در پره‐اکلامپسی مشاهده نشد (RR: ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۱.۴۶؛ دو کارآزمایی؛ ۲۸۲ زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین ) کاهش هیپرتانسیون ناشی از بارداری برای زنانی که مشاوره رژیم غذایی دریافت کرده بودند، مشاهده شد (RR: ۰,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۸۸؛ دو کارآزمایی؛ ۲۸۲ زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین ). یک کارآزمایی گزارشی از مورتالیتی پری‌ناتال داشت، هیچ مرگ‌و‌میری مشاهده نشد (GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی از اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری یا مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان ارائه نکردند.
برای پیامدهای ثانویه، هیچ تفاوت آشکاری برای زایمان سزارین (میانگین RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۲۴؛ چهار کارآزمایی؛ ۱۱۹۴ زن؛ ۰.۰۲ = Tau²؛ ۳۶% = I²؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین ) یا ترومای پرینه (RR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۳.۰۸؛ یک کارآزمایی؛ ۷۵۹ زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین ) مشاهده نشد. زنانی که مشاوره رژیم غذایی دریافت کرده بودند در دوران بارداری کمتر وزن گرفته بودند (تفاوت میانگین (MD): ۴,۷۰‐ کیلوگرم؛ ۹۵% CI؛ ۸.۰۷‐ تا ۱.۳۴‐؛ پنج کارآزمایی؛ ۱۳۳۶ زن؛ ۱۳.۶۴ = Tau²؛ ۹۶% = I²؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین )؛ نتایج با توجه به ناهمگونی قابل توجه، باید با احتیاط تفسیر شوند. تفاوت مشهودی برای اکثر پیامدهای ثانویه گزارش نشد، از جمله چاقی در دوران کودکی/بزرگسالی (ضخامت پوست در شش ماه) (MD: ‐۰,۱۰ میلی‌متر؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱‐ تا ۰.۵۱؛ یک کارآزمایی؛ ۱۳۲ کودک؛ GRADE:شواهد با کیفیت پائین). زنانی که مشاوره غذایی دریافت کرده بودند نمره بهزیستی (well‐being) پائین‌تری بین ۱۴ تا ۲۸ هفتگی، کاهش وزن بیشتری در سه ماه، و احتمال کمتر عدم تحمل گلوکز (یک کارآزمایی) را داشتند.
کارآزمایی‌ها، دیگر پیامدهای ثانویه را، به خصوص آنهایی که مربوط به سلامت طولانی‌مدت و استفاده از خدمات سلامت و هزینه‌ها بودند، گزارش نکرده بودند. ما قادر به ارزیابی پیامدهای زیر با استفاده از GRADE نبودیم: افسردگی پس از زایمان، دیابت نوع ۲ مادر، هیپوگلیسمی نوزادان؛ دیابت نوع ۲ دوران کودکی/بزرگسالی و ناتوانی حسی‌عصبی.
مشاوره رژیم غذایی با GI کم در برابر مشاوره رژیم غذایی با GI متوسط تا بالا (چهار کارآزمایی)
با توجه به پیامدهای اولیه، تفاوت مشهودی در خطر GDM؛ (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۳۱؛ چهار کارآزمایی؛ ۹۱۲ زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین ) یا اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (میانگین RR: ۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۱.۸۶؛ سه کارآزمایی؛ ۷۷۷ کودک؛ ۰.۶۱ = Tau²؛ ۰.۰۷ = P؛ ۶۲% = I²؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین) بین مشاوره‌های GI کم و مشاوره‌های GI متوسط تا بالا، دیده نشد. هیچ کارآزمایی در مورد: اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری، مورتالیتی پری‌ناتال، مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان و عوارض گزارش نداده بود.
تفاوت روشنی در زایمان سزارین (RR: ۱,۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۰۴؛ دو کارآزمایی؛ ۲۰۱ زن؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین ) و افزایش وزن بارداری (MD: ‐۱,۲۳ کیلوگرم؛ ۹۵% CI؛ ۴.۰۸‐ تا ۱.۶۱؛ چهار کارآزمایی؛ ۷۸۷ زن؛ ۷.۳۱ = Tau²؛ ۹۰% = I²؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا برای دیگر پیامدهای ثانویه گزارش شده وجود نداشت.
کارآزمایی‌ها در مورد اکثر پیامدهای ثانویه شامل موارد مربوط به سلامت در طولانی‌مدت و استفاده از خدمات سلامت و هزینه‌ها گزارشی نداده بودند. ما قادر به ارزیابی پیامدهای زیر با استفاده از GRADE نبودیم: ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان، دیابت نوع ۲ مادر، هیپوگلیسمی نوزادان، چاقی دوران کودکی/بزرگسالی، دیابت نوع ۲، و ناتوانی حسی‌عصبی
مشاوره رژیم غذایی با فیبر بالا در برابر مشاوره رژیم غذایی استاندارد (یک کارآزمایی)
یک کارآزمایی در این مقایسه در مورد دو پیامد ثانویه گزارش داده بود. بین گروه‌های مشاوره رژیم غذایی با فیبر بالا و مشاوره رژیم غذایی استاندارد تفاوتی از لحاظ میانگین قند خون (با استفاده از تست تحمل گلوکز خوراکی در هفته ۳۵)، و وزن زمان تولد دیده نشد.
شواهد با کیفیت بسیار پائین از پنج کارآزمایی نشانگر کاهش احتمالی در خطر GDM برای زنان دریافت کننده مشاوره‌های تغذیه‌ای در برابر درمان استاندارد است، و شواهد با کیفیت پائین از چهار کارآزمایی نشانگر عدم تفاوت واضح برای زنان دریافت کننده مشاوره رژیم غذایی با GI کم در برابر رژیم غذایی با GI متوسط تا بالا بود. کاهش احتمالی در هیپرتانسیون ناشی از بارداری در زنان دریافت کننده مشاوره‌های تغذیه‌ای مشاهده شد؛ تفاوت‌های روشنی در دیگر پیامدهای اولیه گزارش نشد. داده‌های پیامد کمی برای پیامدهای ثانویه وجود داشت.
برای پیامدهایی که با روش GRADE ارزیابی شد، شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین در نظر گرفته شدند، که این میزان کاهش بر اساس محدودیت‌های مطالعه (خطر سوگیری)، عدم‐دقت، و ناهمگونی اجرا شده بود.
شواهد با کیفیت بالای بیشتر به منظور تعیین تاثیرات مداخلات مشاوره‌ای تغذیه‌ای در دوران بارداری نیاز است. کارآزمایی‌های آینده باید برای نظارت بر پایبندی، دیدگاه‌ها و اولویت‌های زنان، طراحی شود و دارای توان آزمون کافی برای ارزیابی تاثیرات پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‐مدت باشند: نیاز به این گونه کارآزمایی‌ها هست تا به گردآوری و گزارش پیامدهای اصلی برای پژوهش درباره GDM بپردازند. پنج مطالعه در حال انجام و چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را شناسایی کردیم. آنها را در نسخه به‌روز بعدی مرور در نظر می‌گیریم.
مشاوره‌های تغذیه‌ای در دوران بارداری برای پیشگیری از دیابت‌های بارداری
موضوع چیست؟
آیا مشاوره رژیم غذایی برای زنان باردار در پیشگیری از ابتلا به دیابت دوران بارداری، که تحت عنوان دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) شناخته می‌شود، و می‌تواند عوارضی برای سلامت زنان و نوزادان آنها ایجاد کند، موثر است؟
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به GDM با افزایش خطر ابتلا به فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار خود حین بارداری (پره‐اکلامپسی)، و داشتن زایمان سزارین روبه‌رو هستند. نوزادان آنها ممکن است بزرگ باشند، در نتیجه، هنگام تولد دچار آسیب شوند یا سبب صدمه و آسیب به مادران خود هنگام تولد شوند. علاوه بر این، این حالت می‌تواند مشکلات سلامت طولانی‌مدت برای زنان و نوزادان آنها، از جمله افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی یا دیابت‌های نوع ۲، ایجاد کند. تعداد زنان مبتلا به GDM در سراسر جهان رو به افزایش است، بنابراین پیدا کردن راه‌های ساده و هزینه‐اثربخش برای پیشگیری از ابتلا به GDM در زنان مهم است.
کربوهیدرات‌ها مواد مغذی اصلی موثر بر قند خون بعد از غذا هستند. شاخص گلیسمیک (glycaemic index; GI) را می‌توان برای توصیف قابلیت مواد غذایی با اساس کربوهیدرات برای افزایش این سطوح مورد استفاده قرار داد. برخی رژیم‌های غذایی، برای مثال، آنهایی که با غذاهای کم فیبر و GI بالا هستند، می‌توانند خطر ابتلا به GDM را افزایش دهند. پیشنهاد شده که مداخلات مشاوره‌ای تغذیه‌ای در دوران بارداری ممکن است به زنان در پیشگیری از GDM کمک کند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
برای شناسایی مطالعات در ۳ ژانویه ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم، و ۱۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل ۲۷۸۶ زن باردار و نوزادان آنها در مرور گنجاندیم. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین و خطر سوگیری (bias) کلی در کارآزمایی‌ها، نامشخص تا متوسط ارزیابی شد. شش کارآزمایی به مقایسه مشاوره تغذیه‌ای با مراقبت استاندارد پرداخته بودند، چهار کارآزمایی مشاوره برای رژیم غذایی را با GI کم با مشاوره برای رژیم غذایی با GI متوسط تا بالا مقایسه کرده بود، و یک کارآزمایی هم مشاوره رژیم غذایی با فیبر بالا را با مشاوره استاندارد مورد مقایسه قرار داده بود.
کاهش احتمالی در بروز GDM برای زنانی که مشاوره تغذیه‌ای در مقایسه با مراقبت استاندارد دریافت کرده بودند، در پنج کارآزمایی دیده شد (۱۲۷۹ زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین )؛ هر چند هیچ تفاوت آشکاری در GDM بین زنان دریافت کننده GI کم در برابر زنان دریافت کننده GI متوسط تا بالا در چهار کارآزمایی دیده نشد (۹۱۲ زن، شواهد با کیفیت پائین ). دو کارآزمایی (۲۸۲ زن) گزارشی از تفاوت محسوس بین زنانی که مشاوره تغذیه‌ای در برابر مراقبت استاندارد دریافت کرده بودند، از لحاظ پره‐اکلامپسی (شواهد با کیفیت پائین ) نداشتند، هر چند زنان کمتری در گروهی که مشاوره تغذیه‌ای دریافت کرده بودند به سمت فشار خون بالای ناشی از بارداری رفتند (شواهد با کیفیت پائین ). هیچ تفاوت آشکاری بین گروه زنانی که توصیه‌های GI کم و GI متوسط تا بالا دریافت کرده بودند، در تعداد نوزادان با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری در سه کارآزمایی وجود نداشت (۷۷۷ نوزاد، شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک کارآزمایی که مشاوره تغذیه‌ای را با مراقبت استاندارد مقایسه کرده بود، گزارشی را از تعداد نوزادان فوت شده (پیش از تولد یا مدت کوتاهی پس از آن) ارائه داده بود، هیچ موردی از مرگومیر در این کارآزمایی نبود.
تفاوت واضحی برای اغلب پیامدهای دیگر در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه مشاوره تغذیه با مراقبت استاندارد پرداختند، وجود نداشت، از جمله زایمان سزارین، ترومای پرینه، و ضخامت چین پوست کودک در شش ماه. با این حال، در پنج کارآزمایی زنانی که مشاوره تغذیه‌ای دریافت کرده بودند وزن کمتری در دوران بارداری خود کسب کردند (۱۳۳۶ زن) (شواهد با کیفیت پائین).
به طور مشابه، تفاوت روشنی برای دیگر پیامدهای ارزیابی شده در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه رژیم غذایی با GI کم و متوسط با مشاوره رژیم غذایی با GI بالا پرداختند، از جمله برای زایمان سزارین و افزایش وزن در دوران بارداری وجود دارد. در این کارآزمایی که به مقایسه مشاوره رژیم غذایی متمرکز بر رژیم غذایی با فیبر بالا با مشاوره استاندارد پرداخت، تفاوت‌های روشنی برای هر یک از پیامدها مشاهده نشده است.
کارآزمایی‌های وارد شده تعداد زیادی از پیامدهای ذکر شده در این مرور را گزارش نکرده بودند، از جمله پیامدهای مربوط به سلامت طولانی‐مدت در زنان و نوزادان آنها (کودکان و بزرگسالان)، و استفاده و هزینه خدمات سلامت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
مداخلات مشاوره‌ای تغذیه‌ای برای زنان باردار ممکن است قادر به پیشگیری از GDM باشند. بر اساس کارآزمایی‌های فعلی، به هر حال، شواهد قطعی برای راهنمایی عملکرد هنوز در دسترس نیست. به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ‌تر و به خوبی طراحی شده، برای ارزیابی تاثیرات مداخلات مشاوره‌ای تغذیه در دوران بارداری در پیشگیری از GDM و بهبود پیامدهای سلامت دیگر برای مادران و نوزادان آنها در کوتاه‐مدت و طولانی‐مدت نیاز است. پنج کارآزمایی در حال انجام است، و چهار مورد در انتظار طبقه‌بندی (تعلیق در دسترس بودن برای اطلاعات بیشتر) هستند که در نسخه به‌روز بعدی این مرور در نظر گرفته خواهند شد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
در این نسخه به‌روز شده، ما ۲۳ مورد RCT (شامل ۸۹۱۸ زن و ۸۷۰۹ نوزاد) را وارد کردیم که ترکیب مداخلات رژیم غذایی و ورزشی را با عدم مداخله (مراقبت استاندارد) مقایسه کردند. مطالعات از نظر برنامه‌های رژیم غذایی و ورزشی ارزیابی شده و پیامدهای سلامت گزارش شده متفاوت بودند. هیچ یک از مطالعات دریافت حمایت مالی از یک تولید کننده دارو یا آژانسی را که از این نتایج سود می‌برد، گزارش نکردند. به دلیل فقدان جزئیات روش‌شناسی گزارش شده، خطر کلی سوگیری به طور کلی نامشخص قضاوت شد. بیشتر مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفت.
برای پیامدهای اولیه مرور ما، در گروه مداخله رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با گروه مراقبت استاندارد، کاهش خطر احتمالی ابتلا به GDM وجود داشت (میانگین خطر نسبی (RR): ۰,۸۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۱ تا ۱.۰۱؛ ۶۶۳۳ زن؛ ۱۹ RCT؛ ۰.۰۵ = Tau²؛ ۴۲% = I²؛ ۰.۰۷ = P؛ (شواهد با کیفیت متوسط). کاهش خطر زایمان سزارین نیز امکان‌پذیر بود (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۰۲؛ ۶۰۸۹ زن؛ ۱۴ RCT؛ شواهد با کیفیت ‐متوسط). تفاوت واضحی برای پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۱.۲۲؛ ۵۳۶۶ شرکت‌کننده؛ ۸ RCT؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپرتانسیون ناشی از بارداری و/یا هیپرتانسیون (میانگین RR: ۰,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱.۲۷؛ ۳۰۷۳ شرکت‌کننده؛ ۶ RCT؛ ۰.۱۹ = Tau²؛ ۶۲% = I²؛شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مورتالیتی پری‌ناتال (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۱.۶۳؛ ۳۷۵۷ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت پائین) یا اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۰۷؛ ۵۳۵۳ شرکت‌کننده؛ ۱۱ RCT؛ شواهد با کیفیت پائین) بین گروه‌ها مشاهده نشد. برای ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی نوزادی هیچ داده‌ای گزارش نشده بود.
تجزیهوتحلیل زیر‐گروه (بر اساس طراحی کارآزمایی، شاخص توده بدنی مادر (BMI) و قومیت) اثر درمان افتراقی بارزی را نشان نداد. ما قادر به ارزیابی تاثیر سن مادر، پاریتی (parity) و ویژگی‌های خاص مداخلات رژیم غذایی و ورزشی نبودیم. به طور کلی یافته‌های به دست آمده از تجزیهوتحلیل حساسیت (بر اساس کیفیت RCT) از یافته‌هایی که در تجزیهوتحلیل اصلی مشاهده شد پشتیبانی کرد. به دلیل کمبود اطلاعات/داده‌ها در مورد این ویژگی‌ها و ناتوانی در خصوص ویژگی‌های مداخله گروهی، قادر به انجام تجزیهوتحلیل زیر‐گروه بر اساس سن مادر، پاریتی یا ماهیت طبیعی مداخلات ورزشی/رژیم غذایی نبودیم.
برای بسیاری از پیامدهای ثانویه مرور ما که با استفاده از GRADE ارزیابی شد، تفاوت بارزی بین گروه‌ها وجود نداشت، از جمله برای ترومای پرینه (perineal trauma) (RR: ۱,۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۲.۰۵؛ ۲۷۳۳ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia) (میانگین RR:۱,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۹۸؛ ۳۶۵۳ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ ۰.۲۳ = Tau²؛ ۷۷% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و چاقی دوران کودکی (نمره z برای BMI) (MD: ۰,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹‐ تا ۰.۴۰؛ ۷۹۴ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ ۰.۰۴ = Tau²؛ ۵۹% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، شواهدی مربوط به وزن‌گیری کمتر در دوران بارداری در گروه مداخله رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با گروه کنترل وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): ۰,۸۹‐ کیلوگرم؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۹‐ تا ۰.۴۰‐؛ ۵۰۵۲ زن؛ ۱۶ RCT؛ ۰.۳۷ = Tau²؛ ۴۳% = I²؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ داده‌ای برای افسردگی مادر پس از زایمان یا دیابت نوع ۲ ؛ دیابت نوع ۲ دوران کودکی/بزرگسالی، یا ناتوانی عصبی گزارش نشده بود.
شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که خطر ابتلا به GDM و زایمان سزارین با استفاده از مداخلات رژیم غذایی و ورزشی در طول دوران بارداری و هم‌چنین کاهش وزن‌گیری در بارداری، در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش یافت. تفاوت آشکاری در اختلالات ناشی از فشار خون بالای بارداری، مورتالیتی پری‌ناتال، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، ترومای پرینه، هیپوگلیسمی نوزادان، و چاقی دوران کودکی وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین).
با استفاده از متدولوژی GRADE، شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین ارزیابی شدند. کاهش درجه تصمیمات عمدتا به دلیل محدودیت‌های طراحی (خطر سوگیری) و عدم‐دقت (تخمین اثرگذاری نامطمئن، و همزمان، حجم نمونه کوچک و نرخ عوارض کم) بود، با این حال دو پیامد (هیپرتانسیون ناشی از بارداری/هیپرتانسیون و هیپوگلیسمی نوزادان)، به دلیل ناهمگونی غیر‐قابل توضیح (ناهمگونی آماری) نیز کاهش درجه داشتند.
با توجه به تنوع رژیم غذایی و مولفه‌های ورزش که در مطالعات وارد شده تست شد، شواهد این مرور توانایی محدودی برای اطلاع‌رسانی در مورد تمرین ورزشی دارند. مطالعات آینده می‌توانند مداخلات مورد استفاده را با جزئیات بیشتری توضیح دهند، اینکه این مداخلات، تغییرات رفتار را تحت تاثیر قرار داده و در بین مطالعات به طور ایده‌آل تبدیل به استاندارد می‌شود یا خیر و اینکه این امر چگونه اتفاق می‌افتد. این مطالعات هم‌چنین می‌توانند با استفاده از پیامد اصلی مجموعه‌های موجود برای تسهیل گزارش‌دهی استاندارد شده در نظر گرفته شوند.
ترکیب رژیم غذایی و ورزش در دوران بارداری برای پیشگیری از رخداد دیابت ملیتوس بارداری
سوال مطالعه مروری
تاثیرات ترکیب رژیم غذایی و ورزش در پیشگیری از رخداد دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، و مشکلات مربوط به سلامت مادران و نوزادان آنها چه هستند؟ این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال ۲۰۱۵ منتشر شد.
پیشینه
GDM، قند خون بالا (هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)) در طول دوران بارداری است. تا یک چهارم از زنان باردار نسبت به زنان دیگر در معرض خطر بالاتر پیشرفت GDM قرار دارند (مانند زنان دارای اضافه‐وزن یا چاق، زنان مسن، و کسانی که از قومیت‌های خاصی هستند). GDM ممکن است منجر به مشکلات سلامت مهمی برای زنان و نوزادان آنها شود. در کوتاه‐مدت، ممکن است در زنان مبتلا به GDM پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) (فشار خون بالا (هیپرتانسیون) و وجود پروتئین در ادرار) ایجاد شود، یا تولد نوزاد از طریق زایمان سزارین انجام گیرد. نوزادان آنها ممکن است دارای اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری باشند، و، در نتیجه، هنگام زایمان آسیب ببینند و/یا حین زایمان منجر به آسیب مادران‌شان شوند. نوزادان مادران مبتلا به GDM اغلب دارای قند خون پائین (هیپوگلیسمی) و اضافه‐وزن هستند. بعدها در زندگی، ممکن است مشکلات سلامت مانند ناتوانی‌های عصبی و دیابت نوع ۲ در این نوزادان ایجاد شود. خوب خوردن و ورزش کردن برای پیشگیری از دیابت نوع ۲ شناخته شده هستند و ممکن است برای پیشگیری از GDM موثر باشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما شواهد را در نوامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم و ۲۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم (شامل ۸۹۱۸ زن و ۸۷۰۹ نوزادشان). بیشتر مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفت. تمام مطالعات، زنان دریافت کننده رژیم غذایی و برنامه‌های ورزشی را با زنان دریافت کننده مراقبت استاندارد بدون رژیم غذایی و برنامه‌های ورزشی مقایسه کردند. مطالعات از نظر برنامه‌های رژیم غذایی و ورزشی ارزیابی شده و پیامدهای سلامت گزارش شده متفاوت بودند. هیچ یک از مطالعات دریافت حمایت مالی از یک تولید کننده دارو یا آژانسی را که از این نتایج سود می‌برد، گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
یافته‌های به دست آمده از ۱۹ مطالعه (۶۶۳۳ زن) کاهش احتمالی GDM را در زنان دریافت کننده برنامه‌های رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با زنان دریافت کننده مراقبت استاندارد نشان دادند. چهارده مطالعه (۶۰۸۹ زن) کاهش احتمالی زایمان سزارین (۱۴ مطالعه، ۶۰۸۹ زن) و ۱۶ مطالعه (۵۰۵۲ زن) وزن‌گیری اندک در دوران بارداری را در زنان دریافت کننده برنامه‌های ورزشی نشان دادند. ما بین گروه‌ها از نظر مشکلات سلامت زیر تفاوتی نیافتیم: پره‐اکلامپسی (۸ مطالعه، ۵۳۶۶ زن)، فشار خون بالا (۶ مطالعه، ۳۰۷۳ زن)، اندازه بزرگ نوزاد هنگام زایمان (۱۱ مطالعه، ۵۳۵۳ کودک)، و ترومای پرینه (۲ مطالعه، ۲۷۳۳ زن). میزان مرگومیر نوزادان هنگام زایمان (۲ مطالعه، ۳۷۵۷ کودک)، نوزاد دارای گلوکز خون پائین پس از تولد (۲ مطالعه، ۳۶۵۳ نوزاد)، و نوزادان دارای اضافه‐وزن (۲ مطالعه، ۷۹۴ نوزاد) در دو گروه تفاوتی نداشت. تاثیرات آن بر افسردگی یا دیابت نوع ۲ برای مادران، پیامد ترکیبی مرگومیر یا بیماری‐سلامت (ill‐health) در نوزادان، یا دیابت نوع ۲ یا ناتوانی عصبی در نوزادان همانند کودکان گزارش نشده بود. نظرات شرکت‌کنندگان در مورد برنامه‌ها مورد بررسی قرار گرفت.
شواهد نشان می‌دهد که ترکیب برنامه‌های رژیم غذایی و ورزشی ممکن است برای پیشگیری از GDM موثر باشد هرچند اجزای مطلوب این برنامه‌ها هنوز روشن نیست. مطالعات آینده می‌توانند مداخلات مورد استفاده را با جزئیات بیشتری توضیح دهند، اینکه این مداخلات، تغییرات رفتار را تحت تاثیر قرار داده و در بین مطالعات به طور ایده‌آل تبدیل به استاندارد می‌شود یا خیر و اینکه این امر چگونه اتفاق می‌افتد. مطالعات هم‌چنین می‌توانند اندازه پیامدهای مادری و نوزادی مشابه را بررسی کنند و آنها را به روش استاندارد گزارش کنند.
کیفیت شواهد
خطر سوگیری (bias) کلی به دلیل فقدان اطلاعات در مورد روش‌ها نامشخص قضاوت شد. کیفیت شواهد را با استفاده از ملاحظات درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای کلیدی انتخاب شده ارزیابی کردیم. ارزیابی‌های ما از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما شش RCT (با ۷۰۷ زن) را شناسایی کردیم که برای ورود به این مرور به‌روز شده واجد شرایط بودند، با این حال، سه RCT جمعیت مختلطی داشتند (یعنی، آنها زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری را وارد کردند) و داده‌های یک زیر‐مجموعه مرتبط از زنان را برای این مرور به صورت جداگانه گزارش نکردند. بنابراین ما فقط داده‌های مرتبط با پیامد وارد شده را از سه RCT به دست آوردیم؛ داده‌های مربوط به ۲۴۱ زن و نوزاد آنها در دسترس بود. هر سه RCT یک عامل خوراکی ضد‐دیابت (متفورمین metformin) را با انسولین مقایسه کردند. زنانی که در RCTها وارد شدند و داده‌هایی را در اختیار گذاشتند، دارای دیابت نوع ۲ بودند که پیش از بارداری یا در دوران بارداری تشخیص داده شدند. به طور کلی، RCTها در معرض خطر متغیر سوگیری قضاوت شدند. ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای مهم انتخاب شده با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم؛ کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود، به دلیل محدودیت‌های طراحی (خطر سوگیری) و تخمین اثرگذاری غیر‐دقیق (برای بسیاری از پیامدها فقط یک یا دو RCT داده‌هایی را ارائه کردند) کاهش یافت.
برای پیامدهای اولیه ما، تفاوت روشنی بین گروه‌های متفورمین و انسولین برای پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰,۶۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۳ تا ۱.۲۰؛ ۲ RCT؛ ۲۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) هرچند در یک RCT زنان دریافت کننده متفورمین، کمتر احتمال داشت که هیپرتانسیون ناشی از بارداری داشته باشند (RR: ۰.۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۹۱؛ ۱ RCT؛ ۲۰۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دریافت کنندگان انسولین کمتر احتمال داشت زایمان سزارین داشته باشند (RR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۸۸؛ ۳ RCT؛ ۲۴۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک RCT تفاوت واضحی میان گروه‌ها از نظر داشتن نوزادان با اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری وجود نداشت (RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۷۲؛ ۱ RCT؛ ۲۰۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در سه RCT هیچ موردی از مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامد ترکیبی مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان و ناتوانی عصبی دوران کودکی/بزرگسالی گزارش نشده بود.
سایر پیامدهای ثانویه را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم، تفاوت واضحی بین گروه‌های متفورمین و انسولین برای القای زایمان وجود نداشت (RR: ۱,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۳.۲۸؛ ۲ RCT؛ ۳۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند هیپوگلیسمی نوزادان در گروه متفورمین کاهش یافت (RR: ۰.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۶۲؛ ۳ RCT؛ ۲۴۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان مادر و حفظ وزن پس از زایمان، و چاقی دوران کودکی/بزرگسالی و دیابت گزارش نشده بود.
عوامل خوراکی ضد‐دیابت برای زنان مبتلا به دیابت یا با سابقه قبلی دیابت که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری
موضوع چیست؟
دیابت پیش از بارداری و دیابت بارداری می‌توانند خطر تعداد پیامدهای نامطلوب را برای مادران و نوزادان آنها افزایش دهند. پیامدهای مادر عبارتند از فشار خون بالای ناشی از بارداری (پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia)) با احتباس مایعات اضافی و وجود پروتئین در ادرار، و زایمان از طریق سزارین. پیامدهای نوزاد عبارت است از زایمان زودرس، هم‌چنین افزایش خطر ابتلا به نقص‌های فیزیکی در هنگام زایمان مانند نقص قلب، مغز، ستون فقرات، و نقص نخاعی، سندروم داون، و سقط خودبه‌خودی. عوارض دیگر هنگام زایمان برای نوزادان عبارتند از اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، و وجود مانع در زایمان (دیستوشی شانه (shoulder dystocia))، شرایطی است که در آن هنگامی که سر نوزاد بیرون آمده یکی از شانه‌ها در کانال زایمان گیر می‌کند.
چرا این موضوع مهم است؟
بارداری می‌تواند در زنان مبتلا به اختلال تحمل گلوکز دیابت ایجاد کند (دیابت بارداری). زنان مبتلا به دیابت بارداری در معرض خطر ابتلا به دیابت در ادامه زندگی خود هستند. بدین معنی که مدیریت بیماری برای زنان دارای اختلال تحمل گلوکز یا وجود سابقه دیابت بارداری، و هم‌چنین برای زنان مبتلا به دیابت مهم است. زنان مبتلا به دیابت به کنترل دقیق قند خون پیش از بارداری نیاز دارند. انسولین، قند خون را به خوبی کنترل می‌کند و بر رشد کودک تاثیر نمی‌گذارد، اما زنان عوامل خوراکی ضد‐دیابت را راحت‌تر و قابل قبول‌تر از تزریق انسولین می‌دانند. با این حال دانسته‌های ما در مورد تاثیرات این عوامل خوراکی کم است.
این مرور به دنبال این است که تاثیرات عوامل خوراکی ضد‐دیابت را در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا با سابقه قبلی دیابت بارداری که برای بارداری برنامه‌ریزی می‌کنند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری، بر سلامت مادر و نوزاد بررسی کند. این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که برای اولین بار در سال ۲۰۱۰ منتشر شد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در ۳۱ اکتبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم و شش RCT (با ۷۰۷ زن) را وارد کردیم. سه RCT زنان مبتلا به دیابت بارداری فعلی را وارد کردند و داده‌ها را برای جمعیت زنان مرتبط با این مرور به صورت جداگانه گزارش نکردند. بنابراین ما فقط داده‌های مرتبط با پیامد وارد شده را از سه RCT شامل ۲۴۱ زن باردار و نوزادان آنها به دست آوردیم. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد و خطر سوگیری (bias) کلی در RCTها متغیر بود. هر سه RCT یک عامل خوراکی ضد‐دیابت (متفورمین) را با انسولین در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع ۲) مقایسه کردند.
تفاوت بارزی در پیشرفت پره‐اکلامپسی (فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار) در زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دریافت کنندگان انسولین وجود نداشت (۲ RCT؛ ۲۲۷ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هر چند در یک RCT زنان دریافت کننده متفورمین کمتر احتمال داشت که فشار خون بالای ناشی از بارداری داشته باشند (۲۰۶ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان دریافت کننده متفورمین کمتر احتمال داشت که از طریق زایمان سزارین نوزاد خود را به دنیا بیاورند (۳ RCT؛ ۲۴۱ زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هر چند تفاوتی در القای زایمان مشاهده نشد (۲ RCT؛ ۳۵ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). از نظر اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری تفاوتی بین گروه‌های نوزادان متولد شده از مادرانی که متفورمین یا انسولین دریافت کردند، وجود نداشت (۱ RCT؛ ۲۰۶ نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند نوزادان متولد شده از مادرانی که متفورمین مصرف می‌کردند کمتر احتمال داشت قند خون پائین (هیپوگلیسمی) داشته باشند (۳ RCT؛ ۲۴۱ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مرگ‌ومیرهای نوزادی گزارش نشد (پیش از زایمان یا کمی بعد از زایمان) (۲ RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). RCTها، بسیاری از پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت را گزارش نکردند، از جمله ترومای پرینه و پیامد ترکیبی مرگومیر یا موربیدیتی نوزاد، افسردگی پس از زایمان و حفظ وزن برای مادران، و چاقی یا ناتوانی در دوران کودکی یا بزرگسالی برای نوزادان.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی برای هدایت ما درباره تاثیرات عوامل خوراکی ضد‐دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا با سابقه قبلی دیابت بارداری که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری وجود ندارد. RCTهای بسیار بزرگ، و به خوبی طراحی شده مورد نیاز هستند و می‌توانند پیامدهای پیشنهاد شده را در این مرور ارزیابی و گزارش کنند، از جمله پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت برای مادران و نوزادان آنها.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ارزیابی تاثیرات مراقبت اینترکانسپشن برای زنان با سابقه قبلی GDM بر پیامدهای سلامت مادران و نوزادان.
مراقبت پیش از بارداری بعدی برای زنان مبتلا به دیابت بارداری
موضوع چیست؟
هدف این مرور کاکرین، بررسی تاثیر مراقبت ویژه و هدفمند برای مادرانی است که حداقل در یک بارداری، متاثر از دیابت بارداری بوده‌اند. آیا این نوع مراقبت‌ها باعث بهبود سلامت مادر و نوزاد او حین و پس از بارداری بعدی می‌شود؟ برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط را جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردیم (تاریخ جست‌وجو: اپریل ۲۰۱۷).
چرا این موضوع مهم است؟
دیابت بارداری (gestational diabetes; GD)، که دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) نامیده می‌شود، عدم تحمل گلوکز در دوران بارداری است. GDM می‌تواند منتهی به عوارض سلامت برای مادر شود. این عوارض ممکن است شامل فشار خون بالا در دوران بارداری و هنگام زایمان، پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) (فشار خون بالا به همراه وجود پروتئین در ادرار) و ابتلا به دیابت نوع ۲ در آینده باشد. زایمان بیشتر احتمال دارد القا شود. نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به GDM با احتمال بیشتری با زایمان سزارین به دنیا می‌آیند و در کودکی یا نوجوانی مبتلا به دیابت می‌شوند. زنان مبتلا به GDM در معرض خطر ابتلا به این بیماری در دوران بارداری بعدی قرار دارند.
اگر مراقبت هدفمند بین تولد یک کودک و بارداری بعدی ‐ معروف به مراقبت اینترکانسپشن (interconception care) ‐ بروز GDM را کاهش دهد، آنگاه شاید این خطرات سلامت را نیز بتوان کاهش داد.
مراقبت اینترکانسپشن ممکن است شامل آموزش، مشاوره تغذیه و شیوه زندگی، مداخله با دارو و پایش دقیق از سلامت مادر با تمرکز بر تست تحمل گلوکز باشد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
برای کارآزمایی‌هایی که پیامدهای سلامت زنان و نوزادان را پس از مراقبت اینترکانسپشن خاص مورد بررسی قرار دادند و با پیامدهای مراقبت استاندارد (بدون مراقبت اینترکانسپشن از این نوع) مقایسه کردند، جست‌وجو انجام دادیم. جست‌وجوی ما یک کارآزمایی را شناسایی کرد که هنوز مجموعه کامل نتایج را منتشر نکرده، به علاوه دو کارآزمایی دیگر را که یکی هنوز در حال انجام است و دیگر هنوز منتشر نشده نیز شناسایی کردیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
از آنجایی که در حال حاضر مطالعاتی در دسترس نیست، شواهد کافی برای گفتن اینکه مراقبت اینترکانسپشن برای زنان دارای سابقه GDM می‌تواند به بهبود سلامت مادران و نوزادان کمک کند، وجود ندارد. مطالعاتی با کیفیت بالاتر برای ارزیابی پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت سلامت زنان و نوزادان و نیز ارزیابی تاثیرات بر خدمات سلامت مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
سه کارآزمایی را شامل ۲۵۴ دختر نوجوان مبتلا به دیابت نوع ۱ یا نوع ۲، با خطر سوگیری کلی نامشخص یا بالا وارد کردیم. سه کارآزمایی در کلینیک‌های دیابت در ایالات متحده آمریکا انجام شد و برنامه READY‐Girls (آموزش بهداشت باروری و آگاهی از دیابت در جوانی برای دختران (Reproductive‐health Education and Awareness of Diabetes in Youth for Girls)) در برابر مراقبت استاندارد ارزیابی شد.
با توجه به پیامدهای اولیه، یک کارآزمایی هیچ بارداری را در طول کارآزمایی (۱۲ ماه) گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین، بر اساس محدودیت‌های مطالعه (خطر سوگیری) و عدم‐دقت کاهش یافت)، در دو کارآزمایی دیگر، بارداری معیار خروج بود، یا به وضوح گزارش نشده بود. هیچ کدام از این کارآزمایی‌ها سایر پیامدهای اولیه مادر، اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری و زایمان سزارین؛ یا پیامدهای اولیه نوزاد، بزرگ بودن برای سن بارداری، مورتالیتی پری‌ناتال، مرگومیر یا موربیدیتی ترکیبی، یا ناهنجاری‌های مادرزادی را گزارش نکردند. به طور مشابه، هیچ کدام از این کارآزمایی‌ها پیامدهای ثانویه را گزارش نکردند، که ما بتوانیم برای ارزیابی کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد GRADE برنامه‌ریزی کنیم (مادران: القای زایمان؛ ترومای پرینه؛ افزایش وزن بارداری؛ سلامت قلبی‌عروقی در طولانی‌مدت؛ نوزاد: چاقی؛ دیابت نوع ۱ یا ۲؛ ناتوانی عصبی).
اکثر پیامدهای ثانویه مادران و نوزادان، و پیامدهای مربوط به استفاده و هزینه خدمات سلامت توسط این سه کارآزمایی وارد شده، گزارش نشد. با توجه به تغییرات رفتاری مربوط به مداخله، در یک کارآزمایی، شرکت‌کنندگان در گروه مراقبت پیش از بارداری، در مقایسه با کسانی که در گروه مراقبت استاندارد بودند، نمره اندکی بالاتر برای شروع واقعی بحث در مورد مراقبت پیش از بارداری با ارائه دهندگان مراقبت سلامت در پیگیری (نه ماه) داشتند (تفاوت میانگین (MD): ۰,۴۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان: ۰.۰۲‐ تا ۰.۸۲ (در مقیاس ۰ تا ۴ امتیاز)؛ ۸۷ شرکت‌کننده) (مجموع چهار آیتم دو‐حالتی؛ محدوده احتمالی بین ۰ تا ۴، که ۰ به معنی بدون بحث بود).
داده‌های کافی از RCT موجود برای ارزیابی تاثیرات مراقبت پیش از بارداری برای زنان دیابتیک بر پیامدهای سلامت مربوط به مادران و نوزادان آنها وجود ندارد.
برای تعیین تاثیرات پروتکل‌های مختلف مراقبت پیش از بارداری برای زنان دیابتیک شواهد با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آینده برای ارزیابی تاثیرات پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت مربوط به مادر و نوزاد، و پیامدهای مربوط به استفاده و هزینه خدمات سلامت باید دارای توان آزمون کافی باشند. سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که آنها را در نسخه به‌روز شده بعدی مرور در نظر خواهیم گرفت.
مراقبت پیش از بارداری برای زنان مبتلا به دیابت برای بهبود سلامت مادران و نوزادان
موضوع چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم ارائه مراقبت‌های ویژه به زنان مبتلا به دیابت پیش از اینکه باردار شوند، تاثیری بر سلامت آنها، و سلامت نوزادان آینده آنها داشت یا خیر. برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط را جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردیم (تاریخ جست‌وجو: ژانویه ۲۰۱۷).
چرا این موضوع مهم است؟
اگر یک زن مبتلا به دیابت نوع ۱ یا نوع ۲ باشد، و باردار شود، در معرض خطر بالای فشار خون بالا قرار دارد، و نوزاد او در معرض خطر تولد زودهنگام قرار می‌گیرد (نارس ‐ پیش از ۳۷ هفته). علاوه بر این، بارداری او باعث می‌شود احتمال بیشتری وجود داشته باشد که او یک یا چند عارضه شناخته شده دیابت، مانند بیماری قلبی، مشکلات سیستم عصبی و مشکلات بینایی داشته باشد. نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به دیابت نوع ۱ یا ۲ ممکن است بزرگ‌تر باشند، و در معرض خطر بالاتری از نظر مرگومیر و ناهنجاری‌های ستون فقرات یا مغز قرار دارند. آنها هم‌چنین در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ در طولانی‌مدت قرار دارند.
کنترل موثر سطح قند خون (کنترل سطح قند خون) بخشی از مراقبت از دیابت است. ارتباط بین کنترل سطح قند خون و پیامدهای سلامت بهتر برای مادران و نوزادان آنها نشان می‌دهد که مراقبت‌های ویژه پیش از بارداری (مراقبت پیش از بارداری) می‌تواند مزیتی به همراه داشته باشد. این مراقبت‌ها شامل آموزش و پشتیبانی، و کمک به پایش سطح قند خون توسط خود فرد، و خود‐مراقبتی می‌باشد.
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که مراقبت پیش از بارداری را در کلینیک‌های دیابت مورد بررسی قرار دادند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده یافتیم، که در کلینیک‌های دیابت در ایالات متحده امریکا انجام شدند. تعداد کل شرکت‌کنندگان در این مطالعات ۲۵۴ نفر بود. شرکت‌کنندگان تمام دختران نوجوان وارد شده در برنامه READY‐Girls بودند (آموزش و آگاهی بهداشت باروری از دیابت در دختران جوان (Reproductive‐health Education and Awareness of Diabetes in Youth for Girls)). مراقبت آنها با مراقبت استاندارد مقایسه شد.
هیچ کدام از این سه کارآزمایی اطلاعاتی را درباره پیامدهای سلامت که ما نیاز داشتیم ارائه نکرد. در یک کارآزمایی، طی دوره مطالعه هیچ بارداری میان شرکت‌کنندگان وجود نداشت، و گزارش دو کارآزمایی دیگر درباره بارداری کافی نبود. در مورد پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت برای مادران و نوزادان آنها، یا در مورد استفاده از خدمات سلامت و هزینه‌های مرتبط، هیچ داده‌ای وجود نداشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
از آنجایی که اطلاعات کم است، ما هیچ شواهدی از این مرور کاکرین برای هدایت کار بالینی درباره این موضوع نداریم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوب طراحی شده بزرگ بیشتری مورد نیاز است. سه کارآزمایی در حال انجام است و در نسخه به‌روز شده بعدی این مرور در نظر گرفته خواهد شد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
دو کارآزمایی را وارد کردیم که در آنها ۴۵۲۳ زن و نوزاد آنها تصادفی‌سازی شدند. هر دو کارآزمایی در ایرلند انجام شدند. یک کارآزمایی (که در آن ۳۷۴۲ زن شبه‌تصادفی‌سازی و ۳۱۵۲ زن تجزیهوتحلیل شدند) غربالگری عمومی را در برابر غربالگری مبتنی بر عامل خطر مقایسه کرد، و یک کارآزمایی (که در آن ۷۸۱ زن تصادفی‌سازی، و ۶۹۰ زن تجزیهوتحلیل شدند) غربالگری مراقبت اولیه را در برابر غربالگری مراقبت ثانویه مقایسه کرد. به دلیل مداخلات و مقایسه‌های مختلف ارزیابی شده، قادر به انجام متاآنالیز (meta‐analysis) نبودیم.
به طور کلی، به دلیل یک کارآزمایی شبه‐تصادفی‌سازی شده، کورسازی ناکافی، و داده‌های ناقص پیامد در هر دو کارآزمایی، خطر سوگیری متوسط تا بالایی وجود داشت. ما از نرم‌افزار GRADEpro GDT برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای وارد شده مادر و فرزند وی استفاده کردیم. سطح شواهد به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه و عدم‐دقت تخمین اثرگذاری کاهش یافت.
غربالگری عمومی در برابر غربالگری مبتنی بر عامل خطر (یک کارآزمایی)
مادر
در گروه غربالگری عمومی نسبت به گروه غربالگری مبتنی بر عامل خطر، زنان بیشتری مبتلا به GDM تشخیص داده شدند (خطر نسبی (RR): ۱,۸۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۲ تا ۳.۰۴؛ ۳۱۵۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای تحت این مقایسه برای سایر پیامدهای مادر از جمله اختلالات ناشی از فشار خون بالا دوران بارداری (hypertensive disorders of pregnancy)، زایمان سزارین، ترومای پرینه (perineal trauma)، افزایش وزن در دوران بارداری (gestational weight gain)، افسردگی پس از زایمان (postnatal depression) و دیابت نوع ۲ گزارش نشد.
فرزند
پیامدهای نوزاد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (large‐for‐gestational age)، مورتالیتی پری‌ناتال (perinatal mortality)، ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی، هیپوگلیسمی (hypoglycaemia)؛ و پیامدهای دوران کودکی/بزرگسالی: چاقی، دیابت نوع ۲، و ناتوانی عصبی، تحت این مقایسه گزارش نشده بود.
غربالگری مراقبت اولیه در برابر غربالگری مراقبت ثانویه (یک کارآزمایی)
مادر
تفاوت بارزی بین گروه‌های غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه برای GDM؛ (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۱.۶۶؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپرتانسیون (RR: ۱.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۲.۵۹؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) (RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۷۸؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا به دنیا آوردن نوزاد از طریق زایمان سزارین (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۲۷؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای در مورد ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، یا دیابت نوع ۲ گزارش نشد.
فرزند
بین گروه‌های غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه از نظر داشتن اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، تفاوت بارزی وجود نداشت (RR: ۱,۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۹۶؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض نوزادی: پیامد ترکیبی، عبارت بودند از: هیپوگلیسمی، دیسترس تنفسی (respiratory distress)، نیاز به فوتوتراپی (phototherapy)، ترومای حین تولد (birth trauma)، دیستوشی شانه (shoulder dystocia)، آپگار دقیقه پنج کمتر از هفت در دقیقه یک یا پنج، پره‌ماچوریتی (نارس بودن) (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۷۱؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا هیپوگلیسمی نوزادان (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۴.۳۸؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در گروه غربالگری مراقبت اولیه یک مورد مرگومیر پری‌ناتال و در گروه غربالگری مراقبت ثانویه دو مورد مرگومیر پری‌ناتال وجود داشت (RR: ۱.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۱۲.۱۲؛ ۶۹۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای در مورد ناتوانی عصبی، یا چاقی دوران کودکی/دوران بزرگسالی یا دیابت نوع ۲ وجود نداشت.
داده‌های کافی حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی تاثیرات غربالگری GDM بر اساس پروفایل‌ها و زمینه‌های مختلف خطر بر پیامدهای مادر و نوزاد وجود ندارد. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که غربالگری عمومی در مقایسه با غربالگری مبتنی بر عامل خطر، منجر به افزایش تعداد زنانی می‌شود که مبتلا به GDM تشخیص داده شدند. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین تفاوت واضحی بین غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه، برای پیامدهای زیر نشان نمی‌دهند: GDM، هیپرتانسیون، پره‐اکلامپسی، زایمان سزارین، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، عوارض ترکیبی نوزادی، و هیپوگلیسمی.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ‌تر، با کیفیت بالا برای ارزیابی ارزش و مقدار غربالگری برای GDM مورد نیاز هستند، که ممکن است در آنها پروتکل‌ها، دستورالعمل‌ها یا برنامه‌های مختلف غربالگری (بر اساس پروفایل‌ها و زمینه‌های مختلف خطر)، با عدم غربالگری، یا با پروتکل‌ها، دستورالعمل‌ها یا برنامه‌های مختلف غربالگری دیگر مقایسه شوند. کارآزمایی‌های آینده دارای توان آزمون کافی برای شناسایی تفاوت‌های مهم در پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‐مدت مادر و نوزاد، از جمله پیامدهای مهم از پیش مشخص شده در این مرور، مورد نیاز هستند. از آنجایی که فقط نسبتی از زنان در این کارآزمایی‌ها مبتلا به GDM تشخیص داده خواهند شد، ممکن است کارآزمایی‌های با حجم نمونه بزرگ مورد نیاز باشد.
غربالگری زنان برای دیابت بارداری در دوران بارداری بر اساس اینکه آنها در معرض خطر، و در شرایط مختلف قرار دارند یا خیر
موضوع چیست؟
تاثیرات غربالگری تمام زنان برای دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، در مقایسه با تنها غربالگری افرادی که در معرض خطر هستند، چیست؟ تاثیرات غربالگری زنان برای GDM در زمینه‌های مختلف (مانند جامعه در برابر بیمارستان) چیست؟ این مرور نسخه به‌روز شده یک مرور کاکرین است، که برای اولین بار در سال ۲۰۱۰ منتشر، و پس از آن در سال ۲۰۱۴ به‌روز شد.
چرا این موضوع مهم است؟
GDM نوعی از دیابت است که ممکن است در دوران بارداری پیشرفت کند، و می‌تواند خطر عوارض مادر و نوزاد را افزایش دهد. زنان مبتلا به GDM احتمال بیشتری دارد که دچار پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) (فشار خون بالا و پروتئین در ادرار) شوند و به زایمان سزارین نیاز پیدا کنند. مشکلات بالقوه برای نوزادان، شامل اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (رشد بزرگ‌تر از حد معمول)، یا داشتن هیپوگلیسمی (hypoglycaemia) (قند خون پائین) پس از تولد است. اگرچه GDM معمولا پس از زایمان برطرف می‌شود، مادران و نوزادان آنها در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ قرار دارند.
درمان GDM می‌تواند پیامدهای سلامت را بهبود ببخشد. زنان اغلب نمی‌دانند که مبتلا به GDM هستند. غربالگری برای شناسایی و درمان GDM در زنان باردار ممکن است پیامدها را بهبود ببخشد. دو رویکرد اصلی «جهانی» هستند که در آنها تمام زنان تحت بررسی قرار می‌گیرند؛ و به صورت «انتخابی» یا مبتنی بر «عامل خطر» هستند که در آنها فقط زنانی که «در معرض خطر» قرار دارند، غربالگری می‌شوند. عوامل خطر برای GDM عبارتند از قومیت خاص، سن بالا، اضافه‐وزن یا چاقی، سابقه داشتن نوزاد بزرگ، یا سابقه خانوادگی GDM یا دیابت نوع ۲. غربالگری برای GDM در زمینه‌های مختلف، مثلا در جامعه (برای مثال در یک کلینیک طبابت بالینی) یا در بیمارستان امکان‌پذیر است. روش غربالگری ایده‌آل برای GDM که منجر به بهترین پیامدهای سلامت برای مادران و نوزادان آنها می‌شود هنوز نامشخص باقی مانده است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را جست‌وجو کردیم (ژانویه ۲۰۱۷) و دو کارآزمایی را شامل ۴۵۲۳ زن و نوزاد آنها وارد کردیم. هر دو کارآزمایی در ایرلند انجام شد و در معرض خطر سوگیری (bias) متوسط تا بالا قرار داشتند. ما نتوانستیم داده‌های به دست آمده از این کارآزمایی‌ها را ترکیب کنیم زیرا آنها مداخلات و مقایسه‌های مختلف را بررسی کردند. یک کارآزمایی غربالگری «جهانی» را با غربالگری مبتنی بر «عامل خطر» برای GDM مقایسه کرد. کارآزمایی دیگر غربالگری زنان را در کلینیک پزشکان عمومی (مراقبت اولیه) در برابر غربالگری در بیمارستان (مراقبت ثانویه) مقایسه کرد.
در یک کارآزمایی (با اطلاعات قابل دسترس درباره ۳۱۵۲ زن)، زنان بیشتری در گروهی که غربالگری عمومی دریافت کردند، در مقایسه با گروهی از زنان که غربالگری مبتنی بر «عامل خطر» دریافت کردند، مبتلا به GDM تشخیص داده شدند (شواهد با کیفیت پائین). این کارآزمایی پیامدهای مربوط به مادران، از جمله اختلالات فشار خون بالا در دوران بارداری، زایمان سزارین، ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، و دیابت نوع ۲ را گزارش نکرد. این کارآزمایی پیامدهای مربوط به نوزادان شامل اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، مرگومیر (پیش یا کمی بعد از تولد)، مرگومیر یا عوارض جدی، هیپوگلیسمی، یا چاقی، دیابت نوع ۲، و ناتوانی در دوران کودکی یا بزرگسالی را گزارش نکرد.
در کارآزمایی دوم (با اطلاعات قابل دسترس برای ۶۹۰ زن)، غربالگری در کلینیک پزشکان عمومی در برابر غربالگری در بیمارستان تفاوت واضحی در تعداد زنانی که مبتلا به GDM (شواهد با کیفیت پائین)، فشار خون بالا (شواهد با کیفیت پ ائین)، پره‐اکلامپسی (شواهد با کیفیت پائین) تشخیص داده شدند، یا تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند (شواهد با کیفیت پ ائین) نشان نداد. این کارآزمایی ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، یا دیابت نوع ۲ را گزارش نکرد. غربالگری در کلینیک پزشکان عمومی در برابر غربالگری در بیمارستان، تفاوت قابل توجهی در تعداد نوزادان متولد شده با اندازه بزرگ برای سن بارداری (شواهد با کیفیت پائین)، مرگومیر (پیش یا کمی بعد از تولد)، مرگومیر یا عوارض جدی ( شواهد با کیفیت پائین)، یا هیپوگلیسمی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. چاقی در دوران کودکی یا بزرگسالی، دیابت نوع ۲، و ناتوانی در این کارآزمایی گزارش نشده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی برای راهنمایی ما در مورد تاثیرات غربالگری بر GDM مبتنی بر پروفایل‌ها یا زمینه‌های مختلف خطر بر پیامدهای زنان و نوزادان آنها وجود ندارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ، و خوب طراحی شده، برای ارزیابی پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و طولانی‐مدت مادران و نوزادان آنها مورد نیاز هستند.
| صفحه ۱ از ۱ |
