جستجو در مقالات منتشر شده


۴ نتیجه برای Jianping Gong
نقش سیلانت‌های فیبرین در پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی به دنبال انجام جراحی پانکراس
Yao Cheng، Mingxin Ye، Xianze Xiong، Su Peng، Hong Mei Wu، Nansheng Cheng، Jianping Gong،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی (postoperative pancreatic fistula; POPF) یکی از عوارض شایع و بالقوه تهدید کننده زندگی است که به دنبال جراحی پانکراس رخ می‌دهد. در برخی از مراکز از سیلانت‌های فیبرین (fibrin sealants) برای کاهش نرخ POPF استفاده شده‌اند. با این حال، استفاده از آنها در طول جراحی پانکراس جای بحث دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اخیرا در سال ۲۰۲۰ منتشر شد.
اهداف
ارزیابی مزایا و آسیب‌های استفاده از سیلانت فیبرین برای پیشگیری از بروز POPF (درجه B یا C) در افرادی که تحت جراحی پانکراس قرار می‌گیرند، در مقایسه با عدم استفاده از آنها.
روش های جستجو
در ۰۹ مارچ ۲۰۲۳ به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی پرداخته، و ارزیابی فهرست منابع، و جست‌وجو در استنادات را انجام داده، و به‌منظور دسترسی به مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه سیلانت فیبرین (چسب فیبرین یا پچ سیلانت فیبرین) در برابر گروه کنترل (بدون سیلانت فیبرین یا دارونما (placebo)) در افراد تحت جراحی پانکراس پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را استفاده کردیم.
نتایج اصلی

تعداد ۱۴ RCT را در این مرور گنجاندیم که شامل ۱۹۸۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند، و استفاده از سیلانت فیبرین را در برابر عدم استفاده از آن برای مکان‌های مختلف مقایسه کردند: تقویت بسته ماندن استامپ (هشت کارآزمایی)، تقویت آناستوموز پانکراس (پنج کارآزمایی)، یا انسداد مجرای اصلی پانکراس (دو کارآزمایی). شش RCT در مراکز تکی؛ دو مورد در مراکز دوگانه؛ و شش مورد در مراکز چندگانه انجام شدند. یک RCT در استرالیا؛ یک مورد در اتریش؛ دو مورد در فرانسه؛ سه مورد در ایتالیا؛ یک مورد در ژاپن؛ دو مورد در هلند؛ دو مورد در کره جنوبی؛ و دو مورد در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از ۵۰,۰ تا ۶۶.۵ سال متغیر بود. همه RCTها با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند.

استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت بسته ماندن استامپ پانکراس پس از انجام پانکراتکتومی دیستال

هشت RCT را که شامل ۱۱۱۹ شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم: ۵۵۹ شرکت‌کننده پس از انجام پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy)به‌ صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۵۶۰ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ POPF (خطر نسبی (RR): ۰,۹۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۳ تا ۱.۲۱؛ ۵ مطالعه، ۱۰۰۲ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و موربیدیتی کلی پس از جراحی ( RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۴۸؛ ۴ مطالعه، ۸۹۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا ۱۹۹ نفر (۱۵۵ تا ۲۵۶ نفر) از هر ۱۰۰۰ بیمار در مقایسه با ۲۱۲ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار، زمانی که از هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (نسبت شانس (OR) پتو: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۱.۲۹؛ ۷ مطالعه، ۱۰۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و طول کل مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): ۰.۹۹ روز، ۹۵% CI؛ ۱.۸۳‐ تا ۳.۸۲؛ ۲ مطالعه، ۳۷۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است نرخ جراحی مجدد را اندکی کاهش دهد (RR: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۹۰؛ ۳ مطالعه، ۶۲۳ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی جدی در پنج مطالعه (۷۳۲ شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات کیفیت زندگی یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکردند.

استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت آناستوموز پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی

پنج RCT را با مجموع ۵۱۹ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۲۴۸ شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) به‌ صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۲۷۱ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر نرخ POPF (RR: ۱,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۲.۴۸؛ ۳ مطالعه، ۳۲۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱.۰۶؛ ۵ مطالعه، ۵۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به جراحی مجدد (RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۱.۶۶؛ ۳ مطالعه، ۳۲۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و هزینه کلی بیمارستان (MD؛ ۱۴۸۹.۰۰‐ دلار آمریکا؛ ۹۵% CI؛ ۳۲۵۶.۰۸‐ تا ۲۷۸.۰۸؛ ۱ مطالعه، ۱۲۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا ۱۳۰ نفر (۷۰ تا ۲۴۰ نفر) از هر ۱۰۰۰ بیمار در مقایسه با ۹۷ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار، زمانی که هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت هم در موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۱۹؛ ۴ مطالعه، ۴۴۷ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) هم در کل مدت زمان بستری در بیمارستان (MD: ‐۰.۳۳ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۰‐ تا ۱.۶۳؛ ۴ مطالعه، ۴۴۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. عوارض جانبی جدی در دو مطالعه (۱۹۴ شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی

دو RCT را شامل ۳۵۱ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۱۸۸ شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی به‌طور تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۱۶۳ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۳.۱۳؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۰۲؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نرخ جراحی مجدد (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۴۱؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان شود (میانه (median): ۱۶ تا ۱۷ روز در برابر ۱۷ روز؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). بروز ‌عوارض جانبی جدی فقط در یک مطالعه گزارش شد (۱۶۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین): بیشتر شرکت‌کنندگانی که از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس استفاده کردند، در دوره پیگیری سه ماهه (۳۳.۷% در گروه سیلانت‌ فیبرین در برابر ۱۰.۸% در گروه کنترل؛ ۲۹ شرکت‌کننده در برابر ۹ شرکت‌کننده) و دوره پیگیری ۱۲ ماهه (۳۳.۷% در گروه سیلانت‌ فیبرین در برابر ۱۴.۵% در گروه کنترل؛ ۲۹ شرکت‌کننده در برابر ۱۲ شرکت‌کننده) مبتلا به دیابت ملیتوس شدند. این مطالعات POPF، کیفیت زندگی یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس شواهد موجود فعلی، استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ POPF در افرادی شود که تحت پانکراتکتومی دیستال قرار می‌گیرند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر نرخ POPF در افرادی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار می‌گیرند، بسیار نامطمئن است. تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی در افرادی که تحت پانکراتکتومی دیستال یا پانکراتیکودئودنکتومی قرار می‌گیرند، نامطمئن است.
خلاصه به زبان ساده

آیا چسب جراحی از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی (نشت مایع از پانکراس) پیشگیری کرده و باعث افزایش میزان بهبودی پس از جراحی می‌شود؟

پیام‌های کلیدی

‐ چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی، در افرادی که تحت برداشتن دم پانکراس قرار می‌گیرند، ایجاد کند.

‐ ما نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در افرادی که تحت برداشتن سر پانکراس قرار می‌گیرند، دارد یا خیر.

‐ هم‌چنین نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر نرخ مرگ‌ومیر در افرادی که تحت هر یک از این جراحی‌های پانکراس قرار می‌گیرند، بر جای می‌گذارد یا خیر.

فیستول پانکراس پس از جراحی چیست؟

فیستول پانکراس پس از جراحی یک عارضه بالقوه تهدید کننده زندگی است که ممکن است به دنبال انجام جراحی ماژور برای درمان سرطان یا التهاب پانکراس ایجاد شود. پانکراس یک غده گوارشی است که پشت قسمت فوقانی معده قرار دارد. فیستول زمانی رخ می‌دهد که استامپ پانکراس یا اتصال مجدد میان پانکراس و روده مجاور به درستی بهبود نمی‌یابد و باعث نشت شیره پانکراس از پانکراس به بافت شکمی می‌شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد.

از این امر چگونه پیشگیری می‌شود؟

«چسب» جراحی (surgical glue) ‐ که به آن «چسب بافت جراحی» نیز می‌گویند ‐ محصولی است که از خون انسان یا حیوان گرفته شده و برای بستن زخم‌ها و کمک به کنترل خونریزی در جراحی‌های مختلف استفاده می‌شود. چسب جراحی در سال‌های اخیر برای پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس استفاده شده است. با این حال، اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن در این نوع جراحی هنوز نامطمئن است.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

می‌خواستیم بدانیم که چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از چسب در پیشگیری از فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس در هر شرایط مراقبتی موثر است یا خیر. به موارد زیر نگاه کردیم:

‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
‐ وجود هرگونه تاثیرات مضر یا ناخواسته؛
‐ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده؛
‐ هزینه بیمارستان؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از چسب جراحی را با عدم استفاده از آن در افرادی که تحت جراحی پانکراس قرار داشتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

در مجموع، ۱۴ مطالعه را با ۱۹۸۹ شرکت‎‌کننده پیدا کردیم. مطالعات را به سه گروه مقایسه تقسیم کردیم، زیرا افراد در این مطالعات تحت سه نوع مختلف جراحی پانکراس قرار گرفتند که به کاربردهای مختلفی از چسب جراحی نیاز داشتند.

مقایسه ۱ 
تعداد ۸ مطالعه را با ۱۱۱۹ شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت عمل برداشتن «دم (tail)» پانکراس قرار گرفتند. در این عمل، چسب جراحی به منظور استامپ پانکراس استفاده شد. در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:

‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ کلی عوارض.

چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن ممکن است نرخ نیاز به جراحی بیشتر را تا حدودی کاهش دهد. هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مطالعات وجود نداشت. با این حال، نمی‌دانیم که استفاده از آن تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:

‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.

این ۸ مطالعه در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده و هزینه بیمارستان گزارشی را ارائه نکردند.

مقایسه ۲ 
تعداد ۵ مطالعه را با ۵۱۹ شرکت‌کننده یافتیم که تحت جراحی برداشتن «سر (head)» پانکراس قرار گرفتند. در این جراحی، جراحان میان استامپ پانکراس و روده کوچک اتصال ایجاد می‌کنند، و برای تقویت این اتصال از چسب جراحی استفاده می‌شود. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:

‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
‐ هزینه بیمارستان.

در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:

‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.

هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مقایسه وجود نداشت. این مطالعات در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.

مقایسه ۳ 
دو مطالعه را با ۳۵۱ شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت برداشتن «سر» پانکراس قرار گرفتند، و از چسب جراحی برای مهر و موم کردن مجرای اصلی پانکراس استفاده شد. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:

‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر.

چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است بروز تاثیرات ناخواسته (دیابت ملیتوس) را برای این بیماران افزایش دهد. هم‌چنین، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان ایجاد می‌کند.

این دو مطالعه در مورد نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی، هزینه بیمارستان، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا این امر امکان‌پذیر است که افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بودند، و همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد موضوعات مورد نظر ارائه نکردند. برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن در مورد نتایج پیامدها وجود ندارد.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

برای دستیابی به مطالعاتی که تا مارچ ۲۰۲۳ منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.


مقایسه بازسازی پانکراتیکوژژونوستومی در برابر بازسازی پانکراتیکوگاستروستومی برای پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی به دنبال پانکراتیکودئودنکتومی
Yao Cheng، Marta Briarava، Mingliang Lai، Xiaomei Wang، Bing Tu، Nansheng Cheng، Jianping Gong، Yuhong Yuan، Pierluigi Pilati، Simone Mocellin،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
پانکراتودئودنکتومی (pancreatoduodenectomy) یک پروسیجر جراحی است که برای درمان بیماری‌های سر پانکراس، و در موارد کمتر، دئودنوم (duodenum) استفاده می‌شود. شایع‌ترین بیماری درمان شده سرطان است، اما پانکراتودئودنکتومی برای افراد مبتلا به ضایعات تروماتیک و پانکراتیت مزمن نیز کاربرد دارد. پس از انجام این روش، استامپ (stump) پانکراس باید به روده کوچک متصل شود، جایی که شیره پانکراس نقش خود را در هضم غذا ایفا می‌کند. پانکراتیکوژژونوستومی (pancreatojejunostomy; PJ) و پانکراتیکوگاستروستومی (pancreatogastrostomy; PG) پروسیجرهای جراحی هستند که معمولا برای بازسازی استامپ پانکراس پس از پانکراتودئودنکتومی استفاده می‌شوند. هر دوی این پروسیجرها دارای نرخ غیر قابل اغماض عوارض پس از جراحی هستند. از آنجایی که مشخص نیست کدام پروسیجر بهتر است، در حال حاضر هیچ دستورالعمل بالینی بین‌المللی در مورد چگونگی بازسازی استامپ پانکراس پس از پانکراتودئودنکتومی وجود ندارد، و انتخاب بر اساس ترجیح شخصی خود جراح صورت می‌گیرد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات پانکراتیکوگاستروستومی در مقایسه با پانکراتیکوژژونوستومی بر تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در شرکت‌کنندگانی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) قرار گرفتند.
روش های جستجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ ۲۰۱۶، شماره ۹)؛ Ovid MEDLINE (۱۹۴۶ تا ۳۰ سپتامبر ۲۰۱۶)؛ Ovid Embase (۱۹۷۴ تا ۳۰ سپتامبر ۲۰۱۶) و CINAHL (۱۹۸۲ تا ۳۰ سپتامبر ۲۰۱۶) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP) را جست‌وجو کرده و منابع مقالات و مرورهای سیستماتیک واجد شرایط را در این موضوع غربالگری کردیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را ارزیابی کردیم که پیامدهای بالینی PJ را در مقایسه با PG در افراد تحت پانکراتودئودنکتومی بررسی کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. آنالیزهای توصیفی RCTهای وارد شده را برای پیامدهای اولیه (نرخ تشکیل فیستول پانکراس و مورتالیتی پس از جراحی) و پیامدهای ثانویه (طول مدت بستری در بیمارستان، نرخ مداخله مجدد جراحی، نرخ کلی عوارض جراحی، نرخ خونریزی پس از جراحی، نرخ تشکیل آبسه داخل شکمی، کیفیت زندگی، آنالیز هزینه) انجام دادیم. از یک مدل اثرات تصادفی (random‐effects model) برای همه آنالیزها استفاده کردیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، و تفاوت میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) (با استفاده از PG به عنوان مرجع) با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) به عنوان معیار تغییرپذیری محاسبه کردیم.
نتایج اصلی

تعداد ۱۰ RCT را وارد کردیم که در مجموع ۱۶۲۹ شرکت‌کننده را ثبت‌نام کردند. ویژگی‌های همه مطالعات با الزامات مقایسه دو نوع بازسازی جراحی پس از پانکراتودئودنکتومی مطابقت داشتند. همه مطالعات بروز فیستول پانکراس پس از جراحی (عارضه اصلی) و مورتالیتی پس از جراحی را گزارش کردند.

به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده در سطح بالا بود؛ فقط یک مطالعه دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی شد.

تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین PJ و PG در خطر کلی بروز فیستول پانکراس پس از جراحی وجود داشت (PJ: %۲۴,۳؛ PG: %۲۱.۴؛ RR: ۱.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۶۲؛ ۷ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). گنجاندن مطالعاتی که بروز فیستول پانکراس مهم از نظر بالینی را به وضوح متمایز کردند، باعث شد در مورد اینکه PJ خطر بروز فیستول پانکراس را در مقایسه با PG بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن باشیم (۱۹.۳% در برابر ۱۲.۸%؛ RR: ۱.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۲.۴۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). PJ در مقایسه با PG احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر مورتالیتی پس از جراحی ایجاد می‌کند (۳.۹% در برابر ۴.۸%؛ RR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۳۴؛ شواهد با کیفیت متوسط).

شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که PJ ممکن است تفاوت کمی با PG از نظر طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ ۱,۰۴ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۸‐ تا ۳.۲۷؛ ۴ مطالعه، N = ۵۰۲) یا خطر نیاز به مداخله مجدد جراحی (۱۱.۶% در برابر ۱۰.۳%؛ RR: ۱.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۶۱؛ ۷ مطالعه، N = ۱۲۶۳) داشته باشد. شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که تفاوت کمی بین PJ و PG از نظر خطر هرگونه عارضه جراحی وجود دارد (۴۶.۵% در برابر ۴۴.۵%؛ RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۱۸؛ ۹ مطالعه، N = ۱۵۱۳). PJ ممکن است خطر خونریزی پس از جراحی را تا حدودی بهبود بخشد (۹.۳% در برابر ۱۳.۸%؛ RR: ۰.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۹۳؛ شواهد با کیفیت پائین؛ ۸ مطالعه، N = ۱۳۸۶)، اما می‌تواند خطر تشکیل آبسه داخل شکمی را کمی بدتر کند (۱۴.۷% در برابر ۸.۰%؛ RR: ۱.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۱ تا ۲.۸۱؛ ۷ مطالعه، N = ۱۱۲۱؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد (N = ۳۲۰)؛ PG نسبت به PJ ممکن است برخی از پارامترهای کیفیت زندگی را بهبود بخشد (شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای داده‌های آنالیز هزینه را گزارش نکرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
هیچ شواهد قابل اعتمادی در حمایت از استفاده از پانکراتیکوژژونوستومی نسبت به پانکراتیکوگاستروستومی وجود ندارد. انجام مطالعات بزرگ بین‌المللی آتی ممکن است نور جدیدی را در این زمینه تحقیقاتی روشن کنند.
خلاصه به زبان ساده

اتصال به ژژونوم (jejunum) در برابر اتصال به معده برای بازسازی استامپ پانکراس به دنبال انجام پانکراتیکودئودنکتومی (جراحی «ویپل» (Whipple))

سوال مطالعه مروری

آیا پانکراتیکوگاستروستومی ((pancreaticogastrostomy; PG)، جراحی برای اتصال پانکراس به معده) نسبت به پانکراتیکوژژونوستومی ((pancreaticojejunostomy; PJ)، جراحی برای اتصال پانکراس به روده) از نظر میزان بروز فیستول پانکراس پس از جراحی پس از «ویپل» (یک جراحی بزرگ دربرگیرنده پانکراس، دئودنوم (duodenum) و دیگر اندام‌ها) بهتر است؟

پیشینه

پانکراتودئودنکتومی (جراحی «ویپل») یک پروسیجر جراحی برای درمان بیماری‌های (اغلب سرطان) سر پانکراس و گاهی اوقات دئودنوم است. در جراحی ویپل، پانکراس از روده جدا شده و سپس دوباره متصل می‌شود تا شیره پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی بتواند وارد سیستم گوارشی شود. یک عارضه شایع پس از جراحی ویپل، بروز فیستول پانکراس است و زمانی رخ می‌دهد که اتصال مجدد به درستی بهبود نیابد و منجر به نشت شیره پانکراس از پانکراس به بافت‌های شکمی شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد. PJ و PG پروسیجرهای جراحی هستند که اغلب برای بازسازی استامپ پانکراس پس از جراحی ویپل استفاده می‌شوند و هر دوی این پروسیجرها با نرخ غیر قابل اغماض بروز فیستول پانکراس پس از جراحی روبه‌رو هستند. مشخص نیست که کدام پروسیجر عملکرد بهتری دارد.

تاریخ جست‌وجو

تا سپتامبر ۲۰۱۶ به جست‌وجو پرداختیم.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد ۱۰ مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (۱۶۲۹ شرکت‌کننده) را وارد کردیم که PJ و PG را در افرادی که مقایسه کردند که تحت جراحی ویپل قرار ‌گرفتند. ویژگی‌های مطالعات برای امکان‌پذیر ساختن و مقایسه برنامه‌ریزی شده بین دو تکنیک جراحی کافی بودند. پیامدهای اولیه، فیستول پانکراس و مرگ‌ومیر بیماران بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول مدت بستری، مداخله مجدد جراحی، عوارض کلی، خونریزی، آبسه شکمی، کیفیت زندگی و هزینه‌ها.

نتایج کلیدی

نتوانستیم نشان دهیم که یک پروسیجر جراحی بهتر از دیگری است. PJ نسبت به PG ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ کلی فیستول پانکراس پس از جراحی (PJ: %۲۴,۳؛ PG: %۲۱.۴)، مدت زمان بستری در بیمارستان، یا نیاز به مداخله مجدد جراحی (۱۱.۶% در برابر ۱۰.۳%) ایجاد کند. فقط هفت مطالعه فیستول پانکراس با اهمیت بالینی را که نیاز به تغییر در مدیریت درمانی بیمار داشت، به وضوح متمایز کردند. ما مطمئن نیستیم که PJ خطر فیستول پانکراس با اهمیت بالینی را در مقایسه با PG بهبود می‌بخشد (۱۹.۳% در برابر ۱۲.۸%). PJ در مقایسه با PG احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نرخ مرگ‌ومیر (۳.۹% در برابر ۴.۸%) یا عوارض (۴۶.۵% در برابر ۴۴.۵%) ایجاد می‌کند. خطر خونریزی پس از جراحی در شرکت‌کنندگانی که تحت PJ قرار گرفتند تا حدودی کمتر از افرادی بود که تحت PG قرار داشتند (۹.۳% در برابر ۱۳.۸%)، اما به نظر می‌رسد که این مزیت با خطر بالاتر ایجاد آبسه شکمی در شرکت‌کنندگان تحت PJ متعادل می‌شود (۱۴.۷% در برابر ۸.۰%). فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد؛ PG ممکن است در برخی از پارامترهای کیفیت زندگی بهتر از PJ باشد. داده‌های مربوط به هزینه مداخله در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشدند.

کیفیت شواهد

اکثر مطالعات دارای نواقصی در کیفیت روش‌شناسی (methodology)، گزارش‌دهی، یا هر دو، بودند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین است.


نقش گازهای مورد استفاده برای ایجاد پنوموپریتونئوم در طول جراحی لاپاروسکوپی شکمی
Tianwu Yu، Yao Cheng، Xiaomei Wang، Bing Tu، Nansheng Cheng، Jianping Gong، Lian Bai،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه

این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که در ۲۰۱۳ منتشر شد. جراحی لاپاروسکوپی (laparoscopic surgery) در حال حاضر به طور گسترده‌ای برای درمان بیماری‌های متنوع شکمی استفاده می‌شود. در حال حاضر، دی‌اکسید کربن (carbon dioxide) متداول‌ترین گاز مورد استفاده برای دمیدن (insufflation) به داخل حفره شکمی (پنوموپریتونئوم (pneumoperitoneum)) است. اگرچه دی‌اکسید کربن اکثر الزامات مربوط به پنوموپریتونئوم را فراهم می‌کند، جذب این گاز ممکن است با بروز حوادث جانبی رابطه داشته باشد. احتمال تجربه عوارض و حوادث جانبی قلبی‌عروقی (cardiopulmonary)، برای مثال هیپرکاپنی (hypercapnia) و اسیدوز (acidosis)، در افراد با خطر بی‌حسی بالا بیشتر است، که در این صورت باید از طریق هیپرونتیلاسیون (hyperventilation) از بروز چنین حالتی جلوگیری شود. بنابراین سایر گازها به عنوان جایگزین‌هایی برای دی‌اکسید کربن برای ایجاد پنوموپریتونئوم مطرح شده‌اند.

اهداف
ارزیابی ایمنی، مزایا و مضرات گازهای مختلف (یعنی دی‌اکسید کربن، هلیوم (helium)، آرگون (argon)، نیتروژن (nitrogen)، نیتروزاکسید (nitrous oxide) و هوای اتاق) که برای ایجاد پنوموپریتونئوم در شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی عمومی لاپاروسکوپی شکمی یا جراحی ژنیکولوژیک لگنی (gynaecological pelvic) قرار گرفتند، استفاده می‌شود.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنتر‌ل شده در کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، ۲۰۱۶، شماره ۹)، Ovid MEDLINE (از ۱۹۵۰ تا سپتامبر ۲۰۱۶)، Ovid Embase (از ۱۹۷۴ تا سپتامبر ۲۰۱۶)، Science Citation Index Expanded (از ۱۹۷۰ تا سپتامبر ۲۰۱۶)، پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (CBM) (۱۹۷۸ تا سپتامبر ۲۰۱۶)، ClinicalTrials.gov (سپتامبر ۲۰۱۶)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (سپتامبر ۲۰۱۶) را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه گازهای مختلف برای ایجاد پنوموپریتونئوم در شرکت‌کنندگان (بدون توجه به سن، جنسیت یا نژاد) با جراحی لاپاروسکوپی شکمی یا جراحی ژنیکولوژیک لگنی با بی‌حسی عمومی پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل ازهم به انتخاب کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، گردآوری داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از نرم‌افزار Review Manager ۵ متاآنالیز را انجام دادیم. برای پیامدهای دو‐حالتی، خطر نسبی (RR) (یا نسبت شانس پتو برای پیامدهای بسیار نادر)، و برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی

نه RCT، را شامل ۵۱۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده که به مقایسه گازهای مختلف برای ایجاد پنوموپریتونئوم پرداخته بودند وارد مرور کردیم: نیتروزاکسید (سه کارآزمایی)، هلیوم (پنج کارآزمایی)، یا هوای اتاق (یک کارآزمایی) با دی‌اکسید کربن مقایسه شده بودند.
سه کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای پنوموپریتونئوم به صورت تصادفی برای دریافت نیتروزاکسید (۱۰۰ شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (۹۶ شرکت‌کننده) تقسیم کرده بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری نبودند. شواهد برای تعیین تاثیرات نیتروزاکسید و دی‌اکسید کربن بر عوارض قلبی‌عروقی (RR: ۲,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱۰.۴۳؛ دو مطالعه؛ ۱۴۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا موربیدیتی ناشی از جراحی (RR: ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۵.۷۱؛ دو مطالعه؛ ۱۴۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبودند. هیچ گونه حوادث جانبی جدی مربوط به هریک از گازهای نیتروزاکسید یا دی‌اکسید کربن در ایجاد پنوموپریتونئوم وجود نداشت (سه مطالعه؛ ۱۹۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما نتوانستیم داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی (۱۴۰ شرکت‌کننده) را که هر‌یک به طور جداگانه نشان دهنده نمرات درد پائین‌تری (تفاوتی در حدود یک نمره آنالوگ بصری در مقیاس ۱ تا ۱۰ با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر) برای نیتروزاکسید در ایجاد پنوموپریتونئوم در مقاطع زمانی متنوعی در اولین روز پس از جراحی بودند، تجمیع کنیم و از این رو شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.

چهار کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای ایجاد پنوموپریتونئوم برای دریافت هلیوم (۶۹ شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (۷۵ شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی کرده بودند و یک کارآزمایی شامل ۳۳ شرکت‌کننده تعداد شرکت‌کنندگان را در هر گروه بیان نکرده بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری نبودند. شواهد برای تعیین تاثیرات هلیوم یا دی‌اکسید کربن بر عوارض قلبی‌عروقی (RR: ۱,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۶.۱۲؛ سه مطالعه؛ ۱۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نمرات درد (نمره آنالوگ بصری در مقیاس ۱ تا ۱۰ با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر؛ MD: ۰.۴۹ سانتی‌متر؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ ‐ تا ۱.۲۶؛ دو مطالعه؛ ۱۰۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبود. برای ایجاد پنوموپریتونئوم با گاز هلیوم سه حادثه جانبی جدی (آمفیزم زیر‐جلدی (subcutaneous emphysema)) وجود داشت (سه مطالعه؛ ۱۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای ایجاد پنوموپریتونئوم برای دریافت هوای اتاق (۷۰ شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (۷۶ شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی کرده بود. این کارآزمایی دارای خطر سوگیری نامشخص بود. در ایجاد پنوموپریتونئوم هیچ گونه حوادث قلبی‌عروقی یا حادثه جانبی جدی‌ که منتسب به هریک از هوای اتاق یا دی‌اکسید کربن باشد، وجود نداشت (شواهد مربوط به هر دو پیامد دارای کیفیت بسیار پائینی بودند). در ایجاد پنوموپریتونئوم، شواهد حاکی از پائین‌تر بودن هزینه‌های بیمارستانی و درد کاهش یافته در طول روز اول پس از جراحی به نفع هوای اتاق در مقایسه با دی‌اکسید کربن بود (تفاوتی در حدود یک نمره آنالوگ بصری در مقیاس ۱ تا ۱۰ با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر، که به صورت شواهد با کیفیت بسیار پائین ارزیابی شد).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

کیفیت شواهد حاضر بسیار پائین است. تاثیرات نیتروزاکسید و هلیوم در ایجاد پنوموپریتونئوم در مقایسه با دی‌اکسید کربن نامطمئن است. شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی با حجم نمونه کوچک حاکی از آن است که هوای اتاق در ایجاد پنوموپریتونئوم ممکن است هزینه‌های بیمارستانی را در افرادی که جراحی لاپاروسکوپی شکمی انجام می‌دهند، کاهش دهد. ایمنی نیتروزاکسید، هلیوم و هوای اتاق در ایجاد پنوموپریتونئوم هنوز به اثبات نرسیده است. برای بررسی این موضوع انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است، و بهتر است در این کارآزمایی‌ها به مقایسه گازهای متنوع (یعنی نیتروزاکسید، هلیوم، آرگون، نیتروژن، و هوای اتاق) با دی‌اکسید کربن تحت فشار استاندارد برای ایجاد پنوموپریتونئوم با دمیدن گاز سرد به داخل بدن برای افراد با خطر بی‌حسی بالا پرداخته شود. کارآزمایی‌های آتی بهتر است پیامدهایی را چون عوارض، حوادث جانبی جدی، کیفیت زندگی و درد دربرگیرند.

خلاصه به زبان ساده

گازهای مختلف برای دمیدن به داخل حفره شکمی در طول جراحی سوراخ کلید شکمی

سوال مطالعه مروری

مزایا و آسیب‌های گازهای مختلف برای باد کردن با گاز (insufflation) حفره شکمی (abdominal) (tummy) به منظور ایجاد دسترسی آسان‌تر به ارگان‌ها در طول جراحی لاپاروسکوپی (سوراخ کلید (key‐hole)) شکمی چه هستند؟

پیشینه

جراحی لاپاروسکوپی (حفره اصلی) در حال حاضر به طور گسترده‌ای برای درمان انواع بیماری‌های شکمی استفاده می‌شود. یک گاز ایده‌آل برای باد کردن حفره شکمی، افزایش فضای کار و فضای دید برای شرکت‌کننده، بهتر است ارزان (cheap)، بی‌رنگ (colourless)، غیر‐قابل‌ اشتعال (not flammable)، غیر‐قابل‌ احتراق (inexplosive)، قابل دفع توسط بدن، و کاملا غیر‐سمی (non‐toxic) باشد. در حال حاضر، دی‌اکسید کربن (carbon dioxide) متداول‌ترین گاز مورد استفاده برای این منظور است. با وجود این، استفاده از دی‌اکسید کربن ممکن است منجر به بروز عوارض قلبی یا ریوی شود. بنابراین، سایر گازها به عنوان جایگزین‌هایی برای دی‌اکسید کربن پیشنهاد شده‌اند.

ویژگی‌های مطالعه

تا سپتامبر ۲۰۱۶ برای دستیابی به تمامی مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. نه کارآزمایی بالینی را شامل ۵۱۹ شرکت‌کننده شناسایی کردیم، از این میان سه کارآزمایی (۱۹۶ شرکت‌کننده) به مقایسه نیتروزاکسید (nitrous oxide) (گاز خنده‌آور (laughing gas)) با دی‌اکسید کربن؛ پنج کارآزمایی (۱۷۷ شرکت‌کننده) به مقایسه هلیوم (helium) با دی‌اکسید کربن؛ و یک کارآزمایی (۱۴۶ شرکت‌کننده) به مقایسه هوای اتاق (room air) با دی‌اکسید کربن پرداخته بودند. مطالعات در آمریکا، استرالیا، چین، فنلاند و هلند اجرا شده بودند. سن شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها از ۱۹ تا ۶۲ سال متغیر بود.

نتایج کلیدی

درباره تفاوت در تعداد افرادی که در اثر استفاده از نیتروزاکسید و دی‌اکسید کربن دچار عوارض قلبی یا ریوی یا عوارض ناشی از جراحی شدند، نامطمئن هستیم. درباره وجود تفاوت در بروز عوارض قلبی یا ریوی، عوارض ناشی از جراحی یا نمرات درد میان هلیوم و دی‌اکسید کربن نیز نامطمئن هستیم.

هیچ گونه عوارض جانبی جدی، ناشی از استفاده از دی‌اکسید کربن، نیتروزاکسید، یا هوای اتاق وجود نداشتند، اما در مجموع عوارض جانبی جدی، حوادث نادری هستند و برای بررسی آنها به مطالعات بزرگ‌تر با تعداد شرکت‌کنندگان بسیار بیشتری نیاز است تا بتوان نسبت به یکسان بودن ایمنی تمامی این گازها اطمینان حاصل کرد. در استفاده از هلیوم، سه عارضه جانبی جدی وجود داشت. به نظر می‌رسد بین استفاده از هوای اتاق و مجموع هزینه‌های بیمارستانی پائین‌تر در مقایسه با دی‌اکسید کربن در باد کردن حفره شکمی رابطه وجود داشته باشد.

به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده در این مرور، ایمنی استفاده از نیتروزاکسید، هلیوم یا هوای اتاق ناشناخته است. هیچ شواهدی برای هیچ نوع بهبودی بالینی به واسطه استفاده از نیتروزاکسید، هلیوم، یا هوای اتاق به جای دی‌اکسید کربن وجود ندارد.

کیفیت شواهد

در مجموع، کیفیت شواهد برای این نتایج بسیار پائین است. بنابراین، در آینده اجرای کارآزمایی‌هایی با طرح خوب برای بررسی عوارض، مضرات، کیفیت زندگی و درد در اسرع وقت مورد نیاز هستند.


نقش سیلانت‌های فیبرین در پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی به دنبال انجام جراحی پانکراس
Junhua Gong، Sirong He، Yao Cheng، Nansheng Cheng، Jianping Gong، Zhong Zeng،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی (postoperative pancreatic fistula; POPF) یکی از عوارض شایع و بالقوه تهدید کننده زندگی است که به دنبال جراحی پانکراس رخ می‌دهد. در برخی از مراکز از سیلانت‌های فیبرین (fibrin sealants) برای کاهش نرخ POPF استفاده شده‌اند. با این حال، استفاده از آنها در طول جراحی پانکراس جای بحث دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اخیرا در سال ۲۰۲۰ منتشر شد.
اهداف
ارزیابی مزایا و آسیب‌های استفاده از سیلانت فیبرین برای پیشگیری از بروز POPF (درجه B یا C) در افرادی که تحت جراحی پانکراس قرار می‌گیرند، در مقایسه با عدم استفاده از آنها.
روش های جستجو
در ۰۹ مارچ ۲۰۲۳ به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی پرداخته، و ارزیابی فهرست منابع، و جست‌وجو در استنادات را انجام داده، و به‌منظور دسترسی به مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه سیلانت فیبرین (چسب فیبرین یا پچ سیلانت فیبرین) در برابر گروه کنترل (بدون سیلانت فیبرین یا دارونما (placebo)) در افراد تحت جراحی پانکراس پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را استفاده کردیم.
نتایج اصلی

تعداد ۱۴ RCT را در این مرور گنجاندیم که شامل ۱۹۸۹ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند، و استفاده از سیلانت فیبرین را در برابر عدم استفاده از آن برای مکان‌های مختلف مقایسه کردند: تقویت بسته ماندن استامپ (هشت کارآزمایی)، تقویت آناستوموز پانکراس (پنج کارآزمایی)، یا انسداد مجرای اصلی پانکراس (دو کارآزمایی). شش RCT در مراکز تکی؛ دو مورد در مراکز دوگانه؛ و شش مورد در مراکز چندگانه انجام شدند. یک RCT در استرالیا؛ یک مورد در اتریش؛ دو مورد در فرانسه؛ سه مورد در ایتالیا؛ یک مورد در ژاپن؛ دو مورد در هلند؛ دو مورد در کره جنوبی؛ و دو مورد در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از ۵۰,۰ تا ۶۶.۵ سال متغیر بود. همه RCTها با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند.

استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت بسته ماندن استامپ پانکراس پس از انجام پانکراتکتومی دیستال

هشت RCT را که شامل ۱۱۱۹ شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم: ۵۵۹ شرکت‌کننده پس از انجام پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy)به‌ صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۵۶۰ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ POPF (خطر نسبی (RR): ۰,۹۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۳ تا ۱.۲۱؛ ۵ مطالعه، ۱۰۰۲ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و موربیدیتی کلی پس از جراحی ( RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۴۸؛ ۴ مطالعه، ۸۹۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا ۱۹۹ نفر (۱۵۵ تا ۲۵۶ نفر) از هر ۱۰۰۰ بیمار در مقایسه با ۲۱۲ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار، زمانی که از هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (نسبت شانس (OR) پتو: ۰.۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۱.۲۹؛ ۷ مطالعه، ۱۰۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و طول کل مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): ۰.۹۹ روز، ۹۵% CI؛ ۱.۸۳‐ تا ۳.۸۲؛ ۲ مطالعه، ۳۷۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است نرخ جراحی مجدد را اندکی کاهش دهد (RR: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۹۰؛ ۳ مطالعه، ۶۲۳ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی جدی در پنج مطالعه (۷۳۲ شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین). این مطالعات کیفیت زندگی یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکردند.

استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای تقویت آناستوموز پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی

پنج RCT را با مجموع ۵۱۹ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۲۴۸ شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) به‌ صورت تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۲۷۱ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر نرخ POPF (RR: ۱,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۲.۴۸؛ ۳ مطالعه، ۳۲۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱.۰۶؛ ۵ مطالعه، ۵۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ نیاز به جراحی مجدد (RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۱.۶۶؛ ۳ مطالعه، ۳۲۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و هزینه کلی بیمارستان (MD؛ ۱۴۸۹.۰۰‐ دلار آمریکا؛ ۹۵% CI؛ ۳۲۵۶.۰۸‐ تا ۲۷۸.۰۸؛ ۱ مطالعه، ۱۲۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. پس از استفاده از سیلانت فیبرین، تقریبا ۱۳۰ نفر (۷۰ تا ۲۴۰ نفر) از هر ۱۰۰۰ بیمار در مقایسه با ۹۷ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار، زمانی که هیچ سیلانت فیبرینی استفاده نشد، دچار POPF شدند. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت هم در موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۱۹؛ ۴ مطالعه، ۴۴۷ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) هم در کل مدت زمان بستری در بیمارستان (MD: ‐۰.۳۳ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۰‐ تا ۱.۶۳؛ ۴ مطالعه، ۴۴۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. عوارض جانبی جدی در دو مطالعه (۱۹۴ شرکت‌کننده) گزارش شد، هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به استفاده از سیلانت فیبرین رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

استفاده از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس پس از انجام پانکراتیکودئودنکتومی

دو RCT را شامل ۳۵۱ شرکت‌کننده وارد کردیم: ۱۸۸ شرکت‌کننده پس از پانکراتیکودئودنکتومی به‌طور تصادفی در گروه سیلانت فیبرین و ۱۶۳ شرکت‌کننده در گروه کنترل قرار گرفتند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی (Peto OR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۳.۱۳؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی کلی پس از جراحی (RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۲.۰۲؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نرخ جراحی مجدد (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۴۱؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان شود (میانه (median): ۱۶ تا ۱۷ روز در برابر ۱۷ روز؛ ۲ مطالعه، ۳۵۱ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). بروز ‌عوارض جانبی جدی فقط در یک مطالعه گزارش شد (۱۶۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین): بیشتر شرکت‌کنندگانی که از سیلانت‌های فیبرین برای انسداد مجرای پانکراس استفاده کردند، در دوره پیگیری سه ماهه (۳۳.۷% در گروه سیلانت‌ فیبرین در برابر ۱۰.۸% در گروه کنترل؛ ۲۹ شرکت‌کننده در برابر ۹ شرکت‌کننده) و دوره پیگیری ۱۲ ماهه (۳۳.۷% در گروه سیلانت‌ فیبرین در برابر ۱۴.۵% در گروه کنترل؛ ۲۹ شرکت‌کننده در برابر ۱۲ شرکت‌کننده) مبتلا به دیابت ملیتوس شدند. این مطالعات POPF، کیفیت زندگی یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس شواهد موجود فعلی، استفاده از سیلانت فیبرین ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ POPF در افرادی شود که تحت پانکراتکتومی دیستال قرار می‌گیرند. شواهد در مورد تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر نرخ POPF در افرادی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار می‌گیرند، بسیار نامطمئن است. تاثیر استفاده از سیلانت فیبرین بر مورتالیتی پس از جراحی در افرادی که تحت پانکراتکتومی دیستال یا پانکراتیکودئودنکتومی قرار می‌گیرند، نامطمئن است.
خلاصه به زبان ساده

آیا چسب جراحی از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی (نشت مایع از پانکراس) پیشگیری کرده و باعث افزایش میزان بهبودی پس از جراحی می‌شود؟

پیام‌های کلیدی

‐ چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی، در افرادی که تحت برداشتن دم پانکراس قرار می‌گیرند، ایجاد کند.

‐ ما نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی در افرادی که تحت برداشتن سر پانکراس قرار می‌گیرند، دارد یا خیر.

‐ هم‌چنین نمی‌دانیم که استفاده از چسب جراحی، تاثیری بر نرخ مرگ‌ومیر در افرادی که تحت هر یک از این جراحی‌های پانکراس قرار می‌گیرند، بر جای می‌گذارد یا خیر.

فیستول پانکراس پس از جراحی چیست؟

فیستول پانکراس پس از جراحی یک عارضه بالقوه تهدید کننده زندگی است که ممکن است به دنبال انجام جراحی ماژور برای درمان سرطان یا التهاب پانکراس ایجاد شود. پانکراس یک غده گوارشی است که پشت قسمت فوقانی معده قرار دارد. فیستول زمانی رخ می‌دهد که استامپ پانکراس یا اتصال مجدد میان پانکراس و روده مجاور به درستی بهبود نمی‌یابد و باعث نشت شیره پانکراس از پانکراس به بافت شکمی می‌شود. این وضعیت دوره نقاهت جراحی را به تاخیر انداخته و اغلب نیاز به درمان بیشتر برای اطمینان از بهبودی کامل دارد.

از این امر چگونه پیشگیری می‌شود؟

«چسب» جراحی (surgical glue) ‐ که به آن «چسب بافت جراحی» نیز می‌گویند ‐ محصولی است که از خون انسان یا حیوان گرفته شده و برای بستن زخم‌ها و کمک به کنترل خونریزی در جراحی‌های مختلف استفاده می‌شود. چسب جراحی در سال‌های اخیر برای پیشگیری از تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس استفاده شده است. با این حال، اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن در این نوع جراحی هنوز نامطمئن است.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

می‌خواستیم بدانیم که چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از چسب در پیشگیری از فیستول پانکراس پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس در هر شرایط مراقبتی موثر است یا خیر. به موارد زیر نگاه کردیم:

‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
‐ وجود هرگونه تاثیرات مضر یا ناخواسته؛
‐ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده؛
‐ هزینه بیمارستان؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از چسب جراحی را با عدم استفاده از آن در افرادی که تحت جراحی پانکراس قرار داشتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

در مجموع، ۱۴ مطالعه را با ۱۹۸۹ شرکت‎‌کننده پیدا کردیم. مطالعات را به سه گروه مقایسه تقسیم کردیم، زیرا افراد در این مطالعات تحت سه نوع مختلف جراحی پانکراس قرار گرفتند که به کاربردهای مختلفی از چسب جراحی نیاز داشتند.

مقایسه ۱ 
تعداد ۸ مطالعه را با ۱۱۱۹ شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت عمل برداشتن «دم (tail)» پانکراس قرار گرفتند. در این عمل، چسب جراحی به منظور استامپ پانکراس استفاده شد. در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:

‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ کلی عوارض.

چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن ممکن است نرخ نیاز به جراحی بیشتر را تا حدودی کاهش دهد. هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مطالعات وجود نداشت. با این حال، نمی‌دانیم که استفاده از آن تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:

‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.

این ۸ مطالعه در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده و هزینه بیمارستان گزارشی را ارائه نکردند.

مقایسه ۲ 
تعداد ۵ مطالعه را با ۵۱۹ شرکت‌کننده یافتیم که تحت جراحی برداشتن «سر (head)» پانکراس قرار گرفتند. در این جراحی، جراحان میان استامپ پانکراس و روده کوچک اتصال ایجاد می‌کنند، و برای تقویت این اتصال از چسب جراحی استفاده می‌شود. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:

‐ نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی؛
‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر؛
‐ هزینه بیمارستان.

در مقایسه با عدم استفاده از چسب، چسب جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:

‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ طول دوره بستری در بیمارستان.

هیچ تاثیر مضر یا ناخواسته‌ای در رابطه با استفاده از چسب جراحی در این مقایسه وجود نداشت. این مطالعات در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.

مقایسه ۳ 
دو مطالعه را با ۳۵۱ شرکت‌کننده پیدا کردیم که تحت برداشتن «سر» پانکراس قرار گرفتند، و از چسب جراحی برای مهر و موم کردن مجرای اصلی پانکراس استفاده شد. نمی‌دانیم که چسب جراحی تاثیری بر موارد زیر دارد یا خیر:

‐ نرخ مرگ‌ومیر؛
‐ نرخ کلی عوارض؛
‐ نرخ نیاز به جراحی بیشتر.

چسب جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است بروز تاثیرات ناخواسته (دیابت ملیتوس) را برای این بیماران افزایش دهد. هم‌چنین، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل مدت زمان بستری در بیمارستان ایجاد می‌کند.

این دو مطالعه در مورد نرخ فیستول پانکراس پس از جراحی، هزینه بیمارستان، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت/وضعیت سلامت شرکت‌کننده گزارشی را ارائه نکردند.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا این امر امکان‌پذیر است که افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بودند، و همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد موضوعات مورد نظر ارائه نکردند. برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن در مورد نتایج پیامدها وجود ندارد.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

برای دستیابی به مطالعاتی که تا مارچ ۲۰۲۳ منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.


صفحه ۱ از ۱