جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چهارRCT خوشه‌ای را وارد کردیم که در هلند، فرانسه، ایالات متحده آمریکا و کانادا انجام شدند. در این مطالعات، تاثیرات ابزاری مورد ارزیابی قرار گرفتند که تهیهکنندگان گایدلاین‌های بالینی کشوری برای اجرای CPG خود، ابداع و منتشر کردند. ابزار پیاده‌سازی، متخصصان مراقبت سلامت هدفمند را ارزیابی کردند؛ هیچ یک، سازمان‌های مراقبت سلامت یا بیماران را هدف قرار ندادند.
در یک مطالعه دو کارگاه آموزشی کوتاه‌مدت متناسب با موانع موجود، مورد استفاده شدند. در سه مطالعه، مداخله عبارت بود از تهیه مواد آموزشی مبتنی بر کاغذ، فرم‌های سفارش یا یادآورها، یا هر دو. شرایط بالینی، نوع تخصص مراقبت سلامت، و رفتار مورد هدف CPG، در کل مطالعات متفاوت بودند.
در دو مطالعه از چهار مطالعه وارد شده، داده‌های مربوط به پایبندی متخصصان مراقبتهای سلامت به گایدلاین‌های بالینی گزارش شدند. ابزار گایدلاین ابداع شده توسط تهیهکنندگان گایدلاین، احتمالا به افزایش پایبندی به گایدلاین‌ها منجر می‌شود؛ میانه ARD؛ (IQR) برابر با ۰,۱۳۵ (به ترتیب ۰.۱۱۵ و ۰.۱۵۹ برای دو مطالعه) به‌طور میانگین طی چهار هفته پیگیری بود (قطعیت شواهد در سطح متوسط)، که این امر نشان می‌دهد به اندازه میانه ۱۳.۵% بر میزان پایبندی به گایدلاین‌ها در گروه مداخله افزوده شد. ارائه ابزاری به متخصصان مراقبت سلامت برای ارتقای میزان استفاده از یک دستورالعمل بالینی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در هزینه‌های خدمات سلامت ایجاد کند.
ارزیابی اثربخشی ابزار ابداع شده و منتشر شده توسط تهیهکنندگان گایدلاین به منظور ارتقای سطح پذیرش گایدلاین‌های خود
پیشینه
گایدلاین‌های بالینی (clinical practice guidelines; CPG) توصیه‌های مبتنی بر شواهد هستند که برای متخصصان مراقبتهای سلامت در مورد مراقبت از بیماران با شرایط خاص به کار می‌روند. جذب CPG توسط متخصصان مراقبت سلامت، با وجود پتانسیل آنها برای بهبود کیفیت مراقبتهای سلامت و پیامدهای بیمار، متناقض است. برخی از تهیهکنندگان گایدلاین‌ها، با ابداع ابزاری برای ارتقای سطح پذیرش این گایدلاین‌های جدید، به حل این مشکل پرداخته‌اند. این مطالعه مروری بر اثربخشی ابزاری متمرکز است که تهیهکنندگان گایدلاین‌های رسمی آنها را به منظور بهبود میزان پذیرش گایدلاین‌های بالینی خود، ابداع و منتشر کردند.
ویژگی‌های مطالعات وارد شده
محققان کاکرین، به جست‌وجوی متون علمی تا فوریه ۲۰۱۶ پرداخته و چهار مطالعه تصادفی‌سازی را شناسایی کردند که به ارزیابی تاثیرات ابزاری پرداختند که تهیهکنندگان گایدلاین‌های رسمی آنها را برای اجرای گایدلاین‌های خود ابداع و منتشر کردند. این ابزار را تهیه‌کنندگانی در فرانسه، هلند، ایالات متحده آمریکا و کانادا ابداع کردند. در تمام چهار مطالعه، مداخلات، متخصصان مراقبت سلامت را هدف قرار دادند. هیچ یک از ابزارها به‌طور خاص سازمان مراقبت یا بیمار را هدف قرار ندادند. شرایط بالینی، و رفتار متخصصان مراقبت سلامت، که مخاطب CPG بودند، در مطالعات یکسان نبودند، همان‌گونه که ابزار مورد استفاده برای بهبود اجرای گایدلاین نیز با هم تفاوت داشتند.
نتایج کلیدی
در دو مورد از چهار مطالعه مورد بررسی، گزارشی در این خصوص تهیه شد که متخصصان مراقبتهای سلامت، بسته به اینکه گایدلاین‌های بالینی را همراه با ابزاری با هدف بهبود استفاده از این گایدلاین‌ها دریافت کردند یا فقط گایدلاین‌ها را دریافت کردند، تا چه حد به توصیه‌های مندرج در گایدلاین‌ها هنگام مراقبت از بیماران‌شان پایبند بودند. نتایج حاصل از این مطالعه مروری نشان می‌دهند که متخصصان مراقبتهای سلامت که ابزار اجرای گایدلاین را همراه با گایدلاین‌های بالینی درباره مدیریت کمردرد به علت نامشخص یا دستور به انجام آزمایش مربوط به عملکرد تیروئید دریافت کردند، احتمالا تعهد بیشتری به انجام توصیه‌ها در مقایسه با افرادی داشتند که فقط گایدلاین‌ها را دریافت کردند. ابزار گایدلاین با هدف بهبود استفاده از گایدلاین‌ها، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در هزینه خدمات سلامت به همراه داشته باشد.
قطعیت شواهد
شواهد موجود، از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست آمدند، و بالاترین سطح شواهد را داشتند. با این حال، به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) در مطالعات مورد نظر، اعتماد ما به تاثیر مداخله روی نظارت بر توصیه‌های مندرج در گایدلاین‌ها در حد متوسط بود. سطح اعتماد ما به شواهد مربوط به اثربخشی هزینه در حد پائین بود، زیرا فقط یک مطالعه شواهدی را برای این مقایسه ارائه داد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هدف اولیه این مرور ارزیابی اثربخشی مداخلات بهبود کیفیت (QI) به دنبال افزایش حضور در DRS در افراد مبتلا به دیابت نوع ۱ و ۲ است.
اهداف ثانویه عبارت بودند از:
استفاده از طبقه‌بندی‌های تایید شده از استراتژی‌های مداخله QI و تکنیک‌های تغییر رفتار (behaviour change techniques; BCTs) برای کدگذاری توصیف مداخلات در مطالعات وارد شده و تعیین اینکه مداخلات مربوط به استراتژی‌های QI خاص یا BCTهای جزئی در افزایش انجام غربالگری موثر هستند؛
بررسی ناهمگونی در اندازه تاثیرگذاری درون و بین مطالعات برای شناسایی عوامل بالقوه توضیح دهنده تغییرپذیری در اندازه تاثیرگذاری؛
بررسی تاثیرات افتراقی در زیر‐گروه‌ها برای ارائه اطلاعات در مورد چگونگی بهبود تساوی (عدالت) در انجام غربالگری؛
ارزیابی نقادانه و خلاصه کردن شواهد کنونی در مورد کاربرد منابع، هزینه‌ها و اثربخشی هزینه.
RCTهایی را وارد کردیم که هر گونه مداخله QI را با مراقبت معمول یا مداخله‌ای شدیدتر (پلکانی) در برابر مداخله کمتر شدید مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. یک نویسنده مرور داده‌ها را در Review Manager ۵ وارد کرد و نویسنده دوم مرور آنها را کنترل کرد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطرات سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
۶۶ RCT را وارد کردیم که عمدتا (۶۲%) در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. به‌طور کلی، کارآزمایی‌ها را در معرض خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص قضاوت کردیم. استراتژی‌های QI چند‐منظوره و بیماران، متخصصان مراقبت سلامت یا سیستم‌های مراقبت سلامت را هدف قرار دادند. شش مطالعه (۳۲۹,۱۶۴ شرکت‌کننده) به مقایسه مداخله (میانه دوره پیگیری ۱۲ ماه) در برابر مراقبت استاندارد پرداختند. به‌طور کلی، حضور در DRS در مقایسه با مراقبت معمول، با ناهمگونی قابل توجه در اندازه تاثیرگذاری، ۱۲% افزایش یافت (تفاوت خطر (RD): ۰,۱۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۰ تا ۰.۱۴؛ شواهد با قطعیت پائین). هم DRS هدفمند (RD: ۰.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۲۲) و هم مداخلات کلی QI (RD: ۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۱۵) موثر بودند، به خصوص هنگامی که حضور در DRS در خط پایه پائین بود. تمام ترکیبات BCT با بهبودهای قابل توجهی همراه بودند، به ویژه در ترکیبات دارای حضور ضعیف. ما تخمین اثرگذاری بالاتری در تجزیه‌و‌تحلیل زیر‐گروه برای «شرایط هدف (پیامد)» (RD: ۰.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۰.۳۶) و «بازخورد در پیامدهای رفتار» (RD: ۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۰.۲۹) در مداخلات هدفمند بیمار، و «بازسازی محیط اجتماعی» (RD: ۰.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۲۶) و «منبع معتبر» (RD: ۰.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸ تا ۰.۲۴) در مداخلات هدفمند متخصصان مراقبت سلامت یافتیم.
ده مطالعه (۲۳۷۱۵ شرکت‌کننده) مداخله شدیدتر (پلکانی) را در برابر مداخله کمتر شدید مقایسه کردند. در این مطالعات، حضور در DRS تا ۵% افزایش یافت (RD: ۰,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۰.۰۹؛ شواهد با قطعیت متوسط).
چهارده مطالعه گزارش دهنده مقایسه مداخله QI با مراقبت معمول شامل پیامدهای اقتصادی بود. با این حال، فقط پنج پیامد جزو ارزیابی‌های کامل اقتصادی بودند. به‌طور کلی، ما دریافتیم که شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قوی در مورد اثربخشی هزینه‌های نسبی مداخلات در مقایسه با یکدیگر یا در برابر مراقبت معمول وجود ندارد.
به استثنای جنسیت و قومیت، خصوصیات شرکت‌کنندگان از لحاظ عناصر PROGRESS ضعیف بود. هفتاد مطالعه (۲۵,۸%) در جمعیت‌های محروم انجام شد. هیچ مطالعه‌ای در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط انجام نشد.
مداخلاتی به منظور افزایش حضور در برنامه‌های غربالگری رتینوپاتی دیابتی
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور این بود که بدانیم مداخلات مورد استفاده برای بهبود انجام غربالگری رتینوپاتی دیابتی (diabetic retinopathy screening) موثر هستند یا خیر.
پیام‌های کلیدی
نتایج این مرور شواهدی یافت که نشان داد مداخلاتی که بیماران، متخصصان مراقبت سلامت یا سیستم مراقبت سلامت را هدف قرار می‌دهند، به احتمال زیاد برای بهبود انجام غربالگری رتینوپاتی دیابتی در مقایسه با مراقبت معمول موثر هستند. ما مزایایی را به نفع مداخلاتی که به‌طور خاص غربالگری رتینوپاتی دیابتی را مورد هدف قرار دادند، هم‌چنین مداخلاتی که بخشی از استراتژی کلی برای بهبود مراقبت دیابت بودند، یافتیم. این مهم است، زیرا استراتژی‌های کلی‌تر با مزایای اضافی، مانند بهبود کنترل گلوکز خون و افزایش تشخیص سایر عوارض مرتبط با دیابت، با مزایای اضافی همراه هستند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
افراد مبتلا به دیابت ممکن است در نتیجه تاثیرات مضر بیماری بر رگ‌های خونی کوچک در پشت چشم (رتینوپاتی دیابتی) بینایی خود را از دست بدهند. غربالگری رتینوپاتی دیابتی برای تشخیص و درمان علائم اولیه می‌تواند از کاهش دید پیشگیری کند. با این حال، انجام غربالگری متغیر است و تغییرات تهدید کننده بینایی ممکن است در زمان مناسب تشخیص داده نشوند.
این مرور به بررسی مداخلات مختلف برای بهبود غربالگری رتینوپاتی دیابتی پرداخت.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور کاکرین ۶۶ مطالعه مرتبط را یافتند. چهلویک مطالعه از ایالات متحده آمریکا، ۱۴ مطالعه از اروپا، سه مطالعه از کانادا، سه مطالعه از استرالیا و سه مطالعه از کشورهای دیگر بودند. پنجاه‌وشش مطالعه، مداخلات مربوط به بهبود انجام غربالگری را با مراقبت معمول مقایسه کردند و ۱۰ مطالعه مداخله شدیدتر را با مداخله کمتر شدید مقایسه کردند.
ما دریافتیم که مداخلات مربوط به بیماران یا متخصصان مراقبت سلامت یا هر دو، یا سیستم مراقبت سلامت در بهبود حضور در غربالگری موثر بودند. مداخلات با هدف بهبود کیفیت کلی مراقبت دیابت همانند مداخلاتی عمل کردند که به‌طور خاص با هدف بهبود غربالگری برای رتینوپاتی انجام گرفتند. به‌طور میانگین، انجام آن در مقایسه با عدم مداخله ۱۲% افزایش یافت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین در جست‌وجوی مطالعاتی بودند که تا ۱۳ فوریه ۲۰۱۷ منتشر شدند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۲۴ مطالعه را وارد کردیم که شامل بیش از ۳۳۷ بیمارستان، ۳۵۰ طبابت مراقبتهای اولیه، ۳۰۰۵ متخصص مراقبت سلامت و ۲۹,۱۶۷ بیمار بودند (همه مطالعات، این اطلاعات را گزارش نکردند). اکثر مطالعات از آمریکای شمالی بوده و همه آنها در کشورهایی با درآمد بالا انجام شده بودند. هجده مورد از این مطالعات (۲۱ مقایسه؛ ۷۱ پیامد انطباق) برای مقایسه اصلی، در محاسبه میانه (median) تفاوت خطر (risk difference; RD) تعدیل شده مشارکت داشتند. میانه مدت زمان پیگیری ۱۲ ماه (بین ۲ و ۳۰ ماه) بود. نتایج حاکی از آن بود که مداخلات OL احتمالا تبعیت متخصصان مراقبت سلامت را از کار طبابت مبتنی بر شواهد بهبود می‌بخشند (۱۰,۸% بهبود مطلق در انطباق، دامنه بین‐چارکی (interquartile range; IQR)؛ ۳.۵% تا ۱۴.۶%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
نتایج برای مقایسه‌های ثانویه هم‌چنین نشان می‌دهند که OLها احتمالا انطباق با طبابت مبتنی بر شواهد را بهبود می‌بخشند (شواهد با قطعیت متوسط): (i): OLها به‌تنهایی در مقابل عدم مداخله: RD (IQR)؛ ۹,۱۵% (۰.۳‐% تا ۱۵%)؛ (ii): OLها به‌تنهایی در مقابل یک مداخله واحد: RD (دامنه)؛ ۱۳.۸% (۱۲% تا ۱۵.۵%)؛ (iii): OLها، با یک یا چند مداخله در مقابل یک یا چند مداخله مشابه: RD (IQR)؛ ۷.۱% (۱.۴‐% تا ۱۹%)؛ (iv): OLها با یک یا چند مداخله در مقابل عدم مداخله: RD (IQR)؛ ۱۰.۲۵% (۰.۶% تا ۱۵.۷۵%).
از آن‌جایی که قطعیت شواهد بسیار پائین بود، مشخص نیست که OLها به‌تنهایی، یا همراه با مداخله (مداخلات) دیگر، ممکن است منجر به بهبود پیامدهای بیمار شوند یا خیر (۳ مطالعه؛ ۵ پیامد دو حالتی). برای دو مورد از مقایسه‌های ثانویه، IQR عبارت بود از احتمال تاثیر منفی اندک ناشی از مداخله OL. توضیحات احتمالی مربوط به اثرات گاهی منفی عبارتند از، از جمله، این احتمال که OLها ممکن است برخی از پیامدها را به ضرر برخی دیگر در اولویت قرار داده باشد، یا تفاوت محاسبه‌نشده پیامد در خط پایه، ممکن است تصور نادرستی را از تاثیر منفی مداخله در پیگیری ارائه دهد. هیچ مطالعه‌ای، هزینه‌ها یا هزینه‐اثربخشی را گزارش نکرد.
ما قادر به تعیین اثربخشی مقایسه‌ای رویکردهای مختلف برای شناسایی OLها نبودیم، زیرا اکثر مطالعات از روش جامعه‌سنجی استفاده کردند. هم‌چنین نتوانستیم تعیین کنیم که کدام روش‌های استفاده شده توسط OLها برای آموزش همتایان آنها موثرتر بودند، زیرا این روش‌ها در اکثر مطالعات ضعیف توصیف شدند. علاوه بر این، نتوانستیم تعیین کنیم که تیم‌های OL موثرتر از OLهای واحد هستند.
آیا راهبران فکری محلی در ارتقاء بهترین کار و طبابت متخصصان مراقبت سلامت و بهبود پیامدهای بیمار موثر هستند؟
پیشینه
به منظور بهبود پیامدهای بیمار، مهم است که تحقیقات مبتنی بر شواهد عملی شوند. یک روش برای انجام این کار ممکن است استفاده از راهبران فکری محلی (opinion leaders; OLs) باشد. OLها افرادی هستند که دوست‌داشتنی، قابل اعتماد و تاثیرگذار به نظر می‌رسند و با استفاده از روش‌های مختلف، مانند ویزیت‌هایی در جوامع دور از دسترس و آموزش گروه کوچک، می‌توانند متخصصان مراقبت سلامت را آموزش داده و آنها را ترغیب کنند تا از بهترین شواهد موجود استفاده کنند.
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم OLها می‌توانند متخصصان مراقبت سلامت را ترغیب کنند تا هنگام درمان بیماران با هدف بهبود پیامدهای سلامت بیمار، از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد پیروی کنند یا خیر. این یک به‌روزرسانی از یک مرور سیستماتیک است که در سال ۲۰۱۱ منتشر شد.
پیام‌های کلیدی
استفاده از OLها احتمالا توانایی متخصصان مراقبت سلامت را در پیروی از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد بهبود می‌بخشد، اما نمی‌دانیم که پیامدهای بیمار بهبود یافته یا خیر. برای بهینه‌سازی استفاده از OLها، باید جزئیات بیشتری را در مورد کارهایی که آنها در واقع انجام می‌دهند و نحوه انجام آنها بدانیم.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
نویسندگان مرور کاکرین، تمام مطالعات مرتبطی را که به ارزیابی اثرات OLها پرداختند، جست‌وجو کرده و ۲۴ مطالعه مرتبط را یافتند.
متخصصان مراقبت سلامت که هدف مداخله OL بودند، معمولا پزشکان بودند. وضعیت بالینی در طول مطالعات متفاوت بود، که شایع‌ترین آنها سرطان بود.
مقایسه اصلی، بین هر مداخله‌ای بود که عبارت بود از OLها در مقایسه با عدم مداخله یا مداخلاتی که شامل OLها نبود. ما هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم اثرات OLها بسته به موارد زیر متفاوت خواهند بود یا خیر: الف) روشی که محققان برای شناساییOLها استفاده می‌کنند؛ ب) روش‌های آموزشی مورد استفاده توسط OLها برای تشویق تغییر اقدامات بالینی؛ یا ج) آیا مداخله توسط یک OL تکی ارائه شد، یا توسط یک تیم OL چند‐منظوره.
ما بررسی کردیم که این مداخله، تاثیری در انطباق متخصصان مراقبت سلامت با کار طبابت مبتنی بر شواهد، پیامدهای بیمار و هزینه‌ها داشت یا خیر.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما ۲۴ مطالعه را وارد کردیم که شامل ۳۳۷ بیمارستان، ۳۵۰ کار طبابت مراقبتهای اولیه، ۳۰۰۵ متخصص مراقبتهای سلامت و ۲۹,۱۶۷ بیمار بودند (همه مطالعات، این اطلاعات را گزارش نکردند). اغلب مطالعات از آمریکای شمالی بودند (۲۰ = n) و همه آنها در کشورهای با درآمد بالا انجام شده بودند. هجده مورد از این ۲۴ مطالعه، اثرات انطباق متخصصان مراقبت سلامت را با کار طبابت مبتنی بر شواهد گزارش کردند.
این مرور نشان داد که، به‌طور کلی، هر گونه مداخله‌ای که شامل OLها است، احتمالا تبعیت متخصصان مراقبت سلامت را از کار طبابت مبتنی بر شواهد بهبود می‌بخشد. با این حال، این اثر در داخل و بین مطالعات متفاوت است. قطعیت شواهد برای همه مقایسه‌ها، متوسط بود. نتایج گاه‌گاهی، احتمال تاثیر اندک منفی ناشی از مداخله OL را برای همه پیامدها نشان می‌دهد، که ممکن است ناشی از اولویت‌بندی برخی از پیامدها توسط OLها، به ضرر سایرین، یا ناشی از تفاوت نامطلوب در خط پایه باشد که ممکن است تصور نادرست یک تاثیر منفی را در پیگیری ارائه دهد.
ما در مورد اثربخشی OLها بر پیامدهای بیمار اطلاعات اندکی داریم، چرا که مطالعات اندکی، پیامدهای بیمار را گزارش کردند و قطعیت این شواهد بسیار پائین بود. هیچ مطالعه‌ای هزینه‌ها را گزارش نکرد. ما نتوانستیم تعیین کنیم که روش‌های مختلفی که برای شناسایی OLها استفاده می‌شوند، تاثیری بر اثربخشی آنها داشتند یا خیر، زیرا روش مشابهی در اغلب مطالعات استفاده شد. ما نتوانستیم مشخص کنیم که کدام نوع از استراتژی‌های آموزشی مورد استفاده توسط OLها، برای اجرای بهترین کار طبابت موثرتر بود، زیرا در بسیاری از مطالعات، توضیحات بسیار کمی وجود داشت. سرانجام، نتوانستیم بگوییم که تیم‌های OL موثرتر از OLهای تکی بودند یا خیر، زیرا هیچ مقایسه‌ای وجود نداشت.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا جولای ۲۰۱۸ منتشر شده بودند.
| صفحه ۱ از ۱ |
