۲۵ مطالعه را با ۱۰۹۸ شرکت‌کننده (۱۰۹۸ چشم) و دوره پیگیری ۱۶ هفته تا ۱۲ سال وارد مرور کردیم. مطالعات در اروپا، آمریکای جنوبی و شمالی، خاورمیانه و آسیا انجام شد. کارآزمایی‌ها کوچک بودند (بسیاری از کارآزمایی‌ها کمتر از ۵۰ شرکت‌کننده داشتند) و نتایج به طور ضعیفی گزارش شدند، اغلب اینکه جنبه‌های کلیدی کارآزمایی مانند پنهان‏‌سازی تخصیص انجام شده یا خیر، مشخص نبود. بخش قابل توجهی از کارآزمایی‌ها ماسکه نشده بودند.

مطالعات درمان‌های مختلفی را بررسی می‌کردند: آنتی‐VEGF (رانیبیزوماب (ranibizumab)، بواسیزوماب (bevacizumab))؛ PDT (دوز کامل، نیم دوز، ۳۰%، جریان کم)، لیزردرمانی (آرگون، کریپتون و لیزر میکروپالس)، بتا‐بلاکرها، مهار کننده‌های کربنیک‌انهیدراز، درمان هلیکوباکترپیلوری (Helicobactor pylori) و مکمل‌های غذایی (Icaps، لوتئین)، تنها یک یا دو کارآزمایی، به آنالیز داده‌ها در هر کدام از بازوهای مقایسه‌ها کمک می‌کنند. خطر سوگیری (bias) و عدم‐دقت را برای بسیاری از آنالیزها کاهش دادیم، این کار محدودیت‌های مطالعه و تخمین‌های غیر‐دقیق را نشان می‌داد. متاآنالیز شبکه‌ای (همانطور که در پروتکل ما برنامه‌ریزی شد) به دلیل نبود کارآزمایی‌ها و مسائلی در زمینه ناپایداری، به خصوص با توجه به حاد یا مزمن بودن CSC، به حل این عدم‐قطعیت کمکی نکرد.

شواهد با کیفیت پائین از دو کارآزمایی تفاوت اندکی را در زمینه تاثیر آنتی‐VEGF (رانیبیزوماب یا بواسیزوماب) بیان کردند یا مشاهده تغییرات در حدت بینایی به مدت شش ماه نشان داد که CSC حاد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۰۱ LogMAR (لگاریتم حداقل زاویه وضوح) بود، ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۲‐ تا ۰.۰۳؛ ۶۴ شرکت‌کننده). CSC در همه شرکت‌کنندگان ظرف مدت شش ماه برطرف شد. عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.

شواهد با کیفیت پائین از یک مطالعه (شامل ۵۸ شرکت‌کننده) نشان داد که درمان PDT نیم‐دوز برای CSC حاد، در مقایسه با درمان‌های ساختگی منجر به بهبودی اندکی در بینایی (MD: ‐۰,۱۰ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸‐ تا ۰.۰۲)، عود کمتر (خطر نسبی: ۰.۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۸۱) و CSC کمتر پایدار (RR: ۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۱.۰۲) در مدت ۱۲ ماه می‌شود. عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.

شواهد با کیفیت پائین از دو کارآزمایی (شامل ۵۶ شرکت‌کننده) که آنتی‐VEGF را با PDT جریان پائین در CSC مزمن مقایسه می‌کرد، شواهد اندکی را برای هرگونه تفاوت در حدت بینایی در ۱۲ ماه یافت (MD: ۰,۰۳ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸‐ تا ۰.۱۵) . شواهدی در رابطه با اینکه اکثر افراد در گروه آنتی‐VEGF در مقایسه با افراد تحت درمان PDT دچار عود CSC شدند، وجود دارد، اما با توجه به ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها، تخمین یک تاثیر دشوار بود. بیشتر افراد در گروه آنتی‐VEGF در طول ۱۲ ماه دچار CSC پایدار شدند (RR: ۶.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۱ تا ۲۳.۸۱؛ ۳۴ شرکت‌کننده).

دو کارآزمایی کوچک لیزر میکروپالس، یکی در افرادی با CSC حاد و یکی در افراد با CSC مزمن، شواهد با کیفیت پائینی را ارائه کردند که نشان می‌داد لیزردرمانی می‌تواند منجر به حدت بینایی بهتری شود (MD: ‐۰,۲۰ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰‐ تا ۰.۱۱‐؛ ۴۵ شرکت‌کننده). عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.

مقایسه‌های دیگر تا حد زیادی بی‌نتیجه بود.

ما ۱۲ کارآزمایی در حال انجام را که شامل مداخلات زیر می‌شد، شناسایی کردیم: افلیبرسپت (aflibercept) و اپلرنون (eplerenone) در CSC حاد، اسپیرونولاکتون (spironolactone)، اپلرنون، لوتئین (lutein)؛ PDT، و لیزر میکروپالس در CSC مزمن؛ و لیزر میکروپالس و میفپریستون (mifepristone) خوراکی در دو کارآزمایی که در آن نوع CSC به وضوح مشخص نشد.

۱۱ کارآزمایی را که در آنها ۶۸۷ چشم متعلق به ۶۷۹ شرکت‌کننده ثبت شده بود، شناسایی کردیم. این مطالعات در ایالات متحده، اروپا، آسیا و آفریقا انجام شده بودند. شرکت‏‌کنندگان در پنج مطالعه در معرض خطر پائین ناموفق بودن ترابکولکتومی، در پنج مطالعه پُر‐خطر برای ناموفق بودن عمل بودند، در یک مطالعه نیز افراد با هر دو خطر بالا و پائین ناموفق بودن عمل ثبت شده بودند. در هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، شرکت‌کنندگان با ترکیب جراحی ترابکولکتومی/آب مروارید حضور نداشتند.

یک مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در همه حوزه‌ها، شش مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری در یک یا چند حوزه و چهار مطالعه باقی‌مانده را در معرض خطر نامشخص سوگیری در همه حوزه‌ها در نظر گرفتیم.

خطر ناموفق بودن ترابکولکتومی در یک سال پس از جراحی، در شرکت‌کنندگانی که MMC دریافت کرده بودند، در مقایسه با کسانی که FU‐۵ دریافت کرده بودند، کمتر بود، با این حال، فواصل اطمینان گسترده و با حالت عدم تاثیر قابل رقابت بود (خطر نسبی (RR): ۰,۵۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۰ تا ۱.۰۰؛ ۱۱ مطالعه؛ I^۲ = ۴۰%). هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌های در معرض خطر بالا و پائین ناموفق بودن عمل وجود نداشت (تست تفاوت‌های زیر‐گروه: ۰,۶۹ = P).

به طور میانگین، فشار داخل چشم افراد تحت درمان با MMC در یک سال پائین‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): ۳,۰۵‐ میلی‌متر جیوه؛ ۹۵% CI؛ ۴.۶۰‐ تا ۱.۵۰‐)، اما مطالعات ناسازگار بودند (I^۲ = ۵۲%). اندازه تاثیر در گروه پُر‐خطر (MD: ‐۴,۱۸ میلی‌متر جیوه؛ ۹۵% CI؛ ۶.۷۳‐ تا ۱.۶۴‐) در مقایسه با گروه در معرض خطر پائین (MD: ‐۱.۷۲ میلی‌متر جیوه؛ ۹۵% CI؛ ۳.۲۸‐ تا ۰.۱۶‐) بیشتر بود، اما باز هم تست اثر متقابل (interaction) دارای اهمیت آماری نبود (۰.۱۱ = P).

به همین نسبت، چشم‌هایی که با MMC درمان شده بودند، طی یک سال پس از جراحی در مقایسه با چشم‌هایی که تحت درمان با FU‐۵ قرار گرفته بودند، به اندازه ۲ یا بیش از دو خط از دقت بینایی‌شان کم شده بود؛ با این حال، فواصل اطمینان گسترده بود (RR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۲.۰۶).

عوارض جانبی چندانی بروز نکرده و تخمین تاثیر به طور کلی غیر‐دقیق بود. در گروه تحت درمان با MMC شواهدی مبنی بر اپیتلیوپاتی (epitheliopathy) کمتر (RR: ۰,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۴۷) و هایفمای (hyphaema) کمتر (RR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۹۱) دیده نشد.

در هیچ یک از مطالعات، کیفیت زندگی گزارش نشده بود.

به طور کلی، کیفیت شواهد را پائین درجه‌بندی کردیم، دلیل آن عمدتا خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده و عدم‐دقت در تخمین تاثیر بود.

تعداد ۳۴ مطالعه را که در آمریکا، اروپا، شرق مدیترانه و جنوب شرقی آسیا انجام شدند، شناسایی کردیم. بیش از ۵۰۰۰ نفر در این کارآزمایی‌ها، تصادفی‌سازی شدند. در اکثر مطالعات، یک چشم از هر شرکت‌کننده ثبت شد؛ یک زیرمجموعه کوچک (۴ کارآزمایی)، نسبتی از افرادی را که تحت جراحی دو طرفه قرار گرفتند، وارد کردند. بیست و هشت مطالعه، NSAID‌ها را به علاوه استروئیدها با استروئیدها به تنهایی مقایسه کردند. شش مطالعه، NSAID‌ها را با استروئیدها مقایسه کردند. انواع NSAID‌های مورد استفاده عبارت بودند از کتورولاک (ketorolac)، دیکلوفناک (diclofenac)، نپافناک (nepafenac)، ایندومتاسین (indomethacin)، برومفناک (bromfenac)، فلوربیپروفن (flurbiprofen) و پرانوپفن (pranopfen). دوره پیگیری از یک تا ۱۲ ماه متغیر بود. در مجموع، مطالعات به صورت ضعیفی گزارش شدند. هیچ‌یک از مطالعات را در همه زمینه‌ها، با خطر سوگیری پائین ارزیابی نکردیم. منبع مالی شش مطالعه توسط صنعت تامین شد، هفت مطالعه، تامین مالی خود را از منابع غیرصنعتی گرفته، و دیگر مطالعات منبع بودجه را گزارش نکردند.

شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که در افراد دریافت‌کننده NSAID‌های موضعی در ترکیب با استروئیدها، در مقایسه با بیمارانی که فقط از استروئیدها استفاده کردند، ممکن است خطر ضعف بینایی ناشی از MO ظرف سه ماه پس از جراحی آب مروارید کمتر باشد (خطر نسبی (RR): ۰,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۰.۷۶؛ تعداد چشم‌ها = ۱۳۶۰؛ تعداد مطالعات = ۵؛ I ^۲ = ۵%). به علت وجود خطر سوگیری در مطالعات واردشده و غیرمستقیم بودن، قطعیت این شواهد را پائین در نظر گرفتیم، زیرا وسعت کاهش بینایی همیشه مشخص نبود. فقط یک مطالعه، ضعف بینایی ناشی از MO را طی ۱۲ ماه گزارش کرد و این شواهد را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم، چراکه فقط دو رویداد رخ داد. کیفیت زندگی فقط در یکی از ۳۴ مطالعه‌ای که NSAID‌ها را به علاوه استروئیدها با استروئیدها به تنهایی مقایسه کردند، گزارش شد، و آن هم به غیر از اظهارنظر درباره عدم وجود تفاوت میان گروه‌ها، به‌طور کامل گزارش نشد. شواهدی از کاهش خطر MO با NSAID‌ها ظرف سه ماه پس از جراحی وجود داشت، ولی قطعیت آنها را به دلیل وجود خطر سوگیری و سوگیری انتشار، پائین در نظر گرفتیم (RR: ۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۴۹؛ چشم‌ها = ۳۶۳۸؛ تعداد مطالعات = ۲۱). شواهد نامشخصی درباره ضخامت مرکزی شبکیه طی سه ماه وجود داشت (I ^۲ = ۸۷%). نتایج از ۳۰,۹‐ میکرومتر به نفع NSAID‌ها به علاوه استروئیدها تا ۷.۴۴ میکرومتر به نفع استروئیدها به تنهایی، متفاوت بودند. داده‌ها، به‌طور مشابه، درباره بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده (BCVA) ناهمگون بودند، اما نه مورد از ۱۰ کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند، به تفاوت کمتر از logMAR ۰.۱ میان گروه‌ها در حدت بینایی پی بردند.

هیچ یک از شش مطالعه‌ای که NSAID‌ها را به تنهایی با استروئیدها مقایسه کردند، ضعف بینایی ناشی از MO را در سه یا ۱۲ ماه گزارش نکردند. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از کمتر بودن ضخامت مرکزی شبکیه در گروه NSAID‌ها ظرف سه ماه به دست آمد (تفاوت میانگین (MD): ۲۲,۶۴‐ میکرومتر؛ ۹۵% CI؛ ۳۸.۸۶‐ تا ۶.۴۳‐؛ تعداد چشم‌ها = ۱۲۱؛ تعداد مطالعات = ۲). پنج مطالعه، نشان‌دهنده کاهش خطر MO با NSAID‌ها بودند، اما این شواهد را با قطعیت پائین ارزیابی کردیم (RR: ۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۴۱؛ تعداد چشم‌ها = ۵۲۰). سه مطالعه، BCVA را طی سه ماه گزارش کرده و نتایج آنان، همگون نبودند، اما همه این سه مطالعه به تفاوت کمتر از logMAR ۰.۱ میان گروه‌ها دست یافتند.

هیچ عارضه جانبی جدی رخ نداد ‐ شایع‌ترین آنها، احساس سوزش یا درد همراه با استفاده از NSAID‌ها بودند.

۲۰ کارآزمایی واجد شرایط را با ۲۲۳۰ شرکت‌کننده پیدا کردیم که شامل داده‌های مربوط به ۲۰۶۱ شرکت‌کننده می‌شد (۳۱۹۴ چشم). این کارآزمایی‌ها در اروپا (۱۳)، چین (سه)، امریکا (یک)، خاورمیانه (یک)، هند (یک) انجام شده و یک مطالعه چند‐مرکزی در اروپا و آمریکا انجام شده بود. بیشتر این کارآزمایی‌ها لنزهای چند‐کانونی را با تک‌کانونی مقایسه کرده بودند؛ دو کارآزمایی لنزهای چند‐کانونی را با مونوویژن مقایسه کرده بودند. تفاوت‌های ساخت و مدل لنزهای کار گذاشته شده در نظر گرفته شده بود. در کل ما کارآزمایی‌ها را در معرض سوگیری عملکرد و تشخیص در نظر گرفتیم، زیرا ماسکه کردن شرکت‌کنندگان و ارزیابان پیامد دشوار بود. هم‌چنین مشکل بود که نقش سوگیری گزارش‌دهی را ارزیابی کنیم.

شواهد با قطعیت متوسط وجود داشت که نشان می‌داد فاصله حدت بینایی‌ای که با لنزهای چند‐کانونی ایجاد می‌شود، تفاوتی با آنچه که از لنزهای تک‌کانونی حاصل می‌شود، ندارد (VA بدون کمک بدتر از ۶/۶: RR تجمعی: ۰,۹۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۱.۰۳؛ ۶۸۲ چشم؛ ۸ مطالعه). افرادی که لنزهای چند‐کانونی استفاده کردند، احتمالا دید از نزدیک بهتری پیدا کردند (RR برای VA بدون کمک نزدیک بدتر از J۳/J۴ معادل ۰.۲۰ بود (۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۰.۵۸، ۷۸۲ چشم؛ ۸ مطالعه). آنها را دارای شواهد با قطعیت پائین برآورد کردیم چون خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده بالا بود و مطالعات ناهمگونی زیادی داشتند (I^۲ = ۹۳%)، اگرچه همه مطالعات وارد شده با توجه به این پیامد به نفع لنزهای چند‐کانونی بودند.

افرادی که لنزهای چند‐کانونی استفاده می‌کنند ممکن است کمتر وابسته به عینک شوند (RR: ۰,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۰.۷۳، ۱۰۰۰ چشم؛ ۱۰ مطالعه). به دلیل خطر سوگیری و شواهدی از سوگیری انتشار (نمودار قیفی (funnel plot) دارای چولگی (skewed) بود)، آنها را دارای شواهد با قطعیت پائین برآورد کردیم. هم‌چنین ناهمگونی بالایی وجود داشت (I^۲ = ۶۷%)؛ اما همه مطالعات به نفع لنزهای چند‐کانونی بودند. سطح شواهد را برای این یافته، دیگر کاهش ندادیم.

عوارض ایجاد شده در شرکت‌کنندگانی که IOL چند‐کانونی را استفاده کردند، شایع‌تر و مشکل‌سازتر از عوارض در شرکت‌کنندگان استفاده کننده از لنزهای تک‌کانونی بود (RR برای خیرگی چشم (glare): ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۱.۹۳؛ ۵۴۴ چشم؛ ۷ مطالعه، شواهد با قطعیت پائین و RR برای هاله‌های نور ۳.۵۸ بود؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۹ تا ۶.۴۶؛ ۶۶۲ چشم؛ ۷ مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط).

دو مطالعه لنزهای چند‐کانونی را با مونوویژن مقایسه کرده بودند. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت مهم در حدت بینایی در فاصله دور (تفاوت میانگین (MD): ۰,۰۲ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۰۶؛ ۱۸۶ چشم؛ ۱ مطالعه) و VA متوسط بدون کمک (MD: ۰.۰۷ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۰.۱۰؛ ۱۸۱ چشم؛ ۱ مطالعه) و VA نزدیک بدون کمک (MD: ‐۰.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸‐ تا ۰.۰۰؛ ۱۸۶ چشم؛ ۱ مطالعه) در مقایسه با افرادی که لنزهای مونوویژن استفاده کرده بودند، بین گروه‌ها وجود نداشت. در مقایسه با افرادی که از مونوویژن استفاده کرده بودند، افرادی که از لنزهای چند‐کانونی استفاده کرده بودند کمتر وابسته به عینک بودند (RR: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۵۳؛ ۲۶۲ چشم؛ ۲ مطالعه) اما مشکلات بیشتری را در رابطه با خیرگی چشم گزارش کردند (RR: ۱.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱.۷۳؛ ۱۸۷ چشم؛ ۱ مطالعه). در یک مطالعه محققان گزارش کرده‌اند که بیشتر افراد در گروه IOL چند‐کانونی، تحت عمل تعویض لنز در اولین سال پس از جراحی قرار گرفتند (۶ شرکت‌کننده با لنز چند‐کانونی در برابر ۰ شرکت‌کننده در گروه مونوویژن).

۱۹ مطالعه را وارد مرور کردیم که در ایالات متحده آمریکا (USA)، اروپا، چین و استرالیا به اجرا درآمده بودند. خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌هایی را که داده‌های آنها وارد مرور شدند، در سطح پائین یا نامشخص قضاوت کردیم.

نه مطالعه به مقایسه مولتی‌ویتامین‌ها با دارونما (placebo) (۷ مطالعه) یا عدم درمان (۲ مطالعه) در افراد مبتلا به AMD اولیه (early) یا متوسط (moderate) پرداخته بودند. طول دوره مکمل‌یاری و پیگیری درمان از نه ماه تا شش سال متغیر بود؛ طول دوره پیگیری در یک کارآزمایی بیش‌تر از دو سال بود. اکثر شواهد از مطالعه بیماری چشمی وابسته به سن (Age‐Related Eye Disease Study; AREDS) که در USA اجرا شده، به دست آمده بودند. احتمال پیشرفت بیماری AMD تا درجات بالای آن (late AMD) در افرادی که ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان دریافت می‌کردند، کمتر بود (نسبت شانس (OR): ۰,۷۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۸ تا ۰.۹۰؛ ۲۴۴۵ شرکت‌کننده؛ ۳ RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). این بدان معناست که در افراد با علائم اولیه AMD، که خطر پیشرفت بیماری در آنها پائین است، تعداد موارد پیشرفت بیماری به درجات بالا در هر ۱۰۰۰ نفری که ویتامین دریافت می‌کنند، تقریبا ۴ مورد کم‌تر خواهد بود (۱ مورد کم‌تر تا ۶ مورد کم‌تر). در افرادی که خطر پیشرفت بیماری در آنها بالا است (یعنی افراد مبتلا به AMD متوسط)، تعداد موارد پیشرفت بیماری تا درجات بالا در هر ۱۰۰ نفری که ویتامین دریافت می‌کنند، تقریبا ۸ مورد کم‌تر خواهد بود (۳ مورد کم‌تر تا ۱۳ مورد کم‌تر). در یک مطالعه انجام شده روی ۱۲۰۶ نفر، خطر پیشرفت بیماری AMD نئوواسکولار (OR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۸۲؛ شواهد با قطعیت متوسط) و آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) (OR: ۰.۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۱۰؛ شواهد با قطعیت متوسط) هر دو پائین‌تر بود؛ هم‌چنین خطر از دست دادن ۳ خط یا بیش‌تر از حدت بینایی (lines of visual acuity) نیز کم‌تر بود (OR: ۰.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۹۶؛ ۱۷۹۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از یک مطالعه شامل ۱۱۰ نفر نشان داد که نمرات کیفیت زندگی (پرسشنامه عملکرد بصری موسسه ملی چشم (National Eye Institute Visual Function Questionnaire)) در افراد درمان شده در مقایسه با افراد درمان نشده بعد از ۲۴ ماه بالاتر بود (تفاوت میانگین (MD): ۱۲.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۲۴ تا ۲۰.۳۶).
شش مطالعه لوتئین (lutein) (با یا بدون زیگزانتین (zeaxanthin)) را با دارونما مقایسه کرده بودند. طول دوره مکمل‌یاری و پیگیری از شش ماه تا پنج سال متغیر بود. اکثر شواهد از مطالعه AREDS۲ که در USA اجرا شده بود، به دست آمده بودند. خطر پیشرفت AMD تا درجات بالا (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۰۱؛ ۶۸۹۱ چشم؛ شواهد با قطعیت پائین)، AMD نئوواسکولار (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۰۲؛ ۶۸۹۱ چشم؛ شواهد با قطعیت پائین) و آتروفی جغرافیایی (RR: ۰.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۰۵؛ ۶۸۹۱ چشم؛ شواهد با قطعیت پائین) در افرادی که لوتئین یا زیگزانتین دریافت می‌کنند ممکن است مشابه یا اندکی کم‌تر باشد. خطر پیشرفت بیماری تا از دست رفتن قدرت بینایی به اندازه ۱۵ کلمه یا بیش‌تر در گروه‌های دریافت کننده لوتئین و کنترل مشابه بودند (RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۰۵؛ ۶۶۵۶ چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). کیفیت زندگی (اندازه‌گیری شده بر اساس پرسشنامه عملکرد بصری) بین گروه‌های یک مطالعه شامل ۱۰۸ شرکت‌کننده، مشابه بود (MD: ‐۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۵.۵۳ تا ۸.۴۹؛ شواهد با قطعیت متوسط).
یک مطالعه به اجرا درآمده در استرالیا، ویتامین E را با دارونما مقایسه کرده بود. این مطالعه ۱۲۰۴ نفر را به صورت تصادفی بین یکی از دو گروه دریافت کننده ویتامین E یا دارونما قرار داده و آنها را برای مدت چهار سال پیگیری کرده بود. شرکت‌کنندگان از میان جمعیت عمومی در مطالعه ثبت‌نام شده بودند؛ ۱۹% از آنها دارای AMD بودند. تعداد موارد ابتلا به AMD با درجات بالا کم (N=۷) و تخمین اثرگذاری نامطمئن بود (RR: ۱,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۶.۰۵؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای درباره AMD نئوواسکوالار یا آتروفی جغرافیایی وجود نداشت. هیچ گونه شواهدی از هر نوع تاثیر ناشی از درمان روی از دست رفتن بینایی وجود نداشت (RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۴۷؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی وجود نداشت.
پنج مطالعه زینک (zinc) را با دارونما مقایسه کرده بودند. طول دوره مکمل‌یاری و پیگیری از شش ماه تا هفت سال متغیر بود. احتمال پیشرفت بیماری AMD تا درجات بالا (OR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۰.۹۸؛ ۳۷۹۰ شرکت‌کننده؛ ۳ RCT؛ شواهد با قطعیت پائین)، AMD نئوواسکولار (OR: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۹۳؛ ۲۴۴۲ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط)، آتروفی جغرافیایی (OR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۱.۱۰؛ ۲۴۴۲ شرکت‌کننده؛ ۱ RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا از دست رفتن بینایی (OR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۰۰؛ ۳۷۹۱ شرکت‌کننده؛ ۲ RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) در افرادی که مکمل‌های زینک دریافت می‌کنند، ممکن است کمتر باشد. هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی گزارش نشده بود.

شواهد با قطعیت بسیار پائینی درباره عوارض جانبی در دسترس بودند، زیرا مطالعات وارد شده به مرور از قدرت کافی برخوردار نبوده و عوارض جانبی به صورت ناسازگار گزارش شده بودند.

در مجموع پنج RCT را وارد این مرور کردیم که دربرگیرنده داده‌های مربوط به ۷۶,۷۵۶ نفر بودند. کارآزمایی‌ها در استرالیا، فنلاند و ایالات متحده امریکا (USA) به اجرا درآمده و تاثیر ویتامین C، ویتامین E، بتا‐کاروتن (beta‐carotene) و مکمل‌های مولتی‌ویتامین را بررسی کرده بودند. تمامی کارآزمایی‌ها درارای خطر پائین سوگیری قضاوت شد.

چهار مطالعه مقایسه ویتامین E را با دارونما گزارش کرده بودند. میانگین طول دوره درمان و پیگیری از ۴ تا ۱۰ سال متغیر بود. داده‌ها برای مجموع ۵۵,۶۱۴ شرکت‌کننده در دسترس بودند. شواهدی وجود داشت مبنی بر این‌که مکمل‌های ویتامین E در مقایسه با دارونما، از ایجاد هر نوع AMD پیشگیری نمی‌کند (خطر نسبی (RR): ۰,۹۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI) : ۰.۹۰ تا ۱.۰۶؛ شواهد با قطعیت بالا) و ممکن است به میزان اندکی خطر AMD تاخیری را افزایش دهد (RR: ۱.۲۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۹ تا ۱.۶۷؛ شواهد با قطعیت متوسط). فقط یک مطالعه (۹۴۱ شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به AMD نئوواسکولار (neovascular AMD) و آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) را به طور جداگانه گزارش کرده بود. ۱۰ مورد ابتلا به AMD نئوواسکولار (RR: ۳.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱۶.۹۵؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و چهار مورد ابتلا به آتروفی جغرافیایی (RR: ۲.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۲۶.۰؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشت. دو کارآزمایی تعداد حوادث جانبی مشابهی را در هر دو گروه ویتامین E و دارونما گزارش کرده بودند. کارآزمایی دیگری موارد سکته مغزی هموراژیک بیش‌تری را در گروه دریافت کننده ویتامین E گزارش کرده بودند (۳۹ در برابر ۲۳ رویداد، نسبت خطر: ۱.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۲.۹۱؛ شواهد با قطعیت پائین).

دو مطالعه مقایسه بتا‐کاروتن را با دارونما گزارش کرده بودند. این مطالعات در فنلاند و ایالات متحده اجرا شده بودند. هر دو کارآزمایی فقط از مردان ثبت‌نام کرده بودند. میانگین طول دوره درمان و پیگیری ۶ سال و ۱۲ سال بود. داده‌های مربوط به مجموع ۲۲,۰۸۳ شرکت‌کننده در دسترس بودند. شواهدی در دسترس بود مبنی بر اینکه مکمل‌های بتا‐کاروتن از بروز هر نوع AMD پیشگیری نکرده (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۱۴؛ شواهد با قطعیت بالا)، و تاثیر مهمی نیز بر AMD تاخیری نداشته است (RR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۲۴؛ شواهد با قطعیت متوسط). فقط یک مطالعه (۹۴۱ شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به AMD نئوواسکولار (neovascular AMD) و آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) را به طور جداگانه گزارش کرده بود. ۱۰ مورد ابتلا به AMD نئوواسکولار (RR: ۰.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۲.۱۵؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ۴ مورد ابتلا به آتروفی جغرافیایی (RR: ۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۲.۹۳؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشت. میان استفاده از بتا‐کاروتن و افزایش خطر ابتلا به سرطان ریه در افراد سیگاری رابطه وجود داشت.

یک مطالعه مقایسه بین ویتامین C و دارونما و مولتی‌ویتامین (Centrum Silver) را در برابر دارونما گزارش کرده بود. این مطالعه در USA و روی مردان اجرا شده بود و میانگین دوره درمان و پیگیری ۸ سال برای ویتامین C و ۱۱ سال برای مولتی‌ویتامین بود. داده‌های مربوط به مجموع ۱۴,۲۳۶ شرکت‌کننده در دسترس بودند. AMD بر پایه خود‐گزارشی (self‐report) و بعد از آن مرور رکورد پزشکی (medical record review) ارزیابی شده بود. شواهدی وجود داشت مبنی بر این‌که مکمل‌یاری با ویتامین C از بروز هر نوع AMD (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۱.۱۸؛ شواهد با قطعیت بالا) و AMD پیشرفته (RR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۴۶؛ شواهد با قطعیت متوسط) پیشگیری نکرده بود. افزایش خطر کوچکی از ابتلا به هر نوع از AMD (RR: ۱.۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۴۳؛ شواهد با قطعیت متوسط) و AMD پیشرفته (RR: ۱.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۱.۶۹؛ شواهد با قطعیت متوسط) در گروه دریافت کننده مولتی‌ویتامین وجود داشت. AMD نئوواسکولار و آتروفی جغرافیایی به صورت جداگانه گزارش نشده بودند. عوارض جانبی گزارش نشده بودند اما افزایش خطر بروز بثورات پوستی (skin rashes) در گروه دریافت کننده مولتی‌ویتامین امکان‌پذیر بود.

عوارض جانبی در این مطالعات صورت گرفته روی چشم به طور هم‌سو و سازگار گزارش نشده بودند، اما شواهدی از سایر مطالعات بزرگ انجام شده وجود دارد مبنی بر این‌که بتا‐کاروتن خطر ابتلا به سرطان ریه (lung cancer) را در افراد سیگاری یا کسانی که در معرض آزبست (asbestos) قرار داشته‌اند، افزایش می‌دهد.

هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی یا کاربرد منابع (resource use) و هزینه‌ها را گزارش نکرده بودند.

تعداد ۲۳ مطالعه (۱۳ مطالعه با بودجه صنعت) را وارد کردیم که ۳۵۱۳ فرد مبتلا به DMO (میانه (median) ضخامت مرکزی شبکیه (central retinal thickness; CRT) معادل ۴۶۰ میکرون، دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): ۴۲۴ تا ۴۸۲) و کاهش بینایی در حد متوسط ​​(میانه بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best‐corrected visual acuity; BCVA): ۰,۴۸ logMAR؛ IQR؛ ۰.۴۲ تا ۰.۵۵) را وارد کردند. یک مطالعه که رانیبیزوماب را در مقابل درمان ساختگی بررسی کرد و یک مطالعه که عمدتا افراد مبتلا به DMO تحت بالینی و BCVA نرمال را وارد کرد، برای گنجاندن در NMA اثربخشی درمان مناسب نبودند.

مطابق با به‌روزرسانی قبلی این مرور، از رانیبیزوماب به عنوان داروی مرجع برای اثربخشی، و کنترل (شامل لیزر، تحت نظر قرار دادن بیمار، و درمان ساختگی) به عنوان مرجع برای بی‌خطری سیستمیک استفاده کردیم.

هشت کارآزمایی‌ها داده‌هایی را برای پیامد اولیه ارائه دادند (تغییر در BCVA در ۲۴ ماه، در logMAR: کمتر به معنای بهتر). هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین مداخلات زیر و فقط رانیبیزوماب پیدا نکردیم: افلیبرسپت (تفاوت میانگین (MD): ۰,۰۵ logMAR‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۲‐ تا ۰.۰۲؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ بواسیزوماب (MD؛ ۰.۰۱‐ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳‐ تا ۰.۱۰؛ شواهد با قطعیت پائین)، برولوسیزوماب (brolucizumab) (MD؛ ۰.۰۰ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸‐ تا ۰.۰۷؛ شواهد با قطعیت پائین)، رانیبیزوماب به علاوه لیزر با تاخیر (MD؛ ۰.۰۰ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱‐ تا ۰.۱۰؛ شواهد با قطعیت پائین)، و رانیبیزوماب به علاوه لیزر بدون تاخیر (MD؛ ۰.۰۳ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ ‐ تا ۰.۰۹؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). 

هم‌چنین تغییر BCVA را در ۱۲ ماه آنالیز کرده، و شواهدی را با قطعیت متوسط ​​از افزایش اثربخشی درمان با برولوسیزوماب (MD؛ ۰,۰۷‐ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰‐ تا ۰.۰۳‐ logMAR)، فاریسیماب (faricimab) (MD؛ ۰.۰۸‐ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲‐ تا ۰.۰۵‐)، و افلیبرسپت (MD؛ ۰.۰۷‐ logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰‐ تا ۰.۰۴‐) در مقایسه با رانیبیزوماب به تنهایی یافتیم، اما این تفاوت می‌توانست از نظر بالینی ناچیز باشد. 

در مقایسه با رانیبیزوماب به تنهایی، NMA از شش کارآزمایی هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت آن با افلیبرسپت (با قطعیت متوسط)، بواسیزوماب (با قطعیت پائین)، یا رانیبیزوماب با لیزر بدون تاخیر (با قطعیت بسیار پائین) یا لیزر با تاخیر (با قطعیت پائین) از نظر بهبودی تا سه خط ETDRS یا بیشتر در ۲۴ ماه نشان نداد.

شواهدی با قطعیت متوسط از کاهش بیشتر CRT در ۲۴ ماه با برولوسیزوماب (MD؛ ۲۳‐ میکرون؛ ۹۵% CI؛ ۶۵‐ تا ۱۹‐) و افلیبرسپت (MD؛ ۲۶‐ میکرون؛ ۹۵% CI؛ ۵۳‐ تا ۰,۹) در مقایسه با رانیبیزوماب وجود داشت. شواهدی با قطعیت متوسط از کاهش کمتر CRT با بواسیزوماب (MD؛ ۲۸ میکرون؛ ۹۵% CI؛ ۰ تا ۵۶)، رانیبیزوماب به علاوه لیزر با تاخیر (MD؛ ۶۳ میکرون؛ ۹۵% CI؛ ۱۸ تا ۱۰۹)، و رانیبیزوماب به علاوه لیزر فوری (MD؛ ۷۲ میکرون؛ ۹۵% CI؛ ۲۵ تا ۱۱۹) در مقایسه با رانیبیزوماب به تنهایی به دست آمد.

با توجه به مورتالیتی به هر علتی (all‐cause mortality) در طولانی‌ترین دوره پیگیری موجود (۲۰ کارآزمایی‌)، هیچ شواهدی را مبنی بر افزایش خطر مرگ‌ومیر برای هر دارویی نسبت به گروه کنترل پیدا نکردیم، اگرچه اثرات در جهت افزایش بوده، و افزایش مرتبط از نظر بالینی نمی‌توانست رد شود. قطعیت این شواهد برای بواسیزوماب (خطر نسبی (RR): ۲,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۵.۸۸)، برولوسیزوماب (RR: ۲.۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱۲.۵۸)، فاریسیماب (RR: ۱.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۸.۰۰)، رانیبیزوماب (RR: ۱.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۲.۳۴) در سطح پائین، و برای کونبرسپت (conbercept) (RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۸.۸۱) و افلیبرسپت (RR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۲.۷۷) در سطح بسیار پائین بود. تخمین‌ها برای وقایع ترومبوآمبولی شریانی Antiplatelet Trialists Collaboration در ۲۴ ماه افزایشی را با هیچ دارویی در مقایسه با گروه کنترل نشان نداد، اما NMA به‌طور کلی غیر منسجم و شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین بود.

عوارض جانبی چشمی، نادر بوده و ضعیف گزارش شدند و در NMA‌ها قابل ارزیابی نبودند.

 مطالعه کوچک را با طراحی متقاطع (۴۳۵ شرکت‌کننده در کل) وارد کردیم، یک مطالعه با دو بازی موازی (۳۷ شرکت‌کننده) و یک مطالعه با سه بازوی موازی (۲۴۳ شرکت‌کننده). این مطالعات در ایالات متحده آمریکا (۷ مطالعه)، بریتانیا (۵ مطالعه) و کانادا (۱ مطالعه) انجام شد. دژنراسیون ماکولای مرتبط با سن (age‐related macular degeneration; AMD) بیش‌ترین علت کم‌بینایی بود، به طوری که ۱۰ مطالعه ۵۰% یا بیش‌تر از شرکت‌کنندگان را با این وضعیت گزارش دادند. شرکت‌کنندگان در این مطالعات، ۹ تا ۹۷ سال سن داشتند اما بیش‌تر آنها مسن‌تر بودند (میانگین میانه سنی در بین مطالعات ۷۱ سال بود). هیچ کدام از این مطالعات پنهان‌سازی نشده بودند؛ در غیر این صورت، ما مطالعات زیادی را در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. تمام مطالعات پیامد اولیه را گزارش دادند: نتایج برای سرعت خواندن. هیچ کدام از مطالعات پیامدهای نامطلوب را اندازه‌گیری یا گزارش نکردند.

سرعت خواندن ممکن است با استفاده از تلویزیون مدار بسته (CCTV) ایستاده در مقایسه با دستگاه‌های اپتیکی (بزرگ‌نماهای ایستاده یا با دست) بالاتر باشد (شواهد با قطعیت پائین، ۲ مطالعه، ۹۲ شرکت‌کننده). شواهد با قطعیت متوسط وجود داشت که نشان داد مدت زمان خواندن با دستگاه‌های الکترونیکی طولانی‌تر و استفاده از آنها آسان‌تر بود. نتایج مشابهی برای دستگاه‌های الکترونیکی با یک دوربین نصب شده در یک موس دیده شد. نتایج متفاوتی برای دستگاه‌ نصب شده روی سر وجود داشت به طوری که که یافته‌های یک مطالعه متشکل از ۷۰ شرکت‌کننده نشان داد که یک دستگاه نصب شده روی سر مبتنی بر موس بهتر از دستگاه اپتیکی است، اما یک مطالعه دیگر متشکل از ۲۰ شرکت‌کننده نشان داد که در دستگاه‌های اپتیکال بهتر هستند (شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت پائین از سه مطالعه (۹۳ شرکت‌کننده)، هیچ تفاوت مهمی را ‌در سرعت خواندن، حدت یا سهولت استفاده بین دستگاه‌های الکترونیکی ایستاده و نصب شده روی سر نشان نداد. به همین ترتیب، شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از یک مطالعه با ۱۰۰ شرکت‌کننده، هیچ تفاوت مهمی‌ را بین یک تبلت ۹,۷ اینچی و CCTV ایستاده در سرعت خواندن با تخمین‌های غیر‐دقیق نشان نداد (پیامدهای دیگر گزارش نشد).

شواهد با قطعیت پائین، تفاوت اندکی را در سرعت خواندن در یک مطالعه با ۱۰۰ شرکت‌کننده نشان داد به طوری که دستگاه‌های قابل حمل الکترونیکی اضافه شده را به دستگاه‌های اپتیکال ترجیح داد. یک مطالعه با بازوی موازی در ۳۷ شرکت‌کننده، شواهدی را با قطعیت پائین درباره سرعت خواندن بیشتر در یک ماه، در صورتی که شرکت‌کنندگان در مشاوره توانبخشی اولیه، به جای ابزارهای کمکی کم‌بینایی، به تنهایی، یک CCTV دریافت کنند، نشان داد.

مطالعه بازوی موازی که شامل ۲۴۳ شرکت‌کننده مبتلا به AMD بود، تفاوت‌های مهمی‌ را در سرعت خواندن، حدت خواندن و کیفیت زندگی بین عینک‌های منشوری و عینک‌های معمولی نیافت. یک مطالعه در ۱۰ فرد مبتلا به AMD نشان داد که سرعت خواندن با چند فیلتر رنگی روی هم نهاده شده احتمالا بدتر از یک فیلتر شفاف است و از آن بهتر نیست (شواهد با قطعیت پائین، پیامدهای دیگر گزارش نشده است).

ما پنج RCT (۱۱۶ شرکت‌کننده) را یافتیم که برای واجد شرایط ورود به این مرور بودند. این کارآزمایی‌ها بیماری‌های نیستاگموس اکتسابی، فلج عصب ششم جمجمه‌ای (sixth cranial nerve palsy) و اختلال موتیلیتی چشمی ناشی از آسیب مغزی تروماتیک را وارد کردند. ما هیچ مطالعه‌ای را مرتبط با مداخلات بازیابی شده شناسایی نکردیم.

یک کارآزمایی مبتنی بر انگلستان را در مورد مداخله جایگزین شناسایی کردیم، که در آن سم بوتولینوم با مشاهده (observation) در ۴۷ فرد مبتلا به فلج حاد عصب ششم مقایسه شد. چهار ماه پس از ورود به کارآزمایی، احتمال بیش‌تری وجود داشت که افراد دریافت کننده سم بوتولینوم در مقایسه با مشاهده بهبود کامل داشته باشند (کاهش زاویه انحراف درون ۱۰ prism dioptres)، (خطر نسبی: ۱,۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۴۸؛ شواهد با قطعیت پائین). همین شرکت‌کنندگان دارای دید دو چشمی نیز بودند. در گروه فقط تزریق، ۲ مورد افتادگی گذرای پلک از ۲۲ شرکت‌کننده (۹%) وجود داشت و ۴ شرکت‌کننده از ۲۲ شرکت‌کننده (۱۸%) انحراف عمودی گذرا داشتند؛ نرخ کلی عوارض ۲۴% در هر تزریق و ۲۷% در هر شرکت‌کننده بود. تمام حوادث جانبی بهبود یافتند. ما قطعیت شواهد را پائین قضاوت کردیم و به دلیل خطر سوگیری (bias) و عدم دقت، آنها را کاهش دادیم. پنهان‌سازی تخصیص از محققان یا شرکت‌کنندگان امکان‌پذیر نبود و پیگیری میان گروه‌ها متفاوت بود.

یک کارآزمایی متقاطع مبتنی بر آمریکا را در مورد مداخله بازگشت‌ناپذیر شناسایی کردیم. توان‌بخشی عصب اکولوموتور (عصب حرکتی چشمی) با آموزش ساختگی در ۱۲ فرد مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک خفیف، در حداقل یک سال پس از آسیب، مقایسه شد. قطعیت شواهد حاصل از این مطالعه را بسیار پائین قضاوت کردیم. این مطالعه کوچک بود، داده‌های مربوط به گروه آموزش ساختگی به‌طور کامل گزارش نشده و از آن‌جایی که این مداخله‌ای است که ممکن است تاثیر دائمی ‌داشته باشد، مشخص نبود که طرح متقاطع مطالعه مناسب بوده یا خیر.

ما سه مطالعه را با طرح متقاطع در مورد مداخلات فارماکولوژیک برای نیستاگموس اکتسابی شناسایی کردیم، که در آلمان و ایالات متحده امریکا انجام شد. این مطالعات دو دسته از مداخلات فارماکولوژیک را مورد بررسی قرار دادند: داروهای GABAergic (گاباپنتین (gabapentin)، باکلوفن (baclofen)) و آمینوپیریدین‌ها (aminopyridines) (۴‐ آمینوپیریدین (AP)، ۳،۴ – دیامینوپیریدین (diaminopyridine; DAP)). قطعیت شواهد به دست آمده را از هر سه مطالعه به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان (که منجر به عدم دقت شد) و خطر سوگیری (bias) (مطالعات دارای طرح متقاطع داده‌های مربوط را به گونه‌ای گزارش نکردند که اجازه تخمین اندازه تاثیرگذاری را بدهد) بسیار پائین قضاوت کردیم.

یک مطالعه، گاباپنتین (تا ۹۰۰ میلی‌گرم در روز) را با باکلوفن (تا ۳۰ میلی‌گرم در روز) در ۲۱ فرد مبتلا به نیستاگموس پاندولی و جهشی (جرکی) (pendular and jerk nystagmus) مقایسه کرد. دوره پیگیری دو هفته بود. این مطالعه شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارائه کرد که نشان می‌دهد گاباپنتین ممکن است در بهبود موتیلیتی چشم و کاهش نشانه‌های گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان (اسیلوپسی (Oscillopsia)) بهتر از باکلوفن باشد. این تاثیرات ممکن است در نیستاگموس پاندولی و جهشی (جرکی) متفاوت باشند اما بدون تجزیه‌و‌تحلیل زیر‐گروه رسمی ‌مشخص نیست که تفاوت بین دو نوع نیستاگموس حاصل از یافته‌های شانسی باشد. کیفیت زندگی گزارش نشد. ده شرکت‌کننده مبتلا به نیستاگموس پاندولی تصمیم به ادامه درمان با گاباپنتین، و یک شرکت‌کننده تصمیم به ادامه درمان با باکلوفن گرفتند. دو شرکت‌کننده مبتلا به نیستاگموس جهشی تصمیم به ادامه درمان با گاباپنتین و یک شرکت‌کننده تصمیم به ادامه درمان با باکلوفن گرفتند. عدم تحمل دارویی در یک فرد دریافت کننده گاباپنتین و در چهار شرکت‌کننده دریافت کننده باکلوفن گزارش شد. افزایش آتاکسی (ataxia) در سه شرکت‌کننده دریافت کننده گاباپنتین و دو شرکت‌کننده دریافت کننده باکلوفن گزارش شد.

یک مطالعه به مقایسه تک دوز ۳,۴‐DAP (۲۰ میلی‌گرم) با دارونما در ۱۷ فرد مبتلا به نیستاگموس downbeat پرداخت. ارزیابی‌ها ۳۰ دقیقه پس از مصرف دارو انجام شدند. این مطالعه شواهدی با قطعیت بسیار پائین ارائه کرد که نشان می‌دهد ۳,۴‐DAP ممکن است میانگین اوج سرعت فاز آهسته را، با اسیلوپسی کم‌تر، در افراد مبتلا به نیستاگموس downbeat کاهش دهد. سه شرکت‌کننده، عوارض جانبی گذرا را در مورد پارستزی (اختلال حس مانند گزگز) اندک دور دهان (پری‌اورال)/دیستال (minor perioral/distal paraesthesia) گزارش کردند.

یک مطالعه تک دوز ۴‐AP را با تک دوز ۳,۴‐DAP (هر دو با دوز ۱۰ میلی‌گرم) در هشت فرد مبتلا به نیستاگموس downbeat مقایسه کرد. ارزیابی‌ها ۴۵ و ۹۰ دقیقه پس از مصرف دارو انجام شد. این مطالعه شواهدی با قطعیت بسیار پائین ارائه کرد که نشان داد هم ۳,۴‐DAP و هم ۴‐AP ممکن است میانگین اوج سرعت فاز آهسته را در افراد مبتلا به نیستاگموس downbeat کاهش دهند. این تاثیر ممکن است با ۴‐AP قوی‌تر باشد.

داده‌های مربوط به پیامدهای بینایی مربوط به ۱۰,۶۰۸ نفر در ۱۰ کارآزمایی موجود بود. چهار کارآزمایی در انگلستان، دو کارآزمایی در استرالیا، دو کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا و دو کارآزمایی در هلند انجام شد. طول دوره پیگیری بین یک تا پنج سال بود. سه مطالعه از این مطالعات، کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده بودند که به موجب آن پزشکان عمومی ‌یا پزشکان خانواده به صورت تصادفی به انجام غربالگری بینایی یا عدم انجام غربالگری بینایی اختصاص داده شدند. تمام مطالعات توسط سازمان‌های دولتی حمایت مالی شدند. به‌طور کلی، مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم و به دلیل عدم دقت، فقط قطعیت شواهد (GRADE) را کاهش دادیم.

هفت کارآزمایی به مقایسه غربالگری بینایی به عنوان بخشی از غربالگری چند‐جزئی در برابر عدم غربالگری پرداختند. شش مطالعه از این مطالعات از بینایی گزارش شده توسط فرد هم به عنوان ابزار غربالگری و هم معیار پیامد استفاده کردند، اما به‌طور مستقیم دقت بینایی را اندازه‌گیری نکردند. یک مطالعه از ترکیب بینایی گزارش شده توسط فرد و اندازه‌گیری حدت بینایی استفاده کرد: شرکت‌کنندگان گزارش دهنده مشکلات بینایی در غربالگری با مشاوره/مشارکت پزشک، ارجاع به متخصص مراقبت از چشم یا ارائه اطلاعاتی در مورد منابع موجود برای کمک به بینایی ضعیف تحت درمان قرار گرفتند. در متاآنالیز (meta‐analysis) شش مطالعه، خطر مشابهی از نظر «خوب ندیدن» در پیگیری افراد غربالگری شده در مقایسه با افرادی که غربالگری نشدند، وجود داشت (خطر نسبی (RR): ۱,۰۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۷ تا ۱.۱۴؛ ۴۵۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). یک کارآزمایی «بهبود بینایی» را گزارش کرد و این بهبود در گروه غربالگری شده کمی کم‌تر رخ داد (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۴۰؛ ۲۳۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

دو کارآزمایی، غربالگری بینایی (تست حدت بینایی) را به تنهایی با عدم غربالگری بینایی مقایسه کرد. در یک مطالعه، حدت بینایی دور در دو گروه در دوره پیگیری مشابه بود (تفاوت میانگین (MD): logMAR ۰,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۰۵؛ ۵۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). هم‌چنین تفاوت اندکی در حدت نزدیک وجود داشت (logMAR ۰.۰۲:MD؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳‐ تا ۰.۰۷؛ ۵۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). شواهدی مبنی بر وجود تفاوت مهم در کیفیت زندگی وجود نداشت (MD: ‐۰.۰۶ نمره تعدیل شده پرسشنامه ۲۵ آیتمی کارکرد بینایی (National Eye Institute ۲۵‐item visual function questionnaire; VFQ‐۲۵) موسسه ملی چشم برای نمره خط پایه VFQ‐۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳‐ تا ۱.۱؛ ۵۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). مطالعه دیگری در تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها وارد نشد زیرا تعداد شرکت‌کنندگان هر بازو در پیگیری مشخص نبود. با این حال، نویسندگان اظهار داشتند که تفاوت معناداری در میانگین حدت بینایی بین افراد ارزیابی شده در خط پایه (۳۹ حرف) در مقایسه با افرادی که حدت بینایی آنها ارزیابی نشد، وجود نداشت (۳۵ حرف؛ P = ۰.۲۵؛ ۱۲۱ شرکت‌کننده).

یک کارآزمایی، ارزیابی دقیق سلامت را از جمله اندازه‌گیری حدت بینایی (مداخله) با ارزیابی کوتاه مدت سلامت از جمله یک سوال در مورد بینایی (مراقبت استاندارد) مقایسه کرد. افراد دریافت کننده ارزیابی دقیق سلامت در مقایسه با افراد دریافت کننده ارزیابی کوتاه مدت، در پیگیری دارای خطر اختلال بینایی (حدت بینایی در هر دو چشم از ۶,۱۸ بدتر است) مشابهی بودند (RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۳۶؛ ۱۸۰۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). میانگین نمره کامپوزیت VFQ‐۲۵ در گروهی که در آن غربالگری حدت بینایی انجام شد، ۸۶.۰ و در گروه مراقبت استاندارد با تفاوت ۰.۴۰، برابر با ۸۵.۶ بود (۹۵% CI؛ ۱.۷۰‐ تا ۲.۵۰؛ ۱۸۰۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).

شواهد به دست آمده از RCTهای انجام شده تا به امروز از غربالگری بینایی برای افراد مسنی که به‌طور مستقل در یک محیط اجتماعی زندگی می‌کنند، به تنهایی یا به عنوان بخشی از پکیج غربالگری چند‐جزئی، پشتیبانی نمی‌کند. این امر در برنامه‌های غربالگری شامل سوالات مربوط به مشکلات بینایی یا اندازه‌گیری‌های مستقیم حدت بینایی صادق است.

به احتمال زیاد دلیل این مرور منفی این است که جمعیت‌های درون کارآزمایی‌ها اغلب مداخله ارائه شده را به عنوان نتیجه غربالگری بینایی نپذیرفتند و نسبت بزرگی از افرادی که غربالگری بینایی نداشتند، ظاهرا به دنبال مداخله خود بودند. هم‌چنین، کارآزمایی‌هایی که از سوالاتی در مورد بینایی استفاده می‌کنند نسبت به تست حدت بینایی رسمی، دارای حساسیت و ویژگی پائین‌تری ‌هستند. با توجه به اهمیت اختلال بینایی میان افراد مسن، پژوهش بیش‌تری در مورد راهبردهای بهبود بینایی در افراد مسن مورد نیاز است. اثربخشی مداخله غربالگری مبتنی بر مراقبت اولیه بهینه شده که عوامل احتمالی سهیم را در فقدان مزیت مشاهده شده در کارآزمایی‌هایی که تا به امروز ارزیابی ارزشی شده‌اند، رفع می‌کند، ارزیابی را تضمین می‌کند؛ کارآزمایی‌ها به جای افرادی که به‌طور مستقل در جامعه زندگی می‌کنند، باید شرکت‌کنندگان وابسته‌تر را در نظر بگیرند.

از روش‌های استاندارد کاکرین برای متاآنالیز جفتی (pair‐wise) استفاده کرده و شواهد را با استفاده از روش‌های متاآنالیز شبکه‌ای تقویت کردیم. روی اثربخشی و بی‌خطری نسبی سه دارو که بیشترین استفاده را دارند، به عنوان مداخلات مستقیم برای استفاده در بالین تمرکز کردیم: آفلیبرسپت (aflibercept) و رانیبیزوماب (ranibizumab)، که دارای تائیدیه هستند؛ و بواسیزوماب (bevacizumab) که تائیدیه برای این منظور ندارد.

داده‌های مربوط به سه پیامد اثربخشی (به دست آوردن ۱۵ حرف یا بیشتر در مطالعه درمان زودهنگام رتینوپاتی دیابتیک (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; ETDRS)؛ میانگین تغییر در بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده (best‐corrected visual acuity; BCVA)؛ میانگین تغییر در ضخامت ناحیه مرکزی شبکیه (central retinal thickness; CRT)، سه پیامد بی‌خطری (تمامی عوارض جانبی سیستمیک شدید (SSAEs)؛ تمامی مرگ‌ها با هر علتی (all‐cause death)؛ حوادث ترومبوآمبولی شریانی (arterial thromboembolic events)) و کیفیت زندگی را به دست آوردیم.

برای تمامی تجزیه‌وتحلیل‌ها از پکیج متاآنالیز شبکه‌ای Stata استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) مقایسه‌های ترکیبی را بر مبنای سهم واریانس هر مطالعه بررسی کرده، و به هر مطالعه یک خطر سوگیری کلی را اختصاص دادیم.

بیست و چهار مطالعه شامل ۶۰۰۷ شرکت‌کننده مبتلا به DMO و نابینایی در حد متوسط بودند، که از میان آن‌ها دو مطالعه ۲۶۵ چشم متعلق به ۲۳۰ شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده و یک مطالعه متقاطع (cross‐over) روی ۵۶ شرکت‌کننده (۶۲ چشم) انجام شد، که به صورت کارآزمایی با بازوی موازی (parallel‐arm trial) به اجرا درآمد. داده‌های مربوط به داروهای موردنظر از سه مطالعه صورت‌گرفته روی آفلیبرسپت (۹۷۵ چشم)، هشت مطالعه انجام‌شده روی بواسیزوماب (۵۱۵ چشم) و ۱۴ مطالعه صورت‌گرفته روی رانیبیزوماب (۱۵۱۸ چشم) گردآوری شدند. در مورد روش‌های درمانی غیر مورد نظر یا درمان‌های غیرمتداول (legacy treatment)، سه مطالعه صورت‌گرفته را روی پگاپتانیب (pegaptanib) (۵۴۱ چشم)، پنج مطالعه انجام‌شده را روی رانیبیزوماب به علاوه لیزر فوری (prompt laser) (۵۵۷ چشم)، یک مطالعه روی رانیبیزوماب به علاوه لیزر تاخیری (deferred laser) (۱۸۸ چشم)، ۱۳ مطالعه صورت‌گرفته را روی لیزر فوتوکوآگولاسیون (۹۳۶ چشم) و شش مطالعه صورت‌گرفته را روی درمان ساختگی (۷۹۳ چشم) وارد مرور کردیم.

آفلیبرسپت، بواسیزوماب و رانیبیزوماب همگی در بهبود بینایی تا ۳ خط یا بیش‌تر پس از یک سال، نسبت به لیزر اثربخش‌تر بودند (شواهد با قطعیت بالا). بینایی حدود یک نفر از هر ۱۰ نفر به وسیله لیزر، و بینایی حدود سه نفر از هر ۱۰ نفر به وسیله درمان آنتی‐VEGF بهبود می‌یابد: خطر نسبی (RR) در مقابل لیزر برای آفلیبرسپت: ۳,۶۶ (۹۵% CI؛ ۲.۷۹ تا ۴.۷۹)؛ RR برای بواسیزوماب: ۲.۴۷ (۹۵% CI؛ ۱.۸۱ تا ۳.۳۷)؛ RR برای رانیبیزوماب: ۲.۷۶ (۹۵% CI؛ ۲.۱۲ تا ۳.۵۹). به‌طور متوسط، یک سال پس از استفاده از لیزر، هیچ تغییری در حدت بینایی (VA) وجود نداشت، در مقابل استفاده از درمان آنتی‐VEGF منجر به دستیابی به ۱ یا ۲ خط شد: تفاوت میانگین (MD) لیزر در مقابل آفلیبرسپت: ۰.۲۰‐ (۹۵% CI؛ ۰.۲۲‐ تا ۰.۱۷‐) logMAR؛ MD در مقابل بواسیزوماب: ۰.۱۲‐ (۹۵% CI؛ ۰.۱۵‐ تا ۰.۰۹‐) logMAR؛ MD در مقابل رانیبیزوماب: ۰.۱۲‐ (%۹۵ CI؛ ۰.۱۴‐ تا ۰.۱۰‐) logMAR. قطعیت شواهد برای مقایسه آفلیبرسپت و رانیبیزوماب با لیزر در سطح بالا، و برای مقایسه بواسیزوماب با لیزر، به دلیل عدم سازگاری بین شواهد مستقیم و غیرمستقیم، در سطح متوسط بود.

احتمال دستیابی به ۳ خط یا بیش‌تر از VA در سال اول، در افراد دریافت‌کننده رانیبیزوماب در مقابل افرادی که با آفلیبرسپت درمان شدند، کم‌تر بود: RR: ۰,۷۵؛ (۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۰.۹۴)، شواهد با قطعیت متوسط. به ازای هر ۱۰۰۰ نفری که با آفلیبرسپت درمان می‌شوند، اگر با رانیبیزوماب درمان شوند، ۹۲ نفر کم‌تر به ۳ خط یا بیش‌تر از VA در سال اول دست خواهند یافت (۲۲ نفر تا ۱۴۸ نفر کم‌تر). به‌طور متوسط، افراد دریافت‌کننده رانیبیزوماب پس از یک سال دارای VA بدتری بودند (MD؛ ۰.۰۸ واحد logMAR؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۰.۱۱)، شواهد با قطعیت متوسط؛ و CRT بالاتری داشتند (MD؛ ۳۹ میکرومتر؛ ۹۵% CI؛ ۲ میکرومتر تا ۷۶ میکرومتر؛ شواهد با قطعیت پائین). رانیبیزوماب و بواسیزوماب در مقابل آفلیبرسپت با یکدیگر قابل مقایسه بوده و تفاوتی به لحاظ VA نداشتند: RR برای دستیابی به ۳ خط یا بیش‌تر از VA در سال اول: ۱.۱۱ (۹۵% CI؛ ۰.۸۷ تا ۱.۴۳)، شواهد با قطعیت متوسط، و تفاوت در تغییر VA، معادل ۰.۰۰ (۹۵% CI؛ ۰.۰۲‐ تا ۰.۰۳) logMAR، شواهد با قطعیت متوسط. کاهش CRT تا ۲۹‐ میکرومتر (۹۵% CI؛ ۵۸‐میکرومتر تا ۱‐ میکرومتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، به نفع استفاده از رانیبیزوماب بود. هیچ شواهدی مبنی بر ناهمگونی آماری کلی در تجزیه‌و‌تحلیل‌های ما وجود نداشت.

نسخه قبلی این مطالعه مروری شواهدی را با قطعیت متوسط از بی‌خطری خوب داروهای آنتی‌آنژیوژنیک در مقابل گروه کنترل به دست آورد. این نسخه به‌روزشده از داده‌هایی با طولانی‌ترین دوره‌های پیگیری در دسترس (یک یا دو سال) استفاده کرده و به این نتیجه رسید که آفلیبرسپت، رانیبیزوماب و بواسیزوماب از نظر عوارض جانبی جدی سیستمیک یا SSAEها با یکدیگر تفاوتی ندارند (شواهد با قطعیت متوسط یا بالا). با وجود این، خطر سوگیری متنوع بود، ناسازگاری لوپ (loop inconsistency) می‌توانست دیده شود و برآوردها در مورد بی‌خطری نسبی با توجه به وقوع کم‌تر از حد معمول حوادث از جمله حوادث مربوط به ترومبوآمبولی شریانی یا مرگ، به اندازه کافی دقیق نبودند (شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین).

داده‌های دو‐سال در دسترس بوده و فقط در چهار RCT در این مطالعه مروری گزارش شدند. بیش‌تر مطالعات حمایت‌شده از سوی صنایع پس از یک سال برچسب‐باز (open‐label) بودند. یک مطالعه بزرگ که از محل بودجه عمومی تامین مالی شدند، سه دارو را پس از دو سال مقایسه کرده و هیچ تفاوتی را به دست نیاورد.

داروهای آنتی‐VEGF در بهبود بینایی در افراد مبتلا به DMO اثربخش هستند، به‌طوری که به ازای هر ۱۰ نفر، سه تا چهار نفر احتمالا به ۳ خط یا بیش‌تر از VA پس از یک سال می‌رسند. آفلیبرسپت نسبت به رانیبیزوماب و بواسیزوماب در افراد مبتلا به DMO پس از یک سال، از نظر جنبه‌های بینایی و آناتومیک مزایایی دارد، اما مشخص نیست که در طولانی‌مدت هم به این صورت باشد. نیاز به شواهد بیشتری در مورد اثرات مقایسه‌ای طولانی‌مدت (بیشتر از دو سال) این عوامل آنتی‐VEGF وجود دارد. شواهد به دست آمده از RCT ممکن است در عمل در دنیای واقعی صدق نکند، جایی که افرادی که نیاز به درمان آنتی‌آنژیوژنز دارند اما اغلب تحت درمان قرار نمی‌گیرند و تحت نظر نیستند.

هیچ سیگنالی را از تفاوت در بی‌خطری کلی میان این سه داروی آنتی‌آنژیوژنیک که در حال حاضر برای درمان DMO در دسترس هستند، به دست نیاوردیم اما برآوردهای ما در مورد رویدادهای قلبی‐عروقی و مرگ، دقیق نیستند.