زایمان فوری جنین نارس با توازن خون‌رسانی مشکوک (suspected compromise) ممکن است خطر آسیب ناشی از هیپوکسی داخل رحمی (intrauterine hypoxia) را کاهش دهد. با این حال، هم‌چنین ممکن است خطرات ناشی از نارس بودن را افزایش دهد.

بررسی تاثیرات زایمان فوری در برابر زایمان تاخیری در نوزادان نارس دارای توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی در نوزادان، مادران و پیامدهای طولانی‌مدت.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (۳۰ اپریل ۲۰۱۶) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که سیاست زایمان فوری را با زایمان دیرهنگام یا مدیریت انتظاری در جنین‌های نارس دارای توازن خون‌رسانی رحمی مشکوک مقایسه کردند. کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی که طراحی خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده داشتند، واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند، اما هیچ کدام شناسایی نشد.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن به مطالعه و خطر سوگیری (bias) ارزیابی، داده‌ها را استخراج و دقت آنها بررسی کردند.

یک کارآزمایی را شامل ۵۴۸ زن (۵۸۸ نوزاد) در این مرور انتخاب کردیم. زنانی با سن حاملگی بین ۲۴ و ۳۶ هفته شرکت کردند. این مطالعه در ۱۳ کشور اروپایی، بین سال‌های ۱۹۹۳ و ۲۰۰۱ صورت گرفت. تفاوت در میانه تصادفی‌سازی برای مداخله زایمان، بین زایمان فوری و دیرهنگام، چهار روز بود (میانه: ۰,۹ (دامنه بین‐چارکی (IQR): ۰.۴ تا ۱.۳) روز برای زایمان فوری، میانه: ۴.۹ (IQR: ۲.۰ تا ۱۰.۸) روز در گروه دارای تاخیر).

هیچ تفاوت روشنی در پیامدهای اولیه درباره افزایش مورتالیتی پری‌ناتال (خطر نسبی (RR): ۱,۱۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۷ تا ۲.۰۴؛ یک کارآزمایی، ۵۸۷ نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) یا پیامد ترکیبی درباره مرگ‌ومیر یا ناتوانی در دو سالگی یا پس از آن (RR: ۱,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۷۵؛ یک کارآزمایی، ۵۷۳ نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) در مقایسه زایمان فوری با زایمان دیرهنگام وجود نداشت. نتایج برای این پیامدها هم از نطر مزیت و هم از نظر آسیب، هم‌سو و سازگار بودند. بیشتر نوزادان گروه زایمان فوری ونتیله شده به مدت بیش از ۲۴ ساعت قرار گرفتند (RR: ۱,۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۰ تا ۱.۹۷؛ یک کارآزمایی، ۵۷۶ نوزاد). هیچ تفاوتی بین گروه‌های زایمان فوری و دیرهنگام از نظر پیامد مورتالیتی نوزادی (مرده‌زایی ، مورتالیتی نوزادی ، مورتالیتی پس از نوزادی (postneonatal) ترخیص در بیش از ۲۸ روز )، موربیدیتی نوزادی فردی یا نشانه‌های موربیدیتی نوزادی (با pH بند ناف کمتر از ۷,۰۰ ، آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه ،تشنج ، خونریزی داخل بطنی یا خونریزی ماتریکس ژرمینال (germinal matrix haemorrhage) ، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) و لکومالسی اطراف بطن (periventricular leucomalacia) یا ونتریکولومگالی (ventriculomegaly)) وجود نداشت.

برخی از پیامدهای مهم، پذیرش نوزاد خاص در بخش مراقبت‌های شدید یا مرکز مراقبت‌های ویژه نوزادان و سندرم زجر تنفسی گزارش نشده بود. حتی با وجود اینکه بیماری‌های فردی گزارش شده بودند، به دلیل خطر دوبار شماری نوزادان دارای بیش از یک موربیدیتی، قادر به محاسبه میزان‌های ترکیبی موربیدیتی جدی نوزادان نیستیم.

بیشتر کودکان در گروه زایمان فوری در دو سالگی یا پس از آن دچار فلج مغزی می‌شوند (RR: ۵,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۳ تا ۲۶.۰۲؛ یک کارآزمایی، ۵۰۷ کودک). با این حال، هیچ تفاوتی در اختلال عصبی در دو سالگی یا پس از آن (RR: ۱,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۳.۴۱؛ یک کارآزمایی، ۵۰۷ کودک)، در مرگ‌ومیر در دو سالگی یا پس از آن (RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۶۳؛ یک کارآزمایی، ۵۷۳ کودک) ، در مرگ‌ومیر یا ناتوانی در دوران کودکی (شش تا ۱۳ سال) ؛ (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۱.۴۰؛ یک کارآزمایی، ۳۰۲ کودک) وجود نداشت. زنان بیشتری در گروه زایمان فوری، نسبت به گروه زایمان دیرهنگام، زایمان از طریق سزارینداشتند (RR: ۱,۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۱.۲۴؛ یک کارآزمایی، ۵۴۷ زن؛شواهد با کیفیت بالا). داده‌ها درباره هیچ یک از پیامدهای مادر در دسترس نبود.

چند ضعف روش‌شناسی در مطالعه وجود داشت و سطح شواهد برای پیامدهای اولیه برای زایمان سزارین در سطح بالا و برای مورتالیتی پری‌ناتال افزایش یافته و مرگ‌ومیر یا معلولیت در دو سالگی و پس از آن، در سطح متوسط درجه‌بندی شد. به دلیل اینکه فواصل اطمینان مربوط به این پیامدها گسترده بود، شواهد مربوط به آنها دست کم گرفته شدند و با مزیت و زیان قابل ملاحظه آن هم‌سو و سازگار بود. سوگیری ممکن است توسط چندین عامل مطرح شود: با توجه به ماهیت مداخله، کورسازی امکان‌پذیر نباشد؛ یا داده‌های مربوط به پیگیری دوران کودکی به دلیل ریزش نمونه (attrition) ناقص باشند؛ یا هیچ تعدیلی در تجزیه‌و‌تحلیل‌های غیر‐مستقل یا وابسته نوزادان با بارداری‌های چند‐قلویی (۳۹ مورد از ۵۴۸ بارداری) وجود نداشته باشد. این مطالعه، تنها دلایل مربوط به توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی را انتخاب کرد که درباره زایمان فوری با عدم‐قطعیت ارائه شده بودند، در نتیجه نتایج باید با احتیاط تفسیر شود.

در حال حاضر شواهد کافی در مورد مزایا و مضرات زایمان فوری در مقایسه با زایمان دیرهنگام (با تاخیر) در رابطه با توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی در حاملگی نارس برای ارائه توصیه‌های قطعی وجود ندارد. فقدان کارآزمایی‌هایی که به این سوال بپردازند، وجود دارد و محدودیت‌های یک کارآزمایی انتخاب شده بدان معنی است که باید در تفسیر و تعمیم یافته‌ها احتیاط شود. پژوهش بیشتری برای هدایت عملکرد بالینی مورد نیاز است.

اگر چه کارآزمایی انتخاب شده نسبتا بزرگ است، دارای توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت‌های مورتالیتی نوزادان نیست. این کارآزمایی، هیچ یک از پیامدهای مادر به غیر از حالت زایمان یا ارزیابی رضایت مربوط به زایمان یا پیامدهای اقتصادی را گزارش نکرد. قابلیت کاربرد یافته‌ها با توجه به عوامل متعدد محدود بود: زنان دارای طیف گسترده‌ای از عوارض زایمانی و سنین بارداری انتخاب شدند و تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر‐گروه، در حال حاضر محدود بود. پیشرفت در تکنیک‌های ارزیابی داپلر، ممکن است توازن خون‌رسانی‌های شدید را با دقت بیشتری تشخیص دهد و به تصمیم‌گیری در مورد زمان زایمان کمک کند. نمی‌توان مزایای بالقوه‌ای برای زایمان معوق در دوره‌های طولانی‌تر یا کوتاه‌تر تصور کرد.

هرجا درباره اینکه زایمان یک جنین نارس دارای توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی، عدم‐قطعیت وجود دارد، به نظر می‌رسد هیچ مزیتی در رابطه با زایمان فوری وجود نداشته باشد. زایمان با تاخیر تا زمانی که نتایج تست بدتر شوند یا بارداری با زایمان مقبول افزایش یابد، می‌تواند پیامدها را برای مادر و نوزاد بهبود بخشد.

برای هدایت عمل بالینی نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا برای مقایسه زایمان فوری و با تاخیر در شرایط توازن خون‌رسانی مشکوک جنین در بارداری‌های نارس وجود دارد. کارآزمایی‌های آینده باید تمام پیامدهای مهم را گزارش کنند و باید دارای توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت‌های موربیدیتی و مورتالیتی مادران و نوزادان باشند.

القای زایمان به دلایل مختلف و با استفاده از روش‌های مختلف انجام می‌‌شود. برای زنان در معرض خطر پائین عوارض بارداری، برخی از روش‌های القای زایمان یا آماده‌سازی گردن رحم ممکن است برای استفاده در شرایط سرپایی مناسب باشد.

بررسی مداخلات فارماکولوژیک و مکانیکی برای القای زایمان یا آماده‌سازی گردن رحم در شرایط سرپایی از لحاظ اثربخشی، رضایت مادر، هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت، و در صورت وجود اطلاعات، ایمنی.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (۳۰ نوامبر ۲۰۱۶) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به بررسی آماده‌سازی گردن رحم در بیماران سرپایی یا القای زایمان با عوامل فارماکولوژیک یا روش‌های مکانیکی پرداختند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای برای ورود واجد شرایط بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها از نظر ورود و خطر سوگیری (bias) پرداختند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را کنترل کردند. ما شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

این مرور به‌روز شده ۳۴ مطالعه را درباره ۱۱ روش متفاوت برای القای زایمان با ۵۰۰۳ زن تصادفی‌سازی شده وارد کرد، که در آنها زنان در خانه درمان شدند یا بعد از درمان اولیه و پایش در بیمارستان به خانه فرستاده شدند.

مطالعات، پروستاگلاندین E₂ (به اختصار PGE₂) واژینال و اینتراسرویکال (intracervical)، میزوپروستول (misoprostol) واژینال و خوراکی، ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate)، میفه‌پریستون (mifepristone)، استروژن‌ها (oestrogens)، آمنیوتومی (amniotomy) و طب سوزنی (acupuncture)، را با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا مراقبت معمول مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها به‌طور کلی زنان سالم با بارداری ترم را به کار گرفتند. خطر سوگیری اغلب پائین یا نامشخص بود، با این وجود، در ۱۶ کارآزمایی کورسازی نامشخص بود یا انجام نشده بود. به‌طور کلی، داده‌های محدودی در مورد پیامدهای اصلی و اضافی این مرور قابل دسترس بود. کیفیت شواهد پائین تا متوسط درجه‌بندی شدند.

۱. PGE₂ واژینال در برابر مدیریت انتظاری یا دارونما (۵ مطالعه)

با این حال، زنان کمتری در گروه PGE₂ واژینال نیاز به القای عوامل اضافی برای القای زایمان داشتند، اما فواصل اطمینان گسترده بودند (خطر نسبی (RR): ۰,۵۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۷ تا ۰.۹۹؛ ۱۵۰ زن؛ ۲ کارآزمایی). تفاوت واضحی بین گروه‌ها در تحریک بیش از حد رحم (hyperstimulation) (با یا بدون تغییرات ضربان قلب جنین (fetal heart rate; FHR))؛ (RR: ۳.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۲۲.۲۴؛ ۲۴۴ زن؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین )، زایمان سزارین (RR: ۰,۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۱.۳۱؛ ۲۸۸ زن؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین )، یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU)؛ (RR: ۰,۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۱.۰۳؛ ۲۳۰ نوزاد؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.

هیچ اطلاعاتی در مورد زایمان واژینال درون ۲۴، ۴۸ یا ۷۲ ساعت، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی یا رضایت مادر یا مراقبت وجود نداشت. موربیدیتی جدی مادری و نوزادی یا مرگ‌ومیر گزارش نشده بود.

۲. PGE₂ اینتراسرویکال در برابر مدیریت انتظاری یا دارونما (۷ مطالعه)

تفاوت واضحی بین زنان دریافت کننده PGE₂ اینتراسرویکال و عدم درمان یا دارونما از نظر نیاز به عوامل القای اضافی (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۳۲؛ ۴۴۵ زن؛ ۳ مطالعه)، نداشتن زایمان واژینال درون ۴۸ تا ۷۲ ساعت (RR: ۰.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۰۲؛ ۴۳ زن؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین )، تحریک بیش از حد رحم (با تغییرات FHR) (RR: ۲,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱۱.۲۵؛ ۴۸۸ زن؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین )، زایمان سزارین (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۱۲؛ ۶۷۴ زن؛ ۷ مطالعه؛شواهد با کیفیت متوسط ) یا بستری نوزادان در NICU (RR: ۱,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۶.۰۵؛ ۲۱۵ نوزاد؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. پارگی رحم در گروه PGE₂ یا دارونما وجود نداشت.

هیچ اطلاعاتی در مورد عدم دستیابی به زایمان واژینال درون ۲۴ ساعت، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی، رضایت مادر یا مراقبت، یا موربیدیتی جدی یا موربیدیتی نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت.

۳. میزوپروستول واژینال در برابر دارونما (۴ مطالعه)

یک مطالعه کوچک نرخ مرگ‌ومیر پری‌ناتال را بدون وجود تفاوت واضح بین گروه‌ها گزارش کرد؛ در گروه درمان مرگ‌ومیر وجود نداشت در مقابل یک نوزاد در گروه کنترل مرده بود (دلیل آن گزارش نشد) (RR: ۰,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۸.۱۴؛ ۷۷ نوزاد؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).

تفاوت واضحی میان گروه‌ها در نرخ تحریک بیش از حد رحم با تغییرات FHR (RR: ۱,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۹.۰۰؛ ۲۶۵ زن؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین )، زایمان سزارین (RR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۴۶؛ ۳۲۵ زن؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین ) و نوزادان بستری شده در NICU (RR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۱.۴۷؛ ۳۲۵ نوزاد؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.

هیچ اطلاعاتی در مورد نداشتن زایمان واژینال درون ۲۴، ۴۸ یا ۷۲ ساعت، نیاز به عوامل القای بیشتر، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی، رضایت مادر یا مراقب، دیگر موربیدیتی جدی مادر یا نوزاد یا مرگ‌ومیر وجود نداشت.

تفاوت‌های مهمی برای مقایسه‌های دیگر یافت نشد. یک مطالعه کوچک نشان داد زنانی که میزوپروستول خوراکی دریافت کردند، بیشتر احتمال داشت که درون ۲۴ ساعت زایمان کنند (RR: ۰,۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۸۶؛ ۸۷ زن؛ ۱ مطالعه) و کمتر احتمال داشت به عوامل القای بیشتری نیاز پیدا کنند (RR: ۰.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۹۷؛ ۱۲۷ زن؛ ۲ مطالعه). زنان دریافت کننده میفه‌پریستون نیز کمتر احتمال داشت به عوامل القای بیشتری نیاز پیدا کنند (RR: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۹۵؛ ۳۱۱ زن؛ ۴ مطالعه؛ I² = ۷۴%)؛ با این حال، به دلیل ناهمگونی بالا، این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود. یک کارآزمایی هم طب سوزنی و هم آمنیوتومی (amniotomy) سرپایی را وارد کرد، اما پیامدهای کمتری مربوط به مرور گزارش شد.

القای زایمان در شرایط سرپایی، امکان‌پذیر به نظر می‌رسد و حوادث جانبی مهم به نظر نادر هستند؛ اما به‌طور کلی شواهد کافی برای شناسایی تفاوت‌ها وجود ندارد. شواهد محکمی وجود نداشت که نشان دهد عوامل استفاده شده برای القای زایمان در شرایط سرپایی بر سلامت مادری یا نوزادی تاثیر داشت (مثبت یا منفی). شواهدی وجود داشت که نشان داد در مقایسه دارونما یا عدم درمان، عوامل القایی به کار گرفته شده به صورت سرپایی نیاز به مداخلات بیشتر برای القای زایمان را کاهش دادند و فاصله بین مداخله تا زایمان را کوتاه کردند.

ما شواهد کافی برای دانستن اینکه کدام روش‌های القایی توسط زنان ترجیح داده می‌شوند، کدام مداخلات برای استفاده در شرایط سرپایی، یا برای اثربخشی هزینه‌های آنها موثرتر و ایمن‌تر هستند، در اختیار نداریم. مطالعات بیشتری که در آنها پروتکل‌های سرپایی مختلف متناسب برای زنان به صورت سر‌به‌سر (head‐to‐head) مقایسه شوند، مورد نیاز هستند. به عنوان بخشی از این کار، باید با زنان در مورد اینکه چه نوع مدیریتی (روشی) را ترجیح خواهند داد مشاوره انجام گیرد.