دیابت بارداری (gestational diabetes)، عدم تحمل گلوکز به محض شروع یا در اولین تشخیص در دوران بارداری، یک مساله در حال افزایش در جهان است. تاثیر هر دو رویکرد فارماکولوژیک و غیر‐فارماکولوژیک در پیشگیری از دیابت بارداری مورد بررسی موشکافانه قرار گرفته و می‌گیرند. میواینوزیتول (myo‐inositol)، ایزومری از اینوزیتول (inositol)، یک قند طبیعی است که معمولا در غلات، ذرت، حبوبات و گوشت یافت می‌شود. این ماده یکی از واسطه‌های داخل سلولی از سیگنال انسولین بوده و با حساسیت انسولین در دیابت نوع ۲ همبستگی دارد. تاثیر موثر بالقوه این ماده، روی بهبود حساسیت انسولین پیشنهاد می‌کند که میواینوزیتول ممکن است در پیشگیری از دیابت بارداری در زنان نیز مفید باشد.

ارزیابی ایمنی و اثربخشی مکمل رژیمی پیش از زایمان با میواینوزیتول، برای مادر و جنین، در پیشگیری از دیابت بارداری.

ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP؛ (۲ نوامبر ۲۰۱۵) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده شامل چکیده مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده و تاثیرات میواینوزیتول را در پیشگیری از دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) مورد بررسی قرار دادیم. کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده و متقاطع برای ورود به مرور واجد شرایط نبودند، اما طرح‌های خوشه‌ای واجد شرایط بودند. شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها زنان باردار بودند. زنانی که پیش از بارداری مبتلا به دیابت نوع ۱ یا ۲ بودند، از مرور خارج شدند. کارآزمایی‌هایی که به مقایسه استفاده از هر دوزی از میواینوزیتول، به تنهایی یا به صورت ترکیبی پرداخته بودند، واجد شرایط برای ورود به مرور بودند. کارآزمایی‌هایی که از عدم درمان، دارونما (placebo) یا مداخله دیگری به عنوان مقایسه کننده استفاده کرده بودند، واجد شرایط لازم برای ورود به مرور بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. داده‌ها به لحاظ دقت مورد بررسی قرار گرفتند.

چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (که تمامی آنها در کشور ایتالیا به اجرا درآمده بودند) را وارد مرور کردیم که نتایج مربوط به ۵۶۷ زن را که در شروع کارآزمایی در هفته کمتر از ۱۱ تا ۲۴ بارداری قرار داشتند، گزارش کرده بودند. کارآزمایی‌ها حجم نمونه کوچکی داشتند و یک کارآزمایی فقط به گزارش یک تجزیه‌وتحلیل موقتی پرداخته بود. دو کارآزمایی دارای طرح برچسب‐باز بودند. خطر سوگیری کلی نامشخص بود.

برای مادر، مکمل با میواینوزیتول در مقایسه با گروه کنترل با کاهش بروز دیابت بارداری در ارتباط بود (خطر نسبی (RR): ۰,۴۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۹ تا ۰.۶۴؛ سه کارآزمایی؛ ۵۰۲ = n زن). با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد و دلیل این کاهش سطح، خطر سوگیری نامشخص برای پنهان‌سازی تخصیص در دو مورد از کارآزمایی‌های وارد شده و عدم امکان تعمیم‌پذیری یافته‌ها بود. با استفاده از شاخص‌های تشخیص دیابت بارداری پنل اجماع ۲۰۱۰ انجمن بین‌المللی گروه‌های مطالعاتی دیابت و بارداری در رابطه با زنانی که مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، بروز GDM بین ۸% تا ۱۸% متغیر بود؛ برای زنان در گروه کنترل، بروز GDM معادل ۲۸% گزارش شد.

دو کارآزمایی اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری، را که در این مرور یک پیامد اولیه مربوط به مادر است، گزارش کرده بودند. هیچ تفاوت شفافی در رابطه با خطر بروز اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری میان گروه دریافت کننده میواینوزیتول و گروه کنترل وجود نداشت (میانگین RR؛ ۰,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۸.۴۱؛ دو کارآزمایی؛ ۳۹۸ = n زن؛ Tau^۲ = ۳,۲۳؛ I^۲ = ۶۹%). با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین ارزیابی شدند و دلیل این تقلیل کیفیت ناشی از فواصل اطمینان زیاد با نرخ رویدادهای بسیار پائین، حجم نمونه کوچک، عدم کورسازی و استفاده از روش‌های پنهان‌سازی تخصیص نامشخص و عدم امکان تعمیم‌پذیری یافته‌ها بود. در زنانی که میواینوزیتول دریافت کرده بودند، خطر بروز اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری بین ۰% تا ۳۳% متغیر بود؛ در زنانی که در گروه کنترل بودند، این خطر ۴% بود.

در مورد جنین، هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده پیامدهای اولیه مربوط به نوزادان این مرور سیستماتیک را گزارش نکرده بودند (جثه بزرگ برای سن بارداری ، مورتالیتی پری‌ناتال ، موربیدیتی یا مورتالیتی ترکیبی).

از منظر پیامدهای ثانویه این مرور، هیچ تفاوت شفافی در رابطه با خطر زایمان سزارین میان گروه‌های دریافت کننده میواینوزیتول و کنترل وجود نداشت (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۱۹؛ دو کارآزمایی؛ ۳۹۸ = n زن). با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد و دلیل این تقلیل کیفیت ناشی از خطر سوگیری نامشخص در یک کارآزمایی و عدم امکان تعمیم‌پذیری یافته‌ها بود. در زنانی که مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، خطر داشتن زایمان سزارین بین ۳۴% تا ۵۴% متغیر بود؛ در زنانی که در گروه کنترل بودند، این خطر ۴۵% بود. هیچ نوع عوارض جانبی درمانی مربوط به مادران در دو کارآزمایی‌ای که این پیامد را گزارش کرده بودند، وجود نداشت (دو کارآزمایی دیگر این پیامد را گزارش نکرده بودند).

دو کارآزمایی، هیچ تفاوت شفافی در رابطه با خطر بروز ماکروزومی (macrosomia) میان نوزادانی که مادرانشان مکمل میواینوزیتول دریافت کرده بودند، در مقایسه با گروه‌های کنترل به دست نیاوردند (میانگین RR؛ ۰,۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۶.۳۷؛ دو کارآزمایی؛ ۳۹۸ = n نوزاد؛ Tau^۲ = ۳,۳۳؛ I^۲ = ۷۳%). به طور مشابهی، هیچ تفاوت شفافی به لحاظ هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia)؛ (RR: ۰,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۸.۶۶) یا دیستوشی شانه (shoulder dystocia) (میانگین RR؛ ۲.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۴۴.۳۰؛ Tau^۲ = ۳,۲۴؛ I^۲ = ۷۲%) میان گروه‌ها وجود نداشت.

برای تعداد زیادی از پیامدهای ثانویه مربوط به مادران و نوزادان، با کمبود داده‌های در دسترس مواجه بودیم، هم‌چنین برای هیچ یک از پیامدهای طولانی‐مدت مربوط به دوران کودکی و بزرگسالی، یا برای پیامدهای مربوط به هزینه خدمات سلامت داده‌ای وجود نداشت.

شواهد چهار کارآزمایی در زمینه مکمل رژیمی پیش از زایمان با میواینوزیتول در طول بارداری نشان دهنده یک مزیت بالقوه برای کاهش بروز دیابت‌های بارداری است. هیچ داده‌ای در رابطه با هیچ یک از پیامدهای اولیه مربوط به نوزادان این مرور گزارش نشده بود. داده‌های پیامدی بسیار کمی در رابطه با بیشتر پیامدهای ثانویه این مرور وجود داشت. در مقایسه با گروه کنترل، شواهد شفافی مبنی بر تفاوت در رابطه با ماکروزومی وجود ندارد.

شواهد به دست آمده بر کارآزمایی‌های کوچکی استوار است که توان آزمون کافی را برای تشخیص تفاوت‌های موجود در پیامدها از جمله مورتالیتی پری‌ناتال و موربیدیتی جدی مربوط به نوزادان ندارند. تمامی مطالعات وارد شده در ایتالیا به اجرا درآمده بودند که این خود درباره عدم قابلیت تعمیم‌پذیری شواهد به سایر ساختارها نگرانی ایجاد می‌کرد. وجود شواهدی مبنی بر ناهمگونی و غیر‐مستقیم بودن آنها باعث شد که بسیاری از قضاوت‌ها روی کیفیت شواهد تا سطح پائین یا بسیار پائین تنزل پیدا کنند (GRADEpro Guideline Development Tool).

محققان اجرای کارآزمایی‌های آتی را برای مداخلات نویدبخش پیش از زایمان به منظور پیشگیری از دیابت بارداری ترغیب و توصیه می‌کنند و بهتر است که این کارآزمایی‌ها زنان باردار را از قومیت‌های مختلف و با عوامل خطر متنوع دربرگرفته و از میواینوزیتول (با دوزها، فراوانی و فواصل زمانی استعمال متفاوت) در مقایسه با دارونما، رژیم و تمرینات ورزشی یا مداخلات فارماکولوژیک استفاده کنند. بهتر است پیامدها، آسیب‌های بالقوه شامل عوارض جانبی را دربربگیرند.

دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، هم برای مادر هم برای کودک در کوتاه‌‐مدت و طولانی‐مدت، عوارض مهمی دارد. GDM اینگونه تعریف می‌شود: هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) یا هر درجه از عدم تحمل گلوکز حاصل از عدم تحمل کربوهیدرات، که برای اولین بار در دوران بارداری مادر و از هفته ۲۴ به پس ظهور کرده و پس از تولد نوزاد برطرف می‌شود. نرخ GDM که مطابق با جمعیت تحت بررسی و شروط تعیین شده متفاوت است و ممکن است تا حدود ۲۵% نیز گزارش شود، در سراسر جهان رو به افزایش است. سن بالای مادر، چاقی، نژاد، سابقه خانوادگی GDM، سابقه قبلی ابتلا به GDM، ماکروزومی یا مرده‌زایی بدون علت مشخص، از عوامل خطر ابتلا به GDM هستند. در سطح بین‌المللی‌، هدف‌گذاری‌های متفاوتی برای درمان گلیسمی در زنان مبتلا به GDM استفاده می‌شود، که این دستورالعمل‌ها بیش از آنکه از انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالا حاصل شده باشد، نتیجه هم‌اندیشی و خرد جمعی هستند.

ارزیابی تاثیر شدت‌های مختلف کنترل سطح قند خون در مادران باردار مبتلا به GDM، بر پیامدهای سلامت مادر و نوزاد.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregancy and Childbirth Group's Trials Register) (تا ۳۱ ژانویه ۲۰۱۶)، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (در ۱ فوریه ۲۰۱۶) و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم. کارآزمایی‌های خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی و شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده واجد شرایط شرکت در این مرور بودند.

جمع‌آوری داده‌ها، ارزیابی کیفیت مطالعه و آنالیز نتایج بر مبنای کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane handbook for Systematic Reviews of Interventions) انجام گرفتند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی را از منظر واجد شرایط بودن شرکت در این مرور ارزیابی کردند، کیفیت روش‌شناسی آنها را بررسی و داده‌ها را از یک مطالعه وارد شده استخراج کردند. به تقاضای ما از یکی از نویسنده کارآزمایی نامبرده پیرامون اطلاعات بیشتر، پاسخی داده نشد. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای انتخاب شده، با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.

یک کارآزمایی از کانادا با ۱۸۰ شرکت‌کننده زن را وارد مرور کردیم، که در هفته‌های ۲۰ تا ۳۲ بارداری به کارآزمایی پیوسته ‌بودند و از قبل برایشان تشخیص GDM داده شده بود. داده‌های مربوط به ۱۷۱ نفر از این ۱۸۰ شرکت‌کننده در قالب یک چکیده مقاله کنفرانس منتشر شده بود اما هیچ گزارش جامعی از این کارآزمایی یافت نشد. خطر کلی سوگیری (bias) را در تک مطالعه وارد شده، نامشخص ارزیابی کردیم.

هیچ گزارشی از پیامدهای اولیه مرور در کارآزمایی وارد شده یافت نشد. این پیامدها در مادر شامل اختلالات هیپرتانسیون در بارداری یا ابتلا به دیابت نوع ۲ متعاقب دیابت بارداری . پیامدهای اولیه در مورد کودک عبارت بودند (مورتالیتی پری‌ناتال (نوزادی و جنینی) ؛ اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری ؛ مرگ‌ومیر یا موربیدیتی شدید یا ناتوانی حسی‌عصبی در دوران کودکی).

این کارآزمایی، داده‌های مربوط به برخی از پیامدهای ثانویه این مرور را گزارش کرد. تفاوت واضحی در نرخ انجام زایمان سزارینبین دو گروه زنان باردار تحت کنترل سختگیرانه قند خون (قند خون قبل از غذا خوردن: ۵,۰ میلی‌مول/لیتر؛ (۹۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر) و قند خون یک ساعت پس از صرف غذا: ۶.۷ میلی‌مول/لیتر (۱۲۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر)) (۲۸/۸۵؛ ۳۳%) و زنان باردار تحت کنترل آزاد قند خون (قند خون قبل از غذا خوردن: ۵,۸ میلی‌مول/لیتر (۱۰۳ میلی‌گرم/دسی‌لیتر) و قند خون یک ساعت پس از صرف غذا: ۷.۸ میلی‌مول/لیتر (۱۴۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر)) ۲۱/۸۶؛ ۲۴%) وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۱.۳۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۳ تا ۲.۱۸؛ یک کارآزمایی؛ ۱۷۱ زن؛ کیفیت بسیار پائین ). با استفاده از رویکرد GRADE، دریافتیم که کیفیت شواهد بسیار پائین مربوط به زایمان سزارین است، این سطح به دلیل گزارش ضعیف خطر سوگیری، عدم‐دقت و سوگیری انتشار بود. در گروه کنترل سختگیرانه، استفاده از درمان فارماکولوژیک (در این مطالعه از انسولین استفاده شده است) (۳۳/۸۵؛ ۳۹%) بیشتر از گروه کنترل آزاد (۱۸/۸۶؛ ۲۱%) گزارش شد (RR: ۱,۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۳.۰۳؛ یک کارآزمایی؛ ۱۷۱ زن). گستردگی CIها نشان از عدم‐دقت موجود دارد، از این رو داده‌های ارائه شده باید با احتیاط تفسیر شوند. هیچ داده‌ای مربوط به پیامد ثانویه از مادر که مرتبط با این مرور باشد، گزارش نشده است. در مورد پیامدهای شیرخواران، تفاوت روشنی بین دو گروه کنترل سختگیرانه و آزاد قند خون مادران در رابطه با ماکروزومی (وزن بیشتر از ۴۰۰۰ گرم در زمان تولد) (RR: ۱,۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۵.۸۵؛ یک کارآزمایی؛ ۱۷۱ کودک)، اندازه کوچک بدن برای سن بارداری (RR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۲.۶۳؛ یک کارآزمایی؛ ۱۷۱ کودک)، وزن هنگام تولد (تفاوت میانگین (MD): ۹۲,۰۰‐ گرم؛ ۹۵% CI؛ ۲۴۱.۹۷‐ تا ۵۷.۹۷؛ یک کارآزمایی؛ ۱۷۱ کودک) یا سن بارداری (MD: ‐۰,۳۰ هفته؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳‐ تا ۰.۱۳؛ یک کارآزمایی؛ ۱۷۱ کودک) وجود نداشت. داده‌ای مربوط به عوارض جانبی گزارش نشد. پیامد ثانویه دیگری مرتبط با شیرخواران که به این مرور مربوط باشد، گزارش نشد.

این مرور بر مبنای فقط یک مطالعه (با ۱۸۰ زن شرکت‌کننده) و خطر نامشخص سوگیری انجام گرفته ‌است. این کارآزمایی (که فقط در قالب یک چکیده کنفرانس گزارش شده بود)، هیچ داده‌ای پیرامون پیامدهای اولیه این مرور فراهم نمی‌کرد ولی در مورد برخی از پیامدهای ثانویه در نظر گرفته شده در این مرور داده‌هایی ارائه شده بود. شواهد موجود برای ارائه دستورالعمل‌ بالینی در مورد هدف‌گذاری مناسب برای کنترل سطح قند خون مادران مبتلا به GDM، که بتوانند حداقل عوارض جانبی این بیماری را برای سلامت مادر یا جنین کاهش دهند، کافی نیستند. توصیه‌های هدف گلیسمی از سوی سازمان‌های حرفه‌ای بین‌المللی برای کنترل سطح قند خون مادر بسیار متفاوت است و با توجه به فقدان شواهد با کیفیت بالا به اجماع متکی است.

به کارآزمایی‌های با کیفیت بالای بیشتری نیاز است، و این کارآزمایی‌ها باید در راستای رسیدن به درمان مناسب برای مادران مبتلا به GDM، هدف‌گذار‌های مختلف را برای کنترل سطح قند خون مقایسه کنند، هم پیامدهای کوتاه‌‐مدت سلامت و هم پیامدهای طولانی‐مدت را در مادر و جنین ارزیابی کنند، تجربیات زنان را نیز شامل شوند و هزینه‌های خدمات سلامت را نیز بررسی کنند. هم اکنون چهار مطالعه در این زمینه در حال انجام هستند.

دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) هر درجه‌ای از عدم تحمل به گلوکز است که ابتدا تظاهر می‌کند و حین بارداری تشخیص داده می‌شود و معمولا بعد از تولد کودک برطرف می‌شود. GDM باعث افزایش موربیدیتی در کوتاه‌‐مدت و طولانی‐مدت، برای مادر و فرزندش می‌شود. درمان این بیماری شامل اصلاح سبک زندگی و/یا درمان فارماکولوژیک (انسولین یا عوامل خوراکی ضد‐دیابت) با هدف حفظ اهداف درمانی برای غلظت‌های گلوکز خون است. پیدا کردن عوامل درمانی جدید که برای مادر و کودکش موثر، قابل قبول و ایمن باشد، مهم هستند. یکی از مداخلات بالقوه جدید، میواینوزیتول (myo‐inositol) است که ایزومری از اینوزیتول و درون‌زا (endogenously) بوده و در ذخایر غذایی طبیعی مثل میوه‌ها، سبزیجات، آجیل و حبوبات یافت می‌شود.

بررسی اینکه مکمل‌های غذایی دارای میواینوزیتول حین بارداری برای درمان دیابت بارداری برای مادر و جنین ایمن و موثر است یا خیر.

برای این مرور، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register)، (۳۰ اپریل ۲۰۱۶)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)؛ (۷ اپریل ۲۰۱۶)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا کارآزمایی‏‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌‏ای منتشر شده و منتشر نشده که استفاده از میواینوزیتول را در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا مداخلات دیگر برای درمان زنان مبتلا به دیابت بارداری گزارش کرده‌اند، وارد مرور کردیم. مطالعات شبه‐تصادفی‌سازی شده و متقاطع، برای ورود واجد شرایط نبودند. زنانی که از قبل دیابت داشتند، کنار گذاشته شدند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) بررسی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. برای پیامدهای کلیدی (در صورت وجود داده)، کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.

دو مطالعه (با ۱۴۲ مادر و نوزاد)، که هر دو در ایتالیا انجام شده‌ و میواینوزیتول را با گروه کنترل دارونما مقایسه کرده، وارد مرور کردیم.

هیچ یک از پیامدهای اولیه مادر که برای این مرور از پیش مشخص شده بود، در این مطالعات وارد شده گزارش ‌نشده بود: اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری ، زایمان سزارین وابتلا به دیابت ملیتوس نوع ۲ بعدی. هیچ داده‌ای برای اکثر پیامدهای ثانویه در رابطه با مادر در این مرور گزارش نشده است. فقط می‌توانیم برای دو پیامد ثانویه متاآنالیز (meta‐analysis) انجام دهیم: تست تحمل گلوکز خوراکی به صورت ناشتا و درمان فارماکولوژیک اضافی. بقیه نتایج بر اساس داده‌های حاصل از مطالعات تکی است. به طور کلی، خطر سوگیری مطالعات وارد شده را، به دلیل نبود اطلاعات روش‌شناسی کلیدی، نامشخص ارزیابی کردیم.

اگرچه میواینوزیتول با تغییر شاخص توده بدنی (BMI) کمتری همراه بود، هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌های درمانی برای نیاز به دارو درمانی اضافی یا افزایش وزن حین بارداری، وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): ۱,۵۰‐ کیلوگرم/m^۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲,۳۵‐ تا ۰.۶۵‐؛ یک کارآزمایی؛ n = ۷۳). میواینوزیتول در مقایسه با گروه کنترل در پایان درمان باعث کاهش غلظت قند خون ناشتا شد (MD: ‐۰.۴۷ میلی‌مول/لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹‐ تا ۰.۳۵‐؛ دو کارآزمایی؛ n = ۱۴۲ زن). یک کارآزمایی کوچک گزارش کرد که میواینوزیتول در مقایسه با گروه کنترل با کاهشی در غلظت قند خون یک ساعته بعد از غذا در پایان درمان همراه است (MD: ‐۰.۹۰ میلی‌مول/لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۳‐ تا ۰.۰۷‐؛ یک کارآزمایی؛ n = ۷۳ زن). هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در غلظت‌های دو ساعته قند خون بعد از غذا وجود نداشت (MD: ‐۰.۷۰ میلی‌مول/لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۶‐ تا ۰.۰۶؛ یک کارآزمایی؛ n = ۷۳ زن). غلظت‌های قند خون یک ساعته و دو ساعته، شواهدی از عدم‐دقت با CIهای گسترده و حجم نمونه کوچک نشان داد.

برای اطفال بین گروه کنترل و گروه میواینوزیتول هیچ شواهدی از تفاوت در مورد اینکه کودک بزرگ برای سن بارداری (large‐for‐gestational age) باشد، وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰,۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۸.۵۸؛ یک کارآزمایی؛ n = ۷۳ نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). سطح کیفیت شواهد به دلیل عدم‌‐دقت، کاهش یافت. دیگر پیامدهای اولیه این مرور در کارآزمایی‌های وارد شده گزارش نشده ‌است: مورتالیتی پری‌ناتال (مرده‌زایی و مورتالیتی نوزادان) ؛ مورتالیتی ناشی از موربیدیتی ترکیبی (morbidity composite) (همان‌طور که در کارآزمایی‌ها تعریف شده‌ است)، ناتوانی حسی‌عصبی. نوزادان در گروه میواینوزیتول در مقایسه با گروه دارونما به احتمال کمتری دچار هیپوگلیسمی نوزادان شدند (RR: ۰,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۰.۸۵؛ یک مطالعه؛ n = ۷۳ نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). به دلیل نرخ رخدادهای پائین و حجم نمونه کم، شواهدی از عدم‐دقت برای این پیامد وجود دارد. هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌های درمان و دارونما در زایمان زودرس یا وزن هنگام تولد (birthweight) وجود نداشت. میواینوزیتول در مقایسه با گروه دارونما با سن بارداری بیشتر در زمان تولد همراه بود (MD: ۲,۱۰ هفته؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۲.۹۳؛ یک کارآزمایی؛ n = ۷۳ نوزاد). برای دیگر پیامدهای نوزادی در این مرور هیچ داده‌ای گزارش نشده است.

برای مادر، نوزاد به عنوان یک کودک، نوزاد به عنوان یک بزرگسال، یا پیامدهای خدمات سلامت، پیامدهای طولانی‐مدت گزارش نشد.

داده‌های کافی به جهت ارزیابی تاثیر میواینوزیتول برای درمان دیابت بارداری وجود ندارد، در مورد ارزیابی اکثر پیامدهای این مرور داده‌ای وجود ندارد. به نظر می‌آید مزایایی برای نوزادی که با میواینوزیتول مواجهه می‌شود در کاهش خطر به دنیا آمدن نوزاد بزرگ برای سن بارداری، وجود ندارد. اگرچه برای خطر هیپوگلیسمی نوزادان در گروهی که میواینوزیتول کاهش می‌یابد، شواهدی از عدم‐دقت وجود دارد. شواهد حاصل از دو مطالعه نشان داد که میواینوزیتول با تغییر کاهش یافته‌ای در BMI مادر و غلظت ناشتای قند خون نسبت به دارونما همراه است. برای این مرور، پیامدهای از پیش مشخص شده معنادار بالینی گزارش نشده ‌است.

در مورد اثربخشی میواینوزیتول به عنوان درمانی برای GDM برای پیامدهای کلیدی در رابطه با مادر و نوزاد عدم‐قطعیت وجود دارد و به کارآزمایی‌های بیشترو با کیفیت بالا با حجم نمونه مناسب به جهت بررسی بیشتر نقش میواینوزیتول به عنوان درمان یا درمان همزمان برای زنان مبتلا به دیابت بارداری نیاز است. کارآزمایی‌های بیشتری باید پیامدهای اصلی GDM را که در بخش روش‌های این مرور شناسایی شده، گزارش کنند. در کارآزمایی‌های آتی باید شرکت‌کنندگانی با نژادها و عوامل خطر مختلف برای GDM وارد شوند. به علاوه، کارآزمایی‌های بعدی میواینوزیتول برای درمان GDM باید بهترین دوز، دفعات و زمان‌بندی مکمل، گزارش عوارض جانبی و تاثیرات طولانی‐مدتاین مداخله را بررسی کنند. هم‌چنین تجزیه‌و‌تحلیل اقتصادی یا هزینه و استفاده از خدمات سلامت باید در مطالعات ارزیابی شود.

درمان‌های موفقیت‌آمیز برای دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) دارای پتانسیل بهبود پیامدهای سلامت برای زنان مبتلا به GDM و کودکانشان هستند.

ارائه یک سنتز جامع از شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک کاکرین از مزایا و آسیب‌های مربوط به مداخلات برای درمان GDM روی زنان و کودکان آنها.

بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین (۵ ژانویه ۲۰۱۸) را برای مرورهای درمان/مدیریت برای زنان مبتلا به GDM مورد جست‌وجو قرار دادیم. مرورهای انجام شده بر روی زنانی که پیش از بارداری مبتلا به دیابت بودند، خارج شدند.

دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل مرورها را برای ورود، کیفیت (AMSTAR؛ ROBIS)، کیفیت شواهد (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE))، بررسی و داده‌ها را استخراج کردند.

ما ۱۴ مرور را وارد کردیم. از این موارد، ۱۰ مرور داده‌های مرتبط را با کیفیت بالا و خطر پائین سوگیری (bias) (AMSTAR و ROBIS) از ۱۲۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ ۲۷ مقایسه، ۱۷,۹۸۴ زن، ۱۶,۳۰۵ نوزاد و ۱۴۴۱ کودک فراهم کرده ‌است. کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین (GRADE) متغیر بودند. فقط یک مداخله موثر برای درمان زنان مبتلا به GDM یافت شد.

اثربخشی

سبک زندگی در برابر مراقبت معمول

مداخله سبک زندگی در برابر مراقبت معمول احتمالا خطر بزرگ بودن جنین برای سن بارداری را کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): ۰,۶۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۰ تا ۰.۷۱؛ ۶ RCT؛ N = ۲۹۹۴؛ کیفیت متوسط GRADE).

امیدبخشی

هیچ شواهدی برای هیچ پیامدی برای هیچ مقایسه‌ای نمی‌تواند در این گروه طبقه‌بندی شود.

مداخلات بی‌اثر یا مضر احتمالی

سبک زندگی در برابر مراقبت معمول

مداخله سبک زندگی در برابر مراقبت معمول احتمالا خطر القای زایمان (induction of labour; IOL) را افزایش می‌دهد که مطح کننده مضرات احتمالی است (میانگین RR؛ ۱,۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۴۶؛ ۴ RCT؛ N = ۲۶۹۹؛ کیفیت متوسط GRADE).

ورزش در برابر کنترل

مداخله ورزش در برابر کنترل برای بازگشت به وزن پیش از بارداری، ناکارآمدی را نشان می‌دهد (شاخص توده بدنی (BMI؛: MD: ۰,۱۱ کیلوگرم/متر مربع؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴‐ تا ۱.۲۶؛ ۳ RCT؛ N = ۲۵۴؛ کیفیت متوسط GRADE).

انسولین در برابر درمان خوراکی

مداخله انسولین در برابر درمان خوراکی احتمالا خطر IOL را افزایش می‌دهد که مطرح کننده مضرات احتمالی است (RR: ۱,۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۷۵؛ ۳ RCT؛ N = ۳۴۸؛ کیفیت متوسط GRADE).

مداخلات احتمالا بی‌اثر یا مضر

انسولین در برابر درمان خوراکی

برای انسولین در مقایسه با درمان خوراکی، احتمال افزایش خطر اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری وجود دارد (RR: ۱,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۳.۱۲؛ ۴ RCT؛ N = ۱۲۱۴؛ کیفیت متوسط GRADE).

مداخلات بی‌نتیجه

سبک زندگی در برابر مراقبت معمول

شواهد برای چاقی دوران کودکی (۰,۹۱:RR کیلوگرم/متر مربع؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۱۱؛ ۳ RCT؛ N = ۷۶۷؛ کیفیت متوسط GRADE) و هیپوگلیسمی (میانگین RR؛ ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۵۲؛ ۶ RCT؛ N = ۳۰۰۰؛ کیفیت متوسط GRADE).

ورزش در برابر کنترل

شواهد برای زایمان سزارین (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۱۶؛ ۵ RCT؛ N = ۳۱۶؛ کیفیت متوسط GRADE) و ترکیب مرگ پری‌ناتال یا موربیدیتی جدی بی‌نتیجه بود (RR: ۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۲.۶۱؛ ۲ RCT؛ N = ۱۶۹؛ کیفیت متوسط GRADE).

انسولین در برابر درمان خوراکی

شواهد برای پیامدهای زیر نامشخص بودند: پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia )؛ (RR: ۱,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۵۲؛ ۱۰ RCT؛ N = ۲۰۶۰)، زایمان سزارین (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۱۴؛ ۱۷ RCT؛ N = ۱۹۸۸)، بزرگ برای سن بارداری (میانگین RR؛ ۱.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۳۵؛ ۱۳ RCT؛ N = ۲۳۵۲) و ترکیب مرگ پری‌ناتال یا موربیدیتی جدی (RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۲۶؛ ۲ RCT؛ N = ۷۶۰). ارزیابی GRADE برای این پیامدها کیفیت متوسطی داشتند

انسولین در برابر رژیم غذایی

شواهد برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال بی‌نتیجه بود (RR: ۰,۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۳۳؛ ۴ RCT؛ N = ۱۱۳۷؛ کیفیت متوسط GRADE).

انسولین در برابر انسولین

شواهد برای انسولین aspart در برابر lispro برای خطر سزارین نامشخص بودند (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۱.۰۹؛ ۳ RCT؛ N = ۴۱۰؛ کیفیت متوسط GRADE).

نتیجه‌گیری امکان‌پذیر نبود

نتیجه‌گیری برای این موارد امکان‌پذیر نبود: سبک زندگی در برابر مراقبت معمول (ترومای پرینه، دپرسیون پست‌ناتال، چاقی نئوناتال، تعداد ویزیت‌ها/پذیرش‌های بارداری)، رژیم غذایی در برابر کنترل (پره‐اکلامپسی، زایمان سزارین)، میو‐اینوزیتول در برابر دارونما (هیپوگلیسمی)، متفورمین در برابر گلی‌بن‌کلامید (اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری، هیپرتانسیون ناشی از بارداری، ترکیب مرگ یا موربیدیتی جدی، انسولین در برابر درمان خوراکی (ابتلا به دیابت نوع ۲)، مدیریت فشرده در برابر مراقبت معمول (IOL، بزرگ برای سن بارداری)، پایش گلوکز قبل در برابر بعد از غذا خوردن (بزرگ برای سن بارداری). کیفیت شواهد از متوسط، پائین یا بسیار پائین متغیر بود.

در حال حاضر، شواهد کافی با کیفیت بالا در مورد تاثیرات بر پیامدهای مرتبط سلامت برای زنان مبتلا به GDM و نوزادان آنها برای بسیاری از مقایسه‌ها در این بررسی اجمالی که به مقایسه مداخلات درمانی برای زنان با GDM پرداخته باشند، وجود ندارد. تغییرات در سبک زندگی (از جمله حداقل تغذیه سالم، فعالیت فیزیکی و پایش توسط خود فرد بر سطح قند خون) تنها مداخله‌ای بود که بهبود احتمالی سلامت را برای زنان و نوزادان آنها نشان داد. مداخلات سبک زندگی ممکن است منجر به بزرگ شدن کودکان کمی شود. بالعکس، از نظر صدمات، مداخلات سبک زندگی نیز ممکن است تعداد القاهای زایمان را افزایش دهند. مصرف انسولین، در مقایسه با درمان خوراکی، با افزایش در اختلالات ناشی از فشار خون بالا همراه است. اطلاعات بسیار محدودی در مورد سلامت طولانی‌مدت و هزینه‌های خدمات سلامت وجود دارد. انجام پژوهش‌های با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.