جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
فینگولیمود (fingolimod) در سال ۲۰۱۰ برای درمان بیماران مبتلا به شکل عود کننده‐فروکش کننده (relapsing‐remitting; RR) بیماری مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) تایید شد. این دارو برای کاهش فراوانی تشدید حملات بیماری و به تاخیر انداختن بدتر شدن ناتوانی، طراحی شد. مشکلاتی درباره بی‌خطری (safety) و اثربخشی آن، عمدتا در مقایسه با دیگر داروهای اصلاح کننده بیماری (disease modifying drugs; DMDs)، مطرح شده‌اند.
ارزیابی بی‌خطری و مزایای استفاده از فینگولیمود در برابر دارونما (placebo) یا دیگر داروهای اصلاح کننده بیماری (DMDs)، در کاهش فعالیت بیماری در افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس عود کننده‐فروکش کننده (RRMS).
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه مالتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های نادر دستگاه سیستم عصبی مرکزی (CNS) در کاکرین و گزارش‌های سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) را جست‌وجو کردیم (۱۵ فوریه ۲۰۱۶).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی تاثیرات مفید و مضر فینگولیمود در برابر دارونما یا دیگر داروهای DMDs تایید شده در افراد مبتلا به RRMS پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
شش RCT معیار انتخاب را داشتند. کل جمعیت شامل ۵۱۵۲ شرکت‌کننده بود؛ ۱۶۲۱ نفر به عنوان کنترل و ۳۵۳۱ با دوز‌های مختلف فینگولیمود درمان شدند؛ ۲۰۶۱ شرکت‌کننده با ۰,۵ میلی‌گرم، ۱۳۷۶ شرکت‌کننده با ۱.۲۵ میلی‌گرم، و ۹۴ شرکت‌کننده با ۵.۰ میلی‌گرم در روز. میان گروه کنترل، ۹۲۳ شرکت‌کننده با دارونما و ۶۹۸ شرکت‌کننده با دیگر داروهای DMD تحت درمان قرار گرفتند. طول دوره درمان، شش ماه در سه کارآزمایی، ۱۲ ماه در یک کارآزمایی، و ۲۴ ماه در دو کارآزمایی بود. یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) برای کورسازی (blinding)، سه مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری برای گزارش ناقص پیامد، و چهار مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری به دلایل دیگر (نویسندگان همکار وابسته به شرکت داروسازی) بودند. تعداد ۱۰ کارآزمایی در حال انجام را بازیابی کردیم؛ چهار مورد کامل شده‌اند.
در مقایسه فینگولیمود در دوز تایید شده ۰,۵ میلی‌گرم با گروه دارونما، دریافتیم که این دارو در ۲۴ ماه، احتمال عدم عود حملات را افزایش داد (خطر نسبی (RR): ۱.۴۴؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۲۸ تا ۱.۶۳؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیشگیری از پیشرفت ناتوانی بیمار شود (RR: ۱.۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۱۱؛ نقطه پایانی (endpoint) بالینی اولیه؛ شواهد با کیفیت پائین). مزایایی برای دیگر معیارهای فعالیت‌های التهابی بیماری از جمله بالینی (نرخ عود سالانه): نسبت نرخ (rate ratio): ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۶۲؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ و فعالیت بیماری در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) (ضایعات تقویت شده با گادولینیوم (gadolinium)): RR برای عدم وجود ضایعات تقویت شده با گادولینیوم (MRI): ۱.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۱.۴۵؛ شواهد با کیفیت پائین. میانگین تغییرات بار ضایعات که در MRI T۲‐weighted دیده می‌شوند، در ۱۲ و ۲۴ ماه به نفع فینگولیمود بود.
افزایش قابل‌توجهی در خطر قطع دارو به علت وجود عوارض جانبی برای فینگولیمود ۰,۵ میلی‌گرم در مقایسه با دارونما در شش و ۲۴ ماه مشاهده نشد. خطر قطع فینگولیمود در دوز ۱.۲۵ میلی‌گرم در ۲۴ ماه، به‌طور قابل‌توجهی بالاتر از دارونما بود (RR: ۱.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۸ تا ۲.۵۲).
افزایش قابل‌توجهی در خطر قطع دارو به علت وجود عوارض جانبی جدی برای فینگولیمود ۰,۵ میلی‌گرم در مقایسه با دارونما در شش و ۲۴ ماه مشاهده نشد. افزایش چشمگیری در خطر قطع دارو ناشی از عوارض جانبی جدی برای فینگولیمود ۵.۰ میلی‌گرم در مقایسه با گروه دارونما (RR: ۲.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۷.۳۸) در شش ماه یافت شد.
در مقایسه فینگولیمود ۰,۵ میلی‌گرم با اینترفرون beta‐۱a عضلانی، شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که این دارو در یک سال، تعداد شرکت‌کنندگان بدون عود (RR: ۱.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۹ تا ۱.۲۷) یا عدم وجود ضایعات تقویت شده با گادولینیوم (RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۱.۱۹) را اندکی افزایش داده، و نرخ عود را کاهش داد (RR: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۰.۷۰). هیچ مزیتی را در استفاده از این دارو برای پیشگیری از پیشرفت ناتوانی بیمار به دست نیاوردیم (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۹ تا ۱.۰۶؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوت معنی‌داری را در تغییرات بار ضایعات مشاهده شده در MRI T۲‐weighted تشخیص ندادیم.
با توجه به عوارض جانبی در کوتاهمدت (شش ماه)، احتمال بیشتری را برای قطع درمان با فینگولیمود در مقایسه با DMDهای دیگر میان شرکت‌کنندگان یافتیم (RR: ۳,۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۸.۸۶)، اما تفاوت معنی‌داری در مقابل اینترفرون beta‐۱a در ۱۲ ماه وجود نداشت (RR: ۱.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۲.۸۰؛ شواهد با کیفیت متوسط). بروز بیشتر عوارض جانبی حاکی از نرخ کمتر تحمل‌پذیری فینگولیمود در مقایسه با اینترفرون بتا ۱a بود.
پس از تغییر از یک DMD به فینگولیمود در شش ماه، کیفیت زندگی در شرکت‌کنندگان بهبود یافت، اما این تاثیر در مقایسه با دارونما در ۲۴ ماه دیده نشد.
همه مطالعات انجام شده، توسط کمپانی داروسازی نوارتیس (Novartis Pharma) حمایت شدند.
درمان با فینگولیمود در مقایسه با دارونما در بیماران مبتلا به RRMS در کاهش فعالیت التهابی بیماری موثر است، اما ممکن است به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیشگیری از بدتر شدن ناتوانی بیمار منجر شود. خطر خروج از مطالعه ناشی از بروز عوارض جانبی آن، به نظارت دقیق بر بیماران در طول زمان نیاز دارد. شواهد درباره پروفایل خطر/مزیت فینگولیمود در مقایسه با اینترفرون beta‐۱a عضلانی، بر اساس تعداد کمی از RCTهای سر‐به‐سر با طول دوره کوتاه پیگیری، نامشخص بود. نتایج کارآزمایی‌های در حال انجام احتمالا برای این مسائل قانع‌کننده خواهند بود.
نقش فینگولیمود (fingolimod) در مدیریت بالینی مالتیپل اسکلروزیس عود کننده‐فروکش کننده
پیشینه
با توجه به پاتوژنز اتوایمیون مالتیپل اسکلروزیس (MS)، بسیاری از درمان‌ها بر پایه تنظیم سیستم ایمنی و خواص سرکوب کننده سیستم ایمنی داروها از جمله اینترفرون‌ها (interferons)، گلاتیرامر (glatiramer)، آزاتیوپرین (azathioprine)، سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) و میتوکسانترون (mitoxantrone) بوده است.
فینگولیمود (fingolimod)، اولین عامل دارویی است که به عنوان یک درمان خوراکی در سال ۲۰۱۰ تاییدیه گرفت. این دارو، به صورت کارآمدی جذب می‌شود، جذب آن تحت تاثیر رژیم غذایی قرار نمی‌گیرد و، به عنوان یک درمان خوراکی، با داشتن یک مسیر قابل قبول‌تر نسبت به تزریق، توجه بسیاری از بیماران را به خود جلب کرده است.
هدف مطالعه مروری
ارزیابی بی‌خطری (safety) و مزایای فینگولیمود در کاهش فعالیت بیماری در افراد مبتلا به MS عود کننده‐فروکش کننده (RRMS). در حال حاضر، مواردی از نگرانی‌ها در مورد بی‌خطری این دارو به وجود آمده، از جمله بروز عفونت‌های جدی و عوارض جانبی قلبی.
ویژگی‌های مطالعه
شش مطالعه، که بین سال‌های ۲۰۰۶ و ۲۰۱۴ منتشر شدند، در این مطالعه مروری وارد شده، و در مجموع شامل ۵۱۵۲ شرکت‌کننده مبتلا به RRMS بودند. طول دوره درمان، شش ماه در سه مطالعه، ۱۲ ماه در یک مطالعه، و ۲۴ ماه در دو مطالعه بود.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
نتیجه‌گیری اصلی این مطالعه مروری آن بود که اگر فینگولیمود، به صورت تک درمانی (monotherapy) با دوز تایید شده ۰,۵ میلی‌گرم یک‌بار در روز تجویز شود، در مقایسه با گروه دارونما (placebo)، احتمال عدم عود بیماری را در ۲۴ ماه افزایش می‌دهد. مزایای آن با توجه به معیارهای فعالیت بیماری تعریف شده توسط اسکن‌های تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)، تایید شد. با این حال، هیچ تاثیری در پیشگیری از بدتر شدن ناتوانی بیمار نداشت؛ این نوع درمان، با افزایش خطر انصراف بیمار ناشی از عوارض جانبی آن، مرتبط نبود.
در مقایسه میان دوز مشابه از فینگولیمود و اینترفرون beta‐۱a عضلانی، این دارو در طول یک سال، تعداد شرکت‌کنندگان بدون عود یا ضایعات التهابی را اندکی افزایش و نرخ عود را کاهش داد. باز هم، هیچ‌گونه برتری را از آن برای پیشگیری از پیشرفت ناتوانی بیمار تشخیص ندادیم. احتمال قطع دارو به دلیل عوارض جانبی در کوتاهمدت (شش ماه) برای فینگولیمود در مقایسه با داروهای تعدیل کننده ایمنی بیشتر بود و تفاوت معنی‌داری در مقایسه با اینترفرون بتا در ۱۲ ماه وجود نداشت.
طول دوره تمام مطالعات، مساوی یا کمتر از ۲۴ ماه بود، به طوری که کارآیی (اما اغلب بی‌خطری) فینگولیمود در بیش از ۲۴ ماه همچنان نامشخص باقی می‌ماند. این موضوع، یک نکته کلیدی برای یک بیماری مادام‌العمر با احتمال درمان مزمن مانند MS است.
خطر عوارض جانبی، به نظارت دقیق بر بیماران در طول زمان نیاز دارد و به خصوص با توجه به هشدار اخیر درباره پیشرفت لوکوانسفالوپاتی مولتی‌فوکال پیشرونده (progressive multifocal leukoencephalopathy)، نیاز به انجام مطالعاتی را با دوره پیگیری طولانی‌تر نشان می‌دهد.
شش مطالعه‌ای که در این مطالعه مروری انتخاب شدند، توسط کمپانی داروسازی نوارتیس (Novartis Pharma) حمایت شدند، و بسیاری از نویسندگان مقالات منتشر شده، به این داروسازی وابسته بودند؛ این امر به عنوان یک منبع بالقوه سوگیری شناخته می‌شود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
۱. تخمین مزایا و بی‌خطری تجویز داروهای تعدیل کننده بیماری که در همه مطالعات (تصادفی‌سازی شده یا غیر تصادفی‌سازی شده) برای درمان نخستین حمله بالینی مطرح کننده MS، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان، ارزیابی شدند؛
۲. ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری نسبی تجویز داروهای تعدیل کننده بیماری براساس مزایا و بی‌خطری آنها؛
۳. تخمین مزایا و بی‌خطری تجویز داروهای تعدیل کننده بیماری که در همه مطالعات (تصادفی‌سازی شده یا غیر تصادفی‌سازی شده) برای آغاز درمان پس از وقوع نخستین حمله («درمان زودهنگام»)، در مقایسه با آغاز درمان پس از وقوع حمله دوم یا در نقطه زمانی دیرتر («درمان تاخیری») ارزیابی شدند.
تعداد ۱۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، هشت مطالعه تکمیلی برچسب‐باز (open‐label extension studies; OLEs) و چهار مطالعه کوهورت را وارد کردیم که بین ۲۰۱۰ و ۲۰۱۶ منتشر شدند. خطر سوگیری (bias) کلی در سطح بالایی قرار داشت و گزارش‌های AEها به ندرت مشاهده شدند. سطح کیفیت شواهد مرتبط با نتایج، در محدوده پائین تا بسیار پائین قرار داشتند.
درمان زودهنگام در مقابل دارونما در طول ۲۴ ماه نخست پیگیری
مزیت کوچک و غیر معنی‌داری از درمان زودهنگام در مقایسه با دارونما در بدتر شدن ناتوانی (۶,۴% کمتر (۱۳.۹ مورد کمتر تا ۳ مورد بیشتر) شرکت‌کننده با بدتر شدن ناتوانی بیمار با اینترفرون بتا‐۱a؛ (®Rebif) یا تری‌فلونوماید) و در زمینه عود (۱۰% کمتر (۲۰.۳ مورد کمتر تا ۲.۸ مورد بیشتر) شرکت‌کننده با وقوع عود با تری‌فلونوماید) دیده شد. درمان زودهنگام با ۱.۶% شرکت‌کننده کمتر مبتلا به حداقل یک مورد AE جدی (۳ مورد کمتر تا ۰.۲ مورد بیشتر) همراه بود. شرکت‌کنندگان در گروه درمان زودهنگام به‌طور متوسط ۴.۶% مرتبه (۰.۳ مورد کمتر تا ۱۵.۴ مورد بیشتر) بیشتر احتمال داشت که به دلیل ابتلا به AEها از مطالعه خارج شوند. این نتیجه اغلب از مطالعاتی حاصل شد که روی اینترفرون بتا b‐۱، گلاتیرامر استات و کلادریبین انجام شده و با خارج شدن قابل‌توجه بیماران از گروه درمانی خود به دلیل وقوع AEها همراه بود. درمان زودهنگام خطر تبدیل وضعیت بیمار را به CDMS کاهش داد (HR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۶۰).
مقایسه مداخلات فعال در طول ۲۴ ماه نخست پیگیری
مقایسه غیر مستقیم اینترفرون بتا‐۱a یا ®Rebif با تری‌فلونوماید هیچ تفاوتی را در کاهش بدتر شدن ناتوانی بیماران (OR: ۰,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۱.۶۶) نشان نداد. هیچ تفاوتی را میان داروهای وارد شده، از نظر خطر تبدیل وضعیت بیمار به CDMS، نیافتیم. اینترفرون بتا‐ـ۱a یا ®Rebif و تری‌فلونوماید در مقایسه با اینترفرون بتا‐۱b، کلادریبین و گلاتیرامر استات، با خروج کمتر بیماران از مطالعه مرتبط با وقوع AEها همراه بودند (محدوده OR بین ۰.۰۳ و ۰.۲۹، با عدم قطعیت قابل‌توجه).
درمان زودهنگام در مقابل درمان تاخیری
هیچ شواهدی را حاکی از وجود تفاوت میان درمان زودهنگام در مقابل درمان تاخیری برای بدتر شدن ناتوانی در حداکثر دوره پیگیری پنج سال نیافتیم (۳% شرکت‌کننده کمتر با درمان زودهنگام (۱۵ مورد کمتر تا ۱۱,۱ مورد بیشتر)). تنوع مهمی میان مداخلات وجود داشت؛ درمان زودهنگام با اینترفرون بتا‐۱b به‌طور قابل‌توجهی شانس شرکت‌کنندگان را برای بدتر شدن ناتوانی در طول دوره پیگیری سه و پنج سال کاهش داد (OR: ۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۰.۸۴ و OR: ۰.۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۰.۸۹). گروه درمان زودهنگام در مقایسه با درمان تاخیری در حداکثر دوره پیگیری پنج سال، ۱۹.۶% شرکت‌کننده کمتر با عود بیماری داشت (۲۶.۷ مورد کمتر تا ۱۲.۷ مورد کمتر) و درمان زودهنگام خطر تبدیل وضعیت بیمار را به CDMS در دوره‌های پیگیری تا ۱۰ سال کاهش داد (یعنی، در طول بیش از پنج سال پیگیری، HR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۰.۷۳). در مورد AEهای جدی طولانیمدت یا قطع درمان به دلیل بروز AEها نمی‌توانیم نتیجه‌گیری داشته باشیم، زیرا داده‌های موجود در مطالعات OLE و کوهورت ناکافی بودند.
استفاده از داروهای تعدیل کننده بیماری در درمان افراد مبتلا به نخستین حمله بالینی مطرح کننده مالتیپل اسکلروزیس
این خلاصه، اطلاعاتی را در مورد مزایا و عوارض جانبی برخی داروهای تعدیل کننده بیماری ارائه می‌دهد که در زمان تشخیص مالتیپل اسکلروزیس پس از نخستین حمله بالینی، تجویز می‌شوند. شواهد موجود را برای پاسخ دادن به این سه سوال مرور کردیم: ۱) آیا درمان زودهنگام مفید و بی‌خطر است؟ ۲) کدام دارو برای درمان زودهنگام بهترین گزینه است؟ ۳) آیا درمان زودهنگام بهتر از درمان تاخیری است؟
داده‌های کافی از ۲۲ مطالعه در زمینه داروهای زیر در دسترس بودند: کلادریبین (Movectro)، گلاتیرامر استات (Copaxone)، اینترفرون بتا‐۱b؛ (Betaferon)، اینترفرون بتا‐۱a (Rebif؛ Avonex)، و تری‌فلونوماید (Aubagio).
پرسش نخست: آیا درمان زودهنگام مفید و بی‌خطر است؟
بدتر شدن ناتوانی
میان افراد دریافت کننده Aubagio یا Rebif، تعداد ۲۸ بیمار از ۱۰۰ مورد در طول دو سال درمان، در مقایسه با ۳۴ مورد از میان ۱۰۰ بیمار دریافت کننده دارونما (۶% مزیت مطلق) با بدتر شدن ناتوانی‌های خود مواجه شدند. سطح کیفیت کلی مطالعات وارد شده بسیار پائین بود، بنابراین اعتماد ما به این نتیجه‌گیری پائین است.
عود
درمان زودهنگام در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کردند، با نسبت کمتری از افرادی همراه بود که حمله دوم ‐ یعنی کسی که تشخیص MS داشت ‐ را در طول دو سال نخست درمان پشت سر گذاشتند. میان افراد درمان شده با Aubagio، تعداد ۳۲ نفر از ۱۰۰ بیمار، در مقایسه با ۴۲ بیمار از ۱۰۰ موردی که دارونما دریافت کردند، در طول دو سال نخست درمان، عودهای مجدد داشتند (۱۰% مزیت مطلق). مجددا، سطح کیفیت کلی شواهد بسیار پائین است.
عوارض جانبی جدی
میان بیماران دریافت کننده Aubagio؛ Avonex؛ Betaferon؛ Copaxone؛ Movectro یا Rebif، در مقایسه با بیماران دریافت کننده دارونما، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وقوع عوارض جانبی جدی دیده می‌شود.
عوارض جانبی
میان بیماران درمان شده با Betaferon، تعداد ۱۱ بیمار از ۱۰۰ مورد، در مقایسه با یک نفر از ۱۰۰ بیمار درمان شده با دارونما، دچار عوارض جدی شدند (۱۰% آسیب مطلق). میان بیماران تحت درمان با Movectro، هفت بیمار از ۱۰۰ مورد در مقایسه با دو مورد از ۱۰۰ نفر دریافت کننده دارونما، با عوارض جانبی مواجه شدند (۵% آسیب مطلق). میان بیماران دریافت کننده Copaxone، شش بیمار از ۱۰۰ نفر در مقایسه با دو مورد از ۱۰۰ بیمار درمان شده با دارونما، دچار یک عارضه جانبی شدند (۴% آسیب مطلق).
پرسش دوم: کدام دارو برای درمان زودهنگام بهترین است؟
بدتر شدن ناتوانی
مقایسه غیر مستقیم Rebif با Aubagio هیچ تفاوتی را در کاهش بدتر شدن ناتوانی در طول دو سال درمان نشان نداد. به هر حال، مطالعات اندکی وجود داشتند و سطح کیفیت کلی شواهد بسیار پائین است.
عود
فقط یک مطالعه در مورد Aubagio موجود بود، بنابراین نمی‌توانیم اثرات هر دارو را با دیگری مقایسه کنیم.
عوارض جانبی
دو داروی Rebif و Aubagio با تعداد کمتری از بیماران خارج شده از مطالعه همراه بودند، زیرا عوارض جانبی آنها در مقایسه با Betaferon؛ Copaxone؛ یا Movectro کمتر بودند.
پرسش سوم: آیا درمان زودهنگام بهتر از درمان تاخیری است؟
بدتر شدن ناتوانی
میان افرادی که با داروهای Avonex؛ Betaferon؛ Copaxone؛ یا Rebif تحت درمان زودهنگام قرار گرفتند، ۳۷ بیمار از ۱۰۰ مورد، در مقایسه با ۴۰ بیمار از ۱۰۰ مورد که درمان دیرهنگام دریافت داشتند (۳% مزیت مطلق) در دوره پیگیری حداکثر پنج سال، با بدتر شدن میزان ناتوانی خود روبه‌رو شدند. با این حال، تنوع زیاد میان مطالعات و کیفیت پائین شواهد سطح اعتماد ما را به این نتیجه کم می‌کند.
عود
درمان زودهنگام، در مقابل درمان دیرهنگام، با نسبت کمتری از افرادی همراه بود که در هر زمانی از دوره پیگیری تا ۱۰ سال، دچار حمله دوم هم شدند. میان افرادی که درمان زودهنگام خود را با داروهای Betaferon؛ Copaxone؛ یا Rebif دریافت کردند، ۶۴ بیمار از ۱۰۰ بیمار در مقایسه با ۸۳ بیمار از ۱۰۰ موردی که این داروها را دیرتر دریافت کردند (۱۹% مزیت مطلق)، با عودهای مکرر در حداکثر پنج سال دوره پیگیری مواجه شدند.
عوارض جانبی
هیچ نتیجه‌گیری در مورد عوارض جانبی جدی طولانیمدت یا قطع درمان به دلیل عوارض جانبی نمی‌توانیم داشته باشیم، زیرا داده‌های موجود در مطالعات وارد شده ناکافی بودند.
نتیجه‌گیری
شواهدی با کیفیت پائین از مطالعات وارد شده پیشنهاد می‌کنند که مزیتی کوچک و نامطمئن با درمان زودهنگام در مقایسه با دارونما یا درمان دیرهنگام در کاهش میزان بدتر شدن ناتوانی و عودها وجود دارد.
ما نمی‌توانیم در مورد بی‌خطری طولانیمدت این داروها، زمانی که به صورت زودهنگام تجویز می‌شوند، نتیجه‌گیری کنیم، زیرا داده‌های کافی در دسترس نیستند.
تا زمان به دست آمدن شواهد قانع کننده از هر تفاوتی در مورد مزایای داروهای مختلف اصلاح کننده بیماری، تجویز داروهایی که برای سالیان متمادی است در کار بالین استفاده می‌شوند و پروفایل بی‌خطری آنها بهتر شناخته شده، معقول‌ترین انتخاب برای درمان زودهنگام به شمار می‌روند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۱۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شامل ۵۶۷۹ متخصص سلامت وارد کردیم (۴۷۵۹ متخصص سلامت و درمان به صورت ترکیبی، ۵۸۷ پرستار، ۳۰۰ پزشک و ۳۳ مشاور سلامت مراقبت از کودک).
در مقایسه با یادگیری مرسوم، در پیگیری ۱۲ ماهه، شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که یادگیری الکترونیکی ممکن است موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای پیامدهای بیمار در موارد زیر شود: نسبت بیماران دارای کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (low‐density lipoprotein; LDL) به میزان کمتر از ۱۰۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر (تفاوت تعدیل شده: ۴,۰%؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳‐ تا ۷.۹؛ ۶۳۹۹ = N؛ ۱ مطالعه) و نسبت آن با سطح هموگلوبین گلیکوزیله کمتر از ۸% (تفاوت تعدیل شده: ۴.۶%؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵‐ تا ۹.۸؛ ۳۱۱۴ بیمار؛ ۱ مطالعه). در پیگیری ۳ تا ۱۲ ماهه، شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که یادگیری الکترونیکی ممکن است در رفتارهای زیر در متخصصان سلامت تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند: غربالگری برای دیس‌لیپیدمی (dyslipidaemia) (OR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۰۶؛ ۶۰۲۷ بیمار؛ ۲ مطالعه) و درمان برای دیس‌لیپیدمی (OR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۴۸؛ ۵۴۹۱ بیمار؛ ۲ مطالعه). اینکه یادگیری الکترونیکی مهارت‌های متخصصان سلامت را بهبود می‌بخشد یا آن را کاهش می‌دهد، نامطمئن است (۲۹۱۲ متخصص سلامت؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و این امر ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان معلومات متخصصان سلامت ایجاد کند (۳۲۳۶ شرکت‌کننده؛ ۱۱ مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
با توجه به کمبود مطالعات و داده‌ها، قادر به کشف تفاوت در تاثیرات در زیر‐گروه‌های مختلف نیستیم. با توجه به گزارش ضعیف، قادر به جمع‌آوری اطلاعات کافی برای تکمیل ارزیابی معنی‌دار «خطر سوگیری (bias)» برای اکثر معیارهای کیفیت نبودیم. در مقایسه با بسیاری از مطالعات، خطر سوگیری را نامشخص ارزیابی کردیم اما بزرگ‌ترین کارآزمایی را با خطر پائین سوگیری طبقه‌بندی کردیم. داده‌های ازدست‌رفته یک منبع بالقوه را از سوگیری در چندین مطالعه نشان دادند.
آیا آموزش الکترونیکی بیشتر از یادگیری مرسوم برای متخصصان سلامت موثر است؟
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این است که ببینیم یادگیری الکترونیکی، یعنی برنامه‌های آموزشی آنلاین تعاملی، بین متخصصان دارای مجوز سلامت برای بهبود پیامدهای بیماران یا رفتارها، مهارت‌ها و دانش متخصصان سلامت موثرتر از یادگیری مرسوم (بدون دسترسی به یادگیری الکترونیکی) است یا خیر. محققان کاکرین تمامی شواهد مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل کرده و ۱۶ مطالعه را شناسایی کردند.
پیام‌های کلیدی
در مقایسه با یادگیری مرسوم، یادگیری الکترونیکی ممکن است در بهبود پیامدهای بیمار یا رفتارها و دانش متخصصان سلامت تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند و اینکه مهارت‌های متخصصان سلامت را بهبود بخشیده یا آن را کاهش می‌دهد، نامطمئن است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
فن‌آوری‌های مدرن، سیستم عامل‌های جدیدی را برای پیشبرد آموزش پزشکی ایجاد کرده است. یادگیری الکترونیکی به دلیل مزایای بالقوه آموزش فردی، محبوبیت به دست آورده و به دانش‌آموزان اجازه می‌دهد تا سرعت و محتوای دوره‌ها را با نیازهای فردی خود مطابقت دهند، و دسترسی دانش‌آموزان را به اطلاعات از راه دور افزایش می‌دهد، هزینه‌ها را کاهش داده و به‌روز کردن مکرر مطالب را تسهیل می‌بخشد.
مرورهای پیشین تفاوت‌ها را مشخص نکرده‌‌اند، اما آنها بسته به نوع شرکت‌کنندگان وارد شده (ترکیبی از متخصصان دانش‌آموخته سلامت و دانشجویان پزشکی) و انواع مطالعات ارزیابی شده (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با کارآزمایی‌هایی غیر‐تصادفی‌سازی شده) محدود شده‌اند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان این مرور ۱۶ مطالعه مرتبط را از ۱۰ کشور مختلف شناسایی کردند و اطلاعات مربوط به ۵۶۷۹ شرکت‌کننده (۴۷۵۹ متخصص سلامت؛ ۵۸۷ پرستار؛ ۳۰۰ پزشک و ۳۳ مشاور سلامت مراقبت از کودک) را ارائه دادند. شرکت‌ها سه مطالعه را تامین مالی کردند، در حالی که سازمان‌های دولتی شش مطالعه را تامین مالی کردند.
یک مطالعه با حضور ۸۴۷ نفر از متخصصان سلامت، بین تاثیر یادگیری الکترونیکی و یادگیری مرسوم بر پیامدهای بیمار طی یک سال، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را مشاهده کرد، و دو مطالعه با ۹۵۰ نفر از متخصصان سلامت طی ۳ تا ۱۲ ماه تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در رفتارهای متخصصان سلامت گزارش داد، به طوری که شواهد با قطعیت پائین بود. ما مطمئن نیستیم که یادگیری الکترونیکی، مهارت‌های متخصصان سلامت را در پیگیری ۰ تا ۱۲ هفته‌ای، بر اساس پیامدهای شش مطالعه با ۲۹۱۲ شرکت‌کننده و شواهد با قطعیت بسیار پائین، بهبود می‌بخشد یا آن را کاهش می‌دهد. یادگیری الکترونیکی هم‌چنین ممکن است بر دانش متخصصان سلامت، بر اساس پیامدهای حاصل از ۱۱ مطالعه با ۳۲۳۶ شرکت‌کننده در پیگیری ۰ تا ۱۲ هفته‌ای تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند، چون قطعیت شواهد پائین بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور مطالعاتی را که تا جولای ۲۰۱۶ منتشر شده جست‌وجو کردند.
| صفحه ۱ از ۱ |
