جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما نه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با ۶۶۲ شرکت‌کننده وارد کردیم که بین سال‌های ۱۹۹۸ تا ۲۰۱۴ منتشر شده بودند. در چهار کارآزمایی کودکان و نوجوانان، در چهار کارآزمایی فقط بزرگسالان، و در یک کارآزمایی هر دو گروه کودکان/نوجوانان و بزرگسالان مورد بررسی قرار گرفته بودند. چهار مطالعه فقط دندان‌های دائمی و پنج مطالعه هم دندان‌های شیری و هم دندان‌های دائمی را ارزیابی کردند. شش کارآزمایی از لیزرهای Er:YAG؛ (erbium‐doped yttrium aluminium garnet)، دو کارآزمایی از لیزرهای Er,Cr:YSGG؛ (erbium, chromium: yttrium‐scandium‐gallium‐garnet)، و یک کارآزمایی از لیزر Nd:YAG؛ (neodymium‐doped yttrium aluminium garnet) استفاده کرده بودند.
در مجموع حجم نمونه کارآزمایی‌ها کوچک بوده و در اکثریت آنها خطر سوگیری (bias) نامشخص یا پُر‐خطر بود. پیامدهای اولیه در شمار محدودی از کارآزمایی‌ها مورد ارزیابی قرار گرفته بود (از بین بردن پوسیدگی (چهار کارآزمایی [که فقط دو مورد داده‌های کمی را گزارش کرده بودند])؛ اپیزودهای درد (پنج کارآزمایی)). شواهد کافی برای تایید اینکه از بین لیزر یا دریل کدامیک در از بین بردن پوسیدگی بهتر عمل می‌کنند، وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۱,۰۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۹ تا ۱.۰۱؛ ۲ مطالعه؛ ۲۵۶ پوسیدگی درمان شده؛ ۰.۷۵ = P؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین).
بروز درد متوسط یا شدید در گروه دریل از گروه لیزر بالاتر بود (RR: ۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۵۷؛ ۲ مطالعه؛ ۱۴۳ شرکت‌کننده؛ ۰.۰۰۱ > P؛ I۲ = ۵۰%). به همین صورت نیاز به بی‌حسی نیز در گروه دریل به طور قابل توجهی بیشتر از گروه لیزر بود (RR: ۰,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۶۵؛ ۳ مطالعه؛ ۲۱۷ کودک/نوجوان؛ ۰.۰۰۴ = P؛ I۲ = ۰%).
در رابطه با یکپارچگی حاشیه ترمیم، شواهدی دال بر وجود تفاوت بین گروه دریل و لیزر که طی ۶ ماه (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۴.۷۸؛ ۳ مطالعه)، ۱ سال (RR: ۱.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۷.۳۸؛ ۲ مطالعه) یا ۲ سال (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۴.۷۴؛ ۱ مطالعه) ارزیابی شده بودند وجود نداشت.
شواهدی مبنی بر تفاوت از نظر دوام ترمیم بین لیزردرمانی یا دریل در پیگیری ۶ ماهه (RR: ۲,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۸.۷۷؛ ۴ مطالعه) ۱ ساله (RR: ۱.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۶.۷۸؛ ۲ مطالعه) یا پیگیری ۲ ساله (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱۴.۶۰؛ ۱ مطالعه) وجود نداشت.
فقط دو کارآزمایی عود پوسیدگی را بررسی کرده بودند، که هیچ موردی طی ۶ ماه پیگیری رخ نداده بود.
در مورد التهاب یا نکروز پالپ نیز شواهد کافی مبنی بر تفاوت بین گروه لیزر یا دریل پس از ۱ هفته (RR: ۱,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۸.۷۵؛ ۳ مطالعه) و پس از ۶ ماه (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۹.۴۱؛ ۲ مطالعه) وجود نداشت.
استفاده از لیزر برای از بین بردن پوسیدگی دندان‌های شیری و دائمی
سوال مطالعه مروری
این مرور به این موضوع پرداخته است که استفاده از لیزردرمانی برای از بین بردن پوسیدگی دندان و درد بیمار، در مقایسه با استفاده از دریل‌های مرسوم، در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان مزیتی دارد یا خیر.
پیشینه
فرآیند پوسیدگی دندان، تشکیل یک حفره در دندان ناشی از تخریب بافت دندان توسط باکتری در شرایط خاصی مثل بهداشت نامناسب دندان و مصرف زیاد قند است. نشانه‌های آن شامل درد و مشکل در غذا خوردن، و عوارضی هم‌چون از دست دادن دندان، عفونت یا التهاب لثه است. دریل‌های چرخشی به طور مرسوم برای از بین بردن پوسیدگی مورد استفاده قرار می‌گرفته‌اند. با این وجود، این وسیله مکانیکی می‌تواند عوارض جانبی ناخوشایندی مثل از بین بردن مقدار بسیار زیاد یا بسیار کم پوسیدگی، احساس ناراحتی ناشی از درد، صدا و لرزش داشته باشد. لیزردرمانی یک جایگزین بالقوه برای دریل‌های مکانیکی محسوب می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
گروه سلامت دهان در کاکرین استراتژی‌هایی را برای جست‌وجو فراهم آورده و در چندین بانک اطلاعاتی الکترونیکی به جست‌وجو پرداخته است. ما نه مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را برای ورود به این مرور انتخاب کردیم که بین سال‌های ۱۹۹۸ تا ۲۰۱۴ به انجام رسیده بودند. شواهد موجود در این مرور تا تاریخ ۲۲ جون ۲۰۱۶ به‌روز است. کارآزمایی‌ها در مجموع شامل ۶۶۲ شرکت‌کننده با ۱۴۹۸ دندان درمان شده بودند. سه مطالعه در ایالات متحده امریکا، یک مطالعه در تایوان، یک مطالعه در چین، یک مطالعه در بلغارستان، یک مطالعه در آلمان، یک مطالعه در ترکیه و یک مطالعه در انگلستان به انجام رسیده بود. در چهار کارآزمایی کودکان و نوجوانان، در چهار کارآزمایی فقط بزرگسالان، و در یک کارآزمایی هر دو گروه کودکان/نوجوانان و بزرگسالان مورد بررسی قرار گرفته بودند.
نتایج کلیدی
علی‌رغم تعداد مطالعات وارد شده، فقط کارآزمایی‌های اندکی به طور کافی و کامل اطلاعات مربوط به پیامدهای اولیه را گزارش کرده بودند. دو کارآزمایی اطلاعات پیرامون از بین بردن پوسیدگی را گزارش کرده بودند، و شواهد کافی برای اتخاذ یک نتیجه در مورد اینکه از بین لیزر یا دریل کدامیک در از بین بردن پوسیدگی بهتر عمل می‌کنند، وجود نداشت. فقط پنج کارآزمایی اپیزودهای درد را گزارش کرده بودند، که به طور قابل ملاحظه‌ای در افراد تحت درمان با لیزر، کمتر بود. در رابطه با عوارض جانبی مثل التهاب یا از بین رفتن پالپ دندان، بین این دو مداخله تفاوتی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد این نه مطالعه در سطح پائین بود. فقط یک مطالعه شرکت‌کنندگان را به اندازه کافی تصادفی‌سازی کرده بود، به هر حال هیچ یک از مطالعات وارد شده، دارای خطر پائین سوگیری نبود. این مرور نیاز به مطالعات با کیفیت بالا که لیزردرمانی را با دریل‌های مکانیکی در درمان پوسیدگی دندان مقایسه کنند، آشکار می‌سازد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
گرافت استنت اندوسکوپیک توراسیک در برابر جراحی باز برای آنوریسم توراسیک
پیشینه
آنوریسم (aneurysm) یک دیلاتاسیون لوکالیزه شده یا پهن‌تر شدن یک شریان است. آنوریسم توراسیک یک بیماری نسبتا نادر است که بر مردان و زنان مسن تاثیر می‌گذارد. علت آنوریسم‌های توراسیک ناشناخته است؛ اما آنوریسم‌ها به‌طور کلی نشانه‌ای ایجاد نمی‌کنند. با این حال، آنها احتمالا در اندازه بزرگ خواهند شد. بیماران که در زمان تشخیص درمان جراحی دریافت نمی‌کنند شانس بیشتری برای مردن در اثر پاره‌شدن آنوریسم دارند. آنوریسم‌های بیش از ۵ سانتی‌متر خطر ابتلا به پاره شدن انفجاری را افزایش می‌دهند. ترمیم جراحی آنوریسم نیاز به بی‌حسی عمومی و باز کردن دیواره قفسه سینه برای قرار دادن یک پیوند مصنوعی در ناحیه رگ مشکل‌دار است. این موضوع با مرگومیر مرتبط با پروسیجر انجام جراحی، و عوارضی مانند پاراپلژی (paraplegia)، سکته مغزی و نارسایی کلیه همراه است و بعضی از بیماران به علت سن و بیماری‌های مرتبط با آن از بین می‌روند. ترمیم آندواسکولار تکنیکی است که به تازگی معرفی شده، با کمترین میزان تهاجم همراه است و در آن یک استنت از طریق یک رگ خونی تحویل داده و در آنوریسم ثابت می‌شود. بین استنت و دیواره عروق ارتباط محکمی برقرار می‌شود، به‌طوری که خون بین آن دو جریان نمی‌یابد. برای نشان دادن اثربخشی ترمیم اندوواسکولار در مقایسه با ترمیم جراحی باز برای آنوریسم‌های توراسیک، به جست‌وجوی شواهد پرداختیم.
نتایج کلیدی
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای در بررسی منابع علمی پیدا نشدند (تا ژانویه ۲۰۱۶ موجود است). گزارش‌ها از مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده پیشنهاد می‌کنند که ترمیم اندواسکولار از نظر تکنیکی قابل اجرا است و ممکن است پیامدهای زودهنگام منفی را شامل مرگومیر و پاراپلژی کاهش دهند. با این حال، وسایل استنت عوارض دیرهنگامی دارند که در جراحی باز شایع نیستند (مثلا، پیشرفت نشتی‌ها، جابه‌جا شدن گرافت، نیاز به مداخله مجدد) و بیماران دریافت کننده استنت ممکن است به نظارت مکرر با اسکن‌های توموگرافی کامپیوتری نیاز داشته باشند.
کیفیت شواهد
در نبود مطالعات واجد شرایط برای ورود به این مرور، ارزیابی کیفیت شواهد امکان‌پذیر نبود.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
سه کارآزمایی با ۳۹۲ شرکت‌کننده معیارهای ورود را داشتند. مطالعات در سه کشور اروپایی (سوئیس، هلند و آلمان) انجام شده بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از ۶۲ تا ۶۶ سال بود؛ ۵۳% تا ۶۴% از آنها زن بودند. معیارهای ورود در بین مطالعات متفاوت بود. یک کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگانی با ویژگی‌های Hinchey I و هم‌چنین کسانی بود که تحت درمان با پروسیجر هارتمن (Hartmann’s procedure) قرار گرفته بودند؛ کارآزمایی دوم فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به «بیماری ثابت شده در مرحله II/III بر اساس طبقه‌بندی Stock و Hansen» می‌شد؛ کارآزمایی سوم شامل بیماران مبتلا به «بیماری دیورتیکولار کولون سیگموئید که توسط کولونوسکوپی ثبت شده و ۲ اپیزود از دیورتیکولیت بدون عارضه، که حداقل یکی از آنها با CT اسکن اثبات شود، و ۱ اپیزود از دیورتیکولیتهای بدون عارضه، با آبسه‌های پیش از کولیک (pericolic abscess) (مرحله یک Hinchey) یا آبسه‌های لگنی (مرحله دو Hinchey) نیازمند درناژ از طریق پوست باشد» می‌شد.
ما تعیین کردیم که دو مطالعه خطر سوگیری انتخاب پائینی داشتند؛ دو مطالعه‌ای که به‌طور قابل توجهی انصراف از مطالعه (considerable dropouts) را گزارش کرده بودند خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) داشتند؛ هیچ گزارشی از کورسازی ارزیابان پیامدها داده نشد (عدم شفافیت در سوگیری تشخیص)؛ و تمام مطالعات در معرض سوگیری عملکرد به دلیل ماهیت مداخله بودند.
شواهد موجود با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کند که جراحی رزکسیون لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی رزکسیون باز ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان شود (۳ مطالعه؛ ۳۶۰ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۰,۶۲ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۹‐ تا ۱.۲۵‐؛ I² = ۰%).
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کنند که زمان عمل در گروه جراحی لاپاروسکوپی طولانی‌تر از گروه جراحی باز است (۳ مطالعه؛ ۳۶۰ شرکت‌کننده؛ MD: ۴۹,۲۸ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۴۰.۶۴ تا ۵۷.۹۳؛ I² = ۰%).
ما مطمئن نیستیم که جراحی لاپاروسکوپی درد بین ۱ و۳ روز پس از جراحی را به طور موثرتری نسبت به جراحی باز بهبود می‌بخشد یا خیر. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که جراحی لاپاروسکوپی ممکن است درد پس از جراحی را در روز چهارم به طور موثرتری نسبت به جراحی باز بهبود بخشد (۲ مطالعه؛ ۲۵۰ شرکت‌کننده؛ MD: ‐۰,۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴‐ تا ۰.۲۵‐).
محققان کیفیت زندگی را در تمام کارآزمایی‌ها متفاوت گزارش کردند، که مانع از اجرای متاآنالیز شد. شواهد با کیفیت پائین از یک کارآزمایی با استفاده از پرسشنامه فرم کوتاه (SF)‐۳۶ آیتمی شش هفته پس از جراحی نشان می‌دهد که مداخله لاپاروسکوپی ممکن است کیفیت زندگی را افزایش دهد، در حالی که شواهد دو کارآزمایی دیگر با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان اروپایی تحقیق و درمان سرطان (EORTC QLQ‐C۳۰) v۳ و نمره شاخص کیفیت زندگی گوارشی (Gastrointestinal Quality of Life Index score)، به‌ترتیب، نشان می‌دهند که جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در افزایش کیفیت زندگی ایجاد کند.
ما مطمئن نیستیم که جراحی لاپاروسکوپی پیامدهای زیر را بهبود می‌دهد یا خیر: مرگومیر ۳۰ روزه پس از جراحی، موربیدیتی کلی زودهنگام، عوارض کلی یا جزئی، عوارض جراحی، زمان پس از جراحی برای آغاز رژیم‌های غذایی جامد و مایع، و نیاز یه انجام عمل مجدد به علت نشت آناستومیک (anastomotic leak).
جراحی لاپاروسکوپی در برابر جراحی باز برای دیورتیکولیتهای سیگموئید حاد
پیشینه
بیماری دیورتیکولار (diverticular) وضعیتی است که در آن لایه داخلی دیواره روده (inner layer of the intestinal wall) (مخاط) (mucosa) از طریق نقاط ضعیف لایه عضلانی دیواره خارج می‌شود، کیسه‌های کوچک (دیورتیکول) تشکیل می‌شود که از روده بزرگ بیرون می‌زند. التهاب دیورتیکول با عنوان دیورتیکولیت (diverticulitis) تعریف می‌شود. دیورتیکولیت در کولون سیگموئید شایع‌تر از دیگر مسیرهای روده بزرگ است. در کشورهای شرقی، بیماری دیورتیکولار بسیار شایع است، و تقریبا ۶۰% جمعیت بالای ۷۰ سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اکثر افراد مبتلا به بیماری دیورتیکولار هیچ نشانه یا سابقه‌ای به جز درد خفیف در پائین شکم، همراه با تغییر اندک در عادات روده (bowel habits) ندارند. افراد مبتلا به دیورتیکولیت حاد ممکن است دچار درد در پائین شکم و سایر نشانه‌ها از جمله تب، تهوع، استفراغ و لرز شوند. به‌طور معمول دیورتیکولیت با داروهایی مثل آنتی‌بیوتیک‌ها و رژیم غذایی درمان می‌شود. با این وجود، برای افرادی که سابقه درد راجعه شکم یا عوارض دارند، به جراحی رزکسیون قسمتی از روده که تحت تاثیر قرار گرفته نیاز دارد؛ که این کار می‌تواند از طریق تکنیک‌های جراحی باز معمولی یا لاپاروسکوپی انجام شود.
در جراحی باز، شکاف شکمی بزرگی در خط میانی برای رسیدن به حفره شکمی ایجاد می‌شود، اما از طریق لاپاروسکوپی، فقط شکاف جداری کوچکی (معمولا به طول ۵ تا ۱۲ میلی‌متر) در دیواره شکمی ایجاد می‌شود، که اجازه می‌دهد کانول‌های جداری (parietal cannulas) گاز لاپاروسکوپی (لوله‌هایی که داخل شکم وارد می‌شود) در موقعیتی قرار بگیرند که دسترسی را به حفره شکمی با ابزارهای جراحی دستی دراز تحت نظارت دوربین لاپاروسکوپی فراهم کند. کانول جداری لاپاروسکوپی یک ابزار جراحی نوک تیز است که بر یک کانول محکم سوار شده و باید کانول محکم به حفره بدن داخل شود.
این مرور به دنبال این سوال است که لاپاروسکوپی در درمان افراد مبتلا به دیورتیکولیت کولون سیگموئید که به جراحی رزکسیون نیاز دارند، اثربخش‌تر و/یا ایمن‌تر از جراحی باز است یا خیر؟
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی را شناسایی کردیم که اثربخشی جراحی لاپاروسکوپی و جراحی باز را مقایسه کرده بودند. این مطالعات شامل ۳۹۲ شرکت‌کننده (۱۹۵ نفر در گروه لاپاروسکوپی در برابر ۱۹۷ نفر در گروه جراحی باز) بود. روش استفاده شده برای تخصیص شرکت‌کنندگان مبتنی بر تصادفی‌سازی بود که انتخاب درمانی که شرکت‌کنندگان دریافت می‌کردند، به‌وسیله روشی مشابه سکه انداختن (coin tossing) تعیین می‌شد، بنابراین تا جایی که امکان‌پذیر بوده، این احتمال برای هر دو گروه یکسان بود.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که جراحی رزکسیون لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی رزکسیون باز ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میانگین بستری در بیمارستان شود. زمان جراحی در گروه لاپاروسکوپی طولانی‌تر و به‌طور میانگین ۴۹ دقیقه است. هیچ تفاوت مهمی در وضعیت مرگومیر تا ۳۰ روز پس از جراحی، موربیدیتی کلی زودهنگام، عوارض عمده و جزئی، عوارض جراحی، زمان پس از جراحی تا شروع رژیم غذایی مایع و جامد، و عمل مجدد به دلیل نشت آناستومیک (anastomotic leak) مشاهده نشد. برای ارزیابی کیفیت زندگی، محققان مقیاس‌های مختلفی را در دوره‌های زمانی مختلف استفاده کردند. اگرچه یک کارآزمایی گزارش کرد که بیماران دریافت کننده جراحی لاپاروسکوپی کیفیت زندگی بهتری داشته‌اند، و دو کارآزمایی دیگر هیچ مزایایی را برای جراحی لاپاروسکوپی یا جراحی باز نشان ندادند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد با توجه به خطر سوگیری (bias) (یعنی نتیجه‌گیری‌ها ممکن است به دلیل طراحی و اجرای مطالعه سوگیرانه، مزایا را بیش از حد و معایب را کمتر از حد برآورد کنند) و محدودیت‌های حجم نمونه جمعیت بیمار از پائین تا بسیار پائین متفاوت است. برای به‌دست آوردن تخمین‌های دقیق بیشتر از مزایا و ایمنی جراحی لاپاروسکوپی بر جراحی باز، به کارآزمایی‌های خوب طراحی شده‌ای نیاز داریم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
سه کارآزمایی با ۱۴۴ شرکت‌کننده معیارهای ورود را داشتند. دو کارآزمایی طراحی تصادفی‌سازی شده متقاطع داشتند، یکی از آنها کارآزمایی متقاطع بود که به عنوان شبه‐ تصادفی‌سازی شده طبقه‌بندی شد.
شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده، افراد مبتلا به دمانس بودند که در خانه‌های سالمندان زندگی می‌کردند. آنها عمدتا زنانی با میانگین سنی بیش از ۸۰ سال بودند. SPT با استفاده از یک نوار ضبط شده صوتی و تصویری انجام شد که توسط اعضای خانواده یا جایگزین آنها تهیه شدند. این روش درمانی میان کارآزمایی‌ها از نظر محتوا، فراوانی انجام، و طول مدت اجرای آن متفاوت بود. تمام مطالعات چندین درمان را مقایسه کردند. در یک مطالعه، SPT با دو مداخله دیگر؛ و در دو مطالعه دیگر، SPT با سه مداخله متفاوت مقایسه شد. به‌طور خاص، SPT با مراقبت‌های معمول، موسیقی شخصی شده (دو مطالعه)، یک نوار ضبط شده «ساختگی» (placebo) حاوی صدای یک شخص (دو مطالعه)، و تعامل اجتماعی فرد‐به‐فرد که توسط دستیاران آموزش‌دیده تحقیق اجرا شد (یک مطالعه)، مقایسه شد. از نظر پیامدهای ارزیابی شده، یک مطالعه رفتارهای آشفته و خروج از مطالعه را در نظر گرفت (هر دو با سه روش ارزیابی شدند)؛ مطالعه دوم، رفتار اختلال کلامی را ارزیابی کرد (با سه روش ارزیابی شد)؛ و مطالعه سوم، رفتار آشفته جسمانی و رفتار آشفته کلامی را مورد ارزیابی قرار داد (روش استفاده شده به‌روشنی توصیف نشد).
با توجه به معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت کلی شواهد، به دلیل تعداد بسیار اندک شرکت‌کنندگان و خطر سوگیری در مطالعات وارد شده، در سطح بسیار پائینی بود؛ (هیچ یک از کارآزمایی‌ها در معرض خطر پایین سوگیری انتخابی قرار نداشتند؛ تمامی کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری عملکردی بودند؛ یک کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری فرسایشی قرار داشت؛ و همگی با خطر سوگیری نامشخص گزارش‌دهی انتخابی روبه‌رو بودند).
به دلیل تنوع میان شرکت‌کنندگان، قالب SPT، مداخلات مقایسه‌ای، و معیارهای مورد استفاده برای ارزیابی پیامدها، نتایج برای انجام یک متاآنالیز مناسب نبودند.
درون هر کارآزمایی، تاثیر SPT بر رفتار، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، متفاوت و بستگی به معیار استفاده شده داشت. دو کارآزمایی که مداخله موسیقی شخصی شده را وارد کردند، تفاوت‌های معنی‌داری را بین شبیه‌سازی حضور و موسیقی بر پیامدهای رفتاری گزارش نکردند. از آنجا که کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود، در مورد همه نتایج بسیار نامطمئن بودیم.
هیچ یک از این مطالعات کیفیت زندگی یا هر یک از معیارهای پیامد ثانویه ما (عملکرد فعالیت‌های زندگی روزانه، خروج از مطالعه و بار (burden) وارد شده بر مراقب) را ارزیابی نکردند.
نقش درمان شبیه‌سازی حضور در مدیریت دمانس
سوال مطالعه مروری
آیا درمان شبیه‌سازی حضور (simulated presence therapy; SPT) می‌تواند مشکلات رفتاری افراد مبتلا به دمانس یا زوال عقل را درمان کند، و کیفیت زندگی آنها را بهبود ببخشد؟
پیشینه
دمانس نوعی بیماری است، که میان افراد مسن شایع است، و در آن حافظه و دیگر عملکردهای مغزی رو به وخامت می‌گذارند و افراد به تدریج برای مراقبت از خود به دیگران وابسته می‌شوند. بسیاری از افراد مبتلا به دمانس، به ویژه در مراحل انتهایی آن، گاهی اوقات علائم دیسترس را نشان می‌دهند، یا به روش‌هایی رفتار می‌کنند که مدیریت آنها برای مراقبان دشوار می‌شود. علاقه زیادی به یافتن راه‌هایی برای درمان این بیماری بدون استفاده از دارو وجود دارد. درمان شبیه‌سازی حضور نوعی درمان است که عمدتا در خانه‌های سالمندان مورد استفاده قرار می‌گیرد. این درمان شامل پخش یک فیلم ویدیویی شخصی یا صدای ضبط شده اعضای خانواده برای شخص مبتلا به زوال عقل، در زمانی است که پریشانی یا اضطراب در بیمار ظاهر می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در جست‌وجوی کارآزمایی‌هایی بودیم که SPT را با مراقبت معمول یا یک درمان دیگر مقایسه کردند. در حالت ایده‌آل، افراد مبتلا به دمانس باید به‌طور تصادفی به یک یا دیگر درمان‌ها اختصاص داده شوند، اما حتی اگر تخصیص درمان در کارآزمایی‌ها کاملا تصادفی نبود، آنها را هم وارد مرور کردیم.
ما سه کارآزمایی را یافتیم که معیارهای ورود ما را داشتند. ۱۴۴ شرکت‌کننده همگی در خانه‌های سالمندان زندگی می‌کردند. اکثر آنها زنانی بودند با میانگین سنی بالای ۸۰ سال و مبتلا به دمانس شدید. نحوه اجرای SPT در هر کارآزمایی متفاوت از دیگری بود. تمام کارآزمایی‌ها از بیش از یک درمان مقایسه‌ای استفاده کردند، که میان آنها متفاوت بودند. همه کارآزمایی‌ها سعی داشتند تا تاثیر درمان را روی رفتارهای آشفته بیمار اندازه‌گیری کنند، اما رویکردهای مختلفی را استفاده کردند.
یافته‌های کلیدی
از آنجا که کارآزمایی‌ها بسیار متفاوت از یکدیگر بودند، نتوانستیم نتایج را تجمیع کنیم. هر کارآزمایی روش‌های مختلفی را مختص خود برای ارزیابی تاثیر SPT بر مشکلات رفتاری گزارش کرد و بسته به روشی که برای اندازه‌گیری پیامد استفاده شد، نتایج متفاوت بودند.
هیچ یک از این مطالعات کیفیت زندگی، تاثیر درمان را بر فعالیت‌های روزمره، تأثیرات درمان را بر مراقبان، یا اینکه چقدر امکان داشت شرکت‌کنندگان از مطالعه کنار روند، ارزیابی نکردند.
کیفیت شواهد
مطالعات حجم نمونه کوچکی داشته و همگی با روش‌های خود که می‌توانستند نتایج آنها را با سوگیری (bias) مواجه کنند، مشکلاتی داشتند. از این‌رو، فکر کردیم که کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود، به این معنی که به هیچ‌وجه نمی‌توانیم به نتایج اطمینان کامل داشته باشیم.
نتیجه‌گیری
انجام تحقیقاتی با کیفیت بالا به اندازه کافی انجام نشده تا بتوانیم قضاوت کنیم که SPT می‌تواند به افراد مبتلا به دمانس که پریشان یا آشفته هستند، کمک کند یا خیر.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
این یک به‌روزرسانی از مرور اصلی است که در سال ۲۰۰۷ منتشر شد.
کارسینوم رکتوم، یک بدخیمی شایع به ویژه در کشورهایی با درآمد بالا به حساب می‌آید. عود موضعی ممکن است پس از جراحی تنها رخ دهد. انجام رادیوتراپی پیش از جراحی (preoperative radiotherapy; PRT) پتانسیل کاهش خطر عود موضعی و بهبود پیامدها را در سرطان رکتال به همراه دارد.
چهار کارآزمایی را با مجموع ۴۶۶۳ شرکت‌کننده وارد کردیم. هر چهار کارآزمایی دوره‌های کوتاه‐مدت PRT را گزارش کردند، سه مورد از ۲۵ Gy در پنج بخش، و یک کارآزمایی از ۲۰ Gy در چهار بخش استفاده کردند. فقط یک مطالعه به‌طور خاص نیاز به جراحی TME برای ورود بیماران داشت، در حالی که در مطالعه‌ای دیگر، ۹۰% از شرکت‌کنندگان جراحی TME را دریافت کردند.
انجام رادیوتراپی پیش از جراحی احتمالا میزان مرگومیر کلی را در ۴ تا ۱۲ سال پیگیری کاهش می‌دهد (۴ کارآزمایی؛ ۴۶۶۳ شرکت‌کننده؛ Peto OR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۰.۹۸؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای هر ۱۰۰۰ نفر که فقط تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، ۴۵۴ نفر در مقایسه با ۴۵ نفر کمتر در گروه PRT فوت خواهند کرد (تاثیر واقعی ممکن است بین ۷۷ مورد کمتر تا ۹ مورد کمتر باشد). شواهدی از تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه به دست آمد که در کارآزمایی‌های استفاده کننده از TME، تاثیری اندک یا عدم تاثیر از PRT بر بقای بیمار وجود دارد (P = ۰.۰۳ برای تفاوت بین زیرگروه‌ها).
انجام رادیوتراپی پیش از جراحی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کاهش مرگومیر به هر علتی برای سرطان رکتال داشته باشد (۲ کارآزمایی؛ ۲۱۴۵ شرکت‌کننده؛ Peto OR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۰۳؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که PRT عود موضعی را کاهش می‌دهد (۴ کارآزمایی؛ ۴۶۶۳ شرکت‌کننده؛ Peto OR: ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۵۷). در شرایط مطلق، ۱۶۱ نفر از هر ۱۰۰۰ بیمار دریافت‌کننده فقط جراحی، در مقایسه با ۸۳ مورد کمتر با PRT، با عود موضعی روبه‌رو خواهند شد. نتایج در مطالعات TME و غیر‐ TME هم‌سو و سازگار بودند.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در رزکسیون درمانی (۴ کارآزمایی؛ ۴۶۷۳ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۰۲؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در نیاز برای جراحی حفظ اسفنکتر (۳ کارآزمایی؛ ۴۳۷۹ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۰۴؛ I۲ = ۰%؛ شواهد با کیفیت پائین) بین PRT و فقط جراحی وجود داشته باشد.
شواهدی با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کند که PRT در مقایسه با فقط جراحی، ممکن است خطر سپسیس را از ۱۳% به ۱۶% (۲ کارآزمایی؛ ۲۶۹۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۱,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۱.۵۲) و عوارض جراحی را از ۲۵% به ۳۰% (۲ کارآزمایی؛ ۲۶۹۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۴۲) برساند.
دو کارآزمایی کیفیت زندگی را با استفاده از مقیاس‌های مختلف ارزیابی کردند. هر دوی این مطالعات به این نتیجه رسیدند که اختلال عملکرد جنسی در PRT بیشتر رخ داده است. نتایج ترکیبی برای بی‌اختیاری مدفوعی یافت شده، و شرکت‌کنندگان گروه رادیوتراپی دیرتر از شرکت‌کنندگانی که رادیوتراپی دریافت نکردند، بین ۶ و ۱۲ ماه تمایل داشتند به سر کار بازگردند اما این تاثیر پس از ۱۸ ماه کاهش پیدا کرد (شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که PRT مرگومیر کلی را کاهش می‌دهد. انجام تجزیهوتحلیل زیرگروه این تاثیر را در افرادی که تحت عمل جراحی TME قرار گرفتند، تائید نکرد. شواهد هم‌سو و سازگاری را یافتیم که PRT عود موضعی را کاهش می‌دهد. خطر سپسیس و عوارض پس از جراحی ممکن است با PRT بیشتر باشد.
محدودیت اصلی یافته‌های این مرور مربوط به قابلیت کاربرد آنها است. کارآزمایی‌های وارد شده فقط دوره کوتاه‐مدت رادیوتراپی را ارزیابی کرده و از شیمی‌درمانی استفاده نکردند، که به‌طور گسترده در مدیریت امروزی بیماری سرطان رکتال استفاده می‌شود. به نظر نمی‌رسید که تفاوت بین کارآزمایی‌ها از نظر معیارهای مورد استفاده برای تعریف سرطان رکتال، مرحله‌بندی سرطان، رادیوتراپی ارائه شده، زمان بین رادیوتراپی و جراحی، و استفاده از درمان کمکی یا پس از جراحی، بر اندازه تاثیر در طول مطالعات تاثیر بگذارد.
کارآزمایی‌های آینده باید بر شناسایی شرکت‌کنندگانی تمرکز داشته باشند که به احتمال زیاد از PRT بهره‌مند خواهند شد، به خصوص از نظر بهبود کنترل موضعی، حفظ اسفنکتر، و بقای کلی، در عین حال کاهش سمیّت‌های حاد و دیرهنگام (به خصوص عملکرد رکتال و جنسی)، و نیز تعیین اثر رادیوتراپی هنگام استفاده از شیمی‌درمانی و زمان بهینه جراحی پس از انجام رادیوتراپی.
نقش انجام رادیوتراپی پیش از جراحی و جراحی درمانی در مدیریت کارسینوم لوکالیزه رکتال
پیشینه
سرطان رکتال یکی از شایع‌ترین علل مرگومیر ناشی از سرطان در دنیای غرب است. افراد مبتلا به این نوع سرطان عمدتا با جراحی درمان می‌شوند. با این حال، خطر عود بیماری پس از درمان جراحی باقی می‌ماند. تجویز یک دوره درمان رادیوتراپی پیش از انجام جراحی ممکن است خطر عود موضعی را کاهش دهد زیرا رادیوتراپی می‌تواند تومورهای کوچک‌تر باقی‌مانده را از بین برده و اثرات جراحی را افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را در ۴ جون ۲۰۱۸ برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (مطالعات آزمایشی که در آنها افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) جست‌وجو کردیم تا مشخص شود هیچ منفعتی از انجام رادیوتراپی پیش از درمان جراحی برای افراد مبتلا به سرطان رکتال از نظر کاهش خطر مرگ ناشی از هر علتی، خطر مرگ ناشی از سرطان، و خطر عود سرطان در لگن وجود دارد یا خیر. رژیم درمانی را با دوز بالای رادیوتراپی در نظر گرفتیم که پس از آن هر نوعی از درمان جراحی برای برداشتن سرطان رکتوم انجام شد.
نتایج
چهار کارآزمایی را شامل ۴۶۶۳ بیمار مبتلا به سرطان رکتال قابل جراحی پیدا کردیم. نتایج ما نشان می‌دهند که تجویز کوتاه‐مدت رادیوتراپی پیش از انجام جراحی احتمالا نرخ مرگومیر را کاهش می‌دهد. با این حال، هنگامی که تجزیهوتحلیل ما محدود به نوع جدید جراحی (اکسیزیون کامل مزورکتال (mesorectal excision)) شد، هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه دریافت‌کننده رادیوتراپی پیش از انجام جراحی و گروه دریافت‌کننده فقط عمل جراحی به دست نیامد. استفاده از دوره کوتاه‐مدت رادیوتراپی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروه‌ها از نظر مرگومیر مرتبط با سرطان ایجاد کند.
شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که استفاده از رادیوتراپی پیش از جراحی در مقایسه با انجام جراحی تنها ممکن است مزیت قابل توجهی را از نظر کاهش عود موضعی سرطان به همراه داشته باشد.
تاثیری اندک یا عدم تاثیر از انجام رادیوتراپی پیش از جراحی بر رزکسیون درمانی و جراحی حفظ اسفنکتر به دست آمد.
نرخ بالاتری را از سپسیس، عوارض جراحی، و عوارض جنسی در شرکت‌کنندگان درمان شده با رادیوتراپی در مقایسه با بیمارانی که فقط جراحی شدند، پیدا کردیم.
کیفیت شواهد
مطالعات در کل طراحی خوبی داشتند. کیفیت شواهد را در سطح متوسط برای عود سرطان و مرگومیر کلی قضاوت کردیم، چون نگرانی‌های جدی در رابطه با قابلیت کاربرد یافته‌های مربوط به مدیریت جدید سرطان رکتال وجود داشت.
به دلیل وجود نتایج غیر‐دقیق و/یا اختلافات بین کارآزمایی‌ها از نظر معیارهای مورد استفاده برای تعریف سرطان رکتال، مرحله بیماری در شرکت‌کنندگان، تصویربرداری پیش از جراحی مورد استفاده برای ارزیابی مرحله سرطان، نوع جراحی انجام شده، دوز اشعه و کسر‐بندی کردن آن (fractioning)، طول دوره بین رادیوتراپی و جراحی، و استفاده از درمان کمکی یا درمان پس از جراحی، سطح کیفیت شواهد را برای پیامدهای باقی‌مانده به میزان بیشتری کاهش دادیم.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
پنج RCT با ۱۵۵۸ شرکت‌کننده (۷۸۱ شرکت‌کننده به‌طور تصادفی به IONM و ۷۷۷ شرکت‌کننده به شناسایی بصری عصب به‌تنهایی اختصاص داده شدند) معیار ورود را داشتند؛ دو کارآزمایی در لهستان و یک کارآزمایی در چین، کره و ترکیه انجام شد. معیارهای ورود و خروج بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود: معیار خروج در سه کارآزمایی، جراحی قبلی تیروئید یا پاراتیروئید، بود. در مقابل، جراحی قبلی، معیار ویژه ورود در کارآزمایی دیگر بود. معیار خروج در سه کارآزمایی، دایسکسیون کمپارتمنت مرکزی گردن (central neck compartment dissection) یا دایسکسیون لترال گردن (lateral neck compartment dissection) و بیماری گریوز (Graves’ disease) بود. میانگین مدت زمان پیگیری بین ۶ و ۱۲ ماه گزارش شد. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین ۴۱,۷ و ۵۱.۹ سال بود.
شواهد پایداری از مزیت یا آسیب مربوط به مقایسه IONM با شناسایی بصری عصب به‌تنهایی برای فلج دائمی RILN (RR: ۰,۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۱.۷۷؛ ۰.۵۴ = P؛ ۴ کارآزمایی؛ ۲۸۹۵ عصب در معرض خطر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا فلج موقتی RILN (RR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱.۰۸؛ ۰.۰۹ = P؛ ۴ کارآزمایی؛ ۲۸۹۵ عصب در معرض خطر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. هیپوپاراتیروئیدی گذرا به‌عنوان یک عارضه جانبی، تفاوت قابل‌توجهی بین گروه‌های مداخله و مقایسه کننده نداشت (RR: ۱.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۳.۴۷؛ ۰.۶۶ = P؛ ۲ کارآزمایی؛ ۲۸۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مدت زمان جراحی بین IONM و مانیتورینگ عصب بینایی به‌تنهایی قابل مقایسه بود (MD؛ ۵.۵ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷‐ تا ۱۱.۸؛ ۰.۰۸ = P؛ ۳ کارآزمایی؛ ۱۲۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه مورد از پنج کارآزمایی وارد شده، داده‌های مربوط به مورتالیتی به هر علتی را ارائه کردند: هیچ موردی از مرگومیر گزارش نشد. هیچ‌کدام از این کارآزمایی‌ها، اثرات اجتماعی‌اقتصادی را گزارش نکردند. شواهد گزارش شده در این مرور، به‌ویژه به علت خطر سوگیری، درجه بالای عدم دقت به علت فواصل اطمینان گسترده و ناهمگونی قابل‌توجه بین مطالعه، عمدتا دارای قطعیت بسیار پائینی بودند.
شناسایی اعصاب با استفاده از یک الکترود در مقایسه با شناسایی بصری عصب برای بزرگسالانی که تحت جراحی تیروئید قرار می‌گیرند
سوال مطالعه مروری
ارزیابی اثرات نورومانیتورینگ (neuromonitoring) حین جراحی در مقایسه با شناسایی بصری عصب برای پیشگیری از آسیب عصب راجعه لارنژیال (recurrent laryngeal) حین جراحی تیروئید در بزرگسالان.
پیشینه
تیروئیدکتومی یک جراحی است که در آن یک بخشی یا تمام غده تیروئید برای درمان اختلالات خوش‌خیم (به‌عنوان مثال گواتر چند‐گره‌ای (مولتی‌ندولار))، یا سرطان برداشته می‌شود. عصب‌های راجعه لارنژیال مسوول حرکت تارهای صوتی هستند و می‌توانند به راحتی در طول جراحی تیروئید آسیب ببینند که منجر به فلج یک‐طرفه یا دو‐طرفه طناب صوتی و در نتیجه، مشکل در صحبت کردن (dysphonia)، مشکلات تنفسی یا هر دو می‌شود. این موضوع، به‌نوبه‌خود، باعث کاهش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شده و ممکن است منجر به معلولیت دائمی شود. شناسایی بصری اعصاب راجعه لارنژیال حین جراحی یک روش استاندارد برای پیشگیری از آسیب آنها بوده به مدت طولانی‌مدت است. به تازگی، نورومانیتورینگ حین جراحی، که در آن اعصاب با استفاده از یک الکترود شناسایی می‌شوند، برای کمک به جراحان معرفی شده تا اعصاب راجعه لارنژیال را شناسایی و از آنها محافظت کنند.
ویژگی‌های کارآزمایی
ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (کارآزمایی‌هایی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی به یک، دو، یا چند بازوی درمانی اختصاص داده می‌شوند) پرداختیم که به مقایسه نورومانیتورینگ حین جراحی به همراه شناسایی بصری عصب با شناسایی بصری عصب به‌تنهایی پرداختند. فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگان بالای ۱۸ سال را که تحت جراحی تیروئید قرار گرفتند، گزارش کردند. کارآزمایی‌هایی را با شرکت‌کنندگان دارای سابقه جراحی گردن یا فلج مکرر عصب لارنژیال خارج کردیم. پنج کارآزمایی را با مجموع ۱۵۵۸ شرکت‌کننده وارد کردیم؛ ۷۸۱ شرکت‌کننده به نورومانیتورینگ حین جراحی و ۷۷۷ شرکت‌کننده به شناسایی بصری عصب به‌تنهایی اختصاص داده شدند. دو کارآزمایی در لهستان و یک مطالعه در هر یک از کشورهای ترکیه، چین و کره انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین ۴۱,۷ سال و ۵۱.۹ سال بود.
این شواهد تا ۲۱ آگوست ۲۰۱۸ به‌روز است.
نتایج اصلی
در مقایسه نورومانیتورینگ حین جراحی با تشخیص بصری عصب بینایی به‌تنهایی هیچ شواهد پایداری از مزیت یا آسیب برای فلج موقت یا دائمی عصب راجعه لارنژیال، عوارض جانبی و طول مدت جراحی وجود نداشت. سه مورد از پنج کارآزمایی وارد شده، داده‌های مربوط به مورتالیتی به هر علتی را داشتند و هیچ موردی را از مرگومیر گزارش نکردند. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا اثرات اجتماعی‌اقتصادی (برای مثال هزینه‌های مربوط به بستری در بیمارستان) را گزارش نکردند. ما به انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی، روش اجرا، تجزیهوتحلیل و گزارش‌دهی خوب، با تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان و دوره‌های طولانی‌تر مشاهده پس از جراحی، با استفاده از آخرین تکنولوژی نورومانیتورینگ حین جراحی و استفاده از تکنیک‌های جدید جراحی نیاز داریم.
قطعیت شواهد
در مورد اثرات نورومانیتورینگ حین جراحی در مقایسه با شناسایی بصری عصب برای پیشگیری از آسیب عصب راجعه لارنژیال حین جراحی تیروئید بسیار نامطمئن هستیم. فقط تعداد اندکی کارآزمایی وجود داشت، برخی از خطاهای سیستماتیک در کارآزمایی‌های وارد شده و نتایج دقیق نبودند.
| صفحه ۱ از ۱ |
