استئوپوروز (osteoporosis) با کاهش توده استخوانی و تخریب میکرو‐ساختار و به هم ریختن اجزای بافت استخوانی که منجر به افزایش شکنندگی استخوان می‌شود، تشخیص داده می‌شود. در افراد مبتلا به بتا تالاسمی، استئوپوروز یکی از علل مهم موربیدیتی بوده و ناشی از عوامل متعددی است. نخست، اریتروپویزیس (erythropoiesis) ناکارآمد باعث تکثیر مغز استخوان، و در نتیجه کاهش بافت استخوانی ترابکولار با نازک شدن کورتیکال می‌شود. دوم، بارگذاری بیش از حد آهن باعث ایجاد اختلال در عملکرد اندوکرین می‌شود، که به نوبه خود منجر به افزایش چرخه تولید و جذب استخوان می‌شود. در نهایت، عوارض بیماری می‌توانند به عدم فعالیت بدنی بی‌انجامند، و متعاقبا کاهش معدنی‌سازی بهینه استخوان را به همراه داشته باشند.

درمان‌های استئوپوروز در افراد مبتلا به بتا تالاسمی شامل بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonates) (مانند کلودرونات (clodronate)، پامیدرونات (pamidronate)، آلندرونات (alendronate)؛ با یا بدون درمان جایگزینی هورمون (hormone replacement therapy; HRT))، کلسی‌تونین (calcitonin)، کلسیم، مکمل روی، هیدروکسی‌اوره (hydroxyurea) و HRT به تنهایی (برای پیشگیری از هیپوگنادیسم (کم‌کاری غدد جنسی (hypogonadism)) هستند. دنوسوماب (denosumab)، یک آنتی‌بادی مونوکلونال کاملا انسانی است که جذب استخوان را مهار کرده و تراکم مواد معدنی استخوان (bone mineral density; BMD) را افزایش می‌دهد. در نهایت، استرونتیوم رانلئات (strontium ranelate)، هم‌زمان باعث تقویت استخوان‌سازی و مهار تحلیل استخوان می‌شود، بنابراین به افزایش خالص BMD، افزایش استحکام استخوان، و کاهش خطر وقوع شکستگی کمک می‌کند.

این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که پیش از منتشر شد.

مرور شواهد موجود در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان استئوپوروز در افراد مبتلا به بتا تالاسمی.

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی‌ها در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را، شامل منابع شناسایی شده از جست‌وجوهای انجام شده در بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی و جست‌وجوهای دستی مجلات مرتبط و کتاب چکیده‌هایی از خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های آنلاین را جست‌وجو کردیم.

تاریخ آخرین جست‌وجو: ۴ آگوست ۲۰۲۲.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل افراد مبتلا به بتا تالاسمی با: BMD با نمره Z کمتر از ۲‐ انحراف معیار (standard deviation; SD) برای کودکان زیر ۱۵ سال، مردان بزرگسال (سنین ۱۵ تا ۵۰ سال) و زنان یائسه نشده بالای ۱۵ سال؛ یا BMD با نمره T کمتر از ۲,۵− SD برای زنان یائسه و مردان بالای ۵۰ سال.

دو نویسنده مرور واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) RCTهای وارد شده را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و آنالیز کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.

شش RCT را وارد کردیم (۲۹۸ شرکت‌کننده). مداخلات فعال شامل بیس‌فسفونات‌ها (۳ کارآزمایی، ۱۶۹ شرکت‌کننده)، مکمل روی (۱ کارآزمایی، ۴۲ شرکت‌کننده)، دنوسوماب (۱ کارآزمایی، ۶۳ شرکت‌کننده)، و استرونتیوم رانلئات (۱ کارآزمایی، ۲۴ شرکت‌کننده) بودند. قطعیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود و عمدتا به دلیل نگرانی‌های مربوط به عدم دقت (کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان)، اما هم‌چنین خطر سوگیری مربوط به تصادفی‌سازی، پنهان‏‌سازی تخصیص (allocation concealment) و کورسازی (blinding)، کاهش یافت.

بیس‌فسفونات‌ها در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان

دو RCT بیس‌فسفونات‌ها را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. پس از دو سال، یک کارآزمایی (۲۵ شرکت‌کننده) نشان داد که آلندرونات و کلودرونات در مقایسه با دارونما ممکن است نمره Z در BMD را در گردن فمور (تفاوت میانگین (MD): ۰,۴۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۲ تا ۰.۵۸) و ستون فقرات کمری (MD: ۰.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۰.۲۳) افزایش دهند. یک کارآزمایی (۱۱۸ شرکت‌کننده) گزارش داد که نریدرونات (neridronate) در مقایسه با عدم درمان ممکن است باعث افزایش BMD در ستون فقرات کمری و کل مفصل ران در شش و ۱۲ ماه شود؛ در مورد گردن فمور، این مطالعه نشان داد که BMD فقط در ۱۲ ماه در گروه نریدرونات افزایش یافت. تمامی نتایج از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.

هیچ عارضه جانبی شدیدی ناشی از درمان رخ نداد. شرکت‌کنندگان در گروه نریدرونات کمردرد کمتری را گزارش کردند؛ این درد کمتر را به معنای بهبود کیفیت زندگی (QoL) در نظر گرفتیم، اگرچه سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. یک شرکت‌کننده در کارآزمایی نریدرونات (۱۱۶ شرکت‌کننده) در نتیجه یک تصادف رانندگی دچار شکستگی‌های متعدد شد. هیچ کارآزمایی‌ای BMD را در مچ دست یا در تحرک گزارش نکرد.

مقایسه دوزهای مختلف بیس‌فسفونات‌ها با یکدیگر

یک کارآزمایی ۱۲ ماهه (۲۶ شرکت‌کننده) دوزهای مختلف پامیدرونات (۶۰ میلی‌گرم در برابر ۳۰ میلی‌گرم) را ارزیابی کرد و تفاوتی را در نمره Z در BMD به نفع دوز ۶۰ میلی‌گرم در ستون فقرات کمری (MD: ۰,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۷۶) و ساعد (MD: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۱.۵۱) نشان داد، اما تفاوتی در گردن فمور وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این کارآزمایی بروز شکستگی، تحرک، QoL، یا عوارض جانبی درمان را گزارش نکرد.

روی در برابر دارونما
یک کارآزمایی (۴۲ شرکت‌کننده) نشان داد که مکمل روی در مقایسه با دارونما احتمالا باعث افزایش نمره Z در BMD در ستون فقرات کمری پس از ۱۲ ماه (MD: ۰,۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۰.۲۰؛ ۳۷ شرکت‌کننده) و ۱۸ ماه (MD: ۰.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۴۰؛ ۳۲ شرکت‌کننده) می‌شود؛ همین امر برای BMD در مفصل ران پس از ۱۲ ماه (MD: ۰.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۱۹؛ ۳۷ شرکت‌کننده) و ۱۸ ماه (MD: ۰.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۳۱؛ ۳۲ شرکت‌کننده) نیز صادق بود. شواهد برای این نتایج از قطعیت متوسطی برخوردار بود. این کارآزمایی، BMD را در مچ دست، بروز شکستگی، تحرک، QoL، یا عوارض جانبی درمان را گزارش نکرد.

دنوسوماب در برابر دارونما
بر اساس نتایج یک کارآزمایی (۶۳ شرکت‌کننده)، در مورد تاثیر دنوسوماب در مقایسه با دارونما بر نمره Z در BMD ستون فقرات کمری، گردن فمور و مفصل مچ دست پس از ۱۲ ماه مطمئن نیستیم (شواهد با قطعیت پائین). این کارآزمایی بروز شکستگی، تحرک، QoL، یا عوارض جانبی درمان را گزارش نکرد، اما محققان کاهش درد استخوان را که در مقیاس آنالوگ بصری اندازه‌گیری شد، در گروه دنوسوماب در مقایسه با دارونما پس از ۱۲ ماه درمان گزارش کردند (MD؛ ۲,۴۰− سانتی‌متر؛ ۹۵% CI؛ ۳,۸۰‐ تا ۱,۰۰‐).

استرونتیوم رانلئات
یک کارآزمایی (۲۴ شرکت‌کننده) (narrative) افزایش نمره Z در BMD ستون فقرات کمری را در گروه مداخله فقط به صورت نقل قول گزارش کرد، هیچ تغییر متناظری در گروه کنترل رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این کارآزمایی هم‌چنین کاهش کمردرد را که در مقیاس آنالوگ بصری اندازه‌گیری شد، پس از ۲۴ ماه در گروه استرونتیوم رانلئات در مقایسه با گروه دارونما نشان داد (MD؛ ۰,۷۰− سانتی‌متر (۹۵% CI؛ ۱,۳۰‐ تا ۰,۱۰‐))؛ این معیار را نشانه‌ای از بهبود کیفیت زندگی در نظر گرفتیم.

بیس‌فسفونات‌ها ممکن است باعث افزایش BMD در ناحیه گردن فمور، ستون فقرات کمری، و ساعد دست در مقایسه با دارونما پس از دو سال درمان شوند. مکمل روی پس از ۱۲ ماه احتمالا باعث افزایش BMD در ستون فقرات کمری و مفصل ران می‌شود. دنوسوماب ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در BMD ایجاد کند، در مورد تاثیر استرونتیوم رانلئات بر BMD نامطمئن هستیم.

انجام RCTهای طولانی‌مدت بیشتری را در مورد بیس‌فسفونات‌های مختلف و درمان‌های مکمل روی در افراد مبتلا به استئوپوروز مرتبط با بتا تالاسمی توصیه می‌کنیم.

بیماری سلول داسی‏‌شکل (SCD) نوعی اختلال همولیتیک و پیش‌التهابی ژنتیکی مزمن است. با افزایش کاتابولیسم و کمبود در دریافت انرژی و مواد مغذی، افراد مبتلا به SCD دچار کمبودهای ریزمغذی و درشت‌مغذی، از جمله کمبود ویتامین D می‌شوند. این یک به‌روزرسانی از مروری است که قبلا منتشر شد.

بررسی اثرات مکمل ویتامین D در کودکان و بزرگسالان مبتلا به SCD و مقایسه رژیم‌های مختلف دوزبندی.

تعیین اثرات مکمل ویتامین D بر سلامت عمومی (به عنوان مثال وضعیت رشد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت)، بر سلامت عضلانی‌اسکلتی (از جمله تراکم مواد معدنی استخوان، بحران‌های درد، شکستگی استخوان و سلامت عضلات)، بر سلامت تنفسی (از جمله عملکرد ریوی، سندرم حاد قفسه سینه، تشدید حاد آسم و عفونت‌های تنفسی) و ایمنی مکمل‌‌یاری با ویتامین D.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی کاکرین را، که مجموعه‌ای است از جست‌وجوها در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و چکیده کتاب‌های کنفرانس‌ها، بررسی کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: ۱۹ مارچ ۲۰۲۰.

ما همچنین بانک اطلاعاتی را مانند PubMed، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: ۱۴ ژانویه ۲۰۲۰.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTها که هر شکلی را از مکمل‌یاری ویتامین D در هر دوزی و برای هر مدت زمانی با نوع یا دوز دیگری از ویتامین D یا دارونما (placebo) یا عدم تجویز مکمل در افراد مبتلا به SCD، از هر سن، جنس، و فنوتیپی، مقایسه کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. آنها از دستورالعمل‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردند.

ویتامین D در برابر دارونما

یک RCT دوسو‐کور (۳۹ نفر) مکمل ویتامین D۳ (کله‌کلسیفرول (cholecalciferol)) خوراکی (۲۰ شرکت‌کننده) را با دارونما (۱۹ شرکت‌کننده) به مدت شش هفته مقایسه کرد. فقط ۲۵ شرکت‌کننده دوره پیگیری شش ماه را به پایان رساندند. این مطالعه به دلیل داده‌های ناقص پیامد دارای خطر بالای سوگیری بود، اما برای حوزه‌های تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی (شرکت‌کنندگان، پرسنل و ارزیابی‌کنندگان پیامد) و گزارش‌دهی انتخابی پیامد، دارای خطر پائین سوگیری؛ و خطر نامشخص برای سوگیری‌های دیگر داشت.

مکمل ویتامین D احتمالا منجر به افزایش سطح سرمی ۲۵(هیدروکسی)D در هشت هفته (تفاوت میانگین (MD): ۲۹,۷۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲۶.۶۳ تا ۳۲.۹۵)؛ در ۱۶ هفته (MD: ۱۲.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۱۰.۴۳ تا ۱۴.۹۰)؛ و در ۲۴ هفته (MD: ۱۵.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۱۳.۵۰ تا ۱۷.۵۴) (شواهد با کیفیت متوسط) می‌شود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی (گزگز لب‌ها و دست‌ها) بین گروه‌های ویتامین D و دارونما دیده شد (خطر نسبی: ۳.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۷۲.۸۴) (شواهد با کیفیت پائین). مکمل ویتامین D در مقایسه با گروه دارونما، احتمالا باعث کاهش روزهای تحمل درد در هشت هفته (MD: ‐۱۰.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۶.۴۷‐ تا ۳.۵۳‐) (شواهد با کیفیت پایین) می‌شود، اما ممکن است منجر به پایین آمدن (بدتر شدن) نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (تغییر از پایه در نمرات عملکرد فیزیکی PedsQL)؛ هم در ۱۶ هفته (MD: ‐۱۲.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۱۶.۴۴‐ تا ۸.۶۹‐) و هم در ۲۴ هفته (MD: ‐۱۲.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۱۷.۴۳‐ تا ۷.۷۶‐) شود، اگرچه ممکن است در هشت هفته اینگونه نباشد (شواهد با کیفیت پائین).

مقایسه رژیم‌های مکمل ویتامین D

دو RCT دوسو‐کور (۸۳ شرکت‌کننده) رژیم‌های مختلف ویتامین D را مقایسه کردند. یک RCT (۶۲ نفر) دوز ۷۰۰۰ IU/day را از ویتامین D۳ خوراکی با دوز ۴۰۰۰ IU/day از آن به مدت ۱۲ هفته مقایسه کرد، در حالی که RCT دوم (n = ۲۱) به مقایسه دوز ۱۰۰,۰۰۰ IU/month از ویتامین D۳ خوراکی با دوز ۱۲,۰۰۰ IU/month از آن پرداخت. هر دو RCT با خطر پائین سوگیری برای کورسازی (شرکت‌کنندگان، پرسنل و ارزیابی کنندگان پیامد) و داده‌های ناقص پیامد مواجه بودند، اما خطر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیامد بالا گزارش شد. سوگیری ناشی از تصادفی‌سازی و پنهان‏‌سازی تخصیص در یک مطالعه در سطح پائین بود، اما در مطالعه دوم نه. خطر سوگیری‌های دیگر نامشخص بود.

هنگام مقایسه دوز ۱۰۰,۰۰۰ IU/month از ویتامین D خوراکی با دوز ۱۲,۰۰۰ IU/month از آن، دوز بالاتر ممکن است منجر به افزایش سطوح سرمی ۲۵(هیدروکسی)D در یک سال (MD: ۱۶,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۲.۵۹ تا ۲۰.۲۱) و در دو سال (MD: ۱۸.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۱۵.۲۰ تا ۲۲.۷۲) (شواهد با کیفیت پایین) شود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی بین دوزها وجود داشت (شواهد با کیفیت پائین). اپیزودهای بیشتری از سندرم حاد قفسه سینه در گروه با دوز بالا، در یک سال (MD: ۰.۲۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۰.۵۲) دیده شد، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در دو سال (MD: ۰.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴‐ تا ۰.۲۲) (شواهد با کیفیت متوسط) گزارش شد. در یک سال و دو سال نیز تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین دوزها از نظر حضور درد (شواهد با کیفیت متوسط) یا درصد پیش‌بینی شده حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول وجود داشت. با این حال، گروه با دوز بالا مقادیر کمتری را برای درصد پیش‌بینی شده ظرفیت حیاتی اجباری، هم در یک سال و هم در دو سال نشان داد (به ترتیب؛ MD؛ ۷.۲۰‐% پیش‌بینی شده؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۱۵‐ تا ۰.۲۵‐؛ و MD؛ ۷.۱۰‐% پیش‌بینی شده؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۰۳‐ تا ۰.۱۷‐). میان رژیم‌های دوزبندی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سلامت عضلات هر دو دست یا دست غالب گزارش شد.

مطالعه‌ای که به مقایسه دوز ۷۰۰۰ IU/day از ویتامین D۳ خوراکی با دوز ۴۰۰۰ IU/day از آن (۲۱ شرکت‌کننده) پرداخت، داده‌ای را برای تجزیه‌و‌تحلیل ارائه نداد، اما میانه سطوح سرمی ۲۵(هیدروکسی)D در گروه دوز پائین در شش و ۱۲ هفته کمتر بود. در ۱۲ هفته، میانه سطح سرمی هورمون پاراتیروئید در گروه دوز بالا، کمتر دیده شد.

ما سه RCT را با کیفیت متفاوت وارد کردیم. ما فکر می‌کنیم که شواهد موجود ارائه شده در این مرور از کیفیت کافی برای هدایت عملکرد بالینی برخوردار نیستند. تا زمانی که شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرند، پزشکان باید دستورالعمل‌های موجود مرتبط با مصرف مکمل ویتامین D و مرجع رژیم غذایی را برای کلسیم و ویتامین D در نظر بگیرند. برای تعیین اثرات و ایمنی مکمل ویتامین D، همچنین برای ارزیابی مزایای نسبی دوزهای مختلف در کودکان و بزرگسالان مبتلا به SCD، لازم است RCTهایی با طراحی خوب از طراحی موازی انجام شوند.