جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ما ۴۰ RCT (۵۶۷۵ شرکت‌کننده) را وارد کردیم که در کشورهای مختلف از جمله چین، ایالات متحده آمریکا، برزیل و ایران انجام شدند. کارآزمایی‌ها را به پنج گروه عمده دسته‌بندی کردیم: دهان‌شویه یا ژل کلرهگزیدین (CHX) در برابر دارونما (placebo)/مراقبت‌های معمول؛ دهان‌شویه CHX در برابر سایر عوامل مراقبت از دهان؛ مسواک زدن (± آنتی‌سپتیک) در برابر عدم استفاده از مسواک (± آنتی‌سپتیک)؛ مسواک برقی در برابر مسواک دستی؛ و مقایسه سایر عوامل مراقبت از دهان مورد استفاده در OHC (سایر عوامل مراقبت از دهان و دندان در مقایسه با دارونما/مراقبت‌های معمول، یا مقایسه سر‐به‐سر بین سایر عوامل مراقبت از دهان). خطر کلی سوگیری را در ۳۱ کارآزمایی در سطح بالا و در دو کارآزمایی در سطح پائین ارزیابی کردیم، و برای بقیه موارد نامشخص بود.
شواهدی با قطعیت متوسط از ۱۳ RCT (۱۲۰۶ شرکت‌کننده، ۹۲% بزرگسالان) نشان می‌دهد که دهان‌شویه یا ژل CHX، در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول، به عنوان بخشی از OHC، احتمال بروز VAP را از ۲۶% به حدود ۱۸% کاهش می‌دهد (RR: ۰,۶۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۷ تا ۰.۹۷؛ ۰.۰۳ = P؛ I۲ = ۶۶%). به عبارت دیگر، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) معادل ۱۲ (۹۵% CI؛ ۷ تا ۱۲۸) است، یعنی ایجاد OHC شامل CHX برای ۱۲ بیمار تحت ونتیلاسیون مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه از وقوع VAP در یک بیمار پیشگیری می‌کند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین مداخلات برای پیامدهای مرگ‌ومیر (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۳۳؛ P = ۰.۸۶؛ I۲ = ۰%؛ ۹ کارآزمایی؛ ۹۴۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی (MD؛ ۱,۱۰‐ روز، ۹۵% CI؛ ۳.۲۰‐ تا ۱.۰۰ روز؛ P = ۰.۳۰؛ I۲ = ۷۴%؛ ۴ کارآزمایی، ۵۹۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا مدت زمان اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) (MD؛ ۰,۸۹‐ روز، ۹۵% CI؛ ۳.۵۹‐ تا ۱.۸۲ روز؛ P = ۰.۵۲؛ I۲ = ۶۹%؛ ۵ کارآزمایی، ۶۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت. اکثر مطالعات عوارض جانبی را بیان نکردند. یک مطالعه وقوع عوارض جانبی خفیفی را در گروه CHX، با فراوانی مشابه در گروه کنترل گزارش کرد و یک مطالعه اظهار داشت که هیچ عارضه جانبی‌ای وجود نداشت.
مسواک زدن (± آنتی‌سپتیک) در مقایسه با OHC بدون مسواک (± آنتی‌سپتیک) ممکن است بروز VAP را کاهش دهد (RR: ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۰.۹۱؛ P = ۰.۰۱؛ I۲ = ۴۰%؛ ۵ کارآزمایی، ۹۱۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). همچنین برخی شواهد نشان می‌دهد که مسواک زدن ممکن است مدت زمان بستری را در ICU کاهش دهد (MD؛ ۱,۸۹‐ روز، ۹۵% CI؛ ۳.۵۲‐ تا ۰.۲۷‐ روز؛ P = ۰.۰۲؛ I۲ = ۰%؛ ۳ کارآزمایی، ۷۴۹ شرکت‌کننده)، اما قطعیت شواهد بسیار پائین است. شواهدی با قطعیت پائین کاهش مرگ‌ومیر (RR: ۰,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۱.۰۵؛ P = ۰.۱۲؛ I۲ = ۰%؛ ۵ کارآزمایی، ۹۱۰ شرکت‌کننده) یا مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی (MD؛ ۰,۴۳‐؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۷‐ تا ۰.۳۰؛ P = ۰.۲۵؛ I۲ = ۴۶%؛ ۴ کارآزمایی، ۸۱۰ شرکت‌کننده) را نشان نداد.
نقش مراقبت از بهداشت دهان در بیماران به شدت بد‐حال به منظور پیشگیری از بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور
چرا این سوال مهم است؟
پنومونی وابسته به ونتیلاتور (ventilator‐associated pneumonia; VAP) نوعی عفونت ریوی است. این مشکل در بیمارانی ایجاد می‌شود که بیش از ۴۸ ساعت با دستگاه‌های تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) در بیمارستان تنفس می‌کنند. این بیماران اغلب بسیار بد‐حال هستند ‐ آن‌ها ممکن است دچار حمله قلبی یا سکته مغزی، تصادف جدی، یا جراحی ماژور شده باشند. آن‌ها ممکن است به‌خودی‌خود قادر به نفس کشیدن نباشند زیرا حین درمان هوشیاری ندارند یا داروهای آرام‌بخش (sedate) گرفته‌اند.
ونتیلاتورها اکسیژن را از طریق لوله‌ای که در دهان یا بینی بیمار قرار می‌گیرد، یا از سوراخی جلوی گردن تأمین می‌کنند. اگر میکروبی از طریق لوله وارد شده و به ریه‌های بیمار برسد، می‌تواند منجر به VAP شود. VAP یک عارضه بالقوه بسیار جدی در بیمارانی است که از قبل بسیار بد‐حال بوده‌اند. این امر می‌تواند باعث بدتر شدن وضعیت سلامت و افزایش خطر مرگ بیماران شود.
تمیز نگه‌داشتن دهان بیمار و بدون بیماری (بهداشت دهان) می‌تواند به پیشگیری از VAP کمک کند. مراقبت از بهداشت دهان شامل موارد زیر است:
‐ استفاده از دهان‌شویه؛
‐ ژل آنتی‌سپتیک (ماده‌ای که میکرو‐ارگانیسم‌های مضر موجود در دهان را از بین می‌برد) برای لثه‌ها و دندان‌ها؛
‐ یک اسفنج نرم فومی (سواب (swab)) یا مسواک، برای تمیز کردن دهان و دندان‌ها؛ و
‐ ابزارهایی (به عنوان مثال یک لوله مکش) برای مکش مایعات اضافی، خمیر دندان یا سایر بقایای موجود در دهان.
این موارد را می‌توان به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی استفاده کرد.
برای اینکه بفهمیم مراقبت از بهداشت دهان از VAP پیشگیری می‌کند یا خیر، و اینکه برخی از انواع مراقبت‌های بهداشت دهان بهتر از سایرین است یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
نخست، برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده به جست‌وجو پرداختیم. این‌ها مطالعات بالینی هستند که افراد را به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌دهند، تا اثرات درمان‌های مختلف را با هم مقایسه کنند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود بر اساس عواملی مانند روش‌ها و حجم نمونه مطالعه، و ثبات یافته‌ها را در طول مطالعات، ارزیابی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما ۴۰ مطالعه را با مجموع ۵۶۷۵ فرد پیدا کردیم. همه افراد تحت مطالعه در بخش‌های مراقبت ویژه بیمارستان تحت درمان قرار گرفتند. آن‌ها برای مراقبت از بهداشت دهان خود به کادر بهداشت و درمان احتیاج داشتند. بیشتر مطالعات فقط با حضور بزرگسالان انجام شدند، اگرچه یک مطالعه روی کودکان و دیگری روی نوزادان تازه متولد شده انجام گرفتند. این مطالعات در طیفی از کشورها، از جمله چین (۱۰ مطالعه)، برزیل (۶ مطالعه)، ایالات متحده آمریکا (۶ مطالعه) و ایران (۵ مطالعه) انجام شدند.
مطالعات طیفی را از مراقبت‌های بهداشت دهان (مانند دهان‌شویه‌ها، ژل‌ها یا مسواک‌ها) در برابر یکدیگر مقایسه کردند:
‐ دارونما (placebo) (درمان با «قرص ساختگی»)؛
‐ مراقبت معمول؛ یا
‐ شکل دیگری از درمان‌های مراقبت از بهداشت دهان.
در اینجا یافته‌ها را برای دو مقایسه گزارش می‌دهیم:
۱) کلرهگزیدین (chlorhexidine; CHX، یک آنتی‌سپتیک) به شکل دهان‌شویه یا ژل، در برابر دارونما یا مراقبت‌های معمول (۱۳ مطالعه)؛ و
۲) مسواک زدن در برابر عدم استفاده از مسواک، با یا بدون آنتی‌سپتیک (۸ مطالعه).
CHX در برابر دارونما یا مراقبت‌های معمول
شواهد نشان می‌دهد که، CHX در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول:
‐ احتمالا از پیشرفت VAP در بیماران بسیار بد‐حال پیشگیری می‌کند (۱۳ مطالعه)؛
‐ احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ دارد (۹ مطالعه)؛
‐ ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بر طول مدت بستری بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه ایجاد کند (۵ مطالعه).
ما نمی‌دانیم که CHX تاثیری بر مدت زمانی که بیماران از دستگاه ونتیلاتور استفاده می‌کنند، دارد یا خیر، یا منجر به اثرات جانبی (ناخواسته) می‌شود یا خیر. این موضوع به این دلیل است که به شواهد اعتماد چندانی نداریم، چرا که مطالعات:
‐ نتایج نادرست یا ناسازگاری را گزارش کردند؛
‐ به‌صورتی انجام شدند که احتمالا خطا را در نتایج وارد کردند؛ یا
‐ اطلاعات بسیار اندکی را گزارش دادند.
مسواک زدن در برابر عدم استفاده از مسواک، با آنتی‌سپتیک یا بدون آن
شواهد نشان می‌دهد که، مسواک زدن در مقایسه با عدم استفاده از مسواک، ممکن است:
‐ از پیشرفت VAP در بیماران بسیار بد‐حال پیشگیری می‌کند (۵ مطالعه)؛
‐ تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ دارد (۵ مطالعه)؛
‐ تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مدت زمانی که بیماران از ونتیلاتور استفاده می‌کنند، ایجاد می‌کند (۴ مطالعه).
ما نمی‌دانیم که مسواک زدن بر طول مدت اقامت بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه تأثیری دارد، یا منجر به عوارض جانبی می‌شود یا خیر. این موضوع به این دلیل است که به شواهد اعتماد چندانی نداریم، چرا که مطالعات:
‐ نتایج نادرست یا ناسازگاری را گزارش کردند؛ یا
‐ به روشی انجام شدند که احتمالا خطا را وارد نتایج کردند.
این به چه معنا است؟
رعایت بهداشت دهان با CHX ممکن است از پیشرفت VAP در بیماران بسیار بد‐حال تحت درمان در بخش‌های مراقبت‌های ویژه پیشگیری کند. این نوع مداخله احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ، یا طول مدت اقامت بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه دارد.
مسواک زدن ممکن است از پیشرفت VAP در بیماران بسیار بد‐حال تحت درمان در بخش‌های مراقبت‌های ویژه پیشگیری کند. این مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ بیماران یا مدت زمانی که آن‌ها با ونتیلاتور تنفس می‌کنند، داشته باشد.
ما نمی‌دانیم CHX یا مسواک زدن منجر به عوارض جانبی می‌شود یا خیر، زیرا شواهد کافی در این مورد وجود ندارد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا فوریه ۲۰۲۰ به‌روز است.
| صفحه ۱ از ۱ |
