جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تاثیر درمان مولکولی هدفمند بر پیشرفت و بقا در افراد مبتلا به مراحل پایانی سرطان معده.
سوال مطالعه مروری
آیا درمان مولکولی هدفمند (نوعی درمان که به طور خاص سلول‌های سرطانی را هدف قرار می‌دهد) برای افراد مبتلا به مراحل پایانی سرطان معده مزیتی دارد یا خیر؟
پیشینه
با توجه به نبود نشانه‌های بالینی، بسیاری از انواع سرطان معده در مراحل پایانی (مرحله III (سوم) یا مرحله IV (پنجم) تشخیص داده می‌شوند که دیگر، جراحی نمی‌تواند بهترین گزینه برای درمان آن باشد. تاثیرات شیمی‌درمانی و پرتودرمانی بر سرطان معده در مراحل پایانی بسیار محدود است، این امر به کم شدن احتمال بقای افراد مبتلا به این بیماری منجر می‌شود (کمتر از یک‌پنجم افراد مبتلا بیش از پنج سال زنده می‌مانند). نتیجه پژوهش اخیر نشان داد که درمان مولکولی هدفمند ممکن است مدت زمان بقا را در افراد مبتلا به مراحل پایانی سرطان معده طولانی کند. با این حال، مزایای درمانی این روش درمان هنوز مورد بحث است.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (کارآزمایی‌های بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده شده‌اند) درباره بزرگسالان (۱۸ ساله یا بالاتر) با تشخیص مراحل پایانی سرطان معده تا دسامبر سال ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم. ۱۱ کارآزمایی (۴۰۱۴ شرکت‌کننده) را یافتیم که دارای معیارهای انتخابی مورد نظر ما بودند، افراد حاضر در این کارآزمایی‌ها برای دریافت درمان هدفمند به علاوه شیمی‌درمانی یا فقط شیمی‌درمانی تصادفی‌سازی شدند.
نتایج کلیدی
افزودن درمان مولکولی هدفمند به شیمی‌درمانی در مقایسه با فقط شیمی‌درمانی ممکن است تاثیری اندک بر بقای بیمار و توقف گسترش بیشتر سرطان معده داشته باشد، اما کیفیت شواهد در سطح پائین است. این درمان ممکن است احتمال کوچک‌تر شدن تومورها را افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین)، اما شواهد کافی در این خصوص وجود ندارد که بدانیم این روش تا چه حد می‌تواند در کیفیت زندگی فرد تفاوت ایجاد کند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). این روش احتمالا سبب افزایش خطر بروز حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط).
کیفیت شواهد
در حال حاضر، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای بقا در سطح پائین است، دلیل این امر عمدتا به نوع طراحی مطالعه و ناسازگاری و تناقض بین نتایج حاصل از مطالعات مجزا مربوط می‌شود. بنابراین، پیشنهاد می‌کنیم که کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب و مناسب انجام گیرد تا پایه شواهد بهبود یابد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
سرطان سلول غیر‐کوچک ریه (non‐small cell lung cancer; NSCLC) شایع‌ترین نوع سرطان ریه است، که حدودا ۸۰% تا ۸۵% از کل موارد را تشکیل می‌دهد. برای بیماران مبتلا به NSCLC موضعی (مراحل I تا III)، به نظر می‌رسد ایمونوتراپی در کاهش نرخ عود تومور پس از انجام جراحی، یا بهبود پیامدهای بالینی درمان فعلی در تومورهای غیر‐قابل جراحی مفید باشد. این به‌روزرسانی یک مرور کاکرین است که برای نخستین بار در سال ۲۰۱۷ منتشر شد و شامل دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جدید است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطر بودن ایمونوتراپی (به غیر از مهار کننده‌های چک‐پوینت) در بیماران مبتلا به NSCLC موضعی مراحل I تا III که عمل جراحی یا پرتودرمانی را با هدف درمان قطعی دریافت کردند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از زمان آغاز به کار تا ۱۹ می ۲۰۲۱ جست‌وجو کردیم: Embase؛ MEDLINE؛ CENTRAL و CINAHL، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را نیز بررسی کردیم.
RCTهای انجام شده را در بزرگسالانی (≥ ۱۸ سال) با تشخیص NSCLC مرحله I تا III پس از رزکسیون جراحی، و بیماران مبتلا به NSCLC مرحله III پیشرفته به صورت موضعی و غیر‐قابل رزکسیون که پرتودرمانی را با هدف درمانی دریافت کردند، وارد کردیم. در صورتی که استراتژی یکسانی برای هر دو گروه مداخله و کنترل ارائه شده بود، شرکت‌کنندگانی را وارد کردیم که تحت درمان جراحی اولیه، پرتودرمانی پس از جراحی یا شیمی‐پرتودرمانی قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های واجد شرایط را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. از آنالیز بقا برای گردآوری داده‌های زمان‐تا‐رویداد، با استفاده از نسبت خطر (HR)، استفاده کردیم. از خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو‐حالتی، و از تفاوت‌های میانگین (MDs) برای داده‌های پیوسته، با ۹۵% فواصل اطمینان (CIs)، بهره بردیم. با توجه به ناهمگونی بالینی (عوامل درمانی ایمونوتراپی با مکانیزم‌های مختلف زمینه‌ای)، از مدل‌های اثرات‐تصادفی برای ترکیب داده‌ها استفاده کردیم.
ما ۱۱ RCT را با حضور ۵۱۲۸ شرکت‌کننده وارد کردیم (شامل ۲ کارآزمایی جدید با ۱۸۸ شرکت‌کننده از زمان آخرین جست‌وجو در ۲۰ ژانویه ۲۰۱۷). شرکت‌کنندگانی که تحت رزکسیون جراحی یا پرتودرمانی با هدف درمان قطعی قرار گرفتند، به‌طور تصادفی وارد گروه ایمونوتراپی یا گروه کنترل شدند. مداخلات ایمونولوژیکی عبارت بودند از ایمونوتراپی فعال Bacillus Calmette‐Guérin یا BCG انتقال سلولی پذیرنده (یعنی transfer factor یا TF)، لنفوسیت‌های نفوذ کننده به تومور (tumour‐infiltrating lymphocytes; TIL)، سلول دندریتیک‐کشنده ناشی از سیتوکین‌ها (dendritic cell‐cytokine induced killer; DC/CIK)، واکسن‌های خاص آنتی‌ژن سرطان (آنتی‌ژن ۳ مرتبط با ملانوما (melanoma‐associated antigen ۳; MAGE‐A۳) و L‐BLP۲۵)، و سلول‌های کشنده طبیعی هدفمند. هفت کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری در حداقل یک دامنه در نظر گرفته شدند. سه کارآزمایی در همه حوزه‌ها با خطر پائین سوگیری مواجه بوده و یک کارآزمایی کوچک در معرض خطر سوگیری نامشخص قرار داشت زیرا اطلاعات کافی را ارائه نکرد. داده‌های نه مورد از ۱۱ کارآزمایی را با حضور ۴۸۶۳ شرکت‌کننده وارد متاآنالیز کردیم. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین عوامل درمانی ایمونوتراپی و گروه کنترل برای هیچ یک از پیامدهای زیر وجود نداشت: بقای کلی (HR: ۰,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۰۵؛ P = ۰.۲۷؛ ۴ کارآزمایی، ۳۸۴۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، بقای بیمار بدون پیشرفت بیماری (HR: ۰.۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۰۳؛ P = ۰.۱۹؛ شواهد با کیفیت متوسط)، عوارض جانبی (RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۲۸؛ P = ۰.۱۱؛ ۴ کارآزمایی، ۴۱۲۶ شرکت‌کننده ارزیابی شدند؛ شواهد با کیفیت پائین)، و عوارض جانبی شدید (RR: ۱.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۲ تا ۱.۴۰؛ ۶ کارآزمایی، ۴۵۴۶ شرکت‌کننده ارزیابی شدند؛ شواهد با کیفیت پائین). نرخ بقا در مقاطع زمانی مختلف هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین عوامل درمانی ایمونوتراپی و گروه کنترل نشان نداد. نرخ بقا در پیگیری ۱ سال (RR: ۱.۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۰۸؛ I۲ = ۵۷%؛ ۷ کارآزمایی، ۴۴۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، پیگیری ۲ سال (RR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۱۲؛ ۷ کارآزمایی، ۴۴۲۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پیگیری ۳ سال (RR: ۰.۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۰۹؛ ۷ کارآزمایی، ۴۴۲۰ شرکت‌کننده؛ I۲ = ۲۲%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در پیگیری ۵ سال (RR: ۰,۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۱۲؛ I۲ = ۰%؛ ۷ کارآزمایی، ۴۳۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) گزارش شدند. فقط یک کارآزمایی نرخ پاسخ کلی را به درمان گزارش کرد. دو کارآزمایی نتایج مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را با نتایج متناقضی ارائه دادند.
بر اساس این مرور به‌روز شده، منابع علمی کنونی شواهدی را دال بر مزیت افزودن عوامل درمانی ایمونوتراپی (به غیر از مهار کننده‌های چک‐پوینت) به درمان‌های مرسوم مانند جراحی یا پرتودرمانی با هدف درمان قطعی، برای بهبود بقا در بیماران مبتلا به NSCLC موضعی (مراحل I تا III) ارائه نمی‌دهند. چندین کارآزمایی در حال انجام با مهار کننده‌های چک‐پوینت ایمنی (PD‐۱/PD‐L۱) ممکن است دیدگاه‌های جدیدی را پیرامون نقش ایمونوتراپی در بیماران مبتلا به NSCLC در مراحل I تا III به ارمغان آورند.
تاثیر ایمونوتراپی بر پیش‌آگهی بیماران مبتلا به مراحل I تا III سرطان سلول غیر‐کوچک ریه که تحت جراحی یا پرتودرمانی با هدف درمان قطعی قرار می‌گیرند
سوال مطالعه مروری
آیا درمان‌هایی که به سیستم ایمنی بدن کمک می‌کنند تا با سلول‌های سرطانی مبارزه کنند (ایمونوتراپی)، راهی امیدبخش هستند برای بیشتر زنده ماندن بیماران مبتلا به سرطان سلول غیر‐کوچک ریه (non‐small cell lung cancer; NSCLC) که به قصد درمان قطعی تحت جراحی یا پرتودرمانی قرار می‌گیرند؟
پیشینه
بسیاری از افراد مبتلا به NSCLC که با هدف درمان قطعی سرطان تحت جراحی یا پرتودرمانی قرار می‌گیرند، نهایتا به کام مرگ فرو می‌روند چون سرطان عود کرده، و در قفسه سینه، یا هر جای دیگری از بدن خودش را نشان می‌دهد. در طول سال‌ها، تعداد زیادی از کارآزمایی‌های بالینی انجام شده‌اند تا مشخص شود که ایمونوتراپی به طولانی شدن عمر بیماران کمک می‌کند یا خیر. به نظر می‌رسید بعضی از آنها مزیتی را نشان دادند، و برخی دیگر خیر.
ویژگی‌های مطالعه
چهار بانک اطلاعاتی کامپیوتری شده و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را تا ۱۹ می ۲۰۲۱ جست‌وجو کردیم. به‌دنبال کارآزمایی‌های بودیم که شرکت‌کنندگان را به صورت تصادفی در یک گروه درمانی یا گروهی دیگر قرار دادند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs))، و بزرگسالان (۱۸ سال یا بالاتر) مبتلا به مراحل اولیه سرطان سلول غیر‐کوچک ریه (مراحل I تا III) را وارد کردند که با تست آزمایشگاهی نمونه‌ای از تومور تائید شده بودند. ما ۱۱ RCT را، با بیش از ۵۰۰۰ شرکت‌کننده، یافتیم که جراحی یا پرتودرمانی به قصد درمان قطعی دریافت کرده، و به صورت تصادفی در گروه‌های دریافت ایمونوتراپی یا عدم دریافت درمان بیشتر قرار گرفتند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تجویز ایمونوتراپی، مخصوصا نوع مبتنی بر واکسن (با هدف فعال‌سازی سیستم ایمنی میزبان به منظور ایجاد واکنش ایمنی بدن انسان به آنتی‌ژن‌های خاص تومور)، پس از جراحی یا پرتودرمانی باعث نشد که بیماران عمر طولانی‌تری داشته باشند. به نظر نمی‌رسید افرادی که ایمونوتراپی مبتنی بر واکسن دریافت کردند، دچار عوارض جانبی بیشتری نسبت به سایرین شدند. ما نتایجی را پیدا نکردیم که بتوانند به ما بگویند افزودن ایمونوتراپی کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشد یا خیر. در حال حاضر، شواهدی وجود ندارد که از تجویز ایمونوتراپی (بخصوص نوع مبتنی بر واکسن) در درمان بیماران مبتلا به NSCLC موضعی (مراحل I تا III) حمایت کرده یا آن را رد کند. RCTهایی در حال انجام هستند که داروهای جدید و امیدوار کننده‌تری را مورد آزمایش قرار می‌دهند (مانند مهار کننده‌های چک‐پوینت).
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهدی را که برای بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری پیدا کردیم، بالا بود. زمانی که به دنبال نتایجی بودیم در مورد اینکه چند بیمار تا یک، دو، سه یا پنج سال زنده ماندند، فقط شواهدی را با کیفیت متوسط یا پائین یافتیم، زیرا RCTها خیلی خوب انجام نشده، و نتایج آنها با یکدیگر هم‌سو و سازگار نبودند. شواهد برای هر دو پیامد بروز هر نوعی از عوارض جانبی و عوارض جانبی شدید کیفیت پائینی داشت.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
این مرور دو RCT انجام شده (۱۵۴ کودک ۳۲ ماهه تا ۱۱ ساله) را درباره مداخلات ارتباطی برای ASD در کودکان با حداقل توان تکلمی در مقایسه با گروه کنترل (درمان معمول) وارد می‌کند. یک RCT از مداخله مبتنی بر کلام (verbally based intervention) (مداخله متمرکز بر زمان بازی (focused playtime intervention; FPI) به اجرا درآمده با محوریت والدین در خانه استفاده کرده بود، در حالی که RCT دیگر از یک مداخله جایگزین و تقویت شده (alternative and augmentative communication; AAC) (سیستم ارتباطی با تبادل تصویر (Picture Exchange Communication System; PECS)) به اجرا درآمده با محوریت معلم‌ها در محیط مدرسه استفاده کرده بود.
مطالعه FPI در ایالات متحده آمریکا (USA) به اجرا درآمده و دربرگیرنده ۷۰ شرکت‌کننده (۶۴ پسر) ۳۲ تا ۸۲ ماهه بود که دارای حداقل توان تکلمی بوده و ASD در آنها تشخیص داده شده بود. این مداخله روی توسعه بازی هماهنگ شده با اسباب‌بازی (coordinated toy play) بین کودک و والدین او متمرکز شده بود. شرکت‌کنندگان ۱۲ جلسه آموزش والدین را در خانه به مدت ۹۰ دقیقه در هر جلسه برای ۱۲ هفته دریافت کرده و هم‌چنین برای شرکت در جلسات آموزش حمایت‌طلبی والدین (parent advocacy coaching) دعوت شده بودند. این مطالعه از سوی موسسه ملی سلامت کودک و توسعه انسانی (National Institute of Child Health and Human Development)، برنامه تحقیقاتی موسسه MIND و گرنت Professional Staff Congress‐City University of New York تامین مالی شده بود. مطالعه PECS شامل ۸۴ شرکت‌کننده (۷۳ پسر) ۴ تا ۱۱ ساله با حداقل توان تکلمی بود که ASD به طور رسمی در آنها تشخیص داده شده و از PECS فراتر از مرحله ۱ در خط پایه استفاده نمی‌کردند. تمامی کودکان در کلاس‌ها یا واحدهای مختص اوتیسم حضور یافته و بیشتر کلاس‌ها دارای نسبت کودک به بزرگسال ۲:۱ بودند. معلم‌ها و والدین آموزش PECS (کارگاه دو روزه) را دریافت کرده بودند. مشاورین PECS هم چنین نسبت به برگزاری شش جلسه مشاوره نیم‌روزه با هر یک از کلاس‌ها به صورت یک مرتبه در ماه در طول پنج ماه اقدام کردند. این مطالعه در انگلستان به اجرا درآمده و از سوی سه بنگاه گینه‌ای (Guineas Trust) تامین مالی شده بود.
خطر سوگیری (bias) در هر دو مطالعه وارد شده به مرور در حداقل چهار مورد از هفت طبقه‌بندی «خطر سوگیری»، بالا یا نامشخص بوده، کورسازی برای شرکت‌کنندگان صورت نگرفته بود و پرسنل مساله‌دارترین حوزه بود. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به دلیل وجود خطر سوگیری، عدم دقت (کوچک بودن حجم نمونه‌ها و گسترده بودن فواصل اطمینان) و نیز به دلیل وجود فقط یک کارآزمایی شناسایی شده به ازای هر نوع مداخله (یعنی مبتنی بر گفتار شفاهی یا AAC)، بسیار پائین ارزیابی کردیم.
هر دو مطالعه در درجه نخست روی پیامدهای ارتباطی (کلامی و غیر‐کلامی) تمرکز کرده بودند. یکی از مطالعات نیز اطلاعات مربوط به ارتباط اجتماعی را گردآوری کرده بود. مطالعه FPI هیچ بهبودی را در ارتباط کلامی اندازه‌گیری شده با استفاده از حیطه زبان گفتاری مقیاس یادگیری اولیه زبان گفتاری مولن (expressive language domain of the Mullen Scale of Early Learning expressive language)، بعد از مداخله به دست نیاورده بود. با وجود این، این مطالعه دریافته بود که کودکان با زبان گفتاری پائین‌تر در سطح پایه (کمتر از ۱۱,۳ ماه معادل سن (age‐equivalent)) در مقایسه با کودکان با زبان گفتاری بهتر، بیشتر بهبود یافته بودند و اینکه مداخله دستاوردهایی را از نظر زبان گفتاری در برخی کودکان به همراه داشت. مطالعه PECS دریافته بود که کودکان ثبت‌نام شده در مداخله AAC احتمالا بلافاصله بعد از مداخله به طور قابل توجهی بیشتر از ابتکارات کلامی (verbal initiations) و نمادهای PECS استفاده کرده بودند؛ با وجود این، دستاوردها تا ۱۰ ماه بعد دوام نداشتند. هیچ شواهدی مبنی بر اینکه AAC، فراوانی گفتار، کلمات شفاهی گفتاری (verbal expressive vocabulary) یا ارتباط اجتماعی کودکان یا زبان عملگرا (pragmatic language) را بلافاصله بعد از مداخله بهبود داده باشد، وجود نداشت. درمجموع، هیچ یک از مداخلات (PECS یا FPI) منجر به بهبودی پایدار در ارتباط کلامی یا غیر‐کلامی در بیشتر کودکان نشدند.
هیچ یک از مطالعات اطلاعات مربوط به حوادث جانبی، سایر مهارت‌های ارتباطی، کیفیت زندگی یا پیامدهای رفتاری را گردآوری نکرده بودند.
آیا مداخلات ارتباطی برای کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم با حداقل توان تکلم اثربخش هستند؟
پیشینه
اختلال طیف اوتیسم (autism spectrum disorder; ASD) وضعیتی است که با مشکلاتی در ابعاد اجتماعی ارتباط، و رفتارها و تمایلات تکراری و محدود شده (برای مثال حرکات تکرار شونده بدن از جمله حرکات دست به سمت بالا و پائین (hand flapping)، حساسیت‌های حسی (sensory sensitivities) و تمایلات محصور شده (circumscribed interests)) شناخته می‌شود. هم‌چنین افراد مبتلا به ASD به طور شایع دارای مشکلات زبانی بوده و حدود ۲۵% تا ۳۰% از کودکان قادر به استفاده از زبان کلامی (use verbal language) برای برقراری ارتباط نبوده یا دارای حداقل توان تکلمی هستند (استفاده کمتر از ۳۰ کلمه). توانایی برقراری ارتباط یک مهارت ضروری زندگی است و مشکلات ارتباطی می‌تواند طیفی از پیامدهای منفی از جمله عملکرد ضعیف‌تر آکادمیک، کیفیت پائین‌تر زندگی و مشکلات رفتاری را به دنبال داشته باشد. به طور کلی هدف از مداخلات ارتباطی بهبود توانایی کودکان در برقراری ارتباط از طریق گفتار یا از طریق گفتار کمکی (supplementing speech) با سایر ابزارها (مانند زبان علائم یا تصاویر) است.
ما به دنبال چه چیزی بودیم؟
در نوامبر ۲۰۱۶، تعداد ۱۸ بانک اطلاعاتی و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو و در نوامبر ۲۰۱۷ جست‌وجو را به‌روز کردیم.
مطالعه ما چه چیزی را به دست آورد؟
دو کارآزمایی را شامل ۱۵۴ کودک مبتلا به ASD با حداقل توان تکلمی (۳۲ ماهه تا ۱۱ ساله) شناسایی کردیم. این مطالعات به طور تصادفی شرکت‌کنندگان را به دریافت مداخله ارتباطی و یک گروه کنترل که مداخله دریافت نکرده بودند اما درمان معمول را در اجتماع دریافت کرده بودند، تقسیم کرده بودند. هر دو مطالعه در درجه نخست روی پیامدهای ارتباطی (کلامی و غیر‐کلامی) تمرکز کرده بودند. یکی از مطالعات نیز اطلاعات مربوط به ارتباط اجتماعی را گردآوری کرده بود. هیچ یک از مطالعات اطلاعات مربوط به حوادث جانبی، سایر مهارت‌های ارتباطی، کیفیت زندگی یا پیامدهای رفتاری را گردآوری نکرده بودند.
یک مطالعه به بررسی مداخله ارتباطی جایگزین و تقویتی (ACC) (سیستم ارتباطی تبادل تصویر؛ (Picture Exchange Communication System; PECS)) پرداخته بود، که توسط معلم‌ها در مدرسه به کودکان داده می‌شد. این مداخله در طول پنج ماه به اجرا درآمده بود و دربرگیرنده آموزش و مشاوره معلمان بود. PECS یک رویکرد مرحله‌ای است که در آن به کودکان آموزش داده می‌شود به تبادل تصاویر مجرد از یک آیتم یا عمل مورد علاقه یا فرد دیگری که بعد از آن به درخواست واکنش نشان می‌دهد، بپردازند. این سیستم تا جایی که تصاویر در یک جمله کنار هم قرار گرفته و به روش‌های مختلف از جمله یادداشت نویسی (commenting) و پاسخ به سوالات از این جملات استفاده شود، ادامه پیدا می‌کند. این مطالعه ۸۴ شرکت‌کننده (۷۳ پسر) ۴ تا ۱۱ ساله را دربرگرفته و توسط Three Guineas Trust تامین مالی شده بودند. مطالعه دیگر به بررسی مداخله مبتنی بر کلام (مداخله متمرکز بر زمان بازی (focused playtime intervention; FPI)، که یک برنامه آموزش والدین در خانه بوده و هدف آن ارتقاء بازی هماهنگ شده با اسباب‌بازی‌ها بین والدین و کودکان آنها است، پرداخته بود. این مطالعه ۷۰ شرکت کننده (۶۴ پسر) ۳۲ ماهه تا ۸۲ ماهه را در برگرفته و توسط گرنت (HD۳۵۴۷۰) انجمن مربیان بالینی و بیمار (Clinical and Patient Educators Association grant) از موسسه ملی سلامت کودک و توسعه انسانی (National Institute of Child Health and Human Development)، برنامه تحقیقات موسسه MIND و گرنت Professional Staff Congress‐City University of New York تامین مالی شده بود.
یافته‌های اصلی
شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلات مبتنی بر کلام و AAC ارتباط کلامی و غیر‐کلامی را در کودکان مبتلا به ASD با حداقل توان تکلمی بهبود می‌دهد. هر دو مطالعه وارد شده به این مرور دستاوردهایی را از نظر ابعاد کلامی یا غیر‐کلامی ارتباط (یا هر دو) برای برخی کودکان بلافاصله پس از مداخله گزارش کرده بودند. هیچ یک از این مداخلات منجر به بهبود در ارتباط کلامی یا غیر‐کلامی پایدار در طول زمان برای بیشتر کودکان نشده بودند. ما کیفیت کلی شواهد را به دلیل یافتن دو مطالعه واجد شرایط و دربرگرفتن تعداد کم شرکت‌کنندگان در این مطالعات در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. به‌علاوه، هر دو مطالعه دارای محدودیت‌های روش‌شناسی بودند که خطر سوگیری (bias) آنها را افزایش می‌داد.
توصیه‌ها
در حال حاضر شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلات مبتنی بر کلام و ACC مهارت‌های ارتباط گفتاری را در کودکان مبتلا به ASD ۳۲ ماهه تا ۱۱ ساله با حداقل توان تکلمی بهبود می‌دهد. کارآزمایی‌های اضافی که از مداخلات ارتباطی استفاده کرده و تاثیرات این مداخلات را با گروه کنترل مقایسه کنند، برای فراهم کردن مبنای شواهد در اسرع وقت مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
ما ۱۲ RCTs را شامل ۱۰۱۶ زن وارد کردیم. مطالعات در معرض خطر کلی سوگیری متوسط تا بالا بودند، و ما درجه شواهد را عمدتا به دلیل نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری در مطالعات ارائه دهنده داده‌ها و عدم دقت تخمین اثر، کاهش دادیم. جراحی‌های انجام شده عبارت بودند از هیسترکتومی (هشت مطالعه) و ساکروکولپوپکسی (سه مطالعه). علاوه بر این، یک کارآزمایی درمان جراحی را آندومتریوز مورد بررسی قرار داد که شامل رزکسیون یا هیسترکتومی بود. در میان مطالعاتی که زنان تحت جراحی‌های هیسترکتومی قرار گرفتند، دو مطالعه شامل بیماری بدخیم (سرطان آندومتر)؛ و بقیه درگیر بیماری‌های غیربدخیم بودند.
• RAS در مقابل CLS (هیسترکتومی)
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است تفاوتی اندک یا هیچ تفاوتی در نرخ هر گونه عوارضی بین RAS و CLS (خطر نسبی (RR): ۰,۹۲؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۴ تا ۱.۵۹؛ شرکت‌کنندگان = ۵۸۵؛ مطالعات = ۶؛ I² = ۵۱%)، نرخ عوارض حین جراحی (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۳.۵۶؛ ؛ شرکت‌کنندگان = ۴۸۷؛ مطالعات = ۵؛ I² = ۲۸%)، عوارض پس از جراحی (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۱.۵۹؛ شرکت‌کنندگان = ۵۳۳؛ مطالعات = ۵; I۲ = ۵۱%) و تزریق خون (RR: ۲,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۸.۲۳؛ شرکت‌کنندگان = ۳۴۵؛ مطالعات = ۴؛ I۲ = ۰%)) وجود داشته باشد. با توجه به نرخ عوارض، تفاوت آماری بین زیرگروه‌های بیماری بدخیم و غیربدخیم وجود نداشت. پیامدهای بقا برای زنان مبتلا به بیماری بدخیم گزارش نشده است.
میانگین زمان کل جراحی در بازو RAS نسبت به بازوی CLS به‌طور متوسط بیشتر بود (تفاوت میانگین (MD): ۴۱,۱۸ دقیقه، ۹۵% CI؛ ۶.۱۷‐ تا ۸۸.۵۳؛ شرکت‌کنندگان = ۱۴۸؛ مطالعات = ۲؛ I² = ۸۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و میانگین طول مدت اقامت در بیمارستان با RAS نسبت به CLS اندکی کوتاه‌تر بود (MD؛ ۰.۳۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳‐ تا ۰.۰۷‐؛ شرکت‌کنندگان = ۱۹۲؛ مطالعات = ۲؛ I² = ۰%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
• RAS در مقابل CLS (ساکروکولپوپکسی)
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ هر گونه عوارضی بین زنان تحت ساکروکولپوپکسی توسط RAS یا CLS وجود دارد (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۴.۲۴؛ شرکت‌کنندگان = ۱۸۶؛ مطالعات = ۳؛ I² = ۷۸%)؛ و نه در عوارض حین عمل (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۷.۵۹؛ شرکت‌کنندگان = ۱۰۸؛ مطالعات = ۲؛ I² = ۴۷%). شواهدی با قطعیت پائین در مورد عوارض پس از جراحی نشان می‌دهند این امر ممکن است با RASبالاتر باشد (RR: ۳.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۱ تا ۹.۵۶؛ مطالعات = ۱؛ شرکت‌کنندگان = ۶۸). محققان انتقال خون و مرگومیر تا ۳۰ روز را گزارش نکردند.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که RAS ممکن است با افزایش زمان جراحی مرتبط باشد (MD: ۴,۵۳ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۱۲.۰۶ تا ۶۸.۹۹؛ شرکت‌کنندگان = ۱۸۶؛ مطالعات = ۳؛ I² = ۷۳%). شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی بین دو روش از نظر طول مدت اقامت (MD: ۰.۲۶ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵‐ تا ۰.۶۷؛ شرکت‌کنندگان = ۱۰۸؛ مطالعات = ۲ ؛ I² = ۰%) وجود دارد.
• RAS در مقابل جراحی باز شکمی (هیسترکتومی)
دو مطالعه با ۲۰ و ۹۶ شرکت‌کننده مبتلا به بیماری‌های بدخیم و غیربدخیم، به مقایسه RAS با جراحی باز پرداختند. برای اکثر پیامدها، فقط یک مطالعه داده‌ها را ارائه کرده بود، و اکثر شواهد قطعیت بسیار پائینی داشتند. شواهدی با قطعیت پائین از مطالعه‌ای میان زنان مبتلا به سرطان آندومتر نشان می‌دهد که در مقایسه با جراحی باز، ممکن است میزان گره‌های لنفاوی به دست آمده با RAS کمتر باشد (MD: ‐۸,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۹۷‐ تا ۱.۰۳‐)، ممکن است زمان جراحی طولانی‌تر باشد (۲۳۳ دقیقه (محدوده ۱۶۶ تا ۳۲۰ دقیقه) در مقایسه با ۱۸۷ دقیقه (محدوده ۱۰۹ تا ۳۰۰))، ممکن است مدت اقامت در بیمارستان کوتاه‌تر باشد (میانگین ۲ روز [۱ تا ۵] در مقابل ۵ روز [۴ تا ۹]؛ P < ۰.۰۰۱)، و ممکن است هزینه‌های کلی کمتر باشد (MD: ‐۱۵۶۸.۰۰ دلار آمریکا؛ ۹۵% CI؛ ۳۱۰۰.۷۵‐ تا ۳۵.۲۵‐). پیامدهای بقا گزارش نشده بودند.
• RAS در مقابل CLS برای اندومتریوز
یک مطالعه واحد با داده‌هایی برای ۷۳ زن در این مقایسه گنجانده شد؛ زنان مبتلا به اندومتریوز تحت جراحی‌های مختلف، از رزکسیون نسبتا جزئی اندومتر تا هیسترکتومی، قرار گرفتند. بسیاری از زنانی که در این مطالعه وارد شدند، پیش از این نیز برای وضعیت دیگری تحت جراحی قرار گرفته بودند. برای اکثر پیامدها نرخ رویداد کم بود، و حجم نمونه برای شناسایی تفاوت‌های بالقوه بین گروه‌ها کافی نبود.
استفاده از تکنولوژی کامپیوتر یا روباتیک برای کمک به جراحان در انجام عمل جراحی زنان
این مرور به‌روزشده در اصل توسط دو مرور جداگانه کاکرین در مورد عمل جراحی با کمک ربات برای بیماری‌های خوش‌خیم و بدخیم زنان حمایت شده است.
سوال
جراحی لاپاراسکوپیک (سوراخ کلید (keyhole)) به‌طور گسترده‌ای در زنان مورد استفاده قرار می‌گیرد. جراحی با کمک ربات (robot‐assisted surgery; RAS) نوع نسبتا جدیدی از جراحی لاپاروسکوپیک است که اجازه می‌دهد تا جراح برای انجام جراحی از یک کنسول کامپیوتری که دور از بیمار قرار گرفته، از طریق بازوهای مکانیکی کنترل از راه دور متصل شده به میز جراحی، استفاده کند. RAS در حال حاضر در چندین کشور برای جراحی زنان، خصوصا برای هیسترکتومی (درآوردن رحم) استفاده می‌شود، و گزارش شده که برای میومکتومی (خارج کردن فیبروئیدهای رحمی)، آناستوموز دوباره لوله‌های رحمی (اتصال دو انتهای یک لوله فالوپ برای بازگرداندن باروری)، ساکروکولپوپکسی (sacrocolpopexy) (ترمیم افتادگی طاق واژن، زمانی که قسمت بالایی واژن به سمت پایین می‌رود)، و روش‌های دیگر برای بیماری خوش‌خیم (غیرسرطانی) مفید است. این روش برای درمان زنان مبتلا به سرطان‌های زنان، به‌خصوص سرطان‌های آندومتر (مخاط رحم) و دهانه رحم نیز استفاده می‌شود. با این حال، مزایا و آسیب‌های ناشی از RAS در مقابل روش‌های جراحی استاندارد به وضوح تعیین نشده‌اند.
ما این مرور را چگونه انجام دادیم؟
ما مطالعات را با جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی و مکاتبه با محققان کارآزمایی‌های ثبت‌شده شناسایی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را از هر مطالعه گردآوری کردند. ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم. ما داده‌ها را از مطالعات فردی مشابه در آنالیزها تجمیع کردیم، و انواع مختلف جراحی‌ها را به صورت جداگانه بررسی کردیم (هیسترکتومی، ساکروکولپوپکسی یا جراحی برای اندومتریوز).
یافته‌های کلیدی
ما ۱۲ مطالعه را شامل ۱۰۱۶ زن نیازمند عمل جراحی برای بیماری زنان وارد کردیم. مطالعات در معرض خطر کلی سوگیری (bias) متوسط تا بالا بودند. جراحی‌های انجام شده عبارت بودند از هیسترکتومی (هشت مطالعه) و ساکروکولپوپکسی (سه مطالعه). علاوه بر این، یک کارآزمایی درمان جراحی را آندومتریوز مورد بررسی قرار داد که شامل رزکسیون یا هیسترکتومی بود. ما در مورد اینکه RAS یا جراحی لاپاراسکوپیک مرسوم (conventional laparoscopic surgery; CLS) دارای نرخ کلی عوارض پایین‌تری باشد، مطمئن نیستیم، زیرا شواهد جمع‌آوری شده قطعیت پائین‌تری داشتند. زمان سپری شده تا انجام جراحی، میان مطالعاتی که این پیامد را گزارش دادند، به‌طور قابل توجهی متفاوت است، بنابراین تفسیر نتایج دشوار است، و اگرچه شواهد پیشنهاد می‌کنند که مدت زمان بستری در بیمارستان با RAS اندکی کمتر است (یک سوم روز)، ما شواهد را به بسیار نامطمئن در نظر گرفتیم و مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
برای روش‌های ساکروکولپوپکسی، شواهد کلی نشان می‌دهند که هیچ تفاوت روشنی در نرخ هرکدام از عوارض با RAS در مقایسه با CLS وجود ندارد، اما شواهد قطعیت پائینی داشتند. فقط یک مطالعه عوارض پس از جراحی را گزارش کرد، که در گروه RAS بالاتر بود (شواهد با قطعیت پائین). RAS با افزایش متوسطی در زمان جراحی در ارتباط بود ۴۰,۵۳ دقیقه در گروه RAS (شواهد با قطعیت پائین)، اما این نتایج احتمالا قابل اعتماد نیستند، چرا که تنوع بسیاری بین مطالعات وجود داشت. ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که نشان می‌دهند تفاوت کم یا عدم تفاوت بین RAS و CLS از نظر مدت زمان اقامت در بیمارستان برای این روش وجود دارد.
دو مطالعه کوچک حین استفاده از RAS در مقابل جراحی شکمی باز به هیسترکتومی نگاه کردند؛ با این حال، اغلب یافته‌ها برای هرگونه نتیجه گیری بسیار نامطمئن بودند. به‌طور مشابه، یک مطالعه با داده‌هایی برای ۷۳ زن، به RAS در مقابل CLS برای جراحی اندومتریوز نگاه کرد؛ زنان مبتلا به اندومتریوز به دلایل مختلفی تحت عمل جراحی قرار گرفتند، از رزکسیون نسبتا جزئی اندومتر گرفته تا هیسترکتومی؛ بسیاری از زنان در این مطالعه پیش از این به دلایل دیگری تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند و حجم نمونه برای نشان دادن تفاوت‌های احتمالی بین تکنیک‌های جراحی ناکافی بود.
نتیجه‌گیری‌ها
نرخ عوارض (در طول و پس از عمل جراحی) برای RAS ممکن است شبیه به CLS باشد؛ با این حال، شواهد به‌طور کلی کیفیت/قطعیت پائینی داشتند. شواهد در مورد استفاده از آن برای عمل جراحی سرطان زنان بیشتر نامشخص است زیرا ما هیچ شواهد مقایسه‌ای را در مورد عود سرطان یا بقا پس از عمل جراحی سرطان پیدا نکردیم. همانطور که RAS بستگی به مهارت و تجربه جراح دارد و یک تکنولوژی گران‌قیمت است، ارزیابی اثربخشی و ایمنی آن به‌طور مستقل چالش‌هایی را ارائه می‌دهد.
| صفحه ۱ از ۱ |
