محلول‌های زیست‌سازگار دیالیز پریتونئال (peritoneal dialysis; PD)، شامل محلول‌های PH خنثی و محصول تجزیه گلوکز پائین (glucose degradation product; GDP) و ایکودکسترین، پیش از این نشان داده‌اند که برخی از پیامدهای سطح بیمار را به‌طور مطلوبی تحت تاثیر قرار می‌دهند، هرچند براساس مطالعاتی با کیفیتی کمتر از حد مطلوب بنا شده‌اند. اخیرا چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر برای ارزیابی محلول‌های زیست‌سازگار در بیماران PD منتشر شده‌اند. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین بار در سال ۲۰۱۴ منتشر شد.

این مرور با هدف بررسی مزایا و آسیب‌های محلول‌های زیست‌سازگار PD در مقایسه با محلول‌های استاندارد PD در بیمارانی که PD را دریافت می‌کنند، انجام شد.

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا ۱۲ فوریه ۲۰۱۸ از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت تخصصی از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

همه RCTها و شبه‐RCTها با حضور کودکان و بزرگسالانی وارد شدند که به مقایسه اثرات محلول‌های زیست‌سازگار PD؛ (pH خنثی، لاکتات‐بافرشده، GDP پائین؛ pH خنثی، بی‌کربنات (± لاکتات)‐بافرشده، GDP پائین؛ پلیمر گلوکز (ایکودکسترین) در PD پرداخته بودند. مطالعاتی از محلول‌ها با پایه آمینواسید خارج شدند.

دو نویسنده داده‌ها را در زمینه کیفیت مطالعه و پیامدها استخراج کردند. خلاصه برآوردهای اثر با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی به دست آمدند، و نتایج به صورت خطرهای نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) برای متغیرهای طبقه‌‌بندی شده و تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) و ۹۵% CI برای متغیرهای پیوسته بیان شدند.

این به‌روزرسانی مرور شامل ۴۲ مطالعه واجد شرایط (۳۲۶۲ شرکت‌کننده) شامل شش مطالعه جدید (۵۴۳ شرکت‌کننده) می‌شود. به‌طور کلی، ۲۹ مطالعه (۱۹۷۱ شرکت‌کننده) pH خنثی، محلول PD با GDP پائین را با محلول معمول PD مقایسه کرده و ۱۳ مطالعه (۱۲۹۱ شرکت‌کننده) ایکودکسترین را با محلول معمول PD مقایسه کردند. خطر سوگیری (bias) برای تولید توالی در سه مطالعه، برای پنهان‌سازی تخصیص در سه مطالعه، سوگیری فرسایش در ۲۱ مطالعه و سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیامد در ۱۶ مطالعه، در سطح بالا ارزیابی شد.

محلول PD با pH خنثی، GDP پائین در برابر محلول PD با گلوکز مرسوم

استفاده از محلول PD با pH خنثی، GDP پائین، حفظ عملکرد باقی‌مانده کلیه (residual renal function; RRF) را بهبود بخشید (۱۵ مطالعه؛ ۸۳۵ شرکت‌کننده: SMD: ۰,۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۰.۳۳؛ شواهد با قطعیت بالا). این میزان، تقریبا معادل میانگین تفاوت: ۰.۵۴ میلی‌لیتر/دقیقه/ ۱.۷۳ متر^۲ (۹۵% CI؛ ۰,۱۴ تا ۰.۹۳) در نرخ فیلتراسیون گلومرولی است. حفظ بهتر RRF در تمام دوره‌های پیگیری مشهود بود، حفظ بیش‌تر RRF با افزایش دوره پیگیری، به‌طور پیشرونده‌ای، دیده شد. استفاده از محلول PD با pH خنثی، GDP پائین هم‌چنین باعث بهبود حفظ حجم ادرار باقی‌مانده شد (۱۱ مطالعه؛ ۷۹۱ شرکت‌کننده: MD؛ ۱۱۴.۳۷ میلی‌لیتر/روز؛ ۹۵% CI؛ ۴۷.۰۹ تا ۱۸۱.۶۵؛ شواهد با قطعیت بالا). در شواهدی با قطعیت پائین، محلول‌های PD با pH خنثی، GDP پائین در مقایسه با محلول‌های معمول PD ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در اولترافیلتراسیون ۴‐ساعته پریتونئال ایجاد کنند (۹ مطالعه؛ ۴۱۴ شرکت‌کننده: SMD: ‐۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴‐ تا ۰.۱۰‐) که این میزان، تقریبا معادل تفاوت میانگین ۶۹.۷۲ میلی‌لیتر (۱۶.۶۰ تا ۱۲۲.۰۰ میلی‌لیتر) کمتر در اولترافیلتراسیون پریتونئال است و ممکن است نسبت دیالسات (dialysate) را به کراتینین پلاسما (۱۰ مطالعه؛ ۷۴۶ شرکت‌کننده: MD: ۰.۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۰.۰۳)، شکست تکنیک یا مرگ‌ومیر را افزایش دهند. مشخص نیست که استفاده از محلول‌های PD با pH خنثی، GDP پائین تفاوتی را در خطر وقوع پریتونیت، بستری شدن در بیمارستان، عوارض جانبی (۶ مطالعه؛ ۵۱۹ شرکت‌کننده) یا درد حین خروج ادرار (۱ مطالعه؛ ۵۸ شرکت‌کننده: RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۱.۰۸) ایجاد می‌کنند یا خیر.

پلیمر گلوکز (ایکودکسترین) در برابر محلول PD با گلوکز مرسوم

شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که ایکودکسترین احتمالا اپیزودهای اضافه‌بار کنترل نشده مایعات (۲ مطالعه؛ ۱۰۰ شرکت‌کننده: RR: ۰,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۰.۵۹) و اولترافیلتراسیون تقویت شده پریتونئال (۴ مطالعه؛ ۱۰۲ شرکت‌کننده: MD؛ ۴۴۸.۵۴ میلی‌لیتر/روز؛ ۹۵% CI؛ ۲۸۹.۲۸ تا ۶۰۷.۸۰) را بدون به خطر افتادن RRF؛ (۴ مطالعه؛ ۱۱۴ شرکت‌کننده: SMD: ۰.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶‐ تا ۰.۴۹؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش می‌دهد که این میزان تقریبا معادل میانگین کلیرانس کراتینین ۰.۳۰ میلی‌لیتر/دقیقه/ ۱.۷۳ متر^۲ بیش‌تر (۰,۶۵ تا ۱.۲۳ بیش‌تر) یا برون‌ده ادراری (۳ مطالعه؛ ۶۹ شرکت‌کننده: MD؛ ۸۸.۸۸‐ میلی‌لیتر/روز؛ ۹۵% CI؛ ۳۵۶.۸۸‐ تا ۱۷۹.۱۲؛ شواهد با قطعیت پائین) است. مشخص نیست استفاده از ایکودکسترین منجر به هر گونه تفاوتی در عوارض جانبی (۵ مطالعه؛ ۸۱۶ شرکت‌کننده)، شکست تکنیک یا مرگ‌ومیر می‌شود یا خیر.

این مرور به‌روزشده شواهدی را تقویت می‌کند که محلول‌های PD با pH خنثی، GDP پائین، RRF و حفظ حجم ادرار را با قطعیت بالا بهبود می‌بخشند. این اثرات ممکن است مربوط به افزایش انتقال محلول پریتونئال و کاهش اولترافیلتراسیون پریتونئال باشد، اگرچه شواهد برای این پیامدها، به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه و کیفیت کمتر از مطلوب روش‌شناسی، قطعیت پائینی دارند. تجویز ایکودکسترین اولترافیلتراسیون پریتونئال را افزایش داده و اضافه‌بار کنترل‌نشده مایع را با قطعیت متوسط کاهش داد. اثرات محلول‌های PD با pH خنثی، GDP پائین یا ایکودکسترین بر پریتونیت، بقای تکنیک و بقای بیمار هم‌چنان نامشخص هستند و به انجام RCT بیش‌تر با کیفیت بالا و با قدرت کافی نیاز دارند.

پریتونیت (peritonitis) یکی از عوامل محدودکننده برای افزایش دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis; PD) در سراسر جهان و یکی از علل اصلی شکست تکنیک است. مطالعات متعددی به بررسی اثربخشی مداخلات مختلف مرتبط با کاتتر برای کاهش خطر پریتونیت مرتبط با PD پرداخته‌اند. این یک به‌روزرسانی از مروری است که اولین بار در سال ۲۰۰۴ منتشر شد.

ارزیابی نقش تکنیک‌های مختلف کاشت کاتتر و انواع کاتتر در کاهش خطر ابتلا به پریتونیت مرتبط با PD در بیماران مبتلا به PD.

ما تا ۱۵ ژانویه ۲۰۱۹ از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی می‌شوند.

مطالعاتی وارد شدند که به مقایسه تکنیک‌های مختلف جاگذاری کاتتر، انواع کاتتر، استفاده از تکنیک‌های بی‌حرکت‌سازی (immobilisation) و دوره‌های مختلف شکست پرداختند. مطالعات مربوط به مجموعه‌های مختلف PD خارج شدند.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، کیفیت مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تجزیه‌وتحلیل آماری با استفاده از یک مدل تاثیرات تصادفی (random effects model) انجام شد و نتایج بر اساس خطر نسبی (RR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند.

چهل‌ودو مطالعه (۳۱۴۴ شرکت‌کننده) وارد شدند: ۱۸ مطالعه، تکنیک‌های کاشت کاتتر را ارزیابی کردند، ۲۲ مطالعه به بررسی انواع کاتتر پرداختند، یک مطالعه، دستگاه بی‌حرکت‌ساز (immobiliser) را ارزیابی کرد، و یک مطالعه، دوره شکست را مورد بررسی قرار داد. به‌طور کلی، کیفیت مطالعه متغیر بود و تقریبا تمام جنبه‌های طراحی مطالعه، استانداردهای CONSORT را برای گزارش‌دهی نداشتند.

جاگذاری کاتتر از طریق لاپاروسکوپی در مقایسه با لاپاروتومی، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطرات پریتونیت (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۳۵؛ شواهد با قطعیت متوسط)، عفونت محل خروج/تونل (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۲.۳۱؛ شواهد با قطعیت پائین)، برداشت/جایگزینی کاتتر (RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۸۶؛ شواهد با قطعیت پائین)، شکست تکنیک (RR: ۰.۷۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱.۰۸؛ شواهد با قطعیت پائین)، و مرگ‌ومیر (به هر علتی) (RR: ۱.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۲.۲۰؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند. اینکه آیا جاگذاری زیرپوستی کاتتر، پریتونیت را افزایش می‌دهد یا خیر، نامطمئن است (RR: ۱.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۳.۶۰؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). جاگذاری میدلاین در مقایسه با جاگذاری لترال، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطرات پریتونیت ایجاد می‌کند (RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۱.۳۳؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است در عفونت محل خروج/تونل تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند (RR: ۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۲.۵۸؛ شواهد با قطعیت پائین). جاگذاری از طریق پوست در مقایسه با جراحی باز، در عفونت محل خروج/تونل تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند (RR: ۰.۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱.۳۰؛ شواهد با قطعیت متوسط).

کاتترهای صاف در مقایسه با کاتترهای خمیده‌شکل، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر پریتونیت (RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۱.۳۱؛ شواهد با قطعیت متوسط)، میزان پریتونیت (RR: ۰.۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۲۱؛ شواهد با قطعیت متوسط)، خطر عفونت محل خروج (RR: ۱.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۳۴؛ شواهد با قطعیت متوسط) و میزان عفونت محل خروج (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۴۳؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کنند. این موضوع که آیا کاتترهای صاف از برداشتن یا جایگزینی کاتتر پیشگیری می‌کنند یا خیر، نامطمئن است (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۶۶؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ اما کاتترهای صاف در مقایسه با کاتترهای خمیده‌شکل، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شکست تکنیک (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۳۱؛ شواهد با قطعیت متوسط) و مرگ‌ومیر (به هر علتی) (RR: ۰.۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۱.۴۶؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد می‌کنند. کاتتر Tenckhoff با منحنی مصنوعی در مسیر زیرپوستی در مقایسه با کاتتر swan‐neck ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پریتونیت (RR: ۱.۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۹۶؛ شواهد با قطعیت پائین) و بروز عفونت محل خروج/تونل (RR: ۰.۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۲۱؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند اما ممکن است میزان عفونت محل خروج را اندکی بهبود ببخشد (RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۰ تا ۰.۹۰؛ شواهد با قطعیت پائین).

شواهد محکمی‌ وجود ندارد که نشان دهد هرگونه مداخله مرتبط با کاتتر، از جمله استفاده از انواع مختلف کاتتر یا تکنیک‌های مختلف جاگذاری، خطر ابتلا به پریتونیت PD یا سایر عفونت‌های مرتبط با PD، شکست تکنیک یا مرگ‌ومیر (به هر علتی) را کاهش می‌دهد. با این حال، تعداد و اندازه مطالعات به‌طور کلی کوچک و کیفیت روش‌شناسی مطالعات موجود کم‌تر از حد مطلوب بود، به‌طوری که این احتمال وجود دارد که یک مداخله خاص مرتبط با کاتتر، تاثیر مفیدی داشته باشد که نتوان آن را با قطعیت به‌طور کامل منتفی دانست.