جستجو در مقالات منتشر شده


۵ نتیجه برای Hemanshu Prabhakar
ررسی تاثیر مداخلات فارماکولوژیک و غیر‐فارماکولوژیک در کاهش درد ناشی از تزریق روکورونیوم بروماید در کودکان و بزرگسالان
Hemanshu Prabhakar، Gyaninder Pal Singh، Zulfiqar Ali، Mani Kalaivani، Martha A Smith،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
روکورونیوم بروماید (rocuronium bromide) یک داروی شل کننده عضلانی است که به طور متداول برای اقدامات بی‌هوشی استفاده می‌شود. اما استفاده از این دارو به هر حال، با درد شدید حین تزریق همراه است. به خوبی ثابت شده که تزریق روکورونیوم بروماید در بیماران هشیار باعث درد می‌شود، بیماران تحت بی‌هوشی هم، زمانی که این شل کننده عضلانی به آنها تزریق می‌شود، در اندام‌هایشان، حرکات پس‌کشیدن (withdrawal) دیده می‌شود. استراتژی‌های مختلف، هم فارماکولوژیک و هم غیر‐فارماکولوژیک، مطالعه شده‌اند تا بروز و شدت درد ناشی از تزریق روکورونیوم بروماید را کاهش دهد. ما به دنبال این هستیم که بفهمیم کدام‌ یک از این عملکردها بهترین راه کاهش درد ناشی از تزریق روکورونیوم بروماید است.
اهداف
هدف این مرور این بود که قابلیت مداخلات فارماکولوژیک و غیر‐فارماکولوژیک را برای کاهش یا از بین بردن درد متعاقب تجویز روکورونیوم بروماید بسنجد.
روش های جستجو
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۷، ۲۰۱۳)، MEDLINE از طریق Ovid SP (از ۱۹۶۶ تا جولای ۲۰۱۳) و EMBASE از طریق Ovid SP (از ۱۹۸۰ تا جولای ۲۰۱۳). هم‌چنین سایت‌های خاصی را جست‌وجو کردیم. در فوریه ۲۰۱۵ دوباره جست‌وجو نمودیم و ۱۱ مطالعه را که در جریان این جست‌وجو پیدا شد، در زمان به‌روز کردن این مرور ارزیابی کردیم.
معیارهای انتخاب
کلیه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که استفاده از هر دارو یا یک شیوه غیر‐فارماکولوژیک را با بیماران گروه کنترل، یا آنهایی که برای کاهش وخامت درد ناشی از تزریق روکرونیوم بروماید در گروه عدم درمان بودند، مقایسه کرده بودند. پیامد اولیه ما درد ناشی از روکرونیوم بروماید با شیوه اندازه‌گیری استاندارد درد بود. پیامد ثانویه افزایش ضربان قلب و فشار خون متعاقب تجویز روکرونیوم بروماید و عوارض جانبی مرتبط با مداخلات بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از شیوه‌های استاندارد شده برای انجام مرور سیستماتیک که در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات توصیف شده، استفاده کردیم. دو نویسنده به طور مستقل از هم جزئیات متدولوژی کارآزمایی و داده‌های پیامدی استخراج شده را از کلیه گزارش‌هایی که واجد شرایط گنجانده شدن بودند، استخراج کردند. تمام آنالیزها را بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) انجام دادیم. از مدل اثر‐ثابت، در صورتی که شواهدی از ناهمگونی وجود نداشت و مدل اثرات‐تصادفی، اگر ناهمگونی محتمل بود، استفاده کردیم.
نتایج اصلی
۶۶ مطالعه را با ۷۸۴۰ شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم، اگرچه اکثر آنالیزها بر مبنای داده‌های تعداد کمتری از شرکت‏‌کنندگان بود. در مجموع ۱۷ مطالعه در انتظار طبقه‌بندی بودند. هیچ مطالعه‌ای خطر پائین سوگیری (bias) نداشت. ما به ناهمگونی‌های قابل توجه آماری و بالینی بین کارآزمایی‌ها اشاره کردیم. در اکثر این مطالعات، پیامد اولیه یعنی درد با پاسخ زبانی شرکت‌کنندگان بیدار ارزیابی شده بود اما برخی کارآزمایی‌ها کشیدن اندام بعد از تزریق را به عنوان نشانه‌ای از درد پس از القای بی‌حسی در پاسخ به تجویز روکورونیوم بروماید گزارش کرده بودند. مطالعات معدودی عوارض جانبی را گزارش کرده و هیچ مطالعه‌ای تغییرات ضربان قلب و فشار خون را پس از تجویز روکورونیوم گزارش نکرده بود. لیدوکائین (lidocaine) شایع‌ترین داروی استفاده شده برای مداخله بود که در ۲۹ کارآزمایی با ۲۲۵۶ شرکت‌کننده استفاده شده بود. خطر نسبی (RR) درد حین تزریق در استفاده از لیدوکائین در مقایسه با دارونما (placebo) معادل ۰,۲۳ بود (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۷ تا ۰.۳۱؛ I² = ۶۵%؛ شواهد با کیفیت پائین). RR برای درد حین تزریق در استفاده از فنتانیل (fentanyl) و رمی‌فنتانیل (remifentanil) در مقایسه با دارونما به ترتیب ۰.۴۲؛ (۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۷۰؛ I² = ۷۹%؛ شواهد با کیفیت پائین) و ۰.۱۰؛ (۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۰.۲۶؛ I² = ۷۴%؛ شواهد با کیفیت پائین) بود. درد ناشی از تزریق با داروهای مداخله‌ای با استفاده از لیدوکائین و استامینوفن (acetaminophen) در یک مطالعه گزارش شده بود. سرفه با استفاده از فنتانیل (در یک مطالعه)، رمی‌فنتانیل (پنج مطالعه، شواهد با کیفیت پائین) و آلفنتانیل (alfentanil) (یک مطالعه) گزارش شده بود. تنگی نفس و فشردگی قفسه سینه در استفاده از رمی‌فنتانیل در دو مطالعه (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و یک مطالعه ( شواهد با کیفیت بسیار پائین) به طور جداگانه گزارش شده بود. نرخ کلی عوارض جانبی بسیار پائین بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی که نشان دهد مداخلات معمول فارماکولوژیک درد ناشی از تزریق روکرونیوم بروماید را کاهش دهد، کیفیت پائینی داشتند که ناشی از خطر سوگیری و ناهمگونی بود. در مورد عوارض جانبی، شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین بود که ناشی از خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم‐دقت تاثیر است. روش‌های مختلف مداخله را با هم مقایسه نکردیم، در نتیجه نمی‌توانیم در مورد ارجحیت یکی از شیوه‌های مداخله بر دیگر شیوه‌ها نظری بدهیم. عوارض با استفاده از اوپیوئیدها بیشتر گزارش شد.
خلاصه به زبان ساده

استفاده از مداخلات دارویی و غیر‐دارویی برای کاهش درد ناشی از تزریق روکورونیوم بروماید در بیماران تحت بی‌حسی عمومی

سوال مطالعه مروری

تاثیر استفاده از دارو یا درمان‌های غیر‐دارویی (مثل رقیق کردن روکرونیوم (rocuronium) یا گرم کردن محل تزریق) برای کاهش درد ناشی از تزریق شل کننده عضلانی روکرونیوم بروماید (rocuronium bromide در کودکان و بزرگسالان چیست؟

پیشینه

روکرونیوم بروماید یک شل کننده عضلانی است که به عنوان بخشی از بی‌حسی عمومی برای جراحی استفاده می‌شود. شل کننده‌های عضلانی برای آرام و شل کردن عضلات راه‌های هوایی و امکان‌پذیر شدن لوله‌گذاری داخل تراشه (جاگذاری یک لوله تنفسی در نای برای حمایت تنفسی وقتی که فرد هشیار نیست) و تسهیل جراحی استفاده می‌شوند. به هر حال، روکرونیوم بروماید می‌تواند باعث درد شدید در زمان تزریق در برخی افراد شود. ما به دنبال این بودیم که دریابیم تجویز فارماکولوژیک دیگر، مثل داروی مسکّن یا یک داروی بی‌هوشی دیگر، یا یک مداخله غیر‐دارویی، مثل رقیق کردن روکرونیوم، ممکن است در کاهش تجربه درد در برخی افراد در زمان تزریق روکرونیوم موثر باشد یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

کارآزمایی‌های انجام شده را تا جولای ۲۰۱۳ در این مرور وارد کردیم. ما جست‌وجوهایمان را در فوریه ۲۰۱۵ به طور مجدد انجام دادیم. در مجموع ۱۷ مطالعه در انتظار طبقه‌بندی بودند. ۶۶ مطالعه را با ۷۸۴۰ شرکت‌کننده، هم مرد و هم زن، و هم کودک و هم بزرگسال، وارد مرور کردیم. اکثریت این شرکت‏‌کنندگان تحت پروسیجرهای جراحی برنامه‌ریزی شده در بیمارستان‌هایی در کشورهای مختلف، از جمله کره، ترکیه و هند، قرار گرفته بودند. کارآزمایی‌ها یک نوع مداخله را برای کاهش درد حین تزریق با دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند تا مشخص شود این مداخله در کاهش درد موثر بوده است یا خیر. پیامد با رکورد میزان درد گزارش شده توسط بیماران در زمان تزریق روکرونیوم بروماید بررسی شد.

نتایج کلیدی

بیشترین درمان انجام شده در مطالعات، تزریق بی‌حسی موضعی لیدوکایین، یا داروهای مسکّن داخل وریدی مثل فنتانیل (fentanyl) یا رمی‌فنتانیل (remifentanil)، پیش از تزریق رکرونیوم بود. این درمان‌ها ممکن است درد ناشی از تزریق رکرونیوم را کاهش دهند، اما شواهد موجود کیفیت پائینی داشتند. برخی مداخلات، برای مثال استفاده از داروهای مسکّن مثل فنتانیل، ممکن است باعث افزایش سرفه، فشردگی قفسه سینه و تنگی نفس شود. اینها عوارض جانبی شناخته شده این داروها هستند.

کیفیت شواهد

کیفیت پائین شواهد برای بررسی تغییر میزان درد، ناشی از گزارش ناکافی طراحی مطالعه و تنوع نتایج مطالعه بود. علاوه بر این محدودیت‌ها، برای پیامدهای مربوط به برخی عوارض جانبی ایجاد شده، اطلاعات کافی برای قطعیت در مورد میانگین تاثیر در اختیار نداشتیم. پژوهش‌های بیشتر با کیفیت بالا و مطالعات با طراحی‌های مناسب برای اینکه مشخص شود درد تزریق رکرونیوم بروماید می‌تواند با مداخله مناسب کاهش یابد، مورد نیاز است.


پایش افت سطح هوشیاری (spectral entropy monitoring) در کودکان و بزرگسالانی که تحت بی‌حسی عمومی قرار می‌گیرند
Anjolie Chhabra، Rajeshwari Subramaniam، Anurag Srivastava، Hemanshu Prabhakar، Mani Kalaivani، Saloni Paranjape،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
داروهای بی‌حسی طی بی‌حسی عمومی، طبق پاسخ سمپاتیک یا سوماتیک (جسمی) به محرک‌های عمل عیارسنجی می‌شوند. اکنون اندازه‌گیری عمق بی‌حسی با استفاده از الکتروانسفالوگرافی (electroencephalography; EEG) امکان‌پذیر است. در انتروپی (entropy)، که یک کنترل بر پایه EEG است، می‌توان با استفاده از نواری از الکترودها که روی پیشانی قرار داده می‌شوند، عمق بی‌حسی را ارزیابی کرد و حین عمل نیز می‌تواند راهنمایی برای تجویز داروهای بی‌حسی باشد.
اهداف

هدف اولیه این مرور، بررسی اثربخشی پایش انتروپی در سرعت بخشیدن بازگشت به حالت اولیه (ریکاوری) پس از بی‌حسی عمومی بود. هم‌چنین خواستار ارزیابی میزان مورتالیتی طی ۲۴ ساعت، ۳۰ روز و یک سال پس از بی‌حسی عمومی با پایش انتروپی بودیم.

اهداف ثانویه عبارت بودند از بررسی اثربخشی پایش انتروپی بر: پیشگیری از به یاد آوردن وقایع حین عمل با بی‌حسی عمومی پس از جراحی (هوشیاری)، کاهش میزان داروهای بی‌حسی استفاده شده، کاهش هزینه بی‌حسی با کاهش زمان تا رسیدن به آمادگی جهت ترخیص از واحد مراقبت پس از بی‌حسی (postanaesthesia care unit; PACU).

روش های جستجو
در منابع زیر به پژوهش پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین در (CENTRAL؛ شماره ۱۰؛ ۲۰۱۴)؛ MEDLINE via Ovid SP (از ۱۹۹۰ تا سپتامبر ۲۰۱۴) و EMBASE via Ovid SP (از ۱۹۹۰تا سپتامبر ۲۰۱۴). مجددا در ژانویه ۲۰۱۶ در CENTRAL و MEDLINE و EMBASE از طریق Ovid SP به جست‌وجو پرداختیم. یک مطالعه جدید و مناسب را به لیست «مطالعات در صف انتظار» اضافه کرده و اطلاعات آن را در نسخه به‌روز مرور به یافته‌های اصلی این مرور اضافه خواهیم کرد.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که در بزرگسالان و کودکان (بزرگ‌تر از دو سال) انجام شده بودند انتخاب کردیم که در یک بازوی درمانی آنها از پایش انتروپی و در بازوی دیگر از عملکرد استاندارد (افزایش ضربان قلب، فشار متوسط شریانی، اشک‌ریزش، پاسخ به محرک‌های آزار دهنده جراحی) برای تعیین دوز داروی بی‌حسی استفاده شده بود. هم‌چنین کارآزمایی‌هایی با یک بازوی درمانی سوم را وارد کردیم که در آنها از یک کنترل EEG دیگر، یعنی شاخص دو‐طیفی (Bispectral index; BSI) برای ارزیابی عمق بی‌حسی استفاده شده بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج اطلاعات متدولوژی کارآزمایی‌ها و نیز داده‌های مربوط به پیامدها در کارآزمایی‌هایی که واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند، پرداختند. تمامی آنالیزها به قصد درمان (intention‐to‐treat) انجام گرفتند. در مواردی که ناهمگونی وجود داشت، از یک مدل اثر‐تصادفی استفاده کردیم. در ارزیابی کیفیت کلی شواهد برای هر پیامدی که در داده‌های تجمیع شده RCTها وجود داشت، به علت وجود محدودیت‌های جدی مطالعه (خطر سوگیری (bias)، غیر‐مستقیم بودن شواهد، ناهمگونی جدی، عدم‐دقت تاثیر یا سوگیری انتشار بالقوه) سطح کیفیت را از «کیفیت بالا» تا یک درجه (یا در مواردی که محدودیت‌های بسیار جدی وجود داشت، تا دو درجه) کاهش دادیم.
نتایج اصلی

ما ۱۱ RCT با (۹۶۲ شرکت‌کننده) شناسایی کردیم. هشت RCT (با ۷۶۲ شرکت‌کننده) بزرگسالان (۱۸ تا ۸۰ سال)، دو RCT (با ۱۲۸ شرکت‌کننده) کودکان، کودکان درگیر (دو تا ۱۶ سال) و یک RCT (با ۷۲ شرکت‌کننده) بیماران ۶۰ تا ۷۵ سال را بررسی کرده بود. طبق برآورد ما، از این ۱۱ مطالعه وارد شده، سه مورد خطر پائین سوگیری و هشت RCT باقی‌مانده خطر سوگیری نامشخص یا پُر‐خطر داشتند.

شش RCT با (۳۸۳ شرکت‌کننده) زمان تا به دست آوردن هوشیاری را پس از قطع داروی بی‌حسی، که از پیامدهای اولیه بود، تخمین زده بودند، در گروه انتروپی یک کاهش زمانی در مقایسه با گروه عملکرد استاندارد وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): ۵,۴۲‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۸.۷۷‐ تا ۲.۰۸‐؛ شواهد با کیفیت متوسط). در رابطه با این پیامد یک ناهمگونی وجود داشت، وقتی تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه را انجام دادیم، مشخص شد این مساله به علت مطالعاتی است که شرکت‌کنندگان آنها تحت جراحی‌های ماژور و طولانی قرار گرفته بودند (پیوند بای‌پس عروق کرونر با استفاده از پمپ، جراحی اورولوژیک ماژور). MD برای زمان تا به دست آوردن هوشیاری برای چهار مطالعه با پروسیجرهای گردشی (ambulatory procedures) معادل ۳.۲۰‐ دقیقه بود (۹۵% CI؛ ۳.۹۴‐ تا ۲.۴۵‐). هیچ کارآزمایی‌ای دیگر پیامد اولیه یعنی مورتالیتی طی ۲۴ ساعت، ۳۰ روز و یک سال با استفاده از پایش انتروپی گزارش نکرده بود.

هشت کارآزمایی (۷۹۷ شرکت‌کننده) به یاد آوردن وقایع حین عمل را پس از جراحی (هوشیاری) که از پیامدهای ثانویه بود، در گروه‌های انتروپی و عملکرد استاندارد مقایسه کرده بودند. هوشیاری فقط در یک بیمار با گروه عملکرد استاندارد گزارش شده بود که به دست آوردن یک تخمین معنی‌دار را از مزیت پایش انتروپی مشکل می‌کند، شواهد با کیفیت متوسط.

تمامی ۱۱ RCT میزان عامل بی‌حسی استفاده شده بین گروه‌های انتروپی و عملکرد استاندارد را مقایسه کرده بودند. شش RCT مقدار پروپوفول (propofol)، چهار RCT مقدار سووفلوران (sevoflurane) و یک مطالعه نیز مقدار ایزوفلوران (isoflurane) استفاده شده را بین گروه‌ها مقایسه کرده بودند. آنالیز سه مطالعه (۱۶۶ شرکت‌کننده) نشان داد MD مصرف پروپوفول بین گروه انتروپی و گروه کنترل ۱۱,۵۶‐ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه است (۹۵% CI؛ ۲۴.۰۵‐ تا ۰.۹۲)، شواهد با کیفیت پائین. آنالیز دو مطالعه دیگر (۱۵۶ شرکت‌کننده) نشان می‌داد که MD مصرف سووفلوران در گروه انتروپی در مقایسه با گروه کنترل ۳.۴۲‐ میلی‌لیتر بود (۹۵% CI؛ ۶.۴۹‐ تا ۰.۳۵‐)، شواهد با کیفیت متوسط.

هزینه بی‌حسی عمومی را که از پیامدهای ثانویه بود، هیچ کارآزمایی گزارش نکرده بود.

سه کارآزمایی (۱۷۰ شرکت‌کننده) MD زمان تا رسیدن به آمادگی را جهت ترک PACU، بین گروه انتروپی در مقایسه با گروه کنترل تخمین زدند (MD: ‐۵,۹۴ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۱۶.۰۸‐ تا ۴.۲۰؛ شواهد با کیفیت پائین). در نتایج ناهمگونی وجود داشت که مربوط به تفاوت در تکنیک بی‌حسی (بی‌حسی عمومی بر پایه پروپوفول) در یک مطالعه بود. دو مطالعه دیگر از بی‌حسی عمومی مبتنی بر ماده فرار (volatile‐based) استفاده کرده بودند. در این دو مطالعه MD تفاوت در زمان تا رسیدن به آمادگی جهت ترک PACU معادل ۴.۱۷‐ دقیقه بود (۹۵% CI؛ ۶.۸۴‐ تا ۱.۵۱‐).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

شواهد مربوط به زمان تا بازگشت به هوشیاری، یادآوری وقایع حین عمل و کاهش مصرف عامل بی‌حسی استنشاقی کیفیتی متوسط داشتند. کیفیت شواهد مربوط به کاهش میزان مصرف عامل داخل‐وریدی (پروپوفول) و نیز زمان تا به دست آوردن آمادگی جهت ترک PACU پائین بود. از آنجایی که داده‌ها محدود بودند، لازم است جهت اثبات مزایای بی‌حسی با پایش انتروپی، مطالعات بیشتر با تعداد بالاتری از شرکت‌کنندگان انجام شوند.

برای ارزیابی تاثیر پایش انتروپی بر مسائل مهمی چون مورتالیتی در کوتاه‌‐مدت و طولانی‐مدت و نیز هزینه بی‌حسی عمومی، به مطالعات بیشتری نیاز است.

خلاصه به زبان ساده

انتروپی یا پایش عمق بی‌حسی بر پایه EEG برای کودکان و بزرگسالانی که تحت بی‌حسی عمومی قرار می‌گیرند.

سوال مطالعه مروری

ما بر آن شدیم تا بررسی کنیم که دادن داروهای بی‌حسی طبق مقادیری که در پایش انتروپی نشان داده می‌شود، کمکی به جلوگیری از دادن داروی بیش از حد یا ناکافی در بیماران می‌کند یا خیر.

پیشینه

بی‌حسی عمومی یک حالت فقدان هوشیاری برگشت‌پذیر است که با دادن داروهای بی‌حسی حاصل می‌شود و بیماران را قادر می‌سازد تا بدون احساس درد یا به یاد آوردن وقایع حین عمل، تحت جراحی قرار گیرند. الکتروانسفالوگرافی (electroencephalography; EEG) روشی است که در آن سنسورهایی روی سر قرار داده می‌شوند و می‌توانند فعالیت الکتریکی مغز را دریافت و رکورد کنند. پایش انتروپی، نامنظمی سیگنال‌های EEG انجام شده را اندازه‌گیری کرده و آن را به صورت یک مقدار عددی نمایش می‌دهد که بیانگر سطح بی‌حسی است.

تجویز مقادیر بسیار کم داروی بی‌حسی می‌تواند منجر به هوشیار شدن بیمار حین جراحی، احساس درد، شنیدن مکالمات و درک فلج بودن خود شود. به خاطر آوردن این تجربیات پس از هوشیار شدن می‌تواند به پریشانی ذهنی شدید، اضطراب و ناتوانی در انجام طبیعی کارها بیانجامد. مقادیر بسیار زیاد داروی بی‌حسی می‌تواند باعث به تاخیر افتادن زمان به هوش آمدن فرد شده و هزینه‌های بی‌حسی و نیز بروز مرگ‌ومیر طی ۲۴ ساعت یا تا یک سال بعد از جراحی را افزایش دهد.

پایش انتروپی، با نشان دادن مقادیری که نمایانگر سطح کافی بی‌حسی هستند، می‌تواند راهنمایی برای تجویز داروهای بی‌حسی باشد، بدون آنکه احتمال هوشیار شدن حین جراحی را افزایش دهد. علاوه بر این، می‌تواند به دست آوردن هوشیاری پس از پایان جراحی را تسریع بخشد، هزینه‌ها را کاهش دهد و از احتمال مرگ‌ومیر بکاهد.

ویژگی‌های مطالعه

ما مطالعاتی را وارد کردیم که پایش انتروپی را با عملکرد استاندارد تجویز داروهای بی‌حسی مطابق با تغییرات ضربان قلب، فشار خون، اشک‌ریزش، تعریق یا حرکت در پاسخ به جراحی مقایسه کرده بودند. شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۴ به‌روز است. ما بزرگسالان و کودکان دو تا ۱۶ سال را مطالعه کردیم. شرکت‌کنندگان تحت تمامی انواع جراحی (به جز جراحی مغز) با بی‌حسی عمومی قرار گرفته بودند. مجددا در ژانویه ۲۰۱۶ جست‌وجوی خود را تکرار کردیم. یک مطالعه مناسب جدید پیدا کردیم که اطلاعات آن را در نسخه به‌روز بعدی مرور به یافته‌های اصلی مرور اضافه خواهیم کرد.

نتایج کلیدی

ما ۱۱ مطالعه را با مجموع ۹۶۲ شرکت‌کننده پیدا کردیم.

شش مطالعه (۳۸۳ شرکت‌کننده) حداقل زمان کوتاه برای بیدار شدن را در گروه آنتروپی پیدا کردند. هیچ مطالعه‌ای، مرگ‌ومیر طی ۲۴ ساعت اول پس از جراحی یا ۳۰ روز تا یک سال پس از جراحی را گزارش نکرده است.

هشت مطالعه (۷۹۷ شرکت‌کننده) به خاطر آوردن وقایع حین عمل (هوشیاری) را ارزیابی کرده بودند. وقوع عوارض جانبی نادر بود و هیچ مزیتی مشاهده نشد.

تمامی ۱۱ مطالعه استفاده از انواع داروهای بی‌حسی را مقایسه کرده بودند: شش مطالعه به مقایسه پروپوفول (propofol) (تزریق در ورید) و پنج مطالعه به ارزیابی گازهای بی‌حسی (سووفلوران (sevoflurane) یا ایزوفلوران (isoflurane)) پرداخته بودند. مطالعات محدودی آنالیز شدند، چرا که در متدولوژی و واحدهای اندازه‌گیری تفاوت وجود داشت. در آنالیز سه مطالعه (۱۶۶ شرکت‌کننده) کاهش میزان پروپوفول مصرفی و در دو مطالعه (۱۵۶ شرکت‌کننده) کاهش استفاده از سووفلوران در گروه انتروپی نشان داده شد.

هیچ مطالعه‌ای هزینه بی‌حسی عمومی را گزارش نکرده بود. سه مطالعه کوتاه‌تر شدن زمان بستری را در واحد مراقبت پس از بی‌حسی (postanaesthesia care unit; PACU) در گروه انتروپی نشان داده بودند.

کیفیت شواهد

شواهد مربوط به ارزیابی کاهش زمان لازم برای هوشیار شدن، به خاطر آوردن وقایع حین عمل و میزان مصرف عوامل بی‌حسی استنشاقی کیفیت متوسط داشتند. کیفیت شواهد مربوط به عامل بی‌حسی داخل‐وریدی استفاده شده و طول مدت بستری در PACU پائین بود.


استفاده از روش‌ تزریق داخل وریدی در برابر روش‌ استنشاقی برای به هوش آمدن سریع بیماران که تحت جراحی تومور مغزی قرار گرفته‌اند.
Hemanshu Prabhakar، Gyaninder Pal Singh، Charu Mahajan، Indu Kapoor، Mani Kalaivani، Vidhu Anand،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
جراحی تومور مغزی معمولا تحت بی‌حسی عمومی بیمار انجام می‌شود. در طول سال‌های گذشته، از داروهای بی‌حسی داخل وریدی و استنشاقی هر دو استفاده می‌شد، اما برتری یک عامل بر دیگری موضوع بحث کنونی است. بیشتر بیماران مغز و اعصاب، خواهان به هوش آمدن سریع و فوری از بی‌حسی هستند. با توجه به در دسترس بودن عوامل بی‌حسی داخل وریدی و استنشاقی جدیدتر و اینکه همه آنها مزایا و مضرات ذاتی دارند، این نکته هم‌چنان برای ما نامطمئن است که کدام روش ممکن است ریکاوری سریع‌تر از بی‌حسی را در پی داشته باشد.
اهداف
بررسی تاثیرات روش‌ تزریق داخل وریدی در برابر روش استنشاقی برای به هوش آمدن سریع بیمارانی که تحت جراحی تومور مغزی قرار گرفته‌اند.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۶؛ ۲۰۱۴) را در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ MEDLINE via Ovid SP (از ۱۹۶۶ تا جون ۲۰۱۴) و Embase via Ovid SP (از ۱۹۸۰ تا جون ۲۰۱۴) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین به جست‌وجوی وب‌سایت‌های خاص مانند www.indmed.nic.in, www.cochrane-sadcct.org و www.Clinicaltrials.gov (اکتبر ۲۰۱۴) پرداختیم. همه بانک‌های اطلاعاتی را در مارچ ۲۰۱۶ دوباره جست‌وجو کردیم، دو مطالعه مرتبط با موضوع را یافتیم که اکنون در انتظار طبقه‌بندی به سر می‌برند، هنگام به‌روز کردن این مرور در آینده به این دو مطالعه خواهیم پرداخت.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که در آنها استفاده از عوامل بی‌حسی داخل وریدی مانند پروپوفول (propofol) و تیوپنتال (thiopentone)، با داروهای استنشاقی مانند ایزوفلوران (isoflurane) و سووفلوران (sevoflurane)، برای تداوم بی‌حسی عمومی حین جراحی تومور مغزی مقایسه شده بود. پیامدهای اولیه عبارت بودند از به هوش آمدن (معیار ارزیابی، زمان پیروی از دستورهای شفاهی بر حسب دقیقه است) و عوارض جانبی حین به هوش آمدن، مانند تغییرات همودینامیک، آژیتاسیون (agitation)؛ عدم اشباع (desaturation)، ضعف عضلانی، تهوع و استفراغ، لرزش (shivering) و درد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری شده تا باز کردن چشم، ریکاوری از بی‌حسی با استفاده از معیار آلدرت (Aldrete) یا آلدرت اصلاح شده (یعنی زمان کسب نمره ≥ ۹، در دقیقه)، مصرف اوپیوئید، ریلکسیشن مغز (که جراح آن را در مقیاس ۴ یا ۵ امتیازی ارزیابی می‌کند) و عوارض روش‌های بی‌حسی، مانند بی‌ثباتی همودینامیک حین جراحی از نظر هیپوتانسیون یا هیپرتانسیون (میلی‌متر جیوه)، افزایش یا کاهش ضربان قلب (ضربه/دقیقه) و تورم مغز.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
در انجام این مرور سیستماتیک، از روش‌‎های استاندارد طبق کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج جزئیات روش‌های کارآزمایی پرداختند و داده‌های مربوط به پیامد به دست آمده را از گزارش‌های همه کارآزمایی‌های واجد شرایط گنجاندن در این مرور ارزیابی کردند. همه آنالیزها را بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) انجام دادیم. هرگاه هیچ گونه شواهدی دال بر وجود قابل توجه ناهمگونی بین مطالعات نیافتیم، از مدل اثر‐ثابت استفاده کردیم، هم‌چنین مدل اثرات‐تصادفی را زمانی به کار بردیم که احتمال ناهمگونی وجود داشت. به منظور ارزیابی‌ کیفیت کلی شواهد برای هر یک از پیامدها که فقط شامل داده‌های تجمیع شده به دست آمده از کارآزمایی‌ها می‌شدند، کیفیت شواهد را از سطح «کیفیت بالا»، یک درجه کاهش دادیم، علت این امر، مواردی مانند محدودیت‌های جدی مطالعه یا خطر سوگیری (bias) (برای محدودیت‌های بسیار جدی میزان کیفیت را دو سطح کاهش دادیم)، غیر‐مستقیم بودن شواهد، ناهمگونی جدی، عدم‐دقت تاثیر یا سوگیری انتشار بالقوه است.
نتایج اصلی
ما ۱۵ RCT را با حضور ۱۸۳۳ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. مشخص شد که هیچ یک از RCTها روش‌شناسی با کیفیت بالایی نداشتند. در خصوص پیامدهای اولیه، نتایج تجمعی از دو کارآزمایی نشان داد که زمان به هوش آمدن از بی‌حسی یا مدت‌ زمان مورد نیاز برای پیروی از دستورهای شفاهی، با مصرف ایزوفلوران در مقایسه با پروپوفول بیشتر شده است (تفاوت میانگین (MD): ۳,۲۹‐ دقیقه؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI)؛ ۵.۴۱‐ تا ۱.۱۸‐؛ شواهد با کیفیت پائین) و مصرف سووفلوران در مقایسه با مصرف پروپوفول تغییری در مدت‌زمان به هوش آمدن از بی‌حسی ایجاد نکرد (MD: ۰.۲۸ دقیقه کندتر با مصرف سووفلوران؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶‐ تا ۱.۱۲، چهار مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). آنالیز تجمعی برای عوارض جانبی، از خطر کمتر بروز تهوع و استفراغ با مصرف پروپوفول نسبت به مصرف سووفلوران (خطر نسبی (RR): ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۹۱، شواهد با کیفیت پائین) یا مصرف ایزوفلوران (RR: ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۷۸) و خطر بیشتر تغییرات عوامل همودینامیک با مصرف پروپوفول نسبت به مصرف سووفلوران (RR: ۱.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۳.۱۷) حکایت داشت، اما هیچ تفاوتی را در خطر بروز لرز یا درد نشان نداد. آنالیز تجمعی در خصوص ریلکسیشن مغز، خطر کمتر تنش مغزی (tense brai)n را با مصرف پروپوفول در مقایسه با ایزوفلوران نشان داد (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۱.۱۷؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما مقایسه پروپوفول با سووفلوران هیچ تفاوتی را آشکار نساخت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
یافته‌‎های مرور ما حاکی از آن است که به هوش آمدن سریع از بی‌حسی به روش تزریق داخل وریدی با روش استنشاق سووفلوران قابل مقایسه است. عوارض جانبی هر دو روش نیز مقایسه‌پذیر هستند. با این حال، شواهدی با کیفیت پائین از تعداد محدودی از مطالعات مشتق شده است. استفاده از ایزوفلوران موجب تاخیر در به هوش آمدن از بی‌حسی می‌شود. این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. از این رو، به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مبتنی بر روش‌های یکسان و استاندارد نیاز است. محققان باید روش‌های مناسب تصادفی‌سازی و کورسازی را دنبال کند و کارآزمایی‌ها باید دارای توان آزمون کافی باشند.
خلاصه به زبان ساده

مقایسه بی‌حسی با عوامل تزریقی در برابر بی‌حسی با عوامل گازی برای به هوش آمدن سریع بیمار بعد از جراحی تومور مغزی

سوال مطالعه مروری: شواهد مربوط به منفعت روش‌های تزریقی و گازی از لحاظ به هوش آمدن سریع از بی‌حسی در افراد تحت جراحی تومور مغزی را با هم مقایسه کردیم.

پیشینه: جراحی تومور مغزی اغلب با بی‌هوش کردن بیمار و با استفاده از عوامل تزریقی یا گازهای بی‌هوشی انجام می‌شود. عوامل تزریقی از طریق وریدها به بیمار منتقل می‌شوند، در حالی که گازهای بی‌هوشی از طریق یک لوله که در نای (windpipe) قرار می‌گیرد، به ریه‌ها انتقال می‌یابند. مزایای استفاده از یک روش نسبت به روش دیگر نامشخص مانده است. به هوش آمدن روان و سریع بعد از جراحی برای این بیماران مهم است؛ زیرا شاید بتوان وضعیت ذهنی آنها را به آسانی مورد ارزیابی قرار داد. هدف ما بررسی این موضوع بود که روش‌های تزریقی در قیاس با روش‌‎های گازی بهتر هستند یا بدتر.

ویژگی‌های مطالعه: شواهد تا جون ۲۰۱۴ به‌روز است. ما مطالعاتی را با حضور شرکت‌کنندگانی از تمام گروه‌های سنی به جز نوزادان با سن کمتر از ۲۸ روز وارد کردیم که برای آنان از روش‌های بی‌حسی تزریقی یا گازی حین جراحی تومور مغزی استفاده شده بود. به جست‌وجوهای مجدد همه بانک‌های اطلاعاتی در مارچ ۲۰۱۶ پرداخته و دو مطالعه را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی به سر می‌بردند. هنگام به روز کردن این مرور در آینده به این دو مطالعه نیز خواهیم پرداخت.

نتایج کلیدی: ۱۵ مطالعه واجد شرایط را با حضور ۱۸۳۳ شرکت‌کننده یافتیم. در این مطالعات به مقایسه یک داروی تزریقی (پروپوفول (propofol)) با دو داروی گازی (سووفلوران (sevoflurane) و ایزوفلوران (isoflurane)) پرداخته شده بود. با اینکه ایزوفلوران دیرتر از پروپوفول (حدود سه و نیم دقیقه) باعث به هوش آمدن بیماران می‌شد، محققان تفاوت مهمی را بین پروپوفول و سووفلوران مشاهده نکردند. از نظر عوارض جانبی، احتمال کمتری داشت که پروپوفول باعث تهوع و استفراغ در مقایسه با بی‌هوشی مبتنی بر گاز شود (حدود نصف)، اما به احتمال زیاد با تغییر در فشار خون در ارتباط بود. به طور کلی، متوجه شدیم که ایزوفلوران با دیرتر به هوش آمدن در ارتباط است، اما هیچ شواهدی در خصوص وجود تفاوت‌های مهم بین سووفلوران و پروپوفول نیافتیم.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد مربوط به پیامد اصلی به هوش آمدن سریع را در حد پائین ارزیابی کردیم، تاثیر روش بی‌هوشی تزریقی در افراد تحت جراحی تومور مغزی نامطمئن است. انجام پژوهش بیشتر و مطالعاتی با طراحی مناسب ضرورت دارد.


پروپوفول در مقابل تیوپنتال سدیم در درمان صرع استاتوس مقاوم
Hemanshu Prabhakar، Mani Kalaivani،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه

این مرور نسخه به‌روز شده‌ای از مرور منتشر شده قبلی در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (شماره ۶، سال ۲۰۱۵) است.

عدم موفقیت در پاسخ به داروهای ضد‐صرع در بیماران مبتلا به فعالیت کنترل نشده تشنج از جمله صرع استاتوس مقاوم (refractory status epilepticus; RSE) منجر به استفاده از داروهای بیهوشی شده است. به دنبال استفاده از داروهای بیهوشی در دستیابی به کنترل کامل فعالیت تشنج، حالت کوما القا می‌‌شود. تیوپنتال سدیم (thiopental sodium) و پروپوفول (propofol) به‌طور معمول برای این منظور استفاده می‌‌شوند. هر دو عامل درمانی اثربخش بوده‌‌اند. با وجود این، فقدان قابل‌‌توجهی از شواهد در پاسخ به این سوال که کدامیک از این دو دارو از نظر پیامدهای بالینی بهتر هستند، وجود دارد.

اهداف
مقایسه اثربخشی، عوارض جانبی، و پیامدهای کوتاه‌‌‐مدت و طولانی‐مدت ناشی از صرع استاتوس مقاوم (RSE) درمان شده با یکی از دو عامل بیهوشی، تیوپنتال سدیم یا پروپوفول.
روش های جستجو
در پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین (۱۶ آگوست ۲۰۱۶)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (CRSO؛ ۱۶ آگوست ۲۰۱۶)، MEDLINE (Ovid؛ ۱۹۴۶ تا ۱۶ آگوست ۲۰۱۶)، ClinicalTrials.gov (۱۶ آگوست ۲۰۱۶)، و بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌‌های بالینی کنترل شده آسیای جنوبی(۱۶ آگوست ۲۰۱۶) به جست‌وجو پرداختیم. پیش‌‌تر درIndMED به جست‌وجو پرداخته بودیم، اما امکان دسترسی به آن در زمان تدوین آخرین نسخه به‌روز شده از این مرور وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه‐RCTهایی (بدون توجه به وضعیت کورسازی) که به بررسی کنترل RSE با استفاده از هر یک از دو عامل تیوپنتال سدیم یا پروپوفول در بیمارانی از هر گروه سنی و جنسیتی پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به غربالگری نتایج جست‌وجو و مرور چکیده‌‌های مربوط به کارآزمایی‌‌های مرتبط و واجد شرایط، پیش از بازیابی مقالات دارای متن کامل (full‐text publications) پرداختند.
نتایج اصلی
یک مطالعه با مجموعا ۲۴ شرکت‌‌کننده برای مرور در دسترس بود. این مطالعه، یک کارآزمایی کوچک، یک‌سو‐کور، و چند‐مرکزی بود که بزرگسالان مبتلا به RSE را که برای کنترل فعالیت تشنجی خود، تحت درمان با تیوپنتال سدیم یا پروپوفول قرار گرفتند، مورد مطالعه قرار داد. به دلیل بروز مشکلات مربوط به کارگیری شرکت‌‌کنندگان، مطالعه مذکور زودتر از موعد مقرر متوقف شد. در رابطه با پیامد اولیه مبنی بر مجموع کنترل تشنج‌ها پس از اولین دوره از درمان با داروی تحت بررسی، تشنج‌ها در ۶/۱۴ بیمار از گروه تحت درمان با پروپوفول در مقابل ۲/۷ نفر بیمار از گروه تحت درمان با تیوپنتال سدیم کنترل شدند (خطر نسبی (RR): ۱,۵۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۰ تا ۵.۶۱؛ شواهد با کیفیت پائین). مورتالیتی در ۳/۱۴ از بیماران درمان شده با پروپوفول در مقابل ۱/۷ بیمار از گروه تحت درمان با تیوپنتال سدیم مشاهده شد (RR: ۱.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۱۱.۹۳؛ شواهد با کیفیت پائین). سومین پیامد اولیه، یعنی طول دوره بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، گزارش نشد. در رابطه با پیامدهای ثانویه، یعنی بروز عوارض جانبی، عفونت در ۷/۱۴ از بیماران گروه تحت درمان با پروپوفول در مقابل ۵/۷ بیمار از گروه درمان شده با تیوپنتال سدیم به دست آمد (RR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۱.۴۱). وقوع هیپوتانسیون در طول تجویز داروهای تحت مطالعه و نیاز به استفاده از وازوپرسورها (vasopressors) در ۷/۱۴ بیمار از گروه تحت درمان با پروپوفول در مقابل ۴/۷ بیمار از گروه درمان شده با تیوپنتال سدیم رخ داد (RR: ۰.۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۲.۰۰). سندرم اینفیوژن پروپوفول غیر‐کشنده (non‐fatal propofol infusion syndrome) عارضه شدید دیگری بود که در یک بیمار گزارش شد. بیمارانی که تیوپنتال سدیم دریافت کردند، در مقایسه با بیماران درمان شده با پروپوفول، تعداد روزهای بیشتری به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز پیدا کردند: (میانه (median) (محدوده): ۱۷ روز (۵ تا ۷۰ روز) با تیوپنتال سدیم در مقابل چهار روز (۲ تا ۲۸ روز) برای پروپوفول). پس از سه ماه هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان داروها از نظر معیارهای پیامد از جمله کنترل فعالیت تشنج و پیامد عملکرد بیمار وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

از زمان انتشار آخرین نسخه به‌روز شده این مرور، هیچ مطالعه جدیدی را شناسایی نکردیم.

برای شفاف‌سازی اثربخشی پروپوفول و تیوپنتال سدیم در مقایسه با یکدیگر در درمان RSE، شواهد کنترل شده و تصادفی‌سازی شده موثق وجود ندارد. برای این وضعیت جدی به انجام RCTهای بزرگ نیاز است.

خلاصه به زبان ساده

پروپوفول در مقابل تیوپنتال سدیم در درمان صرع استاتوس مقاوم (RSE)

سوال مطالعه مروری: در این مرور، شواهد مربوط به استفاده از این داروهای بیهوشی را در کنترل فعالیت تشنج در بیماران مبتلا به RSE ارزیابی کردیم.

پیشینه: تشنج‌های پایدار (persistent convulsions) (که ۳۰ دقیقه یا بیشتر به طول می‌انجامند) شرایط پزشکی اورژانسی جدی‌ای هستند که می‌توانند منجر به بروز موربیدیتی و مورتالیتی قابل‌توجهی ‌شوند. گاهی، این تشنج‌ها در پاسخ به دارو‐درمانی خط اول و دوم ناکام می‌مانند و این اتفاق ممکن است در حداکثر ۳۱% از بیماران مبتلا به تشنج مداوم یا فعالیت‌های تشنجی بروز کند. فعالیت تشنجی مداوم ممکن است در مقابل داروهای ضد‐صرع واکنش نشان ندهند. داروهای بیهوشی از جمله تیوپنتال سدیم (thiopental sodium) و پروپوفول (propofol) به‌طور متداول برای کنترل تشنج‌ها در چنین وضعیت‌هایی تجویز می‌شوند. هر دوی این عوامل عوارض جانبی و عواقب مربوط به خود را دارند.

ویژگی‌های مطالعه: شواهد تا آگوست ۲۰۱۶ بروز است. ما فقط توانستیم یک کارآزمایی را شناسایی کنیم که به دلیل مشکلات پیش‌آمده در به کارگیری شرکت‌کنندگان زودتر از موعد مقرر متوقف شده بود. این مطالعه فقط ۲۴ نفر را از مجموع ۱۵۰ نفر شرکت‌کننده مورد نیاز وارد کرد. این مطالعه، یک کارآزمایی کوچک، یک‌سو‐کور، و چند‐مرکزی بود که بزرگسالان مبتلا به RSE را که برای کنترل فعالیت تشنجی خود، تحت درمان با تیوپنتال سدیم یا پروپوفول قرار گرفتند، مورد مطالعه قرار داد.

نتایج کلیدی: هیچ تفاوتی میان این دو دارو از نظر توانایی در کنترل فعالیت تشنج وجود نداشت. تنها تفاوت گزارش شده نیاز به استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی طولانی‌‐مدت‌تر برای بیمارانی بود که در گروه تیوپنتال سدیم تحت درمان قرار گرفتند. این عارضه می‌توانست به دلیل حضور طولانی‌‐مدت‌تر دارو در بدن به دلیل دفع آهسته آن بوده باشد.

کیفیت شواهد: سطح کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه مرور را مبنی بر مجموع کنترل تشنج‌ها و مورتالیتی در بیمارستان، پائین قضاوت کردیم. برای مطالعه اثربخشی عوامل بیهوشی در درمان RSE به اجرای یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ نیاز است.


نقش روفینامید (rufinamide) به عنوان درمان مکمل و کمکی در مدیریت صرع مقاوم به دارو
Mariangela Panebianco، Hemanshu Prabhakar، Anthony G Marson،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه

صرع نوعی اختلال سیستم عصبی مرکزی (اختلال نورولوژیکی) است. حملات صرعی، نتیجه فعالیت الکتریکی بیش از حد و غیرطبیعی سلول‌های عصبی کورتیکال در مغز است. با وجود تولید بیش از ۱۰ داروی ضدصرع (antiepileptic drug; AED) جدید از اوایل دهه ۲۰۰۰، تقریبا یک‐سوم افراد مبتلا به صرع در برابر دارودرمانی مقاومت نشان می‌دهند، و اغلب نیاز به درمان با ترکیبی از AEDها دارند. در این مرور، شواهد موجود را در مورد روفینامید (rufinamide)، یک داروی ضد‐تشنج جدید، خلاصه کردیم، که، به عنوان یک مشتق تریازول (triazole)، از نظر ساختاری هیچ ارتباطی با داروهای ضد‐تشنجی ندارد که در حال حاضر به عنوان درمان کمکی برای صرع مقاوم به دارو استفاده می‌شوند. در ژانویه ۲۰۰۹، روفینامید توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده برای درمان کودکان چهار سال به بالا و مبتلا به سندرم لنوکس‐گستو (Lennox‐Gastaut) مورد تأیید قرار گرفت. همچنین به عنوان یک درمان کمکی برای بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به تشنج‌های کانونی تأیید شده است.

این یک نسخه به‌روز‌شده از مرور اصلی کاکرین است که در سال ۲۰۱۸ منتشر شد.

اهداف
بررسی اثربخشی و تحمل‌پذیری روفینامید، هنگام استفاده از آن به‌عنوان درمان کمکی، در مدیریت افراد مبتلا به صرع کانونی مقاوم به دارو.
روش های جستجو
ما هیچ‌گونه محدودیتی را از نظر زبان مطالعه اعمال نکردیم. همچنین برای یافتن مطالعات منتشر نشده مرتبط با موضوع، با تولید کنندگان روفینامید و نویسندگان در این حوزه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو‐کور، با کنترل دارونما (placebo)، از روفینامید کمکی، که افراد (از هر سن و جنس) مبتلا به صرع مقاوم به دارو را وارد کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب و داده‌های مرتبط را استخراج کردند. ما پیامدهای زیر را ارزیابی کردیم: کاهش ۵۰% یا بیشتر در فراوانی تشنج (پیامدهای اولیه)؛ دستیابی به وضعیت عدم تشنج؛ خروج از درمان؛ و عوارض جانبی (پیامدهای ثانویه). تجزیه‌وتحلیل‌های اولیه، عبارت بودند از قصد درمان (intention‐to‐treat; ITT)، و خلاصه‌ای را از خطرات نسبی (RRs) با ۹۵% فاصله اطمینان (۹۵% CIs) ارائه کردیم. ما دوز‐پاسخ را در مدل‌های رگرسیون ارزیابی کردیم. ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را برای هر مطالعه وارد شده با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین انجام دادیم و قطعیت کلی شواهد با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی شدند.
نتایج اصلی

این مرور شش کارآزمایی را وارد کرد، که ۱۷۵۹ شرکت‌کننده را به کار گرفتند. چهار کارآزمایی (۱۵۶۳ شرکت‌کننده) شامل بیماران مبتلا به تشنج کانونی کنترل نشده بودند. دو کارآزمایی (۱۹۶ شرکت‌کننده) افراد مبتلا به سندرم لنوکس‐گستو را بررسی کردند. به‌طور کلی، سن بزرگسالان از ۱۸ تا ۸۰ سال و سن کودکان از ۴ تا ۱۶ سال بود. فازهای خط پایه بین ۲۸ تا ۵۶ روز و مراحل دوسو‐کور بین ۸۴ تا ۹۶ روز متغیر بودند. پنج مورد از شش کارآزمایی‌ وارد شده، روش‌های کافی را برای پنهان‌سازی تصادفی سازی توصیف کردند، و فقط سه کارآزمایی، کورسازی کافی را شرح دادند. تمام آنالیزها توسط ITT انجام شدند. به‌طور کلی، پنج مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشته، و یک مطالعه، به دلیل عدم وجود اطلاعات در مورد طراحی مطالعه، خطر نامشخص سوگیری داشتند. همه کارآزمایی‌ها توسط تولید کننده روفینامید حمایت مالی شدند و بنابراین در معرض خطر بالایی از سوگیری مالی (funding) قرار داشتند.

RR کلی برای کاهش ۵۰% یا بیشتر در فراوانی تشنج، معادل ۱,۷۹ (۹۵% CI؛ ۱.۴۴ تا ۲.۲۲؛ ۶ کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، ۱۷۵۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود، که نشان می‌دهد روفینامید (به علاوه AED معمول)، زمانی که به درمان با AEDهای معمول در افراد مبتلا به صرع فوکال مقاوم به دارو افزوده می‌شود، اثربخشی بسیار بیشتری نسبت به دارونما (به علاوه AED معمول) در کاهش فراوانی تشنج تا حداقل به میزان ۵۰% دارد. داده‌های به دست آمده از فقط یک مطالعه (۷۳ شرکت‌کننده) وضعیت عاری از تشنج را گزارش کردند: RR:۱.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۴.۸۶؛ یک RCT؛ ۷۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط. RR کلی برای خروج از گروه درمان (به هر دلیلی و به دلیل AED) معادل ۱.۸۳ (۹۵% CI؛ ۱.۴۵ تا ۲.۳۱؛ ۶ RCT؛ ۱۷۵۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد، که نشان می‌دهد بیماران دریافت کننده روفینامید به‌طور قابل توجهی بیشتر از بیماران تحت درمان با دارونما از گروه درمانی خود خارج می‌شوند. بیشتر عوارض جانبی با احتمال بیشتری در گروه تحت درمان با روفینامید رخ دادند. عوارض جانبی که بیشتر با روفینامید همراه بودند، سردرد، سرگیجه، خواب‌آلودگی، استفراغ، حالت تهوع، خستگی، و دوبینی هستند. RRها برای این عوارض جانبی به شرح زیر گزارش شدند: سردرد ۱.۳۶ (۹۵% Cl؛ ۱.۰۸ تا ۱.۶۹؛ ۳ RCT؛ ۱۲۲۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ سرگیجه ۲.۵۲ (۹۵% Cl؛ ۱.۹۰ تا ۳.۳۴؛ ۳ RCT؛ ۱۲۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ خواب‌آلودگی ۱.۹۴ (۹۵% Cl؛ ۱.۴۴ تا ۲.۶۱؛ ۶ RCT؛ ۱۷۵۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ استفراغ ۲.۹۵ (۹۵% Cl؛ ۱.۸۰ تا ۴.۸۲؛ ۴ RCT؛ ۷۷۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ حالت تهوع ۱.۸۷ (۹۵% Cl؛ ۱.۳۳ تا ۲.۶۴؛ ۳ RCT؛ ۱۲۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ خستگی ۱.۴۶ (۹۵% Cl؛ ۱.۰۸ تا ۱.۹۷؛ ۳ RCT؛ ۱۲۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و دوبینی ۴.۶۰ (۹۵% Cl؛ ۲.۵۳ تا ۸.۳۸؛ ۳ RCT؛ ۱۲۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ ناهمگونی مهمی میان مطالعات برای هیچ یک از پیامدها یافت نشد. به‌طور کلی، به دلیل CIهای گسترده و احتمال بالقوه سوگیری موجود در برخی مطالعات که در تجزیه‌و‌تحلیل شرکت داده شدند، شواهد را با قطعیت متوسط تا پائین ارزیابی کردیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای افراد مبتلا به صرع کانونی مقاوم به دارو، روفینامید هنگامی که به عنوان یک درمان کمکی استفاده می‌شود، در کاهش فراوانی تشنج موثر است. با این حال، کارآزمایی‌های مرور شده مدت زمان نسبتا کوتاهی داشته و هیچ شواهدی را در مورد استفاده طولانی‌مدت از روفینامید ارائه نکردند. در کوتاه‌مدت، روفینامید به عنوان یک درمان کمکی با چندین عارضه جانبی همراه بود. این مرور بر استفاده از روفینامید در صرع کانونی مقاوم به دارو متمرکز بود، و نمی‌توان نتایج آن را به درمان کمکی برای صرع جنرالیزه تعمیم داد. به همین ترتیب، نمی‌توان هیچ استنباطی را در مورد اثرات روفینامید هنگام تجویز آن به صورت مونوتراپی انجام داد.
خلاصه به زبان ساده

وقتی روفینامید با داروی ضدصرع دیگری تجویز می‌شود، تا چه حد در درمان صرع مقاوم به دارو (drug‐resistant epilepsy) موفق عمل می‌کند؟

صرع مقاوم به دارو چیست؟
صرع نوعی بیماری مغزی است که در آن فعالیت الکتریکی شدیدی در مغز بطور ناگهانی رخ می‌دهد و باعث می‌شود پیام‌های مغزی با هم تداخل پیدا کنند، در نتیجه تشنج ایجاد شود. تشنج‌ها از راه‌های مختلفی بر افراد تأثیر می‌گذارند: ممکن است باعث ایجاد حس‌ها، حرکات یا احساسات غیرمعمول، از دست دادن آگاهی، سقوط، سفتی یا حرکات پرشی ناگهانی (jerking) شود. حملات صرعی می‌توانند به‌طور مکرر و بدون هیچگونه محرکی رخ دهند. تشنج‌ها در هر زمان و در هر مکانی اتفاق می‌افتند؛ آنها ممکن است ناگهانی بروز کنند و ممکن است به کرات، رخ دهند.

درمان‌های صرع، معمولا متمرکز بر متوقف کردن یا کاهش تعداد تشنج‌ها در فرد، با کمترین عوارض جانبی ممکن، است. اکثر تشنج‌ها با استفاده از فقط یک داروی ضدصرع کنترل می‌شوند. اما صرع در بعضی افراد به درمان پاسخ نمی‌دهد (صرع مقاوم به دارو) و بیماران ممکن است برای کنترل تشنج به بیش از یک دارو نیاز داشته باشند. صرع مقاوم به دارو بیشتر با بروز تشنج در یک ناحیه از مغز (صرع کانونی (focal epilepsy)) مشخص می‌شود، تا آنکه کل ناحیه خارجی مغز (صرع جنرالیزه (generalised epilepsy)) درگیر شود.

چرا این مرور را انجام دادیم
روفینامید (rufinamide) یک داروی ضدصرع است. این دارو همراه با دیگر داروهای ضدصرع به عنوان درمان «کمکی (add‐on)» برای مدیریت صرع کانونی در بزرگسالان و نوجوانان تجویز می‌شود.

ما می‌خواستیم بدانیم که روفینامید کمکی برای درمان صرع مقاوم به دارو چقدر خوب عمل می‌کند، از جمله مزایای بالقوه و هر گونه اثرات ناخواسته درمان.

‌ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از روفینامید را به عنوان درمان کمکی در مدیریت صرع مقاوم به دارو بررسی کردند.

ما به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم، که در آنها برای درمان‌هایی که افراد دریافت می‌کنند، به صورت تصادفی تصمیم‌گیری می‌شود؛ زیرا این مطالعات اغلب قابل اعتمادترین شواهد را درباره تاثیرات یک درمان‌ ارائه می‌دهند. ما شواهد پیدا شده را با بررسی چگونگی انجام مطالعات، حجم نمونه‌های مطالعه، و میزان سازگاری یافته‌های مطالعه، ارزیابی کردیم.

تاریخ جست‌وجو: شواهدی را که تا ۲۰ فوریه ۲۰۲۰ منتشر شدند، وارد کردیم.

آنچه ما پیدا کردیم
ما شش مطالعه را روی ۱۷۵۹ نفر (۴ تا ۸۰ سال) پیدا کردیم. چهار مطالعه شامل افراد مبتلا به تشنج‌های کانونی و دو مطالعه شامل کودکان مبتلا به سندرم لنوکس‐گستو (Lennox‐Gastaut) (نوعی صرع که کودکان را درگیر می‌کند) بود. آنها مطالعات کوتاه‌مدتی بودند: درمان‌ها حداکثر ۹۶ روز طول کشیدند، و ارزیابی‌ها ۳ تا ۶ ماه پس از آن ادامه یافتند.

مطالعات انجام شده درمان کمکی روفینامید را در مقایسه با درمان کمکی ساختگی (دارونما (placebo)) ارزیابی کردند. دوزهای روفینامید در مطالعات از ۲۰۰ میلی‌گرم تا ۳۲۰۰ میلی‌گرم در روز متغیر بود.

هدف مورد نظر ما، تعداد تشنج‌هایی بود که افراد داشتند. ما همچنین می‌خواستیم دریابیم که افزودن روفینامید، تاثیری بر تعداد و انواع اثرات ناخواسته دارد یا خیر.

نتایج مرور ما چه هستند؟
افزودن روفینامید به داروی ضدصرع دیگر، احتمالا تعداد دفعات وقوع حملات تشنجی را بیش از دارونمای کمکی کاهش داد (۶ مطالعه). روفینامید کمکی، احتمال دستیابی بیمار را به وضعیت بدون تشنج، بیش از دارونمای افزودنی افزایش داد، اگرچه فقط یک مطالعه این مورد را اندازه‌گیری کرد.

در مقایسه با افرادی که درمان خود را با دارونمای کمکی قطع کردند، افراد بیشتری مصرف روفینامید کمکی را متوقف کردند (به دلیل اثرات ناخواسته یا به هر دلیل دیگری) (۶ مطالعه). اثرات ناخواسته در افرادی که روفینامید کمکی دریافت کردند، در مقایسه با دارونمای کمکی، احتمالا بیشتر بود. اثرات ناخواسته گزارش شده عبارت بودند از: احساس سرگیجه (۳ مطالعه)، احساس خستگی (۳ مطالعه)، احساس تهوع (۳ مطالعه)، سردرد (۳ مطالعه)، احساس خواب‌آلودگی یا خواب‌آلوده بودن (۶ مطالعه)، استفراغ (۴ مطالعه) و دوبینی (۳ مطالعه).

این نتایج تا چه حد قابل‌ اطمینان هستند؟
ما نسبت به یافته‌های خود در مورد تأثیرات روفینامید کمکی بر تعداد تشنج‌ها در افراد، و بر برخی از اثرات ناخواسته دیده شده (سرگیجه، خواب‌آلودگی، سردرد، خستگی و احساس بیماری)، اطمینان نسبتا کمی داریم. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این نتایج ممکن است تغییر کنند.

نسبت به عوارض جانبی استفراغ و دوبینی که با افزودن روفینامید مشاهده می‌شود، اطمینان کمی داریم، زیرا نتایج این اثرات به‌طور گسترده‌ای متفاوت هستند. اگر شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرند، احتمالا این نتایج تغییر می‌کنند.

تمامی مطالعات توسط یک شرکت دارویی که روفینامید را تولید می‌کند، انجام گرفت یا حمایت مالی شد: این موضوع ممکن است بر نحوه طراحی، اجرا و گزارش مطالعه، تأثیر داشته باشد. یک مطالعه طراحی مطالعه خود را کامل گزارش نکرد.

نتیجه‌گیری‌‌ها
افزودن روفینامید به داروی ضدصرع احتمال وقوع تشنج را بیشتر از دارونما کاهش می‌دهد، اما می‌تواند اثرات ناخواسته بیشتری ایجاد کند (در کوتاه‌مدت)؛ افراد بیشتری درمان کمکی روفینامید را متوقف کردند.


صفحه ۱ از ۱