داروهای مخدر (اپیوئید (opioid)) شامل هیدرومورفون (hydromorphone)، به‌طور شایعی در درمان درد نوروپاتیک مورد استفاده قرار گرفته، و به لحاظ اثربخشی مورد تایید برخی متخصصین هستند. اکثر مطالعات مروری به بررسی تمامی اوپیوئیدها با هم پرداخته‌اند. این مرور به‌طور خاص شواهد مربوط به هیدرومورفون را در هر دوز و با هر نوع روش مصرف، جست‌وجو کرد. اوپیوئیدهای دیگر در مرورهای جداگانه‌ای بررسی خواهند شد.

این مطالعه بخشی از به‌روزرسانی یک مرور قبلی است، هیدرومورفون برای درد حاد و مزمن که در سال ۲۰۱۳ لغو شد، زیرا نیاز به به‌روزرسانی و تقسیم شدن داشت تا برای شرایط مختلف درد، خاص‌تر باشد. این مرور فقط بر درد نوروپاتیک متمرکز است.

بررسی اثربخشی ضد دردی هیدرومورفون در تسکین درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان، و عوارض جانبی که در اثر استفاده از ‌آ‌ن در کارآزمایی‌های بالینی رخ دادند.

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق CRSO؛ MEDLINE از طریق Ovid؛ و EMBASE از طریق Ovid از آغاز تا ۱۷ نوامبر ۲۰۱۵، همراه با فهرست منابع مقالات و مرورهای بازیابی شده، و دو پایگاه ثبت آنلاین مطالعه، بررسی شدند.

مطالعات تصادفی‌سازی شده و دوسو کور (double‐blind) را با مدت زمان دو هفته یا طولانی‌تر وارد کردیم، که به مقایسه هیدرومورفون (با هر دوز، هر روش مصرف، یا هر فرمولاسیون) با دارونما (placebo) یا هر درمان فعال دیگر در مدیریت درد نوروپاتیک مزمن پرداختند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را جست‌وجو کرده، داده‌های مربوط به اثربخشی و عوارض جانبی را استخراج کرده، و مسائل مربوط به کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. هیچ گونه تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی را انجام ندادیم. سطح کیفیت شواهد با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.

جست‌وجوها، هفت مقاله مربوط به چهار مطالعه را شناسایی کردند. ما سه مطالعه را حذف کردیم. یک تجزیه‌و‌تحلیل تعقیبی (post hoc) (ثانویه) از یک مطالعه منتشر شده در چهار گزارش، اثربخشی هیدرومورفون را در تسکین درد نوروپاتیک ارزیابی کرده، واجد شرایط معیارهای ورود بوده، و در مرور گنجانده شد. این تک مطالعه دارای طراحی خروج تصادفی‌سازی شده با ۹۴ شرکت‌کننده بود که با موفقیت از مورفین خوراکی به هیدرومورفون خوراکی با رهش طولانی‌مدت تغییر داده شدند (حدود ۶۰% از شرکت‌کنندگان). سپس این شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به ادامه هیدرومورفون به مدت ۱۲ هفته یا کاهش دوز هیدرومورفون یا دارونما تقسیم شدند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعه به‌طور کلی خوب بود، اما خطر سوگیری را برای داده‌های ناقص پیامد، نامشخص و برای حجم نمونه مطالعه در سطح بالا ارزیابی کردیم.

از آنجایی که فقط یک مطالعه را برای ورود شناسایی کردیم، نتوانستیم هیچ آنالیزی را انجام دهیم. مطالعه وارد شده هیچ یک از پیامدهای اولیه از پیش تعیین شده را گزارش نکرد، که عبارت بود از تعداد شرکت‌کنندگانی که به سطوح متوسط یا قابل‌توجهی از تسکین درد دست یافتند. افزایش کمی بیشتر در میانگین شدت درد برای دارونما در مرحله خروج تصادفی‌سازی شده نسبت به ادامه با هیدرومورفون گزارش شد. همچنین تعداد شرکت‌کنندگانی را گزارش کرد که به دلیل عدم کارآیی درمان در مرحله خروج تصادفی‌سازی شده، از مطالعه کناره‌گیری کردند، که ممکن است نشانگر اثربخشی آن باشد. با این حال، علاوه بر استفاده از یک مطالعه با طراحی خروج تصادفی‌سازی شده، انتخاب غیر معمولی از روش‌های انتساب برای خروج از مطالعه وجود داشت (حدود ۵۰% از شرکت‌کنندگان)؛ شواهد از کیفیت بسیار پائین و ناکافی برای قضاوت در مورد اثربخشی درمان برخوردار بودند. عوارض جانبی حدود نیمی از شرکت‌کنندگان درمان شده را با هیدرومورفون درگیر کرد که شایع‌ترین آنها یبوست و تهوع بود. نسبت مشابهی از شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی با دارونما شدند که شایع‌ترین آنها سندرم ترک اوپیوئید بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). اغلب عوارض جانبی با شدت خفیف یا متوسط بودند. با وجود اینکه شرکت‌کنندگان اوپیوئید را به خوبی تحمل کردند، از هر هشت شرکت‌کننده، یک نفر حین دریافت هیدرومورفون در مرحله تبدیل و تیتراسیون، از مطالعه خارج شدند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

سطح کیفیت شواهد را به بسیار پائین تنزل دادیم، زیرا فقط یک مطالعه با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان وجود داشت، پیامدهای کارآمدی مفید مداخله را از نظر بالینی گزارش نکردند، و یک آنالیز تعقیبی (post hoc) بود.

شواهد کافی برای حمایت یا رد این گفته وجود نداشت که هیدرومورفون در تسکین درد نوروپاتیک موثر است.

این مرور جایگزین بخشی از مروری است که پیش‌تر به ارزیابی تاثیر اکسی‌کدون (oxycodone) بر درد نوروپاتیک (neuropathic pain) و فیبرومیالژی (fibromyalgia) پرداخته بود که در حال حاضر به دو مرور جدا از هم برای هر دو وضعیت تقسیم شده است. این مرور فقط تسکین درد در فیبرومیالژی را مورد بررسی قرار خواهد داد.

داروهای مخدر (اپیوئید) به طور شایع برای درمان فیبرومیالژی مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما آنها ممکن است برای افراد مبتلا به این وضعیت مفید نباشند. بیشتر مرور‌ها به بررسی تمامی داروهای اوپیوئیدی با هم پرداخته‌اند. این مرور به طور خاص شواهد مربوط به اکسی‌کدون، را در هر دوز و با هر نوع روش استعمال مورد جست‌وجو قرار داد.

ارزیابی اثربخشی آنالژزیک (analgesic) و حوادث جانبی اکسی‌کدون در درمان درد در بزرگسالان مبتلا به فیبرومیالژی.

برای دستیابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE را از اولین شماره تا ۲۵ جولای ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و مرورها و نیز پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی بالینی را مورد جست‌وجو قرار دادیم.

برای وارد کردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده دوسو‐کور که در یک بازه زمانی هشت هفته‌ای یا بیشتر به اجرا درآمده و به مقایسه اکسی‌کدون (به تنهایی یا در ترکیب با نالوکسان (naloxone) با یک دوز ثابت) با دارونما (placebo) یا یک روش درمانی فعال دیگر پرداخته بودند، برنامه‌ریزی کردیم. ما مطالعات مشاهده‌ای (observational studies) را وارد مرور نکردیم.

برنامه طوری تدوین شده بود که دو نویسنده مرور به صورت مستقل به استخراج داده‌ها، ارزیابی کیفیت کارآزمایی و سوگیری (bias) بالقوه در آنها بپردازند. در مواقعی که تجزیه‌وتحلیل تجمعی امکان‌پذیر بود، استفاده از داده‌های دو‐حالتی را برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا بروز یک رویداد اضافی، با استفاده از روش‌های استاندارد در دستور کار قرار دادیم.

هیچ مطالعه‌ای که با معیارهای ورود به مرور انطباق داشته باشد، یافت نشد. از آنجایی که هیچ مطالعه‌ وارد نشده بود، تاثیرات مداخلات مورد ارزیابی قرار نگرفتند. ما فقط شواهد با کیفیت بسیار پائینی در دست داریم و این شواهد درباره تخمین مزایا و آسیب‌ها بسیار نامطمئن هستند.

هیچ شواهدی از کارآزمایی تصادفی‌سازی شده وجود ندارد که از پیشنهاد استفاده از اکسی‌کدون، به تنهایی یا به صورت ترکیب شده با نالوکسان، برای کاهش درد در فیبرومیالژی حمایت کرده یا آن را رد کند.

این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که پیش‌تر با هدف بررسی هر دو درد نوروپاتیک (neuropathic pain) و فیبرومیالژی (fibromyalgia) به اجرا درآمده بود (شماره ۶؛ ۲۰۱۴) که در حال حاضر ذیل دو مرور جدا از هم دیده شده‌اند. این مرور فقط به بررسی درد نوروپاتیک اختصاص دارد.

داروهای مخدر (اپیوئید (opioid)) شامل اکسی‌کدون (oxycodone) به طور شایعی در درمان درد نوروپاتیک مورد استفاده قرار می‌گیرند‌ و به لحاظ اثربخشی مورد تایید برخی متخصصین هستند. بیشتر مرورها به بررسی تمامی اوپیوئیدها با هم پرداخته‌اند. این مرور به طور خاص با هدف جست‌وجوی شواهد پشتیبان اکسی‌کدون، با هر دوز مصرف و با هر شیوه استعمال به اجرا درآمد. مرورهای جداگانه‌ای سایر اوپیوئیدها را مورد بررسی قرار می‌دهند.

بررسی اثربخشی آنالژزیک (analgesic) و حوادث جانبی ناشی از مصرف اکسی‌کدون برای تسکین درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان.

ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE از زمان آغاز به کار تا ۶ نوامبر ۲۰۱۳، برای دستیابی به مرورهای اصیل، و از ژانویه ۲۰۱۳ تا ۲۱ دسامبر ۲۰۱۵، برای این نسخه به‌روز شده به جست‌وجو پرداختیم. فهرست منابع مرورها و مطالعات بازیابی شده و دو پایگاه آنلاین ثبت کارآزمایی بالینی را نیز مورد جست‌وجو قرار دادیم. این نسخه به‌روز شده با نسخه قبلی تفاوت دارد از این لحاظ که ما در این نسخه مطالعاتی را که از اکسی‌کدون به صورت ترکیب شده با نالوکسان (naloxone)، و اکسی‌کدون به عنوان درمان کمکی (add‐on treatment) برای درمان پایدار اما ناکافی، با گروه دیگری از داروها استفاده کرده بودند، وارد مرور کردیم.

مطالعات تصادفی‌سازی شده و دوسو‐کور را با دوره پیگیری دو هفته‌ای یا بیشتر که به مقایسه دوزها یا ترکیبات مختلفی از اکسی‌کدون با دارونما (placebo) یا سایر روش‌های درمانی فعال در تسکین درد نوروپاتیک مزمن پرداخته بودند، وارد مرور کردیم.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به جست‌وجو برای شناسایی مطالعات، استخراج داده‌های مربوط به اثربخشی و حوادث جانبی و نیز بررسی کیفیت مطالعه و سوگیری (bias) بالقوه مطالعات پرداختند. در صورتی که تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی امکان‌پذیر بود، با استفاده از روش‌های استاندارد، از داده‌های دو‐حالتی برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا وقوع یک رویداد اضافی استفاده کردیم.

شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار دادیم و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تهیه کردیم.

در جست‌وجوهای به‌روز شده، یک مطالعه منتشر شده اضافه و یک گزارش ثبت شده از کارآزمایی بالینی شناسایی شدند. ما پنج مطالعه که نتایج مربوط به ۶۸۷ شرکت‌کننده را گزارش کرده بودند، وارد مرور کردیم؛ ۶۳۷ نفر از شرکت‌کنندگان مبتلا به نوروپاتی دیابتی دردناک (painful diabetic neuropathy) و ۵۰ نفر دیگر مبتلا به نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia) بودند. دو مطالعه از طرح پژوهش متقاطع و سه مطالعه دیگر از طرح گروه موازی استفاده کرده بودند؛ تمامی مطالعات از بازوی مقایسه کننده دارونما استفاده کرده بودند، اگرچه یک مطالعه از دارونمای فعال (بنزتروپین (benztropine)) استفاده کرده بود. اکسی‌کدون اصلاح شده از نظر دامنه انتشار (modified‐release oxycodone; oxycodone MR) از نظر تاثیر و تحمل‌پذیری (tolerability) عیارسنجی (titrated) شدند. یک مطالعه از یک دوز ثابت ترکیبی از اکسی‌کدون MR و نالوکسان استفاده کرده بود. دو مطالعه درمان اکسی‌کدون را به روش درمانی پایدار در حال اجرا با پرگابالین (pregabalin) یا گاباپنتین (gabapentin) اضافه کرده بودند. تمامی مطالعات دارای یک یا چند منبع سوگیری بالقوه جدی بودند.

هیچ مطالعه‌ای نسبت شرکت‌کنندگانی را که «مزیت قابل توجهی» را تجربه کرده بودند (حداقل ۵۰% تسکین درد یا شرکت‌کنندگانی که به طور قابل ملاحظه‌ای بهبود یافته بودند) گزارش نکرده بودند. سه مطالعه (شامل ۵۳۷ شرکت‌کننده) انجام شده روی مبتلایان به نوروپاتی دیابتی دردناک پیامدهایی را معادل مزیت نسبی (moderate benefit) (حداقل ۳۰% تسکین درد یا شرکت‌کنندگانی که به طور قابل ملاحظه‌ای بهبود یافته بودند) گزارش کرده بودند که از سوی ۴۴% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با اکسی‌کدون و ۲۷% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با دارونما تجربه شده بود (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNT): ۵,۷).

تمامی مطالعات نمرات میانگین درد گروهی را در انتهای دوره درمان گزارش کرده بودند. سه مطالعه کاهش قابل توجه‌تری را به لحاظ شدت درد و سطح رضایتمندی بهتری را در بیماران تحت درمان با اکسی‌کدون MR به تنهایی، نسبت به دارونما گزارش کرده بودند. نتیجه مشابهی در مطالعه مربوط به افزوده شدن اکسی‌کدون MR به روش درمانی پایدار در حال انجام با گاباپنتین وجود داشت اما افزودن اکسی‌کدون MR و نالوکسان به روش درمانی پایدار در حال اجرا با پرگابالین هیچ تاثیر اضافه‌ای نشان نداد.

بیشتر شرکت‌کنندگان تحت درمان با اکسی‌کدون MR به تنهایی (۸۶%) نسبت به دارونما (۶۳%) دچار حوادث جانبی شده بودند؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد منفی اضافی (NNH) معادل ۴,۳ بود. حوادث جانبی جدی (اکسی‌کدون ۳.۴%، دارونما ۷.۰%) و انصراف به دلیل بروز حوادث جانبی (اکسی‌کدون ۱۱%، دارونما ۶.۴%) تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها نداشت. موارد انصراف از ادامه همکاری در کارآزمایی به دلیل عدم اثربخشی در گروه تحت درمان با اکسی‌کدون MR (معادل ۱.۱%) نسبت به دارونما (۱۱%) بر اساس تعداد افراد مورد نیاز برای درمان به منظور پیشگیری از یک مورد انصراف برابر با ۱۰ بود. مطالعات اضافه شده نیز نتایج مشابهی را گزارش کرده بودند.

ما کیفیت شواهد را در مورد تمامی پیامدها به دلیل وجود محدودیت‌ها در روش‌های اجرای مطالعات، ناهمگونی در وضعیت‌ درد و روش‌های اجرای مطالعه و پراکنده بودن داده‌ها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.

فقط شواهد با کیفیت بسیار پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه اکسی‌کدون (مانند اکسی‌کدون MR) در درمان نوروپاتی دیابتی دردناک یا نورالژی پس از هرپس ارزشمند است. هیچ شواهدی در رابطه با سایر وضعیت‌های درد نوروپاتیک وجود نداشت. به نظر می‌رسد حوادث جانبی مربوط به اوپیوئیدها شایع بوده است.

از آنالژزیک‌های موضعی در مدیریت درمانی انواع بیماری‌های دردناک استفاده می‌شود. بعضی از این دردها حاد هستند، معمولا شامل کشیدگی‌ها یا پیچ‌خوردگی‌ها (strains or sprains)، تاندینوپاتی (tendinopathy)، یا دردهای عضلانی. سایر دردها مزمن هستند، اغلب استئوآرتریت دست یا زانو (osteoarthritis of hand or knee)، یا درد نوروپاتیک.

ارائه یک بررسی اجمالی از اثربخشی آنالژزیک‌ها و عوارض جانبی مرتبط با مصرف آنالژزیک‌های موضعی (عمدتا داروی غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی، سالیسیلات روبفاسنت (rubefacients)، کپسایسین (capsaicin)، و لیدوکائین (lidocaine)) که روی پوست سالم برای درمان درد حاد و مزمن در بزرگسالان استعمال می‌شوند.

مرورهای سیستماتیک را در زمینه مدیریت درد حاد و مزمن که تا فوریه ۲۰۱۷ در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (کتابخانه کاکرین) منتشر شدند، شناسایی کردیم. پیامد اولیه، تسکین حداقل ۵۰% از میزان درد (گزارش شده توسط شرکت‌کننده) در مدت زمان مناسب بود. اطلاعات مرتبط با تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (NNT) را برای پیامدهای اثربخشی برای هر نوعی از آنالژزیک‌ها یا فرمولاسیون موضعی، و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (NNH) را برای عوارض جانبی استخراج کردیم. هم‌چنین اطلاعات مربوط به خروج بیماران از مطالعه به دلیل فقدان اثربخشی یا عوارض جانبی، عوارض جانبی سیستمیک و موضعی، و عوارض جانبی جدی استخراج شدند. به اطلاعات به دست آمده از حداقل ۲۰۰ شرکت‌کننده، از حداقل دو مطالعه نیاز داشتیم. اگر چهار مطالعه بیشتر با حجم نمونه معمول (۴۰۰ شرکت‌کننده) با تاثیر صفر باعث افزایش NNT در مقایسه با دارونما (placebo) تا ۱۰ (حداقل سود بالینی) می‌شد، احتمال بالقوه سوگیری (bias) انتشار وجود داشت. داده‌های ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را از مقالات اصلی استخراج کرده، و ارزیابی GRADE خودمان را انجام دادیم.

سیزده مرور کاکرین (۲۰۶ مطالعه با حدود ۳۰,۷۰۰ شرکت‌کننده) اثربخشی و آسیب‌های طیف وسیعی را از آنالژزیک‌های موضعی استعمال شده روی پوست سالم، در تعدادی از بیماری‌های دردناک حاد و مزمن ارزیابی کردند. مرورها تحت نظارت چندین گروه مطالعه مروری (Review Group) بودند، و بر شواهد مربوط به مقایسه آنالژزیک‌های موضعی با دارونمای موضعی متمرکز شدند؛ مقایسه آنالژزیک‌های موضعی و خوراکی نادر بودند.

برای تسکین حداقل ۵۰% در درد، کیفیت شواهد مربوط به چندین روش درمانی را، براساس کیفیت زمینه‌ای مطالعات و حساسیت به سوگیری انتشار، در سطح متوسط یا بالا در نظر گرفتیم.

درمان‌های درد حاد عضلانی‌اسکلتی (کشیدگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها) با ارزیابی در حدود هفت روز، عبارت بودند از دیکلوفناک امول‌ژل (diclofenac Emulgel)؛ (۷۸% امول‌ژل؛ ۲۰% دارونما؛ ۲ مطالعه، ۳۱۴ شرکت‌کننده، NNT؛ ۱,۸ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۵ تا ۲.۱))، ژل کتوپروفن (ketoprofen gel)؛ (۷۲% کتوپروفن؛ ۳۳% دارونما؛ ۵ مطالعه، ۳۴۸ شرکت‌کننده، NNT؛ ۲.۵ (۲.۰ تا ۳.۴))، ژل پیروکسیکام (piroxicam gel)؛ (۷۰% پیروکسیکام؛ ۴۷% دارونما؛ ۳ مطالعه، ۵۲۲ شرکت‌کننده، NNT؛ ۴.۴ (۳.۲ تا ۶.۹))، پلاستر دیکلوفناک فلکتور (diclofenac Flector plaster)؛ (۶۳% فلکتور؛ ۴۱% دارونما؛ ۴ مطالعه، ۱۰۳۰ شرکت‌کننده، NNT؛ ۴.۷ (۳.۷ تا ۶.۵))، و سایر پلاستر دیکلوفناک (۸۸% دیکلوفناک پلاستر؛ ۵۷% دارونما؛ ۳ مطالعه، ۴۷۴ شرکت‌کننده، NNT: ۳.۲ (۲.۶ تا ۴.۲)).

درمان‌ها در درد عضلانی‌اسکلتی مزمن (عمدتا استئوآرتریت دست و زانو) شامل محصولات دیکلوفناک موضعی به مدت کمتر از شش هفته (۴۳% دیکلوفناک؛ ۲۳% دارونما؛ ۵ مطالعه، ۷۳۲ شرکت‌کننده، NNT؛ ۵,۰ (۳.۷ تا ۷.۴))، کتوپروفن بیش از ۶ تا ۱۲ هفته (۶۳% کتوپروفن؛ ۴۸% دارونما؛ ۴ مطالعه، ۲۵۷۳ شرکت‌کننده، NNT؛ ۶.۹ (۵.۴ تا ۹.۳))، و محصولات دیکلوفناک موضعی بیش از ۶ تا ۱۲ هفته (۶۰% دیکلوفناک؛ ۵۰% دارونما؛ ۴ مطالعه، ۲۳۴۳ شرکت‌کننده، NNT؛ ۹.۸ (۷.۱ تا ۱۶))، بودند. در نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia)، کپسایسین موضعی با غلظت بالا شواهدی را با کیفیت متوسط از اثربخشی محدود آن نشان داد (۳۳% کپسایسین؛ ۲۴% دارونما؛ ۲ مطالعه، ۵۷۱ شرکت‌کننده، NNT؛ ۱۱ (۶.۱ تا ۶۲)).

سطح کیفیت شواهد را از اثربخشی درمان‌های دیگر، پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. شواهد محدود شده‌ای از اثربخشی درمان برای محصولات موضعی کرم‌ها و ژل‌های ایبوپروفن، فرمولاسیون‌های نامشخص دیکلوفناک و ژل دیکلوفناک به جای امول‌ژل، ایندومتاسین (indomethacin)، و پلاستر کتوپروفن در مدیریت شرایط درد حاد، و برای سالیسیلات روبفاسنت در مدیریت شرایط درد مزمن به دست آمدند، که در معرض سوگیری انتشار قرار داشت. سطح کیفیت شواهد برای مداخلات دیگر (سایر NSAIDهای موضعی، سالیسیلات موضعی در شرایط درد حاد، کپسایسین با غلظت پائین، لیدوکائین، کلونیدین (clonidine) برای درد نوروپاتیک، و داروهای گیاهی برای هر وضعیتی) بسیار پائین بوده و عموما محدود به مطالعات تکی یا مقایسه‌هایی با داده‌های پراکنده می‌شدند.

به دلیل تعداد کم حوادث، کیفیت شواهد مربوط به خروج از مطالعه را در سطح متوسط یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. در شرایط درد مزمن، فقدان اثربخشی درمان که منجر به خروج بیمار از مطالعه شود، با دیکلوفناک موضعی (۶%) پائین‌تر از دارونما (۹%) (۱۱ مطالعه؛ ۳۴۵۵ شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا پیشگیری (number needed to treat to prevent; NNTp): ۲۶؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و سالیسیلات موضعی (۲% در برابر ۷% برای دارونما) (۵ مطالعه؛ ۵۰۱ شرکت‌کننده؛ NNTp؛ ۲۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، گزارش شد. میزان خروج بیمار از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی با کپسایسین موضعی در غلظت پائین آن (۱۵%) نسبت به دارونما (۳%) (۴ مطالعه؛ ۴۷۷ شرکت‌کننده؛ NNH؛ ۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، سالیسیلات موضعی (۵% در برابر ۱% برای دارونما) (۷ مطالعه؛ ۷۳۵ شرکت‌کننده: NNH؛ ۲۶؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و دیکلوفناک موضعی (۵% در برابر ۴% برای دارونما) (۱۲ مطالعه؛ ۳۵۵۲ شرکت‌کننده؛ NNH؛ ۵۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بالاتر بود.

در موارد درد حاد، نرخ عوارض جانبی سیستمیک یا موضعی با NSAIDهای موضعی (۴,۳%) بیشتر از دارونمای موضعی (۴.۶%) نبود (۴۲ مطالعه؛ ۶۷۴۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا). در شرایط درد مزمن، عوارض جانبی با غلظت پائین کپسایسین موضعی (۶۳%) بیشتر از دارونمای موضعی گزارش شد (۵ مطالعه؛ ۵۵۷ شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول آسیب (NNH): ۲.۶؛ شواهد با کیفیت بالا). شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد عوارض جانبی موضعی بیشتری با دیکلوفناک موضعی (NNH: ۱۶) و درد موضعی با کپسایسین موضعی در غلظت بالا (NNH: ۱۶)، نسبت به دارونما، در شرایط درد مزمن رخ دادند. شواهدی با کیفیت متوسط حاکی از آن بود که کتوپروفن موضعی نسبت به دارونمای موضعی در مدیریت درد مزمن، عوارض جانبی موضعی بیشتری ایجاد نمی‌کند. بروز عوارض جانبی جدی نادر بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان و حوادث، طیف ارزیابی‌های GRADE از کیفیت متوسط یا پائین تا بسیار پائین در برخی از مرورها در نظر گرفته شدند.

شواهد خوبی وجود دارد که برخی از فرمولاسیون‌های دیکلوفناک و کتوپروفن موضعی در شرایط درد حاد مانند کشیدگی‌ها یا پیچ‌خوردگی‌ها، با مقادیر پائین (خوب) NNT، مفید هستند. پیام قوی این مطالعه حاکی از آن است که فرمولاسیون دقیق استفاده شده در شرایط حاد بسیار مهم است، و ممکن است در سایر شرایط درد نیز مورد استفاده قرار گیرند. در بیماری‌های مزمن عضلانی‌اسکلتی با ارزیابی‌های بیش از ۶ تا ۱۲ هفته، دیکلوفناک و کتوپروفن موضعی اثربخشی محدودی را در استئوآرتریت دست و زانو نشان دادند، همانند کپسایسین موضعی با غلظت بالا در نورالژی پس از هرپس. اگرچه NNTها بالاتر بودند، هنوز نشان می‌دهد که درصد کوچکی از افراد به تسکین خوبی در درد رسیدند.

استفاده از GRADE در مرورهای کاکرین با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان و حوادث، نیاز به توجه و بررسی بیشتر دارد.

این مرور یک نسخه به‌روز از مرور انجام شده درباره «نقش تک‌دوز کتوپروفن (ketoprofen) و دکسکتوپروفن (dexketoprofen) خوراکی برای کاهش درد حاد پس از جراحی در بزرگسالان» است که اخیرا در شماره ۴، سال ۲۰۰۹ به‌روز شده است. کتوپروفن یک داروی غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی (non‐selective nonsteroidal anti‐inflammatory drug; NSAID) غیر‐انتخابی است که برای درمان شرایط دردناک حاد و مزمن استفاده می‌شود. دکسکتوپروفن یک اس‐انانتیومر ((S)‐enantiomer) است، و اعتقاد بر این است که ضد‐درد است. از نظر تئوری، انتظار می‌رود که دکسکتوپروفن با نصف دوز، اثر ضد‐دردی برابر با کتوپروفن داشته باشد، و همزمان حوادث جانبی گوارشی را به میزان موثری کاهش دهد. این مرور درباره یکی از مجموعه آنالژزیک‌های خوراکی برای درد حاد پس از جراحی است. مرورهای مجزا در دو بررسی اجمالی به منظور ارائه اطلاعات در مورد اثربخشی و آسیب نسبی مداخلات مختلف گرد‌آوری شدند.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی تک‌دوز کتوپروفن خوراکی و دکسکتوپروفن خوراکی در مقایسه با دارونما (placebo) برای درد حاد پس از جراحی، با استفاده از روش‌هایی که امکان مقایسه آن را با سایر آنالژزیک‌های مشابه که به‌طور یکسان ارزیابی می‌شوند، و معیارهای اثربخشی توصیه شده توسط یک مطالعه عمیق در سطح فردی بیمار را فراهم می‌کند.

برای به‌روز کردن این مرور، ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE، و Embase را از سال ۲۰۰۹ تا ۲۸ مارچ ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و مرورها، و دو پایگاه ثبت آنلاین کارآزمایی بالینی را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، دوسو‐کور و کنترل شده با دارونما درباره تجویز تک‌دوز کتوپروفن یا دکسکتوپروفن خوراکی در بزرگسالان مبتلا به درد حاد متوسط تا شدید پس از جراحی.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای گنجاندن در مرور مورد بررسی قرار دادند، مسائل مربوط به کیفیت مطالعه و سوگیری (bias) بالقوه را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. جایی که داده‌های کافی وجود داشت، برای پیامدهای دو‐حالتی، ما خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید (NNT) یا یک پیامد مضر (NNH) اضافی با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) برای کتوپروفن و دکسکتوپروفن، در مقایسه با دارونما محاسبه کردیم. اطلاعات مربوط به تعداد شرکت‌کنندگان دارای حداقل ۵۰% از حداکثر تسکین درد ممکن را در شش ساعت، میانه زمان سپری شده تا استفاده از داروی نجات، و نسبت شرکت‌کنندگان نیازمند به داروی نجات را گردآوری کردیم. هم‌چنین اطلاعاتی را در مورد حوادث جانبی و تعداد موارد خروج از مرور گردآوری کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جداول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.

این مرور به‌روز شده ۲۴ مطالعه را وارد کرد؛ شش مطالعه بیشتر، ۱۰۰۱ شرکت‌کننده برای مقایسه کتوپروفن یا دکسکتوپروفن و دارونما، را اضافه کردند، ۱۲% افزایش در شرکت‌کنندگان مصرف کننده کتوپروفن و ۶۵% افزایش در دکستروپروفین. اکثر شرکت‌کنندگان (۷۰%) زن بودند. مطالعات دندانپزشکی معمولا شامل شرکت‌کنندگان جوان بودند (میانگین سنی ۲۰ تا ۳۰ سال)؛ سایر انواع جراحی شامل شرکت‌کنندگان مسن‌تر بودند (میانگین سنی ۳۷ تا ۶۸ سال). به‌طور کلی، فقط به دلیل حجم کم نمونه، که می‌تواند منجر به تخمین بیش از حد مزیت شود، مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.

دوزهای کتوپروفن بین ۶,۵ میلی‌گرم و ۱۵۰ میلی‌گرم بود. نسبت شرکت‌کنندگانی که در عرض شش ساعت با دوز ۵۰ میلی‌گرم کتوپروفن خوراکی معمول به حداقل ۵۰% تسکین درد رسیدند ۵۷% در مقایسه با ۲۳% در گروه دارونما بود، NNT معادل ۲.۹ بود (۹۵% CI؛ ۲.۴ تا ۳.۷)؛ (RR: ۲.۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲ تا ۳.۱؛ ۵۹۴ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). اثربخشی در مطالعات دندانپزشکی (NNT: ۱.۸) نسبت به سایر جراحی‌ها (NNT: ۴.۲) به‌طور معنی‌داری بهتر بود. نسبت شرکت‌کنندگان استفاده کننده از داروی نجات درون شش ساعت با کتوپروفن (۳۲%) کمتر از دارونما (۷۵%) بود، و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت پیشگیری از مصرف داروی نجات (NNTp) حدود ۲.۳ بود (۹۵% CI؛ ۱.۸ تا ۳.۱)؛ ۲۶۳ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). میانه زمان سپری شده تا زمان تخمینی نیاز به درمان مجدد ضعیف گزارش شد. گزارش‌های مربوط به هرگونه حادثه جانبی کتوپروفن (۱۸%) و دارونما (۱۱%) مشابه بودند (RR: ۱.۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۲.۸؛ ۳۴۲ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی جدی را گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

دوزهای دکسکتوپروفن بین ۵ میلی‌گرم تا ۱۰۰ میلی‌گرم متغیر بود. نسبت شرکت‌کنندگانی که با دوز ۲۰ میلی‌گرم یا ۲۵ میلی‌گرم دکسکتوپروفن خوراکی معمولی در بیش از شش ساعت حداقل ۵۰% تسکین درد داشتند ۵۲%، در مقایسه با ۲۷% با دارونما بود، تعداد NNT معادل ۴,۱ بود (۹۵% CI؛ ۳.۳ تا ۵.۲) (RR: ۲.۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶ تا ۲.۲؛ ۱۱۷۷ شرکت‌کننده؛ ۸ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). اثربخشی در مطالعات دندانپزشکی (NNT: ۲.۷) نسبت به سایر جراحی‌ها (NNT: ۵.۷) به‌طور معنی‌داری بهتر بود. نسبت شرکت‌کنندگان استفاده کننده از داروی نجات درون شش ساعت با دکسکتوپروفن (۴۷%) کمتر از دارونما (۶۹%) بود، NNTp معادل ۴.۷ بود (۹۵% CI؛ ۳.۳ تا ۸.۰)؛ ۴۴۵ شرکت‌کننده؛ ۵ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). میانه زمان سپری شده تا زمان تخمینی نیاز به درمان مجدد ضعیف گزارش شد. گزارش‌های مربوط به هرگونه حادثه جانبی دکسکتوپروفن (۱۴%) و دارونما (۱۰%) مشابه بودند (RR: ۱.۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۲.۲؛ ۵۳۶ شرکت‌کننده؛ ۶ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی جدی را گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

کتوپروفن در دوزهای ۲۵ میلی‌گرم تا ۱۰۰ میلی‌گرم و NNT ۲,۹ برای حداقل ۵۰% کاهش درد با دوز ۵۰ میلی‌گرم، یک آنالژزیک موثر برای درد حاد متوسط تا شدید پس از جراحی است. این مقدار با NSAIDهای معمولی مانند ایبوپروفن (ibuprofen)؛ (NNT: ۲.۵ برای دوز ۴۰۰ میلی‌گرم) و دیکلوفناک (diclofenac)؛ (NNT: ۲.۷ برای دوز ۵۰ میلی‌گرم) مشابه بود. دکسکتوپروفن با NNT برابر با ۴.۱ با دوز بین ۱۰ میلی‌گرم تا ۲۵ میلی‌گرم نیز موثر است. اثربخشی افتراقی بین جراحی دندانپزشکی و دیگر انواع جراحی برای هر دو دارو غیر‐عادی است. هر دو دارو به صورت تک‌دوز به خوبی تحمل شدند.