جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
۲. ارزیابی این که آیا برنامه‌های فرزندپروری در پیشگیری اولیه از مشکلات عاطفی و رفتاری موثر هستند یا خیر.
ما ۲۲ RCTs و دو شبه‐ RCT را برای ارزیابی اثربخشی برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه در بهبود سازگاری عاطفی و رفتاری کودکان تا سه سال و ۱۱ ماه (حداکثر میانگین سن سه سال)، شناسایی کردیم.
تعداد کل شرکت‌کنندگان در این مطالعات، ۳۱۶۱ پدر و مادر و کودکان خردسال آنها بودند. هشت مطالعه در ایالات متحده آمریکا، پنج مطالعه در انگلستان، چهار مطالعه در کانادا، پنج مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در مکزیک، و یک مطالعه در پرو انجام شده بودند. همه‌ی مطالعات وارد شده، برنامه‌های فرزندپروری رفتاری، رفتاری‐شناختی یا مدل‌سازی ویدوئی بودند.
ما ۵۰% (یا بیشتر) از مطالعات وارد شده را در معرض خطر پایین سوگیری (bias) انتخاب، سوگیری تشخیص (پیامدهای گزارش‌شده توسط ناظر)، سوگیری فرسایشی، سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، و سایر سوگیری‌ها، بررسی کردیم. از آنجایی‌که ممکن نیست شرکت‌کنندگان و پرسنل بسته به نوع مداخله در این کارآزمایی‌ها کورسازی شوند، ما تمام مطالعات را در خطر بالای سوگیری عملکرد بررسی کردیم. همچنین، در ۲۰ مطالعه که پیامدهای گزارش‌شده توسط والدین را وارد کردند، خطر بالای سوگیری تشخیص وجود داشت.
نتایج، شواهدی را فراهم می‌کنند که نشان می‌دهند برنامه های فرزندپروری مبتنی بر گروه مشکلات کلی عاطفی و رفتاری را، که براساس کل داده‌های گزارش‌شده توسط والدین بعد از مداخله ارزیابی شد، کاهش می‌دهد (SMD: ‐۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷‐ تا ۰.۲۵‐؛ ۵ مطالعه؛ ۲۸۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). با این حال، زمانی‌که دو شبه‐RCT به عنوان بخشی از تجزیهوتحلیل حساسیت حذف شدند، این نتیجه تغییر نکرد (SMD: ‐۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۳‐ تا ۰.۰۹؛ سه مطالعه؛ ۲۲۱ شرکت‌کننده). نتایج داده‌ها از خرده‌مقیاس‌ها، نشان دهنده شواهدی از کاهش کلی مشکلات بیرونی بود (SMD: ‐۰.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶‐ تا ۰.۰۱‐؛ ۸ مطالعه؛ ۹۸۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). براساس داده‌های گزارش شده توسط والدین که بعد از مداخله ارزیابی شدند، نتایج حاصل از یک مطالعه تکی، با شواهدی با کیفیت بسیار پایین، کاهشی را در مشکلات بیرونی با خرده‌مقیاس بیش‌فعالی‐بی‌توجهی نشان می‌دهد (SMD: ‐۱.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۲.۳۷‐ تا ۰.۳۱‐؛ ۱۹ شرکت‌کننده)، شواهدی با کیفیت پایین، هیچ تاثیری را بر کل مشکلات درونی نشان نمی‌دهد (SMD: ۰.۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲‐ تا ۰.۸۱؛ ۷۳ شرکت‌کننده)، و شواهدی با کیفیت بسیار پایین، نشان دهنده افزایش در مهارت‌های اجتماعی است (SMD: ۳.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۲.۴۲ تا ۴.۷۶؛ ۳۲ شرکت‌کننده). نتایج برای پیامدهای ثانویه، که همچنین با استفاده از خرده‌مقیاس‌ها اندازه‌گیری شدند، نشان دهنده تأثیر روی تعامل والدین و کودک از نظر کاهش رفتار منفی (SMD: ‐۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹‐ تا ۰.۰۶‐؛ ۷ مطالعه؛ ۹۴۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و بهبود رفتار مثبت (SMD: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۷۹؛ ۴ مطالعه؛ ۱۷۳ شرکت‌کننده) بود که بهطور مستقل توسط ناظران بعد از مداخله ارزیابی شدند. انجام هیچ متاآنالیز بیشتری امکان‌پذیر نبود. نتایج حاصل از تجزیهوتحلیل زیرگروه، نشان دهنده عدم وجود شواهد برای طول مدت درمان (هفت هفته یا کمتر در مقایسه با بیش از هشت هفته) و وجود شواهدی بی‌نتیجه برای پیشگیری در مقابل مداخلات درمانی است.
برنامه‌های آموزشی والدین مبتنی بر گروه برای بهبود سازگاری عاطفی و رفتاری در کودکان خردسال
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم آیا برنامه‌های آموزشی والدین مبتنی بر گروه در بهبود سازگاری عاطفی و رفتاری در کودکان خردسال مفید هستند یا خیر.
پیشینه
مشکلات عاطفی و رفتاری در میان نوزادان و کودکان نوپا شایع است و برای بسیاری از کودکان، این مشکلات تا اوایل دوران مدرسه و سال‌های نوجوانی نیز ادامه پیدا می‌کنند. فعالیت‌های فرزندپروری نقش مهمی در چگونگی پیشرفت مشکلات عاطفی و رفتاری در کودکان ایفا می‌کند. برنامه‌های آموزشی پدر و مادر که والدین نوزادان و کودکان نوپا را هدف قرار می‌دهند، ممکن است به جلوگیری از بروز چنین مشکلاتی قبل از شروع آنها کمک کند، و همچنین آنها را پس از آنکه محرز شدند، درمان کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی را برای یافتن تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه‐RCTها، که تا جولای ۲۰۱۵ منتشر شدند، جست‌وجو کردیم. RCTها، مطالعاتی هستند که در آن افراد بهطور تصادفی به گروه‌های درمان اختصاص داده می‌شوند. شبه‐RCTها مطالعاتی هستند که در آن افراد براساس روش‌هایی که موکدا تصادفی نیستند، مانند تاریخ تولد یا شماره رکورد بیمارستانی‌شان، درمان را دریافت می‌کنند و نتایج حاصل از شبه‐RCTها بهطور کلی نسبت به آنهایی که RCTs هستند، کمتر قابل اعتماد در نظر گرفته می‌شوند.
ما ۲۴ کارآزمایی (۲۲ RCTs و دو شبه‐RCTs) را برای گنجاندن در مطالعه مروری‌مان پیدا کردیم. این مطالعات، در مجموع، اطلاعاتی را از ۳۱۶۱ پدر و مادر و کودکان خردسال‌شان انتخاب کرد. هشت مطالعه در ایالات متحده آمریکا، پنج مطالعه در انگلستان، چهار مطالعه در کانادا، پنج مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در مکزیک، و یک مطالعه در پرو انجام شده بود.
همه‌ی مطالعات برنامه‌های فرزندپروری رفتاری، رفتاری‐شناختی یا مدل‌سازی ویدوئی را بررسی کردند. هدف از برنامه‌های رفتاری، کمک به والدین در بهبود روش‌هایی است که معمولا رفتارهای بد را با استفاده از تکنیک‌هایی مانند تشویق یا پاداش، کاهش خواهند داد. همچنین هدف از این برنامه‌ها کمک به والدین است تا محدودیت‌هایی را که معقول هستند، تعیین کنند. مهارت‌های رفتاری‐شناختی این اجازه را به والدین می‌دهند تا در مورد الگوهای رفتاری فکر کنند و روی راه‌حل‌ها تمرکز داشته باشند. برنامه‌ها می‌توانند از تکنیک‌های متنوعی استفاده کنند؛ به‌عنوان مثال، برنامه‌های مدل‌سازی ویدیویی که والدین را قادر می‌سازند تا با تماشای فیلم‌های ضبط‌‌شده از سایر والدین که برخی از تکنیک‌هایی را که در بالا توضیح داده شد، اجرا کرده‌اند، یاد بگیرند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
برخی از مطالعاتی را که ما پیدا کردیم، افرادی را شامل می‌شدند که بهطور خاص انتخاب شده بودند، زیرا آنها «در معرض خطر» مشکلات رفتاری بودند، درحالی که سایر مطالعات، والدین و کودکان را بدون هیچ‌گونه خطرات خاصی انتخاب کرده بودند. هنگامی که ما همه‌ی مطالعات را کنار هم می‌گذاریم، به طور کلی، پی‌می‌بریم که برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه می‌توانند پیشرفت عاطفی و رفتاری کودکان خردسال را بهبود بخشند، اگرچه در کل کیفیت شواهد پایین بود. علاوه‌بر این، یافته‌های ما زمانی که ما دو مطالعه را که از روش‌های شبه‌تصادفی‌سازی استفاده کرده بودند، حذف کردیم، قانع کننده نبودند.
یافته‌های ما همچنین شواهدی را از بهبود در مشکلات بیرونی نشان داد (این‌ها ممکن است شامل رفتارهای منفی در کودکان و افراد جوانی باشد که به سمت محیط بیرونی هدایت می‌شوند، مانند عصبانیت، پرخاشگری یا درگیری با قانون). با این حال، بار دیگر، شواهد برای این امر، از مطالعاتی به دست آمد که ما آن را به‌عنوان تنها مورد با کیفیت متوسط مشخص کردیم و فقط برای برخی از بخش‌های این اندازه‌گیری پیامد یافت شد (که به‌عنوان یک خرده‌مقیاس (subscale) شناخته می‌شود).
این که نتایج حاصل از مطالعات تکی نمی‌توانند با مطالعات دیگر ترکیب شوند و این که از کیفیت پایینی برخوردار بودند، در کل، هیچ تاثیری روی مشکلات درونی کودکان نشان نداد (به‌عنوان مثال افسردگی و اضطراب). با این حال، پیشرفت‌هایی در یک خرده‌مقیاس از یک اندازه‌گیری که روی بی‌توجهی‐بیش‌فعالی کودکان تمرکز داشت و خرده‌مقیاس دیگری که روی مهارت‌های اجتماعی متمرکز بود، مشاهده شد.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که برنامه‌های فرزندپروری مبتنی بر گروه همچنین موجب بهبود روشی می‌شوند که در آن والدین و کودکان، از آنجائی که کمتر با توجه به رفتارهای منفی مورد سنجش قرار می‌گیرند، برهم تاثیر متقابل می‌گذارند.
دلایل ما برای تعیین کیفیت شواهد به‌عنوان کم یا متوسط شامل این موارد بود: بی‌ثباتی در یافته‌های به‌دست آمده از مطالعات مختلف (مطالعات مختلف نتایج متفاوتی به‌همراه داشتند)؛ خطر نامشخص سوگیری (bias) (که برای ما ارزیابی روش‌هایی که در آن مطالعات انتخاب شده ممکن بود به دلیل اطلاعات ناکافی، سوگیری شوند، امکان‌پذیر نبود)؛ و تعداد کم والدین در مطالعات انتخاب شده.
ما معتقدیم تحقیقات بیشتری مورد نیاز است تا بتوانیم به نتیجه‌گیری ثابتی برسیم در مورد این که آیا نتایجی که ما پیدا کرده‌ایم فقط کوتاه‌مدت هستند یا خیر، و این که آیا آنها در طول زمان ادامه پیدا می‌کنند و در نتیجه ممکن است قادر به جلوگیری از مشکلات رفتاری بعدی باشند یا خیر.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، کیفیت را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای پیامدهای دو‐حالتی، خطر نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) آن را بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها و ۹۵% CI آن را تخمین زدیم. از یک مدل اثرات‐تصادفی برای تجزیهوتحلیلها استفاده کردیم.
ما تجزیه‌و‌تحلیل‌های متا‐رگرسیون اثرات‐تصادفی را برای بررسی ارتباط پایبندی به مداخله برای مدل درمان جامعه‌نگر پیشگیرانه و نرخ استفاده از بیمارستان در شرایطی که در آن کارآزمایی در رابطه با اثر درمان انجام شد، انجام دادیم. کیفیت کلی پیامدهای بالینی مهم را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی و خطر احتمالی سوگیری (bias) را درون کارآزمایی‌های وارد شده بررسی کردیم.
نسخه به‌روز شده در سال ۲۰۱۶، شامل دو مطالعه دیگر (۱۹۶ = n) و انتشارات بیشتر با داده‌های بیشتر مربوط به چهار مطالعه وارد شده موجود بود. بنابراین مرور به‌روز شده، ۷۵۲۴ شرکت‌کننده را از ۴۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) انتخاب کرد. داده‌های مرتبط با دو مقایسه را یافتیم: ICM در برابر درمان استاندارد و ICM در برابر عدم ICM. اغلب مطالعات برای گزارش‌دهی انتخابی، پُر‐خطر بودند. هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به عود یا پیشرفت مهم حالت روانی را ارائه نکرد.
۱. ICM در برابر مراقبت استاندارد
ICM در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد از نظر استفاده از خدمات پیامد، تعداد روزهای بستری در بیمارستان را در هر ماه اندکی کاهش داد (۳۵۹۵ = n؛ ۲۴ RCT؛ MD: ‐۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷‐ تا ۰.۳۴‐؛ شواهد با کیفیت پائین ). به طور مشابهی، برای پیامد وضعیت کلی، ICM تعداد افرادی را که از کارآزمایی زودتر خارج شدند، کاهش داد (۱۷۹۸ = n؛ ۱۳ RCT؛ MD: ۰,۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۰.۷۹؛ شواهد با کیفیت پائین ). برای عوارض جانبی پیامد، شواهد نشان داد که ممکن است ICM، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش مرگ‌ومیر با خودکشی ایجاد کند (۱۴۵۶ = n؛ ۹ RCT؛ RR: ۰,۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۱.۵۱؛ شواهد با کیفیت پائین ). علاوه بر این، برای پیامد عملکرد اجتماعی، درباره تاثیر ICM بر بیکاری با توجه به شواهد با کیفیت بسیار پائین، عدم‐قطعیت وجود داشت (۱۱۲۹ = n؛ ۴ RCT؛ RR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹ تا ۱.۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
۲. ICM در برابر عدم ICM
هنگامی که ICM با عدم ICM برای پیامد استفاده از خدمات مقایسه شد، شواهدی با کیفیت متوسط به دست آمد که نشان داد احتمالا ICM در مقایسه با عدم ICM باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میانگین تعداد روزهای بستری در بیمارستان (۲۲۲۰ = n؛ ۲۱ RCT؛ MD: ‐۰,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷‐ تا ۰.۲۱؛ شواهد با کیفیت متوسط ) یا در میانگین تعداد موارد پذیرش (۶۷۸ = n؛ ۱ RCT؛ MD: ‐۰,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱‐ تا ۰.۰۵؛ شواهد با کیفیت متوسط ) می‌شود. به طور مشابهی، نتایج نشان داد که ICM ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که مداخله زودتر را ترک می‌کنند، کاهش دهد (۱۹۷۰ = n؛ ۷ RCT؛ RR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۰.۹۵؛ شواهد با کیفیت پائین ) و ICM ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش مرگ‌ومیر با خودکشی ایجاد کند (۱۱۵۲ = n؛ ۳ RCT؛ RR: ۰,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۲.۸۴؛ شواهد با کیفیت پائین ). در نهایت، برای پیامد عملکرد اجتماعی، در مورد تاثیر ICM بر بیکاری در مقایسه با عدم ICM، عدم‐قطعیت وجود داشت (۷۳ = n؛ ۱ RCT؛ RR: ۱,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۴.۷۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
۳. پایبندی به ACT
در متارگرسیون ما متوجه شدیم که الف) هرچه پایبندی به ICM بیشتر از مدل ACT باشد، کاهش زمان بستری در بیمارستان (ضریب متغیر «هواداری سازمان organisation fidelity»؛ ۰,۳۶‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۰.۰۷) بهتر بود، ب) هرچه استفاده از بیمارستان در خط پایه در جمعیت بالاتر باشد، ICM در کاهش زمان بستری در بیمارستان بهتر است (ضریب متغیر «استفاده از بیمارستان در خط پایه»؛ ۰.۲۰‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲‐ تا ۰.۱۰). با ترکیب هر دو متغیر درون مدل، «هواداری سازمان» دیگر معنی‌دار نیست، اما نتیجه «استفاده از بیمارستان در شروع» هنوز هم به طور قابل توجهی بر زمان بستری در بیمارستان اثر می‌گذارد (ضریب رگرسیون: ۰.۱۸‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹‐ تا ۰.۰۷‐؛ ۰.۰۰۲۷ = P).
بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط، ICM در بهبود بسیاری از پیامدهای مرتبط با افراد مبتلا به بیماری شدید روانی موثر است. در مقایسه با مراقبت استاندارد، ICM ممکن است بستری شدن در بیمارستان را کاهش و پایبندی به مراقبت را افزایش دهد. همچنین در سطح کلی، عملکرد اجتماعی را بهبود بخشید، اگرچه تاثیر ICM بر حالت روانی و کیفیت زندگی هم‌چنان نامشخص باقی مانده است. مدیریت متمرکز بیمار، حداقل درباره افراد مبتلا به بیماری شدید روانی با زیر‐گروهی از افراد دارای سطح بالای بستری شدن در بیمارستان (تقریبا چهار روز در ماه در دو سال گذشته) با ارزش است. مدل‌های مدیریت متمرکز بیمار با پایبندی بالا برای سازمان‌دهی تیم اصلی درباره مدل درمان پیشگیرانه جامعه‌نگر، در کاهش زمان بستری شدن در بیمارستان موثرتر بودند.
با این حال، معلوم نیست ICM چه سود کلی در رابطه با روش عدم ICM کمتر رسمی فراهم می‌کند.
ما فکر نمی‌کنیم که در حال حاضر، کارآزمایی‌های بیشتری برای مقایسه ICM با مراقبت استاندارد یا عدم ICM تایید شوند، با این حال، فعلا هیچ مروری برای مقایسه عدم ICM با مراقبت‌های استاندارد نداریم و این موضوع باید بررسی شود.
مدیریت متمرکز بیمار برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی
پیشینه
بیماری‌های شدید روانی با توجه به تشخیص، درجه ناتوانی و وجود بعضی رفتار غیر‐طبیعی تعریف شده‌اند. از جمله اسکیزوفرنی و جنون، مشکلات شدید خلق‌وخو و اختلال شخصیت، بیماری شدید روانی می‌تواند باعث دیسترس قابل توجهی طی یک دوره زمانی طولانی هم برای فرد مبتلا و هم برای خانواده و دوستان او شود.
تا دهه ۱۹۷۰، برای کسانی که از این اختلالات رنج می‌بردند، سپری کردن بخش عمده زندگی خود در یک موسسه شایع بود، اما در بسیاری از کشورهای جهان، در حال حاضر با یکی از چندین نوع مختلف مداخله در جامعه مدیریت می‌شوند. مدیریت متمرکز بیمار (Intensive Case Management; ICM) یکی از این مداخله‌هاست. این مدیریت شامل مشکل سلامت روانی و توانبخشی و حمایت اجتماعی مورد نیاز شخص مورد نظر است که بیش از یک دوره نامحدود، داخل یک تیم از افرادی باشد که گروه نسبتا کوچکی از مراجعین (کمتر از ۲۰) داشته باشد. کمک به صورت بیست‌وچهار ساعته ارائه می‌شود و مراجعین در یک محیط غیر‐بالینی مورد مشاهده قرار می‌گیرند.
اهداف مرور
پیدا کردن و ارائه شواهد با کیفیت خوب در مورد اثربخشی ICM در مقایسه با عدم ICM (که در آن افراد بسته مراقبتی مشابهی دریافت می‌کنند، اما به طور حرفه‌ای حجم کاری بیش از ۲۰ نفر دارند) و مراقبت استاندارد (که در آن افراد به عنوان بیمار سرپایی دیده می‌شوند، اما نیازهای حمایتی آنها به وضوح کمتری تعریف شده است) برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی.
جست‌وجو برای شواهد
جست‌وجوهای الکترونیکی را بین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای مقایسه ICM با عدم ICM یا مراقبت استاندارد در سال ۲۰۰۹، ۲۰۱۲، و ۲۰۱۵ انجام دادیم.
نتایج
ما ۴۰ کارآزمایی را شامل ۷۵۲۴ نفر وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در استرالیا، کانادا، چین، اروپا، و ایالات متحده آمریکا صورت گرفت. هنگامی که ICM با مراقبت استاندارد مقایسه شد، کسانی که در گروه ICM بودند، با احتمال بیشتری نیازمند خدمات بودند، عملکرد کلی بهبود یافته بود، یک شغل داشتند، بی‌خانمان نبودند، و مدت زمان کوتاه‌تری در بیمارستان ماندند (به ویژه زمانی که آنها قبلا به مدت بسیار طولانی در بیمارستان مانده بودند). هنگامی که ICM با عدم ICM مقایسه شد، تنها تفاوت روشن این بود که افرادی که در گروه ICM بودند به احتمال زیاد تحت مراقبت نگه داشته می‌شدند.
نتیجه‌گیری‌ها
هیچ یک از شواهد برای پیامدهای اصلی مورد نظر، دارای کیفیت بالا نبودند، بهترین شواهد دارای کیفیت متوسط بودند. علاوه بر این، سیستم‌های مراقبت سلامت و حمایت اجتماعی کشورهایی که مطالعات در آنها صورت گرفت، کاملا متفاوت بودند و بنابراین نتیجه‌گیری کلی معتبر، مشکل بود. علاوه بر این، ما قادر به استفاده از بسیاری از داده‌های مربوط به کیفیت زندگی و رضایت بیمار و مراقب نبودیم زیرا کارآزمایی‌ها از مقیاس‌های مختلف زیادی برای اندازه‌گیری این پیامدها استفاده کردند که برخی از آنها دارای اعتبار نبودند. توسعه یک مقیاس کلی و اعتبارسنجی آن در تولید خدماتی است که به نفع افراد باشد.
(خلاصه به زبان ساده: در ابتدا برای این مرور توسط Janey Antoniou of RETHINK UK؛ (rethink.org) ارائه شد).
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۱۳ RCT را با ۷۱۱ شرکت‌کننده وارد کردیم؛ هشت مورد از این مطالعات به عنوان موارد جدید در این به‌روزرسانی ۲۰۱۷ گنجانده شدند. یک کارآزمایی در حال انجام است.
شواهدی با کیفیت پائین حاکی از وجود تفاوت واضح در عدم پیشرفت بالینی مهم در TD به نفع تغییر درمان به ریسپریدون (risperidone) در مقایسه با توقف مصرف آنتیسایکوتیکها (با دارونما) بود (۱ RCT؛ ۴۲ نفر؛ RR: ۰,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۰.۸۹؛ شواهد با کیفیت پائین). از آنجایی که کیفیت شواهد برای کاهش دوز آنتیسایکوتیکها در مقایسه با دوز نگه‌دارنده آنها (۲ RCT؛ ۱۷ نفر، RR: ۰.۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۰۴، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و برای تغییر درمان به یک آنتیسایکوتیک جدید در مقابل تغییر درمان به یک آنتیسایکوتیک جدید دیگر (۵ مقایسه؛ ۵ RCT؛ ۱۴۰ نفر؛ بدون متاآنالیز؛ تاثیرات برای همه مقایسه دو‐پهلو) بسیار پائین بود، در مورد این اثرات مطمئن نیستیم. شواهدی با کیفیت پائین، تفاوت معنی‌داری را در نشانه‌های اکستراپیرامیدال نشان داد: استفاده از داروهای ضد‐پارکینسون به نفع تغییر درمان به کوئتیاپین (quetiapine) در مقایسه با تغییر درمان به هالوپریدول (haloperidol) (۱ RCT؛ ۴۵ نفر؛ RR: ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۹۶؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی مبنی بر تفاوت در تغییر درمان به ریسپریدون یا هالوپریدول در مقایسه با قطع مصرف داروهای آنتیسایکوتیک (با دارونما) (۱ RCT؛ ۴۸ نفر؛ RR: ۲.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۵.۸۶؛ شواهد با کیفیت پائین) و تغییر درمان به ریسپریدون در مقایسه با تغییر آن به هالوپریدول (۱ RCT؛ ۳۷ نفر؛ RR: ۰.۶۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۱.۳۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
کارآزمایی‌ها همچنین پیامدهای ثانویه را مانند دیگر نشانه‌های TD، سایر عوارض جانبی، وضعیت روانی، و ترک زودهنگام مطالعه گزارش کردند، اما کیفیت شواهد برای تمام این پیامدها، عمدتا به دلیل حجم نمونه کوچک، ۹۵% CI بسیار گسترده، و وجود خطر سوگیری، بسیار پائین بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها درباره اعتماد به نفس اجتماعی، مشارکت‌های اجتماعی، شبکه‌های اجتماعی، یا کیفیت زندگی شخصی‌سازی شده، یعنی پیامدهایی که به عنوان موارد مهم برای بیماران تعیین شدند، گزارشی را ارائه نکردند.
کاهش و/یا قطع مصرف آنتیسایکوتیک و تجویز آنتیسایکوتیکها به عنوان درمان خاص برای مدیریت تاردیو‐دیسکینزی
سوال مطالعه مروری
تعیین اینکه توقف یا کاهش مصرف داروهای آنتیسایکوتیک به کاهش تاردیو‐دیسکینزی در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی کمک می‌کند یا خیر. بررسی این موضوع که مصرف داروهای آنتیسایکوتیک خاص می‌تواند درمانی باشد برای تاردیو‐دیسکینزی یا خیر.
پیشینه
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب صداهایی را می‌شنوند و چیزهایی را می‌بینند (توهم‌ها (hallucinations)) و باورهای عجیب و غریب (هذیان (delusions)) دارند. درمان اصلی اسکیزوفرنی مصرف داروهای آنتیسایکوتیک است. با این حال، استفاده از این داروها می‌توانند عوارض جانبی ناتوان‌کننده‌ای به همراه داشته باشند. تاردیو‐دیسکینزی حرکتی است غیر‐ارادی که باعث ایجاد حرکت، اسپاسم، و شکلک درآوردن در صورت، دهان، زبان و فک می‌شود. این وضعیت ناشی از مصرف طولانی‐مدت یا دوزهای بالا داروهای آنتیسایکوتیک است، درمان بسیار دشواری دارد، و می‌تواند غیر‐قابل درمان باشد. استراتژی‌های مختلفی برای کاهش مصرف داروهای آنتیسایکوتیک پیشنهاد شده‌اند. این موارد شامل کاهش دوز دارو، مصرف متناوب دارو یا «تعطیلات دارویی»، و متوقف کردن مصرف داروهای آنتیسایکوتیک باهم می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل ۱۳ کارآزمایی با مجموع ۷۱۱ فرد مبتلا به اسکیزوفرنی و دیگر تشخیص‌های روانپزشکی است.
نتایج کلیدی
با توجه به کیفیت ضعیف، حجم نمونه کوچک، و داده‌های محدود به دست آمده از ۱۳ مطالعه، شواهد محدودی وجود دارد. مشخص نیست استراتژی‌هایی مانند کاهش دوز، «تعطیلات دارویی»، و توقف مصرف دارو در درمان تاردیو‐دیسکینزی مفید باشند. شواهد محدودی در مورد تجویز داروهای آنتیسایکوتیک خاص در درمان تاردیو‐دیسکینزی وجود دارد.
کیفیت شواهد
شواهد موجود، ضعیف، در مقیاس کوچک، و با دوره‌های کوتاه‐مدت هستند. برای بررسی کامل این حوزه نیاز به انجام کارآزمایی‌های بزرگتر با یک دوره طولانی‌تر وجود دارد.
این خلاصه به زبان ساده توسط نویسندگان مرور از یک متن خلاصه که در ابتدا توسط بن گری (Ben Gray)، پژوهشگر ارشد، از بنیاد مک‌پین (http://mcpin.org) نوشته شده، اقتباس شد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
بنزودیازپین‌ها در درمان تاردیو دیسکنزی ناشی از آنتیسایکوتیک
سوال مطالعه مروری
تعیین اثربخشی بنزودیازپین‌ها در درمان تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) یا سایر اختلالات روانی.
پیشینه
افرادی که مبتلا به اسکیزوفرنی هستند اغلب صداهایی می‌شنوند و چیزهایی (توهم‌ها (hallucinations)) می‌بینند و باورهای عجیب و غریب دارند (هذیان (delusions)). درمان اصلی اسکیزوفرنی داروهای آنتیسایکوتیک (antipsychotic) است. با این حال، این داروها می‌توانند عوارض جانبی ناتوان کننده‌ای داشته باشند. تاردیو دیسکینزی یک حرکت غیر‐ارادی (غیر‐قابل کنترل و غیر‐قابل پیش‌بینی) است که باعث ایجاد تشنج، اسپاسم و شکلک چهره، دهان، زبان و فک می‌شود. این حالت ناشی از مصرف طولانی‌مدت یا با دوز بالای داروهای آنتیسایکوتیک است، درمان آن بسیار دشوار است و می‌تواند غیر‐قابل درمان باشد. گروه دارویی بنزودیازپین‌ها (benzodiazepine) به عنوان یک درمان کمکی برای این وضعیت پیشنهاد شده است. با این حال، بنزودیازپین‌ها بسیار اعتیادآور هستند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل چهار کارآزمایی بالینی با ۷۵ نفر شرکت‌کننده است که به علت استفاده از داروهای آنتیسایکوتیک، تاردیو دیسکینزی داشتند. شرکت‌کنندگان به طور تصادفی به گروه‌هایی تقسیم شدند که یا داروهای معمول آنتیسایکوتیک را همراه یک بنزودیازپین یا آنتیسایکوتیک معمول خود به همراه یک دارونما (placebo) (داروی ساختگی) دریافت می‌کردند.
نتایج کلیدی
بهبود نشانه‌های TD بین گروه‌های درمان مشابه بود. ترک زودهنگام مطالعه در شرکت‌کنندگان گروه‌های بنزودیازپین به اندازه گروه‌های دارونما بود. داده‌ها برای پیامدهای مهم برای بیماران مثل بهبود اعتماد اجتماعی، مشارکت اجتماعی، شبکه‌های اجتماعی یا کیفیت زندگی در دسترس نیستند.
کیفیت شواهد
شواهد محدود بودند، زیرا کارآزمایی‌ها خیلی معدود و کوچک بوده و گزارش‌دهی ضعیفی داشتند. اینکه بنزودیازپین‌ها در درمان تاردیو دیسکینزی مفید هستند یا خیر، امری نامطمئن است. استفاده از آنها برای درمان افراد مبتلا به تاردیودیسکنزی ناشی از آنتیسایکوتیک به این دلیل و نیز به این علت که آنها بسیار اعتیادآور هستند، در مرحله آزمایشی است. تعداد کمی از مطالعات این مرور به شدت نشان می‌دهد که این حوزه در پژوهش فعال نیست. برای بررسی دقیق اینکه بنزودیازپین‌ها تاثیر مثبتی برای افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی دارند یا خیر، باید کارآزمایی‌های به خوبی طراحی، انجام شده و گزارش شده بیشتری وجود داشته باشد.
این خلاصه به زبان ساده از یک خلاصه اصلی که در ابتدا توسط بن گری (Ben Gray)، پژوهشگر ارشد، بنیاد مک‌پین نوشته شده بود، توسط نویسندگان مرور اقتباس شده است (mcpin.org/).
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۱. تعیین تاثیرات هر کدام از داروهای زیر بر TD ناشی از آنتیسایکوتیکها در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia ) یا سایر اختلالات مزمن روانی. الف. داروهایی که بر سیستم نورآدرنرژیک (noradrenergic) تاثیر می‌گذارند. ب. آگونیستهای گیرنده دوپامین. ج. آنتاگونیست‌های گیرنده دوپامین. د. داروهای تقلید کننده دوپامین. م. داروهایی که تولید یا انتشار دوپامین را افزایش می‌دهند.
۲. بررسی اینکه با مداخلات کوتاه‌مدت (کمتر از ۶ هفته) بهبودی اتفاق می‌افتد یا خیر و اینکه اگر این اتفاق افتاد، این تاثیر در دوره‌های طولانی‌تر پیگیری هم حفظ می‌شود یا خیر.
۳. بررسی اینکه ترکیبات مختلف تاثیرات متفاوتی دارند یا خیر.
۴. بررسی اینکه استفاده از داروهای کاتکولامینرژیک غیر‐آنتیسایکوتیک در افرادی که اخیرا مبتلا به TD شده‌اند (کمتر از پنج سال) موثر هستند یا خیر.
ما ۷۱۲ منبع را از جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (جولای ۲۰۱۵ و اپریل ۲۰۱۷) بازیابی کردیم. همچنین منابع تمام مطالعات شناسایی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر بررسی کردیم و با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.
۱۰ کارآزمایی وارد شده (N = ۲۶۱) بین سال‌های ۱۹۷۳ تا ۲۰۱۰ منتشر شده بودند؛ هشت مورد هم از موارد جدید جست‌وجوهای به‌روز شده در سال‌های ۲۰۱۵ و ۲۰۱۷ هستند. چهل‌وهشت مطالعه از مرور خارج شدند. شرکت‌کنندگان عموما مبتلا به مشکلات مزمن روانی در حدود ۵۰ سالگی و به صورت سرپایی بودند و مطالعات نیز عمدتا کوتاه‌مدت (۲ تا ۶ هفته) بودند. خطر سوگیری (bias) کلی در این مطالعات نامشخص بود، عمدتا به علت ضعف در گزارش پنهان‌سازی تخصیص و تولید توالی. مطالعات به وضوح کور نشده بودند و ما مطمئن نیستیم که داده‌ها ناقص یا به صورت انتخابی گزارش شده باشند یا اینکه سایر سوگیری‌ها اعمال شده باشند.
یک کارآزمایی کوچک و سه بازویی نشان داد که هم آلفاـمتیل‌دوپا (alpha‐methyldopa) (N = ۲۰؛ RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۸۰؛ شواهد با کیفیت پائین ) و هم رزرپین (reserpine) (N = ۲۰؛ RR: ۰,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۹۶؛ شواهد با کیفیت پائین ) ممکن است منجر به بهبود بالینی مهم در نشانه‌های تاردیو دیسکینزی در مقایسه با دارونما پس از ۲ هفته درمان شوند، اما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین آلفا‐متیل‌دوپا و رزرپین پیدا نکرد (N = ۲۰؛ RR: ۰,۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۱.۸۶؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). یک کارآزمایی کوچک دیگر، پس از ۱۸ هفته درمان، تترابنزائین (tetrabenazine) و هالوپریدول haloperidol) را مقایسه کرده و هیچ شواهدی از تفاوت در بهبودی مهم بالینی در نشانه‌های تاردیو دیسکینزی نیافته بود (N = ۱۳؛ RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۱.۹۵، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی را گزارش نکرده بود.
برای بقیه پیامدها هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین هیچ یک از مداخلات وجود نداشت: آلفا‐متیل‌دوپا در مقایسه با دارونما برای تشدید نشانه‌های تاردیو دیسکینزی (۱ RCT؛ N = ۲۰؛ RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۷.۳۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) سلیپرولول (celiprolol) در مقایسه با دارونما برای ترک زودهنگام مطالعه (۱ RCT؛ N = ۳۵؛ RR: ۵,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۱۰۲.۵۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) و کیفیت زندگی (۱ RCT؛ N = ۳۵؛ RR: ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۱۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )، آلفا‐متیل‌دوپا در برابر رزرپین در تشدید نشانه‌های تاردیو دیسکینزی (۱ RCT؛ N = ۲۰؛ غیر‐قابل تخمین، هیچ رویدادی گزارش نشد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )، رزرپین یا کربی‌دوپا (carbidopa)/لوودوپا (levodopa) در مقایسه با دارونما برای بدتر شدن نشانه‌های تاردیو دیسکنزی (۲ RCT؛ N = ۳۷؛ RR: ۱,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۳.۹۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )، اکسی‌پرتین (oxypertine) در مقایسه با دارونما برای بدتر شدن وضعیت ذهنی (۱ RCT؛ N = ۴۲؛ RR: ۲,۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۲۲.۴۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )، داروهای دوپامینرژیک (dopaminergic) (آمانتادین (amantadine)، بروموکریپتین (bromocriptine)، تیاپراید (tiapride)، اکسی‌پرتین، کربی‌دوپا/لودوپا در مقایسه با دارونما برای ترک زودهنگام مطالعه (۶ RCT؛ N = ۱۶۳؛ RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۲.۵۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تترابنازئین (tetrabenazine) در مقایسه با هالوپریدول برای تشدید نشانه‌های تاردیو دیسکنزی (۱ RCT؛ N = ۱۳؛ RR: ۱,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۱۴.۹۲) و ترک زودهنگام مطالعه (۱ RCT؛ N = ۱۳؛ RR: ۰.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۴.۰۰).
داروهای کاتکولامینرژیک غیر‐آنتیسایکوتیک در درمان تاردیو دیسکنزی ناشی از آنتیسایکوتیکها
سوال مطالعه مروری
تعیین این که داروهای کاتکولامینرژیک (catecholaminergic) در درمان تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) یا مشکلات سلامت روان مشابه کمک کننده است یا خیر.
پیشینه
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب صداهایی می‌شنوند و چیزهایی می‌بینند (توهم‌ها (hallucinations)) و باورهای عجیب و غریب دارند (هذیان‌ها (delusions)). درمان اصلی اسکیزوفرنی داروهای آنتیسایکوتیک است. با این حال، این داروها می‌توانند عوارض جانبی ناتوان کننده‌ای داشته باشند. تاردیو دیسکینزی یک حرکت غیر‐ارادی است که باعث ایجاد تشنج، اسپاسم و شکلک در صورت، دهان، زبان و فک می‌شود. این وضعیت ناشی از مصرف طولانی‌مدت یا دوزهای بالای داروهای آنتیسایکوتیک است، درمان آن بسیار دشوار بوده و حتی می‌تواند غیر‐قابل درمان باشد. یکی از درمانهای پیشنهادی این است که از داروهایی استفاده شود که بر سیستم کاتکولامینرژیک، که یک گروه از مواد شیمیایی مغز هستند، تاثیر می‌گذارند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل ۱۰ مطالعه کوچک و کوتاه‌مدت است که عمدتا در دهه ۱۹۸۰ منتشر شده و در مجموع شامل ۲۶۱ نفر است.
نتایج کلیدی
یک مطالعه کوچک نشان داد که ۲ هفته درمان هم با آلفا‐متیل‌دوپا (alpha‐methyldopa) و هم رزرپین (reserpine) ممکن است منجر به بهبودی مهم بالینی در نشانه‌های تاردیو دیسکینزی در مقایسه با دارونما (placebo) شود، اما کیفیت شواهد پائین بود. در مورد تاثیر رزرپین در برابر آلفا‐متیل‌دوپا نامطمئن هستیم؛ کیفیت شواهد بسیار پائین بود. کارآزمایی کوچک دیگری تترابنازئین (tetrabenazine) و هالوپریدول (haloperidol) را بعد از ۱۸ هفته درمان مقایسه کرده بود، اما در مورد تاثیر آن نیز نامطمئن هستیم، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود. مطالعات وارد شده گزارشی در مورد تاثیرات مضر داروها ارائه نکردند.
کیفیت شواهد
شواهد ضعیف، محدود، کوتاه‐مدت و در مقیاس کوچک بودند. اینکه این داروها به عنوان یک درمان برای تاردیو دیسکینزی توصیه شوند و استفاده از آنها به طور کامل تجربی است، امکان‌پذیر نیست. نیاز به پژوهش‌های بزرگتر و دقیق‌تر در این حوزه وجود دارد.
این خلاصه به زبان ساده توسط نویسندگان مرور، از خلاصه‌ای که ابتدا توسط بن گری، پژوهشگر ارشد بنیاد مک‌پین (mcpin.org/) نوشته شده بود، اقتباس شده است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
داروهای آنتیسایکوتیک (نورولپتیک) به طور گسترده‌ای برای درمان افراد مبتلا به اختلالات روانی جدی مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این حال، آنها با طیف گسترده‌ای از عوارض جانبی، از جمله اختلالات حرکتی، همراه هستند. به همین دلیل، بسیاری از افرادی که تحت درمان با داروهای آنتیسایکوتیک قرار می‌گیرند، داروهای آنتی‌کولینرژیک هم دریافت می‌کنند تا برخی از عوارض جانبی حرکتی آن را کاهش دهند. با این حال، آزمایشات حیوانی پیشنهاد کرده‌اند که تجویز مزمن آنتیکولینرژیکها می‌تواند باعث تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) شود.
تعیین اینکه استفاده یا قطع مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک (بنژکول (benzhexol)، بنزوتروپین (benztropine)، بی‌پیریدین (biperiden)، اورفنادرین (orphenadrine)، پروسیکلیدین (procyclidine)، اسکوپولامین (scopolamine)، یا تری‌هگزیل‌فنیدین (trihexylphenidyl)) از لحاظ بالینی برای درمان هم افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیکها و اسکیزوفرنی (schizophrenia) یا سایر اختلالات مزمن روانی موثر است یا خیر.
ما ۷۱۲ منبع را از جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین که شامل پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی (۱۶ جولای ۲۰۱۵ و ۲۶ اپریل ۲۰۱۷) می‌شد، بازیابی کردیم. منابع تمام مطالعات شناسایی شده را نیز برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر بررسی کردیم و با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.
گزارش‌هایی را که در جست‌وجو یافته بودیم وارد مرور کردیم، به شرطی که آنها کارآزمایی‌های کنترل شده با افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیکها و اسکیزوفرنی یا سایر اختلالات روانی مزمن بوده که به طور تصادفی به گروه‌های زیر (a) داروهای آنتیکولینرژیکها در برابر دارونما (placebo) (یا عدم مداخله)، (b) داروهای آنتی‌کولینرژیک در برابر هر مداخله دیگری برای درمان تاردیو دیسکینزی، یا (c) قطع داروهای آنتی‌کولینرژیک در برابر ادامه آنها اختصاص داده شده بودند.
ما به طور مستقل از هم داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کردیم و خطرات نسبی (RR) را با ۹۵% فواصل اطمینان (CIs) تخمین زدیم. فرض کردیم افرادی که زودهنگام مطالعه را ترک کرده بودند، بهبودی نداشتند. خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردیم و یک جدول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) شکل دادیم.
نسخه قبلی این مرور شامل هیچ کارآزمایی نبود. ما دو کارآزمایی را شناسایی کردیم که از جست‌وجوهای سال‌های ۲۰۱۵ و ۲۰۱۷ قابل ورود بودند. آنها ۳۰ بیمار بستری و سرپایی مبتلا به اسکیزوفرنی را در آمریکا و آلمان تصادفی‌سازی کردند. به طور کلی، خطر سوگیری، عمدتا به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، عدم توصیف پنهان‌سازی تخصیص، نامشخص بودن توالی تولید، کور نشدن مشخص مطالعات و عدم گزارش کامل داده‌های پیامدی نامشخص بود. یافته‌ها پراکنده بودند. یک مطالعه پیامدهای اولیه را گزارش داده و دریافته بود که تعداد قابل ملاحظه بیشتری از شرکت‌کنندگان اختصاص یافته به پروسیکلیدین (آنتی‌کولینرژیک) بعد از ۴۰ هفته درمان از لحاظ بالینی، نسبت به آنهایی که به ایزوکاربوکسید (isocarboxazid) (مهار کننده MAO) اختصاص یافته بودند، به مقدار مهمی بهبود نیافته بودند (۱ RCT؛ n = ۲۰؛ RR: ۴,۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۰ تا ۱۲.۵۸؛ شواهد با کیفیتبسیار پائین)؛ شواهدی از تفاوت در بروز هرگونه عوارض جانبی (۱ RCT؛ n = ۲۰؛ RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۷.۳۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا مقبولیت درمان (اندازه‌گیری بر اساس شرکت‌کنندگان ترک کننده زودهنگام مطالعه) (۱ RCT؛ n = ۲۰؛ RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۷.۳۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. کارآزمایی دیگر، قطع مصرف آنتی‌کولینرژیک را با تداوم آنتی‌کولینرژیک مقایسه کرده بود و هیچ شواهدی از تفاوت در میزان مقبولیت درمان (اندازه‌گیری بر اساس شرکت‌کنندگانی که زودهنگام از مطالعه خارج شدند) نیافت (۱ RCT؛ n = ۱۰؛ RR: ۲,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۴۲.۵۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی اعتماد به نفس اجتماعی، ورود به اجتماع، شبکه‌های اجتماعی یا کیفیت زندگی شخصی ‐ پیامدهایی که برای بیماران مهم طراحی شده ‐ را گزارش نکرده بود. هیچ مطالعه‌ای که به مقایسه ۱‐ آنتیکولینرژیکها با دارونما یا عدم درمان پرداخته بود، یا ۲‐ مطالعات مربوط به محرومیت آنتی‌کولینرژیک، اطلاعاتی از پیامدهای اولیه «عدم بهبودی بالینی مهم در نشانه‌های TD و حوادث جانبی» آن گزارش نکردند.
در حال حاضر بر اساس شواهد موجود، هیچ اظهار نظر قاطعی در مورد اثربخشی آنتیکولینرژیکها برای درمان افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیکها ممکن نیست. همین امر برای قطع مصرف این داروها نیز صادق است. این که محرومیت از آنتیکولینرژیکها ممکن است برای افراد مبتلا به TD ناشی از داروهای انتی‌سایکوتیک سودمند باشد، باید در کارآزمایی‌های با گروه‌های موازی، تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما با حجم نمونه کافی و حداقل ۶ هفته پیگیری بررسی شود.
داروهای آنتی‌کولینرژیک برای افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی پس از مصرف داروهای آنتیسایکوتیک
سوال مطالعه مروری
آیا ادامه یا قطع مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک در درمان تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) یا سایر اختلالات مشابه سلامت روان موثر هستند.
پیشینه
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب صداهایی می‌شنوند و چیزهایی (توهمات (hallucinations)) را می‌بینند و دارای باورهایی هستند که با اعتقادات افراد بدون اسکیزوفرنی مغایرت دارد (هذیان (delusions)). درمان اصلی این نشانه‌ها داروهای آنتیسایکوتیک است. با این حال، این داروها ممکن است عوارض جانبی ناتوان کننده داشته باشند. تاردیو دیسکینزی حرکات غیر‐ارادی است که باعث ایجاد تشنج، اسپاسم و شکلک در صورت، دهان، زبان و فک می‌شود. این حالت ناشی از مصرف طولانی‌مدت یا دوزهای بالا از داروهای آنتیسایکوتیک است، درمان آن بسیار مشکل است و می‌تواند غیر‐قابل درمان باشد. بسیاری از افراد دریافت کننده داروهای آنتیسایکوتیک، داروهای آنتی‌کولینرژیک نیز دریافت می‌کنند تا برخی از این عوارض جانبی حرکتی را کاهش دهند. با این حال، شواهدی از آزمایشات حیوانی وجود دارد که نشان می‌دهد داروهای آنتی‌کولینرژیک می‌توانند منجر به تاردیو دیسکینزی شوند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل دو مطالعه کوچک تصادفی‌سازی شده با مجموع ۳۰ فرد مبتلا به اسکیزوفرنی بود که مبتلا به تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیکها هم بودند. شرکت‌کنندگان در یک مطالعه، یا داروی آنتی‌کولینرژیک پروسیکلیدین (procyclidine) یا ایزوکربوکوکسید (isocarboxacid)، که یک داروی ضد‐افسردگی است، دریافت کردند. در یک گروه از شرکت‌کنندگان در مطالعه دیگر استفاده از داروی آنتی‌کولینرژیک بی‌پیریدن (biperiden) قطع شده بودند، در حالی که گروه دیگر به مصرف بی‌پیریدن ادامه داده بودند.
نتایج کلیدی
یافته‌های پراکنده از دو کارآزمایی کوچک و با گزارشات ضعیف وجود داشت. اینکه تجویز داروهای آنتی‌کولینرژیک در درمان تاردیو دیسکینزی برای افرادی که داروهای آنتیسایکوتیک مصرف می‌کنند، مفید است یا خیر نامطمئن است. این موضوع که قطع داروهای آنتی‌کولینرژیک باعث بهبود نشانه‌های تاردیو دیسکینزی می‌شود یا خیر، نیز نامطمئن است.
کیفیت شواهد
شواهد موجود با کیفیت بسیار پائین یا پائین، محدود و در مقیاس کوچک هستند. توصیه به مصرف یا قطع این داروها به عنوان درمانی برای تاردیو دیسکینزی امکان‌پذیر نیست. برای اینکه به طور کامل بررسی کنیم که قطع مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک تاثیرات مثبتی برای افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی دارد یا خیر، نیاز به داده‌های پژوهش بیشتر و با کیفیت بالا داریم. این خلاصه به زبان ساده توسط نویسندگان این مرور، از خلاصه‌ای که ابتدا توسط بن گری (Ben Gray)، پژوهشگر ارشد، بنیاد مک‌پین (mcpin.org) نوشته شده، اقتباس شده است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هدف اولیه، تعیین اثرات بالینی ویتامین E در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا دیگر بیماری‌های روانی مزمن بود که مبتلا به TD ناشی از مصرف داروهای آنتیسایکوتیک شده بودند.
اهداف ثانویه عبارت بودند از:
۱. بررسی اینکه تاثیر ویتامین E با افزایش طول دوره پیگیری حفظ شد یا خیر؛ ۲. آزمایش این فرضیه که استفاده از ویتامین E برای بیماران مبتلا به TD زودرس (کمتر از پنج سال) موثر است یا خیر
نقش ویتامین E در مدیریت درمانی تاردیو دیسکینزی ناشی از مصرف داروهای آنتیسایکوتیک
سوال مطالعه مروری
آیا تجویز ویتامین E برای درمان عارضه جانبی ناخوشایند ناشی از مصرف آنتیسایکوتیکها ‐ تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia; TD) ‐ در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا دیگر بیماری‌های روانی مشابه، مفید است؟
پیشینه
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب صداهایی را می‌شنوند و چیزهایی را می‌بینند (توهم (hallucination)) که وجود ندارند و باورهای عجیب‌وغریب (هذیان (delusion)) دارند. این نشانه‌ها معمولا با داروهای آنتیسایکوتیک درمان می‌شوند. با این حال، داروهای مذکور می‌توانند عوارض جانبی ناتوان‌کننده‌ای (debilitating) داشته باشند. تاردیو دیسکینزی یک اختلال حرکتی غیر‐ارادی است که باعث بروز انقباضات غیر‐ارادی و شدید (convulse)، اسپاسم و شکلک (grimace) در عضلات صورت، دهان، زبان و فک می‌شود. این وضعیت به دلیل مصرف طولانی‐مدت یا دوز بالای داروهای آنتیسایکوتیک ایجاد می‌شود، درمان آن مشکل بوده و حتی می‌تواند علاج‌ناپذیر باشد. ویتامین E به عنوان یک درمان برای آن پیشنهاد شده، اما تاکنون فواید استفاده از آن برای این منظور اندک به نظر می‌رسد.
ویژگی‌های مطالعه
در جولای ۲۰۱۵ و اپریل ۲۰۱۷، با استفاده از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین به دنبال کارآزمایی‌ها جست‌وجو کردیم. این مرور شامل ۱۳ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده با روش گزارش‌دهی ضعیف بود که به بررسی اثرات تجویز ویتامین E در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا دیگر بیماری‌های روانی مزمن پرداختند که به دلیل مصرف داروهای آنتیسایکوتیک دچار TD شدند. کارآزمایی‌ها در کل ۴۷۸ شرکت‌کننده را که برای مدت طولانی بیمار بوده‌اند، تصادفی‌سازی کردند.
نتایج کلیدی
ویتامین E ممکن است از افراد در برابر ابتلا به تاردیو دیسکینزی محافظت کند. با این حال، هیچ شواهد روشنی وجود ندارد که نشان دهد ویتامین E این شرایط مشکل‌ساز و ناامید کننده را بهبود می‌بخشد.
کیفیت شواهد
شواهد موجود ضعیف، محدود و اندک هستند، به همین دلیل قادر به نتیجه‌گیری در مورد استفاده از ویتامین E برای تاردیو دیسکینزی ناشی از داروهای آنتیسایکوتیک نیستیم. انجام کارآزمایی‌های بالینی با طراحی مناسب و خوب و با حضور تعداد زیادی شرکت‌کننده برای بررسی اثرات ویتامین E در دوره‌های طولانی‐مدت مورد نیاز هستند تا تعیین شود این ویتامین گزینه درمانی موثری برای تاردیو دیسکینزی است یا خیر.
این خلاصه به زبان ساده توسط نویسندگان مرور از خلاصه‌ای گرفته شده که ابتدا به‌وسیله «بن گری» (Ben Gray) ‐ محقق ارشد بنیاد McPin؛ (http://mcpin.org) ‐ نوشته شده است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
روزانه کودکان و بزرگسالان زیادی به دلیل ابتلا به مننژیت حاد باکتریایی اکتسابی از جامعه، به‌ویژه در کشورهای کم‐درآمد می‌میرند، و در نجات یافتگان نیز خطر ناشنوایی، صرع و ناتوانی‌های عصبی وجود دارد. درمانهای اسموتیک ممکن است مایع اضافی عروق را جذب و ادم مغزی را کاهش دهند، و بنابراین مرگ‌ومیر را کاهش داده و پیامدهای عصبی را بهبود ببخشند.
این یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری کاکرین است که اولین بار در سال ۲۰۱۳ منتشر شد.
پنج کارآزمایی را با ۱۴۵۱ شرکت‌کننده وارد کردیم. چهار کارآزمایی، گلیسرول (glycerol) را در مقایسه با دارونما (placebo) مورد بررسی قرار دادند، و یک کارآزمایی گلیسرول را در برابر دکستروز ۵۰% بررسی کرد؛ علاوه بر این، سه کارآزمایی دگزامتازون (dexamethasone) و یک کارآزمایی، استامینوفن (پاراستامول) را در یک طراحی چند‐عاملی بررسی کردند. تجزیهوتحلیل طبقه‌ای، هیچ تغییر اصلاحی را با استروئید نشان نمی‌دهد؛ ما برآوردهای کلی اثر را ارائه می‌کنیم.
گلیسرول در مقایسه با دارونما در افراد مبتلا به مننژیت باکتریایی احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر دارد (RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۳۰؛ ۵ مطالعه، ۱۲۷۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط )، اما ممکن است ناتوانی عصبی را کاهش دهد (RR: ۰,۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۳ تا ۱.۰۰؛ ۵ مطالعه؛ ۱۲۷۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
گلیسرول ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تشنج در طول درمان مننژیت داشته باشد (RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۳۰؛ ۴ مطالعه؛ ۱۰۹۰ شرکت کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
گلیسرول می‌تواند خطر ناشنوایی بعدی را کاهش دهد (RR: ۰,۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۰.۹۳؛ ۵ مطالعه؛ ۹۲۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین تا متوسط).
گلیسرول احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خونریزی گوارشی بر جای می‌گذارد (RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۲.۱۹؛ ۳ مطالعه، ۶۰۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط ). شواهد مربوط به تهوع، استفراغ و اسهال نامطمئن است (RR: ۱,۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۴۷؛ ۲ مطالعه؛ ۸۵۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
درمانهای اسموتیک افزوده شده به آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان مننژیت حاد باکتریایی
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین گردآوری و تجزیهوتحلیل کارآزمایی‌هایی است که به ارزیابی درمانهای اسموتیک (osmotic) ارائه شده به صورت خوراکی یا داخل وریدی به افراد مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی پرداختند. نویسندگان کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند؛ آنها پنج مطالعه مرتبط را یافتند.
پیام‌های کلیدی
مصرف گلیسرول، که یک دیورتیک اسموتیک است، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر دارد (شواهد با قطعیت متوسط )، اما ممکن است ناشنوایی متعاقب (شواهد با قطعیت متوسط) یا ناتوانی عصبی (شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهد. شواهد تا ۱۷ فوریه ۲۰۱۷ به‌روز است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
در مننژیت، مایع مغزی‌نخاعی اطراف مغز و نخاع عفونت می‌کند، که معمولا ناشی از گسترش عفونت در خون است. هر نوع مننژیتی می‌تواند منجر به مرگ‌ومیر یا ناتوانی شدید شود، اما اگر مننژیت حاد باکتریایی درمان نشود، بسیار کشنده است. حتی با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، ۱۰% تا ۱۵% از کودکان مبتلا به مننژیت باکتریایی در کشورهای با درآمد بالا و نرخ بسیار بالاتری از کودکان در کشورهای کم‐درآمد می‌میرند. عفونت باعث می‌شود که مغز متورم شود، و این تورم به وقوع مرگ کمک می‌کند و منجر به آسیب مغزی طولانی‌مدت در نجات یافتگان می‌شود. درمانهای اسموتیک باعث افزایش غلظت خون از طریق افزایش فشار اسموتیک در طول غشاء نیمه‐تراوا (غشاء با نفوذ‐پذیری انتخابی) (مانند دیواره سلولی یا رگ‌های خونی در مغز) می‌شود. این وضعیت آب را از مغز به خون می‌فرستد، بنابراین فشار مغز کاهش می‌یابد. درمانهای بالقوه اسموتیک می‌توانند نرخ بقا را افزایش داده، یا منجر به آسیب شوند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما پنج کارآزمایی را انتخاب کردیم که در مجموع در ۱۴۵۱ بیمار مبتلا به مننژیت باکتریایی به مقایسه گلیسرول با دارونما (placebo) پرداختند. در مطالعات استروئیدها نیز اغلب تجویز شدند، اما به نظر نمی‌رسد که این موضوع هیچ یک از اثرات دیده شده را با گلیسرول تغییر دهد.
این مرور هیچ منفعتی را از گلیسرول در رابطه با مرگ‌ومیر نشان نداد. به نظر می‌رسد حفاظت حاشیه‌ای (marginal protection) در برابر ناشنوایی و ناتوانی عصبی وجود داشته باشد. هیچ تأثیری بر تشنج‌های صرعی در دوره پیگیری ذکر نشد. گلیسرول با هیچ یک از عوارض جانبی شدید مرتبط نبود. تعدادی از کارآزمایی‌های وارد شده حجم نمونه کوچکی داشته و فقط دو کارآزمایی تعداد زیادی را از شرکت‌کنندگان آزمایش کرد. تمام کارآزمایی‌ها در شرایط/محیط‌های مختلف مراقبت‌های سلامت انجام شدند و بزرگسالان یا کودکان را بررسی کردند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۱. هدف اولیه
هدف اولیه این بود که مشخص شود تجویز داروهای آگونیست GABA غیر‐بنزودیازپینی به مدت حداقل شش هفته برای درمان TD ناشی از مصرف آنتیسایکوتیکها در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، اختلالات اسکیزوافکتیو (schizoaffective) یا دیگر بیماری‌های روانی مزمن، به لحاظ بالینی موثر است یا خیر.
۲. اهداف ثانویه
اهداف ثانویه عبارت بودند از:
بررسی هر نوع بهبودی که با دوره‌های کوتاه‐مدت (کمتر از شش هفته) استفاده از مداخلات دیده شد و، اگر این اتفاق رخ داد، تاثیر آن به مدت طولانی‌تر در دوره‌های پیگیری باقی می‌ماند یا خیر.
بررسی اینکه اثرات متفاوتی بین ترکیبات مختلف وجود دارد یا خیر.
آزمون این فرضیه که داروهای آگونیست GABA برای گروه‌های سنی جوان‌تر (کمتر از ۴۰ سال) موثرتر است یا خیر.
ما ۱۱ مطالعه را انتخاب کردیم که ۳۴۳ فرد را تصادفی‌سازی کردند. بهطور کلی، خطر سوگیری در مطالعات وارد شده نامشخص بود، دلیل آن هم بازمی‌گشت به گزارش‌دهی ضعیف؛ عدم توصیف روش پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)؛ عدم شفاف‌سازی در مورد چگونگی ایجاد توالی (generation of the sequence) و اینکه شرکت‌کنندگان و ارزیابان بهطور مشخصی کورسازی نشده بودند. در برخی از مطالعات روشن نبود که داده‌ها کامل هستند یا خیر، و داده‌ها غالبا بهطور ضعیف یا انتخاب شده گزارش شدند.
داده‌های شش کارآزمایی نشان داد که درمان با آگونیستهای GABA در مقایسه با دارونما ممکن است در بهبود نشانه‌های TD از نظر بالینی در شش یا هشت هفته پیگیری مهم باشد (۶ RCT؛ n = ۲۵۸؛ RR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۰.۹۲؛ شواهد با کیفیت پائین ). داده‌های حاصل از پنج مطالعه حاکی از آن بود که هیچ تفاوتی میان درمان با آگونیست GABA در مقایسه با دارونما در بدتر شدن (deterioration) نشانه‌های TD وجود نداشت (۵ RCT؛ n = ۱۳۶؛ RR: ۱,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۵.۱۶؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مطالعاتی که عوارض جانبی را گزارش کردند تاثیر معناداری را به نفع دارونما در مقایسه با باکلوفن، سدیم والپروات یا پروگابید (progabide) از نظر احساس سبکی سر/گیجی (confusion) (۳ RCT؛ n = ۶۲؛ RR: ۴.۵۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۱۸.۱۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) و آرام‌بخشی (sedation)/خواب‌آلودگی (drowsiness) (۴ RCT؛ n = ۱۴۴؛ RR: ۲,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۸ تا ۴.۸۶؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) نشان دادند. هیچ تفاوت معناداری میان دارونما و داروهای GABA در مطالعاتی که این موارد را گزارش کردند، به دست نیامد (شواهد با کیفیت بسیار پائین ): آکاتژیا (akathisia) (RR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۳.۴۹؛ ۲ RCT؛ ۸۰ شرکت‌کننده)، آتاکسی (ataxia) (RR: ۳.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۲۹.۷۳؛ ۲ RCT؛ ۹۵ شرکت‌کننده)، تهوع و استفراغ (RR: ۲.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۸.۶۷؛ ۲ RCT؛ ۶۴ شرکت‌کننده)، از دست دادن قدرت عضلانی (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۵۹.۸۹؛ ۱ RCT؛ ۱۰ شرکت‌کننده)، تشنج (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۳۷.۶۷؛ ۱ RCT؛ ۲ شرکت‌کننده)، افت فشار خون (RR: ۳.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۲۸.۳۱؛ ۲ RCT؛ ۱۱۹ شرکت‌کننده). همچنین شواهد برای وضعیت روانی، تاثیری را بین گروه‌های درمانی (۶ RCT؛ n = ۱۲۱؛ RR: ۲.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۹.۸۶؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) و داده‌های مربوط به ترک زودهنگام مطالعه (حدود ۱۰% در هر دو گروه، ۶ RCT؛ n = ۲۱۸؛ RR: ۱,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۳.۱۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. در هیچ مطالعه‌ای گروهی از پیامدها که اهمیت خاصی برای بیماران دارند، مانند اعتماد به نفس اجتماعی (social confidence)، انسجام اجتماعی (social inclusion)، شبکه‌های اجتماعی (social networks) و کیفیت زندگی شخصی، گزارش نشد.
نقش آگونیستهای گاما‐آمینوبوتیریک اسید در درمان تاردیو دیسکینزی ناشی از مصرف داروی آنتیسایکوتیک
سوال مطالعه مروری.
تعیین اثرات داروهای آگونیست گاما‐آمینوبوتیریک اسید (gamma‐aminobutyric acid; GABA) در درمان تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا مشکلات سلامت روان مشابه.
پیشینه.
بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب صداهایی را می‌شنوند و چیزهایی را می‌بینند (توهم (hallucinations)) و باورهای عجیب و غریب (هذیان (delusions)) دارند. درمان اصلی اسکیزوفرنی تجویز داروهای آنتیسایکوتیک است. اما این داروها می‌توانند عوارض جانبی ناتوان کننده و مضری داشته باشند. تاردیو دیسکینزی یک اختلال حرکتی غیر‐ارادی است که باعث ایجاد انقباضات غیر‐ارادی و شدید (convulse)، اسپاسم و شکلک (grimace) در عضلات صورت، دهان، زبان و فک می‌شود. این وضعیت با تجویز طولانی‐مدت یا دوز بالای آنتیسایکوتیکها ایجاد می‌شود، درمان آن مشکل بوده و حتی می‌تواند علاج‌ناپذیر باشد. داروهای آگونیست GABA برای درمان تاردیو دیسکینزی استفاده شده‌اند، اما آنها تاثیرات آرام‌بخشی (sedative) شدید داشته و ممکن است نشانه‌های سایکوتیک و سلامت روانی را بدتر کنند. آگونیستهای GABA شامل این موارد هستند: باکلوفن (baclofen)، پروگابید (progabide)، سدیم والپروات (sodium valproate) و تتراهیدروایزوکسازولوپیریدینول (tetrahydroisoxazolopyridinol; THIP).
ویژگی‌های مطالعه.
این مرور شامل ۱۱ مطالعه است که به مقایسه داروهای آگونیست GABA در برابر دارونما (placebo) پرداختند. همه مطالعات شامل تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان (۲ تا ۸۰ بیمار) مبتلا به اسکیزوفرنی یا دیگر بیماری‌های روانی مزمن بودند که تاردیو دیسکینزی ناشی از مصرف داروهای آنتیسایکوتیک را هم نشان دادند.
نتایج کلیدی.
شواهد مرتبط با تاثیر آگونیستهای GABA در درمان تاردیو دیسکینزی، قطعی و متقاعد کننده نبودند. هر گونه سودمندی احتمالی حاصل از مصرف آگونیستهای GABA ممکن است با عوارض جانبی ناشی از آنها از بین برود.
کیفیت شواهد.
شواهد ضعیف، کوتاه‐مدت و در مقیاس کوچک بوده و گزارش‌دهی ضعیفی داشتند. امکان توصیه به استفاده از آگونیستهای GABA در درمان تاردیو دیسکینزی ممکن نیست.
این خلاصه به زبان ساده توسط نویسندگان مرور از خلاصه‌ای گرفته شده که ابتدا به وسیله «بن گری» (Ben Gray)، محقق ارشد، بنیاد McPin؛ (http://mcpin.org) به نگارش درآمده است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
مسدود کننده‌های کانال کلسیم در درمان تاردیو دیسکینزی ناشی از سایکوز
سوال مطالعه مروری
آیا گروهی از داروها با نام مسدود کننده‌های کانال کلسیم (دیلتیازم (diltiazem)، نیفیدیپین (nifedipine)، نیمودیپین (nimodipine)، وراپامیل (verapamil)، فلوناریزین (flunarizine)) برای درمان عوارض جانبی ناخوشایند، مانند تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا مشکلات روانی مشابه مفید هستند؟
پیشینه
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی غالبا صداهایی می‌شنوند و چیزهایی می‌بینند (توهم) و باورهای عجیب و غریب دارند (هذیان). این نشانه‌ها معمولا با داروهای آنتیسایکوتیک درمان می‌شوند. اما این داروها عوارض جانبی ناتوان کننده‌ای (debilitating) دارند. تاردیو دیسکینزی یک اختلال حرکتی غیر‐ارادی است که باعث انقباضات غیر‐ارادی و شدید (convulse)، اسپاسم و شکلک (grimace) عضلات صورت، دهان، زبان و فک می‌شود. این بیماری به وسیله تجویز طولانی‌مدت یا دوز بالای آنتیسایکوتیکها ایجاد می‌شود، درمان این بیماری مشکل است و حتی می‌تواند علاج‌ناپذیر باشد. گروهی از داروها با نام مسدود کننده‌های کانال کلسیم (دیلتیازم، نیفیدیپین، نیمودیپین، وراپامیل، فلوناریزین) به مثابه درمانهای آزمایشی برای تاردیو دیسکینزی استفاده شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های بالینی (تا اپریل ۲۰۱۷) را در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین جست‌وجو کردیم. این مرور شامل سه کارآزمایی کوچک و کوتاه بود که در دهه ۱۹۹۰ منتشر شده بود. کارآزمایی‌ها شامل ۴۷ فرد تصادفی‌سازی شده مبتلا به اسکیزوفرنی یا دیگر بیماری‌های روانی مزمن بودند که با داروهای آنتیسایکوتیک درمان می‌شدند و به تاردیو دیسکینزی مبتلا بودند. درمان‌هایی که شرکت‌کنندگان دریافت می‌کردند، مسدود کننده‌های کانال کلسیم مانند فلوناریزین، نیفیدیپین، دیلتیازم هیدروکلراید یا دارونما (placebo) بودند (درمانهای ساختگی).
نتایج کلیدی
مجموعه اندکی از داده‌های با کیفیت بسیار پائین از این سه کارآزمایی کوچک در دسترس بود که گزارش‌دهی ضعیفی داشتند. در حال حاضر اینکه مسدود کننده‌های کانال کلسیم در درمان تاردیو دیسکینزی ایجاد شده به وسیله داروهای آنتیسایکوتیک مفید هستند یا خیر، نامطمئن است. بنابراین استفاده از مسدود کننده‌های کانال کلسیم برای این مقصود هنوز در مرحله آزمایش است.
کیفیت شواهد
شواهد محدود و مقیاس آنها کوچک بود. در حال حاضر اینکه این داروها به عنوان درمان برای تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیک توصیه شوند یا خیر، امکان‌پذیر نیست. بررسی‌های بیشتر برای یافتن تاثیرات مثبت مسدود کننده‌های کانال کلسیم مورد نیاز است، به این منظور باید کارآزمایی‌های بالینی با طراحی مناسب و خوب انجام و گزارش شود.
این خلاصه به زبان ساده که به وسیله نویسندگان این مرور اتخاذ شده، برگرفته از خلاصه‌ای است که ابتدا به وسیله «بن گری» (Ben Gray) ‐ محقق ارشد بنیاد McPin ‐ نوشته شده است (mcpin.org/).
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و تا جایی که امکان‌پذیر بود خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) آنها تخمین زدیم. ما داده‌ها را بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) تجزیهوتحلیل کردیم، با این فرض که افرادی که مطالعه را زودهنگام ترک کردند بهبودی نداشتند. خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و جدول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.
۱۴ مطالعه را که در آنها داروهای کولینرژیک با دارونما مقایسه شده و بین سال‌های ۱۹۷۶ تا ۲۰۱۴ منتشر شده بودند، در این مرور گنجاندیم. تمام مطالعات شرکت‌کنندگان اندکی داشتند (پنج تا ۶۰ فرد). سه مطالعه که داروهای کولینرژیک جدید آلزایمر را برای درمان TD بررسی کرده بودند، برای به روز کردن این مرور، جدید بودند. به طور کلی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده نامشخص بود و دلیل آن نیز گزارش‌دهی ضعیف، عدم شفاف‌سازی پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)، عدم تصریح ایجاد توالی (generation of the sequence)، عدم کورسازی واضح مطالعات بود، ما درباره کامل بودن داده‌ها مطمئن نیستیم و غالبا به طور ضعیف و انتخابی گزارش شده بودند.
درباره تاثیرات داروهای قدیمی یا جدید کولینرژیک در مقایسه با دارونما از نظر پیامد «عدم بهبودی مهم از نظر بالینی در نشانه‌های TD» نامطمئن هستیم، کیفیت شواهد بسیار پائین بود (RR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۱.۲۳؛ ۲۷ نفر؛ ۴ RCT). هشت کارآزمایی نشان دادند که داروهای کولینرژیک تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بدتر شدن نشانه‌های TD ایجاد می‌کنند (شواهد با کیفیت پائین؛ RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۲.۲۴؛ ۱۴۷ نفر). باز هم به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین، درباره تاثیرات داروهای کولینرژیک بر این موارد نامطمئن هستیم: وضعیت روانی (RR: ۵۰.۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۲.۶۱؛ ۷۷ نفر؛ ۵ RCT)، حوادث جانبی (RR: ۰.۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۲.۱۴؛ ۱۰۶ نفر؛ ۴ RCT) و ترک زودهنگام مطالعه (RR: ۱.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۲.۱۰؛ ۲۸۸ نفر؛ ۱۲ RCTs). در هیچ مطالعه‌ای پیامدهای پذیرش درمان، اعتماد به نفس در جامعه، درگیر شدن در جامعه، درگیر شدن در شبکه‌های اجتماعی یا کیفیت زندگی شخصی بیمار گزارش نشده بود.
داروهای کولینرژیک در درمان تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیکها
سوال مطالعه مروری
آیا داروهای کولینرژیک برای درمان عوارض جانبی ناخوشایند مانند تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) یا بیماران روانی مشابه دیگر و تحت درمان با داروهای آنتیسایکوتیک مفید هستند یا خیر.
پیشینه.
بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی غالبا صداهایی می‌شنوند و چیزهایی می‌بینند (توهم) و باورهای عجیب و غریب دارند (هذیان). این نشانه‌ها معمولا با داروهای آنتیسایکوتیک درمان می‌شوند. اما این داروها عوارض جانبی ناتوان کننده‌ای (debilitating) دارند. تاردیو دیسکینزی حرکات غیر‐ارادی است که باعث ایجاد تشنج، اسپاسم و شکلک در صورت، دهان، زبان و فک می‌شود. این بیماری به وسیله تجویز طولانی‐مدت یا دوز بالای آنتیسایکوتیکها ایجاد می‌شود، درمان این بیماری مشکل است و حتی می‌تواند درمان‌ناپذیر باشد. به نظر می‌رسد که تاردیو دیسکینزی می‌تواند به دلیل نقص کولینرژیک باشد. داروهای کولینرژیک قدیمی مانند دیانول (deanol)، لسیتین (lecithin) و مکلوفنوکسات (meclofenoxate) برای درمان تاردیو دیسکینزی استفاده شده‌اند. داروهای کولینرژیک جدید مانند دونپزیل (donepezil)، گالانتامین (galantamine) و ریواستیگمین (rivastigmine) که برای درمان آلزایمر استفاده می‌شوند ممکن است در درمان تاردیو دیسکینزی مجاز باشند.
ویژگی‌های مطالعه
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزفرنی در کاکرین، کارآزمایی‌های مربوط را جست‌وجو کردیم (جولای ۲۰۱۵ و اپریل ۲۰۱۷). این مرور شامل ۱۴ مطالعه بود که در آنها استفاده از داروهای کولینرژیک با دارونما (placebo) مقایسه شده بود. تمام مطالعات شرکت‌کنندگان اندکی داشتند (پنج تا ۶۰ نفر) که به طور تصادفی تخصیص داده شده بودند، این شرکت‌کنندگان مبتلا به اسکیزفرنی یا بیماری‌های روانی مزمن بوده و مبتلا به تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیک بودند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تاثیرات داروهای کولینرژیک قدیمی و جدید نامشخص هستند و دلیل آن هم مطالعات کوچک و اندک موجود بود، در نتیجه شواهد زیادی وجود ندارد و سوالات بدون پاسخ زیادی باقی مانده‌اند.
کیفیت شواهد.
شواهد موجود ضعیف، محدود و در مقیاس اندک هستند. بنابراین توصیه به استفاده از این داروها برای درمان تاردیو دیسکینزی بر اساس یافته‌های ما امکان‌پذیر نیست. بررسی کامل تاثیرات مثبت داروهای کولینرژیک در افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی نیازمند مطالعات طولانی‐مدت، بزرگ و با طراحی مناسب است، خصوصا درباره داروهای کولینرژیک جدیدی که در حال حاضر برای درمان بیماری آلزایمر استفاده می‌شود.
بن گری (Ben Gray) ‐ محقق ارشد بنیاد McPin
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
ما ۳۱ RCT و ۲۴ مداخله را با ۱۲۷۸ شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم، ۲۲ مورد از این کارآزمایی‌ها در نسخه به‌روز شده سال ۲۰۱۷ در این مرور گنجانده شدند. پنج کارآزمایی منتظر طبقه‌بندی و هفت کارآزمایی در حال انجام بودند. همه شرکت‌کنندگان افراد بزرگسال بودند و اختلالات روانپزشکی مزمن ‐ عمدتا اسکیزوفرنی ‐ و TD ناشی از داروهای سایکوتیک داشتند. مطالعات مدت کوتاهی داشتند (سه تا شش/۶ هفته) و حجم نمونه آنها اندک بود (۱۰ تا ۱۵۷ شرکت‌کننده)، اکثر مطالعات (۶۱%) بیش از ۲۰ سال قبل منتشر شده بودند. خطر کلی سوگیری در این مطالعات نامشخص بود، دلیل آن عمدتا گزارش‌دهی ضعیف درباره پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)، ایجاد توالی (generation of the sequence) و کورسازی بود.
نوزده مورد از ۳۱ مطالعه وارد شده پیامد اولیه «عدم بهبودی مهم از نظر بالینی در نشانه‌های TD» را گزارش کرده بودند. دو مطالعه شواهدی با کیفیت متوسط داشتند، این شواهد درباره مزیت مداخلات در مقایسه با دارونما (placebo) بود، به ترتیب والبنازین (valbenazine) (RR: ۰,۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۰.۸۶؛ ۱ RCT؛ n = ۹۲) و عصاره گیاه جینکگو (Ginkgo biloba) (RR: ۰,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۰.۹۶؛ ۱ RCT؛ n = ۱۵۷) به دلیل حجم نمونه کم ما نمی‌توانیم درباره این تاثیرات مطمئن باشیم.
نتایج برای باقی مداخلات غیر‐قطعی بود، شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین درباره مزیت این موارد یافت شد: بوسپیرون (buspirone) (RR: ۰,۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۰.۸۴؛ ۱ RCT؛ n = ۴۲)، آلکالوئیدهای ارگوت دهیدروژنه شده (dihydrogenated ergot alkaloids) (RR: ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۹۷؛ RCT ۱؛ n = ۲۸) هیپنوتیزم یا آرامش یافتن (hypnosis or relaxation) (RR: ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۹۴؛ ۱ مطالعه؛ n = ۱۵)، پمولین (pemoline) (RR: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۷۷؛ ۱ RCT؛ n = ۴۶)، پرومتازین (RR: ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۵۵؛ ۱ RCT؛ n = ۳۴)، انسولین (RR: ۰.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۹۶؛ ۱ RCT؛ n = ۲۰)، آمینو اسیدهای با زنجیره شاخه‌ای (RR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۰۰؛ ۱ RCT؛ n = ۵۲) و ایزوکاربوکسازید (isocarboxazid) (RR: ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸ تا ۰.۷۱؛ ۱ RCT؛ n = ۲۰). شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی میان مداخله و دارونما یا عدم درمان برای این مداخلات دیده نشد: ملاتونین (RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۱۲؛ ۲ RCT؛ n = ۳۲)، لیتیوم (RR: ۱.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۳.۲۳؛ ۱ RCT؛ n = ۱۱)، ریتانسرین (ritanserin) (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۴۳؛ ۱ RCT؛ n = ۱۰)، سلژیلین (selegiline) (RR: ۱.۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۹۴؛ ۱ RCT؛ n = ۳۳)، استروژن (RR: ۱.۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۸۳؛ ۱ RCT؛ n = ۱۲) و گاما لینولنیک اسید (gamma‐linolenic acid) (RR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۴۵؛ ۱ RCT؛ n = ۱۶).
هیچ یک از مطالعات وارد شده پبامد اولیه دیگر یعنی « فقدان عوارض جانبی اکستراپیرامیدال که به لحاظ بالینی معنادار باشد» را گزارش نکرده بودند.
درمانهای متفرقه برای تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتیسایکوتیک
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین این بود که بدانیم داروها، مکمل‌ها، مداخلات جراحی، درمان ال‍ک‍ت‍روک‍ان‍وال‍س‍ی‍و (electroconvulsive) یا درمانهای مربوط به ذهن و بدن که در مرورهای دیگر کاکرین پوشش داده نشده، می‌توانند باعث بهبودی تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) شوند یا خیر. تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
داروی والبنازین (valbenazine) و عصاره گیاه جینکگو (Ginkgo biloba) احتمالا باعث بهبود نشانه‌های تاردیو دیسکینزی می‌شوند. اما به مطالعات با کیفیت بالا نیاز است تا این یافته‌ها تایید شوند، چون این یافته‌ها نتایج فقط یک مطالعه بودند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
داروهای آنتیسایکوتیک برای کنترل ادراکات غیر‐نرمال (توهم)، تفکرات مختل و غیر‐منسجم (disordered thinking) و باورهای ثابت کاذب (هذیان) در بیماری‌های روانی مزمن مانند اسکیزوفرنی (schizophrenia) استفاده می‌شوند. تاردیو دیسکینزی یک اختلال بد شکل و ناتوان کننده است که باعث حرکات غیر‐ارادی، تکرار شونده و غیر‐نرمال می‌شود، این بیماری غالبا به وسیله داروهای آنتیسایکوتیک ایجاد می‌شود. بیش از ۲۰% از افرادی که برای کنترل بیماری‌شان به داروهای آنتیسایکوتیک محتاج هستند مبتلا به این بیماری می‌شوند. مداخلات گوناگون بسیاری برای کاهش و رفع نشانه‌های تاردیو دیسکینزی مطالعه شده‌اند. چند مرور کاکرین تاثیرات بسیاری از درمان‌ها را که برای مدیریت این حرکات غیر‐ارادی استفاده شده، خلاصه کرده‌اند. این مرور درمانهای متفرقه‌ای را برای درمان تاردیو دیسکینزی بررسی می‌کند که در مرورهای دیگر کاکرین بررسی نشده‌اند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما ۳۱ مطالعه را یافتیم که ۲۴ مداخله متفاوت را برای بهبودی تاردیو دیسکینزی گزارش کرده بودند، این مداخلات روی ۱۲۷۸ بیمار مبتلا به تاردیو دیسکینزی بررسی شده بود که داروهای آنتیسایکوتیک مصرف می‌کردند. متاسفانه در بیشتر مطالعات پیگیری بیماران برای مدت کوتاهی انجام شده بود (سه تا شش هفته) وهم‌چنین تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات اندک بود (میانگین تعداد شرکت‌کنندگان ۴۱ نفر در هر مطالعه بود).
والبنازین احتمالا نشانه‌های تاردیو دیسکینزی را در مقایسه با دارونما (placebo) تا حد مهمی به لحاظ بالینی کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). اما این شواهد مبتنی بر فقط یک مطالعه بود، این مطالعه در ایالات متحده با ۹۲ شرکت‌کننده انجام شده بود، ما منتظر نتایج کارآزمایی‌های تمام شده (به تازگی) و در حال انجام هستیم تا این نتیجه را تایید کنیم.
عصاره گیاه جینکگو احتمالا نشانه‌های تاردیو دیسکینزی را در مقایسه با دارونما تا حد مهمی به لحاظ بالینی کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). اما این شواهد مبتنی بر فقط یک مطالعه بود، این مطالعه در چین با ۱۵۷ شرکت‌کننده انجام شده بود و ما منتظر نتایج کارآزمایی‌های تمام شده (به تازگی) و در حال انجام هستیم تا این نتیجه را تایید کنیم.
• شواهد برای باقی مداخلات، شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین بودند و از نظر ما نتایج برای این مداخلات غیر‐قطعی بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که تا ۲۶ اپریل ۲۰۱۷ منتشر شده بودند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
شش RCT منتشر شده، انجام شده در آمریکا (۵ RCT) و اسرائیل (۱ RCT)، را با ۱۰۹۷ کودک و نوجوان (۱۱ تا ۱۸ ساله)، در این مرور وارد کردیم.
در مورد تاثیر بازخورد مشتری بر بهبود نشانه‌ها، همانطور که توسط جوانان در کوتاه‐مدت گزارش شده، بسیار نامطمئن هستیم، زیرا به دلیل خطر بالای سوگیری و ناهمگونی بسیار جدی در تخمین اثرگذاری از مطالعات مختلف، شواهد را با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم. بهطور مشابه، ما در مورد تاثیر بازخورد مشتری بر مقبولیت درمان، به دلیل خطر بالای سوگیری، عدم دقت در نتایج، و غیر‐مستقیم بودن اندازه‌گیری پیامد بسیار نامطمئن هستیم (RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۶۱؛ ۲ مطالعه؛ ۲۳۷ شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین).
به طور کلی، اکثر مطالعات تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص را به اندازه کافی گزارش کرده و انجام داده بودند. هیچ یک از این مطالعات شرکت‌کنندگان و پرسنل را کورسازی نکرده یا تلاشی برای این کار نکرده بودند و در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار داشتند، و فقط یک مطالعه، ارزیاب‌ها را به عنوان پیامد کور کرده بود. تمام مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) عمدتا ناشی از گزارش‌دهی ضعیف و غیر‐شفاف از جریان شرکت‌کنندگان در طول مطالعات بودند.
به خاطر کمبود اطلاعات با کیفیت بالا و ناهمگونی قابل توجه در نتایج مطالعات مختلف، در حال حاضر شواهد کافی برای رسیدن به هر گونه نتیجه‌گیری قطعی در رابطه با نقش بازخورد مشتری در درمان روانشناختی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به مشکلات سلامت روان وجود ندارد و پژوهش‌های بیشتر در مورد این موضوع مهم مورد نیاز است.
مطالعات آینده باید از خطرات ناشی از عملکرد، تشخیص و سوگیری ریزش نمونه، همانطور که در مطالعات وارد شده به این مرور دیده می‌شود، اجتناب کنند. مطالعاتی از کشورهای دیگری غیر از آمریکا مورد نیاز است و همچنین مطالعاتی با حضور کودکانی که کمتر از ۱۰ سال سن دارند.
بازخورد مشتری در درمان روانشناختی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به مشکلات سلامت روان
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
بازخورد سیستماتیک از سوی مشتریان به روانشناسان ممکن است پیامدهای درمان روانشناختی را بهبود ببخشد. بهطور معمول، بازخورد مشتری در طول دوره درمان بهطور منظم تامین می‌شود. مشتریان یک پرسشنامه را درباره احساس خود در مورد درمان و اینکه بهطور کلی چه احساسی دارند، پر می‌کنند. سپس پرسشنامه توسط درمانگر نمره‌دهی شده و مرور می‌شود. ایده این است که درمانگر از بازخورد برای تنظیم فرآیند درمان استفاده می‌کند، که هدف از آن بهبود وضعیت مشتری‐درمانگر و مشتری‐درمان و در نهایت، مشارکت مشتری، پاسخ و پیامدهای درمانی است. شواهد تجربی برای استفاده از بازخورد مشتری در روان‌درمانی بزرگسالان برای بهبود پیامدها و پاسخ وجود دارد، اما دانش محدودی در مورد این روش در کودکان و نوجوانان وجود دارد. این مرور می‌تواند درک بهتری را از نقش فعلی بازخورد مشتری در روان‌درمانی برای کودکان و نوجوانان و همچنین دستورالعمل‌های آتی که فعالیت‌های مبتنی بر شواهد را در روان‌درمانی کودک و بزرگسال ارتقا می‌دهند، فراهم کند.
چه کسانی به این مرور علاقمند خواهند بود؟
روان‌درمانگرانی که با کودکان و نوجوانان کار می‌کنند، سیاست‌گذاران، کودکان و نوجوانان مبتلا به مشکلات سلامت روان، و مراقبان و بستگان آنها.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
برخی پژوهش‌ها نشان می‌دهند که بازخورد مشتری تاثیر مثبتی بر پیامدهای روان‌درمانی بزرگسالان دارد. ما نمی‌دانیم که بازخورد مشتری با کودکان و نوجوانان هم عمل می‌کند یا خیر.
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
برای ورود در این مرور، مطالعات باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده باشند، که در آنها کودکان و نوجوانان مبتلا به مشکلات سلامت روان به صورت تصادفی (فقط شانسی) برای دریافت روان‌درمانی با بازخورد مشتری یا روان‌درمانی استاندارد تخصیص داده می‌شدند. ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم تا تمام کارآزمایی‌های منتشر شده را تا ۳ اپریل ۲۰۱۸ پیدا کنیم، و شش مورد (با مجموع ۱۰۹۷ کودک و نوجوان) را پیدا کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
پژوهش‌های کمی درباره بازخورد مشتری در درمانهای روانشناختی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به مشکلات سلامت روان صورت گرفته است. اغلب آنها در آمریکا با کودکان بزرگتر و نوجوانان (۱۱ تا ۱۸ سال) انجام شده‌اند.
هیچ شواهد روشنی در حمایت از اثربخشی بازخورد مشتری در درمان روانشناختی برای کودکان و نوجوانان وجود نداشت.
در آینده چه اتفاقی خواهد افتاد؟
نمی‌توان این موضوع را که بازخورد مشتری تاثیرات مثبتی بر پیامدهای روان‌درمانی در کودکان و نوجوانان دارد، منتفی دانست. مطالعات با کیفیت بالا برای ارائه شواهد کافی مورد نیاز است. مطالعات آینده باید شامل کودکان کوچکتر نیز باشد و باید در کشورهایی غیر از آمریکا انجام شوند.
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
۵۵ کارآزمایی معیارهای ورود را داشته و در مجموع ۲۱۶۴۸۰ شرکت‌کننده را وارد کردند. ۳۶ کارآزمایی (۱۱۹۱۱۴ شرکت‌کننده) واکسن RV۱؛ ۱۵ کارآزمایی (۸۸۹۳۴ شرکت‌کننده) واکسن RV۵؛ و ۴ کارآزمایی (۸۴۳۲ شرکت‌کننده) Rotavac را ارزیابی کردند.
RV۱
کودکان واکسینه شده و تا سال اول زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهای با مورتالیتی پایین، RV۱ از ۸۴% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۲۶؛ ۴۳۷۷۹ شرکت‌کننده، ۷ کارآزمایی، شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا از وقوع ۴۱% از موارد اسهال شدید به هر علتی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۷۴؛ ۲۸۰۵۱ شرکت‌کننده، ۳ کارآزمایی، شواهد با قطعیت بالا). در کشورهای با مورتالیتی بالا، RV۱ از ۶۳% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۰.۶۰؛ ۶۱۱۴ شرکت‌کننده؛ ۳ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) و از وقوع ۲۷% از موارد اسهال شدید به هر علتی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۰.۹۵؛ ۵۶۳۹ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی، شواهد با قطعیت بالا).
کودکان واکسینه شده و تا سال دوم زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهای با مورتالیتی پایین، RV۱ از ۸۲% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۲۳؛ ۳۶۰۰۲ شرکت‌کننده، ۹ کارآزمایی، شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا از وقوع ۳۷% از اپیزودهای اسهال شدید به هر علتی پیشگیری می‌کند (نسبت نرخ (rate ratio): ۰.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۰.۷۱؛ ۳۹۰۹۱ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط). در کشورهای با مورتالیتی بالا، RV۱ احتمالا از ۳۵% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۸۳؛ ۱۳۷۶۸ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) و از وقوع ۱۷% از موارد اسهال شدید به هر علتی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۰.۹۶؛ ۲۷۶۴ شرکت‌کننده، ۱ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط).
خطر عوارض جانبی جدی (serious adverse events; SAE) افزایش نیافت (RR: ۰,۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۰.۹۳؛ شواهد با قطعیت بالا). ۳۰ مورد درهم‌فرورفتگی روده (intussusception) در ۵۳۰۳۲ کودک پس از واکسیناسیون RV۱ و ۲۸ مورد درهم‌فرورفتگی روده در ۴۴۲۱۴ کودک پس از دارونما یا عدم مداخله، گزارش شد (RR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۰۵؛ شواهد با قطعیت پایین).
RV۵
کودکان واکسینه شده و تا سال اول زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهای با مورتالیتی پایین، RV۵ احتمالا از ۹۲% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۰.۲۲؛ ۴۱۳۲ شرکت‌کننده، ۵ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که اسهال شدید ناشی از هر علتی در کشورهای با مورتالیتی پایین گزارش کرده باشد. در کشورهای با مورتالیتی بالا، RV۵ از ۵۷% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۰.۶۲؛ ۵۹۱۶ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما احتمالا تفاوت کم یا عدم تفاوت بین واکسن و دارونما برای اسهال شدید ناشی از هر علتی وجود دارد (RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۱.۱۱؛ ۱ کارآزمایی، ۴۰۸۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
کودکان واکسینه شده و تا سال دوم زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهای با مورتالیتی پایین، RV۵ از ۸۲% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰,۱۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸ تا ۰.۳۹؛ ۷۳۱۸ شرکت‌کننده، ۴ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که اسهال شدید ناشی از هر علتی در کشورهای با مورتالیتی پایین گزارش کرده باشد. در کشورهای با مورتالیتی بالا، RV۵ از ۴۱% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۰.۸۲؛ ۵۸۸۵ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) و از وقوع ۱۵% از موارد اسهال شدید به هر علتی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۸۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۰.۹۶۸؛ ۵۹۷۷ شرکت‌کننده، ۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا).
افزایش خطر عوارض جانبی جدی (SAE) دیده نشد (RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۰۱؛ شواهد با قطعیت متوسط تا بالا). ۱۶ مورد درهم‌فرورفتگی روده در ۴۳۶۲۹ کودک پس از واکسیناسیون RV۵ و ۲۰ مورد درهم‌فرورفتگی در ۴۱۸۶۶ کودک پس از دارونما گزارش شد (RR: ۰.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۴۵؛ شواهد با قطعیت پایین).
Rotavac
کودکان واکسینه شده و تا سال اول زندگی‌شان پیگیری شدند
Rotavac در هیچ RCT در کشورهایی با مورتالیتی پایین کودکان بررسی نشده است. در هند، کشوری با مورتالیتی بالا، Rotavac احتمالا از ۵۷% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۶۰؛ ۶۷۹۹ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)؛ این کارآزمایی گزارشی را از اسهال شدید به هر علتی در سال اول پیگیری ارائه نکرد.
کودکان واکسینه شده و تا سال دوم زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهای با مورتالیتی بالا، RV۱ از ۵۴% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (RR: ۰,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۰.۶۰؛ ۶۵۴۱ شرکت‌کننده، ۱ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) و از وقوع ۱۶% از موارد اسهال شدید به هر علتی پیشگیری می‌کند (RR: ۰.۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۹۸؛ ۶۷۹۹ شرکت‌کننده، ۱ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط).
افزایش خطر عوارض جانبی جدی (SAE) دیده نشد (RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۰۲؛ شواهد با قطعیت متوسط). ۸ مورد درهم‌فرورفتگی در ۵۷۶۴ کودک پس از واکسیناسیون Rotavac و ۳ مورد درهم‌فرورفتگی در ۲۸۱۸ کودک پس از دارونما گزارش شد (RR: ۱.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۵.۰۲؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
شواهد کافی در مورد تاثیر هر نوعی از واکسن روتاویروس روی مورتالیتی وجود نداشت (۱۹۸۳۸۱ شرکت‌کننده، ۴۴ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پایین تا بسیار پایین)، زیرا کارآزمایی‌ها آنقدر قوی نبودند که تاثیر واکسن را روی این نقطه پایانی تشخیص دهند.
واکسن‌ها برای پیشگیری از اسهال روتاویروسی: واکسن‌های در حال استفاده
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف این مرور کاکرین، دانستن این بود که آیا واکسن‌های روتاویروسی در پیشگیری از اسهال و مرگ در نوزادان و کودکان خردسال موثر هستند یا خیر. همچنین هدف ما مشخص کردن این است که آیا واکسن‌های روتاویروسی ایمن هستند یا خیر. ما همه مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم تا به این سوالات پاسخ دهیم، و ۵۵ مطالعه را یافتیم.
پیام‌های کلیدی
RV۱؛ RV۵ و Rotavac از اپیزودهای اسهال روتاویروسی پیشگیری می‌کنند (شواهد با قطعیت متوسط تا بالا). ما هیچ خطر فزاینده‌ای را در عوارض جانبی جدی پیدا نکردیم (شواهد با قطعیت متوسط تا بالا)، از جمله درهم‌فرورفتگی روده (که بخشی از روده به صورت تلسکوپی وارد بخشی دیگر از روده می‌شود و می‌تواند موجب انسداد شود) (شواهد با قطعیت پایین تا بسیار پایین).
در این مطالعه مرور چه چیزی مطالعه شد؟
عفونت روتاویروسی دلیل شایع اسهال در نوزادان و کودکان خردسال است و می‌تواند موجب بیماری خفیف، بستری شدن و مرگ شود. از سال ۲۰۰۹، سازمان جهانی بهداشت توصیه کرده که واکسن روتاویروس در همه برنامه‌های ایمن‌سازی ملی نوزادان و کودکان وارد شود و ۹۵ کشور تاکنون این توصیه را پیگیری کرده‌اند. در سال‌هایی که نوزادان و کودکان شروع به دریافت واکسن روتاویروس نکرده بودند، عفونت روتاویروسی منجر به مرگ حدود نیم میلیون مرگ در یک سال در کودکان زیر پنج سال شد که عمدتا در کشورهای با درآمد کم و متوسط رخ دادند.
در این مرور، ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را در نوزادان و کودکان خردسالی وارد کردیم که واکسن روتاویروس تک‌ظرفیتی (RV۱; Rotarix, GlaxoSmithKline) یا واکسن روتاویروس ۵ ظرفیتی (RV۵; RotaTeq, Merck) را بررسی کرده بودند. این واکسن‌ها در چندین کارآزمایی بزرگ ارزیابی شده و برای استفاده در بسیاری از کشورها تایید شده‌اند. ما همچنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که واکسن روتاویروس تک‌ظرفیتی (Rotavac; Bharat Biotech) دیگری را که فقط در هند استفاده شده بود، بررسی کرده بودند. واکسن‌های روتاویروس با دارونما یا عدم واکسیناسیون مقایسه شدند. مطالعات واردشده اجازه انجام مقایسه‌های بین واکسن‌ها را نداده بودند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما ۵۵ مطالعه مرتبط را با ۲۱۶۴۸۰ شرکت‌کننده پیدا کردیم. این کارآزمایی‌ها در مناطق مختلفی در سراسر جهان انجام شدند. این مطالعات یک واکسن روتاویروس را در مقابل دارونما (placebo) یا در مقابل هیچ واکسنی برای نوزادان و کودکان خردسال مقایسه کردند. واکسن‌های آزمایش‌شده عبارت بودند از RV۱ (۳۶ کارآزمایی، ۱۱۹۱۱۴ شرکت‌کننده)، RV۵ (۱۵ کارآزمایی، ۸۸۹۳۴ شرکت‌کننده)، و Rotavac (۴ کارآزمایی، ۸۴۳۲ شرکت‌کننده). پنجاه‌ویک مطالعه توسط تولیدکنندگان واکسن سرمایه‌گذاری شده یا آنها در این زمینه مشارکت مالی کرده بودند، در حالی که چهار مورد از آنها مستقل از سرمایه‌گذاری تولیدکنندگان واکسن انجام شده بودند.
در دو سال اول زندگی، RV۱:
‐ از بیش از ۸۰% از موارد شدید اسهال روتاویروسی در کشورهایی با نرخ‌های پایین مرگ پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت بالا)
‐ از ۳۵% تا ۶۳% از موارد اسهال شدید روتاویروسی در کشورهایی با نرخ‌های بالای مرگ پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت بالا)
‐ احتمالا از ۳۷% تا ۴۱% از موارد شدید اسهال به هر علتی (مانند هر نوع عفونت ویروسی، عفونت باکتریال یا عفونت انگلی) در کشورهایی با نرخ‌های پایین مرگ پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط)
‐ احتمالا از ۱۸% تا ۲۷% از موارد شدید اسهال ناشی از هر علتی در کشورهایی با نرخ‌های بالای مرگ پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط تا بالا)
در دو سال نخست زندگی، RV۵:
‐ احتمالا از ۸۲% تا ۹۲% از موارد شدید اسهال روتاویروسی در کشورهایی با نرخ‌های پایین مرگ پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط)
‐ از ۴۱% تا ۵۷% موارد اسهال شدید روتاویروسی در کشورهایی با نرخ‌های بالای مرگ پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت بالا)
‐ احتمالا از ۱۵% از موارد شدید اسهال ناشی از هر علتی در کشورهایی با نرخ‌های بالای مرگ پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط تا بالا)؛ ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که در مورد اسهال ناشی از هر علتی در کشورهای با نرخ‌های پایین مرگ گزارشی ارائه داده باشد.
در دو سال نخست زندگی، Rotavac:
‐ احتمالا از بیش از ۵۰% از موارد شدید اسهال روتاویروسی در هند، کشوری با نرخ‌های بالای مرگ، پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط)
‐ احتمالا از %۱۸ از موارد شدید اسهال ناشی از هر علتی در هند پیشگیری می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط)؛ Rotavac در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در کشوری با نرخ‌های پایین مرگ ارزیابی نشده است.
ما تفاوت‌های کم یا عدم تفاوت را در تعداد عوارض جانبی جدی (شواهد با قطعیت متوسط تا بالا)، یا موارد درهم‌فرورفتگی روده (شواهد با قطعیت پایین تا بسیار پایین)، بین دریافت‌کنندگان RV۱؛ RV۵ یا Rotavac، در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله یافتیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تا ۴ اپریل ۲۰۱۸ منتشر شده بودند.
| صفحه ۱ از ۱ |
