نقش پاراستامول (استامینوفن) در تسکین کمردرد

سوال مطالعه مروری

بررسی اثربخشی پاراستامول در تسکین کمردرد‌های (low back pain; LBP) غیر‐اختصاصی (بدون وجود علت مشخص). LBP غیر‐اختصاصی، دردی است در ناحیه پشت که بیماری یا وضعیت شناخته‌شده‌ای برای آن وجود ندارد.

پیشینه

پاراستامول یکی از رایج‌ترین داروهای تجویزی برای افراد مبتلا به LBP است، و مصرف آن در دستورالعمل‌هایی توصیه شده که برای کمک به پزشکان جهت مدیریت بیماری‌های مختلف منتشر می‌شوند. با این حال، شواهد اخیر میزان اثربخشی آن را زیر سوال برده است.

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا آگوست سال ۲۰۱۵ به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

در این مطالعه مروری، دو کارآزمایی را با مجموع ۱۷۸۵ شرکت‌کننده وارد کردیم، که کمردرد بیماران به طور ناگهانی و به‌تازگی (حاد) رخ داد. بیشتر افراد حاضر در این مطالعه (۹۰%) در سنین میان‌سالی قرار داشته و در قالب یک کارآزمایی با تمرکز بر کمردرد حاد تحت بررسی قرار گرفتند. هر دو کارآزمایی‌ پاراستامول را در برابر دارونما (که حاوی ماده‌ای نیست که همانند یک دارو عمل کند) تست کردند. شرکت‌کنندگان بین یک روز و ۱۲ هفته پیگیری شدند. پیامدهای اصلی مورد مطالعه عبارت بودند از درد و ناتوانی؛ همچنین این موارد را بررسی کردیم: کیفیت زندگی، نحوه و سهولت ادامه زندگی روزمره افراد، اثرات جانبی ناخوشایند یا ناخواسته، نوع احساس افراد درباره روند بهبود خود، کیفیت خواب، اعم از اینکه شرکت‌کنندگان داروی تجویزی را دریافت کرده یا نکرده باشند و اینکه اگر دریافت «داروی نجات» (rescue medication) ضرورت داشته، آیا به دلیل بی‌اثر بودن پاراستامول بوده یا خیر. یافته‌های یک کارآزمایی (۱۶۵۱=n) را در یک آنالیز واحد (متاآنالیز) ترکیب کردیم که پاراستامول را با دارونما مقایسه کرد؛ کارآزمایی دوم نتایج دارونما را گزارش نکرد و بنابراین قابل ورود نبودند.

نتایج کلیدی و کیفیت شواهد

شواهدی را با کیفیت بالا یافتیم مبنی بر اینکه مصرف پاراستامول (۴ گرم در روز) برای تسکین LBP حاد در کوتاه‐‌مدت یا بلند‐مدت بهتر از دارونما نیست. همچنین در دیگر جنبه‌های مورد مطالعه، مانند کیفیت زندگی و کیفیت خواب، بهتر از دارونما عمل نکرد. حدود یک نفر از هر پنج نفر عوارض جانبی را گزارش کردند، اگرچه تعداد کمی از آنها جدی بودند، و تفاوتی بین گروه مداخله و کنترل وجود نداشت. از آنجا که بیشتر شرکت‌کنندگان مورد بررسی میان‌سال بودند، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که دیگر گروه‌های سنی نیز به همین یافته‌ها دست یابند.

اثربخشی جراحی برای افراد مبتلا به درد پشت یا پا به دلیل تنگی کانال مهره‌ای علامت‌دار

سوال مطالعه مروری

انواع مختلف جراحی برای تنگی کانال مهره‌ای کمری هر کدام به چه میزانی خوب عمل می‌کنند؟

پیشینه

تنگی کانال مهره‌ای، باریک شدن کانال مهره در قسمت کمر است که به دلیل ضخیم شدن بافت نرم و استخوان رخ می‌دهد. تنگی کانال بیماری شایعی است و معمولا بعد از اینکه درمان‌های غیر‐جراحی (مثل فیزیوتراپی) نمی‌توانند به اندازه کافی درد بیمار را کاهش دهند، درمان‌های جراحی انجام می‌شود. تنگی کانال مهره‌ای علت شایع کمردرد است که به پاها تیر می‌کشد، و در افراد مسن شایع‌تر است. جراحی تنگی کانال مهره‌ای معمولا به صورت برداشتن فشار از روی نخاع یا ریشه‌های نخاعی (تحت عنوان کاهش فشار «decompression») با برداشتن استخوان و بافت نرم از دور کانال نخاعی انجام می‌شود. رویکرد جراحی دیگری که معمولا استفاده می‌شود، فیوژن دو یا چند مهره به هم بعد از کاهش فشار در بیمارانی است که به نظر می‌آید ستون مهره‌هایشان ثبات ندارد. اما، در فواید انواع مختلف جراحی تنگی کانال مهره‌ای تردید وجود دارد و مطالعات گذشته گزارش کرده‌اند که بیماران با جراحی فیوژن نسبت به بیمارانی که فقط برای آنها کاهش فشار انجام می‌شود، به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی بزرگ می‌شوند و هزینه‌های بالاتری دارند. اخیرا، ایمپلنت‌های نخاعی برای کمک غیر‐مستقیم به کاهش فشار در کانال مهره‌ای و برای با ثبات کردن استخوان‌ها تولید شده‌اند. اما، هم‌چنین این ایمپلنت‌ها در مقایسه با روش کاهش فشار قدیمی، پیامدهای بدتری (مثل نرخ تکرار جراحی بیشتر) داشته‌اند.

تاریخ جست‌و‌جو

این مرور، همه کارآزمایی‌هایی را که تا جون ۲۰۱۶ منتشر شده‌اند، وارد کرده است.

ویژگی‌های مطالعه

همه کارآزمایی‌هایی را که هر روش جراحی را با عدم جراحی یا جراحی دارونما (placebo) مقایسه کرده‌اند و نیز کارآزمایی‌هایی که روش‌های مختلف جراحی را با هم، شامل فیوژن و ایمپلنت‌های نخاعی، مقایسه کرده‌اند؛ وارد کردیم. همه بیماران این مطالعات تنگی کانال مهره‌ای کمری و نشانه‌هایی در پا یا ران داشتند که با راه رفتن یا ایستادن بدتر می‌شود و با تغییر وضعیت بدن مثل خم شدن یا نشستن دردشان تسکین می‌یابد. معیار اصلی که از آن برای مقایسه بهتر بودن این روش‌های جراحی استفاده کردیم، این بود که افراد بعد از جراحی، در زندگی روزمره‌شان چقدر احساس درد می‌کردند. هم‌چنین، جدا از ارزیابی بهبود درد، میزان خونی که حین جراحی نیز از دست می‌رود، مدت جراحی، مدت بستری، تعداد تکرار جراحی و هزینه درمان را نیز ارزیابی کردیم.

نتایج کلیدی و کیفیت شواهد

بیست‌وچهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع ۲۳۵۲ فرد وارد مرور شد. کارآزمایی‌ای که جراحی را با عدم درمان یا جراحی دارونما (placebo) مقایسه کند، پیدا نکردیم، از این‌رو، همه کارآزمایی‌های وارد شده، روش‌های مختلف جراحی را با هم مقایسه کرده‌اند. کیفیت شواهد حاصل از این مطالعات از بسیار پائین تا بالا متفاوت بود. این تفاوت‌ها بیشتر به دلیل روش‌های مختلف مطالعات و کیفیت گزارش بر اساس بررسی «خطر سوگیری (bias)» بود. دریافتیم بیمارانی که برایشان جراحی کاهش فشار به همراه فیوژن انجام می‌شود، نسبت به بیمارانی که برایشان فقط جراحی کاهش فشار انجام می‌شود، شانس بهتری ندارند. در حقیقت، کاهش فشار به همراه فیوژن منجر به از دست دادن خون بیشتری حین جراحی نسبت به روش کاهش فشار به تنهایی شد. اگرچه فاصله‌اندازهای نخاعی نسبت به جراحی کاهش فشار به همراه فیوژن از لحاظ بهبود فعالیت‌های روزانه، کمی بهتر بودند، اما در مقایسه با فقط کاهش فشار هیچ تفاوتی وجود نداشت. در نهایت، هیچ تفاوتی بین انواع مختلف کاهش فشار پیدا نکردیم.

پاراستامول برای درمان افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران یا زانو

پیشینه

استئوآرتریت مفصل ران یا زانو یک بیماری پیشرونده ناتوان کننده است که بسیاری از افراد را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. اگر چه پاراستامول (paracetamol) به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک گزینه درمانی برای این وضعیت استفاده می‌شود، مطالعات اخیر این سوال را مطرح کرده‌اند که این داروی تسکین‌دهنده درد تا چه اندازه موثر است.

تاریخ جست‌وجو

این مرور شامل تمام کارآزمایی‌های منتشر شده تا ۳ اکتبر ۲۰۱۷ است.

ویژگی‌های مطالعه

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised controlled trials) (که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو گروه درمانی قرار می‌گیرند) را وارد کردیم که به دنبال اثرات پاراستامول برای افراد مبتلا به درد مفصل ران یا زانو به علت استئوآرتریت در برابر دارونما (placebo) (یک قرص قند که حاوی چیزی نیست که بتواند به عنوان یک دارو عمل کند) بودند. تعداد ۱۰ کارآزمایی را با ۳۵۴۱ شرکت‌کننده یافتیم. به‌طور متوسط، شرکت‌کنندگان در مطالعه بین ۵۵ و ۷۰ سال سن داشتند، و اغلب مبتلا به استئوآرتریت زانو بودند. دوز درمانی در محدوده ۱,۹۵ گرم در روز تا ۴ گرم در روز از پاراستامول بود و شرکت‌کنندگان بین یک و ۱۲ هفته در همه مطالعات پیگیری شدند، به جز یک مطالعه که افراد را برای ۲۴ هفته پیگیری کردند. شش کارآزمایی توسط شرکت‌هایی که پاراستامول را تولید کردند، حمایت مالی ‌شدند.

نتایج کلیدی

در مقایسه با قرص‌های دارونما، پاراستامول منجر به مزیت کمی در ۱۲ هفته شد.

درد (نمرات پائین‌تر به معنی درد کمتر است)

بهبود یافته تا ۳% (از ۱% بهتر تا ۵% بهتر)، یا ۳,۲ امتیاز (از ۱ نمره بهتر تا ۵.۴ نمره بهتر) در یک مقیاس ۰ تا ۱۰۰ امتیازی.

• افرادی که پاراستامول را دریافت کردند، گزارش دادند که درد آنها تا ۲۶ امتیاز بهبود یافت.

• افرادی که دارونما را گرفتند گزارش دادند که درد آنها تا ۲۳ امتیاز بهبود یافت.

عملکرد فیزیکی (نمرات پائین‌تر به معنی عملکرد بهتر است)

بهبود یافته تا ۳% (از ۱% بهتر تا ۵% بهتر)، یا ۲,۹ امتیاز (از ۱.۰ نمره بهتر تا ۴.۹ نمره بهتر) در یک مقیاس ۰ تا ۱۰۰ امتیازی.

• افرادی که پاراستامول را دریافت کردند، گزارش دادند که عملکرد آنها تا ۱۵ امتیاز بهبود یافت.

• افرادی که دارونما را دریافت کردند، گزارش دادند که عملکرد آنها تا ۱۲ امتیاز بهبود یافت.

عوارض جانبی (تا ۱۲ تا ۲۴ هفته)

هیچ بیماری با پاراستامول دچار عوارض جانبی نشد (۳% کمتر تا ۳% بیشتر)، یا ۰ نفر بیشتر از ۱۰۰ نفر.

• ۳۳ نفر از ۱۰۰ نفر بروز یک عارضه جانبی را با پاراستامول گزارش کردند.

• ۳۳ نفر از ۱۰۰ نفر بروز یک عارضه جانبی را با دارونما گزارش کردند.

عوارض جانبی جدی (تا ۱۲ تا ۲۴ هفته)

۱% بیشتر از افراد با پاراستامول دچار عوارض جانبی جدی شدند (۰% کمتر تا ۱% بیشتر)، یا یک نفر بیشتر از هر ۱۰۰ نفر.

• دو نفر از هر ۱۰۰ نفر بروز یک عارضه جانبی جدی را با پاراستامول گزارش کردند.

• یک نفر از ۱۰۰ نفر بروز یک عارضه جانبی جدی را با دارونما گزارش کردند.

خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (تا ۱۲ تا ۲۴ هفته)

۱% بیشتر از افراد با پاراستامول از مطالعه خارج شدند (۱% کمتر تا ۳% بیشتر)، یا یک نفر بیشتر از ۱۰۰ نفر.

• هشت نفر از هر ۱۰۰ نفر از گروه درمانی پاراستامول خارج شدند.

• هفت نفر از ۱۰۰ نفر از گروه درمانی دارونما خارج شدند.

تست‌های عملکرد کبدی غیر طبیعی (تا ۱۲ تا ۲۴ هفته):

%۵ بیشتر از افراد تست عملکرد کبدی غیر طبیعی (به این معنی که تا حدی التهاب یا آسیب به کبد وجود داشت) با پاراستامول داشتند (۱% بیشتر تا ۱۰% بیشتر)، یا پنج نفر بیشتر از ۱۰۰ نفر.

• هفت نفر از هر ۱۰۰ نفر تست عملکرد کبدی غیر طبیعی با پاراستامول داشتند.

• دو نفر از هر ۱۰۰ نفر تست عملکرد کبدی غیر طبیعی با دارونما داشتند.

کیفیت شواهد

شواهدی با کیفیت بالا نشان داد که پاراستامول فقط بهبود مختصری را در درد و عملکرد برای افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران یا زانو، بدون افزایش خطر عوارض جانبی به‌طور کلی، ارائه کرد. هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را اندازه‌گیری نکردند. با توجه به تعداد کم حوادث، اطمینان کمی داشتیم که استفاده از پاراستامول خطر عوارض جانبی جدی را افزایش داد، خروج از مطالعه را به دلیل عوارض جانبی افزایش داد، و نرخ تست‌های غیر طبیعی عملکرد کبدی را تغییر داد. با این حال، اگر چه ممکن است تست‌های غیر طبیعی عملکرد کبدی با پاراستامول بیشتر دیده شوند، کاربردهای بالینی آن ناشناخته است.