جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
ارزیابی تاثیرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و موضعی، و آنتی‌سپتیک‌های موضعی در بهبود زخمهای فشاری عفونی و غیر‐عفونی که در محیط بالینی تحت درمان قرار گرفته‌اند.
تعداد ۱۲ کارآزمایی (۵۷۶ شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ ۱۱ مورد دو بازو و یک کارآزمایی سه بازو داشت. همه کارآزمایی‌ها، عوامل موضعی را ارزیابی کردند، هیچ یک به بررسی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک نپرداختند. کارآزمایی‌ها وارد شده عوامل آنتی‌میکروبیال زیر را ارزیابی کردند: پوویدون آیوداین (povidone iodine)، کادکسومر آیوداین (cadexomer iodine)، بنفشه جنتیان (gentian violet)، لیزوزیم (lysozyme)، پانسمان نقره، عسل، رزین کاج (pine resin)، پلی‌هگزانید (polyhexanide)، سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine)، و نیتروفورازون (nitrofurazone) با اتوکسی‐دی‌آمینوآکریدین (ethoxy‐diaminoacridine). مقایسه‌کننده‌ها شامل طیف وسیعی از دیگر پانسمان‌ها و پمادها بدون خواص آنتی‌میکروبیال و آنتی‌میکروبیال‌های جایگزین بودند. هر مقایسه فقط یک کارآزمایی داشت، تعداد شرکت‌کنندگان کم و طول دوره پیگیری کوتاه بود. کیفیت شواهد از سطح متوسط تا بسیار پائین متفاوت بود.
شش کارآزمایی، پیامد اولیه بهبود زخم را گزارش کردند. همه کارآزمایی‌ها به جز یک مورد، یک مقایسه‌کننده آنتی‌سپتیک را با غیر‐آنتی‌میکروبیال مقایسه کردند. شواهدی با کیفیت متوسط و پائین به دست آمد مبنی بر اینکه ممکن است تعداد زخمهای بهبود یافته در کوتاه‐مدت زمانی که با پوویدون آیوداین در مقایسه با جایگزین‌های غیر‐آنتی‌میکروبیال (پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز (خطر نسبی (RR): ۰,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۹۸) و هیدروژل (RR: ۰.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۳ تا ۰.۹۷) درمان شوند، کمتر باشند؛ و تفاوت بارزی بین پوویدون آیوداین و درمان غیر‐آنتی‌میکروبیال سوم (هیدروکولوئید) وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین). مرهم رزین کاج ممکن است زخمهای فشار بیشتری را نسبت به هیدروکولوئید بهبود بخشد (RR: ۲.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۷.۰۵) (شواهد با کیفیت پائین). تفاوت بارزی بین کادکسومر آیوداین و مراقبت استاندارد، و بین عسل و ترکیبی از آنتی‌سپتیک و آنتی‌بیوتیک وجود ندارد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شش کارآزمایی عوارض جانبی گزارش کردند (پیامد بی‌خطری (safety) اولیه). چهار کارآزمایی عدم وقوع عوارض جانبی را گزارش کردند؛ شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک کارآزمایی، شواهد بارزی را دال بر تفاوت بین کادکسومر آیوداین و مراقبت استاندارد نشان نداد؛ در یک کارآزمایی مشخص نشد که داده‌ها به طور مناسبی گزارش شدند یا خیر.
گزارش‌دهی محدودی درباره پیامدهای ثانویه وجود دارد. پنج کارآزمایی که تغییر در اندازه زخم را در قالب یک پیامد پیوسته گزارش کردند، شواهد بارزی را که از هرگونه درمان خاص آنتی‌سپتیک/آنتی‌میکروبیال حمایت کند، گزارش نکردند. برای مقاومت باکتریایی، یک کارآزمایی شواهدی را از ریشه‌کن شدن MRSA در شرکت‌کنندگان با زخم درمان شده به وسیله پانسمان پلی‌هگزانید در مقایسه با سوآب پلی‌هگزانید نشان داد (RR: ۱,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۲.۱۳)؛ بیماران در گروه پانسمان، درد کمتری را نیز گزارش کردند (MD: ‐۲.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۲.۶۶‐ تا ۱.۴۰‐). شواهد بارزی از تفاوت بین مداخلات در رفع عفونت در سه مقایسه دیگر وجود نداشت. شواهد مربوط به پیامدهای ثانویه از کیفیت متوسط تا بسیار پائین متفاوت بود؛ هر جا که ارزیابی با GRADE امکان‌پذیر نبود، به محدودیت‌های قابل‌توجهی برخورد کردیم که باید ارزیابی می‌شدند.
تاثیر آنتیبیوتیکها و آنتی‌سپتیک‌ها در درمان زخمهای فشاری
زخم فشاری چیست و چه کسانی در معرض خطر آن هستند؟
زخمهای فشاری، که تحت عنوان زخم بستر، زخم دکوبیتوس و صدمات فشاری نیز شناخته شده‌اند، زخم‌هایی هستند که پوست و اغلب بافت زیر آن را درگیر می‌کنند. زخمهای فشاری می‌تواند دردناک باشند، ممکن است عفونی شوند، و کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار دهند. افراد در معرض خطر ابتلا به زخمهای فشاری شامل افراد مبتلا به آسیب نخاعی، افراد بی‌حرکت یا با تحرک محدود، مانند افراد مسن و افراد بیمار هستند.
چرا از آنتی‌سپتیک‌ها و آنتیبیوتیکها برای درمان زخمهای فشاری استفاده می‌شود؟
زمانی که زخمهای فشاری عفونی می‌شوند، آنتیبیوتیکها یا آنتی‌سپتیک‌ها برای از بین بردن یا کاهش سرعت رشد میکروارگانیسم‌های مسبب عفونت استفاده شده و ممکن است از بدتر شدن یا گسترش عفونت پیشگیری کنند. این کار همچنین ممکن است به التیام زخم کمک کند. زخمهای غیر‐عفونی معمولا مجموعه‌ای را از میکروارگانیسم‌های درون خود دارند. تصور می‌شود که اگر این مجموعه توسط عوامل آنتی‌میکروبیال کاهش یابد ممکن است زخم را بهتر التیام دهد. با این حال، رابطه بین عفونت و مجموعه میکروارگانیسم در زخم‌ها و بهبود زخم چندان روشن نیست.
آنچه ما یافتیم
در اکتبر ۲۰۱۵ بسیاری از مطالعاتی را که می‌توانستیم پیدا کنیم، جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بوده و استفاده از یک آنتی‌بیوتیک یا آنتی‌سپتیک را با درمان‌های دیگر برای درمان زخمهای فشاری مقایسه کردند. تعداد ۱۲ کارآزمایی را شامل مجموع ۵۷۶ شرکت‌کننده یافتیم. اکثر شرکت‌کنندگان در مطالعه، افراد مسن در بیمارستان‌ها بودند. بیشتر زخم‌ها در آغاز کارآزمایی‌ها عفونی نبودند. درمان‌های متفاوتی ارزیابی شدند، از جمله پوویدون آیوداین (povidone iodine)، کادکسومر آیوداین (cadexomer iodine)، بنفشه جنتیان (gentian violet)، لیزوزیم (lysozyme)، پانسمان نقره، عسل، رزین کاج (pine resin)، پلی‌هگزانید (polyhexanide)، سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine)، و ترکیبی از نیتروفورازون (nitrofurazone) و اتوکسی‐دی‌آمینوآکریدین (ethoxy‐diaminoacridine). سولفادیازین نقره و نیتروفورازون، آنتی‌بیوتیک‌های موضعی هستند در حالی که درمان‌های دیگر، آنتی‌سپتیک هستند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (که در سراسر بدن عمل می‌کنند) را بررسی نکردند. درمان‌ها با یکدیگر یا با درمان‌هایی بدون ویژگی‌های آنتی‌میکروبیال مقایسه شدند. بیشتر شواهد درباره بهبود زخم حاصل از کارآزمایی‌هایی بودند که آنتی‌سپتیک‌ها را با درمان‌های بدون ویژگی‌های آنتی‌میکروبیال مقایسه کردند.
هیچ شواهد هم‌سو و سازگاری درباره مزایای استفاده از یک درمان آنتی‌میکروبیال خاص برای زخمهای فشاری وجود نداشت. با این حال، شواهد محدودی به دست آمد که زخمهای بیشتری با برخی از پانسمان‌های جایگزین بدون خواص آنتی‌میکروبیال در مقایسه با پوویدون آیوداین التیام می‌یابند. تمام مطالعات تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند، و در برخی موارد این تعداد بسیار اندک بودند. بسیاری از مطالعات اطلاعات مهمی را در مورد اینکه چگونه انجام شدند، گزارش نکردند و بنابراین مشکل بتوان گفت که نتایج ارائه شده احتمالا درست باشند. انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بهتر، برای تعیین اثرات درمان‌های آنتی‌میکروبیال بر زخمهای فشاری مورد نیاز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
یازده مطالعه با مجموع ۸۸۶ شرکت‌کننده وارد این مرور شدند. آنها طیف وسیعی را از مقایسه‌ها در طیف وسیعی از زخمهای جراحی که به روش ترمیم ثانویه بهبود می‌یابند، ارزیابی کردند. در کل، مطالعات در مقیاس کوچک بودند، و برخی از آنها داده‌ها یا آنالیزهایی را ارائه نکردند که بتوان به راحتی تفسیر کرد یا به پیامدهای بالینی ارتباط داد. این عوامل کیفیت شواهد را کاهش داد.
دو مقایسه، ترکیبات مختلف ید را با عدم استفاده از آنتی‌سپتیک مقایسه کرده و شواهد بارزی را از تاثیرات این درمان‌ها پیدا نکردند. داده‌های پیامد موجود محدود بوده و شواهد موجود از کیفیت پائینی برخوردار بودند.
یک مطالعه یک پانسمان مش (mesh) زینک اکسید (zinc oxide) را با پانسمان مش ساده مقایسه کرد. شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در زمان سپری شده تا بهبود زخم بین گروه‌ها به دست نیامد. شواهدی مبنی بر تفاوت در معیارهای مورد استفاده برای ارزیابی عفونت زخم (زخم با بوی بد و تعداد شرکت‌کنندگانی که آنتی‌بیوتیک برایشان تجویز شد) وجود داشت که به نفع گروه زینک اکسید بود. شواهد از کیفیت پائین برخوردار بود.
یک مطالعه گزارش داد که کرم سوکرالفیت (sucralfate) احتمال بهبود زخمهای باز را پس از هموروئیدکتومی (haemorrhoidectomy) در مقایسه با کرم پترولاتوم (petrolatum) در طول یک دوره سه هفته‌ای افزایش می‌دهد (RR: ۱,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۳ تا ۱.۹۹). این شواهد با کیفیت متوسط درجه‌بندی شدند. این مطالعه همچنین نمرات کمتری را برای درد زخم در گروه سوکرالفیت گزارش کرد.
زمان سپری شده تا بهبود زخمهای باز پس از انجام هموروئیدکتومی هنگام درمان با تریکلوزان (Triclosan) پس از جراحی در مقایسه با محلول استاندارد هیپوکلریت سدیم (sodium hypochlorite solution) کاهش یافت (تفاوت میانگین (MD): ۱,۷۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۴۱‐ تا ۰.۰۱). شواهد کیفیت پائینی داشت.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که بیشتر زخمهای باز ناشی از اکسیزیون آبسه‌های پیومیوزیت (pyomyositis) هنگام درمان با گاز آغشته به عسل در مقایسه با گاز آغشته به EUSOL طی سه هفته پیگیری بهبود می‌یابند (RR: ۱,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۲.۴۲). همچنین شواهدی مبنی بر کاهش میانگین طول مدت بستری در بیمارستان در گروه عسل وجود داشت. شواهد از یک مطالعه کوچک به دست آمد که فقط ۴۳ شرکت‌کننده داشت.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که بیشتر زخمهای پا و تحت درمان با درماسیم (Dermacym) پس از جراحی در افراد دیابتی نسبت به زخمهای تحت درمان با ید بهبود یافتند (RR: ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۹۳). تخمین‌ها باز هم از یک مطالعه کوچک با ۴۰ شرکت‌کننده به دست آمدند.
نقش آنتیبیوتیکها و آنتی‌سپتیک‌ها در بهبود زخمهای جراحی به روش ترمیم ثانویه
بهبود زخمهای جراحی به روش ترمیم ثانویه چه هستند؟
اینها زخمهای جراحی هستند که به جای بستن به روش معمول با کمک بخیه یا روش‌های دیگری که لبه‌های زخم را به هم نزدیک می‌کنند، تا زمان بهبودی باز می‌مانند تا بافت جدید رشد کند. این روش معمولا زمانی انجام می‌شود که عفونت پُر‐خطر بوده یا مقدار زیادی از بافت زخم از بین رفته باشد. زخم‌هایی که اغلب به این روش درمان می‌شوند شامل زخمهای مزمن در شکاف بین باسن (سینوس‌های پایلونیدال) و برخی از انواع آبسه‌ها هستند.
چرا از آنتیبیوتیکها و آنتی‌سپتیک‌ها برای درمان زخمهای جراحی به روش ترمیم ثانویه استفاده می‌شود؟
یکی از دلایلی که اجازه می‌دهد زخم به روش ثانویه پس از جراحی بهبود یابد، این است که تصور می‌شود خطر عفونت در آن زخم زیاد است. اگر زخمی قبلا عفونی شده باشد، از آنتیبیوتیکها یا آنتی‌سپتیک‌ها برای از بین بردن یا کند کردن روند رشد میکروارگانیسم‌های عامل عفونت و پیشگیری از بدتر شدن یا گسترش آن استفاده می‌شود. این امر ممکن است به بهبود زخم نیز کمک کند. حتی در جایی که زخم‌ها به وضوح عفونی نشده باشند، معمولا جمعیتی از میکروارگانیسمها وجود دارند. تصور می‌شود که اگر این جمعیت‌ها توسط عوامل ضد‐باکتری کاهش یابند، ممکن است روند بهبودی بهتر شود. با این حال، رابطه بین عفونت و جمعیت میکروارگانیسمها در زخم‌ها و بهبود زخم چندان واضح نیست.
آنچه ما به دست آوردیم
در نوامبر ۲۰۱۵، تا آنجایی که امکان‌پذیر بود، به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که هر دو یک طراحی تصادفی‌سازی و کنترل شده داشته و استفاده از یک آنتی‌بیوتیک یا آنتی‌سپتیک را در شرکت‌کنندگانی که زخمهای جراحی آنها به روش ثانویه بهبود یافتند، بررسی کردند. ما ۱۱ مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع ۸۸۶ شرکت‌کننده را در بر می‌گرفتند. همه آنها مقایسه‌های مختلفی را بررسی کردند. چندین نوع مختلف از زخم‌ها گنجانده شدند. مطالعات زخمهای پس از آمپوتاسیون پای دیابتی، جراحی سینوس پیلونیدال، درمان انواع مختلف آبسه، جراحی هموروئید، عوارض پس از زایمان سزارین و بهبود منافذ ایجاد شده را توسط جراحی‌هایی مانند کولوستومی (colostomy) مورد بررسی قرار دادند.
اکثر مطالعات طیفی را از انواع مختلف درمان‌های ضد‐باکتری با درمان‌های بدون فعالیت ضد‐باکتری مقایسه کردند، اما چهار مطالعه درمان‌های مختلف ضد‐باکتری را مقایسه کردند. اگرچه برخی از کارآزمایی‌ها نشان دادند که یک درمان ممکن است بهتر از دیگری باشد، به دلیل اندازه مطالعات و روش‌های انجام و گزارش آنها، این شواهد محدود بود. همه مطالعات تعداد شرکت‌کنندگان کمی داشتند و در برخی موارد این تعداد بسیار کم بود. بسیاری از مطالعات اطلاعات مهمی را در مورد نحوه انجام خود گزارش نکردند، بنابراین تشخیص اینکه نتایج ارائه شده احتمالا درست هستند یا خیر، دشوار بود. انجام پژوهش بیشتر و با کیفیت بهتر برای کشف تاثیرات درمان‌های ضد‐میکروبی بر زخمهای جراحی که به روش ثانویه بهبود می‌یابند، مورد نیاز است.
این ارزیابی تا نوامبر ۲۰۱۵ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چهارده کارآزمایی در این مرور به‌روز شده وارد شدند. چهار کارآزمایی، پیامد اولیه را یعنی نرخ SSIها را گزارش کردند، در حالی که ۱۰ کارآزمایی، تعداد CFUها را گزارش کردند، اما اطلاعاتی در مورد میزان SSIها ارائه ندادند. در کل، مطالعات در مقیاس کوچک بودند، و برخی از آنها داده‌ها یا آنالیزهایی را که بتوان به راحتی تفسیر کرد یا به پیامدهای بالینی ارتباط داد، ارائه نکردند. این عوامل کیفیت شواهد را کاهش داد.
SSIها
یک مطالعه ۳۳۱۷ شرکت‌کننده را به طور تصادفی به یکی از دو گروه بهداشت اولیه دست (صابون و آب) در برابر تمیز کردن با الکل به همراه پراکسید هیدروژن بیشتر اختصاص دادند. هیچ شواهد روشنی مبنی بر تفاوت در خطر رخداد SSI بین دو گروه وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۲۳؛ شواهد با کیفیت متوسط که به دلیل عدم‐دقت سطح آن کاهش یافت).
یک مطالعه (۵۰۰ شرکت‌کننده) فقط تمیز کردن با الکل را در برابر یک محلول اسکراب مقایسه کرد و شواهد روشنی دال بر تفاوت خطر عفونت‌های محل جراحی نیافت (RR: ۰,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۱.۳۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین که به دلیل عدم‐دقت و خطر سوگیری (bias) کاهش یافت).
یک مطالعه (۴۳۸۷ شرکت‌کننده) تمیز کردن با الکل به همراه مواد تشکیل دهنده فعال دیگر را در برابر محلول اسکراب مقایسه کرد و شواهدی دال بر تفاوت در SSI پیدا نکرد (RR: ۱,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۴۸؛ شواهد با کیفیت پائین؛ عدم‐دقت و خطر سوگیری، سطح کیفیت را کاهش داد).
یک مطالعه (۱۰۰ شرکت‌کننده) تمیز کردن با الکل به همراه یک ماده دیگر را در برابر محلول اسکراب با استفاده از قلم‌مو مقایسه کرد و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در SSI پیدا نکرد (RR: ۰,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۵.۳۴؛ شواهد با کیفیت پائین که به دلیل عدم‐دقت کاهش یافت).
CFUها
این مرور نتایج مربوط به تعدادی از مقایسه‌ها را ارائه می‌دهد؛ یافته‌های کلیدی عبارتند از:
چهار مطالعه تاثیر اسکراب‌های مختلف آبی را در کاهش CFU بر دست‌ها مقایسه کردند، سه مطالعه دریافتند که اسکراب کلرهگزیدین گلوکونات (chlorhexidine gluconate) نسبت به اسکراب پوویدون آیوداین (povidone iodine) بلافاصله پس از اسکراب، ۲ ساعت پس از اسکراب اولیه و ۲ ساعت پس از اسکراب بعدی منجر به تعداد کمتری از CFU می‌شود. همه شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند و کیفیت آنها معمولا به دلیل عدم‐دقت و غیر‐مستقیم بودن پیامد، کاهش داشت. یک کارآزمایی که به مقایسه اسکراب کلرهگزیدین گلوکونات در برابر پوویدون آیوداین به علاوه اسکراب تریکلوزان (triclosan) پرداخت، شواهد آشکاری دال بر تفاوت نیافت که دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین بود (خطر سوگیری، عدم‐دقت و غیر‐مستقیم بودن پیامد، کیفیت شواهد را کاهش داد).
چهار مطالعه محلول اسکراب را در برابر تمیز کردن با الکل حاوی مواد فعال دیگر مقایسه و CFUها را گزارش کرد. در سه مقایسه، شواهدی از CFUهای کمتر بعد از استفاده از الکل با مواد فعال دیگر وجود داشت (شواهد با کیفیت متوسط یا بسیار پائین، عدم‐دقت و غیر‐مستقیم بودن پیامد، کیفیت شواهد را کاهش داد). شواهد به دست آمده از یک مطالعه اشاره کرد که محلول اسکراب در کاهش CFUها نسبت به تمیز کردن با الکل حاوی مواد اضافی، موثرتر بود، اما دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین بود که با توجه به عدم‐دقت و غیر‐مستقیم بودن پیامد، سطح آنها کاهش یافت.
شواهد مربوط به اثربخشی مدت زمان‌های مختلف اسکراب، متغیر بود. چهار مطالعه تاثیر زمان‌های مختلف اسکراب‌ها و پاک کردن‌ها را بر تعداد CFUها در دست مقایسه کرد. شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد ۳ دقیقه اسکراب در مقایسه با ۲ دقیقه اسکراب تعداد CFUها را کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت بسیار پائین به علت عدم‐دقت و غیر‐مستقیم بودن پیامد سطح آنها کاهش یافت). داده‌های حاصل از مداخلات دیگر هم‌سو و سازگار نبودند و تفسیر آنها دشوار بود. کیفیت تمام شواهد پائین یا بسیار پائین بود (معمولا به دلیل عدم‐دقت و غیر‐مستقیم بودن پیامد کاهش داشتند).
یک مطالعه اثربخشی استفاده از برس‌های ناخن و ناخن‌شور (nail picks) را که در زیر آب انجام می‌شود، با اسکراب کلرهگزیدین بر تعداد CFUهای روی دست مقایسه کرد. اینکه تفاوتی در اثربخشی روش‌های مختلف بر تعداد CFUهای باقی‌مانده روی دست وجود دارد یا نه، مشخص نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین که به علت عدم‐دقت و غیر‐مستقیم بودن، کاهش یافت).
بررسی تاثیر ضد‐عفونی کردن دست پیش از جراحی برای کاهش عفونت محل جراحی
عفونت‌های محل جراحی چه هستند و چه کسانی در معرض خطر ابتلا به آنها قرار دارند؟
انتقال غیر‐عمدی میکروارگانیسم‌هایی مانند باکتری به محل زخم بیمار حین جراحی می‌تواند باعث عفونت زخم شود که معمولا عفونت محل جراحی (surgical site infection; SSI) نامیده می‌شود. SSIها یکی از شایع‌ترین انواع عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های سلامت برای بیماران جراحی شده هستند. حدود ۱ بیمار از هر ۲۰ بیمار جراحی شده در بیمارستان دچار SSI می‌شوند و این نسبت، زمانی که افراد به خانه می‌روند، افزایش می‌یابد. SSIها سبب تاخیر التیام زخم، افزایش زمان ماندن در بیمارستان، افزایش استفاده از آنتیبیوتیکها، دردهای غیر‐ضروری و در موارد شدید، مرگومیر بیمار می‌شود، بنابراین پیشگیری از آنها هدف کلیدی برای خدمات سلامت است.
چرا پیش از جراحی از مواد ضد‐عفونی کننده دست استفاده می‌شود؟
نقاط مختلف بسیاری در مسیر مراقبت وجود دارد که در آنها پیشگیری از SSIها انجام می‌گیرد. این کار شامل پاکسازی دست‌ها با مواد آنتی‌سپتیک توسط کسانی است که روی بیمار جراحی انجام می‌دهند. ضد‐عفونی کردن دست پیش از جراحی، تمرکز این مرور است. دو شکل بسیار شایع از مواد ضد‐عفونی کننده دست شامل محلول اسکراب و تمیز کردن با الکل است. محلول‌های اسکراب، محلول‌های با پایه آب، حاوی مواد آنتی‌سپتیک مانند کلرهگزیدین گلوکونات یا پوویدون آیوداین هستند. اسکراب شامل خیس کردن دست‌ها و ساعد با آب است، استعمال سیستماتیک محلول اسکراب با استفاده از هر دو دست یا اسفنج، انجام شست‌وشو زیر آب و سپس تکرار این روند است. از محلول‌های الکلی حاوی مواد فعال اضافی، برای انجام تمیز کردن با الکل استفاده می‌شود. تیم‌های جراحی به طور سیستماتیک محلول‌های تمیز کننده الکل را برای دست‌هایشان استفاده می‌کنند و اجازه می‌دهند، تبخیر شود. الکل در برابر طیف وسیعی از باکتری‌ها و دیگر میکروارگانیسمها موثر است. سپس به دنبال ضد‐عفونی دست، افراد تیم جراحی دستکش می‌پوشند که مانع مهمی بین این افراد و بیمار ایجاد می‌کند؛ با این حال، به دلیل اینکه دستکش‌ها ممکن است حین جراحی سوراخ شوند، لازم است تا جایی که امکان‌پذیر است دست‌ها عاری از میکروب باشند.
آنچه ما به دست آوردیم
در ماه جون ۲۰۱۵ ما تا جای ممکن، مطالعات مرتبطی را جست‌وجو کردیم که طراحی نیرومند داشتند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) و انواع مختلف مواد ضد‐عفونی کننده دست را پیش از جراحی مقایسه کرده بودند. ما ۱۴ مطالعه را وارد مرور کردیم که طیفی از روش‌ها را برای انجام ضد‐عفونی کردن دست پیش از جراحی مقایسه کردند. دو معیار که برای ارزیابی اثربخشی درمان‌ها مورد استفاده قرار گرفت، شامل ابتلا به SSIها در بیماران (ارائه شده در چهار مطالعه وارد شده) و تعداد باکتری‌های زنده یا سلول‌های قارچی (شناخته شده به عنوان واحدهای تشکیل دهنده کلونی یا CFUها) روی دست جراح پیش و پس از جراحی (که یک راه شمارش باکتری موجود روی سطح پوست است) بود. اینکه روش ضد‐عفونی کردن دست، خطر SSI را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا نه، مشخص نیست، زیرا بسیاری از مطالعات بیش از حد کوچک بوده و دارای نواقصی بودند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ضد‐عفونی کردن دست با استفاده از کلرهگزیدین می‌تواند تعداد باکتری‌های روی دست متخصصان سلامت را در مقایسه با پویودین آیوداین کاهش دهد. مهم‌تر از همه اینکه ما نمی‌دانیم احتمالا چه تعداد از CFUهای روی دست‌ها، امکان SSIهای بیماران را به ما نشان می‌دهد. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد تمیز کردن با الکل حاوی مواد آنتی‌سپتیک اضافی در مقایسه با محلول‌های اسکراب ممکن است CFUها را کاهش دهد.
این مرور در ماه جون ۲۰۱۵ به‌روز شده است.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
استراتژی «تست و درمان» برای فعالیت بالای پروتئاز زخم در التیام زخمهای وریدی پا
زخم پای وریدی چیست؟
زخمهای وریدی پا یک نوع شایع و مکرر از زخم مزمن هستند. کمپرس‌درمانی (باندها یا جوراب‌های ساق بلند) برای درمان زخمهای وریدی پا مورد استفاده قرار می‌گیرند. پانسمان‌ها با هدف حفاظت از زخم و فراهم کردن محیطی که به التیام زخم کمک کند، در زیر کمپرس استفاده می‌شود. پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز به عنوان یکی از انواع مختلف پانسمان موجود هستند.
چرا برای درمان زخمهای پای وریدی از استراتژی تست و درمان استفاده می‌کنیم؟
تصور می‌شود زخم‌هایی که آهسته‌تر التیام می‌یابند دارای سطوح بالاتری از پروتئازها هستند (آنزیم‌هایی که پروتئین‌ها را تجزیه می‌کنند). پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز برای کاهش فعالیت پروتئاز و کمک به التیام زخم طراحی شده‌اند. یک تست برای تشخیص سطوح بالای فعالیت پروتئاز نیز مطرح شده است. استراتژی «تست و درمان» شامل آزمایش برای بالا رفتن پروتئازها و پس از آن استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در زخم‌هایی است که سطوح بالای پروتئاز را نشان می‌دهند. دانستن اینکه استفاده از تست و درمان با هم می‌تواند التیام زخمهای پا را بهبود بخشد یا خیر، مهم است.
آنچه ما به دست آوردیم
در ژانویه ۲۰۱۶ بسیاری از مطالعات مرتبط را که ممکن بود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده باشند، و در آنها استراتژی تست و درمان با درمان دیگری در افراد مبتلا به زخمهای وریدی پا مقایسه شده باشد، جست‌وجو کردیم. هیچ مطالعه تصادفی‌سازی شده واجد شرایطی را پیدا نکردیم. یک مطالعه در حال انجام را یافتیم که ممکن است مرتبط باشد، اما نتوانستیم اطلاعات بیشتری در این مورد به دست بیاوریم. برای پی بردن به اینکه انجام تست زخمهای وریدی پا برای پی بردن به سطوح بالای فعالیت پروتئاز و سپس درمان سطوح بالای پروتئاز با استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز مفید است یا خیر، هنوز انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است. این مرور بخشی از مجموعه مرورهایی است که به بررسی جنبه‌های مختلف استفاده از درمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در افراد مبتلا به زخمهای وریدی پا می‌پردازد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تعداد ۱۲ مطالعه (۷۸۴ شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم؛ حجم نمونه‌ها از ۱۰ تا ۱۸۷ شرکت‌کننده (میانه (median): ۵۶,۵) متغیر بود. یک مطالعه دارای سه‐بازو بود که همگی با این مرور مرتبط بوده و مطالعات دیگر دو‐بازو داشتند. یک مطالعه، مقایسه درون‐شرکت‌کننده بود. دو مطالعه از طرف صنعت حمایت مالی دریافت کردند. دو مطالعه داده‌های منتشر نشده‌ای را برای بهبودی زخم ارائه کردند.
نه مطالعه وارد شده، درمان‌های PMM را با دیگر درمان‌ها مقایسه کرده و نتایج را برای پیامدهای اولیه گزارش کردند. تمام درمان‌ها، پانسمان‌ها بودند. همه مطالعات به شرکت‌کنندگان بانداژ فشاری نیز دادند. هفت مورد از این مطالعات در شرکت‌کنندگانی انجام شدند که تحت عنوان زخمهای «غیر‐پاسخ‌دهنده» یا «سخت‐برای‐التیام» توصیف شدند. نتایج، گزارش شده در مدت زمان کوتاه، متوسط و طولانی و به صورت داده‌های زمان‐تا‐رویداد (time‐to‐event)، برای مقایسه هر یک از رژیم‌های پانسمان حاوی PMM در مقابل هر رژیم پانسمان دیگری خلاصه می‌شوند. اکثر شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین بودند، و عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم‐دقت تنزل درجه پیدا کردند.
مشخص نیست که رژیم‌های پانسمان PMM نسبت به غیر‐PMM منجر به بهبود سریع‌تر VLUها می‌شوند یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از ۱ کارآزمایی با ۱۰۰ شرکت‌کننده) (HR: ۱,۲۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۹۷).
در کوتاه‐مدت (چهار تا هشت هفته) مشخص نیست که تفاوتی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر‐PMM در احتمال بهبودی وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین، ۲ کارآزمایی با ۲۰۷ شرکت‌کننده).
در میان‐مدت (۱۲ هفته)، مشخص نیست که رژیم‌های پانسمان PMM در مقایسه با رژیم‌های پانسمان غیر‐PMM احتمال بهبودی زخم را افزایش می‌دهند یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از ۴ کارآزمایی با ۱۹۲ شرکت‌کننده) (RR: ۱,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۷۱ ). در طولانی‐مدت (۶ ماه) نیز مشخص نیست که تفاوتی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر‐PMM در احتمال بهبودی زخم وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین، ۱ کارآزمایی، ۱۰۰ شرکت‌کننده) (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۴۱).
مشخص نیست که تفاوتی در عوارض جانبی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر‐PMM وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از ۵ کارآزمایی، ۳۶۳ شرکت‌کننده) (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۱.۴۲). همچنین مشخص نیست که استفاده از منابع برای رژیم‌های پانسمان PMM کمتر بوده (شواهد با قطعیت پائین، ۱ کارآزمایی با ۷۳ شرکت‌کننده)، یا اینکه میانگین کل هزینه‌ها در یک محیط مراقبت سلامت در آلمان متفاوت باشند (شواهد با قطعیت پائین، ۱ کارآزمایی در ۱۸۷ شرکت‌کننده). . یکی از آنالیزهای هزینه‐اثربخشی گنجانده نشد، زیرا اثربخشی بر اساس بهبودی کامل زخم نبود.
نقش درمان‌های ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز در بهبود زخمهای وریدی اندام تحتانی
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثرات درمان‌های طراحی شده را برای کاهش سطوح پروتئاز در زخمهای وریدی اندام تحتانی بررسی کردیم. پروتئاز یک آنزیم، ماده شیمیایی تولید شده توسط بدن، است. تصور می‌شود که سطوح بالای پروتئاز در زخم روند بهبود آن را کند می‌کند. ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از درمان‌هایی که پروتئاز را از زخم‌ها حذف می‌کنند، می‌توانند به بهبود سریع‌تر زخمهای وریدی اندام تحتانی کمک کنند یا خیر، و این درمان‌ها به هر نحوی مضر هستند یا خیر.
پیشینه
زخمهای اندام تحتانی عبارتند از زخمهای پوستی باز روی قسمت پائین اندام تحتانی که می‌توانند هفته‌ها، ماه‌ها یا حتی سال‌ها طول بکشند. این زخم‌ها می‌توانند دردناک باشند، ممکن است عفونی شده، و تحرک و کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهند. در سال ۲۰۱۲ در انگلستان، برای درمان هر فرد مبتلا به زخم وریدی باز اندام تحتانی، حدود ۱۷۰۰ پوند در سال هزینه شد.
درمان معمول برای زخمهای وریدی اندام تحتانی، درمان فشاری زخم است (به عنوان مثال، بانداژهای فشاری)، اما حتی این درمان برای همه اثر نمی‌کند (حدود یک‐سوم افراد هنوز زخم‌هایی دارند که پس از گذشت شش ماه هنوز بهبود نیافته‌اند). بنابراین، باید درمان‌های بیشتری را امتحان کنیم، و پانسمان‌های مختلفی در کنار درمان فشاری استفاده شده است. یکی از آنها، «ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز» (protease‐modulating matrix; PMM) است. تحقیقات نشان داده‌اند زمانی که میزان بالایی از سطوح پروتئاز وجود داشته باشد، زخم‌ها دیرتر بهبود پیدا می‌کنند. پانسمان PMM برای حذف این پروتئازها از مایع زخم طراحی شده و انتظار می‌رود این کار به بهبود زخم کمک کند.
در این مطالعه، بررسی کردیم که شواهدی وجود دارد که نشان دهد پانسمان‌های PMM زخمهای اندام تحتانی را سریع‌تر از سایر انواع پانسمان بهبود می‌دهند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر ۲۰۱۶، به جست‌وجوی مطالعات مرتبطی بودیم که طراحی قابل قبولی (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) داشته و درمان‌های PMM را با دیگر درمان‌ها برای زخمهای وریدی اندام تحتانی مقایسه کردند. تعداد ۱۲ مطالعه، شامل ۷۸۴ نفر، را پیدا کردیم. ده مطالعه به نتایجی رسیدند که قابل استفاده بوده و همه درمان‌ها پانسمان بودند. تمام این مطالعات به همه شرکت‌کنندگان درمان فشاری همچنین پانسمان هم دادند. بیشتر افرادی که در کارآزمایی‌ها حضور داشتند، با زخم‌هایی دست‌وپنجه نرم می‌کردند که بهبود نمی‌یافتند یا مدت‌ها بود که حضور داشتند.
نتایج کلیدی
یافته‌های چهار کارآزمایی مشخص نمی‌کنند که پانسمان PMM در مقایسه با سایر پانسمان‌ها در بهبود زخم وریدی فوایدی دارد یا خیر. پنج کارآزمایی در مورد عوارض جانبی زخم گزارش داده و نتایج آنها تعیین نمی‌کنند که تفاوتی در نرخ عوارض جانبی بین پانسمان‌های PMM و سایر پانسمان‌ها وجود دارد یا خیر. همچنین مشخص نیست که پانسمان‌های PMM منجر به کاهش مقدار نمک مصرفی و زمان صرف شده در طول تعویض پانسمان شده یا خیر و تاثیری بر هزینه‌های کل بر جای می‌گذارند یا خیر.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد: اکثر مطالعاتی را که دریافتیم کوچک بوده و می‌توانستند بهتر انجام شوند، بنابراین اطمینان از اینکه نتایج چقدر معنی‌دار هستند دشوار بود. گام بعدی، انجام تحقیقات بیشتر با کیفیت بهتر برای بررسی این موضوع خواهد بود که پانسمان‌های PMM زخمهای وریدی را سریع‌تر از سایر پانسمان‌ها بهبود می‌دهند یا خیر.
این خلاصه به زبان ساده تا سپتامبر ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
۵۹ RCT را با ۱۴,۷۳۸ شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات، مقایسه‌های بین شستشو و عدم شستشو، بین شستشوی آنتی‌باکتریال و غیر‐آنتی‌باکتریال، بین آنتی‌بیوتیک‌های مختلف، ضد‐عفونی کننده‌های (آنتی‌سپتیک‌ها) مختلف یا عوامل مختلف آنتی‌باکتریال، یا بین روش‌های مختلف انجام شستشو را ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای ضد‐عفونی کننده را با شستشوی آنتی‌سپتیک مقایسه نکرد.
عفونت محل جراحی
شستشو در مقایسه با عدم شستشو (۲۰ مطالعه؛ ۷۱۹۲ شرکت‌کننده): تفاوت روشنی از نظر خطر SSI بین شستشو و عدم شستشو وجود ندارد (RR: ۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۱۱؛ ۲۸% = I۲؛ ۱۴ مطالعه؛ ۶۱۰۶ شرکت‌کننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق SSI کمتر از ۱۳ در هر ۱۰۰۰ فرد درمان شده با شستشو در مقایسه با عدم شستشو است (۹۵% CI؛ از ۳۱ کمتر تا بیشتر از ۱۰ SSI بود). این شواهد دارای قطعیت پائین بودند و به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافتند.
شستشوی آنتی‌باکتریال در مقایسه با شستشوی غیر‐آنتی‌باکتریال (۳۶ مطالعه؛ ۶۱۶۳ شرکت‌کننده): ممکن است میزان بروز SSI در شرکت‌کنندگان تحت درمان با شستشوی آنتی‌باکتریال در مقایسه با شستشوی غیر‐آنتی‌باکتریال کمتر باشد (RR: ۰,۵۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۴ تا ۰.۷۵؛ ۵۳% = I۲؛ ۳۰ مطالعه؛ ۵۱۴۱ شرکت‌کننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق کمتر از ۶۰ مورد SSI در هر ۱۰۰۰ فرد درمان شده با شستشوی آنتی باکتریال در مقایسه با غیر‐آنتی‌باکتریال است (۹۵% CI؛ ۳۵ واحد کمتر تا ۷۸ واحد کمتر). این شواهد دارای قطعیت پائین بودند و به دلیل خطر سوگیری و مشکوک بودن به سوگیری انتشار کاهش یافتند.
مقایسه شستشوی دو عامل از یک طبقه درمانی (۱۰ مطالعه، ۲۱۱۸ شرکت‌کننده): ممکن است بروز SSI در شرکت‌کنندگان تحت درمان با پوویدون آیوداین (بتادین)، در مقایسه با آب سوپر اکسید شده (superoxidised water) (درماسین Dermacyn) بالاتر باشد (RR: ۲,۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۷.۴۷؛ شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از یک مطالعه؛ ۱۹۰ شرکت‌کننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق بیشتر از ۹۵ SSI در هر ۱۰۰۰ فرد درمان شده با پوویدون آیوداین (بتادین)، نسبت به آب سوپر اکسید شده بود (۹۵% CI؛ ۳ مورد بیشتر تا ۳۴۱ مورد بیشتر). تمام مقایسه‌های دیگر برای تفاوت روشن بین گروه‌ها شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین یافتند.
مقایسه دو روش شستشو: دو مطالعه روش‌های استاندارد (غیر‐ضربانی) را با روش‌های ضربانی (pulsatile) مقایسه کردند. به طور میانگین، ممکن است بروز SSIها در شرکت‌کنندگان تحت درمان با روش‌های ضربانی در مقایسه با روش‌های استاندارد کمتر باشد (RR: ۰,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۹ تا ۰.۶۲؛ ۰% = I۲؛ دو مطالعه؛ ۴۸۴ شرکت‌کننده). این نشان دهنده تفاوت مطلق کمتر از ۱۰۹ مورد SSI رخ داده در هر ۱۰۰۰ فرد با استفاده از شستشوی ضربانی در مقایسه با روش استاندارد است (۹۵% CI؛ کمتر از ۶۲ تا کمتر از ۱۳۴). این شواهد دارای قطعیت پائین بودند که دو بار به دلیل خطرات سوگیری در حوزه‌های متعدد کاهش یافتند.
پارگی زخم
مطالعات کمتری پارگی زخم را گزارش کردند. هیچ مقایسه‌ای در مورد تفاوت بین گروه‌های مداخله، شواهدی ارائه ندادند. این مطالعات شامل مقایسه‌های بین شستشو و عدم شستشو (یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ شستشوی آنتی‌باکتریال و غیر‐آنتی‌باکتریال (سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و شستشوی ضربانی و استاندارد (یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) بود.
پیامدهای ثانویه
مطالعات اندکی پیامدهایی را از قبیل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و مقاومت به آنتی‌بیوتیک گزارش و گزارش‌های ضعیف و ناقصی را ارائه کردند. گزارش‌های محدودی در مورد مرگومیر وجود داشت؛ این ممکن است تا حدی ناشی از شکست در تعیین عوارضی که اتفاق نیفتادند (صفر مورد) در شرکت‌کنندگانی که در معرض خطر پائین مرگومیر بودند. حوادث جانبی گزارش شده متغیر بود و اغلب محدود به انواع عوارض فردی می‌شد. شواهد مربوط به تاثیر مداخلات در طول مدت بستری در بیمارستان دارای قطعیت پائین یا متوسط بودند، در جایی که تفاوت‌ها دیده می‌شد این تفاوت‌ها بسیار کوچک‌تر از آن بودند که از لحاظ بالینی مهم باشند.
شواهد پایه مربوط به شستشوی داخل حفره و شستشو به طور کلی، دارای قطعیت پائین هستند. بنابراین ما تفاوت احتمالی را در میزان بروز SSI (در مقایسه بین مداخلات آنتی‌باکتریال و غیر‐آنتی‌باکتریال، و روش‌های ضربانی در مقایسه با روش‌های استاندارد) با توجه به عدم قطعیت، به ویژه با توجه به احتمال سوگیری انتشار برای مقایسه مداخلات آنتی‌باکتریال و غیر‐آنتی‌باکتریال شناسایی کردیم. پزشکان همچنین باید شواهد مرتبط با جمعیت جراحی تحت نظر، گزارش‌های مختلف درباره سایر آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکسی، و نگرانی را در مورد مقاومت به آنتی‌بیوتیک در نظر داشته باشند.
هیچ کارآزمایی را که به مقایسه یک آنتی‌بیوتیک با ضد‐عفونی کننده پرداخته باشد، شناسایی نکردیم. این شکاف در شواهد پایه مستقیم ممکن است نیاز را به انجام پژوهش بیشتر، استفاده بالقوه از متاآنالیز شبکه‌ای (network meta‐analysis)؛ و اطلاع از مسیر پژوهش اولیه جدید ایجاد کند. هر کارآزمایی جدید باید دارای توان آزمون کافی برای شناسایی تفاوت در SSIها در شرکت‌کنندگان واجد شرایط باشد، باید از متدولوژی پژوهش قوی برای کاهش خطرات سوگیری و معیارهای شناخته شده بین‌المللی برای تشخیص SSI استفاده کند، و دارای طول مدت و پیگیری کافی باشد.
«شستشو» حین جراحی برای پیشگیری از عفونت محل جراحی
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور این بود که بدانیم لاواژ داخل حفره و شستشوی زخم (شستشوی یک زخم حین جراحی) می‌تواند به پیشگیری از عفونت محل جراحی (surgical site infection; SSI) کمک کند یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و ۵۹ مطالعه مرتبط یافتند.
پیام‌های کلیدی
قطعیت تمام شواهدی که در مورد تاثیر شستشوی زخم‌ها بر SSIها جمع کردیم پائین یا بسیار پائین بود. این امر به دلیل مشکلات مربوط به این موضوع بود که این نتایج چگونه گزارش شدند، حجم نمونه‌های کوچک و نگرانی در مورد اینکه تمام شواهد مرتبط منتشر نشده باشد. این بدان معنی است که تاثیرات واقعی درمان‌ها ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت از نتایج ما باشند. شستن زخمهای جراحی در مقایسه با عدم شستشو ممکن است تفاوت واضحی در نرخ SSI ایجاد نکند. استفاده از محلول‌های آنتی‌باکتریال برای شستن زخم‌ها ممکن است نرخ عفونت را در مقایسه با محصولات غیر‐آنتی‌باکتریال کاهش دهد. در مقایسه با روش‌های دیگر شستشو، پمپاژ محلول شستشو روی زخم ممکن است عفونت‌ها را کاهش دهد. عوارض جانبی به خوبی گزارش نشده بودند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
عفونت‌ها اغلب در زخمهای پس از جراحی گسترش می‌یابند. این موضوع می‌تواند از التیام زخم پیشگیری کرده و منجر به گسترش عفونت در سراسر بدن شود. افراد مبتلا به SSIها زمان طولانی‌تری را در بیمارستان می‌گذرانند و بیشتر احتمال دارد که به جراحی مجدد نیاز پیدا کنند. تکنیک‌های مورد استفاده برای کاهش خطر ابتلا به عفونت عبارتند از لاواژ داخل حفره (intracavity lavage) یا شستشوی زخم (شستشوی زخم حین جراحی با استفاده از آب یا محلول‌های دارویی). ما می خواستیم بدانیم که این کار نرخ SSI را کاهش داده و التیام زخم را بهبود می‌بخشد یا خیر. همچنین می‌خواستیم عواقب جدی مانند عفونت‌های شدیدی که نمی‌توان با آنتیبیوتیکها درمان کرد، آبسه‌ها، و طول مدت بستری در بیمارستان را شناسایی کنیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما ۵۹ مطالعه را که شامل ۱۴۷۳۸ شرکت‌کننده (هم بزرگسالان و هم کودکان) بودند یافتیم. بعضی از مطالعات فقط زنان دارای انواع جراحی (به عنوان مثال زایمان‌های سزارین) را به کار گرفتند. این مطالعات شستشوی زخم‌ها را با عدم درمان، محلول‌های شستشوی آنتی‌باکتریال و غیر‐آنتی‌باکتریال، و روش‌های مختلف شستشو را مقایسه کردند. طول مدت پیگیری از چند روز تا چند ماه متغیر بود، اما اکثر آنها بین دو تا هشت هفته بودند. اغلب مطالعات اعلام نکردند که چگونه حمایت مالی شدند، اما زمانی که بودجه گزارش شده بود، این حمایت بیشتر غیر‐تجاری بود.
بیست مطالعه شامل ۷۱۹۲ شرکت‌کننده به مقایسه شستشو با عدم شستشو پرداختند. نتایج هیچ تفاوت واضحی را در نرخ SSI نشان ندادند (شواهد با قطعیت پائین). محلول‌های شستشوی آنتی‌باکتریال ممکن است نرخ عفونت را در مقایسه با محلول‌های غیر‐آنتی‌باکتریال کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از ۳۶ کارآزمایی با ۶۱۶۳ شرکت‌کننده). دو مطالعه شامل ۴۸۴ شرکت‌کننده روش‌های شستشوی استاندارد (پاشیدن با استفاده از یک پارچ یا یک سرنگ) را با پمپاژ یا پاشیدن محلول شستشو به صورت ضربانی مقایسه کردند. هنگامی که محلول روی زخم پمپاژ می‌شود، ممکن است SSIها کمتر باشند (شواهد با قطعیت پائین). هنگامی که محلول پوویدون آیوداین (povidone iodine) استفاده شد در مقایسه با ضد‐عفونی کننده جایگزین (آب سوپر اکسید شده (superoxidised water)، درماسین (Dermacyn))، ممکن بود SSIها کمتر باشد (شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از ۱ کارآزمایی با ۱۹۰ شرکت‌کننده). نتایج مربوط به تمام مقایسه‌های دیگر تفاوت‌های واضحی را نشان نداند یا این نتایج بسیار نامطمئن بودند. باز شدن مجدد زخم (پارگی زخم)، عفونت‌هایی که درمان آنها با آنتیبیوتیکها سخت است، و مرگ‌ومیرها، به طور گسترده گزارش نشده بودند. شستشوی زخم‌ها ممکن است بر طول مدت بستری افراد در بیمارستان تاثیر نگذارد (شواهد با قطعیت پائین یا متوسط).
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا فوریه ۲۰۱۷ منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
ما ۵۶ RCT را با ۵۸۰۷ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده انتخاب کردیم. تقریبا تمام کارآزمایی‌ها روش‌شناسی ضعیفی داشتند، به این معنی که مشخص نیست در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند یا خیر. در بسیاری از موارد پیامدهای اولیه مطالعه مروری، یعنی التیام زخم و عفونت، گزارش نشده، یا ناقص گزارش شده بودند.
اکثر کارآزمایی‌ها افراد مبتلا به سوختگی‌های اخیر را وارد کردند، که با سوختگی درجه دو و کمتر از ۴۰% از کل سطح بدن توصیف شدند؛ اغلب شرکت‌کنندگان بزرگسال بودند. عوامل ضد‐عفونی کننده ارزیابی شده عبارت بودند از: حاوی نقره، عسل، آلوئه‌ورا، حاوی ید، کلرهگزیدین (chlorhexidine) یا پلی‌هگزانید (polyhexanide) (بی‌گوآنیدها (biguanides))، هیپوکلریت سدیم (sodium hypochlorite)، مربرومین (merbromin)، اتاکریدین لاکتات (ethacridine lactate)، نیترات سریم (cerium nitrate) و آرنبیا اکروما (Arnebia euchroma). اکثر مطالعات ضد‐عفونی کننده را با آنتی‌بیوتیک موضعی، در درجه اول سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine; SSD) مقایسه کردند؛ سایر مطالعات به مقایسه ضد‐عفونی کننده با درمان غیر‐آنتی‌باکتریال یا ضد‐عفونی کننده دیگر پرداختند. اکثر شواهد اغلب به دلیل عدم دقت ناشی از تعداد اندک شرکت‌کننده، میزان پائین عوارض، یا هر دو، اغلب در مطالعات تکی، با قطعیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی شدند.
ضد‐عفونی کننده‌ها در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی
در مقایسه با آنتی‌بیوتیک موضعی، SSD، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد، به‌طور متوسط، تفاوت روشنی از نظر خطر التیام (شانس طولانی شدن روند بهبودی) بین ضد‐عفونی کننده‌های با پایه نقره و SSD وجود ندارد (HR: ۱,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۶۷؛ I۲ = ۰%؛ ۳ مطالعه؛ ۲۵۹ شرکت‌کننده)؛ ضد‐عفونی‌کننده‌های مبتنی بر نقره ممکن است، به‌طور متوسط، تعداد حوادث التیام را طی دوره پیگیری ۲۱ یا ۲۸ روزه افزایش دهند (HR: ۱,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۳۷؛ I۲ = ۴۵%؛ ۵ مطالعه؛ ۴۰۸ شرکت‌کننده) و ممکن است، به‌طور متوسط، میانگین مدت زمان سپری شده را تا التیام کاهش دهند (تفاوت میانگین (MD): ۳,۳۳‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۴.۹۶‐ تا ۱.۷۰‐؛ I۲ = ۸۷%؛ ۱۰ مطالعه؛ ۹۷۹ شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد، به طور متوسط، سوختگی‌های درمان شده با عسل در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، احتمال بیشتری دارد که در طول زمان بهبود یابند (HR: ۲,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۱ تا ۳.۵۲؛ I۲ = ۶۶%؛ ۵ مطالعه؛ ۱۴۰ شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت پائین از کارآزمایی‌های تکی وجود دارد که هیپوکلریت سدیم ممکن است، به‌طور متوسط، متوسط زمان سپری شده را تا بهبودی زخم در مقایسه با SSD (MD؛ ۲,۱۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۳.۸۷‐ تا ۰.۳۳‐؛ ۱۰ شرکت‌کننده (۲۰ سوختگی)) و مربرومین در مقایسه با سولفادیازین زینک (MD؛ ۳.۴۸‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۶.۸۵‐ تا ۰.۱۱‐؛ ۵۰ شرکت‌کننده مرتبط) کمی کاهش دهد. مقایسه‌های دیگر با شواهد دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین تفاوت‌های بارزی را میان گروه‌ها نیافتند.
اکثر مقایسه‌ها داده‌های مربوط به عفونت را گزارش نکردند. براساس داده‌های موجود نمی‌توانیم مطمئن باشیم که درمان‌های ضد‐عفونی کننده نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی خطر ابتلا به عفونت را افزایش یا کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ضد‐عفونی کننده‌ها در مقابل ضد‐عفونی کننده‌های جایگزین
ممکن است در میانگین زمان سپری شده تا التیام زخمهای درمان شده با پوویدون آیوداین در مقایسه با کلرهگزیدین، کاهش وجود داشته باشد (MD؛ ۲,۲۱‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۴.۰۸). شواهد دیگر تفاوت‌های روشنی را نشان ندادند و دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند.
ضد‐عفونی کننده‌ها در مقابل مقایسه کننده‌های غیر‐آنتی‌باکتریال
شواهدی را با قطعیت بالا یافتیم که نشان دادند درمان سوختگی با عسل، به‌طور متوسط، باعث کاهش زمان متوسط بهبودی در مقایسه با درمان‌های غیر‐آنتی‌باکتریال می‌شود (MD؛ ۵,۳‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۶.۳۰‐ تا ۴.۳۴‐؛ I۲= ۷۱%؛ ۴ مطالعه؛ ۱۱۵۶ شرکت‌کننده) اما این مقایسه شامل برخی از درمان‌های غیر‐متعارف مانند غشای آمنیوتیک و پوست سیب‌زمینی بود. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهند عسل ممکن است احتمال بهبودی زخم را در طول زمان در مقایسه با درمان‌های غیر‐آنتی‌باکتریال غیر‐متعارف افزایش دهد (HR: ۲,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۰ تا ۵.۱۱؛ I۲ = ۵۰%؛ ۲ مطالعه؛ ۱۵۴ شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد، به‌طور متوسط، سوختگی‌های درمان شده با پانسمان‌های نانوکریستالین نقره احتمالا زمان متوسط بهبودی نسبتا کمتری نسبت به سوختگی‌های درمان شده با گاز پانسمان وازلین دار دارند (MD؛ ۳,۴۹‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۴.۴۶‐ تا ۲.۵۲‐؛ I۲ = ۰%؛ ۲ مطالعه؛ ۲۰۴ شرکت‌کننده)، اما شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است در تعداد عوارض بهبودی در ۱۴ روز بین سوختگی‌های درمان شده با زنوگرافت نقره (silver xenograft) یا گاز پانسمان پارافین‌دار تفاوتی اندک یا عدم تفاوت دیده شود (RR: ۱,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۲.۱۶؛ ۱ مطالعه؛ ۳۲ شرکت‌کننده). مقایسه‌های دیگر شواهدی را با قطعیت پائین یا بسیار پائین ارائه کردند.
مشخص نیست که میزان عفونت در سوختگی‌های درمان شده با ضد‐عفونی کننده‌های با پایه نقره یا عسل در مقایسه با درمان‌های غیر‐آنتی‌باکتریال متفاوت باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). احتمالا تفاوتی در میزان عفونت بین درمان با پایه آیوداین در مقایسه با پماد سوختگی مرطوب کننده وجود ندارد (شواهد با قطعیت متوسط). همچنین مشخص نیست که میزان عفونت در SSD به همراه نیترات سریم (cerium nitrate)، در مقایسه با SSD به‌تنهایی متفاوت باشد (شواهد با قطعیت پائین).
میزان مرگومیر در جایی که گزارش شد، پائین بود. اکثر مقایسه‌ها شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کردند که نشان می‌دهد ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین بسیاری از درمان‌ها وجود داشته باشد. ممکن است مرگومیر کمتری در گروه‌های درمان شده با نیتریت سریم به علاوه SSD در مقایسه با SSD به‌تنهایی دیده شود (RR: ۰,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۰.۹۹؛ I۲ = ۰%؛ ۲ مطالعه؛ ۲۱۴ شرکت‌کننده).
نقش ضد‐عفونی کننده‌ها (antiseptic) در مدیریت درمانی سوختگی‌ها
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اینکه ضد‐عفونی کننده‌ها برای درمان زخمهای سوختگی ایمن و موثر هستند یا خیر را مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
زخمهای سوختگی منجر به آسیب‌ها و مرگ‌و‌میرهای بسیاری در سراسر جهان می‌شوند. افراد مبتلا به زخمهای سوختگی به خصوص در برابر عفونت‌ها آسیب‌پذیر هستند. ضد‐عفونی کننده‌ها از رشد میکروارگانیسم‌هایی مانند باکتری جلوگیری می‌کنند. می‌توان از ضد‐عفونی کننده‌ها برای پانسمان یا شست‌وشوی زخمهای سوختگی استفاده کرد، که ممکن است به پیشگیری از بروز عفونت کمک کرده و باعث التیام زخم شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که ضد‐عفونی کننده‌ها موثرتر از سایر انواع درمان‌ها هستند یا خیر، یا اینکه یک ضد‐عفونی کننده در کاهش عفونت یا سرعت بهبودی زخم ممکن است موثرتر از سایر ضد‐عفونی کننده‌ها باشد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر ۲۰۱۶ کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را جست‌وجو کردیم که شامل درمان‌های ضد‐عفونی کننده برای زخمهای سوختگی بودند. ما ۵۶ مطالعه را با ۵۸۰۷ شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان بزرگسالانی بودند که اخیرا دچار سوختگی‌های درجه دو شدند که کمتر از ۴۰% از سطح کل بدن‌شان سوخته بود. ضد‐عفونی کننده‌های استفاده شده عبارت بودند از: نقره، عسل، با پایه آیوداین، کلرهگزیدین (chlorhexidine) یا پلی‌هگزانید (polyhexanide) (بی‌گوآنیدها (biguanides)). اکثر مطالعات ضد‐عفونی کننده‌ها را با یک آنتی‌بیوتیک موضعی (استفاده شده روی پوست) مقایسه کردند. تعداد کمی از مطالعات ضد‐عفونی کننده‌ها را با درمان غیر‐آنتی‌باکتریال، یا ضد‐عفونی کننده دیگر مقایسه کردند.
نتایج اصلی
اکثر مطالعات، درمان‌های ضد‐عفونی کننده را با سولفادیازین نقره (silver sulfadiazine; SSD)، یک آنتی‌بیوتیک موضعی که به‌طور معمول در درمان سوختگی‌ها استفاده می‌شود، مقایسه کردند. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد برخی از ضد‐عفونی کننده‌ها می‌توانند متوسط زمان سپری شده را تا بهبودی زخم در مقایسه با SSD افزایش دهند. همچنین شواهدی با قطعیت متوسط به دست آمد که سوختگی درمان شده با عسل ممکن است سریع‌تر از سوختگی درمان شده با آنتی‌بیوتیک موضعی بهبود یابد. اکثر مقایسه‌های دیگر تفاوت روشنی را بین ضد‐عفونی کننده‌ها و آنتیبیوتیکها نشان ندادند.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد سوختگی‌های درمان شده با عسل سریع‌تر بهبود می‌یابند (شواهد با قطعیت بالا) و به احتمال زیاد (شواهد با قطعیت متوسط) در مقایسه با سوختگی‌های درمان شده با درمان‌های غیر‐آنتی‌باکتریال، که برخی از آنها غیر متعارف بودند، نیز سریع‌تر بهبود می‌یابند. سوختگی‌های درمان شده با ضد‐عفونی کننده‌هایی مانند نانوکریستالین نقره (nanocrystalline silver) یا مربرومین (merbromin) ممکن است به مراتب سریع‌تر از سوختگی‌های درمان شده با گاز پانسمان حاوی وازلین یا سایر درمان‌های غیر‐آنتی‌باکتریال بهبود یابند (شواهد با قطعیت متوسط یا پائین). مقایسه‌های مربوط به دو ضد‐عفونی کننده مختلف محدود بودند، ولی ممکن است متوسط زمان سپری شده تا بهبودی زخمهای درمان شده با پوویدون آیوداین (povidone iodine) در مقایسه با کلرهگزیدین کمی سریع‌تر باشد (شواهد با قطعیت پائین). تعداد کمی از شرکت‌کنندگان در این مطالعات دچار اثرات جانبی جدی شدند، اما این عوارض همیشه گزارش نشدند. این نتایج به ما اجازه نمی‌دهند که در مورد تفاوت‌ها در میزان عفونت اطمینان داشته باشیم. میزان مرگومیر در جایی که گزارش شد، پائین بود.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات گزارش خوبی ارائه نکردند و این موضوع، اطمینان را به اینکه خطر سوگیری (bias) وجود داشت یا خیر، دشوار می‌کند. در بسیاری از موارد، یک مطالعه تکی (اغلب کوچک) تمام شواهد را برای اثرات تطبیقی درمان‌های مختلف فراهم می‌کند؛ و برخی از مطالعات مشابه نتایج متضادی را ارائه کردند. در جایی که شواهد با قطعیت متوسط یا بالا وجود دارد، پزشکان باید توجه داشته باشند که شواهد به دست آمده از مقایسه مرتبط با بیماران‌شان است یا خیر.
این خلاصه به زبان ساده تا سپتامبر ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
زخمهای فشاری، که به نام زخم بستر، زخمهای دکوبیتوس (decubitus) و صدمات فشاری نیز شناخته می‌شوند، در نواحی پوست آسیب دیده یا بافت زیرین آن، یا هر دو، جای می‌گیرند. پانسمان‌ها برای درمان زخمهای فشاری و ارتقا بهبودی آنها به‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شوند، و گزینه‌های بسیاری برای انتخاب وجود دارد که عبارت هستند از پانسمان‌های آلژینات (alginate)، هیدروکلوئید (hydrocolloid) و تعدیل کننده پروتئاز (protease‐modulating). عوامل دارویی موضعی نیز به‌عنوان جایگزینی برای پانسمان‌ها در جهت ارتقای بهبودی استفاده می‌شوند.
یک بررسی اجمالی کلی و دقیق از تمام شواهد برای تسهیل تصمیم‌گیری در مورد استفاده از پانسمان‌ها یا عوامل دارویی موضعی برای درمان زخمهای فشاری مورد نیاز است. این نوع از مطالعات مروری به‌طور ایده‌آلی به افراد مبتلا به زخمهای فشاری و متخصصان مراقبت‌های سلامت برای ارزیابی و انتخاب بهترین گزینه‌های درمانی کمک خواهد کرد. این مطالعه مروری یک متاآنالیز شبکه‌ای (network meta‐analysis; NMA) است که احتمالا التیام زخم را در ارتباط با پانسمان‌های جایگزین و عوامل دارویی موضعی کامل می‌کند.
ما ۵۱ مطالعه (۲۹۴۷ شرکت‌کننده) را در این مطالعه مروری وارد کرده و NMA را در یک شبکه از مداخلات مرتبط، برای تنها پیامد احتمالی بهبود کامل انجام دادیم. این شبکه شامل ۲۱ مداخله متفاوت (۱۳ پانسمان؛ ۶ عامل دارویی موضعی؛ ۲ مداخله مکمل مرتبط با مداخلات) می‌شد و در ۳۹ مطالعه با ۲۱۲۷ شرکت کننده، ۷۸۳ نفر از آن ها زخم را به طور کامل التیام بخشیدند.
ما این شبکه را پراکنده (sparse) قضاوت کردیم: به‌طور کلی، هم برای تعداد مداخلات و هم برای تعداد کنتراست‌های درمان ترکیبی، تعداد نسبتا کمی شرکت‌کننده و تعداد کمی عوارض وجود داشت؛ بیشتر مطالعات کوچک یا بسیار کوچک بودند. نتیجه این پراکنده بودن، عدم دقت بالا در شواهد است، و این موضوع، همراه با خطر بالای سوگیری (bias) (عمدتا) در مطالعاتی که در شبکه حضور دارند، بدین معنی که ما اکثریت قریب به اتفاق شواهد را دارای اطمینان پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. ما به یافته‌های مربوط به رتبه‌بندی مداخلات در این مطالعه مروری اطمینان نداریم (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، اما در اینجا خلاصه‌ای را از نتایج برخی از مقایسه‌های مربوط به مقایسه مداخلات با گاز سالین گزارش کردیم. در اینجا فقط یافته‌های حاصل از شواهدی را ارائه می‌کنیم که اطمینان آنها را بسیار پائین در نظر نگرفتیم، اما به‌طور کلی، این نتایج گزارش شده باید همچنان در چارچوب قطعیت بسیار پائین شبکه‌ای تفسیر شوند.
مشخص نیست که رژیم‌های حاوی پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در مقایسه با گاز سالین، احتمال التیام زخم فشاری را افزایش می‌دهند یا خیر (خطر نسبی (RR): ۱,۶۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۹۲ تا ۲.۹۴؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ خطر پائین سوگیری، به دلیل عدم دقت کاهش یافت). این خطر نسبی ۱.۶۵ مربوط می‌شود به تفاوت مطلق بیش از ۱۰۲ فرد بهبود یافته با پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز در هر ۱۰۰۰ فرد درمان شده با گاز سالین به‌تنهایی (۹۵% CI؛ کمتر از ۱۳ تا بیشتر از ۳۰۲). مشخص نیست که مداخلات زیر در مقایسه با گاز سالین احتمال بهبودی را افزایش دهند (شواهد با قطعیت پائین): پماد کلاژناز (collagenase) (RR: ۲.۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۴.۲۲)؛ پانسمان‌های فومی (RR: ۱.۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۳ تا ۲.۲۶)؛ پانسمان‌های تماسی اولیه زخم (RR: ۱.۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۲.۵۸) و پلی‌وینیل پیرولیدون (polyvinylpyrrolidone) به همراه زینک اکساید (RR: ۱.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۴.۶۲)؛ دو مداخله بعدی هر دو دارای فواصل اطمینان مطابق با هر دو منفعت بالینی مهم و یک آسیب بالینی مهم بودند، و دو مداخله اولیه هر کدام در معرض خطر بالای سوگیری و همچنین عدم دقت قرار داشتند.
یک متاآنالیز شبکه‌ای از داده‌های به دست آمده از ۳۹ مطالعه (که به ارزیابی ۲۱ نوع پانسمان و عوامل موضعی برای ارزیابی زخمهای فشاری پرداختند) پراکنده بوده و شواهد (عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت) دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند. در نتیجه ما نمی‌توانیم تعیین کنیم که کدام پانسمان یا عوامل دارویی موضعی بیشتر احتمال دارد که زخمهای فشاری را بهبود ببخشند، و عموما مشخص نیست که درمان‌های ارزیابی شده موثرتر از گاز سالین باشند.
انجام تحقیقات بیشتری برای تعیین اینکه پانسمان‌های خاص یا عوامل دارویی موضعی احتمالا التیام زخمهای فشاری را بهبود می‌بخشند، مورد نیاز است. NMA درباره اینکه کدام یک از مداخلات برای انتخاب و استفاده در یک کارآزمایی بزرگ بهترین هستند، اطلاعات کافی ارائه نمی‌دهد و ممکن است این تحقیق به سمت پیشگیری هدایت شود، و پزشکان براساس نشانه‌های زخم، تجربه بالینی، اولویت/ترجیح بیمار و هزینه درمان تصمیم بگیرند که از کدام یک استفاده کنند.
کدام یک از پانسمان‌ها یا عوامل دارویی موضعی برای التیام زخمهای فشاری موثرتر هستند؟
نقش پانسمان‌ها و عوامل دارویی موضعی در درمان زخمهای فشاری
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثرات پانسمان‌ها یا عوامل دارویی موضعی (مانند پمادها، کرم‌ها و ژل‌ها) را بر بهبود زخم فشاری مورد بررسی قرار دادیم. پانسمان‌ها یا عوامل دارویی موضعی بسیار مختلفی در دسترس هستند، و ما می‌خواستیم بدانیم که کدام یک از آنها نسبت به بقیه موثرتر است.
پیشینه
زخمهای فشاری، که تحت عنوان زخم بستر، زخمهای دکوبیتوس (decubitus) و صدمات فشاری نیز شناخته می‌شوند، زخم‌هایی هستند که پوست و گاهی اوقات بافتی را که در زیر آن قرار دارد، در برمی‌گیرند. زخمهای فشاری ممکن است دردناک باشند، عفونی شده و بر کیفیت زندگی افراد تاثیر بگذارند. افراد در معرض ابتلا به زخمهای فشاری شامل افرادی هستند که تحرک محدودی دارند ‐ مانند افراد مسن و افراد دارای شرایط کوتاه‌مدت یا بلند‌مدت پزشکی ‐ و افراد مبتلا به آسیب‌های نخاعی. در سال ۲۰۰۴، هزینه کل سالانه درمان زخمهای فشاری در انگلستان ۱,۴ تا ۲.۱ پوند بریتانیا برآورد شد، که برابر بود با ۴% کل مخارج خدمات ملی سلامت ارائه شده.
عوامل دارویی موضعی مانند پمادها، کرم‌ها یا ژل‌ها برای زخمهای بهبود نیافته استعمال می‌شوند و برای درمان زخم روی محل باقی می‌مانند؛ آنها ممکن است با یک پانسمان پوشانده شوند. بعضی از این درمان‌ها در کارآزمایی‌هایی با یکدیگر مقایسه شده‌اند، که معمولا دو روش درمان را در یک زمان مقایسه کردند. از روشی به نام متاآنالیز شبکه‌ای استفاده کردیم تا تمام نتایج کارآزمایی‌های مربوط به درمان‌های مختلف را با روشی قابل اعتماد ترکیب کنیم. ما امیدوار بودیم که این روش، که تمام گزینه‌های درمانی را مقایسه می‌کند، به ما کمک خواهد کرد تا بدانیم بهترین درمان برای بهبود زخمهای فشاری کدام است.
ویژگی‌های مطالعه
در جولای ۲۰۱۶، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را جست‌وجو کردیم که به بررسی پانسمان‌ها و عوامل دارویی موضعی برای درمان زخمهای فشاری پرداختند و نتایج مربوط به بهبود کامل زخم را ارائه دادیم. در مجموع ۵۱ مطالعه را شامل ۲۹۴۷ فرد پیدا کردیم. سی‌ونه مطالعه از این مطالعات که شامل ۲۱۲۷ فرد بودند، نتایجی را که می‌توانستیم در یک متاآنالیز شبکه‌ای برای مقایسه ۲۱ درمان مختلف به دست آوریم، ارائه کردند. اکثر شرکت‌کنندگان در کارآزمایی، افراد مسن بودند؛ سه کارآزمایی از ۳۹ کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به آسیب‌های نخاعی بودند.
نتایج اصلی
به‌طور کلی، مطالعاتی را که یافتیم شرکت‌کنندگان زیادی نداشتند و نتایج اغلب قاطع نبودند. این مشکل به متاآنالیز شبکه‌ای منتقل شد و یافته‌ها را نامطمئن کرد. در نتیجه، اینکه یک داروی موضعی یا پانسمان بهتر از دیگری باشد، نامشخص بود. برخی از یافته‌ها برای مقایسه‌های فردی ممکن است کمی قابل اعتمادتر باشند. پانسمان‌های تعدیل کننده پروتئاز، پانسمان‌های فوم یا پماد کلاژناز (collagenase) ممکن است در بهبودی زخم‌ها بهتر از گاز (gauze) باشند؛ اما حتی این شواهد به اندازه کافی مطمئن نیستند که راهنمای مناسبی برای انتخاب درمان باشند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد را در سطح بسیار پائین یا پائین قضاوت کردیم. گام بعدی ممکن است انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بهتر برای آگاهی از این موضوع باشد که کدام پانسمان یا داروی موضعی می‌تواند زخمهای فشاری را بهتر بهبود ببخشد.
این خلاصه به زبان ساده تا جولای ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
در این مرور دو مطالعه (۲۹۱ شرکت‌کننده) را برای ورود در نظر گرفتیم. این کارآزمایی‌ها به دلیل تفاوت در طول مدت پیگیری، و رژیم‌های ضد‐عفونی کننده بینی، از نظر بالینی ناهمگون بودند. یک مطالعه موپیروسین (mupirocin) (۲% در پایه پلی‌اتیلن گلیکول ۴۰۰ و پلی‌اتیلن گلیکول ۳۳۵۰) را با دارونما (placebo) در بیماران تحت جراحی انتخابی قلب مقایسه کرد؛ و یک مطالعه، آنردیان (Anerdian) (آیوداین ۰,۴۵% تا ۰.۵۷% (W/V)، کلرهگزیدین استات (chlorhexidine acetate) ۰.۰۹% تا ۰.۱۱% (W/V)) را با عدم درمان در بیماران تحت جراحی قلب مقایسه کرد. کارآزمایی‌ها داده‌های محدودی را در رابطه با SSI، عوارض جانبی و پیامدهای ثانویه (به عنوان مثال SSI ناشی از S aureus، مرگومیر) گزارش کردند.
موپیروسین در مقایسه با دارونما
این مطالعه هیچ تفاوت روشنی را از نظر خطر SSI به دنبال استفاده از موپیروسین در مقایسه با دارونما نیافت (۱ کارآزمایی؛ ۲۵۷ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): ۱,۶۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۹ تا ۳.۲۵ بر اساس ۱۸/۱۳۰ عارضه در گروه موپیروسین و ۱۱/۱۲۷ عارضه در گروه کنترل؛ شواهد با قطعیت پائین ‐ دو سطح به دلیل عدم دقت کاهش یافت).
آنردیان در مقایسه با عدم درمان
مشخص نیست تفاوتی در خطر SSI پس از درمان با آنردیان در مقایسه با عدم درمان وجود دارد یا خیر (۱ کارآزمایی؛ ۳۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۰,۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۱۳.۰۸ بر اساس ۱/۱۸ عارضه در گروه آنردیان و ۱/۱۶ عارضه در گروه کنترل؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین ‐ دو سطح به دلیل عدم دقت و یک سطح به دلیل خطر سوگیری کاهش یافت).
ضد‐عفونی کردن بینی (پاک کردن بینی با محصولات آنتی‌باکتریال) در پیشگیری از عفونت محل جراحی در افرادی که حامل S aureus هستند
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را بررسی کردیم که ضد‐عفونی کردن بینی (تمیز کردن بینی با محصولات آنتی‌باکتریال) در پیشگیری از عفونت محل جراحی (surgical site infection; SSI) در افراد حامل باکتری استافیلوکوکوس اورئوس (S aureus) موثر و ایمن هستند یا خیر.
پیشینه
اگر باکتری حین جراحی وارد محل زخم شود، ممکن است منجر به نوعی عفونت زخم شود که عموما SSI نامیده می‌شود. SSIها یکی از شایع‌ترین اشکال عفونت‌های مرتبط با مراقبت سلامت هستند، و حدود ۱ بیمار از هر ۲۰ بیمار تحت جراحی را در بیمارستان درگیر می‌کنند. این نسبت هنگامی افزایش می‌یابد که افراد به منزل بروند. SSIها می‌توانند موجب تاخیر در التیام زخم، افزایش طول مدت بستری در بیمارستان، افزایش استفاده از آنتیبیوتیکها، درد غیر‐ضروری و، در موارد شدید، منجر به مرگ شوند، بنابراین پیشگیری از آنها یک هدف کلیدی برای خدمات سلامت است. افرادی که حامل باکتری‌هایی مانند S aureus هستند، به‌خصوص در معرض ابتلا به عفونت زخم قرار دارند. این باکتری‌ها می‌توانند در بینی ساکن شوند، و سپس به زخم جراحی منتقل شوند. افرادی که جراحی دارند، می‌توانند برای تست این باکتری از یک سوآب بینی (nasal swab) استفاده کنند، و قبل از جراحی بینی خود را با محصولات آنتی‌باکتریال (آنتیبیوتیکها و ضد‐عفونی کننده‌ها) تمیز کنند. این کار می‌تواند باعث کاهش رشد باکتری‌ها شود. ما می‌خواستیم بدانیم که ضد‐عفونی کردن بینی در کاهش SSI موثر است یا خیر، و اینکه افراد در معرض این درمان، دچار عوارض جانبی مانند سوزش پوست می‌شوند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر ۲۰۱۶، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را جست‌وجو کردیم که شامل ضد‐عفونی کردن بینی برای پیشگیری از SSI بودند. دو مطالعه را با ۲۹۱ شرکت‌کننده وارد کردیم، که همگی بزرگسالان تحت جراحی قلب بودند. محصولات آنتی‌باکتریال استفاده شده برای تمیز کردن بینی موپیروسین (mupirocin) (کرم آنتی‌بیوتیکی) و آنردیان (Anerdian) (محلول ضد‐عفونی کننده) بودند.
نتایج کلیدی
مشخص نیست که ضد‐عفونی کردن بینی تفاوتی را در نرخ SSI در افراد حامل باکتری S aureus ایجاد می‌کند یا خیر. SSI ناشی از S aureus فقط در یک کارآزمایی گزارش شد و نتایج به ما اجازه نمی‌دهند که درباره تفاوت در میزان عفونت اطمینان حاصل کنیم. برخی از شرکت‌کنندگان در مطالعه آنردیان، عوارض جانبی را مانند خارش در اطراف بینی گزارش کردند، اما این عارضه جدی نبود. میزان مرگومیر در جایی که گزارش شد، اندک بود (یک مورد مرگ مستقیما با عفونت S aureus ارتباط داشت).
کیفیت شواهد
دو مطالعه‌ای را که یافتیم، شرکت‌کنندگان زیادی نداشتند و نتایج قطعی نبودند. گزارش مطالعه آنردیان اطلاعاتی را در مورد نحوه انجام کارآزمایی ارائه نکرد و این امر اطمینان را به وجود خطر سوگیری دشوار می‌کند. کیفیت مطالعه موپیروسین بهتر بود و در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت؛ اما تعداد اندک شرکت‌کنندگان و اثرات محدود، کیفیت نتایج را تحت تاثیر قرار می‌دهد. قطعیت شواهد مربوط به منافع و آسیب‌های بالقوه استفاده از ضد‐عفونی کردن بینی برای پیشگیری از SSI در حال حاضر پائین تا بسیار پائین است. برای ارزیابی اثربخشی بالینی این درمان، انجام RCTهای بزرگ‌تر و با گزارش‌دهی بهتر مورد نیاز هستند.
این خلاصه به زبان ساده تا سپتامبر ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۳۲ مرور کاکرین را در این بررسی اجمالی وارد کردیم: ۳۰ مرور را در معرض خطر پائین سوگیری و دو مرور را در معرض خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم. سیزده مرور در سه سال گذشته به روز نشده بودند. دو مرور داده‌های مرتبطی برای استخراج نداشتند. ما داده‌ها را از ۳۰ مرور با ۳۴۹ کارآزمایی وارد شده، شامل ۷۳,۰۵۳ شرکت‌کننده استخراج کردیم. مداخلات ارزیابی شده عبارت بودند از: دستکش، استفاده از ماسک‌های صورت یک‌بار مصرف، پروتکل‌های اکسیژن‌رسانی به بیمار، استفاده از آنتی‌سپتیک‌های پوست برای شستشوی دست و آماده‌سازی پوست بیمار، آماده‌سازی واژینال، سیلانت‌های میکروبی، روش‌های برش جراحی، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی و روش‌های دوختن پوست. به طور کلی، قطعیت شواهد مربوط به پیامدها بر اساس GRADE پائین یا بسیار پائین بود. از ۷۷ مقایسه ارائه کننده شواهد مربوط به پیامد SSI، تعداد هفت مقایسه شواهد با قطعیت بالا یا متوسط، ۳۹ مقایسه شواهد با قطعیت پائین و ۳۱ مقایسه شواهد با قطعیت بسیار پائین ارائه کردند. از نه مقایسه که شواهد مربوط به پیامد مرگومیر را ارائه کردند، پنج مقایسه شواهد با قطعیت پائین و چهار مقایسه شواهد با قطعیت بسیار پائین ارائه کردند.
شواهد با قطعیت بالا یا متوسط مربوط به پیامدهای زیر در مداخلات حین جراحی وجود دارد: (۱) تجویز پروفیلاکتیک آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی پیش از زایمان سزارین در مقایسه با تجویز پس از کلامپ کردن بند ناف باعث کاهش خطر SSI می‌شود (۱۰ کارآزمایی، ۵۰۴۱ شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): ۰,۵۹؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۴ تا ۰.۸۱؛ شواهد با قطعیت بالا ‐ ارزیابی شده توسط نویسندگان مرور). (۲) آنتی‌بیوتیک‌های پیش از جراحی در مقایسه با دارونما (placebo) پس از جراحی سرطان پستان خطر SSI را کاهش می‌دهند (۶ کارآزمایی، ۱۷۰۸ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۰.۹۸؛ شواهد با قطعیت بالا ‐ ارزیابی شده توسط نویسندگان بررسی اجمالی). (۳) آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در مقایسه با عدم استفاده از آنتیبیوتیکها، احتمالا خطر SSI را در زایمان سزارین کاهش می‌دهد (۸۲ کارآزمایی مرتبط، ۱۴,۴۰۷ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۰.۴۶؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ به دلیل خطر سوگیری یک درجه کاهش یافت ‐ ارزیابی شده توسط نویسندگان مرور). (۴) تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، احتمالا خطر SSI را در ترمیم فتق کاهش می‌دهد (۱۷ کارآزمایی، ۷۸۴۳ شرکت‌کننده؛ RR: ۰.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۴ تا ۰.۸۴؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ به دلیل خطر سوگیری یک درجه کاهش یافت ‐ ارزیابی شده توسط نویسندگان بررسی اجمالی)؛ (۵) در حال حاضر تفاوت واضحی در خطر SSI بین شان‌های چسب‌دار (adhesive drape) آغشته به آیوداین اشباع شده، در مقایسه با عدم از استفاده از شان‌های چسب‌دار وجود ندارد (۲ کارآزمایی، ۱۱۱۳ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۶۰؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ به دلیل عدم دقت یک درجه کاهش یافت ‐ ارزیابی شده توسط نویسندگان مرور)؛ (۶) در حال حاضر از نظر خطر SSI تفاوت واضحی بین دوره کوتاه‐مدت در مقایسه با دوره طولانی‌مدت استفاده از آنتی‌بیوتیک در جراحی کولورکتال وجود ندارد (۷ کارآزمایی، ۱۴۸۴ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۴۰؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ به دلیل عدم دقت یک درجه کاهش یافت ‐ ارزیابی شده توسط نویسندگان بررسی اجمالی). فقط یک مقایسه تاثیرات منفی مرتبط با مداخله را نشان داد: شان‌های چسب‌دار خطر ابتلا را به SSI در مقایسه با عدم استفاده از شان‌های چسب‌دار افزایش می‌دهند (۵ کارآزمایی، ۳۰۸۲ شرکت‌کننده؛ RR: ۱.۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۴۸؛ شواهد با قطعیت بالا – ارزیابی شده توسط نویسندگان مرور).
بررسی اجمالی مرورهای کاکرین در مورد مداخلات استفاده شده حین جراحی برای پیشگیری از عفونت محل جراحی
هدف از این بررسی اجمالی مرورها چیست؟
شناسایی و خلاصه کردن تمام شواهد به دست آمده از مرورهای کاکرین درباره مداخلات برای پیشگیری از عفونت محل جراحی (surgical site infections; SSI) که این مداخلات در حالی ارائه شدند که جراحی در حال انجام بود (در طول دوره جراحی).
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم در مورد اثربخشی اکثریت مداخلات حین جراحی در پیشگیری از SSI مطمئن باشیم، زیرا قطعیت شواهد را به طور کلی پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. در برخی موارد (ذکر شده در زیر)، آنتیبیوتیکها برای پیشگیری از SSI موثر بودند. شواهد با قطعیت بالا یا متوسط برای تاثیرات نسبی مداخلات حین جراحی بر مرگومیر وجود ندارد، و هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی یا هزینه‌ها موجود نیست. با توجه به این دلایل، ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که این آنتیبیوتیکها، که در پیشگیری از SSI موثر هستند، تاثیرات منفی بر مرگومیر یا کیفیت زندگی داشته باشند. کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با روش‌های مناسب برای اندازه‌گیری پیامدهایی که هم برای بیمار و هم برای متخصصان مراقبت سلامت مهم هستند، مورد نیاز هستند.
در این بررسی اجمالی چه موضوعی بررسی شد؟
اگر باکتری حین جراحی وارد برش جراحی شود، می‌تواند به عفونت زخمی به نام SSI منجر شود. SSIها یکی از شایع‌ترین اشکال عفونت‌های مرتبط با مراقبت سلامت هستند، و حدودا ۱ بیمار از ۲۰ بیمار جراحی شده در معرض ابتلا به SSI در بیمارستان قرار دارند. SSIها همچنین ممکن است پس از اینکه افراد بیمارستان را ترک کردند، پیشرفت کنند. آنها می‌توانند منجر به تاخیر در بهبود زخم، افزایش طول مدت بستری در بیمارستان، افزایش استفاده از آنتیبیوتیکها، درد غیر‐ضروری و، در موارد شدید مرگومیر شوند. بنابراین پیشگیری از آنها یک هدف کلیدی برای خدمات سلامت است. بسیاری از مداخلات برای کاهش خطر SSI در افرادی استفاده می‌شوند که جراحی می‌شوند. این مداخلات در سه مرحله می‌توانند ارائه شوند: پیش، حین و پس از جراحی. بنابراین شناسایی مداخلاتی که بتوانند بروز SSIها را کاهش دهند مهم است. این بررسی اجمالی فقط بر مداخلات ارائه شده در طول جراحی تمرکز دارد.
نتایج اصلی این بررسی اجمالی چه هستند؟
در جولای ۲۰۱۷، ما مرورهای کاکرین را یافتیم که شامل مداخلاتی برای پیشگیری از بروز SSIها حین جراحی بودند. در مجموع ۳۲ مرور کاکرین را که توانستند در این بررسی اجمالی وارد شوند، یافتیم. دو مرور داده‌های مرتبطی برای استخراج نداشتند، بنابراین داده‌ها را از ۳۰ مرور با ۳۴۹ کارآزمایی وارد شده، با مجموع ۷۳,۰۵۳ شرکت‌کننده استخراج کردیم. مداخلات ارزیابی شده عبارت بودند از استفاده از ماسک‌های یک بار مصرف صورت و دستکش‌های جراحی، استفاده از اکسیژن در طول جراحی، آنتی‌سپتیک برای شستن دست، آماده‌سازی پوست بیمار و تمیز کردن واژن پیش از زایمان سزارین، روش‌های برش جراحی و دوختن پوست و استفاده از آنتیبیوتیکها برای پیشگیری از عفونت.
شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که مداخلات زیر باعث کاهش خطر SSI می‌شوند: (۱) آنتی‌بیوتیک‌های تجویز شده به شکل قطره میکروست (drip) پیش از زایمان سزارین در مقایسه با تجویز آن پس از کلامپ کردن بند ناف باعث کاهش خطر SSI می‌شود (شواهد با قطعیت بالا)؛ (۲) ارائه آنتیبیوتیکها پیش از جراحی در مقایسه با دارونما (placebo) پس از جراحی سرطان پستان خطر SSI را کاهش داد (شواهد با قطعیت بالا)؛ (۳) آنتی‌بیوتیک‌های استفاده شده برای پیشگیری از عفونت‌های زخم در مقایسه با عدم استفاده از آنتیبیوتیکها، احتمالا SSIها را در زایمان سزارین کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)؛ (۴) آنتی‌بیوتیک‌های استفاده شده برای پیشگیری از عفونت‌های زخم در مقایسه با دارونما یا عدم درمان احتمالا خطر ابتلا به SSI را در ترمیم فتق کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)؛ (۵) شان‌های چسب‌دار آغشته به آیوداین اشباع شده، احتمالا در مقایسه با عدم استفاده از شان‌های چسب‌دار تفاوتی در خطر SSI ایجاد نمی‌کند (شواهد با قطعیت متوسط)؛ (۶) احتمالا در رابطه با ارائه آنتیبیوتیکها در کوتاه‐مدت و طولانی‌مدت حین جراحی کولورکتال تفاوتی در خطر SSI وجود ندارد (شواهد با قطعیت متوسط). یک مقایسه نشان داد که شان‌های چسب‌دار در مقایسه با عدم استفاده از شان‌های چسب‌دار خطر ابتلا را به SSI افزایش می‌دهند (شواهد با قطعیت بالا). به طور کلی، ما قطعیت شواهد را برای پیامدهای اولیه (SSIها و مرگومیر) پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم.
متخصصان بالینی می‌توانند از شواهد خلاصه شده در این بررسی اجمالی استفاده کنند تا بهترین مداخله را برای افرادی که جراحی دارند، وارد کنند. با این حال، بسیاری از مقایسه‌ها با شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین پشتیبانی می‌شوند و بنابراین به شواهد بیشتری برای حمایت از تصمیم‌گیری‌های آینده نیاز است. این بررسی اجمالی همچنین می‌تواند توسط سیاست‌گذاران در توسعه پروتکل ها یا دستورالعمل‌های محلی و منطقه‌ای مورد استفاده قرار گیرد و می‌تواند شکاف‌های دانش را در پژوهش‌های آینده نشان دهد.
این بررسی اجمالی تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مرورهایی را که تا جولای ۲۰۱۷ منتشر شدند، جست‌وجو کردیم. از ۳۲ مرور وارد شده در این بررسی اجمالی، ۱۳ مرور در سه سال گذشته به روز نشده‌اند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
تعیین اینکه فعالیت پروتئاز یک عامل پیش‌آگهی مستقل برای بهبود زخمهای وریدی پا است یا خیر.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود در هر مرحله ارزیابی کردند، و استخراج داده، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به انجام رساندند. ما آمارهای ارتباطی موجود را جمع‌آوری کردیم. هیچ مطالعه‌ای، تجزیه‌وتحلیل‌های تعدیل شده را گزارش نکرد: در عوض ما نتایج تعدیل نشده را جمع‌آوری یا معیارهای ارتباط را از روی داده‌های خام محاسبه کردیم. ما خطرات نسبی (RR) را، زمانی که هم پیامد و هم عامل پیش‌آگهی متغیرهای دو‐حالتی بودند، محاسبه کردیم. هنگامی که عامل پیش‌آگهی به عنوان داده‌های پیوسته گزارش شد و پیامدهای بهبودی دو‐حالتی بودند، ما هم تجزیهوتحلیل رگرسیون (regression) را به اجرا گذاشتیم و هم تاثیر درمان را در سطوح پروتئاز تجزیهوتحلیل کردیم که به صورت تفاوت میانگین استاندارد شده تجزیهوتحلیل شدند. هنگامی که هر دو عامل پیش‌آگهی و پیامد، داده‌های پیوسته بودند ما ضرایب همبستگی را گزارش کرده یا آنها را از روی داده‌های مجزای شرکت‌کننده محاسبه کردیم.
تمام نتایج را روی نمودارهای انباشت (forest plots) نمایش دادیم تا تصویری را از نمای کلی ارائه دهیم. برنامه‌ریزی کردیم تا متاآنالیزها را در جایی که مناسب بود، انجام دهیم، در غیر این صورت آن را به شکل روایت‌گونه (narrative) خلاصه کردیم.
فعالیت پروتئاز و ارتباط آن با بهبودی زخمهای وریدی پا در آینده
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که ببینیم ارتباطی بین سطوح مختلف پروتئاز در زخمهای وریدی پا (زخمهای پوستی باز روی ساق پا ناشی از مشکلاتی در جریان خون داخل وریدها) در حال حاضر، و بهبودی زخم‌ها در زمانی در آینده وجود دارد یا خیر. پروتئاز (protease) یک آنزیم است، آنزیمی که به طور طبیعی توسط بدن تولید می‌شود و پروتئین‌ها را تجزیه می‌کند و اینکه ممکن است بهبود زخم را تحت تاثیر قرار دهد. ما می‌خواستیم بدانیم که داشتن میزان بالاتری از سطوح پروتئاز به این معنی است که زخم‌ها به احتمال کمتری بهبود پیدا می‌کنند یا آهسته‌تر بهبود می‌یابند. اگر چنین است، این می‌تواند به یافتن درمان‌های مفیدتری برای هر فرد مبتلا به زخم پا کمک کند. نویسندگان مرور برای پاسخ به این پرسش تمام مطالعات مرتبط را از کاکرین جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردند و ۱۹ مطالعه را پیدا کردند.
پیام‌های کلیدی
در حال حاضر، در مورد هر گونه ارتباط بین فعالیت پروتئاز و بهبود زخم وریدی پا عدم قطعیت کامل وجود دارد، اما این مرور نشان می‌دهد که چه چیزی ممکن است برای پژوهش‌های بعدی در مورد مواد شیمیایی طبیعی موجود در زخم‌ها و تاثیر آنها در بهبودی مهم باشد.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
زخمهای وریدی پا می‌توانند هفته‌ها، ماه‌ها یا سال‌ها طول بکشند. زخمهای پا می‌توانند دردناک باشند، ممکن است عفونی شوند، و تحرک و کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهند. درمان معمول برای زخمهای وریدی پا درمان فشرده‌سازی زخم است (به عنوان مثال بانداژهای فشاری (الاستیک))، اما حتی این برای همه اثر نمی‌کند (حدود یک سوم افراد هنوز زخم‌هایی دارند که بعد از گذشت شش ماه هنوز بهبود نیافته‌اند). ما می‌خواستیم بدانیم که چرا این زخم‌ها اغلب بهبود نمی‌یابند و این که در زخم عواملی (تحت عنوان بیومارکرها) وجود دارند که بتوانند نشان دهند کدام زخم‌ها احتمال بهبودی کمتری دارند. پیشنهاد شده زمانی که میزان بالایی از سطوح پروتئاز وجود داشته باشد، زخم‌ها دیرتر بهبود پیدا می‌کنند. در این مرور، ما بررسی کردیم که شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه میزان بالای پروتئاز در آغاز یک مطالعه، با بهبودی آهسته‌تر زخمهای پا یا بهبودی کمتر در یک مقطع زمانی در آینده (مانند شش ماه) مرتبط بوده یا خیر.
در فوریه ۲۰۱۸، ما به دنبال مطالعات مرتبط که طراحی قابل اعتمادی داشتند و به ارتباط بین سطوح پروتئاز و بهبود زخمهای وریدی پا در آینده پرداخته بودند، جست‌وجو کردیم. ما ۱۹ مطالعه را با ۶۴۶ فرد پیدا کردیم. در هیچ یک از مطالعات، سن و جنسیت شرکت‌کنندگان گزارش نشده بود. در آن تعدادی هم که گزارش شده بود، میانگین سنی شرکت‌کنندگان از ۵۱ تا ۷۵ سال متغیر بود. یازده مطالعه نتایجی را که ما توانستیم استفاده کنیم، شامل ۱۳ گروه از افراد، ارائه دادند. اکثر افراد زخم‌هایی داشتند که حداقل سه ماه طول کشیده بود.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه بود؟
میان مطالعات وارد شده تفاوت‌های زیادی وجود داشت: برای مثال، چگونگی تعریف بهبودی، نوع پروتئازها و نحوه اندازه‌گیری آنها، نوع درمان و نحوه گزارش نتایج. این عدم توافق به این معناست که ما نمی‌توانیم نتایج را ترکیب و مقایسه کنیم، بنابراین ما یافته‌ها را به صورت کلی خلاصه کردیم.
مشکل بزرگ‌تر این بود که هیچ کدام از مطالعات، داده‌ها را به طور مناسب مورد تجزیهوتحلیل قرار ندادند چرا که آنها تاثیر سن، عفونت یا درمان‌ها را در نظر نگرفتند، بنابراین ما نمی‌توانستیم اطمینان حاصل کنیم که این سطوح پروتئاز بود که نسبت به سن یا عوامل دیگر، برای بهبودی مهم بود یا خیر. اکثر مطالعات کوچک بودند و می‌توانستند بهتر انجام شوند، بنابراین مشکل بود تا اطمینان حاصل کنیم که نتایج چقدر معنی‌دار بودند. به طور کلی، قطعیت شواهد بسیار پائین بود. برای بررسی اهمیت بیومارکرها در بهبود زخم، مطالعات بیشتری لازم است.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را که تا فوریه ۲۰۱۸ منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
در جون ۲۰۱۸، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل استنادات نمایه نشده در حال انجام و دیگر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط و نیز مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های فن‌آوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
هفت RCT (۱۳۷۷ شرکت‌کننده را به کار گرفتند) معیارهای ورود به این مرور را داشتند. حجم‌های نمونه مطالعه بین ۴۰ و ۵۸۶ شرکت‌کننده بود. یک مطالعه سه بازو داشت، که همه آنها در این مرور وارد شدند. شش مطالعه NPWT را در فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد مقایسه کردند: یکی از این مطالعات هیچ داده مرتبط با پیامد را گزارش نکرد. یک مطالعه دیگر NPWT را در فشار ۷۵ میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد و NPWT را در فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه با NPWT در فشار ۷۵ میلی‌متر جیوه مقایسه کرد.
زخمهای ناشی از شکستگی باز (چهار مطالعه همگی به مقایسه NPWT با فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد پرداختند)
یک مطالعه (۴۶۰ شرکت‌کننده) NPWT را در فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد مقایسه کرد و نسبت‌های زخمهای بهبود یافته را در هر بازو گزارش کرد. ظرف شش هفته تفاوت روشنی میان گروه‌ها در تعداد شرکت‌کنندگان با زخم باز ناشی از شکستگی بهبود یافته وجود نداشت: خطر نسبی (RR): ۱,۰۱؛ (%۹۵ فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۱ تا ۱.۲۷) شواهد با قطعیت متوسط، به دلیل عدم دقت کاهش یافت.
ما داده‌های مربوط به عفونت زخم را از چهار مطالعه (۵۹۶ شرکت‌کننده) تجمیع کردیم. زمان پیگیری بین مطالعات متفاوت بود، اما تقریبا ۳۰ روز بود. به طور میانگین، این موضوع که NPWT در فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه خطر ابتلا به عفونت زخم را در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن است (RR: ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۱.۱۳؛ I۲ = ۵۶%)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت کاهش یافت.
داده‌های به دست آمده از یک مطالعه نشان می‌دهد که احتمالا تفاوت خاصی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با NPWT در فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه و کسانی که زخمهای آنها با مراقبت استاندارد درمان می‌شود، وجود ندارد (تفاوت میانگین (MD) نمرات سودمندی EQ‐۵D؛ ۰,۰۱‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸‐ تا ۰.۰۶؛ ۳۶۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ نمره خلاصه جزء فیزیکال در ابزار فرم کوتاه ۱۲ سوالی: MD: ‐۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۴.۰۸‐ تا ۳.۰۸؛ ۳۲۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین به دلیل عدم دقت کاهش یافت.
شواهد با قطعیت متوسط از یک کارآزمایی (۴۶۰ شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که NPWT بعید است درمان به صرفه‌ای از نظر هزینه برای شکستگی‌های باز در انگلستان باشد. به طور میانگین، NPWT گران‌تر بوده و در مقایسه با مراقبت استاندارد، ﺳﺎلﻫﺎی عمر تطبیق داده شده برای ﮐﯿﻔﯿﺖ (quality‐adjusted life years; QALYs) اضافی معدودی را به همراه دارد. نسبت هزینه ‐ اثربخشی افزایشی، GBP ۲۶۷,۹۱۰ بود و نشان داد که NPWT بعید است که در یک محدوده از آستانه‌های هزینه ‐ به ازای هر QALYs (یا cost‐per‐QALYs) مقرون به صرفه باشد. ما قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت کاهش دادیم.
دیگر زخمهای باز تروماتیک (دو مطالعه، یکی به مقایسه NPWT با فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد پرداخت و یک مطالعه با سه بازو کهNPWT را در فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه، با NPWT در فشار ۷۵ میلی‌متر جیوه و مراقبت استاندارد مقایسه کرد)
داده‌های تجمعی از دو مطالعه (۵۰۹ شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که تفاوت خاصی در خطر ابتلا به عفونت زخم در بین زخمهای باز تروماتیک تحت درمان با NPWT در فشار ۱۲۵ میلی‌متر جیوه یا مراقبت استاندارد وجود ندارد (RR: ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۱.۱۸)؛ شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت.
یک کارآزمایی با ۴۶۳ شرکت‌کننده، NPWT را در فشار ۷۵ میلی‌متر جیوه با مراقبت استاندارد و با NPWT در ۱۲۵ میلی‌متر جیوه مقایسه کرد. داده‌های مربوط به عفونت زخم برای هر مقایسه گزارش شدند. اینکه تفاوتی در خطر ابتلا به عفونت زخم بین NPWT با فشار ۷۵ میلی‌متر جیوه و مراقبت استاندارد (RR: ۰,۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۱.۱۰؛ ۴۶۳ شرکت‌کننده) و خطر ابتلا به عفونت بین NPWT با فشار ۷۵ میلی‌متر جیوه و ۱۲۵ میلی‌متر جیوه (RR: ۱.۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۳.۵۱؛ ۲۵۱ شرکت‌کننده) وجود دارد یا خیر، نامطمئن است. ما قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش دادیم.
درمان زخم با فشار منفی برای زخمهای باز تروماتیک
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور این بود که بفهمیم درمان زخم با فشار منفی (negative pressure wound therapy; NPWT) (یک پانسمان محکم روی زخم که به یک پمپ خلاء که مایع را از زخم بیرون می‌کشد، متصل است) برای درمان زخمهای باز تروماتیک (آسیب‌هایی مانند گاز گرفتگی حیوانات، زخمهای ناشی از گلوله یا شکستگی‌هایی که باعث بیرون زدن استخوان از پوست و ایجاد زخمهای باز می‌شوند) موثر است یا خیر. محققانی در کاکرین برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کرده و هفت مطالعه مرتبط را پیدا کردند.
پیام‌های کلیدی
نمی‌توانیم مطمئن باشیم که NPWT برای درمان زخمهای تروماتیک موثر است یا خیر. در رابطه با اینکه تفاوت روشنی در نرخ بهبودی در زخمهای باز ناشی از شکستگی درمان شده با NPWT در مقایسه با مراقبت استاندارد وجود ندارد، اطمینان متوسطی داریم. در مورد اینکه افرادی که با NPWT درمان شدند، دچار عفونت زخم کمتری نسبت به کسانی شدند که با مراقبت استاندارد درمان شدند، بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که NPWT یک درمان مقرون به صرفه برای زخمهای باز ناشی از شکستگی نیست.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
زخمهای تروماتیک، شامل بریدگی‌های باز، خراشیدگی‌ها یا زخمهای شکستگی هستند، که هم پوست و هم بافت‌های زیرین پوست دچار آسیب می‌شوند. این زخم‌ها ممکن است دارای لبه‌های ناهموار بوده و حاوی موادی مانند سنگ‌ریزه یا شیشه باشند. آسیب‌های ناشی از تصادفات جاده‌ای، زخمهای چاقو و زخمهای ناشی از گلوله، و گاز گرفتگی حیوانات، انواع شایع زخمهای تروماتیک هستند.
NPWT درمانی است که به طور گسترده در انواع مختلف زخم‌ها استفاده می‌شود. در NPWT، دستگاهی که مکش خلاء (فشار منفی) را با دقت کنترل می‌کند به یک پانسمان زخم که زخم را پوشش می‌دهد، متصل می‌شود. مایع زخم و بافت از ناحیه درمان شده به داخل یک محفظه (canister) منتقل می‌شود. تصور می‌شود که از این طریق جریان خون افزایش می‌یابد و زخم سریع‌تر بهبود می‌یابد.
ما می‌خواستیم بدانیم که NPWT می‌تواند به زخمهای باز تروماتیک کمک کند تا سریع‌تر و موثرتر بهبود یابند یا خیر. همچنین می‌خواستیم پی‌ببریم افرادی که با NPWT بهبود یافتند، دچار هر نوع عوارض جانبی یا عوارض دیگری، مانند عفونت زخم و درد می‌شوند یا خیر. ما تاثیر NPWT را بر کیفیت زندگی افراد نیز مورد توجه قرار دادیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما هفت مطالعه مرتبط را، که از ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۷ تاریخ‌گذاری شده بودند، پیدا کردیم که تاثیر قدرت‌های مختلف NPWT را با مراقبت استاندارد از زخم مقایسه می‌کردند. این مطالعات در مجموع شامل ۱۳۸۱ شرکت‌کننده ۱۲ سال و بالاتر بود. جنسیت شرکت‌کنندگان ثبت نشده بود. هیچ یک از مطالعات بیان نکردند که چگونه تامین مالی شدند. یک مطالعه توسط تولید کننده NPWT تامین مالی شد.
تفاوت روشنی در نرخ بهبودی شرکت‌کنندگان با زخمهای باز شکستگی که با NPWT درمان شدند، در مقایسه با افرادی که مراقبت استاندارد دریافت کردند، وجود ندارد. شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که NPWT یک درمان مقرون به صرفه برای زخمهای باز ناشی از شکستگی نیست. در مورد اینکه NPWT ممکن است احتمال ابتلا به عفونت زخم را در مقایسه با مراقبت استاندارد، کاهش دهد یا خیر، نامطمئن هستیم. شواهد روشنی وجود ندارد که نشان دهد NPWT بر تجربه افراد از درد، حوادث جانبی یا تجربه آنها از دریافت درمان تاثیر می‌گذارد.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا جون ۲۰۱۸ منتشر شده بودند جست‌وجو کردیم.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
در این مرور ۷۸ RCT (۷۰۱۴ شرکت‌کننده) را وارد کردیم. از این تعداد، ۵۹ مطالعه (۵۱۵۶ شرکت‌کننده، ۲۵ مداخله متفاوت) در NMA وارد شدند؛ در نتیجه ۴۰ تقابل مستقیم که در مورد ۳۰۰ تقابل درمان مختلط اطلاع‌رسانی کرد، وارد شدند.
قطعیت شواهد برای شبکه به عنوان یک کل، پائین بود. این قضاوت بر اساس پراکنده بودن (sparsity) شبکه انجام گرفت که منجر به عدم دقت و در کل خطر بالای سوگیری در مطالعات وارد شده شد. تجزیهوتحلیل حساسیت همچنین بی‌ثباتی را در جنبه‌های کلیدی شبکه نشان داد و نتایج برای تجزیهوتحلیل گسترده حساسیت گزارش می‌شود. شواهد برای تناقضات فردی نشان داد که قطعیت عمدتا پائین یا بسیار پائین بود.
در رابطه با زمانی که نتایج از طریق رتبه‌بندی درمان‌ها با توجه به این احتمال که آنها برای بهبود یافتن زخم، بیشترین تاثیر را داشتند، عدم قطعیت همچنان ادامه یافت، به طوری که بسیاری از درمان‌ها با احتمال‌های مشابه کمی، بهترین درمان محسوب می‌شدند. دو مورد از درمان‌ها که جزء بهترین درمان‌ها رتبه‌بندی شدند، هر دو با بیش از ۵۰% احتمال، به عنوان بهترین درمان انتخاب شدند (پانسمان‌های سوکرالفیت (sucralfate) و سیلور). با این حال، داده‌ها برای سوکرالفیت از یک مطالعه کوچک به دست آمدند، به این معنی که این یافته باید با احتیاط تفسیر شود. با بررسی داده‌ها برای سوکرالفیت و سیلور در مقایسه با گروهی از پانسمان‌ها که به طور زیادی مورد استفاده قرار می‌گیرند، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد پانسمان‌های سیلور در مقایسه با پانسمان‌های غیر‐چسبنده (nonadherent) احتمال بهبود زخمهای وریدی پا را افزایش می‌دهند: RR: ۲,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۸ تا ۳.۷۴ (شواهد با قطعیت متوسط در زمینه یک شبکه با قطعیت پائین). برای سایر ترکیبات از این پنج مداخله مشخص نبود که مداخله احتمال بهبودی را افزایش داده یا خیر؛ در هر یک از موارد، قطعیت شواهد به عنوان نتیجه حاصل از یک یا چند مورد از عدم دقت، خطر سوگیری و ناهمگونی، پائین یا بسیار پائین بود.
پانسمان‌ها و عوامل موضعی (ژل‌ها، پمادها و کرم‌ها) برای درمان زخمهای وریدی پا
هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور آن است که بفهمیم کدام یک از پانسمان‌ها و عوامل موضعی (ژل‌ها، پمادها و کرم‌ها) برای درمان نوعی زخم که با عنوان زخمهای وریدی پا شناخته می‌شود، موثر هستند. اینها، زخمهای طولانی‐مدتی هستند که به سبب مشکلاتی در جریان خون برگشتی پاها از طریق وریدها در ساق پا به وجود می‌آیند. محققانی از کاکرین، ۷۸ مطالعه مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را برای پاسخ به این سوال پیدا کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، مطالعات پزشکی هستند که در آنها بیماران به صورت تصادفی انتخاب می‌شوند تا درمان‌های مختلفی را دریافت کنند. این نوع کارآزمایی، قابل اطمینان‌ترین شواهد را ارائه می‌دهد. ما این مطالعات را با استفاده از روش شناخته شده‌ای با عنوان متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) ارزیابی کردیم، که به ما این امکان را می‌داد تا درمان‌ها را در مطالعات مختلف مقایسه کرده و آنها را از نظر بهبودی کامل زخم رتبه‌بندی کنیم.
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که کدام یک از پانسمان‌ها و عوامل موضعی برای درمان زخمهای وریدی پا موثر هستند: در تمام مطالعات، در هر گروه درمانی به اندازه کافی شرکت‌کننده وجود نداشت و خطر بالای سوگیری (bias) وجود داشت؛ این بدان معنی است که بسیاری از مطالعات به روشی انجام یا گزارش شدند که نشان می‌دهد ما نمی‌توانیم به دقت نتایج مطمئن باشیم. درمان اصلی زخمهای وریدی پا بانداژها یا جوراب‌های فشرده‌سازی هستند و انتخاب پانسمان‌های اضافی یا درمان‌های موضعی باید در یافته‌های این مرور و عدم قطعیت آنها، همراه با عواملی مانند اولویت بیمار و هزینه درمان، در نظر گرفته شود.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
زخمهای وریدی پا زخمهای بازی هستند که به سبب جریان ضعیف خون در وریدهای ساق پا به وجود می‌آیند. افزایش فشار داخل وریدی پا ممکن است موجب آسیب به پوست و بافت‌های اطراف شده و در نهایت منجر به زخم شود. زخمهای وریدی پا ممکن است به کندی بهبود پیدا کنند و این قبیل زخم‌ها دردناک و درمان آنها پرهزینه هستند. درمان اصلی، بانداژها یا جوراب‌های فشرده‌سازی هستند، اما آنها اغلب با پانسمان‌ها (به عنوان مثال فوم یا پانسمان‌های غیر‐چسبنده) و کرم‌های موضعی، ژل‌ها یا پمادها ترکیب می‌شوند. ما می‌خواستیم بدانیم کدام یک از این درمان‌های اضافی در درمان زخم بیشتر موثر هستند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما ۷۸ مطالعه مرتبط با این سوال را، که از سال ۱۹۸۵ تا ۲۰۱۶ تاریخ‌گذاری شده بودند، پیدا کردیم. ین مطالعات شامل ۷۰۱۴ شرکت‌کننده بود (اکثریت آنها زنان بوده و میانگین سنی گزارش شده آنها بین ۴۶ تا ۸۱ بود). NMAی ما، ۵۹ مطالعه (۵۱۵۶ شرکت‌کننده) را وارد کرده و ۲۵ درمان متفاوت از قبیل بانداژهای آغشته به انواع مسکن‌های هیدروکلوئیدی و سیلور و انواع کرم‌ها و ژل‌ها را با هم مقایسه کرد.
پانسمان‌های سیلوری ممکن است در مقایسه با پانسمان‌های غیر‐چسبنده احتمال بهبودی زخمهای وریدی پا را افزایش دهند. با این حال، با توجه به سایر شواهد برگرفته از NMA، ما نمی‌توانیم در مورد هر گونه نتیجه‌گیری اطمینان داشته باشیم و این شبکه به طور کلی شواهدی را با قطعیت پائین ارائه می‌دهد. دلیل این امر، تعداد کم افراد درگیر در همه مطالعات وارد شده، تعداد کم مطالعاتی که روی هر درمان تمرکز داشتند، و خطر بالای سوگیری بود. بنابراین ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که موثرترین درمان برای زخمهای وریدی پا کدام است، یا حتی چه درمان‌هایی در مقایسه کارآزمایی‌های بعدی بهترین درمان هستند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را که تا مارچ ۲۰۱۷ منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
| صفحه ۱ از ۱ |
