جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
دو کارآزمایی را که به مقایسه زایمان سزارین برنامهریزی شده در برابر زایمان واژینال برنامهریزی شده برای بارداری‌های دوقلویی پرداخته بودند، وارد مرور کردیم.
بیشتر داده‌هایی که وارد این مرور شدند از یک کارآزمایی چند‐مرکزی به دست آمده بودند که در آنها ۲۸۰۴ زن در ۱۰۶ مرکز در ۲۵ کشور تصادفی‌سازی شده بودند. تمامی مراکز برای انجام زایمان سزارین به صورت اورژانسی دارای تسهیلات لازم بوده و در زمان انجام زایمان واژینال برنامهریزی شده دارای پرسنل بی‌هوشی، زایمانی و پرستاری بودند که در بیمارستان در دسترس قرار داشتند. در دومین کارآزمایی که در اسرائیل انجام شده بود، ۶۰ زن برای گروه‌های درمان تصادفی‌سازی شده بودند. خطر سوگیری (bias) را برای تمامی طبقه‌بندی‌ها به استثنای سوگیری عملکرد (بالا ) و سوگیری ارزیابی پیامد (نامشخص)، در سطح پائین ارزیابی کردیم.
شواهد شفافی مبنی بر تفاوت در رابطه با مرگومیر مادران یا موربیدیتی جدی میان زنانی که برای قرار گرفتن در گروه‌های تحت زایمان سزارین برنامهریزی شده یا زایمان واژینال برنامهریزی شده تصادفی‌سازی شده بودند، وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰,۸۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۷ تا ۱.۱۱؛ ۲۸۴۴ زن؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط ). تفاوت معناداری در رابطه با مرگومیر پری‌ناتال یا نوزادان یا موربیدیتی جدی مربوط به نوزادان میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: ۱,۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۶۷؛ داده‌های به دست آمده از ۵۵۶۵ نوزاد؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ یک از مطالعات ناتوانی‌های مربوط به دوران کودکی را گزارش نکرده بودند.
در رابطه با پیامدهای ثانویه، هیچ گونه شواهد شفافی مبنی بر تفاوت در رابطه با مورتالیتی پری‌ناتال یا نوزادان (RR: ۱,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۲.۶۲ تا ۰.۷۶؛ ۵۶۸۵ نوزاد؛ دو مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط )، موربیدیتی جدی نوزادان (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۴ تا ۰.۶۵؛ ۵۶۴۴ نوزاد؛ دو مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط) یا هر نوع دیگری از سایر پیامدهای گزارش شده مربوط به نوزادان میان گروه‌ها وجود نداشت.
در هر دو کارآزمایی تعداد زنانی که تحت زایمان سزارین قرار گرفته بودند، گزارش شده بود. بیشتر زنان در گروه زایمان سزارین برنامهریزی شده همان طور که از پیش برنامهریزی شده بود، تحت درمان قرار گرفتند (۹۰,۹% تحت زایمان سزارین قرار گرفتند)، این در حالی بود که در گروه زایمان واژینال برنامهریزی شده ۴۲.۹% از زنان برای حداقل یکی از دوقلوها تحت زایمان سزارین قرار گرفتند. در رابطه با مورتالیتی مادران؛ هیچ رویدادی در یک کارآزمایی گزارش نشد و در کارآزمایی دیگر دو مورد مورتالیتی (یک مورد در هر گروه) گزارش شد. هیچ تفاوت معناداری در رابطه با موربیدیتی جدی مربوط به مادران به طور کلی (RR: ۰.۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۷ تا ۱.۱۱؛ ۲۸۴۴ زن؛ دو مطالعه) یا در رابطه با انواع مختلفی از موربیدیتی کوتاه‐مدت میان گروه‌ها وجود نداشت. هیچ تفاوت معناداری در رابطه با عدم موفقیت در شیردهی از پستان (RR: ۱.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۳۸؛ ۲۵۷۰ زن، یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط ) یا تعداد زنان با امتیاز بیشتر از ۱۲ روی مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ (Edinbugh posnatal depression) (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۸ تا ۱.۱۴؛ ۲۵۷۰ زن، یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) میان گروه‌ها وجود نداشت.
زایمان سزارین برنامهریزی شده برای بارداری دوقلویی
وقوع بارداری‌های دوقلویی به طور قابل ملاحظه‌ای میان جوامع و خانواده‌ها متغیر است و اخیرا به دلیل تعداد بالای مادران مسن و استفاده از روش‌های درمان باروری و کمک باروری (assisted conception) افزایش یافته است. نوزادان به دنیا آمده در نتیجه بارداری دوقلویی نسبت به نوزادان به دنیا آمده در نتیجه بارداری تک قلویی، از نظر مرگومیر در طول زایمان، در وضعیت پُر‐خطر قرار دارند. بخشی از این تفاوت ناشی از پُر‐خطر بودن برای زایمان زودرس است. نوزاد دوم در مقایسه با نوزاد اول در معرض خطر بیشتری از نظر پیامد پری‌ناتال ضعیف قرار دارد.
سیاست زایمان واژینال برنامهریزی شده برای زنان با بارداری دوقلویی در فضای بیمارستان، با نرخ ۴۰% تا ۳۰% زایمان سزارین اورژانسی در ارتباط است. زمانی که اولین نوزاد از طریق واژینال به دنیا می‌آید، هنوز خطر عمل اورژانسی برای تولد دومین نوزاد وجود دارد. این امر امکان‌پذیر است که برخی از پیامدهای جانبی ممکن است از طریق زایمان برنامهریزی شده به شیوه صحیح به روش زایمان سزارین قابل پیشگیری باشند اما خطرات ناشی از زایمان سزارین برای مادر در بارداری‌های فعلی و بعدی باید در نظر گرفته شوند.
در این مرور، ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را که به مقایسه زایمان سزارین برنامهریزی شده در برابر زایمان واژینال برنامهریزی شده برای بارداری‌های دوقلویی پرداخته بودند و در مجموع ۲۸۶۴ زن را دربرمی‌گرفتند، وارد مرور کردیم. شواهد برای پیامدهای مهم به لحاظ کیفیت در سطح متوسط ارزیابی شدند.
در رابطه با مورتالیتی مادران هیچ رویدادی در یک کارآزمایی گزارش نشده بود و دو مورد مورتالیتی (یک مورد در هر گروه) در کارآزمایی دیگر گزارش شده بودند. شواهد شفافی در رابطه با مرگومیر یا بروز بیماری‌های جدی در هر یک از مادران یا نوزادان میان زنان تصادفی‌سازی شده برای قرار گرفتن در گروه‌های زایمان سزارین برنامهریزی شده یا زایمان واژینال برنامهریزی شده وجود نداشت. هیچ یک از مطالعات ناتوانی‌های مربوط به دوران کودکی را گزارش نکرده بودند.
در هر دو کارآزمایی تعداد زنانی که تحت زایمان سزارین قرار گرفته بودند، گزارش شده بود. بیشتر زنان گروه زایمان سزارین برنامهریزی شده همان طور که از پیش برنامهریزی شده بود تحت درمان قرار گرفتند (۹۰,۹%)، در حالی که در گروه زایمان واژینال برنامهریزی شده، ۴۲.۹% از زنان برای حداقل تولد یکی از دوقلوها تحت زایمان سزارین قرار گرفتند. هیچ تفاوت معناداری در رابطه با عدم موفقیت شیردهی از پستان یا افسردگی پس از زایمان میان گروه‌ها وجود نداشت.
شواهد پژوهشی شفاف بسیار کمی در رابطه با روش زایمان برای بارداری‌های دوقلویی به عنوان مبنای راهنما وجود دارد. توصیه می‌شود اطلاعاتی در مورد خطرات و مزایای روش‌های زایمان شامل پیامدهای کوتاه‐مدت و طولانی‐مدت مادران و نوزادان در دسترس زنان قرار گیرد. از آنجایی که بهتر است جز در موارد قطعیت بالینی موجه مبنی بر وجود مزیت طولانی‌مدت، از مداخلات پزشکی در فرآیند تولد جلوگیری شود، توصیه می‌شود پژوهش‌های آتی با هدف فراهم کردن شفافیت بیشتر در رابطه با این موضوع به اجرا درآیند.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs) در مورد آمنیواینفیوژن (گروه درمانی) در برابر عدم انجام آمنیواینفیوژن در زنان مبتلا به کوریوآمنیونیت.
همچنین کارآزمایی‌هایی هم که آمنیواینفیوژن را با آمنیواینفیوژن ساختگی (sham amnioinfusion) و کارآزمایی‌هایی که انواع مختلف یا حجم‌های مختلف مایع آمنیواینفیوژن را با هم مقایسه کرده بودند، در نظر گرفتیم، اما هیچ کارآزمایی شناسایی نکردیم.
RCTهای خوشه‌ای و شبه‐RCTها برای این مرور واجد شرایط بودند اما هیچ موردی پیدا نکردیم. یک مطالعه پیدا کردیم که به صورت چکیده منتشر شده بود، اما هیچ داده عددی نداشت و بنابراین کنار گذاشته شد. مطالعاتی که از طرح متقاطع استفاده می‌کنند، طرح مطالعه مناسبی نیستند و بنابراین برای گنجاندن در این مرور واجد شرایط نیستند.
یک کارآزمایی کوچک (با داده‌هایی از ۳۴ شرکت‌کننده) را که به مقایسه آمنیواینفیوژن ترانس‌سرویکال (transcervical) با عدم انجام آمنیواینفیوژن پرداخته بود، وارد مرور کردیم. به طور کلی، ارزیابی خطر سوگیری (bias) این کارآزمایی به دلیل تعداد شرکت‌کنندگان کم، ناهمگونی در گزارش‌دهی و فقدان اطلاعات کورسازی (blinding) بالا بود. انجام متاآنالیز (meta‐analysis) امکان‌پذیر نبود. آمنیواینفیوژن ترانس‌سرویکال با سرعت ۱۰ میلی‌لیتر در دقیقه با دمای اتاق سالین در عرض ۶۰ دقیقه، و سپس ۳ میلی‌لیتر در دقیقه تا موقع زایمان در برابر عدم آمنیواینفیوژن انجام شده بود. همه شرکت‌کنندگان زن کاتتر فشاری داخل رحمی، استامینوفن و آنتی‌بیوتیک (آمپی‌سیلین (ampicillin) یا، برای پروفیلاکسی استروپتوکوک بتا گروه B، پنی‌سیلین (penicillin) و جنتامایسین (penicillin)) دریافت کردند. هیچ کارآزمایی که از آمنیواینفیوژن ترانس‌ابدومینال (transabdominal) استفاده کند، شناسایی نکردیم.
در مقایسه با عدم انجام آمنیواینفیوژن، آمنیواینفیوژن ترانس‌سرویکال، هیچ تاثیر واضحی بر بروز اندومتریت پس از زایمان ندارد (خطر نسبی (RR): ۱,۵۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۲۹ تا ۷.۸۷؛ خطر مطلق (absolute risk)؛ ۱۷۶/۱۰۰۰؛ (۹۵% CI؛ ۳۴ تا ۹۶) در برابر ۱۱۸/۱۰۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین). همچنین هیچ تاثیر واضحی بر بروز عفونت نوزادی وجود نداشت (RR: ۳,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۶۸.۸۴؛ خطر مطلق ۰/۱۰۰۰؛ (۹۵% CI؛ ۰ تا ۰) در برابر ۰/۱۰۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین). پیامد مرگومیر پری‌ناتال یا موربیدیتی شدید (مثل انسفالوپاتی نوزادی، هموراژی داخل بطنی، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه) در کارآزمایی وارد شده گزارش نشده است.
از لحاظ پیامدهای ثانویه این مرور، نرخ زایمان سزارین در هر دو گروه برابر بود (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۲.۸۳؛ خطر مطلق ۲۹۴/۱۰۰۰؛ (۹۵% CI؛ ۱۰۳ تا ۸۳۲) در برابر ۲۹۴/۱۰۰۰؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوت واضحی در مدت درمان آنتی‌بیوتیکی مادر بین گروه‌های آمنیواینفیوژن و گروه کنترل عدم آمنیواینفیوژن (تفاوت میانگین (MD): ۱۶ ساعت؛ ۹۵% CI؛ ۱,۷۵‐ تا ۳۳.۷۵) یا مدت بستری (MD: ۳,۰۰ ساعت؛ ۹۵% CI؛ ۱۵.۴۹‐ تا ۲۱.۴۹) وجود نداشت. این مطالعه هیچ داده‌ای در مورد تعداد نوزادان دارای نمره آپگار پائین در پنج دقیقه بعد از تولد گزارش نکرد.
شرکت‌کنندگان زن در گروه آمنیواینفیوژن نسبت به گروه کنترل دمای بدن کمتری حین زایمان داشتند (MD؛ ۰,۳۸‐ درجه سانتی‌گراد؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴‐ تا ۰.۰۲‐)، اما این پیامد در پروتکل این مرور از پیش مشخص نشده است.
اکثر پیامدهای ثانویه این مرور در مطالعه وارد شده گزارش نشده است.
شواهد کافی برای ارزیابی کلی اثربخشی استفاده از آمینواینفیوژن ترانس‌سرویکال برای کوریوآمنیونیت و بررسی بی‌خطری (safety) این مداخله، یا رضایت زنان وجود ندارد. هیچ کارآزمایی که از آمنیواینفیوژن ترانس‌ابدومینال (transabdominal) استفاده کند، شناسایی نکردیم. شواهد این مرور استفاده از آمنیواینفیوژن را در خارج از کارآزمایی‌های بالینی نه رد و نه از آن حمایت می‌کند. یک مطالعه کوچک را وارد کردیم که تعداد کمی از پیامدهای مورد انتظار این مرور را گزارش کرد. در مواردی که گزارش شد، این تعداد برای بررسی معنادار پیامدهای واقعی این مرور، بسیار کم است. پیامدهایی را که با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (اندومتریت بعد از زایمان، عفونت نوزادی، و زایمان سزارین) بررسی کردیم، کیفیت شواهدشان به دلیل تعداد پائین و نبود داده‌های کورسازی در سطح پائین بود. این مطالعه وارد شده، پیامد اولیه دیگر (مرگومیر پری‌ناتال یا موربیدیتی شدید) این مرور را گزارش نکرد.
اگرچه کاهش تب، پیامد از پیش مشخص شده این مرور نیست، ممکن است از لحاظ مزیت برای جنین به دلیل کاهش مواجهه با گرما، پیامد مرتبطی باشد. فرض کردیم که کاهش دما ممکن است به دلیل تاثیر خنک‌کنندگی مستقیم آمنیواینفیوژن با مایعی که هم دما با دمای اتاق است باشد، نه به خاطر کاهش عفونت. کارآزمایی‌های بزرگ‌تر برای تایید و گسترش یافته‌های این کارآزمایی مرور شده در اینجا لازم است. این کارآزمایی‌ها باید تصادفی‌سازی و کنترل شده باشند؛ شرکت‌کنندگان آنها باید زنان مبتلا به کوریوآمنیونیت؛ مداخلات باید آمنیواینفیوژن؛ مقایسه‌ها باید عدم آمنیواینفیوژن؛ پیامدها باید پیامدهای مربوط به مادر و پری‌ناتال شامل معیارهای تکامل سیستم عصبی باشد.
انجام جست‌وجوی بیشتر به جهت تعیین مزایا یا خطرات آمنیواینفیوژن برای کوریوآمنیونیت، و بررسی مزایای احتمالی کاهش دما در جنین که به عنوان خطر آسیب عصبی در نظر گرفته می‌شود، توجیه‌پذیر است. جست‌وجو باید شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای ارزیابی آمنیواینفیوژن ترانس‌ابدومینال و ترانس‌سرویکال در مقایسه با عدم اینفیوژن برای کوریوآمینونیت و بررسی پیامدهای ذکر شده در بخش روش‌های این مرور باشد.
تزریق محلول نمکی به رحم (آمنیواینفیوژن) برای کاهش عوارض عفونت کیسه آب و مایع بارداری (کوریوآمنیونیت)
موضوع چیست؟
کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) عفونت کیسه و آبی است که بچه در رحم در آن شناور است. این بیماری معمولا با آنتی‌بیوتیک و زایمان کودک مدیریت می‌شود. روش دیگر شامل تزریق محلول نمکی به داخل رحم با یک سوزن از راه شکم مادر (ترانس‌ابدومینال) یا با یک کاتتر از راه واژن مادر (ترانس‌سرویکال) است. فرضیه این است که این روش با رقیق کردن یا شست‌وشو دادن جرم‌های عفونت‌زا موثر است.
چرا این موضوع مهم است؟
کوریوآمنیونیت ممکن است باعث عوارض جدی مثل عفونت کودک یا مادر شود. هر روش دیگر موثر برای درمان مفید خواهد بود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
شواهد را در ۶ جولای ۲۰۱۶ جست‌وجو و فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (در کل داده‌های ۳۴ زن گزارش شد) پیدا کردیم. این داده‌ها با آمنیوایفیوژن ترانس‌سرویکال در ۱۷ زن و عدم انجام این روش در ۱۷ زن به دست آمد. به همه زنان پاراستامول (paracetamol) و آنتی‌بیوتیک داده شد و همچنین برای اندازه‌گیری اطلاعات انقباضات (یعنی دفعات واکنش‌های متقابل، مدت و قدرت آنها)، نوع خاصی از کاتتر در داخل رحم تعبیه شد.
به طور کلی، ارزیابی خطر سوگیری (bias) این کارآزمایی به دلیل تعداد شرکت‌کنندگان کم، ناهمگونی در گزارش‌دهی و فقدان اطلاعات کورسازی (blinding) بالا بود. به دلیل حجم نمونه کوچک، قدرت نشان دادن تفاوت بین دو گروه کم بود و هیچ تفاوتی برای پیامدهای اصلی این مرور مشخص نشد، این پیامدها به صورت زیر بود: عفونت رحم مادر بعد از زایمان(شواهد با کیفیت پائین)، عفونت کودک (شواهد با کیفیت پائین)، زایمان سزارین (شواهد با کیفیت پائین)، مدت درمان با آنتی‌بیوتیک ، یا مدت بستری در بیمارستان . دمای مادر حین زایمان ، که در این مرور پیامد از پیش مشخص نشده بود، برای زنانی که آمنیواینفیوژن گرفتند، به اندازه ۰,۳۸‐ درجه سانتی‌گراد کمتر بود (با طیف احتمالی ۰.۷۴ تا ۰.۰۲ درجه کمتر). پیامد مرگومیر یا بیماری شدید در نوزاد و تعداد کودکان با امتیاز آپگار پائین بعد از تولد در مطالعه وارد شده، گزارش نشد (امتیاز آپگار پائین می‌تواند نشان دهد که کودک به مراقبت پزشکی نیاز دارد). به طور مشابه، اکثر پیامدهای دیگر مشخص شده در این مرور، در این مطالعه وارد شده گزارش نشدند.
هیچ مطالعه‌ای که روش آمنیوایفیوژن ترانس‌ابدومینال مادر (روش ترانس‌ابدومینال) را بررسی کند، شناسایی نکردیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی به جهت پشتیبانی استفاده از آمنیواینفیوژن برای کوریوآمنیونیت در عمل بالینی وجود ندارد. پیشنهاد می‌کنیم که کاهش دما ممکن است به دلیل تاثیر مستقیم تزریق مایع باشد، و جست‌وجوی بیشتر برای تعیین اینکه اثر خنک‌کنندگی برای کودک مفید است یا خیر، توجیه‌پذیر است.
به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری در این حیطه نیاز است. کارآزمایی‌های آتی باید آمنیواینفیوژن ترانس‌ابدومینال یا ترانس‌سرویکال را با عدم انجام آمنیواینفیوژن برای زنان مبتلا به عفونت کیسه آب و مایع بارداری (کوریوآمنیونیت) مقایسه و پیامدهای مهم ذکر شده را در این مرور گزارش کنند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
کلسیم در برابر دارونما (placebo)
ما یک مطالعه را وارد کردیم (۱۳۵۵ زن) که در مراکز متعدد بیمارستانی در آرژانتین، آفریقای جنوبی و زیمبابوه انجام شد. بیشترین تجزیه‌وتحلیل‌ها فقط روی ۶۳۳ زن از گروهی که می‌دانستند باردار هستند یا روی ۵۷۹ زن که در هفته ۲۰ بارداری بودند، انجام شدند؛ این کارآزمایی به دلیل میزان بالای ریزش قبل از بارداری، دارای خطر متوسط سوگیری بود. زنان غیرباردار با پره‐اکلامپسی قبلی، از زمان به کارگیری در مطالعه تا هفته ۲۰ بارداری، روزانه ۵۰۰ میلی‌گرم کلسیم یا دارونما (placebo) دریافت کردند. همه شرکت‌کنندگان از هفته ۲۰ بارداری تا زمان زایمان روزانه ۱,۵ گرم کلسیم دریافت کردند.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از: شروع مصرف مکمل‌یاری کلسیم قبل از بارداری ممکن است تفاوت اندکی در خطر ابتلا به پره‐اکلامپسی ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (۶۹/۲۹۶ در مقابل ۸۲/۲۸۳؛ خطر نسبی (RR): ۰,۸۰؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۱ تا ۱.۰۶؛ شواهد با کیفیت پایین). برای پره‐اکلامپسی یا از دست دادن بارداری یا مرده‌زایی (یا هر دو) در هر سن بارداری، کلسیم ممکن است خطر ابتلا به این پیامد ترکیبی را اندکی کاهش دهد، با این حال، ۹۵% CI خط عدم تاثیر را قطع کرد (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۰۰؛ شواهد با کیفیت پایین). مکمل‌یاری ممکن است تفاوت اندکی در شاخص موربیدیتی و مورتالیتی شدید مادران (RR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۲۶؛ شواهد با کیفیت پایین)، از دست دادن بارداری یا مرده‌زایی در هر سن بارداری (RR: ۰.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۱۴؛ شواهد با کیفیت پایین)، یا عمل سزارین (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۲۸؛ شواهد با کیفیت پایین) ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند.
مکمل‌یاری کلسیم ممکن است تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در پیامدهای ثانویه زیر ایجاد کند: وزن هنگام تولد < ۲۵۰۰ گرم (RR: ۱,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۳۰؛ شواهد با کیفیت پایین)، زایمان پره‌ترم < ۳۷ هفته (RR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۱۰)، زایمان پره‌ترم زودهنگام < ۳۲ هفته (RR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۱.۱۲)، و از دست دادن بارداری، مرده‌زایی یا مرگ نوزاد قبل از ترخیص (RR: ۰.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۱۰؛ شواهد با کیفیت پایین)، عدم بارداری، هیپرتانسیون بارداری، پروتئینوری بارداری، هیپرتانسیون شدید بارداری، پره‐اکلامپسی شدید، شاخص عوارض پره‐اکلامپسی شدید. هیچ مدرک روشنی در مورد اینکه کلسیم ممکن است تفاوتی در مرگ پری‌ناتال، یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به مدت بیش از ۲۴ ساعت، یا هر دو ایجاد کند یا خیر (RR: ۱.۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۷ تا ۱.۶۰؛ شواهد با کیفیت پایین)، وجود نداشت.
مشخص نیست که مصرف مکمل‌یاری کلسیم چه تاثیری در نمره آپگار کمتر از ۷ در پنج دقیقه (RR: ۰,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۵ تا ۱.۲۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، مرده‌زایی، پره‐اکلامپسی با شروع زودهنگام، اکلامپسی، کنده شدن جفت، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه بیش از ۲۴ ساعت، مرگ مادر، بستری در بیمارستان بیش از ۷ روز از زمان زایمان، و از دست دادن بارداری قبل از ۲۰ هفته بارداری دارد.
تنها مطالعه وارد شده نشان داد که مصرف مکمل‌یاری کلسیم قبل و در اوایل بارداری ممکن است خطر ابتلای زنان را به پیامد ترکیبی پره‐اکلامپسی یا از دست دادن بارداری در هر سنی از بارداری کاهش دهد، اما نتایج برای همه پیامدهای دیگر برای زنان و نوزادان مبهم بود. بنابراین، شواهد فعلی از استفاده معمول از مکمل‌یاری کلسیم قبل از بارداری و در اوایل بارداری نه حمایت کرده و نه آن را رد می‌کند.
تعیین منفعت کلی شروع مصرف مکمل‌یاری کلسیم قبل و یا در اوایل بارداری، اثرات به دست آمده از مطالعه درباره مصرف مکمل‌یاری کلسیم محدود به نیمه اول بارداری بود که باید به منافع شناخته شده از مصرف مکمل‌یاری کلسیم در نیمه دوم بارداری اضافه شود.
همچنین برای تایید اینکه شروع مصرف مکمل‌یاری کلسیم قبل یا در اوایل بارداری با کاهش پیامدهای نامطلوب بارداری برای مادر و نوزاد همراه است یا خیر، تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. تحقیقات می‌توانستند مقبولیت مداخله را برای زنان نیز بررسی کنند که با این بهروزرسانی مرور پوشش داده نشد.
مصرف کلسیم اضافی در قرص‌ها قبل از بارداری، یا در اوایل بارداری، برای پیشگیری از عوارض فشار خون بالا در دوران بارداری
موضوع چیست؟
ما می‌خواستیم بدانیم که آیا مصرف کلسیم به عنوان مکمل در زنان قبل یا در اوایل بارداری از ابتلای زنان باردار به پره‌اکلامپسی، فشار خون بالا، و سایر مشکلات جدی سلامت در دوران بارداری جلوگیری خواهد کرد یا خیر. ما می‌خواستیم بدانیم که آیا این مکمل‌ها می‌توانند بارداری، و همچنین تولد را برای نوزاد بهبود ببخشند یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
زنانی که بعد از هفته ۲۰ام بارداری، دچار فشارخون بالا شده و در ادرار آنها پروتئین دیده می‌شود، مبتلا به پره‌اکلامپسی شناخته می‌شوند. بسیاری از زنان، به ویژه زنانی که در کشورهای کم‌درآمد زندگی می‌کنند، کلسیم کافی در رژیم غذایی خود ندارند. نشان داده شده که مصرف کلسیم اضافی در طول نیمه دوم بارداری در این زنان، خطر ابتلا یه فشار خون بالا و پروتئین در ادرار، و سایر مشکلات مرتبط را مانند تشنج‌ها، سکته مغزی، مشکلات لخته شدن خون، تجمع مایع در ریه‌ها، نارسایی کلیوی، یا حتی مرگ، کاهش می‌دهد. دانستن این موضوع مهم است که با مصرف کلسیم اضافی قبل از بارداری و در اوایل بارداری، تعداد زنان مبتلا به مشکلات فشار خون در دوران بارداری، و عوارض مرتبط کاهش می‌یابد.
ما مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را جست‌وجو کردیم که به بررسی اثر مصرف کلسیم اضافی قبل یا در اوایل دوران بارداری بر تعداد زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی پرداختند.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
ما متون پزشکی را در جولای ۲۰۱۸ جست‌وجو کردیم و ۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم. این کارآزمایی شامل ۱۳۵۵ زن بود که قبلا مبتلا به پره‌اکلامپسی بوده و در آرژانتین، آفریقای جنوبی و زیمبابوه زندگی می‌کردند.
این کارآزمایی زنان بارداری را که به صورت روزانه کلسیم مصرف می‌کردند، با زنانی که دارونما (placebo) (قرص ساختگی) را تا هفته ۲۰ بارداری، زمانی که همه زنان به مصرف کلسیم روزانه تا هنگام زایمان روی آوردند، مصرف می‌کردند، مقایسه کرد. ما درباره شواهد به دست آمده از این کارآزمایی نگرانی‌هایی داشتیم، چرا که نزدیک به یک‌چهارم از زنانی که به کار گرفته شدند در پیگیری از دست رفتند و ما نمی‌دانیم که آنها باردار شدند یا خیر. به‌طور کلی، در حالی که نتایج پیشنهاد کردند که برخی از زنان ممکن است از مکمل‌های کلسیم سود ببرند، یافته‌ها شامل این احتمال بود که کلسیم تغییری ایجاد نکرد. کلسیم ممکن است به برخی از زنان باردار کمک کند تا بارداری خود را از دست ندهند یا دچار مشکلات فشار خون نشوند، اما ما نیاز به مطالعات بیشتری داریم تا اطمینان داشته باشیم که این اثر به دلیل کلسیم بوده است. مصرف کلسیم ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در این موضوع ایجاد کند که زنان باردار در دوران بارداری دچار دیگر وضعیت‌های جدی سلامت شوند، مانند: پذیرش مادر در بخش مراقبت‌های ویژه، مشکلات فشار خون (پره‐اکلامپسی، پره‐اکلامپسی شدید، اکلامپسی)، جدا شدن جفت از رحم (کنده شدن جفت)، یا مرگ. مصرف کلسیم در نوزادان ممکن است تاثیر اندکی بر وزن پایین هنگام تولد، وضعیت ضعیف در بدو تولد، یا بر نیاز به مراقبت‌های ویژه داشته یا تاثیری نداشته باشد. این نتایج تاثیر کلسیم را بر فوت نوزادان قبل یا بعد از تولد یا نیاز به پذیرش نوزادان را در بخش مراقبت‌های ویژه به مدت بیش از ۲۴ ساعت، به وضوح نشان ندادند.
این موضوع به چه معنا است؟
ما برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه مصرف کلسیم قبل از بارداری یا در اوایل بارداری به جلوگیری از فشار خون بالا و سایر مشکلات مرتبط در زنان کمک می‌کند یا خیر، نیاز به تحقیقات بیشتری داریم.
همچنین برای تایید اینکه شروع مصرف مکمل‌یاری کلسیم قبل یا در اوایل بارداری با کاهش پیامدهای نامطلوب بارداری برای مادر و نوزاد همراه است یا خیر، تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. تحقیقات می‌توانستند مقبولیت مداخله را برای زنان نیز بررسی کنند که با این بهروزرسانی مرور پوشش داده نشد.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
هدف اولیه ارزیابی تاثیرات حمایت هنگام زایمان (intrapartum) نفر به نفر مستمر، در مقایسه با مراقبت معمول، برای زنان و نوزادان آنها، در هر شرایطی بود. اهداف ثانویه تعیین این نکته بود که تاثیرات حمایت مستمر تحت تاثیر عوامل زیر قرار می‌گیرند یا خیر:
۱. شیوه‌ها و سیاست‌های معمول در محیط زایمان که ممکن است استقلال، آزادی حرکت و توانایی انجام زایمان زن را تحت تاثیر قرار بدهد، از جمله: سیاست حضور افراد حمایت کننده به انتخاب خود زن، بی‌حسی اپیدورال، و مانیتورینگ الکترونیک مستمر جنین.
۲. برقرار کننده ارتباط با زن و با تسهیلات: عضو کارکنان تسهیلات بودن (و در نتیجه وظیفه‌شناسی یا مسئولیت‌های بیشتری دارند)، نبودن جزو کارکنان و نبودن عضوی از شبکه اجتماعی زن (حضور تنها با هدف ارائه حمایت مستمر، به عنوان مثال حامی آموزش دیده (doula))، یا فرد انتخاب شده توسط زن از اعضای خانواده و دوستان؛
۳. زمان‌بندی شروع زایمان (زودتر یا دیرتر از مرحله لیبر (labour))؛
۴. مدل حمایت (حمایت ارائه شده حول و حوش تولد نوزاد یا حمایت توسعه یافته در دوره‌های پیش از زایمان (antenatal) و پس از زایمان (postpartum))؛
۵. سطح درآمد کشور (درآمد بالا در مقایسه با سطح درآمد پائین و متوسط).
در مجموع ۲۷ کارآزمایی را وارد کردیم، و ۲۶ کارآزمایی شامل ۱۵,۸۵۸ زن داده‌های قابل استفاده مربوط به پیامد را برای تجزیهوتحلیل فراهم کردند. این کارآزمایی‌ها در ۱۷ کشور مختلف انجام شد: ۱۳ کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد بالا، ۱۳ کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد متوسط انجام شد، هیچ مطالعه‌ای در کشورهای با سطح درآمد پائین انجام نشد. زنان اختصاص داده شده به حمایت مستمر، بیشتر احتمال داشت که زایمان واژینال خودبهخودی داشته باشند (میانگین RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۴ تا ۱.۱۲؛ ۲۱ کارآزمایی؛ ۱۴,۳۶۹ زن؛ شواهد با کیفیت پائین ) و کمتر احتمال داشت که امتیازات یا احساسات منفی در مورد تجربه زایمان (میانگین RR: ۰,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۰.۷۹؛ ۱۱ کارآزمایی؛ ۱۱,۱۳۳ زن؛ شواهد با کیفیت پائین ) و استفاده از هر نوع بی‌حسی هنگام زایمان (میانگین RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۰.۹۶؛ ۱۵ کارآزمایی؛ ۱۲,۴۳۳ زن) را گزارش کنند. علاوه بر این، طول مدت لیبر آنها کوتاه‌تر بود (MD: ‐۰.۶۹ ساعت؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴‐ تا ۰.۳۴‐؛ ۱۳ کارآزمایی، ۵۴۲۹ زن؛ شواهد با کیفیت پائین )؛ این زنان کمتر احتمال داشت که زایمان سزارین (میانگین RR: ۰,۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۰.۸۸؛ ۲۴ کارآزمایی؛ ۱۵,۳۴۷ زن؛ شواهد با کیفیت پائین ) و یا زایمان واژینال با ابزار کمکی (instrumental vaginal birth) (RR: ۰,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۰.۹۶؛ ۱۹ کارآزمایی؛ ۱۴,۱۱۸ زن)، بی‌حسی موضعی (میانگین RR: ۰.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۸ تا ۰.۹۹؛ ۹ کارآزمایی؛ ۱۱,۴۴۴ زن)، و یا یک کودک دارای نمره آپگار پنج دقیقه‌ای پائین (RR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۰.۸۵؛ ۱۴ کارآزمایی؛ ۱۲,۶۱۵ زن) داشته باشند. داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی برای افسردگی پس از زایمان به دلیل تفاوت‌های زنان، بیمارستان‌ها و ارائه دهندگان مراقبت وارد شده ترکیب نشدند؛ هر دو کارآزمایی، زنان کمتری را که هنگام تولد حمایت شده بودند دارای علائم افسردگی یافتند، هرچند ممکن است نتایج در یکی از مطالعات تصادفی بوده باشد (شواهد با کیفیت پائین ). به نظر نمی‌رسد که تاثیر آشکاری بر سایر مداخلات حین زایمان، عوارض مادری یا نوزادی، مانند پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (میانگین RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۶ تا ۱.۲۵؛ ۷ کارآزمایی؛ ۸۸۹۷ زن؛ شواهد با کیفیت پائین )، و تغذیه انحصاری با شیر مادر در هر نقطه زمانی (میانگین RR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۶ تا ۱.۱۶؛ ۴ کارآزمایی، ۵۵۸۴ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) داشته باشد.
تجزیهوتحلیل زیر‐گروه نشان داد که هنگامی که ارائه دهنده مراقبت در نقش حامی آموزش دیده حضور داشت، و در شرایطی که بی‌حسی اپیدورال به‌طور معمول در دسترس نبود، حمایت مستمر در کاهش زایمان سزارین موثرتر بود. حمایت مستمر لیبر در شرایطی که زنان مجاز به داشتن همراه انتخابی خود در مرحله لیبر زایمان نبودند، با احتمال بالای زایمان واژینال خودبهخودی و احتمال پائین زایمان سزارین همراه بود. تجزیهوتحلیل زیر‐گروه از کارآزمایی‌های انجام شده در کشورهای با سطح درآمد بالا در مقایسه با کارآزمایی‌های انجام شده در کشورهای با سطح درآمد متوسط نشان می‌دهد که حمایت مستمر لیبر، مزایای مشابهی را برای زنان و نوزادان برای اکثر پیامدها به همراه دارد، به استثنای زایمان سزارین، که مطالعات در کشورهای با سطح درآمد متوسط کاهش بیشتری را در زایمان سزارین نشان دادند. نمی‌توان در مورد شرایط کم درآمد، مانیتورینگ الکترونیک جنین، زمان‌بندی آغاز حمایت مستمر یا مدل حمایتی نتیجه‌گیری کرد.
خطر سوگیری در مطالعات وارد شده متغیر بود: هیچ مطالعه‌ای به وضوح زنان و پرسنل را کور نکرد؛ فقط یک مطالعه ارزیابان پیامد را به اندازه کافی کور کرده بود. تمام دامنه‌های دیگر در معرض درجات مختلفی از خطر سوگیری قرار داشتند. کیفیت شواهد به دلیل فقدان کورسازی در مطالعات و سایر محدودیت‌های طرح‌های مطالعه، ناهمگونی، یا عدم دقت در تخمین اثرگذاری کاهش یافت.
تاثیر حمایت مستمر از زنان حین زایمان
موضوع چیست؟
در گذشته، زنان حین لیبر و زایمان، از مراقبت و حمایت زنان دیگر برخوردار بودند، و افراد در سرتاسر مدت زایمان در کنار آنها می‌ماندند، که ما آن را «حمایت مستمر» می‌نامیم. با این حال، در بسیاری از کشورها زنان بیشتری به جای خانه در بیمارستان زایمان می‌کنند. به این معنا که حمایت مستمر حین لیبر، به جای الگو به یک استثنا تبدیل شده است. هدف از این مرور کاکرین شناخت تاثیر حمایت مستمر از زن حین لیبر و زایمان، و روی نوزادش بود. برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم (تاریخ جست‌وجو: اکتبر ۲۰۱۶).
چرا این موضوع مهم است؟
پژوهش‌ها نشان می‌دهد که حضور یک فرد حمایت کننده حین لیبر و زایمان سود و مزیتی برای زنان به همراه دارد. این حمایت ممکن است شامل حمایت عاطفی (emotional support) (حضور مستمر، مطمئن و قابل تحسین) و اطلاعات مربوط به پیشرفت لیبر باشد. این ممکن است شامل مشاوره در مورد تکنیک‌های مواجهه، اقدامات راحتی (لمس راحت، ماساژ، حمام/دوش آب گرم، تشویق به تحرک، ترویج مناسب مصرف و دفع مایعات) و صحبت کردن در صورت نیاز از جانب زن باشد. عدم حمایت مستمر حین زایمان منجر به نگرانی‌هایی شده که ممکن است در تجربه لیبر و زایمان غیر‐قابل انکار باشد.
فراوانی مراقبت زایمانی مدرن به این معنی است که زنان به تجربه روش‌های سازمانی نیاز دارند. این ممکن است منجر به عوارض جانبی بر کیفیت، پیامدها و تجربه مراقبت در طول لیبر و تولد نوزاد شود. مراقبت حمایتی حین لیبر ممکن است فرایندهای فیزیولوژیکی لیبر را افزایش دهد، و همچنین کنترل احساسات و اعتماد به نفس زنان در قدرت و توانایی زایمان آنها را افزایش دهد. این مساله ممکن است نیاز به مداخله زایمانی را کاهش داده و همچنین تجربیات زنان را بهبود ببخشد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما ۲۶ مطالعه را یافتیم که داده‌های مربوط به ۱۷ کشور را ارائه دادند، و شامل بیش از ۱۵,۰۰۰ زن در طیف گسترده‌ای از شرایط و زمینه‌ها بودند. حمایت مستمر از طریق کارکنان بیمارستان (مانند پرستاران و ماماها)، یا زنانی که جزو کارکنان بیمارستان نبودند و ارتباط شخصی با زن زائو نداشتند (مانند حامیان آموزش دیده (doula) یا زنانی که در ارائه خدمات حمایتی مدرک پائین‌تری داشتند) ارائه شد. در موارد دیگر، این حمایت از طرف همراهان وارد شده توسط زن از شبکه خویشاوندی خودش به دست آمد (مانند شریک زندگی، مادر، یا دوست).
زنانی که حمایت مستمر حین لیبر دریافت کردند بیشتر احتمال داشت که زایمان خودبهخودی داشته باشند، یعنی زایمان واژینال بدون وانتوز (ventouse) یا فورسپس یا سزارین. علاوه بر این، زنان کمتر احتمال داشت که از داروهای درد استفاده کنند یا زایمان سزارین داشته باشند، و احتمال بیشتری داشت که احساس رضایت داشته و مدت لیبر کوتاه‌تری داشته باشند. افسردگی پس از زایمان ممکن بود در زنانی که حین زایمان حمایت شدند، کمتر باشد، اما به دلیل مطالعاتی که مقایسه در آنها دشوار است نمی‌توانیم از این یافته مطمئن باشیم (این مطالعات در شرایط مختلف، و با افراد مختلف ارائه دهنده حمایت انجام شدند). نوزادان زنانی که حمایت مستمر دریافت کردند کمتر احتمال داشت که نمره آپگار پنج دقیقه‌ای پائین داشته باشند (نمرات هنگامی استفاده شدند که بهزیستی (well‐being) و خوب بودن نوزادان هنگام تولد و کمی بعد از آن ارزیابی شد). ما هیچ تفاوتی را در تعداد نوزادانی که در بخش مراقبت‌های ویژه پذیرش شدند نیافتیم، همین‌طور تفاوتی در اینکه این نوزادان در سن هشت هفتگی با شیر مادر تغذیه شدند یا خیر وجود نداشت. عوارض جانبی مرتبط با حمایت مشاهده نشد. به‌طور کلی، کیفیت شواهد به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه و تفاوت بین مطالعات، پائین بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
حمایت مستمر در لیبر ممکن است تعداد پیامدهای مرتبط با مادر و نوزاد را بهبود ببخشد، اما پیامدهای جانبی آن مشخص نشده است. حمایت مستمر از طرف شخصی که در حال حاضر فقط برای ارائه حمایت حضور دارد، جزو شبکه خویشاوندی زن محسوب نمی‌شود، در ارائه حمایت در زایمان تجربه دارد، و حداقل آموزش اندکی آموزش دیده (مانند یک حامی آموزش دیده)، مفید به نظر می‌رسد. به نظر می‌رسد که حمایت از طرف یک عضو خانواده یا یک دوست انتخاب شده در مقایسه با نداشتن همراه حین زایمان، باعث افزایش رضایت زنان از این تجربه می‌شود. پژوهش‌های آینده باید به بررسی چگونگی ارائه بهترین حمایت مستمر در زمینه‌های مختلف بپردازند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده متغیر بود. ما یازده کارآزمایی جدید را برای این نسخه به‌روز وارد کردیم؛ اکنون ۳۲ مطالعه وارد شده وجود دارد، و یک کارآزمایی در حال انجام است. سی کارآزمایی شامل ۹۰۱۵ زن بود که به تجزیهوتحلیل کمک کردند. مقایسه‌ها شامل هر گونه پوزیشن آپ‌رایت، زایمان یا چمباتمه زدن با کمک چهارپایه (birth or squat stool)، بالشتک زایمان، و نشستن روی صندلی زایمان در برابر پوزیشن‌های خوابیده به پشت بود.
در تمام زنان مورد مطالعه (پریمی‌گراوید (primigravid) و مولتی‌گراوید (multigravid))، هنگامی که با پوزیشن‌های خوابیده به پشت مقایسه شدند، پوزیشن آپ‌رایت با کاهش مدت زمان مرحله دوم در گروه آپ‌رایت مرتبط بود (MD: ‐۶,۱۶ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۹.۷۴‐ تا ۲.۵۹‐ دقیقه؛ ۱۹ کارآزمایی؛ ۵۸۱۱ زن؛ ۰.۰۰۰۷ = P؛ اثرات‐تصادفی؛ I² = ۹۱%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین )؛ با این حال، با توجه به تفاوت‌های بزرگ در اندازه و مسیر این تاثیر در مطالعات مجزا این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود. همچنین پوزیشن‌های آپ‌رایت با تفاوت واضحی در نرخ زایمان سزارین (RR: ۱,۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۸۱؛ ۱۶ کارآزمایی؛ ۵۴۳۹ زن؛ شواهد با کیفیت پائین )، کاهش زایمان‌های نیازمند کمک (RR: ۰,۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۰.۸۶؛ ۲۱ کارآزمایی؛ ۶۴۸۱ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط )؛ کاهش انجام اپیزیوتومی (میانگین RR: ۰,۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۰.۹۲؛ ۱۷ کارآزمایی؛ ۶۱۴۸ زن؛ اثرات‐تصادفی؛ I² = ۸۸%)، افزایش احتمالی پارگی‌های درجه دو پرینه (RR: ۱.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۴۴؛ ۱۸ کارآزمایی؛ ۶۷۱۵ زن؛ I² = ۴۳%؛ شواهد با کیفیت پائین ) همراه نبود، تفاوت واضحی در تعداد پارگی‌های درجه سه یا چهار پرینه (RR: ۰,۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۲ تا ۱.۶۵؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۸۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، افزایش میزان تخمین زده شده خون از دست رفته بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر (RR: ۱,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۱.۹۸؛ ۱۵ کارآزمایی؛ ۵۶۱۵ زن؛ I² = ۳۳%؛ شواهد با کیفیت متوسط )، الگوهای غیر‐طبیعی ضربان قلب جنین کمتر (RR: ۰,۴۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۰.۹۳؛ ۲ کارآزمایی؛ ۶۱۷ زن)، همچنین تفاوت واضحی در تعداد نوزادان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: ۰.۷۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۱.۲۱؛ ۴ کارآزمایی؛ ۲۵۶۵ نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. در تجزیهوتحلیل حساسیت به غیر از کارآزمایی‌های با خطر بالای سوگیری، این یافته‌ها تغییری نکرد به جز اینکه دیگر تفاوت بارزی از نظر مدت زمان مرحله دوم لیبر وجود نداشت (MD: ‐۴,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۹.۰۰‐ تا ۰.۳۲؛ ۲۱ کارآزمایی؛ ۲۴۹۹ زن؛ I² = ۸۵%).
دلایل اصلی کاهش ارزیابی GRADE مطالعات متعددی بود که محدودیت‌های طراحی (تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص ناکافی) با ناهمگونی بالا و CIهای گسترده داشتند.
پوزیشن زنان برای زایمان بدون بی‌حسی اپیدورال
موضوع چیست؟
زنان اغلب در پوزیشن‌های آپ‌رایت (upright) مانند زانو زدن، ایستاده یا چمباتمه زده زایمان می‌کنند. بعضی از زنان رو به پشت خود در پوزیشن‌هایی که «خوابیده به پشت» گفته می‌شود زایمان می‌کنند ‐ شامل دورسال (dorsal) (زنی که کمر او صاف است)، لترال (زن به پهلو دراز کشیده است)، نیمه‐ریکامبنت (semi‐recumbent) (که در آن زن به صورت عمود و تقریبا زاویه دار قرار گرفته است) یا لیتوتومی (lithotomy) (که در آن پاهای زن در قسمت مفصل ران و زانو خم می‌شوند و هر دو پا در یک زمان روی جاپایی قرار می‌گیرد). پوزیشن زایمان می‌تواند تحت تاثیر بسیاری از فاکتورهای مختلف از جمله شرایط، انتخاب مادر، ترجیح مراقب، یا مداخله پزشکی قرار بگیرد. این مرور کاکرین، مزایا و خطرات احتمالی برای مادر و کودک را، در زایمان با پوزیشن‌های آپ‌رایت در مقایسه با پوزیشن‌های خوابیده به پشت ارزیابی کرد و همچنین مزایا و آسیب‌های برخی از پوزیشن‌های آپ‌رایت فردی را مورد بررسی قرار داد.
چرا این موضوع مهم است؟
زایمان در پوزیشن خوابیده به پشت ممکن است برای ماماها و متخصصین زنان و زایمان برای کمک به لیبر و زایمان راحت‌تر باشد. با این حال، بسیاری از زنان این نوع زایمان را دردناک، ناراحت کننده و دشوار عنوان می‌کنند. این موضوع نشان می‌دهد که زنان در موقعیت‌های آپ‌رایت بسیار آسان‌تر زایمان می‌کنند زیرا لگن با حرکت کردن نوزاد به پائین می‌تواند باز شود؛ سنگینی نوزاد نیز می‌تواند یک مزیت و به نفع کودک باشد زیرا وزن رحم به رگ‌های خونی اصلی مادر که اکسیژن و تغذیه نوزاد را تامین می‌کند، فشار نخواهد آورد.
ما پوزیشن‌های آپ‌رایت را بررسی کردیم، مانند: نشستن (در یک صندلی زایمانی یا چهارپایه)؛ زانو زدن (هم چهار زانو (all fours) هم زانو زدن (kneeling up)) و چمباتمه زدن (بدون کمک یا با استفاده از یک بالشتک زایمان یا چمباتمه زدن). این پوزیشن‌ها را با پوزیشن‌های خوابیده به پشت زیر مقایسه کردیم: دورسال؛ لترال؛ نیمه‐ریکامبنت و لیتوتومی. هدف ما ارزیابی اثربخشی، مزایا و ضعف‌های احتمالی پوزیشن‌های مختلف برای زنان بدون اپیدورال در مرحله دوم لیبر بود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را تا ۳۰ نوامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم. این مرور اکنون داده‌های به دست آمده از ۳۰ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل ۹۰۱۵ زن بارداری که بدون بی‌حسی اپیدورال زایمان کردند وارد کرد.
به‌طور کلی، شواهد دارای کیفیت خوبی نبودند. در مقایسه با پوزیشن دراز کشیده به پشت، هنگامی که زنان در پوزیشن آپ‌رایت زایمان کردند، مدت زمان فشار دادن (مرحله دوم لیبر) حدود شش دقیقه کاهش یافت (۱۹ کارآزمایی، ۵۸۱۱ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). زنان کمتری زایمان نیازمند به کمک، به عنوان مثال با فورسپس، داشتند (۲۱ کارآزمایی، ۶۴۸۱ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ). از لحاظ تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند تفاوتی وجود نداشت (۱۶ کارآزمایی، ۵۴۳۹ زن؛ شواهد با کیفیت پائین ). زنان کمتری اپیزیوتومی داشتند (برش جراحی در ناحیه پرینیوم برای بزرگ کردن دهانه برای عبور نوزاد از آن)، هرچند زنان بیشتری به سمت پارگی پرینه رفتند (شواهد با کیفیت پائین ). در تعداد زنان با پارگی‌های جدی در ناحیه پرینه (۶ کارآزمایی، ۱۸۴۰ زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) تفاوتی بین زایمان به صورت آپ‌رایت یا خوابیده به پشت وجود نداشت. احتمال زیادی وجود داشت که زنان در زایمان با پوزیشن آپ‌رایت ۵۰۰ میلی‌لیتر یا بیشتر خون از دست بدهند (۱۵ کارآزمایی، ۵۶۱۵ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ) اما این مقدار ممکن است با روش‌های دقیق‌تر اندازه‌گیری خون از دست رفته مرتبط باشد. هنگامی که زنان در پوزیشن آپ‌رایت زایمان کردند، نوزادان کمتری مشکلات ضربان قلب سریع یا نامنظم داشتند که نشان دهنده دیسترس بود (۲ کارآزمایی، ۶۱۷ زن) هرچند تعداد بستری در بخش نوزادان متفاوت نبود (۴ کارآزمایی، ۲۵۶۵ نوزاد، شواهد با کیفیت پائین).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
این مرور نشان می‌دهد که انتخاب پوزیشن آپ‌رایت برای زایمان می‌تواند مزایایی برای زنان داشته باشد. ممکن است مدت زمانی که آنها مجبور به فشار دادن (زور زدن) می‌شوند کاهش یابد اما این تاثیر بسیار کوچک بود و این زنان ممکن است خون بیشتری را از دست بدهند. نتایج به دست آمده به دلیل ضعف مطالعات انجام شده، تغییرات بین کارآزمایی‌ها و نحوه تجزیهوتحلیل یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
پژوهش بیشتری در مورد مزایا و خطرات پوزیشن‌های مختلف زایمان به ما کمک می‌کند تا با اطمینان بیشتری بگوییم کدام پوزیشن زایمان برای زنان و نوزادان آنها بهترین است. به‌طور کلی، زنان باید تشویق شوند تا در پوزیشنی که در آن راحت باشند قرار بگیرند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
نه کارآزمایی وارد این مرور به‌روز شدند. پنج کارآزمایی (شامل ۳۰۵۷ زن) فشار فوندال دستی را در برابر عدم استفاده از فشار مقایسه کرده بودند. چهار کارآزمایی (شامل ۸۹۱ زن) فشار فوندال با استفاده از یک کمربند باد شونده را در برابر عدم اعمال فشار مقایسه کرده بودند. کورسازی زنان و پرسنل نسبت به این مداخله امکان‌پذیر نبود. ما دو کارآزمایی را از نظر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) دارای خطر بالا و دیگری را از نظر سوگیری گزارش‌دهی دارای خطر بالا ارزیابی کردیم. خطر حوزه‌های سوگیری دیگر در سایر کارآزمایی‌ها، نامشخص یا پائین بود. اکثر کارآزمایی‌ها به لحاظ طرح مطالعه دارای محدودیت بودند. ناهمگونی در مورد اکثر پیامدها بالا بود.
فشار فوندال دستی در برابر عدم استفاده از فشار فوندال
میان فشار فوندال دستی با تغییر در این موارد هیچ رابطه‌ای وجود نداشت: زایمان واژینال غیر‐ارادی درون یک محدوده زمانی مشخص (خطر نسبی (RR): ۰,۹۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۷۱ تا ۱.۲۸؛ ۱۲۰ زن؛ ۱ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، زایمان با ابزار کمکی (RR: ۳,۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۷۹.۶۵؛ ۱۹۷ زن؛ ۱ کارآزمایی)، زایمان سزارین (RR: ۱۰,۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۱۷.۲۷؛ ۱۹۷ زن؛ ۱ کارآزمایی)، زایمان از طریق جراحی (میانگین RR؛ ۰,۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۳.۵۵؛ ۳۱۷ زن؛ ۲ مطالعه؛ I² = ۴۳%؛ Tau² = ۰.۷۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، طول مدت مرحله دوم زایمان (تفاوت میانگین (MD): ۰,۸۰‐ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۳.۶۶‐ تا ۲.۰۶ دقیقه؛ ۱۹۴ زن؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پائین بودن pH طناب شریانی در نوزادان تازه متولد شده (RR: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۵۸؛ ۲۹۷ زن؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نمرات آپگار پنج دقیقه‌ای کمتر از هفت (میانگین RR؛ ۴,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۷۱.۴۵؛ ۲۷۵۹ نوزاد؛ ۴ کارآزمایی؛ I² = ۸۹%؛ Tau² = ۳.۵۵؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بیشتر زنانی که فشار فوندال دستی دریافت کرده بودند، نسبت به زنان گروه کنترل دچار پارگی‌های دهانه رحم بودند (RR: ۴,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۹ تا ۲۱.۹۸؛ ۲۹۵ زن؛ ۱ کارآزمایی). هیچ موردی از مرگ‌ومیرهای نوزادی در هیچ یک از دو مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش داده بودند، اتفاق نیفتاد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی پیامد مرگومیر یا موربیدیتی شدید مادر را گزارش نکرده بود.
فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده در برابر عدم استفاده از فشار فوندال
فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده، تعداد زنانی را که زایمان با ابزار کمکی (میانگین RR؛ ۰,۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۰۲؛ ۸۹۱ زن؛ ۴ کارآزمایی؛ I² = ۵۲%؛ Tau² = ۰.۰۵)، یا زایمان از طریق جراحی (میانگین RR؛ ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۱.۰۱؛ ۸۹۱ زن؛ ۴ کارآزمایی؛ I² = ۷۸%؛ Tau² = ۰.۱۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشتند، کاهش نداده بود. ناهمگونی برای هر دو پیامد بالا بود. طول مدت مرحله دوم زایمان در دو کارآزمایی گزارش شده بود، که حاکی از کاهش طول مدت زمان زایمان در زنانی بود که تا پیش از این فرزندی نداشته‌اند (nulliparous women)؛ (میانگین MD؛ ۵۰,۸۰‐ دقیقه؛ ۹۵% CI؛ ۹۴.۸۵‐ تا ۶.۷۴‐ دقیقه؛ ۲۵۳ زن؛ ۲ کارآزمایی؛ I² = ۹۷%؛ Tau² = ۹۷۵.۹۴؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای درباره این پیامد برای زنانی که پیش‌تر چندین فرزند به دنیا آورده بودند (multiparous women)، در دسترس نبود. استفاده از کمربند باد شونده هیچ تفاوتی در نرخ‌های زایمان سزارین (میانگین RR؛ ۰,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۲.۲۶؛ ۸۹۱ زن؛ ۴ کارآزمایی؛ I² = ۷۰%؛ Tau² = ۰.۹۸)، پائین بودن pH طناب شریانی در نوزادان تازه متولد شده (RR: ۰,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۲.۵۵؛ ۴۶۱ نوزاد؛ ۱ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا نمرات آپگار پنج دقیقه‌ای کمتر از هفت (RR: ۴,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۹۵.۶۸؛ ۵۰۰ نوزاد؛ ۱ کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست نداد. پارگی درجه سوم پرینه (third degree perineal tears) در گروه استفاده کننده از کمربند باد شونده افزایش یافته بود (RR: ۱۵,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۰ تا ۱۱۷.۰۲؛ ۵۰۰ زن؛ ۱ کارآزمایی). زایمان واژینال خودبهخودی درون یک محدوده زمانی مشخص، مرگومیر نوزاد وموربیدیتی شدید مادر یا مرگومیر در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشده بود.
فشار فوندال در طول مرحله دوم زایمان برای بهبود پیامدهای مربوط به مادر و جنین
موضوع چیست؟
مرحله دوم زایمان، مرحله فشار (pushing stage) نامیده می‌شود، از زمانی که سرویکس (cervix) متسع شده (تا ۱۰ سانتی‌متر) تا زمانی که نوزاد به دنیا می‌آید. هر یک از عوامل دیسترس جنینی، عدم پیشرفت در فرآیند زایمان، خستگی مادر یا یک وضعیت پزشکی که در آن طولانی شدن فشار خطرناک تلقی می‌شود، می‌توانند این مرحله را پیچیده کنند. استفاده از فشار فوندال (fundal pressure) به واسطه ایجاد فشار روی شکم مادر در راستای کانال زایمان اغلب برای کمک به زایمان واژینال خودبهخودی، کوتاه کردن طول مدت مرحله دوم زایمان و کاهش نیاز به زایمان با ابزار کمکی (فورسپس (forceps) یا زایمان به کمک وکیوم (vacuum‐assisted)) یا زایمان سزارین مورد استفاده قرار می‌گیرد. این مورد به ویژه در محیط‌های مرتبط با سطح دسترسی پائین به منابع، جایی که گزینه‌های مربوط به زایمان بر پایه جراحی محدود بوده یا در دسترس نیستند، قابل توجه است. فشار دستی می‌تواند در زمان‌هایی که زن دچار انقباض (contraction) می‌شود، اعمال شود. به همین ترتیب، یک کمربند باد شونده (inflatable belt) می‌تواند پوشانده شود که برای ایجاد فشار در طول مدت انقباض متورم می‌شود.
این مرور با هدف پاسخ به این سوال به اجرا درآمد که فشار فوندال در طول مدت انقباض‌ها در مرحله دوم زایمان به زنان در زایمان واژینال کمک می‌کند یا خیر، و اینکه این روش عواقب منفی برای زن یا نوزاد متولد نشده او به همراه دارد یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
یک زایمان طولانی می‌تواند در برخی مواقع برای بعضی از زنان و نوزادان آنها خطرناک باشد. برخی مواقع نوزاد متولد نشده و زن می‌توانند در طول فرآیند لیبر و زایمان دچار خستگی شوند. در بسیاری از کشورها، متخصصین آموزش دیده‌ای وجود دارد که می‌توانند با استفاده از ونتوس (ventouse)، فورسپس (forceps) یا زایمان سزارین به آنها کمک کنند. با وجود این در سایر کشورها، این منابع اغلب وجود نداشته، و زایمان‌های طولانی می‌توانند زندگی مادر و نوزاد را تهدید کنند. فشار فوندال ممکن است به زن در زایمان نوزاد کمک کند. این روش همچنین ممکن است احتمال بروز عوارض جانبی را برای نوزاد و مادر افزایش دهد. دانش زیادی درباره این موضوع وجود ندارد، و کسب شناخت از چگونگی اثرگذاری این تکنیک‌ها روی زنان و نوزادان‌شان مهم است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
این نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین، نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل ۳۹۴۸ زن (تاریخ جست‌وجو: ۳۰ نوامبر ۲۰۱۶) شناسایی کرد. پنج مطالعه (شامل ۳۰۵۷ زن) فشار فوندال را در برابر عدم اعمال فشار فوندال، و چهار مطالعه (شامل ۸۹۱ زن) فشار فوندال با استفاده از یک کمربند باد شونده را مورد بررسی قرار دادند.
ما هیچ شواهدی مبنی بر اینکه فشار فوندال دستی منجر به ایجاد تفاوت در تعداد زنانی شده که به صورت واژینال درون محدوده زمانی مشخص (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا با ابزار کمکی، زایمان سزارین یا به صورت واژینال (شواهد با کیفیت بسیار پائین) زایمان کرده‌اند، به دست نیاوردیم. مدت زمانی که زنان برای زایمان در مرحله فشار صرف کرده بودند، تحت تاثیر فشار فوندال دستی قرار نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). تعداد نوزادانی که به خوبی در برابر فرآیند زایمان تاب نیاورده و pH طناب شریانی ، یا نمرات آپگار آنها کاهش یافته بود نیز وضعیت مشابهی داشتند، چه اینکه مادر آنها از فشار فوندال استفاده کرده یا نکرده باشد (تماما شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کودکی در هیچ یک از گروه‌ها فوت نکرده بود. مطالعات، مشکلات جدی احتمالی یا مرگومیر زنان را گزارش نکرده بود.
برای زنانی که برای اولین بار زایمان می‌کنند، فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده می‌تواند احتمالا به این معنا باشد که تعداد زنان کمتری زایمان را با ابزار کمکی یا سزارین تجربه کردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما شواهد بارز نبود. در این زنان، کمربند باد شونده به این معنا بود که آنها نسبت به زنانی که مرحله فشار را بدون کمک این کمربند سپری کرده بودند، برای مدت زمان کمتری به سمت پائین زور زده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). استفاده از کمربند باد شونده هیچ تفاوتی در تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند، نوزادانی که pH طناب شریانی آنها پائین بود (شواهد با کیفیت پائین)، یا نمرات آپگار پنج دقیقه‌ای کمتر از هفت بعد از زایمان (شواهد با کیفیت بسیار پائین) ایجاد نکرده بود. هیچ مطالعه‌ای زایمان درون یک محدوده زمانی مشخص، تعداد نوزادان مرده یا بروز مشکلات جدی احتمالی یا مرگومیر زنان را گزارش نکرده بود. هیچ مطالعه‌ای از کمربندهای باد شونده در زنانی که پیش‌تر تجربه زایمان داشتند، استفاده نکرده بودند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود ندارد که نشان دهد فشار فوندال دستی، یا فشار فوندال اعمال شده با کمک کمربند باد شونده، روش‌های اثربخشی برای کوتاه کردن مرحله فشار از فرآیند زایمان و پیشگیری از زایمان‌های بر پایه جراحی بوده و اینکه این تکنیک‌ها ایمن هستند یا خیر. بنابراین در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از استفاده از فشار فوندال به هر روشی در مرحله دوم از فرآیند زایمان وجود ندارد.
مطالعات آتی بهتر است از کیفیت بالایی برخوردار بوده و به طور واضح چگونگی کاربست فشار فوندال را توصیف کرده و روی ایمنی نوزاد متولد نشده، پیامدهای پرینه، پیامدهای طولانی‐مدت مادر و رضایت‌مندی مادر تمرکز کنند.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
متاآنالیز شبکه‌ای دربرگیرنده ۱۹۶ کارآزمایی (۱۳۵,۵۵۹ زن) و هفت عامل یوترونیک و دارونما یا عدم درمان بود که در ۵۳ کشور انجام شده بودند (شامل کشورهای با سطح درآمد بالا، متوسط و پائین). اغلب کارآزمایی‌ها در بیمارستان انجام شده بودند (۱۸۷/۱۹۶؛ ۹۵,۴%) با زنانی که تحت زایمان واژینال قرار گرفتند (۷۱.۵%؛ ۱۴۰/۱۹۶).
تاثیرات نسبی از متاآنالیز شبکه‌ای پیشنهاد می‌کنند که همه عوامل برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۵۰۰ میلی‌لیتر در مقایسه با دارونما یا عدم درمان اثربخش بودند. سه عامل یوترونیک با بیشترین اثربخشی برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۵۰۰ میلی‌لیتر، عبارت بودند از ترکیب ارگومترین (ergometrine) همراه با اکسی‌توسین، ترکیب میزوپروستول (misoprostol) همراه با اکسی‌توسین و کاربتوسین (carbetocin). شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد ترکیب ارگومترین همراه با اکسی‌توسین (RR: ۰,۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۰.۸۴؛ قطعیت متوسط)، کاربتوسین (RR: ۰.۷۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۶ تا ۰.۹۳؛ قطعیت متوسط)، و ترکیب ارگومترین همراه با اکسی‌توسین (RR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۰.۸۶؛ قطعیت پائین) ممکن است در مقایسه با اکسی‌توسین، PPH را به میزان بیشتر یا مساوی ۵۰۰ میلی‌لیتر کاهش دهد. شواهد با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که میزوپروستول، پروستاگلاندین‌های (prostaglandin) تزریقی، و ارگومترین، در مقایسه با اکسی‌توسین ممکن است تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در این پیامد ایجاد کنند.
همه عوامل به جز ارگومترین و پروستاگلاندین‌های تزریقی برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۱۰۰۰ میلی‌لیتر، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، اثریخش بودند. شواهد با قطعیت بالا پیشنهاد می‌کنند که ارگومترین همراه با اکسی‌توسین (RR: ۰,۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۰۳) و میزوپروستول همراه با اکسی‌توسین (RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۰ تا ۱.۱۱)، در مقایسه با اکسی‌توسین، تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در پیامد پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۱۰۰۰ میلی‌لیتر ایجاد می‌کنند. شواهد با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که ارگومترین ممکن است تفاوت اندکی یا عدم تفاوت در این پیامد در مقایسه با اکسی‌توسین ایجاد کند، در حالی که شواهد کاربتوسین قطعیت بسیار پائینی داشتند. شواهد با قطعیت بالا پیشنهاد می‌کنند که میزوپروستول در مقایسه با اکسی‌توسین در پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۱۰۰۰ میلی‌لیتر، اثربخشی کمتری دارد (RR: ۱.۱۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۴۲). علیرغم تاثیرات درمانی نسبی قابل مقایسه بین یوترونیک‌ها (به جز میزوپروستول) و اکسی‌توسین، ارگومترین همراه با اکسی‌توسین، میزوپروستول همراه با اکسی‌توسین و کاربتوسین، برای پیشگیری از PPH بیشتر یا مساوی ۱۰۰۰ میلی‌لیتر میان بالاترین عوامل رتبه‌بندی شده ایستادند.
میزوپروستول همراه با اکسی‌توسین، در مقایسه با اکسی‌توسین، استفاده از یوترونیک‌های اضافی را کاهش می‌دهد (RR: ۰,۵۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۷۳؛ قطعیت بالا) و ممکن است خطر ترانسفیوژن خون را هم کم کنند (RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۰.۷۰؛ قطعیت متوسط). کاربتوسین، پروستاگلاندین‌های تزریقی و ارگومترین به‌علاوه اکسی‌توسین نیز ممکن است استفاده از یوترونیک اضافی را کاهش دهند اما قطعیت شواهد پائین است. تفاوت‌های قابل توجهی بین همه عوامل برای مرگ‌ومیرهای مادری یا موربیدیتی شدید وجود نداشت، چرا که این پیامدها در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده وارد شده بسیار نادر بودند.
دو رژیم ترکیبی با عوارض جانبی مهمی در ارتباط بودند. زمانی که با اکسی‌توسین مقایسه شدند، میزوپروستول همراه با اکسی‌توسین احتمال استفراغ (RR: ۲,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۹ تا ۳.۱۸؛ قطعیت بالا) و تب (RR: ۳.۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۰ تا ۴.۴۹؛ قطعیت متوسط) را افزایش داد. ارگومترین همراه با اکسی‌توسین احتمال استفراغ (RR: ۲.۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۲.۰۸ تا ۴.۱۳؛ قطعیت متوسط) را افزایش داد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر هیپرتانسیون ایجاد کرد، هر چند تاثیرات مطلق به طور قابل توجهی متغیر بودند و قطعیت شواهد برای این پیامد پائین بود.
تجزیهوتحلیلهای زیر‐گروه تفاوت‌های مهم زیر‐گروهی را بر اساس روش تولد (سزارین در برابر واژینال)، شرایط (بیمارستانی در برابر جامعه)، خطر PPH (خطر بالا در برابر پائین برای PPH)، دوز میزوپروستول (بیشتر یا مساوی ۶۰۰ میکروگرم در برابر کمتر از ۶۰۰ میکروگرم) و رژیم اکسی‌توسین (بولوس در برابر بولوس همراه با تزریق در برابر تزریق به تنهایی) نشان ندادند.
کدام دارو برای کاهش از دست دادن بیش از حد خون پس از زایمان بهتر است؟
موضوع چیست؟
هدف این مرور کاکرین این بود که بدانیم کدام دارو بیشترین تاثیر را در پیشگیری از دست دادن خون بیش از حد در زایمان و کم‌ترین عوارض جانبی را دارد. تمام مطالعات مرتبط را جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردیم تا به این پرسش پاسخ دهیم (تاریخ جست‌وجو: ۲۴ می ۲۰۱۸).
چرا این موضوع مهم است؟
خونریزی بیش از حد پس از زایمان شایع‌ترین دلیل مرگ مادران در زمان زایمان در سراسر جهان است. اگر چه بیشتر زنان هنگام تولد خونریزی مختصری دارند، برخی دیگر ممکن است دچار خونریزی شدید شوند و این می‌تواند خطر جدی برای سلامت و زندگی آنها ایجاد کند. برای کاهش خونریزی شدید هنگام تولد، تجویز روتین یک دارو برای انقباض رحم (یوترونیک (uterotonic)) به روش استاندارد طبابت بالینی در سراسر جهان تبدیل شده است.
به‌طور روتین داروهای مختلفی هنگام تولد برای کاهش خونریزی بیش از حد مورد استفاده قرار گرفته‌اند. آنها شامل اکسی‌توسین (oxytocin)، میزوپروستول (misoprostol)، ارگومترین (ergometrine)، کاربتوسین (carbetocin)، پروستاگلاندین‌های (prostaglandin) تزریقی و ترکیبی از این داروها هستند که هر کدام اثربخشی و عوارض جانبی متفاوتی دارند. برخی از عوارض جانبی شناسایی شده عبارتند از: استفراغ، فشار خون بالا و تب. در حال حاضر، اکسی‌توسین به عنوان داروی استاندارد برای کاهش خونریزی شدید توصیه می‌شود. تمام شواهد موجود را برای مقایسه پروفایل اثربخشی و عوارض جانبی هر یک از داروها تجزیهوتحلیل کردیم.
چه شواهدی را یافتیم؟
۱۹۶ مطالعه را با حضور ۱۳۵,۵۵۹ زن پیدا کردیم. هفت عامل یوترونیک را در برابر یکدیگر و در برابر زنانی که هیچ عامل یوترونیک را دریافت نکرده بودند، مقایسه کردیم. مطالعات در ۵۳ کشور انجام شد. در بیشتر مطالعات، زنان به‌طور معمول و در یک بیمارستان زایمان کردند.
این تجزیهوتحلیل نشان می‌دهد که تمام داروها برای پیشگیری از هدر رفتن خون که برابر یا بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر باشد، در مقایسه با عدم درمان یوترونیک معمولی، موثر هستند. در مقایسه با اکسی‌توسین (داروی پیشنهادی استاندارد)، سه مورد از بهترین داروها برای این پیامد، ترکیبی از ارگومترین و اکسی‌توسین، کاربتوسین و ترکیبی از میزوپروستول به‌علاوه اکسی‌توسین است. ما دریافتیم که سایر داروها میزوپروستول، پروستاگلاندین‌های تزریقی و ارگومترین، در مقایسه با اکسی‌توسین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این پیامد ایجاد کنند.
تمام داروها به جز ارگومترین و پروستاگلاندین‌های تزریقی، در مقایسه با عدم درمان، برای پیشگیری از هدر رفتن خون که برابر یا بیشتر از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر باشد، موثر هستند. ارگومترین به‌علاوه اکسی‌توسین و میزوپروستول به‌علاوه اکسی‌توسین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این پیامد در مقایسه با اکسی‌توسین ایجاد می‌کنند. اینکه کاربتوسین و ارگومترین به‌تنهایی برای این پیامد تفاوتی ایجاد می‌کنند یا خیر، نامطمئن است. با این حال، میزوپروستول، در مقایسه با اکسی‌توسین، در پیشگیری از هدر رفتن خون که برابر یا بیشتر از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر باشد، موثر است.
میزوپروستول به‌علاوه اکسی‌توسین استفاده از یوترونیک اضافی را کاهش می‌دهد و احتمالا خطر ترانسفیوژن خون را در مقایسه با اکسی‌توسین کاهش می‌دهد. کاربتوسین، پروستاگلاندین‌های تزریقی و ارگومترین به‌علاوه اکسی‌توسین نیز ممکن است استفاده از یوترونیک اضافی را کاهش دهند اما قطعیت شواهد پائین است. هیچ تفاوت معناداری بین همه عوامل برای مرگومیر مادران یا عوارض شدید زایمان وجود ندارد زیرا این پیامدها در چنین مطالعاتی نادر هستند.
دو ترکیب از داروها با عوارض جانبی مهم همراه بودند. در مقایسه با اکسی‌توسین، زنانی که میزوپروستول را دریافت می‌کنند، بیشتر احتمال دارد که از استفراغ و تب رنج ببرند. زنانی که ارگومترین را به علاوه اکسی‌توسین دریافت می‌کنند، بیشتر در معرض استفراغ قرار دارند و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر هیپرتانسیون داشته باشند، با این حال، قطعیت شواهد برای این پیامد پائین بود.
این تجزیهوتحلیل، بدون توجه به اینکه زنان به‌طور معمول یا با سزارین، یا در بیمارستان یا در جامعه زایمان می‌کنند، در معرض خطر شدید یا پائین خونریزی پس از زایمان قرار گرفتند، آنها دوز بالا یا پائین میزوپروستول دریافت کردند و اینکه تزریق بولوس یا اینفیوژن اکسی‌توسین یا هر دوی آنها را گرفتند، نتایج مشابهی را ارائه داد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به‌طور کلی، همه عوامل برای پیشگیری از خونریزی شدید در مقایسه با عدم درمان دارویی یوترونیک، موثر بودند. ترکیب ارگومترین با اکسی‌توسین، کاربتوسین و میزوپروستول به همراه اکسی‌توسین، ممکن است در مقایسه با اکسی‌توسین استاندارد فعلی، مزایای دیگری نیز داشته باشند. با این حال، این دو ترکیب دارویی با عوارض جانبی قابل توجهی همراه هستند که ممکن در مقایسه با اکسی‌توسین برای زنان آزار دهنده باشند. کاربتوسین در مقایسه با اکسی‌توسین ممکن است مزایای اضافی داشته باشند و به نظر می‌رسد که بدون افزایش عوارض جانبی باشد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
۲۷ مطالعه (۱۸,۰۶۴ زن) را وارد کردیم. مطالعات وارد شده را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، هرچند ارزیابی سوگیری به دلیل اطلاعات ناکافی در مورد روش‌ها و گزارش‌دهی ضعیف مشکل بود.
مکمل‌یاری کلسیم با دوز بالا ( ≥ ۱ گرم/روز) در برابر دارونما
چهارده مطالعه این مقایسه را بررسی کردند، با این حال یک مطالعه داده‌ای را ارائه نکرد. ۱۳ مطالعه باقی‌مانده داده‌های مربوط به ۱۵,۷۳۰ زن را برای متاآنالیز ما ارائه کردند. میانگین خطر فشار خون (blood pressure; BP) بالا با مکمل‌یاری کلسیم در مقایسه با دارونما کاهش یافت (۱۲ کارآزمایی؛ ۱۵,۴۷۰ زن: خطر نسبی (RR): ۰,۶۵؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۵۳ تا ۰.۸۱؛ I² = ۷۴%). همچنین کاهشی در خطر پره‐اکلامپسی مرتبط با مکمل‌یاری کلسیم وجود داشت (۱۳ کارآزمایی؛ ۱۵,۷۳۰ زن: میانگین RR؛ ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۰.۶۵؛ I²= ۷۰%؛ شواهد با کیفیت پائین). این تاثیر برای زنان با محتوای پائین کلسیم در رژیم غذایی واضح بود (هشت کارآزمایی؛ ۱۰,۶۷۸ زن: میانگین RR؛ ۰.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۰.۶۵؛ I² = ۷۶%)، اما نه برای کسانی که کلسیم کافی را از رژیم غذایی خود دریافت می‌کردند. این تاثیر برای زنان در معرض خطر بالاتر پره‐اکلامپسی بیشتر بود، شاید به دلیل تاثیرات مطالعه کوچک اینطور نشان داده شد (پنج کارآزمایی؛ ۵۸۷ زن: میانگین RR؛ ۰.۲۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۴۲). این داده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند، به دلیل احتمال تاثیرات مطالعه کوچک یا سوگیری انتشار. در بزرگ‌ترین کارآزمایی، کاهش در پره‐اکلامپسی متوسط (۸%) و CI دربرگیرنده احتمال عدم تاثیر بود.
پیامد ترکیبی مرگومیر مادری یا موربیدیتی جدی با مکمل‌یاری کلسیم کاهش یافت (چهار کارآزمایی؛ ۹۷۳۲ زن؛ RR: ۰,۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۰.۹۸). مرگ‌ومیرهای مادری متفاوت نبود (یک کارآزمایی؛ ۸۳۱۲ زن؛ یک مورد مرگومیر در گروه کلسیم در برابر شش مورد مرگومیر در گروه دارونما). افزایش غیر‐عادی در خطر سندرم هلپ (HELLP syndrome) در گروه کلسیم مشهود بود (دو کارآزمایی؛ ۱۲,۹۰۱ زن: RR: ۲.۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۵ تا ۶.۸۲؛ شواهد با کیفیت بالا)، با این حال، تعداد مطلق حوادث پائین بود (۱۶ در برابر شش).
میانگین خطر زایمان زودرس در گروه مکمل‌یاری کلسیم کاهش یافت (۱۱ کارآزمایی؛ ۱۵,۲۷۵ زن: RR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۰.۹۷؛ I² = ۶۰%؛ شواهد با کیفیت پائین)، این میزان کاهش میان زنان با خطر بالاتر ابتلا به پره‐اکلامپسی در بیشترین حد خود قرار داشت (چهار کارآزمایی، ۵۶۸ زن؛ میانگین RR؛ ۰.۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۰.۸۳؛ I² = ۶۰%). مجددا این داده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند، به دلیل احتمال تاثیرات مطالعه کوچک یا سوگیری انتشار. تاثیر واضحی از بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان دیده نشد. همچنین تاثیر روشنی بر خطر مرده‌زایی یا مرگومیر نوزادان پیش از ترخیص از بیمارستان دیده نشد (۱۱ کارآزمایی؛ ۱۵,۶۶۵ کودک: RR: ۰.۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۴ تا ۱.۰۹).
فقط یک مطالعه کاهش را در فشار خون سیستولیک دوران کودکی بیش از صدک ۹۵ میان کودکان مواجه شده با مکمل‌یاری کلسیم در رحم نشان داد (۵۱۴ کودک: RR: ۰,۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۹۱). در زیر‐گروهی از این کودکان، پوسیدگی دندانی در ۱۲ سالگی نیز کاهش یافت (۱۹۵ کودک؛ RR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۲ تا ۰.۸۷).
مکمل‌یاری کلسیم با دوز پائین (< ۱ گرم/روز) در برابر دارونما یا عدم درمان
دوازده کارآزمایی (۲۳۳۴ زن) مکمل‌یاری را با دوز کم (اغلب ۵۰۰ میلی‌گرم روزانه) با کلسیم به تنهایی (چهار کارآزمایی) یا در ارتباط با ویتامین D (پنج کارآزمایی)، لینولئیک‌اسید (دو کارآزمایی)، یا آنتی‌اکسیدان‌ها (یک کارآزمایی) ارزیابی کردند. اغلب مطالعات زنان در معرض خطر بالای پره‐اکلامپسی را وارد کردند و در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. مکمل‌یاری با دوزهای پائین کلسیم خطر پره‐اکلامپسی را کاهش داد (نه کارآزمایی؛ ۲۲۳۴ زن: RR: ۰,۳۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۵۲). همچنین باعث کاهش در فشار خون بالا (پنج کارآزمایی؛ ۶۶۵ زن: RR: ۰.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۰.۷۴)، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (یک کارآزمایی؛ ۴۲۲ زن: RR: ۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۰ تا ۰.۹۹) شد، اما تاثیری بر زایمان زودرس (شش کارآزمایی؛ ۱۲۹۰ زن: میانگین RR؛ ۰.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴ تا ۲.۰۳) یا مرده‌زایی یا مرگومیر پیش از ترخیص (پنج کارآزمایی؛ ۱۰۲۵ نوزاد؛ RR: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۱.۶۷) نداشت.
مکمل‌یاری کلسیم با دوز بالا (=/> ۱ گرم) در برابر دوز کم (< ۱ گرم)
یک کارآزمایی را با ۲۶۲ زن وارد کردیم، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا خطر سوگیری نامشخص بود. خطر پره‐اکلامپسی در گروه با دوز بالا کاهش یافت (RR: ۰,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۰.۹۶). تفاوت‌های دیگری مشاهده نشد (زایمان زودرس: RR: ۰.۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۱.۰۸، اکلامپسی: RR: ۰.۳۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۱.۵۳، مرده‌زایی: RR: ۰.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۱.۸۳).
مکمل‌یاری کلسیم با دوز بالا (≥ ۱ گرم/روز) ممکن است خطر پره‐اکلامپسی و زایمان زودرس را کاهش دهد، به‌ویژه برای زنان با رژیم‌های کم کلسیم (شواهد با کیفیت پائین). اثر درمان ممکن است به دلیل تاثیرات مطالعه کوچک یا سوگیری انتشار بیش از اندازه تخمین زده شود. این موضوع وقوع پیامد ترکیبی «مرگومیر مادران یا موربیدیتی جدی» را کاهش می‌دهد، اما بر مرده‌زایی یا بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان تاثیری ندارد. افزایش خطر سندرم هلپ (HELLP syndrome) با مکمل‌یاری کلسیم، که در اعداد مطلق کوچک بود، وجود داشت.
وجود شواهد محدود در مورد مکمل‌یاری کلسیم با دوز پائین، پیشنهاد کننده کاهش در پره‐اکلامپسی، هیپرتانسیون و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است، اما باید با کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و با کیفیت بالا تایید شوند.
مکمل‌یاری کلسیم در دوران بارداری برای پیشگیری از اختلالات فشار خون و مشکلات مربوط به آن
موضوع چیست؟
پره‐اکلامپسی (pre‐eclampsia) با فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار تشخیص داده می‌شود. این وضعیت، علت اصلی مرگومیر در زنان باردار و نوزادان تازه متولد شده در سراسر جهان است. زایمان زودرس (تولد پیش از ۳۷ هفته) اغلب با فشار خون بالا ایجاد می‌شود و علت اصلی مرگومیر نوزادان، به ویژه در کشورهای با سطح درآمد پائین است.
چرا این موضوع مهم است؟
شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نشان می‌دهد که مکمل‌های کلسیم به پیشگیری از پره‐اکلامپسی و زایمان زودرس کمک می‌کند و خطر مرگومیر یک زن یا داشتن مشکلات جدی مربوط به فشار خون بالا را در دوران بارداری کاهش می‌دهد. این به ویژه در زنان با رژیم غذایی کم کلسیم صدق می‌کند.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
در ۱۸ سپتامبر ۲۰۱۷ به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و ۲۷ کارآزمایی را پیدا کردیم. شواهدی را از ۱۳ مطالعه (شامل ۱۵,۷۳۰ زن) پیدا کردیم که مکمل‌یاری کلسیم با دوزهای بالا (حداقل ۱ گرم در هر روز) در دوران بارداری می‌تواند یک روش ایمن برای کاهش خطر پره‐اکلامپسی، به ویژه در زنان از جوامع با رژیم غذایی کم کلسیم و کسانی که در معرض خطر بیشتر پره‐اکلامپسی قرار دارند، باشد. زنانی که مکمل‌های کلسیم دریافت می‌کنند ممکن است احتمال کمتر مرگومیر یا داشتن مشکلات جدی مربوط به پره‌اکلاپسی (شواهد با کیفیت پائین) و فشار خون بالا را داشته باشند. ممکن است به احتمال کمتری نوزادان به صورت نارس متولد شوند (شواهد با کیفیت پائین). سندرم همولیز (syndrome of haemolysis)، آنزیم‌های بالای کبد و پلاکت‌های کم با کلسیم افزایش یافت، اما تعداد مطلق کم بود (شواهد با کیفیت بالا). کلسیم با دوز بالا، تاثیری روشن بر نوزادان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان یا تعداد مرده‌زایی یا مرگ‌ومیرهای پیش از ترخیص از بیمارستان نداشتند.
پژوهش بیشتر در مورد دوزاژ ایده‌آل از مکمل‌یاری مورد نیاز است. شواهد محدود از ۱۲ کارآزمایی (۲۳۳۴ زن) پیشنهاد کردند که مقدار نسبتا کمی از کلسیم ممکن است در کاهش پره‐اکلامپسی، فشار خون بالا و نوزادان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان موثر باشد (با این حال، کیفیت شواهد در مورد کلسیم به‌تنهایی کاهش یافت، چون هشت مورد از کارآزمایی‌های وارد شده، دیگر داروها را در کنار کلسیم تجویز کرده بودند، مانند ویتامین D، لینولئیک‌اسید (linoleic acid) و آنتی‌اکسیدان‌ها). کلسیم با دوز پائین تاثیر روشنی در زایمان زودرس، مرده‌زایی یا مرگومیر پیش از ترخیص از بیمارستان نداشت.
یک مطالعه کوچک کلسیم با دوز بالا را با کلسیم با دوز پائین مقایسه کرد. به نظر می‌رسد پره‐اکلامپسی در گروه با دوز بالا کاهش می‌یابد، اما هیچ تفاوت دیگری در زایمان زودرس یا مرده‌زایی پیدا نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در شرایطی که میزان کلسیم در رژیم غذایی پائین است، استفاده از مکمل‌یاری یک استراتژی مهم برای کاهش عواقب جدی پره‐اکلامپسی است. در جایی که مکمل‌یاری با دوز بالا امکان‌پذیر نیست، گزینه مکمل‌یاری با دوز پائین (۵۰۰ میلی‌گرم تا ۶۰۰ میلی‌گرم در روز) ممکن است بر عدم تجویز آنها ارجحیت داشته باشد.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هشت مطالعه (۷۳۴ زن) را که در محیط‌های بیمارستانی، عمدتا در کشورهایی با درآمد بالا (آمریکا، اتریش، اوروگوئه) انجام شدند، وارد کردیم. دو کارآزمایی در کشورهایی با درآمد بالاتر و پائین‌تر از سطح متوسط (آفریقای جنوبی، سریلانکا) انجام شدند. امکانات بیمارستانی همگی ظرفیت زایمان سزارین را داشتند. به طور کلی، مطالعات دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند، به جز برای روش‌های حفظ کورسازی. همه کارآزمایی‌ها از یک آگونیست انتخابی بتا۲ (ß۲)‐آدرنرژیک در یک بازو استفاده کردند، با این حال داروهای مورد استفاده متفاوت بودند، همان طور که مقایسه‌کننده متغیر بود. اطلاعات محدودی در مورد پیامدهای مادری در دسترس بود.
آگونیست انتخابی ß۲–آدرنرژیک در مقابل عدم استفاده از عامل توکولیتیک، در حالی که مادر منتظر زایمان اورژانسی بود
دو مورد مرده‌زایی، هر دو در گروه کنترل عدم استفاده از عامل توکولیتیک دیده شد (خطر نسبی (RR): ۰,۲۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۰۱ تا ۴.۵۵؛ ۲ مطالعه؛ ۵۷ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مورد دچار هیدروسفالی شدید (gross) بود و دیگری با زایمان واژینال پس از انتظار ۵۵ دقیقه‌ای برای انجام زایمان سزارین رخ داد. تصمیم برای انجام زایمان سزارین یک معیار ورود در هر دو مطالعه بود، بنابراین نتوانستیم آن را به عنوان یک پیامد تحت این مقایسه ارزیابی کنیم. ردیابی ضربان قلب غیر‐طبیعی جنین احتمالا در گروه درمانی توکولیتیک کمتر بود (RR: ۰.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۸ تا ۰.۹۵؛ ۲ مطالعه؛ ۴۳ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). اثرات درمان بر تعداد نوزادان با نمره آپگار کمتر از هفت نامشخص بود (شواهد با کیفیت پائین).
آتوسیبان (atosiban) وریدی در مقابل هگزوپرنالین (hexoprenaline) وریدی (۱ مطالعه؛ ۲۶ زن)
یک نوزاد در گروه هگزوپرنالین وریدی، به دنبال زایمان با کمک فورسپس، نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به مدت بیش از ۲۴ ساعت پیدا کرد (RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۷.۵۰؛ شواهد با کیفیت پائین). مرگومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد و هیچ نمره آپگاری کمتر از هفت نبود. یک مورد زایمان سزارین در گروه هگزوپرنالین وریدی (RR: ۰.۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۷.۵۰؛ شواهد با کیفیت پائین)، و یک مورد نمره غیر‐طبیعی ضربان قلب جنین در گروه آتوسیبان (RR: ۳.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۳ تا ۶۷.۵۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) گزارش شد.
فنوترول بروم‌هیدرات (fenoterol bromhydrate) وریدی در مقابل زایمان اورژانسی (۱ مطالعه؛ ۳۹۰ زن)
هیچ اطلاعاتی برای مرگومیر پری‌ناتال، موربیدیتی شدید یا مرگومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد. فنوترول بروم‌هیدرات وریدی احتمالا خطر زایمان سزارین را افزایش می‌دهد (RR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۱.۲۲؛ شواهد با کیفیت متوسط). فنوترول ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر نمره آپگار کمتر از هفت داشته باشد (RR: ۱.۲۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۵ تا ۴.۶۸؛ شواهد با کیفیت پائین).
هگزوپرنالین وریدی در مقابل عدم استفاده از عامل توکولیتیک، در حالی که منتظر انجام زایمان اورژانسی هستند (۱ مطالعه؛ ۳۷ زن)
هیچ داده‌ای برای مرگومیر پری‌ناتال یا موربیدیتی شدید وجود نداشت. دو مورد مرگومیر جنینی در گروه کنترل عدم استفاده از عامل توکولیتیک گزارش شد (RR: ۰,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۴.۵۵؛ شواهد با کیفیت متوسط). نرخ انجام زایمان سزارین گزارش نشد. دو مورد تولد نوزاد با نمره آپگار کمتر از هفت در گروه کنترل و هیچ موردی در گروه مقابل دیده شد (RR: ۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۴.۵۷؛ ۳۵ زن، شواهد با کیفیت پائین).
تربوتالین زیرپوستی (subcutaneous terbutaline) در مقابل سولفات منیزیوم وریدی (۱ مطالعه؛ ۴۶ زن)
هیچ اطلاعاتی برای مرگومیر پری‌ناتال، موربیدیتی شدید یا مرگومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد. تصمیم برای انجام زایمان سزارین در معیارهای ورود قرار داشت، بنابراین نتوانستیم این مورد را ارزیابی کنیم. اثرات مداخله بر ردیابی ضربان قلب غیر‐طبیعی جنین نامشخص بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تربوتالین زیرپوستی با تزریق مداوم اکسی‌توسیک در مقابل قطع تزریق اکسی‌توسیک بدون عامل توکولیتیک (۱ مطالعه، ۲۸ زن)
هیچ اطلاعاتی برای مرگومیر پری‌ناتال، موربیدیتی شدید یا مرگومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین در گروه تربوتالین زیرپوستی (۸/۱۵) و گروه کنترل (۴/۱۳) وجود داشت (RR: ۱,۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۴.۴۵؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از نمره آپگار کمتر از هفت یا ردیابی ضربان قلب غیر‐طبیعی جنین مشاهده نشد.
تربوتالین زیرپوستی در مقابل عدم استفاده از عامل توکولیتیک، در حالی که منتظر انجام زایمان اورژانسی بودند (۱ مطالعه؛ ۲۰ زن)
هیچ داده‌ای برای مرگومیر پری‌ناتال یا موربیدیتی شدید وجود نداشت. موردی از مرگومیر جنین یا نوزاد دیده نشد. تصمیم برای انجام زایمان سزارین در معیارهای ورود قرار داشت، بنابراین نتوانستیم این مورد را ارزیابی کنیم. دو مورد نوزاد با نمره آپگار کمتر از هفت در گروه کنترل و هیچ موردی در گروه مقابل گزارش شد (RR: ۰,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۳.۰۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تربوتالین وریدی در مقابل نیتروگلیسیرین وریدی (۱ مطالعه؛ ۱۱۰ زن)
هیچ اطلاعاتی در مورد مرگومیر پری‌ناتال، موربیدیتی شدید یا مرگومیر جنینی یا نوزادی وجود نداشت. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین در گروه تربوتالین وریدی (۳۰/۵۷) و گروه کنترل (۲۹/۵۳) وجود داشت (RR: ۰,۹۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۱.۳۶؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از نمره آپگار کمتر از هفت گزارش نشد.
شواهد کافی برای تعیین اثرات توکولیتیک‌ها در مدیریت تاکی‌سیستول رحمی یا شک به دیسترس جنینی طی زایمان وجود ندارد. اهمیت بالینی برخی از پیشرفت‌ها در معیارهای سلامت جنین با توکولیتیک‌ها نیز مشخص نیست. حجم نمونه برای تشخیص اثرات مداخله بر عوارض نوزادی، مرگومیر یا عوارض جانبی جدی بسیار کوچک بودند. اکثر مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا و دارای تسهیلات برای دسترسی به زایمان سزارین انجام شدند، که ممکن است منجر به محدود شدن تعمیم‌پذیری نتایج به کشورهایی با درآمد پائین‌تر، یا در شرایطی که زایمان سزارین در دسترس نبود، شود.
برای ارزیابی شاخص‌های مرتبط از نظر بالینی در مورد مرگومیر و موربیدیتی مادران و نوزادان، به انجام RCTهایی با طراحی خوب و قدرت آماری کافی نیاز است.
داروها برای کاهش انقباضات در طول زایمان برای انقباضات بسیار قوی/مکرر یا در جایی که تصور می‌شود نوزاد متولد نشده در حال مشکل‌دار شدن است
موضوع چیست؟
انقباض‌های بسیار قوی یا مکرر می‌توانند در هر زایمانی رخ دهند، هر چند زمانی که به زنان داروهایی داده می‌شود تا انقباض‌های زایمانی آغاز شده یا افزایش پیدا کنند، شایع‌تر است. در برخی موارد، انقباضات گسترده می‌توانند علامتی باشند از برو عوارضی مانند جدا شدن ناگهانی جفت یا انسداد در راه زایمان. انقباضات بیش از حد ممکن است میزان اکسیژن دریافتی را در نوزاد متولد نشده کاهش دهند.
«توکولیز» (tocolysis) زمانی است که به منظور کاهش قدرت یا فراوانی انقباضات، یا هر دوی آنها، برای زنان دارو تجویز می‌شود. توکولیز می‌تواند جریان خون را بهبود بخشیده و در نتیجه سلامت نوزاد را ارتقا دهد. این مرور با هدف ارزیابی مزایا و آسیب‌های تجویز توکولیز انجام شد، زمانی که رحم به سرعت منقبض می‌شود (بیش از ۵ انقباض در ۲ دوره ۱۰‐دقیقه‌ای متوالی) یا زمانی که نوزاد علائمی را از دیسترس حین زایمان نشان می‌دهد، که با پایش تعداد ضربان قلب تشخیص داده می‌شود.
این مرور جدید کاکرین، جایگزین مرور کاکرین قبلی با همین عنوان شد.
چرا این موضوع مهم است؟
نوزادانی که حین زایمان از اکسیژن محروم هستند می‌توانند دچار مشکلات جدی از جمله فلج مغزی، آسیب اندام یا مرگ شوند. هنگامی که پایش جنین بیانگر وجود دیسترس در وی است، می‌توان اقداماتی را برای بهبود سطح اکسیژن نوزاد انجام داد. این امر می‌تواند شامل استفاده از داروهای توکولیتیک باشد. این موضوع به خصوص ممکن است در شرایطی با منابع پائین مهم باشد، جایی که زایمان اورژانسی یا زایمان سزارین بلافاصله در دسترس نیست.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در فوریه سال ۲۰۱۸ به دنبال شواهد گشتیم و هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل ۷۳۴ زن) را پیدا کردیم که انقباضات رحمی بیش از حد، علائم دیسترس جنینی، یا هر دو، را در طول زایمان داشتند. کارآزمایی‌ها گروه‌های مقایسه‌ای مختلفی را مورد آزمایش قرار دادند، به این معنی که تجزیهوتحلیلهای ما براساس داده‌های حاصل از مطالعات واحد و با تعداد کمی از زنان بود. زنان برای دریافت یک داروی توکولیتیک β۲‐ آدرنرژیک یا یک رویکرد جایگزین (از جمله عدم استفاده از توکولیتیک در حالی که در انتظار زایمان سزارین بودند، توقف تجویز داروهایی که قدرت انقباضی رحم را افزایش می‌دهند، یا استفاده از توکولیتیک‌های مختلف مثل آتوسیبان (atosiban)، سولفات منیزیم (magnesium sulphate) یا نیتروگلیسیرین (nitroglycerin)) تصادفی‌سازی شدند.
داده‌ها را از دو کارآزمایی کوچک (۵۷ زن) با هم ترکیب کردیم که تجویز داروی توکولیتیک β۲‐آدرنرژیک را با عدم استفاده از آن مقایسه کردند. دو نوزاد در رحم مادر خود فوت کردند، هر دوی آنها در گروه زنانی بودند که توکولیتیک دریافت نکردند – یک مورد در اثر هیدروسفالی شدید (gross hydrocephalus) (مایع بیش از حد در داخل و اطراف مغز) و دیگری زمانی رخ داد که مادر انتظار زایمان سزارین به سر می‌برد. تعداد کودکانی که ضربان قلب غیر‐طبیعی دارند، احتمالا در گروه زنانی که برای آنها توکولیتیک تجویز شد، کمتر است، اما تاثیرات آن روی دیگر معیارهای سلامت نوزاد نامشخص بود.
فقط چند عارضه جانبی جدی محدود یافت شد، اما مطالعات برای ارزیابی عوارض جانبی غیر‐معمول بسیار کوچک بودند.
این امکان وجود ندارد که نتیجه‌گیری روشنی از مزایا و آسیب‌ها داشته باشیم و کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بودند.
این به چه معنی است؟
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به منظور تعیین اثرات تجویز توکولیز برای زنان مبتلا به دیسترس جنینی یا انقباضات رحمی بیش از حد، یا شناسایی این که نوعی از داروی توکولیتیک ایمن‌تر یا موثرتر از دیگری است یا خیر، وجود ندارد.
اهمیت بالینی برای برخی از پیشرفت‌ها در معیارهای سلامت جنین با تجویز توکولیتیک‌ها مشخص نیست. به طور کلی، حجم نمونه مطالعات برای تشخیص اثرات این مداخله بر سلامت مادر یا نوزاد یا عوارض جانبی جدی بسیار اندک بودند. اکثر مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا همراه با در دسترس بودن تسهیلات مراقبت سلامت برای زایمان سزارین انجام شدند، که ممکن است منجر به محدود شدن تعمیم‌پذیری نتایج به کشورهایی با درآمد پائین‌تر، یا در شرایطی شود که زایمان سزارین در دسترس نیست.
انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالا، که شامل تعداد زیادی از زنان باشند، مورد نیاز است. چنین مطالعاتی می‌توانند بر معیارهای پیامدهای بالینی مرتبط برای مادر و نوزادش مانند مرگ مادر، نوزاد، و سایر معیارهای سلامت و ایمنی متمرکز باشند.
| صفحه ۱ از ۱ |
