اکسی‌توسین (oxytocin) و پروستاگلاندین (prostaglandin) هورمون‌هایی هستند که موجب انقباض رحم در طول مرحله سوم زایمان می‌شوند. گیرنده‌های ماهیچه‌های رحم به وسیله هورمون اکسی‌توسین درون‌زا (endogenous) یا برون‌زا (exogenous) تحریک شده و باعث انقباض‌های رحم می‌شود. تحریک نوک پستان (nipple stimulation) یا شیردهی از پستان (breastfeeding) محرک‌هایی هستند که می‌توانند منجر به ترشح هورمون اکسی‌توسین و متعاقبا انقباض‌های رحمی شوند. در نتیجه، انقباض‌های رحمی می‌توانند خونریزی را در طول سومین مرحله از زایمان کاهش دهند.

بررسی دقیق تاثیرات شیردهی از پستان یا تحریک نوک پستان روی خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) در طول سومین مرحله از زایمان.

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان کاکرین (۱۵ جولای ۲۰۱۵) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌‐تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه تحریک پستان، شیردهی از پستان یا تشویق نوزاد برای مکیدن پستان (suckling) برای کاهش خونریزی پس از زایمان در سومین مرحله از زایمان پرداخته بودند، برای این مرور انتخاب شدند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور از لحاظ خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. اختلاف‌نظرها از طریق نویسنده سوم مرور برطرف شدند.

ما چهار کارآزمایی (۴۶۰۸ زن) را وارد مرور کردیم، اما فقط داده‌های مربوط به دو مطالعه قابل استفاده در آنالیزهای مرور بودند (n = ۴۴۷۲). داده‌های قابل استفاده مطالعات در مجموع به لحاظ سوگیری کلی پُر‐خطر ارزیابی شدند. یکی از این مطالعات از نوع خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده و در یک کشور با سطح درآمد پائین به اجرا درآمده بود، مطالعه دیگر در یک کشور با سطح درآمد بالا به اجرا درآمده بودند. هر چهار مطالعه وارد شده به ارزیابی از دست دادن خون در سومین مرحله از زایمان پرداخته بودند. دست‌اندرکاران زایمان، میزان خون از دست رفته را در دو کارآزمایی تخمین زده بودند. سومین کارآزمایی برای تعیین تاثیر خونریزی، سطح هماتوکریت را در روز دوم پس از زایمان ارزیابی کرده بودند. چهارمین مطالعه PPH ≥ ۵۰۰ میلی‌لیتر را انداز‌ه‌گیری کرده بود.

تحریک نوک سینه در برابر عدم درمان

یک مطالعه (شامل ۴۳۸۵ زن) به مقایسه تاثیر تشویق نوزاد به مکیدن پستان در برابر عدم درمان پرداخته بود. خون از دست رفته در ۱۱۴ زن اندازه‌گیری نشده بود (۵۹ مورد در گروه کنترل و ۵۵ مورد در گروه تشویق نوزاد به مکیدن پستان). پس از خروج بارداری‌های دو‐قلویی، موارد مرده‌زایی و مرگ‌ومیرهای نوزادی، آنالیزهای اصلی برای این کارآزمایی روی ۴۲۲۷ مورد زایمان واژینال به اجرا درآمد. از نظر مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی شدید ، یک مورد مرگ‌ومیر مادر به دلیل جفت باقی‌مانده در گروه تشویق نوزاد به مکیدن پستان اتفاق افتاده بود (خطر نسبی (RR): ۳,۰۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۷۴.۲۶ تا ۰.۱۲؛ یک مطالعه؛ ۴۲۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ به موربیدیتی شدید اشاره نشده بود. PPH شدید (مساوی یا بیشتر از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر) در این مطالعه گزارش نشده بود.

بروز PPH (مساوی یا بیشتر از ۵۰۰ میلی‌لیتر) در گروه‌های تشویق نوزاد به مکیدن پستان و عدم درمان مشابه بود (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶تا ۰.۷۷؛ یک مطالعه؛ ۴۲۲۷ شرکت‌کننده؛ کیفیت متوسط). از نظر از دست دادن خون در سومین مرحله زایمان، هیچ تفاوتی میان گروه تحریک نوک پستان و عدم درمان وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD)؛ ۲,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱۱.۳۹ تا ۷.۳۹‐؛ یک مطالعه؛ ۴۲۲۷ شرکت‌کننده؛ کیفیت پائین). نرخ‌های جفت باقی‌مانده (RR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۷.۱۶ تا ۰.۱۴؛ یک مطالعه؛ ۴۲۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال (RR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۹۸ تا ۰.۵۷؛ یک مطالعه؛ ۴۲۷۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و پذیرش مجدد مادر در بیمارستان (RR: ۱,۰۱؛ ۹۵% CI؛ ۷.۱۶ تا ۰.۱۴؛ یک مطالعه؛ ۴۲۲۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در هر دو گروه مشابه بودند. سطح شواهد به دست آمده از این مقایسه را به علت نگرانی‌های مربوط به خطر سوگیری در یک کارآزمایی وارد شده (آنالیزهای نامناسب برای طرح پژوهش خوشه‌ای) و عدم‐دقت (فواصل اطمینان گسترده به طوری که از خط عدم تفاوت عبور کرده بود و برای برخی پیامدها، پائین بودن تعداد رویدادها) کاهش دادیم.

بسیاری از پیامدهای ثانویه مربوط به مادر (شامل عوارض جانبی) گزارش نشده بودند. به طور مشابه، اکثر پیامدهای ثانویه مربوط به نوزادان گزارش نشده بودند.

تحریک نوک سینه در برابر اکسی‌توسین

مطالعه دیگری به مقایسه تاثیر تحریک نوک پستان (از طریق یک پمپ پستان) با اکسی‌توسین پرداخته بود. هشتاد‌وهفت زن در مطالعه شرکت داده شدند اما فقط ۸۵ نفر از آنها آنالیز شدند. PPH شدید (مساوی یا بیشتر از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر) و مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی شدید گزارش نشده بودند.

هیچ تاثیر آشکاری از تحریک نوک پستان بر از دست دادن خون (MD: ۱۵,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۲۴.۵۰‐ تا ۵۴.۵۰؛ یک مطالعه؛ ۸۵ شرکت‌کننده؛شواهد با کیفیت پائین) یا بر آنمی پس از زایمان(MD: ‐۰,۴۰؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۲‐ تا ۱.۴۲؛ یک مطالعه؛ ۸۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. سطح شواهد به دست آمده از این مقایسه را به دلیل نگرانی‌های مربوط به خطر سوگیری (تخصیص متناوب) در یک کارآزمایی وارد شده به مرور و عدم‐دقت (CIهای گسترده به طوری که از خط عدم تفاوت عبور کرده بود و کوچک بودن حجم نمونه) کاهش دادیم.

بسیاری از پیامدهای ثانویه مربوط به مادر (شامل بروزعوارض جانبی) گزارش نشده بودند و هیچ یک از پیامدهای ثانویه مربوط به نوزاد فهرست شده در این مرور گزارش نشده بودند.

هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور، یکی از پیامدهای اولیه این مرور را گزارش نکرده بودند: PPH شدید (مساوی یا بیشتر از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر). فقط یک مطالعه مرگ‌ومیر مادر یا موربیدیتی شدید را گزارش کرده بود. داده‌های مربوط به پیامد ثانویه برای پیامدهای مادر به میزان محدود و داده‌های مربوط به پیامد ثانویه برای پیامدهای مربوط به نوزاد به میزان بسیار کم وجود داشتند.

هیچ تفاوت شفافی میان تحریک نوک پستان (تشویق نوزاد به مکیدن پستان) در برابر عدم درمان در رابطه با مرگ‌ومیر مادر، بروز PPH (مساوی یا بیشتر از ۵۰۰ میلی‌لیتر)، از دست دادن خون در سومین مرحله از زایمان، جفت باقی‌مانده، مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال یا پذیرش مجدد مادر در بیمارستان وجود نداشت. در حالی که این داده‌ها مبتنی بر یک مطالعه مجزا با یک حجم نمونه قابل قبول هستند، کیفیت این داده‌ها در اکثر موارد پائین یا بسیار پائین بودند.

برای ارزیابی اثربخشی تحریک نوک پستان برای کاهش خونریزی در طول سومین مرحله زایمان شواهد کافی وجود نداشت، دستیابی به شواهد بیشتر از طریق اجرای مطالعات با کیفیت بالا ضروری است. توصیه می‌شود در آینده مطالعات با کیفیت بالا، با حجم نمونه کافی استفاده کرده، اثر تحریک نوک پستان را در مقایسه با عوامل یوتروتونیک (uterotonic agents) از جمله سنتومترین (syntometrine) و اکسی‌توسین مورد ارزیابی قرار داده و پیامدهای مهم را از جمله مواردی که در این مرور فهرست شدند، گزارش دهند.