جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
در مجموع ۱۰ مورد RCT و چهار کارآزمایی شبه‐تصادفی‌سازی شده با ۶۴۶۶ شرکت‌کننده با معیارهای ورود به مرور مطابقت داشتند. شش مطالعه پروسیجرهای جزئی (minor procedures) به اجرا درآمده در بخش سرپایی یا بخش اورژانس و هشت مطالعه جراحی اصلی به اجرا درآمده در اتاق عمل را دربر می‌گرفتند. از نه آنتی‌بیوتیک موضعی مختلف در مطالعات استفاده شده بود. ما دو کارآزمایی سه بازویی، دو کارآزمایی چهار بازویی و ۱۰ کارآزمایی دو بازویی را وارد مرور کردیم. مطالعات، گروه‌های کنترل را دربر می‌گرفتند؛ یک آنتی‌بیوتیک موضعی جایگزین (دو مطالعه)، آنتی‌سپتیک موضعی (شش مطالعه) و عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی (۱۰ مطالعه) شامل پماد بی‌اثر (پنج مطالعه)، عدم درمان (چهار مطالعه) و یک مطالعه یک بازویی از هر کدام از انواع گروه‌های کنترل نامبرده.
خطر سوگیری میان ۱۴ مطالعه متنوع بود. هفت مطالعه خطر سوگیری بالا، پنج مطالعه خطر سوگیری نامشخص و دو مطالعه خطر سوگیری پائینی داشتند. بیشتر خطرات سوگیری مربوط به خطر سوگیری انتخاب بود.
دوازده مورد از مطالعات (۶۲۵۹ شرکت‌کننده) نرخ‌های بروز عفونت را گزارش کرده بودند، اگرچه ما نتوانستیم داده‌های مربوط به این پیامد را از یک مطالعه استخراج کنیم. چهار مطالعه (۳۳۳۴ شرکت‌کننده) درماتیت تماسی آلرژیک را به عنوان پیامد اندازه‌گیری کرده بودند. چهار مطالعه سواب‌های مثبت زخم (positive wound swabs) را برای الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی اندازه‌گیری کرده بودند، به طوری که برای آنها هیچ پیامدی گزارش نشده بود. هیچ اپیزودی از آنافیلاکسی گزارش نشده بود.
استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی
ما نتایج مربوط به هشت کارآزمایی (۵۴۲۷ شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد SSI تجمیع کردیم. آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی احتمالا خطر SSI را در افراد با زخم‌های جراحی بهبود یافته به روش ترمیم اولیه کاهش می‌دهد (RR: ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۸۷؛ شواهد با کیفیت متوسط که به دلیل وجود خطر سوگیری یک سطح کاهش یافت). به این معنا که ۲۰ نفر کمتر از هر ۱۰۰۰ بیمار درمان شده با آنتیبیوتیکهای موضعی است (۹۵% CI؛ ۷ تا ۲۹) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNTB) (یعنی پیشگیری از یک مورد SSI) برابر با ۵۰ بود.
نتایج مربوط به سه کارآزمایی (۳۰۱۲ شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد درماتیت تماسی آلرژیک تجمیع کردیم، با این حال، این مقایسه توان آزمون کافی نداشت و اثربخشی آنتیبیوتیکهای موضعی روی خطر بروز درماتیت تماسی آلرژیک نامشخص است (RR: ۳,۹۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۳۴.۰۰؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، به دلیل وجود خطر سوگیری تا دو سطح و یک سطح به دلیل عدم‐دقت کاهش یافت).
آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر آنتی‌سپتیک
نتایج مربوط به پنج کارآزمایی (شامل ۱۲۹۹ شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد SSI با هم تجمیع کردیم. استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با استفاده از آنتی‌سپتیک‌های موضعی احتمالا خطر SSI را در افراد دارای زخم‌های جراحی بهبود یافته به روش ترمیم اولیه کاهش می‌دهد (RR: ۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۸۰؛ شواهد با کیفیت متوسط، به دلیل وجود خطر سوگیری یک سطح کاهش یافت). به این معنا که ۴۳ نفر کمتر از هر ۱۰۰۰ بیمار درمان شده با آنتیبیوتیکهای موضعی به جای آنتی‌سپتیک‌ها دچار SSIها شدند (۹۵% CI؛ ۱۷ تا ۵۹) و NNTB برابر با ۲۴ بود.
ما نتایج مربوط به دو کارآزمایی (شامل ۵۴۱ شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد درماتیت تماسی آلرژیک با هم تجمیع کردیم؛ هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر بروز درماتیت بین آنتیبیوتیکهای موضعی و آنتی‌سپتیک‌ها وجود نداشت، اما این مقایسه توان آزمون کافی نداشت و نمی‌توان وجود تفاوت را منتفی دانست (RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۲ تا ۱.۸۲؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، به دلیل خطر سوگیری تا دو سطح و به دلیل عدم‐دقت تا یک سطح کاهش یافت).
آنتی‌بیوتیک موضعی در برابر آنتی‌بیوتیک موضعی
یک مطالعه (۹۹ شرکت‌کننده) به مقایسه پماد موپیروسین (mupirocin ointment) با ترکیبی از پماد نئومایسین (neomycin)/پلی‌میکسین (polymyxin) B/باسیتراسین زینک (bacitracin zinc) در رابطه با پیامد SSI پرداخته بود. هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر بروز SSI وجود نداشت، با این وجود، این مقایسه از توان آزمون لازم بهره‌مند نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ به دلیل خطر سوگیری تا دو سطح و به دلیل عدم‐دقت تا یک سطح کاهش یافت).
یک کارآزمایی چهار بازویی، دو بازوی آنتی‌بیوتیک (پماد ترکیبی از نئومایسین سولفات (neomycin sulfate)/باسیتراسین زینک/پلی‌میکسین B سولفات در برابر باسیتراسین زینک، ۲۱۹ شرکت‌کننده) را دربر می‌گرفت. هیچ تفاوت آشکاری به لحاظ خطر SSI بین پماد ترکیبی و پماد باسیتراسین زینک وجود نداشت. کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود، به دلیل خطر سوگیری تا یک سطح و به دلیل عدم‐دقت تا یک سطح کاهش یافت.
آنتیبیوتیکهای موضعی (قابل استفاده روی پوست) برای پیشگیری از بروز عفونت در محل جراحی در زخم‌هایی که بخیه زده شده‌اند یا به روش دیگری در کنار یکدیگر نگه داشته شده‌اند
پیشینه
حضور میکروارگانیسم‌ها، از جمله باکتری‌ها در محل زخم بعد از جراحی می‌تواند منجر به بروز عفونت‌های محل جراحی (surgical site infections) برای بیمار گردد. این عفونت‌ها می‌تواند منجر به افزایش هزینه مراقبت سلامت شده، زمان التیام زخم‌ها را به تاخیر انداخته و باعث درد شوند. آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که باکتری‌ها را نابود یا از تکثیر آنها پیشگیری می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند از طریق دهان خورده شوند (خوراکی)، به صورت مستقیم به داخل وریدها تزریق شوند (داخل وریدی) یا به صورت مستقیم روی سطح پوست مالیده شوند (موضعی). آنتیبیوتیکهای موضعی معمولا بعد از جراحی برای زخم‌ها استفاده می‌شوند زیرا اعتقاد بر آن است که آنها از ایجاد عفونت در محل جراحی پیشگیری می‌کنند. گفته می‌شود که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به صورت موضعی نسبت به استعمال خوراکی یا داخل وریدی دارای مزیت است. از آنجایی که آنتیبیوتیکهای موضعی فقط روی قسمت‌هایی از بدن اثر می‌کنند که از آنها در آن قسمت‌ها استفاده شده، احتمال بروز تاثیرات ناخواسته از جمله تهوع و اسهال بر کل بدن کمتر است. هم‌چنین اعتقاد بر آن است که آنتیبیوتیکهای موضعی شانس مقاومت آنتی‌بیوتیکی (تغییر باکتری‌ها برای مقاوم شدن در برابر درمان) را کاهش می‌دهند. با وجود این، آنتیبیوتیکهای موضعی می‌توانند تاثیرات ناخواسته نیز داشته باشند، که شایع‌ترین آن ایجاد واکنش‌های آلرژیک روی پوست (درماتیت تماسی) است، که می‌تواند منجر به ایجاد قرمزی، خارش و درد در ناحیه‌ای شود که آنتی‌بیوتیک موضعی در آن ناحیه استفاده شده است.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را درباره اثربخشی آنتیبیوتیکهای موضعی در پیشگیری از عفونت در محل جراحی در صورت استفاده مستقیم در ناحیه زخم‌ها بعد از جراحی مرور کردیم. تمرکز ما روی تاثیر آنتیبیوتیکهای موضعی بر نوعی از زخم‌های جراحی بود که در آنها لبه‌های زخم در حالت نزدیک به یکدیگر نگه داشته می‌شوند، بنابراین زخم بسیار آسان‌تر بهبود می‌یابد (این حالت تحت عنوان بهبود به روش ترمیم اولیه (healing by primary intention) شناخته می‌شود). لبه‌های این زخم‌ها می‌تواند به کمک انواع بخیه (stitches)، قلاب (staples)، گیره (clips) یا چسب (glue) نزدیک یکدیگر نگه داشته شوند.
آنچه ما به دست آوردیم
در می ۲۰۱۶ برای شناسایی حداکثر مطالعات مرتبطی که به بررسی موشکافانه استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی بر بهبود زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه پرداخته بودند، به جست‌وجو پرداختیم. ما توانستیم ۱۴ مطالعه را که به مقایسه آنتیبیوتیکهای موضعی با عدم درمان، یا با آنتی‌سپتیک‌ها (antiseptics) (یعنی سایر روش‌های درمان به کار گرفته شده روی پوست برای پیشگیری از بروز عفونت باکتریایی)، و با سایر آنتیبیوتیکهای موضعی پرداخته بودند، شناسایی کنیم. هشت مورد از این کارآزمایی‌ها شامل جراحی عمومی و شش مورد از آنها شامل جراحی پوست (dermatological surgery) (نوعی جراحی که فقط پوست را دربر می‌گیرد) بودند. بسیاری از مطالعات کوچک بودند، به لحاظ کیفیت در سطح پائینی قرار داشته یا در معرض خطر سوگیری (bias) بودند. بعد از بررسی همه آنها، نویسندگان دریافتند که خطر ابتلا به عفونت در محل جراحی به دنبال استفاده از آنتیبیوتیکهای موضعی بعد از جراحی در مقایسه با یک آنتی‌سپتیک یا عدم درمان احتمالا کاهش یافته بود. از آنجایی که بروز عفونت یک رویداد نادر بعد از جراحی است، نرخ واقعی کاهش عفونت به دنبال استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با آنتی‌سپتیک به طور میانگین ۴,۳% و در مقایسه با عدم درمان ۲% بود. برای پیشگیری از وقوع یک مورد عفونت در محل زخم به طور میانگین به ۲۴ نفر بیمار جهت درمان با آنتیبیوتیکهای موضعی به جای آنتی‌سپتیک، و ۵۰ نفر بیمار جهت درمان با آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با عدم درمان نیاز خواهد بود. چهار مطالعه بروز درماتیت تماسی آلرژیک را گزارش کرده بودند اما شواهد کافی برای تعیین اینکه درماتیت تماسی آلرژیک در اثر استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی نسبت به آنتی‌سپتیک‌ها یا عدم درمان، معمولا بیشتر از این حد رخ داده یا خیر، کافی نبود و این موضوع بهتر است پیش از تصمیم‌گیری برای استفاده از آنها نیز مورد بررسی قرار گیرد.
این خلاصه به زبان ساده تا می ۲۰۱۶ به‌روز است.
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
هدف ما بررسی تاثیر پرستاران به عنوان جانشین پزشکان در بخش مراقبتهای اولیه بر:
‐ پیامدهای بیمار؛
‐ روند مراقبت؛ و
‐ بهره‌برداری، شامل حجم و هزینه بود.
برای این مرور، ۱۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را به منظور بررسی تاثیر پرستارانی که به عنوان جانشین پزشکان کار می‌کردند، شناسایی کردیم. یک مطالعه در کشوری با سطح درآمد متوسط، و تمام مطالعات دیگر در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند. سطح پرستاری بین مطالعات و حتی درون مطالعات اغلب نامطمئن یا متغیر بود. این مطالعات پرستارانی را مورد بررسی قرار دادند که در مراقبت نخستین تماس (از جمله مراقبتهای فوری)، مراقبتهای مداوم برای شکایت‌های فیزیکی و پیگیری بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن خاص مانند دیابت حضور داشتند. در بسیاری از مطالعات، پرستاران توانستند از یک پزشک حمایت یا مشاوره اضافی دریافت کنند. جانشین پرستار‐پزشک برای خدمات پیشگیرانه و آموزش بهداشت در مراقبتهای اولیه کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است.
یافته‌های مطالعه نشان می‌دهد که مراقبتهای ارائه شده توسط پرستاران، در مقایسه با مراقبتهای ارائه شده توسط پزشکان، احتمالا موجب پیامدهای سلامت مشابه یا بهتری برای طیف وسیعی از شرایط بیمار می‌شود (شواهد با قطعیت پائین یا متوسط):
‐ مراقبت اولیه به رهبری پرستار در مقایسه با مراقبت به رهبری پزشک، ممکن است منجر به مرگ‌و‌میرهای نسبتا کم‌تری میان گروه‌های خاصی از بیماران شود. با این حال، نتایج متفاوت است و اینکه مراقبت اولیه به رهبری پرستار تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد مرگ‌و‌میرها ایجاد کند، امکان‌پذیر است (شواهد با قطعیت پائین).
‐ پیامدهای فشار خون در مراقبت اولیه به رهبری پرستار احتمالا کمی بهبود می‌یابد. سایر پیامدهای بالینی یا وضعیت سلامت احتمالا مشابه هستند (شواهد با قطعیت متوسط).
‐ رضایت بیمار در مراقبت اولیه به رهبری پرستار احتمالا کمی بالاتر است (شواهد با قطعیت متوسط). کیفیت زندگی ممکن است کمی بالاتر باشد (شواهد با قطعیت پائین).
از تاثیر مراقبت به رهبری پرستار بر روند مراقبت نامطمئن هستیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است.
تاثیر مراقبت به رهبری پرستار بر استفاده از مراقبت متفاوت است و به نوع پیامد بستگی دارد. مشاوره‌ها احتمالا در مراقبت اولیه به رهبری پرستار طولانی‌تر هستند (شواهد با قطعیت متوسط) و تعداد بازگشت برای ویزیت توسط مراقب (attended return visits) برای پرستاران کمی بیشتر از پزشکان است (شواهد با قطعیت بالا). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین پرستاران و پزشکان از نظر تعداد نسخه‌ها یا دستورالعمل‌ها و حضور در بخش حوادث و اورژانس یافتیم (شواهد با قطعیت بالا). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد تست‌ها و تحقیقات، ارجاع به بیمارستان و پذیرش در بیمارستان بین پرستاران و پزشکان وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین).
از تاثیر مراقبت به رهبری پرستار بر هزینه‌های مراقبت نامطمئن هستیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین ارزیابی شد.
حضور پرستاران به عنوان جانشین پزشکان در مراقبتهای اولیه
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین یافتن چیزی است که هنگام ارائه خدمات مراقبت سلامت اولیه توسط پرستاران به جای پزشکان اتفاق می‌افتد. برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم و ۱۸ مطالعه را برای ورود به این مرور در نظر گرفتیم.
پیام‌های کلیدی این مرور چه هستند؟
ارائه خدمات مراقبت سلامت اولیه توسط پرستاران به جای پزشکان احتمالا منجر به سلامت مشابه یا بهتر بیمار و رضایت بیشتر بیمار خواهد شد. پرستاران احتمالا مشاوره طولانی‌تری با بیماران دارند. استفاده از پرستاران به جای پزشکان، در تعداد نسخه‌ها و تست‌های مرتب انجام شده، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کرد. با این حال، تاثیر بر میزان اطلاعاتی که به بیماران ارائه می‌شود، بر اندازه‌ای که دستورالعمل‌ها دنبال شوند و بر هزینه‌های مراقبت سلامت، نامطمئن است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
در اکثر کشورها جمعیت پیر در حال افزایش است و اغلب افراد مبتلا به بیماری مزمن هستند. این بدان معنی است که خدماتی که کارکنان بخش مراقبتهای سلامت اولیه باید ارائه دهند در حال تغییر هستند. در عین حال، بسیاری از کشورها پزشکان و سایر کارکنان بخش مراقبتهای سلامت ندارند، یا افراد برای پرداخت هزینه خدمات مراقبت سلامت تقلا می‌کنند. با استفاده از پرستاران به جای پزشکان، کشورها امیدوارند که با پرداخت پول کمتر، از مراقبتی با همان کیفیت برخوردار شوند.
در این مرور، به دنبال مطالعاتی بودیم که در آنها پرستاران را از نظر ارائه خدمات مراقبتهای اولیه با پزشکان مقایسه کردند. ما تحقیق کردیم که این امر تفاوتی از نظر سلامت، رضایت بیمار و استفاده از خدمات ایجاد می‌کند. در مورد این که این امر تفاوتی در نحوه ارائه خدمات و میزان هزینه آنها ایجاد می‌کند نیز تحقیق کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در این مرور ۱۸ مطالعه را، عمدتا از کشورهای با سطح درآمد بالا، وارد کردیم. در برخی از مطالعات، پرستاران مسئول تمام بیمارانی بودند که به کلینیک مراجعه کرده یا نیاز به مشاوره فوری داشتند. در بعضی از مطالعات، پرستاران مسئول بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن خاص یا مسئول ارائه آموزش مراقبت سلامت یا خدمات پیشگیرانه به گروه‌های خاصی از بیماران بودند. مطالعات وارد شده این پرستاران را با پزشکانی که وظایف مشابهی را انجام می‌دادند مقایسه کردند.
مرور ما نشان می‌دهد که مراقبتهای اولیه به رهبری پرستار در مقایسه با مراقبت به رهبری پزشک، می‌تواند منجر به مرگ‌و‌میرهای نسبتا کم‌تری میان گروه‌های خاصی از بیماران شود. با این حال، این نتایج متفاوت بوده و اینکه مراقبت اولیه به رهبری پرستار تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد مرگ‌و‌میرها ایجاد کند، امکان‌پذیر است. علاوه بر این، بیماران احتمالا نتایج مشابه یا بهتری در زمینه‌های سلامت مانند بیماری‌های قلبی، دیابت، روماتیسم و فشار خون بالا دارند. هم‌چنین اگر بیماران توسط پرستار درمان شوند احتمالا رضایت نسبتا بیش‌تری از مراقبتهای خود داشته و ممکن است کیفیت زندگی نسبتا بهتری داشته باشند.
این مرور هم‌چنین نشان می‌دهد که، در مقایسه با پزشکان، پرستاران احتمالا مشاوره‌های طولانی‌تری دارند، و احتمال بیش‌تری دارد که بیماران آنها قرار ملاقات‌های بعدی را پیگیری کنند. مطالعات از نظر تعداد دستورالعمل‌ها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت یافتند و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد تست‌ها و تحقیقات درخواست شده، یا در استفاده بیماران از خدمات دیگر وجود داشته باشد. تاثیرات مراقبت اولیه به رهبری پرستار بر میزان مشاوره و اطلاعاتی که به بیماران داده شده و اینکه دستورالعمل‌ها پیگیری می‌شوند یا خیر، نامطمئن هستند زیرا قطعیت این یافته‌ها بسیار پائین است.
مرور ما نشان می‌دهد که تاثیرات بر هزینه‌های مراقبت با استفاده از پرستاران به جای پزشکان برای ارائه مراقبتهای اولیه نامطمئن هستند. قطعیت این یافته را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا مارچ ۲۰۱۷ منتشر شده‌اند، جست‌وجو کردیم.
| صفحه ۱ از ۱ |
