جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
تعداد ۱۳ مطالعه را شناسایی کردیم (۹۱۷ شرکت‌کننده). روش‌های درمانی ارزیابی‌شده شامل یک درمان موضعی (۱۱ مطالعه)، یک درمان خوراکی (۲ مطالعه) و یک درمان تزریقی (۲ مطالعه) بودند. هفت مطالعه از یک گروه کنترل دارونما یا عدم انجام مداخله استفاده کردند، در حالی که دیگر مطالعه‌ها نیز گروه‌های درمانی فعال را با هم یا به تنهایی مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای تاثیرات یخ یا استفاده از بانداژ سرد یا گرم را ارزیابی نکرد. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های مجزا در سطح متوسط تا بالا بود، اگرچه گزارش‌دهی ضعیف مانع از درک کامل خطر در بیشتر مطالعات شد. کیفیت کلی شواهد برای هر یک از پیامدها، عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت (imprecision)، از پائین تا متوسط متفاوت بود، و فقط کارآزمایی‌های منفرد در اکثر مقایسه‌ها مشارکت داشتند. داده‌های مربوط به بهبودی در پیامدهای اولیه علائم و نشانه‌ها و عوارض جانبی منتسب به درمان مطالعه، به دلیل تفاوت‌های میان مطالعات در مقایسه‌ها، پیامدها و نوع ابزار برای اندازه‌گیری پیامدها، قابل ادغام از نظر آماری نبودند.
مجموعه‌ای از درمان‌های موضعی، مانند ژل‌های هپارینوئید (heparinoid) یا دیکلوفناک (diclofenac)، درد را در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله بهبود بخشید. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی خوراکی در مقایسه با دارونما، شدت علائم و نشانه‌ها را کاهش دادند. مسائل بی‌خطری مداخله به ندرت گزارش شدند و برای برخی مداخلات، مانند کرم‌های notoginseny، هپارین با وزن مولکولی پائین تزریقی یا دفیبروتاید (defibrotide)، در دسترس نبودند. اگرچه چندین کارآزمایی در مورد عوارض جانبی با کرم‌های هپارینوئید موضعی، ژل Essaven یا phlebolan در مقابل کنترل گزارش کردند، کارآزمایی‌ها برای اندازه‌گیری کافی تفاوت میان روش‌های درمانی، ضعیف بودند. در مواردی هم که گزارش شد، عوارض جانبی با درمان‌های موضعی عمدتا شامل واکنش‌های آلرژیک موضعی بودند. فقط یک مطالعه از ۱۵ شرکت‌کننده، گسترش ترومبوز و ترومبوآمبولی علامت‌دار وریدی را با داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی خوراکی یا هپارین با وزن مولکولی پائین ارزیابی کرد، و هیچ موردی از این دو مورد گزارش نشد. هیچ مطالعه‌ای، گزارشی را در مورد ایجاد فلبیت چرکی، عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر یا کیفیت زندگی، ارایه نکرد.
درمان ترومبوفلبیت سطحی ناشی از تزریق در اندام فوقانی
پیشینه
ترومبوفلبیت سطحی (superficial thrombophlebitis) یک وضعیت التهابی در وریدهایی هستند که درست زیر سطح پوست قرار دارند. ایجاد ترومبوفلبیت سطحی، اغلب وارد کردن سوزن در وریدها را برای کارگذاری کاتترها به منظور رساندن دارو یا مایعات به بیماران بستری شده، پیچیده و دشوار می‌کند. بهترین درمان برای این لخته‌های خون در دست‌ها و بازوها هنوز مشخص نیست. در حالی که درمان موضعی، پتانسیل بهبودی را در نشانه‌های دردناک و ناراحتی بیمار دارد، ممکن است از بروز عوارضی از جمله عفونت یا گسترش یا انتقال لخته خونی به داخل سیستم وریدی عمقی پیشگیری نکند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
در مرور فعلی، که به دنبال مطالعات تا اپریل ۲۰۱۵ بود، ۱۳ مطالعه را شامل ۹۱۷ شرکت‌کننده شناسایی کردیم. یازده مطالعه درمان‌های موضعی (داروهای استعمال شده روی پوست)، دو کارآزمایی یک درمان خوراکی، و دو مطالعه درمان تزریقی (از طریق تزریق یا اینفیوژن) را ارزیابی کردند. هفت مطالعه از یک گروه کنترل استفاده کردند که هیچ درمانی را دریافت نکردند یا با دارونما (placebo) درمان شدند، در حالی که دیگر مطالعات نیز دو گروه درمانی فعال را مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای تاثیرات یخ یا استفاده از بانداژ سرد یا گرم را ارزیابی نکرد. به‌طور کلی، درمان‌های موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم انجام، منجر به بهبودی بیشتر و سریع‌تر علائم و نشانه‌های بالینی مداخله شد. ارایه گزارش در مورد داده‌های بی‌خطری مداخله محدود بود، و بدون هیچ اطلاعاتی در مورد برخی از درمان‌ها (کرم‌های notoginseny، هپارین با وزن مولکولی پائین تزریقی یا دفیبروتید (defibrotide)). اگرچه برخی از مطالعات در مورد عوارض جانبی مضر کرم‌های هپارینوئید موضعی، ژل Essaven یا فلبولان (phlebolan) گزارش کردند، حجم نمونه کارآزمایی‌ها برای اندازه‌گیری کافی تفاوت میان درمان‌ها بسیار کوچک بودند. عوارض جانبی گزارش شده از درمان‌های موضعی عمدتا شامل واکنش‌های آلرژیک موضعی بودند. فقط یک مطالعه با ۱۵ شرکت‌کننده هر چیزی را غیر از کنترل موضعی این بیماری، ارزیابی کرد. آن مطالعه در مورد گسترش لخته یا وقوع ترومبوآمبولی وریدی علامت‌دار (زمانی که لخته خون تجزیه شده و در جریان خون حرکت می‌کند) گزارش داد، و هنگام درمان خوراکی با داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی یا با هپارین با وزن مولکولی پائین، هیچ موردی مشاهده نشد. هیچ یک از مطالعات در مورد ایجاد فلبیت چرکی یا سپتیک (زمانی که چرک داخل ورید یا اطراف دیواره وردی یا هر دو تشکیل می‌شود)، عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر یا کیفیت زندگی، گزارش ندادند.
کیفیت شواهد
برخی از مطالعات واردشده ممکن است به دلیل محدودیت‌های طراحی، دارای سوگیری (bias) بوده باشند، اما همیشه نتوانستیم این خطر را ارزیابی کنیم، زیرا محققان اصلی همیشه اطلاعات کافی را برای قضاوت ارائه نکردند. کیفیت کلی شواهد برای هر یک از پیامدها از پائین تا متوسط متفاوت بود، عمدتا به این دلیل که مطالعات دارای اشکالاتی در طراحی خود بودند یا بسیار کوچک بودند. ما نتوانستیم داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه را با هم آنالیز کنیم، زیرا کارآزمایی‌ها درمان‌های مختلف را به روش‌های مختلف، و با بررسی پیامدهای متفاوت، بررسی کردند. به‌طور خلاصه، شواهد در مورد درمان ترومبوفلبیت سطحی حاد ناشی از تزریق، محدود و با کیفیت پائین است، و ما اطلاعات کافی را برای توصیه به استفاده از هر یک از درمان‌های مورد مطالعه در اختیار نداریم.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر (۳۳۲۶ شرکت‌کننده) را در این به‌روزرسانی شناسایی کردیم، که در مجموع ۳۲ کارآزمایی وارد شدند (۱۵۶۷۸ شرکت‌کننده)، همگی مداخلات دارویی را بررسی کرده و عمدتا روی افراد مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی یا متاستاتیک انجام شدند. سطح قطعیت شواهد در طول پیامدها و مقایسه‌های مختلف از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. فاکتورهای اصلی محدود کننده عبارت بودند از عدم دقت و خطر سوگیری.
ترومبوپروفیلاکسی همراه با آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (مهار کننده‌های مستقیم فاکتور Xa اپیکسابان (apixaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban)) ممکن است بروز VTE علامت‌دار را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): ۰,۴۳؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۱۸ تا ۱.۰۶؛ ۳ مطالعه، ۱۵۲۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و احتمالا خطر خونریزی عمده را در مقایسه با دارونما بیشتر می‌کند (RR: ۱.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۳.۶۸؛ ۳ مطالعه، ۱۴۹۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در مقایسه با عدم ترومبوپروفیلاکسی، هپارین با وزن مولکولی پائین (low‐molecular‐weight heparin; LMWH) میزان بروز VTE علامت‌دار را کاهش داده (RR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۰.۸۳؛ ۱۱ مطالعه، ۳۹۳۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ و احتمالا خطر حوادث مربوط به خونریزی عمده را افزایش داد (RR: ۱.۶۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۲ تا ۲.۳۵؛ ۱۵ مطالعه، ۷۲۸۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در شرکت‌کنندگان مبتلا به مالتیپل میلوما، LMWH منجر به کاهش VTE علامت‌دار در مقایسه با آنتاگونیست ویتامین K وارفارین شد (RR: ۰,۳۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۴ تا ۰.۸۳؛ ۱ مطالعه، ۴۳۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، درحالی که LMWH احتمالا VTE علامت‌دار را بیشتر از آسپیرین کاهش می‌دهد (RR: ۰.۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۲ تا ۱.۱۷؛ ۲ مطالعه، ۷۸۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). خونریزی عمده در هیچ یک از شرکت‌کنندگان مبتلا به مالتیپل میلوما که با LMWH یا وارفارین درمان شدند و در کمتر از ۱% از بیماران تحت درمان با آسپرین مشاهده شد.
فقط یک مطالعه، هپارین تجزیه نشده را در برابر عدم ترومبوپروفیلاکسی مورد بررسی قرار داد، اما VTE یا خونریزی عمده را گزارش نکرد.
وارفارین در مقایسه با دارونما یا عدم ترومبوپروفیلاکسی، ممکن است VTE علامت‌دار را به‌طور قابل توجهی کاهش دهد (RR: ۰,۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۲ تا ۱.۲۰؛ ۱ مطالعه، ۳۱۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و می‌تواند منجر به افزایش بیشتری در بروز خونریزی عمده شود (RR: ۳.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱۵.۰۴؛ ۴ مطالعه، ۹۹۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
یک مطالعه استفاده از آنتی‌ترومبین را در برابر عدم استفاده از آن در کودکان ارزیابی کرد. این مطالعه VTE علامت‌دار را گزارش نکرد اما هرگونه VTE (VTE علامت‌دار و اتفاقی) را گزارش کرد. تاثیر آنتی‌ترومبین روی هر نوعی از VTE و خونریزی عمده نامطمئن است (VTE: RR: ۰,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۱.۷۳؛ خونریزی عمده: RR: ۰.۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۱۸.۵۷؛ ۱ مطالعه؛ ۸۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در بیماران سرطانی غیر‐بستری که شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند
پیشینه
بیماران مبتلا به سرطان در مقایسه با افراد بدون سرطان، بیشتر در معرض ابتلا به ترومبوآمبولی وریدی (تشکیل لخته‌های خونی در وریدها) قرار دارند. شیمی‌درمانی ممکن است روند انعقاد خون (لخته شدن خون) را فعال کرده و این خطر را بیشتر کند. آنتی‌کوآگولانت‌ها داروهایی هستند که برای پیشگیری و درمان لخته‌های خونی استفاده می‌شوند. آنها گاهی اوقات به عنوان رقیق کننده‌های خونی شناخته می‌شوند. این مرور سیستماتیک با هدف بررسی اثربخشی و ایمنی استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌ها و مداخلات مکانیکی در پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در بیماران سرطانی دریافت‌کننده شیمی‌درمانی انجام شد.
نتایج کلیدی
ما ۳۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) را شامل ۱۵,۶۷۸ شرکت‌کننده وارد کردیم (جست‌وجو تا آگوست ۲۰۲۰ به‌روز است). همه مطالعات آنتی‌کوآگولانت‌ها را ارزیابی کرده و عمدتا روی افراد مبتلا به سرطان موضعی پیشرفته (بعید به نظر می‌رسد که به‌طور قطعی درمان شوند) یا متاستاتیک (که سرطان از قسمتی از بدن که شروع شده، گسترش می‌یابد) انجام شدند. آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم (آنتی‌کوآگولانت‌هایی که با اتصال مستقیم به فاکتورهای کوآگولاسیون اختصاصی و مهار آنها ‐ ترومبین یا عامل فعال شده X، عمل می‌کنند) ممکن است تشکیل لخته‌های خونی را کاهش داده و احتمال خطر خونریزی عمده را در افراد مبتلا به سرطان افزایش دهند. هپارین با وزن مولکولی پائین (آنتی‌کوآگولانت‌هایی که فعالیت آنتی‌کوآگولانتی آنتی‌ترومبین طبیعی را افزایش می‌دهند) با کاهش لخته‌های خونی علامت‌دار همراه بود، اما خطر خونریزی ماژور (عمده) را افزایش داد. هپارین با وزن مولکولی پائین در مقایسه با آنتاگونیست ویتامین K وارفارین تعداد لخته‌های خونی علامت‌دار را در افراد مبتلا به سرطان مرتبط با خون، مالتیپل میلوما، کاهش داد، در حالی که تفاوت با آسپیرین مشخص نبود؛ هیچ موردی از خونریزی عمده با هپارین با وزن مولکولی پائین یا وارفارین گزارش نشد، و در شرکت‌کنندگان درمان شده با آسپرین میزان آن کمتر از ۱% بود. یک مطالعه هپارین تجزیه نشده را ارزیابی کرد و گزارشی را از لخته‌های خونی یا خونریزی عمده ارائه نکرد. داده‌های مربوط به وارفارین در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) برای حمایت از تجویز وارفارین در پیشگیری از لخته‌های خونی علامت‌دار در بیماران سرطانی بسیار محدود بودند. یک مطالعه آنتی‌ترومبین را روی کودکان بررسی کرد، که در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌ترومبین هیچ تاثیر معنی‌داری بر انواع لخته‌های خونی یا خونریزی عمده نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده از پائین تا بالا متغیر بود، از این رو، مطالعات آینده ممکن است اطمینان ما را به نتایج، به ویژه از نظر ایمنی آنتی‌کوآگولانت‌ها، تغییر دهند. قابلیت اطمینان یافته‌ها در طول پیامدها و مقایسه‌های مختلف از سطح بالا تا بسیار پائین متغیر بود. عوامل محدود کننده اصلی، که سبب کاهش قابلیت اطمینان در بعضی از پیامدها شد، عدم دقت و وجود خطر سوگیری (bias) بودند. تعداد نسبتا اندک مطالعات، شرکت‌کنندگان، و حوادث بالینی مانع از ارائه نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد خطر خونریزی مرتبط با مصرف آنتی‌کوآگولانت‌ها شد. در هیچ یک از مطالعات، استفاده از فشرده‌سازی متناوب پنوماتیک (یک دستگاه مکانیکی که از یک پمپ هوا و لگینگ‌های بادی برای اعمال فشار پالسی استفاده می‌کند تا خون را از درون وریدها عبور دهد) یا جوراب‌های الاستیک درجه‌بندی شده (جوراب‌های مخصوص که جریان خون را در وریدهای پا بهبود بخشیده و از تجمع خون در پاها پیشگیری می‌کنند) برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی مورد آزمایش قرار نگرفت.
| صفحه ۱ از ۱ |
