جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
دو RCT (در کل با حضور ۲۴۵۷ شرکت‌کننده، ۲۴۵۷ چشم) را وارد کردیم. شرکت‌کنندگان کارآزمایی مبتلا به AMD نئوواسکولار با ضایعات نئوواسکولار مشیمیه subfoveal فعال بودند. در هر دو کارآزمایی از پروتکل واحدی پیروی شده و داروی افلیبرسپت در دوزهای مختلف در برابر رانیبیزوماب، در کشورهای گوناگون مقایسه شده بود. در یک کارآزمایی شرکت‌کنندگانی از ایالات متحده و کانادا حضور داشتند و کارآزمایی دوم در ۱۷۲ پایگاه در اروپا، حوزه اقیانوس آرام در آسیا و اقیانوسیه، آمریکای لاتین و خاورمیانه انجام شده بود. سطح کلی کیفیت شواهد بالا بود و کارآزمایی‌های وارد شده در اغلب حوزه‌های تحت بررسی خطر سوگیری پائینی داشتند، با این حال، تامین مالی هر دو کارآزمایی را تولید کنندگان افلیبرسپت عهده‌دار شده بودند. به منظور آنالیز گروه‌های دریافت کننده افلیبرسپت، ما آنها را بدون در نظر گرفتن دوز مصرفی در یک گروه واحد ادغام کرده و به آنالیز آنها پرداختیم.
پیامدهای حدت بینایی بین گروه‌های دریافت کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب یکسان بود، در عرض یک سال، شرکت‌کنندگان در گروه‌های دریافت کننده افلیبرسپت میانگین تغییر را در بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best‐corrected visual acuity; BCVA) از سطح پایه، مشابه با شرکت‌کنندگان در گروه‌های دریافت کننده رانیبیزوماب از خود نشان دادند (تفاوت میانگین (MD): ۰,۱۵‐ در Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) letters؛ ۹۵% فاصله اطمینان (۹۵% CI): ۱.۴۷‐ تا ۱.۱۷؛ شواهد با کیفیت بالا). در عرض دو سال، میانگین تغییر در BCVA از سطح پایه ۷.۲ ETDRS letters برای گروه‌های دریافت کننده افلیبرسپت در برابر ۷.۹ برای گروه‌های دریافت کننده رانیبیزوماب بود. برای محاسبه فواصل اطمینان داده‌های کافی در دسترس نبود.
نسبت شرکت‌کنندگانی که ۱۵ حرف یا بیشتر حرف از fifteen or more letters of BCVA) BCVA) را طی یک سال پیگیری به دست آورده بودند، حدود ۳۲% برای هر دو گروه دریافت کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب بود (RR: ۰,۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۱۱؛ شواهد با کیفیت بالا)؛ این نسبت، برای دو سال پیگیری نیز حدود ۳۱% بود (RR: ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۵ تا ۱.۱۲؛ شواهد با کیفیت بالا). در طول یک سال، به طور یکسان نسبت کمی از شرکت‌کنندگان در گروه‌های دریافت کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب ۱۵ حرف را از BCVA یا بیشتر از دست دادند (RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۳۰؛ شواهد با کیفیت بالا)؛ این پیامد برای دو سال پیگیری گزارش نشده بود. داده‌های مربوط به نسبت شرکت‌کنندگان با BCVA بدتر از ۲۰/۲۰۰ در یک یا دو سال پیگیری گزارش نشده بود.
میزان بهبود در پیامدهای مورفولوژی مربوط به شرکت‌کنندگان تحت درمان با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب طبق ارزیابی تصاویر (ضخامت مرکزی شبکیه چشم و اندازه CNV) یکسان بود. در یک سال، نسبت چشم‌هایی که دچار خشکی شبکیه چشم شده بودند، بین گروه‌های تحت درمان با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب یکسان بود (نبود مایع درون شبکیه چشم کیستیک و مایع زیر شبکیه در توموگرافی انسجام نوری (optical coherence tomography; OCT) مشابه بود؛ RR: ۱,۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۱۴؛ شواهد با کیفیت بالا). افزون بر این، محققان هیچ تفاوتی را در کاهش سطح CNV بین چشم‌های تحت درمان با افلیبرسپت و رانیبیزوماب در یک سال گزارش نکردند (MD: ‐۰.۲۴ میلی‌متر مربع (mm۲)؛ ۹۵% CI؛ ۰,۷۸‐ تا ۰.۲۹؛ شواهد با کیفیت بالا). در خصوص نسبت چشم با نبود ترشح در آنژیوگرافی فلورسئین طی یک یا دو سال پیگیری، گزارشی مشاهده نشد.
به طور کلی، وقوع عوارض جانبی سیستمیک حاد طی یک سال در گروه‌های تحت درمان با افلیبرسپت و رانیبیزوماب، یکسان و قابل مقایسه بود (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۹ تا ۱.۲۵). در گروه تحت درمان با افلیبرسپت خطر بروز هرگونه عوارض جانبی جدی چشمی کمتر از گروه تحت درمان با رانیبیزوماب بود، اما تخمین احتمال خطر غیر‐دقیق است (RR: ۰.۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۶ تا ۱.۰۷). با توجه به عدم‐دقت، کیفیت شواهد را برای همه عوارض جانبی در حد متوسط درجه‌بندی کردیم.
نقش داروی افلیبرسپت در درمان دژنراسیون ماکولای وابسته به سن نئوواسکولار
سوال مطالعه مروری
اثربخشی مطلوب افلیبرسپت چگونه است و میزان ایمن بودن آن برای درمان افراد مبتلا به دژنراسیون ماکولای وابسته به سن نئوواسکولار در مقایسه با سایر روش‌های درمانی که در حال حاضر از آنها استفاده می‌شود (رانیبیزوماب (ranibizumab) و بواسیزوماب (bevacizumab)) یا عدم درمان تا چه حد است؟
پیشینه
یکی از دلایل از دست دادن بینایی در مرکز چشم، نوعی بیماری به نام دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (age‐related macular degeneration; AMD) است. AMD در بسیاری از افراد مسن در کشورهای توسعه یافته موجب نابینایی می‌شود. تخمین زده می‌شود که در سراسر جهان، تقریبا ۹% از افراد (یکی از هر ۱۱ نفر) در سنین بین ۴۵ تا ۸۵ سال دچار AMD باشند. حدود ۱۰% از افراد مبتلا به AMD گرفتار نوعی AMD به نام AMD نئوواسکولار (مرطوب) می‌شوند، عامل این بیماری ایجاد عروق خونی جدید در لایه داخلی چشم به نام مشیمیه (کوروئید) است. اگر بیمار مبتلا به این نوع AMD درمان نشود، چشم مبتلا ممکن است بینایی خود را از دست داده و مشکلات دیگر مربوط به نابینایی به وجود آید.
هنگامی که یک پروتئین به نام فاکتور رشد اندوتلیال عروقی A؛ (vascular endothelial growth factor A; VEGF‐A) عروق خونی را تحریک کند، این عروق رشد می‌کنند. داروهایی که موجب انسداد این پروتئین می‌شوند، داروهای آنتی‐VEGF هستند که به چشم تزریق می‌شوند، این داروها از حجم مایع جمع شده در پشت چشم می‌کاهند و همزمان سرعت رشد عروق خونی تازه را تقلیل می‌دهند یا اینکه آنها را کوچک می‌کنند. تا پیش از آنکه داروی افلیبرسپت (aflibercept) در دسترس قرار بگیرد، رانیبیزوماب و بواسیزوماب شایع‌ترین داروهای آنتی‐VEGF از سال ۲۰۰۶ تا سال ۲۰۱۱ بودند. افلیبرسپت به منظور پیوند محکم‌تر با VEGF ساخته شد، بنابراین، افلیبرسپت مدت‌ها پس از تزریق هم‌چنان به تاثیرگذاری خود ادامه می‌دهد و از این رو، بیماران در مقایسه با رانیبیزوماب و بواسیزوماب نیاز کمتری به تزریق افلیبرسپت دارند.
جزئیات مطالعه
ما دو کارآزمایی را یافتیم که در آنها جمعا ۲۴۵۷ شرکت‌کننده مبتلا به AMD نئوواسکولار حضور داشتند. این کارآزمایی‌ها در بسیاری از جهات شبیه به هم بودند، با این تفاوت که آنها در مکان‌های مختلف انجام شدند. یکی از این کارآزمایی‌ها تنها در شمال آمریکا صورت گرفت و دیگری در بسیاری از کشورها و در بسیاری از نقاط جهان انجام شبیه بود. در هر دو کارآزمایی تزریق افلیبرسپت به چشم در برابر تزریق رانیبیزوماب مقایسه شد، بودجه این دو کارآزمایی را شرکت تولید کننده افلیبرسپت تامین کرد. تا پیش از این، هیچ کارآزمایی یافت نشد که در آن تزریق افلیبرسپت در برابر بواسیزوماب به چشم با هم مقایسه شده باشند. آخرین جست‌وجوی ما برای کارآزمایی‌ها به تاریخ ۳۰ نوامبر ۲۰۱۵ برمی‌گردد.
نتایج کلیدی
شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب قرار گرفتند، یک سال پس از آغاز درمان، به یک میزان شاهد بهبودی در حدت بینایی خود بودند. در اکثر موارد، چشم‌هایی که تحت درمان قرار داشتند، دچار از دست رفتن حاد بینایی نشدند و در بیشتر چشم‌هایی که با افلیبرسپت یا رانیبیزوماب درمان شدند نیز موارد از دست رفتن جدی بینایی حتی از این هم کمتر بود. عوارض جانبی جدی چشمی در هر دو گروه دریافت کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب به ندرت گزارش شد. بروز تاثیرات جانبی جدی سلامت، مانند خونریزی داخلی، سکته مغزی و فشار خون بالا، بین دو گروه دریافت کننده افلیبرسپت و رانیبیزوماب قابل مقایسه بود؛ با این حال، تعداد حوادث گزارش شده اندک بود. بنابراین، در خصوص تفاوت‌های احتمالی در عوارض جانبی گزارش شده میان افراد دریافت کننده افلیبرسپت یا رانیبیزوماب، نامطمئن هستیم.
کیفیت شواهد
دو کارآزمایی مشخص شده، طراحی بسیار مناسبی داشتند و قضاوت ما این بود که کیفیت شواهد در آنها برای پیامدهای مربوط به بینایی بالا است. قضاوت ما درباره کیفیت بالای شواهد بدان معنا است که بسیار بعید به نظر می‌رسد پژوهش‌های آتی بتواند نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهد. به دلیل عدم‐قطعیت در خصوص عوارض جانبی با توجه به تعداد اندک وقوع رویدادها، کیفیت شواهد مربوط به عوارض جانبی را در حد متوسط ارزیابی کردیم. قضاوت ما درباره متوسط بودن کیفیت شواهد بدان معنا است که پژوهش در آینده ممکن است تاثیر مهمی بر نتیجه‌گیری‌های ما داشته باشد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
تریژیوم (pterygium) یا ناخنک، ضایعه‌ای گوشتی و مثلثی‌شکل (wing‐shaped) از ملتحمه است که از محل لیمبوس (limbus) تا قرنیه کشیده می‌شود. شیوع آن در سراسر جهان بسیار گسترده است. شواهد موجود حاکی از آن هستند که پرتوهای فرابنفش از مهم‌ترین عوامل مساعد کننده در تشکیل تریژیوم‌ها هستند. تریژیوم باعث اختلال بینایی و محدودیت حرکات چشم می‌شود و می‌تواند در چشم، آزردگی و احساس وجود جسم خارجی و خشکی ایجاد کند. در گروهی از بیماران مستعد، تریژیوم ممکن است با رشد و پوشاندن تمام قرنیه، محور بینایی را به کلی مسدود کند.
هر چند جراحی تنها درمان اثربخش برای تریژیوم است، اما عود پس از درمان شایع است. در بیمارانی که تحت جراحی با تکنیک اکسیزیون ساده (simple excision) قرار گرفته‌اند (در این نوع جراحی، پس از خارج کردن تریژیوم، صلبیه (sclera) بدون پوشش (bare) رها می‌شود)، خطر عود ۸۰% گزارش شده است. اما خطر عود در اکسیزیون ضایعه همراه با استفاده از بافت پیوندی یا گرافت (graft)، کمتر است. در جراحی اتوگرافت (autograft) ملتحمه، برای پوشش ناحیه‌ای که تریژیوم از روی آن برداشته شده، از بافت ملتحمه ناحیه دیگری از چشم خود فرد که همراه با بافت لیمبوس در قالب یک قطعه جدا (resect) شده، استفاده می‌شود. نمونه دیگر از جراحی تریژیوم، با استفاده از گرافتی انجام می‌شود، که از بافت پرده آمنیوتیک (amniotic membrane) تهیه شده است، در این روش گرافت نامبرده در ناحیه‌ای که پس از برداشتن تریژیوم بدون پوشش مانده به باقیمانده بافت لیمبوس متصل می‌شود.
در ۲۰ مطالعه شناسایی شده، در مجموع ۱۹۴۷ چشم از ۱۸۶۶ شرکت‌کننده بررسی شده بود (دامنه تعداد این شرکت‌کنندگان، که با روش تصادفی‌سازی (randomization) مطالعه شده بودند، از ۸ تا ۳۴۶ نفر در هر مطالعه بود). این مطالعات در هشت کشور مختلف طراحی و اجرا شده بودند: یک مورد در برزیل، سه مورد در چین، سه مورد در کوبا، یک مورد در مصر، دو مورد در تایلند، هفت مورد در ترکیه و سه مورد در ونزوئلا. خطر کلی سوگیری نامشخص بود، زیرا بسیاری از مطالعات اطلاعاتی در مورد روش‌های تصادفی‌سازی یا ماسکه کردن (masking) برای پیشگیری از سوگیری عملکرد و تشخیص ارائه نکردند.
خطر نسبی (RR) برای عود تریژیوم در جراحی اتوگرافت ملتحمه، در برابر جراحی پیوند پرده آمنیوتیک، برای ۳ ماه و ۶ ماه پس از جراحی به ترتیب ۰,۸۷؛ (۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۳ تا ۱.۷۷) و ۰.۵۳؛ (۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۰.۸۵) محاسبه شد. این تخمین‌ها شامل شرکت‌کنندگان با تریژیوم اولیه و عود کننده است. تجزیهوتحلیل زیر‐گروه را برای مقایسه شرکت‌کنندگان دارای تریژیوم اولیه و شرکت‌کنندگان دارای تریژیوم عود کننده انجام دادیم. در شرکت‌کنندگان مبتلا به تریژیوم اولیه، خطر نسبی در ۳ و ۶ ماه به ترتیب ۰.۹۲؛ (۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۲.۳۰) و ۰.۵۸؛ (۹۵% CI؛ ۰.۲۷ تا ۱.۲۷) محاسبه شد. ما فقط توانستیم عود تریژیوم را در ۶ ماه برای شرکت‌کنندگان با تریژیوم عود کننده تخمین بزنیم، خطر نسبی در مقایسه اتوگرافت ملتحمه با پیوند پرده آمنیوتیک برابر ۰.۴۵ بود (۹۵% CI؛ ۰.۲۱ تا ۰.۹۹). یک مطالعه پایان نامه دکتری بود و از پنهان‌سازی تخصیص استفاده نکرد. پس از کنارگذاری این مطالعه در فرآیند آنالیز حساسیت، خطر نسبی برای عود تریژیوم پس از ۶ ماه پیگیری، برای شرکت‌کنندگان مبتلا به تریژیوم اولیه و عود کننده برابر ۰.۴۳ بود (۹۵% CI؛ ۰.۳۰ تا ۰.۶۲). یکی از پیامدهای ثانویه مد نظر، نسبت شرکت‌کنندگان با بهبود بالینی بود که این پیامد فقط در یک مطالعه آنالیز شد. در این مطالعه، پیامد بالینی به صورت خطر عدم عود گزارش شده بود که تا ۳ ماه پس از جراحی برای شرکت‌کنندگان، در جراحی اتوگرافت ملتحمه و لیمبوس برابر ۹۳.۸% و در جراحی پیوند پرده آمنیوتیک برابر ۹۳.۳% بود.
داده‌های مربوط به نیاز به جراحی مجدد، کیفیت زندگی مرتبط با بینایی، و هزینه‌های مستقیم و غیر‐مستقیم جراحی را به دلیل تعداد ناکافی مطالعاتی که این پیامدها را گزارش می‌کنند، آنالیز نکردیم.
در سیزده مطالعه عوارض جانبی جراحی‌های اتوگرافت ملتحمه و جراحی پیوند پرده آمنیوتیک گزارش شده بود. عوارض جانبی که در بیش از یک مطالعه گزارش شدند شامل گرانولوم (granuloma) گرانولوم چرکی و افزایش فشار داخل کره چشم بودند. هیچ کدام از مطالعات وارد شده، گزارشی از آستیگماتیسم القایی (induced astigmatism) نداشتند.
جراحی پیوند بافت برای درمان رشد مثلثی‌شکل (تریژیوم) در چشم
سوال مطالعه مروری
در این مطالعه شواهد حاصل از مطالعات قبلی را برای یافتن اینکه کدام روش جراحی در درمان تریژیوم (pterygium) (که یک ضایعه در ملتحمه چشم است) کم‌عارضه‌تر و بهتر است، مرور کردیم. می‌خواستیم بدانیم کدام جراحی، بهتر از رشد دوباره تریژیوم پیشگیری می‌کند.
پیشینه
تریژیوم یک ضایعه مثلثی‌شکل در بیرونی‌ترین لایه کره چشم است که از گوشه چشم، تا مرز بین سفیدی و عنبیه (ناحیه رنگی چشم) کشیده می‌شود. علت آن را مواجهه با پرتوهای فرابنفش نور خورشید می‌دانند. این ضایعه در مردان و افراد مسن شایع‌تر است. تریژیوم‌های بزرگ، دید را با مشکل مواجه می‌کند. چشم بیمار را آزار می‌دهند و با خشکی چشم باعث می‌شوند که فرد احساس کند یا احساس کند چیزی در چشمش رفته است. هم‌چنین از نظر زیبایی هم می‌توانند مشکل‌ساز باشند. در بعضی افراد، تریژیوم آنقدر رشد می‌کند که با پوشاندن تمام سطح جلوی چشم، دید بیمار را بسیار کم می‌کند.
درمان تریژیوم، جراحی است. اما حتی پس از جراحی هم امکان بازگشت آن وجود دارد. وقتی پزشک فقط خود ضایعه را برداشته و سطح زیر آن را بدون پوشش رها می‌کند، در ۸۰% بیماران ضایعه برمی‌گردد. در تکنیک جدید جراحی، پس از برداشتن ضایعه سطح زیر آن را با بافتی می‌پوشانند. جراحی، بافت پیوندی یا گرافت خوانده می‌شود. وقتی این سطح با گرافت پوشانده می‌شود، بازگشت تریژیوم به اندازه زمانی نیست که سطح، بدون پوشش باقی بماند.
دو روش برای جراحی با بافت پیوندی وچود دارد: جراحی اتوگرافت (پیوند از خود) ملتحمه (conjunctival autograft surgery; CAG)، و جراحی پیوند از پرده آمنیوتیک (amniotic membrane transplant; AMT). هدف از این مرور مقایسه عود تریژیوم پس از انجام جراحی با هر یک از این دو روش بود.
در روش CAG، بافت از ناحیه دیگری از چشم خود بیمار جدا شده و در ناحیه بدون پوشش حاصل از برداشتن تریژیوم قرار داده می‌شود. اما در روش AMT، از بافت جفت نوزاد تازه متولد شده استفاده می‌شود. جراح آن را از بانک پیوند (tissue bank) تهیه می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
روش جراحی را بهتر در نظر گرفتیم که در آن تریژیوم پس از سه و شش ماه پس از جراحی بازگشت کمتری در افراد داشته باشد. بانک‌های اطلاعاتی آنلاین شامل مقالات پزشکی منتشر شده را جست‌وجو کردیم تا مطالعاتی را پیدا کنیم که شرکت‌کنندگان را به یکی از این دو جراحی اختصاص داده بود. در نهایت تنها مواردی را برای مرورمان انتخاب کردیم که قرارگیری شرکت‌کنندگان در هر یک از این دو گروه جراحی، به طور تصادفی (random) انجام شده بود، به این ترتیب شرکت‌کنندگان در هر یک از این مطالعات از شانس مساوی برای قرارگیری در هر یک از گروه‌ها برخوردار بودند. شرکت‌کنندگان مطالعه، ممکن بود برای اولین بار تحت جراحی برای تریژیوم قرار گرفته باشند (موارد تریژیوم اولیه) یا به علت عود ضایعه به جراحی مجدد نیاز پیدا کرده باشند. شواهد تا نوامبر ۲۰۱۵ به‌روز است.
نتایج کلیدی
۲۰ مطالعه پیدا شد، که در مجموع این دو روش جراحی در ۱۹۴۷ چشم مقایسه شده بود. برای تعیین روش جراحی بهتر، اطلاعات این مطالعات را ادغام کردیم. بازگشت تریژیوم شش ماه پس از جراحی در افراد تحت جراحی CAG نسبت به افراد تحت جراحی AMT، به اندازه یک سوم تا نصف بود. این تفاوت را نمی‌شود فقط با شانس توجیه کرد.
مطالعات تحت بررسی، به همه سوالات ما پاسخ ندادند. ما هنوز هم می‌خواهیم تاثیر این دو روش را در مسائلی نظیر شفافیت و کیفیت بینایی و کیفیت زندگی پس از جراحی و هم‌چنین در مورد هزینه‌های آنها بدانیم. پژوهش بیشتری لازم است تا به این سوالات پاسخ داده شود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد به دست آمده را که به نفع روش جراحی CAG بودند، می‌توان پائین تا متوسط ارزیابی کرد، علت این موضوع، تفاوت و ناهمگونی‌هایی است که گاهی بین اجرا و نتایج مطالعات تحت بررسی وجود داشت. پژوهش بیشتری که در این زمینه در آینده منتشر خواهند شد، ممکن است بر نتیجه‌گیری‌های انجام شده در این مرور تاثیر بگذارند.
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
این مرور شامل ۴۸ RCT به اجرا درآمده در ۱۷ کشور مختلف و دو مطالعه در حال اجرا می‌شد. ده مطالعه وارد شده به مرور دارای شناسه رکورد کارآزمایی (trial registry record) بودند. پانزده مطالعه یک NSAID را با یک کورتیکواستروئید به تنهایی مقایسه کرده بودند و ۱۹ مطالعه ترکیبی را از یک NSAID به‌علاوه یک کورتیکواستروئید با یک کورتیکواستروئید به‌تنهایی مقایسه کرده بودند. چهارده مطالعه دیگر دارای بیش از دو بازوی مطالعاتی بودند. در مجموع، ما خطر سوگیری مطالعات را نامشخص قضاوت کردیم.
NSAIDها به تنهایی در برابر کورتیکواستروئیدها به تنهایی
هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور، التهاب داخل چشمی پس از جراحی را به لحاظ افزایش سلول‌ها و شعله‌ورشدن عروقی (flare) به عنوان یک متغیر دو‐حالتی (dichotomous variable) گزارش نکرده بودند. التهاب در هفت مطالعه به عنوان یک متغیر پیوسته (continuous variable) گزارش شده بود. شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه هیچ تفاوتی به لحاظ میانگین اندازه سلول (mean cell value) در شرکت‌کنندگانی که یک NSAID دریافت کرده بودند، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که یک کورتیکواستروئید دریافت کرده بودند، وجود ندارد (تفاوت میانگین (MD): ۰,۶۰‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۲.۱۹‐ تا ۰.۹۹) و شواهد با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه میانگین ارزش flare در گروه دریافت کننده NSAIDها کمتر بود (MD: ‐۱۳.۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۲۱.۴۵‐ تا ۶.۰۴‐). فقط یک مطالعه اِدم قرنیه (corneal edema) را یک هفته پس از جراحی گزارش کرده و درباره اینکه خطر اِدم در گروه دریافت کننده NSAIDها بالاتر یا پائین‌تر بود، عدم قطعیت وجود داشت (خطر نسبی (RR): ۰.۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۲.۲۹). هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور BCVA را به عنوان یک پیامد دو‐حالتی گزارش نکرده بودند و هیچ مطالعه‌ای زمان تا توقف درمان (time to cessation of treatment) را گزارش نکرده بودند. هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور، نسبت چشم‌های مبتلا به اِدم سیستوئید ماکولار (cystoid macular edema; CME) را یک هفته پس از جراحی گزارش نکرده بودند. بر مبنای نتایج به دست آمده از چهار RCT که CME را یک ماه پس از جراحی گزارش کرده بودند، شواهدی با قطعیت پائین به دست آوردیم مبنی بر اینکه شرکت‌کنندگانی که فقط با استفاده از یک NSAID درمان شده بودند، دارای خطر ایجاد CME کمتری در مقایسه با آنهایی بودند که با استفاده از یک کورتیکواستروئید به نتهایی درمان شده بودند (RR: ۰.۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۷ تا ۰.۴۱). هیچ مطالعه‌ای سایر حوادث جانبی یا پیامدهای اقتصادی را گزارش نکرده بود.
NSAIDها به‌علاوه کورتیکواستروئیدها در برابر کورتیکواستروئیدها به تنهایی
هیچ مطالعه‌ای التهاب داخل چشم را به صورت افزایش سلول‌ها و شعله‌ور شدن عروق به عنوان یک متغیر دو‐حالتی توصیف نکرده بود و داده‌های پیوسته کافی درباره افزایش سلول‌ها و flare سلول اتاق قدامی برای اجرای یک متاآنالیز وجود نداشت. یک مطالعه وقوع اِدم قرنیه را در زمان‌های متنوع گزارش کرده بود. درمان پس از جراحی به صورت درمان ترکیبی با NSAID به‌علاوه کورتیکواستروئید یا با کورتیکواستروئید به تنهایی موثر بود (RR: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۱۶). خطر سوگیری گزارش‌دهی را در این مطالعه در سطح بالا ارزیابی کردیم و درجه قطعیت شواهد به سطح متوسط کاهش یافت. هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور، نسبت شرکت‌کنندگانی را که یک هفته پس از جراحی دارای BCVA بهتر از ۲۰/۴۰ بودند، یا زمان تا توقف درمان را گزارش نکرده بودند. فقط یک مطالعه وارد شده به مرور وقوع CME را یک هفته پس از جراحی و یک مطالعه نیز وقوع CME را دو هفته پس از جراحی گزارش کرده بودند. پس از ترکیب یافته‌های به دست آمده از این دو مطالعه، بر اساس شواهد با قطعیت پائین تخمین زدیم که خطر وقوع CME در گروه دریافت کننده NSAIDها به‌علاوه کورتیکواستروئیدها پائین‌تر بود (RR: ۰.۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۳ تا ۰.۹۷). هفت RCT، نسبت شرکت‌کنندگانی را که یک ماه پس از جراحی دچار CME شده، گزارش کرده بودند؛ با وجود این، شواهد با قطعیت پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه خطر وقوع CME در شرکت‌کنندگان دریافت کننده یک NSAID به‌علاوه کورتیکواستروئید در مقایسه با آنهایی که یک کورتیکواستروئید به تنهایی دریافت کرده بودند، پائین‌تر بود (RR: ۰.۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۱.۰۶). تعداد حوادث جانبی اندک گزارش شده ناشی از فاکوامولسیفیکاسیون بودند تا آنکه ناشی از قطره‌های چشمی باشند.
نقش داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی در برابر کورتیکواستروئیدها برای کنترل التهاب پس از جراحی کاتاراکت بدون عارضه
هدف مطالعه مروری
هدف این مرور دانستن این بود که داروهای غیر‐استروئیدی ضد‐التهابی موضعی (non‐steroidal anti‐inflammatory drugs; NSAIDs) (به تنهایی یا به صورت ترکیب شده با کورتیکواستروئیدهای موضعی) یا کورتیکواستروئیدها به تنهایی برای کنترل التهاب چشم پس از جراحی کاتاراکت (cataract) بهتر هستند یا خیر. نویسندگان مرور کاکرین برای پاسخ به این سوال تمامی مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و ۴۸ مطالعه به دست آوردند.
پیام‌های کلیدی
اینکه NSAIDها یا کورتیکواستروئیدها برای درمان التهاب چشم پس از جراحی کاتاراکت بهتر هستند یا خیر، مشخص نیست. ترکیبات زیادی از داروها و رژیم‌ها با دوزهای مختلف در مطالعات وارد شده به مرور وجود داشتند. اکثر مطالعات داده‌های مربوط به التهاب را ارائه نکرده بودند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
جراحی کاتاراکت یکی از متداول‌ترین جراحی‌های چشم است. التهاب چشم پس از جراحی کاتاراکت شایع است. در صورت عدم درمان این التهاب، می‌تواند منجر به بروز عوارض بسیار شود. NSAIDها یا کورتیکواستروئیدها به طور معمول برای کنترل تورم پس از جراحی کاتاراکت استفاده می‌شوند. این داروها به روش‌های مختلفی عمل می‌کنند، بنابراین مقایسه تاثیرات آنها ضروری است. نویسندگان مرور کاکرین اثربخشی NSAIDها (به تنهایی یا به صورت ترکیب شده با کورتیکواستروئیدها) را در برابر کورتیکواستروئیدها به تنهایی برای کنترل تورم پس از جراحی کاتاراکت مقایسه کردند.
نتایج اصلی
ما ۴۸ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که در ۱۷ کشور مختلف به اجرا درآمده بودند، وارد مرور کردیم. پانزده مطالعه به مقایسه یک NSAID با یک کورتیکواستروئید پرداخته بودند. نوزده مطالعه به مقایسه یک NSAID به علاوه کورتیکواستروئید در برابر یک کورتیکواستروئید به تنهایی پرداخته بودند. چهارده مطالعه دیگر دارای بیش از دو بازوی مطالعه بودند و ترکیبات مختلفی از NSAIDها و کورتیکواستروئیدها داشتند.
در مقایسه شرکت‌کنندگانی که یک NSAID دریافت کرده بودند، با شرکت‌کنندگانی که یک کورتیکواستروئید دریافت کرده بودند:
• بالاتر یا پائین‌تر بودن تعداد سلول‌ها، به عنوان علامت وجود التهاب درون چشم، مشخص نبود.
• شعله‌ور شدن (flare) (علامت دیگری مبنی بر وجود التهاب درون چشم، که در آن پرتویی از نور به واسطه عبور از مایعات چشم، مانند پرتو چراغ‌قوه، قابل رویت می‌شود) در ناحیه پشت چشم در گروه دریافت کننده NSAID به تنهایی کمتر بود.
• بالاتر بودن تعداد موارد تورم قرنیه، پنجره شفافی (clear window) در قسمت قدامی چشم که در صورت تورم حالت مه‌گرفته (misty) پیدا می‌کند، پس از یک ماه از جراحی مشخص نبود.
• خطر ایجاد اِدم سیستوئید ماکولار (cystoid macular edema) (ایجاد حالت آبگونه (fluid) و تورم در قسمتی از چشم که ماکولار نام دارد، قسمت مرکزی شبکیه چشم (retina)، غشای حساس به نور (light‐sensitive membrane) در قسمت خلفی چشم که مسئول دید دقیق (detailed vision) است و در صورتی که دچار نقصان شود می‌تواند بینایی را کدر ساخته (clouded) و دچار اختلال کند (distorted)) در گروه دریافت کننده NSAID به تنهایی کمتر بود.
مطالعات وارد شده به مرور در این مقایسه اطلاعات کافی درباره وضوح دید (sharpness of vision)، مدت زمان درمان مورد نیاز برای شرکت‌کنندگان، عوارض جانبی داروها، یا هزینه ارائه نکرده بودند.
در مقایسه شرکت‌کنندگانی که ترکیبی از NSAID به علاوه یک کورتیکواستروئید دریافت کرده بودند، با شرکت‌کنندگانی که یک کورتیکواستروئید به تنهایی دریافت کرده بودند:
• تعداد موارد وقوع اِدم قرنیه در گروه دریافت کننده ترکیبی از دو نوع دارو، بیشتر بود.
• خطر ایجاد اِدم سیستوئید ماکولار پس از یک هفته از جراحی در گروه دریافت کننده ترکیبی از دو نوع دارو، پائین‌تر بود.
مطالعات وارد شده به مرور اطلاعات کافی درباره تعداد سلول‌های موجود در قسمت خلفی چشم، وضوح دید، طول مدت زمان مورد نیاز شرکت‌کنندگان، عوارض جانبی داروها یا هزینه ارائه نکرده بودند.
این مرور انواع بسیار مختلفی از داروها، دوزها و درمان‌ها را با یکدیگر مقایسه کرده بود. ما تلاش کردیم تمام انواع عوامل ضد‐التهابی را در این مرور بررسی کنیم. NSAIDهای مورد بررسی در این مرور عبارت بودند از ایندومتاسین (indomethacin)، کتورولاک (ketorolac)، نپافناک (nepafenac)، دیکلوفناک (diclofenac)، برومفناک (bromfenac)، فلوربی‌پروفن (flurbiprofen) و پرانوپروفن (pranoprofen). کورتیکواستروئیدهای مورد بررسی در این مرور عبارت بودند از دگزامتازون (dexamethasone)، پردنیزولون استات (prednisolone acetate)، بتامتازون (betamethasone)، ریمکسولون (rimexolone)، فلورومتولون (fluorometholone) و لوتپردنول (loteprednol). انجام یک مرور در آینده با پیامدهای مختلف ممکن است در تعیین برتری NSAIDها یا کورتیکواستروئیدها در درمان تورم پس از جراحی، اثربخش‌تر باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین برای شناسایی مطالعاتی که تا ۱۶ دسامبر ۲۰۱۶ منتشر شده بودند، جست‌وجو کردند.
| صفحه ۱ از ۱ |
