جستجو در مقالات منتشر شده


۴ نتیجه برای Elena Pallari
راهبردهای مدیریتی در درمان کیست‌های کاذب پانکراس
Kurinchi Selvan Gurusamy، Elena Pallari، Neil Hawkins، Stephen P Pereira، Brian R Davidson،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
کیست‌های کاذب پانکراس (pancreatic pseudocysts) عبارتند از تجمع محصور شده مایع در اطراف پانکراس. در خصوص چگونگی درمان این کیست‌ها عدم قطعیت قابل‌توجهی وجود دارد.
اهداف
ارزیابی مزایا و آسیب‌های راهبردهای گوناگون مدیریتی در درمان کیست‌های کاذب پانکراس.
روش های جستجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین ، سال ۲۰۱۵، شماره ۹ و MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا سپتامبر ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را جست‌وجو کرده و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افراد مبتلا به کیست‌های کاذب پانکراس، صرف‌نظر از اندازه، وجود نشانه‌های بیماری، یا اتیولوژی، در نظر گرفتیم. هیچ محدودیتی را به لحاظ وضعیت کورسازی (blinding)، زبان نگارش، یا انتشار کارآزمایی‌ها قائل نشدیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. نسبت شانس (OR) و تفاوت میانگین (MD) را با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) و به کمک نرم‌افزار RevMan ۵، بر اساس آنالیز مورد موجود (available‐case) برای مقایسه‌های مستقیم، با استفاده از مدل‌های اثر ثابت (fixed‐effect) و اثرات تصادفی (random‐effect) محاسبه کردیم. هم‌چنین به مقایسه‌های غیر مستقیم (به جای متاآنالیز شبکه) پرداختیم، زیرا هیچ پیامدی که برای آن، شواهد مستقیم و غیر مستقیم در دسترس باشند، مشاهده نشد.
نتایج اصلی

چهار RCT را با ۱۷۷ شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. پس از حذف یک شرکت‌کننده، ۱۷۶ مورد به‌طور تصادفی تحت درناژ با هدایت اولتراسوند اندوسکوپیک (endoscopic ultrasound; EUS) (۸۸ شرکت‌کننده)، درناژ اندوسکوپیک (۴۴ شرکت‌کننده)، درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک (۲۴ شرکت‌کننده)، و درناژ با جراحی باز (۲۰ شرکت‌کننده) قرار گرفتند. این مقایسه‌ها عبارت بودند از: درناژ اندوسکوپیک در برابر درناژ با هدایت EUS (دو کارآزمایی)، درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک در برابر درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی (یک کارآزمایی) و درناژ با جراحی باز در برابر درناژ با هدایت EUS (یک کارآزمایی). شرکت‌کنندگان عمدتا دارای نشانه‌های کیست کاذب پانکراس ناشی از پانکراتیت حاد و مزمن با اتیولوژی متفاوت بودند. در طول مطالعات، میانگین اندازه کیست‌های کاذب در محدوده میان ۷۰ میلی‌متر و ۱۵۵ میلی‌متر قرار داشت. اگرچه به نظر می‌رسید کارآزمایی‌ها شامل انواع یکسانی از شرکت‌کنندگان برای همه مقایسه‌ها باشند، نتوانستیم این موضوع را به لحاظ آماری ارزیابی کنیم، زیرا نتایج مستقیم و غیر مستقیم برای هیچ یک از مقایسه‌ها در دسترس نبودند.

تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) بودند، و کیفیت کلی شواهد برای تمامی پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت. یک مورد مرگ‌ومیر در گروه درناژ اندوسکوپیک (۱/۴۴؛ ۲,۳%) به دلیل خونریزی رخ داد. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در سایر گروه‌ها گزارش نشد. تفاوت در عوارض جانبی جدی غیر دقیق بود. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL؛ چهار هفته تا سه ماه) در کوتاه‌‌مدت بدتر بود (MD: ‐۲۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۳۳.۲۱‐ تا ۸.۷۹‐؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ محدوده: ۰ تا ۱۰۰؛ امتیاز بالاتر نشان دهنده کیفیت بهتر است) و هزینه‌ها در گروه درناژ با جراحی باز بیشتر از گروه درناژ با هدایت EUS بود (MD: ۸۰۴۰ USD؛ ۹۵% CI؛ ۳۰۲۰ تا ۱۳,۰۶۰؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه). عوارض جانبی کمتری در گروه درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک نسبت به گروه درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی (OR: ۰.۲۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۰.۷۳؛ ۴۷ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه)، یا گروه درناژ اندوسکوپیک (مقایسه غیر مستقیم: OR: ۰.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۱ تا ۰.۶۱) رخ دادند. شرکت‌کنندگان تحت درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک در مقایسه با گروه تحت درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی (MD؛ ۸.۱۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۹.۷۹‐ تا ۶.۴۱‐؛ ۴۷ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه)، درناژ اندوسکوپیک (مقایسه غیر مستقیم: MD؛ ۷.۱۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۹.۳۸‐ تا ۴.۸۲‐) یا درناژ با جراحی باز (مقایسه غیر مستقیم: MD؛ ۱۲.۳۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۱۴.۴۸‐ تا ۱۰.۱۲‐) مدت زمان کوتاه‌تری را در بیمارستان سپری کردند. گروه درناژ با جراحی باز مدت زمان بیشتری را نسبت به گروه درناژ با هدایت EUS در بیمارستان گذراندند (MD؛ ۴.۲۰ روز؛ ۹۵% CI؛ ۲.۸۲ تا ۵.۵۸؛ ۴۰ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه)؛ گروه درناژ اندوسکوپیک هم‌چنین مدت زمان بیشتری را در مقایسه با گروه درناژ با جراحی باز در بیمارستان ماندند (مقایسه غیر مستقیم: ۵.۲۰‐ روز؛ ۹۵% CI؛ ۷.۲۶‐ تا ۳.۱۴‐). نیاز به انجام مداخلات تهاجمی بیشتر برای گروه درناژ اندوسکوپیک بیشتر از گروه درناژ با هدایت EUS (OR: ۱۱.۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۲.۸۵ تا ۴۳.۴۴؛ ۸۹ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه) و گروه درناژ با جراحی باز (مقایسه غیر مستقیم: OR: ۲۳.۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۰ تا ۴۰۰.۷۱) بود. تفاوت میان گروه‌ها برای مقایسه‌های دیگری که قابل انجام دادن بود، غیر دقیق بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی طولانی‌مدت، HRQoL میان‌‌مدت (سه ماه تا یک سال)، HRQoL طولانی‌مدت (بیشتر از یک سال)، زمان لازم تا بازگشت به فعالیت عادی، یا زمان لازم تا بازگشت به محل کار را گزارش نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که تفاوت در میزان مورتالیتی و عوارض جانبی جدی میان درمان‌ها غیر دقیق بودند. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که HRQoL در کوتاه‌مدت (چهار هفته تا سه ماه) بدتر شد و هزینه‌ها در گروه درناژ با جراحی باز بیشتر از گروه درناژ با هدایت EUS بود. شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین حاکی از آن بود که درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک منجر به بروز عوارض جانبی کمتری نسبت به درناژ با هدایت EUS یا درناژ اندوسکوپیک شده و درناژ اندوسکوپیک یا درناژ با جراحی باز در مقایسه با درناژ با هدایت EUS، منجر به طول مدت بستری کوتاه‌تری در بیمارستان می‌شود، در حالی که درناژ با هدایت EUS منجر به طول مدت بستری کوتاه‌تر در بیمارستان نسبت به درناژ با جراحی باز شد. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که نیاز به انجام پروسیجرهای تهاجمی بیشتر با درناژ اندوسکوپیک بیشتر از درناژ با هدایت EUS بود، در حالی که این امر در درناژ با جراحی باز نسبت به گروه درناژ اندوسکوپیک کمتر بود.

به منظور مقایسه درناژ با هدایت EUS با یا بدون درناژ نازوسیستیک در بیماران دارای نشانه‌های بیماری کیست کاذب پانکراس که به درمان نیاز دارند، باید RCTهای بیشتری انجام شود. کارآزمایی‌های آتی باید پیامدهای بیمار‐محور را در بر بگیرند، از جمله مورتالیتی، عوارض جانبی جدی، HRQoL، بستری شدن در بیمارستان، بازگشت به فعالیت‌های عادی، تعداد روزهای کاری از دست رفته، و نیاز به پروسیجرهای بیشتر، برای یک دوره پیگیری حداقل دو تا سه سال.

خلاصه به زبان ساده

روش‌های درمانی برای افراد مبتلا به کیست‌های کاذب پانکراس (تجمع مایعات در اطراف پانکراس)

سوال مطالعه مروری

افراد مبتلا به کیست کاذب پانکراس باید چگونه درمان شوند؟

پیشینه

پانکراس یکی از اندام‌های شکمی است که آنزیم‌های گوارشی (موادی که واکنش‌های شیمیایی را در بدن فعال کرده و به آنها سرعت می‌بخشند) مختلفی را به سیستم مجاری پانکراس، پیش از اینکه به روده کوچک تخلیه شوند، ترشح می‌کند. پانکراس هم‌چنین شامل جزایر لانگرهانس است که هورمون‌های متعددی را از جمله انسولین (که به تنظیم قند خون کمک می‌کند) ترشح می‌کند. کیست‌های کاذب (pseudocyst) پانکراس در واقع تجمع مایع در اطراف پانکراس هستند. آنها به علت التهاب ناگهانی یا تدریجی پانکراس در طولانی‌مدت به وجود می‌‎آیند. زمانی که التهاب پانکراس فروکش می‌کند، برخی از کیست‌ها ناپدید می‌شوند، اما برخی دیگر باقی مانده و موجب بروز نشانه‌هایی مانند درد شکم، سوء‌هاضمه، استفراغ و کاهش وزن می‌شوند. درمان‌های موجود برای کیست‌های کاذب پانکراس عبارتند از درمان محافظه‌کارانه (پایش و تحت نظر قرار دادن)، درناژ با جراحی که می‌توان آن را از طریق برش استاندارد (درناژ با جراحی باز) یا جراحی سوراخ کلید (درناژ با جراحی لاپاروسکوپی) یا درناژ اندوسکوپیک انجام داد. در درناژ اندوسکوپیک، یک لوله (استنت) با کمک یک اندوسکوپ (لوله‌ای که از طریق دهان وارد معده می‌شود و معمولا اندام‌های شکمی داخل بدن را به تصویر می‌کشد) کار گذاشته می‌شود، که کیست‌ کاذب را به معده یا بخش فوقانی روده کوچک متصل می‌سازد. کارگذاری استنت ممکن است به کمک اندوسکوپیک اولتراسوند (یک پروب اولتراسوند متصل به اندوسکوپ؛ درناژ با هدایت EUS) انجام شود. درناژ اندوسکوپیک با هدایت اولتراسوند ممکن است با عبور یک لوله از طریق بینی و قرار دادن آن داخل کیست طی درناژ با هدایت EUS (درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک) تقویت شود. بهترین راه برای درمان کیست کاذب پانکراس مشخص نیست. با جست‌وجوی مطالعات موجود درباره این موضوع، به دنبال حل این مساله بودیم. تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که نتایج خود را تا ۸ سپتامبر ۲۰۱۵ گزارش کردند. به جز استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین که اجازه مقایسه فقط دو درمان را در یک زمان واحد می‌دهند (مقایسه مستقیم)، از روش‌های پیشرفته نیز استفاده کردیم که به کمک آنها مقایسه فردی شیوه‌های درمانی گوناگون در کارآزمایی‌ها امکان‌پذیر می‌شود (مقایسه غیر مستقیم).

ویژگی‌های مطالعه

چهار کارآزمایی را با ۱۷۷ شرکت‌کننده در مرور وارد کردیم که ۱۷۶ نفر از آنها در آنالیزها گنجانده شدند. درمان‌هایی که در این چهار کارآزمایی با هم مقایسه شدند عبارت بودند از درناژ اندوسکوپیک (بدون هدایت EUS)، درناژ با هدایت EUS، درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک و درناژ با جراحی باز. شرکت‌کنندگان، عمدتا افراد مبتلا به کیست کاذب پانکراس ناشی از شروع ناگهانی یا التهاب طولانی‌مدت پانکراس، ناشی از علل گوناگون، بودند.

نتایج کلیدی

یک مورد مرگ‌ومیر در گروه درناژ اندوسکوپیک به دلیل خونریزی رخ داد. تفاوت در عوارض جدی غیر دقیق بود. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL؛ چهار هفته تا سه ماه) در کوتاه‌مدت بدتر بود، و هزینه‌ها در گروه درناژ با جراحی باز از گروه درناژ با هدایت EUS بیشتر گزارش شد. تعداد عوارض با هر شدتی (مانند خونریزی) که نیازمند درمان بیشتر باشد، در گروه درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک کمتر از گروه درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی یا گروه درناژ اندوسکوپیک بود. کسانی که درناژ با هدایت EUS را همراه با درناژ نازوسیستیک دریافت کردند، در مقایسه با افراد تحت درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی، درناژ اندوسکوپیک یا درناژ با جراحی باز، هم‌چنین مدت‌زمان کوتاه‌تری را در بیمارستان سپری کردند. بیمارانی که فقط درناژ با هدایت EUS دریافت کردند، در مقایسه با افراد تحت درناژ با جراحی باز، مدت کمتری را در بیمارستان بستری شدند. نیاز به درمان‌های تهاجمی بیشتر برای تخلیه کامل کیست کاذب با کمک درناژ اندوسکوپیک، بیشتر از درناژ با هدایت EUS به‌تنهایی بود. تفاوت بین مقایسه‌های دیگر غیر دقیق بود. در هیچ‎ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی از مرگ‌و‌میر در طولانی‌مدت، HRQoL در میان‌مدت یا طولانی‌مدت، زمان لازم تا بازگشت به فعالیت‌های عادی یا زمان لازم تا بازگشت به محل کار ارائه نشد.

کیفیت شواهد

کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود، زیرا کارآزمایی‌ها در ابعاد کوچک انجام شدند و در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند (برای مثال، پیش‌داوری افرادی که متصدی انجام کارآزمایی بوده، و شرکت‌کنندگان در کارآزمایی که یک شیوه درمان را بر شیوه دیگر ترجیح می‌دهند). در نتیجه، انجام مطالعات بیشتر درباره این موضوع ضروری است. در این مطالعات باید به مقایسه درناژ با هدایت EUS با یا بدون درناژ نازوسیستیک در افرادی پرداخته شود که نشانه‌های کیست کاذب پانکراس را داشته و باید درمان شوند. چنین کارآزمایی‌هایی باید پیامدهای بیمار‐محور را برای یک دوره پیگیری حداقل دو تا سه سال اندازه‌گیری کنند.


مقایسه ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی در برابر روش باز برای درمان سرطان مری
Kurinchi Selvan Gurusamy، Elena Pallari، Sumit Midya، Muntzer Mughal،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
جراحی درمان ارجح برای سرطان‌های قابل برداشت مری است و می‌تواند به روش‌های مختلفی انجام گیرد. ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال (transhiatal oesophagectomy) (ازوفاژکتومی بدون توراکوتومی (thoracotomy)، با یک آناستوموز سرویکال (cervical anastomosis)) روشی است برای برداشت سرطان‌های مری. این روش می‌تواند به صورت لاپاروسکوپی یا به روش باز انجام شود. با دیگر ارگان‌ها، نشان داده شده که جراحی لاپاروسکوپی عوارض و طول مدت بستری در بیمارستان را در مقایسه با جراحی باز کاهش می‌دهند. با این حال، نگرانی‌ها در مورد ایمنی ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی از نظر عوارض پس از جراحی و پاک شدن سرطان در مقایسه با ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال باز وجود دارد.
اهداف
ارزیابی مزایا و مضرات ازوفاژکتومی به روش لاپاروسکوپی در برابر روش باز برای افراد مبتلا به سرطان مری که تحت ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال قرار می‌گیرند.
روش های جستجو
ما به طور الکترونیکی پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا آگوست ۲۰۱۵ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ و مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده‌ای را در نظر گرفتیم که در آنها ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی در برابر روش باز در بیماران مبتلا به سرطان مری قابل برداشت، صرف نظر از زبان، کورسازی، یا وضعیت انتشار برای مرور مقایسه شده بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر نسبی (RR) یا نسبت خطر (HR) را با ۹۵% فواصل اطمینان (CI)، با استفاده از مدل‌های اثر‐ثابت و اثرات‐تصادفی، با نرم‌افزار RevMan ۵، بر اساس تجزیه‌و‌تحلیل‌های قصد درمان (intention‐to‐treat) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی

هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در این مورد پیدا نکردیم. شش مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده (پنج مورد گذشته‌نگر) یافتیم که ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی را در برابر روش باز مقایسه کرده بودند (۳۳۴ بیمار: لاپاروسکوپی = ۱۵۴ بیمار؛ باز = ۱۸۰ بیمار)؛ پنج مطالعه (۳۲۶ بیمار: لاپاروسکوپی = ۱۵۱ بیمار؛ باز = ۱۷۵ بیمار) اطلاعاتی را در مورد یک پیامد یا بیشتر فراهم آوردند. اغلب مطالعات، ترکیبی از آدنوکارسینوم (adenocarcinoma) و کارسینوم سلول سنگفرشی پوست (squamous cell carcinoma) را در مراحل مختلف سرطان مری، بدون متاستاز، در نظر گرفته بودند. همه این مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشتند؛ کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود.

تفاوت‌ها بین ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی و باز برای مورتالیتی کوتاه‌‐مدت (لاپاروسکوپی = ۰/۱۵۱ (نسبت تعدیل شده بر اساس تخمین متاآنالیز: %۰,۵) در برابر روش باز = ۲/۱۷۵ (۱.۱%)؛ RR: ۰.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۴.۰۹؛ شرکت‌کنندگان = ۳۲۶؛ مطالعات = ۵؛ I² = ۰%)؛ مورتالیتی طولانی‌مدت (HR: ۰.۹۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۱ تا ۱.۱۶؛ شرکت‌کنندگان = ۱۹۳؛ مطالعات = ۲؛ I² = ۰%)؛ استنوز آناستوموتیک (لاپاروسکوپی = ۴/۳۶ (۱۱.۱%) در برابر روش باز = ۳/۳۷ (۸.۱%)؛ RR: ۱.۳۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۳ تا ۵.۷۰؛ شرکت‌کنندگان = ۷۳؛ مطالعات = ۱)؛ عود کوتاه‌‐مدت (لاپاروسکوپی = ۱.۱۶ (۶.۳%) در برابر روش باز = ۰/۴ (۰%)؛ RR: ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۱۸.۴۷؛ شرکت‌کنندگان = ۲۰؛ مطالعات = ۱)؛ عود طولانی‌مدت (HR: ۱.۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۱۸؛ شرکت‌کنندگان = ۱۷۳؛ مطالعات = ۲)؛ نسبت افرادی که نیاز به ترانسفیوژن خون داشتند (لاپاروسکوپی = ۰/۳۶ (۰%) در برابر روش باز = ۶/۳۷ (۱۶.۲%)؛ RR: ۰.۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۰ تا ۱.۳۵؛ شرکت‌کنندگان = ۷۳؛ مطالعات = ۱)؛ نسبت افراد با حاشیه مثبت رزکسیون (لاپاروسکوپی = ۱۵/۱۰۲ (۱۵.۸%) در برابر روش باز = ۲۷/۱۱۱ (۲۴.۳%)؛ RR: ۰.۶۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۱.۱۲؛ شرکت‌کنندگان = ۲۱۳؛ مطالعات = ۳؛ I² = ۰%)؛ و تعداد گره‌های لنفاوی برداشته شده حین جراحی (میانه تفاوت میان گروه‌ها از ۱۲ گره لنفاوی کمتر تا ۳ گره بیشتر در گروه لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز؛ شرکت‌کنندگان = ۳۲۶؛ مطالعات = ۵) غیر‐دقیق بود.

نسبت بیماران مبتلا به حوادث جانبی جدی در گروه لاپاروسکوپی ۱۰/۹۹ (۱۰,۳%) در مقایسه با گروه باز = ۲۴/۱۱۴ (۲۱.۱%)؛ RR: ۰.۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۰.۹۹؛ شرکت‌کنندگان = ۲۱۳؛ مطالعات = ۳؛ I² = ۰%؛ همانطور که این نسبت برای حوادث جانبی در گروه لاپاروسکوپی = ۳۷/۹۹ (۳۹.۹%) در برابر گروه باز = ۷۱/۱۱۴ (۶۲.۳%)؛ RR: ۰.۶۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۸ تا ۰.۸۶؛ شرکت‌کنندگان = ۲۱۳؛ مطالعات = ۳؛ I² = ۰%)؛ و میانه زمان بستری در بیمارستان در گروه لاپاروسکوپی در مقایسه با گروه روش باز به طور قابل توجهی کمتر بود (سه روز کمتر در هر سه مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کرده بودند، شرکت‌کنندگان = ۲۶۶). در یک مطالعه که این اطلاعات را ارائه کرده بود، مشخص نبود میانه تفاوت در مقدار خون ترانسفیوژن شده در بیماران دو گروه به نفع ازوفاژکتومی لاپاروسکوپی، دارای اهمیت آماری بود یا خیر. هیچ یک از این مطالعات دیسفاژی (dysphagia) پس از جراحی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، زمان تا بازگشت به فعالیت طبیعی (بازگشت به فعالیت پیش از جراحی بدون حمایت مراقب) یا زمان تا بازگشت به کار را گزارش نکرده بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حال حاضر، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای در دسترس نیستند که ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی را با روش باز در بیماران مبتلا به سرطان‌های مری مقایسه کرده باشند. در مطالعات مشاهده‌ای، ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی با عوارض کلی کمتر و طول مدت بستری کمتر در بیمارستان نسبت به ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش باز همراه بود. با این حال، بعید است که این یک ارتباط علیتی (causal) باشد. در حال حاضر، اطلاعاتی موجود نیست که ارتباط علیتی تفاوت‌های بین دو رویکرد جراحی را نشان دهند. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی با دیگر روش‌های ازوفاژکتومی بپردازند، برای تعیین بهترین روش ازوفاژکتومی مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده

جراحی شکمی سوراخ کلید (لاپاروسکوپی) در برابر برش استاندارد (باز) در افراد مبتلا به سرطان لوله انتقال غذا (مری)

سوال مطالعه مروری

جراحی شکمی سوراخ کلید (key‐hole) (لاپاروسکوپی (laparoscopic)) در مقایسه با جراحی شکمی استاندارد (باز) در افراد مبتلا به سرطان لوله انتقال غذا (مری) چگونه است؟

پیشینه

مری (لوله انتقال غذا) عمدتا در قفسه سینه قرار دارد؛ و از طریق سوراخی در دیافراگرم (عضله‌ای که قفسه سینه و شکم را از هم جدا می‌کند) وارد شکم می‌شود. برداشتن تومورها به وسیله جراحی (ازوفاژکتومی) یکی از درمان‌های توصیه شده برای سرطان‌هایی است که به مری محدود هستند. تومور می‌تواند از راه باز کردن شکم، باز کردن قفسه سینه یا ترکیبی از این دو روش برداشته شود. زمانی که تومور از راه باز کردن شکم برداشته می‌شود، ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال (transhiatal oesophagectomy) نامیده می‌شود (که در آن مری از ساختارهای اطرافش از طریق باز کردن در دیافراگم جدا می‌شود). جراحی شکمی می‌تواند از طریق برش سوراخ کلید یا استاندارد انجام شود. جراحی سوراخ کلید برای برداشتن سرطان مری (ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی) در مقایسه با برش استاندارد جراحی (ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش باز) یک پروسیجر نسبتا جدید است. در جراحی‌هایی که روی دیگر قسمت‌های بدن انجام می‌شود، جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز نشان داده شده که عوارض و طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد.

با این حال، نگرانی‌هایی در مورد ایمنی جراحی لاپاروسکوپی باقی مانده است. چگونه عوارض پس از جراحی میان این دو پروسیجر مقایسه می‌شود؟ آیا جراحی لاپاروسکوپی همان مقدار بافت مرزی سالم و سرطانی را برمی‌دارد که جراحی باز انجام می‌دهد؟ آیا افراد پس از جراحی لاپاروسکوپی یا جراحی باز، سریع‌تر بهبود می‌یابند؟ برای حل این موضوعات، منابع علمی پزشکی را برای شناسایی مطالعات انجام شده در این زمینه جست‌وجو کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بهترین نوع مطالعات برای یافتن برتری یک نوع درمان بر انواع دیگر خود است، زیرا این اطمینان حاصل می‌شود که افراد مشابه درمان جدید و قدیمی را دریافت می‌کنند. اما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای پیدا نکردیم؛ ما شش مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده مرتبط را با مجموع ۳۳۴ بیمار یافتیم که جراحی‌های لاپاروسکوپی و باز را با هم مقایسه کرده بودند. از آنجا که یکی از مطالعات نتایج قابل استفاده‌ای نداشت، پنج مطالعه با ۳۲۶ بیمار، اطلاعاتی را برای این مرور فراهم آورد؛ جراحی لاپاروسکوپی = ۱۵۱ بیمار و جراحی باز = ۱۷۵ بیمار. در چهار مورد از این مطالعات، اطلاعات قدیمی از رکوردهای بیمارستانی گردآوری شده بودند. در یک مطالعه، اطلاعات جدید گردآوری شدند. در کل، اطلاعات جدید در مقایسه با رکوردهای قدیمی، قابل اعتمادتر به نظر می‌رسیدند.

نتایج کلیدی

تفاوت‌ها میان ازوفاژکتومی ترانس‌هیاتال به روش لاپاروسکوپی و باز در موارد زیر غیر‐دقیق بود: مرگ‌ومیرها در طول دوره‌های کوتاه‌‐مدت و طولانی‌مدت، درصد افرادی که دچار عوارض عمده شدند، باریک شدگی محل اتصال جدید میان روده، ایجاد شده پس از برداشت مری، عود سرطان در طول دوره‌های کوتاه‌‐مدت و طولانی‌مدت، و نسبت افرادی که به ترانسفیوژن خون نیاز پیدا می‌کنند. نسبت بیماران با هر گونه عوارضی و میانگین طول مدت بستری در بیمارستان در گروه جراحی سوراخ کلید در مقایسه با گروه برش باز کمتر بود. داده‌ها در مورد تفاوت‌های میان مقدار خون انتقال داده شده بین دو گروه مشخص نبود. هیچ یک از مطالعات دشواری بلع را پس از جراحی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و مقدار زمانی را که طول کشیده تا بیمار به فعالیت طبیعی (فعالیتی مشابه دوران پیش از جراحی) یا کار بازگردد، گزارش نکردند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد بسیار پائین در نظر گرفته شد. علت اصلی آن، مشخص نبودن این موضوع بود که شرکت‌کنندگان دریافت کننده جراحی لاپاروسکوپی مشابه دریافت کنندگان جراحی باز بوده‌اند یا خیر. این موضوع یافته‌ها را غیر‐قابل اعتماد می‌کند. باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای با طراحی خوب انجام شوند تا شواهد با کیفیت بالا در مورد بهترین روش انجام ازوفاژکتومی به دست آورند.


مقایسه درمان دارویی در برابر جراحی برای زخم پپتیک مقاوم یا عود کننده
Kurinchi Selvan Gurusamy، Elena Pallari،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
زخم‌های مقاوم پپتیک (peptic)، زخم‌هایی در معده یا دئودونوم هستند که پس از هشت تا ۱۲ هفته درمان دارویی بهبود نمی‌یابند یا زخم‌هایی که با علی‌رغم درمان دارویی، با عوارضی همراه هستند. زخم‌های عود کننده پپتیک، زخم‌های پپتیک هستند که پس از بهبود زخم، باز عود می‌کنند. با توجه به تعداد مرگ‌ومیر‌های ناشی از عوارض مرتبط با زخم پپتیک و عوارض طولانی‌مدت درمان دارویی (افزایش بروز شکستگی)، مشخص نیست مداخلات دارویی یا جراحی گزینه‌های درمانی بهتری در افراد مبتلا به زخم‌های عود کننده یا مقاوم پپتیک هستند یا خیر.
اهداف
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان دارویی در برابر جراحی برای افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک یا مقاوم پپتیک.
روش های جستجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های دستگاه گوارش فوقانی و پانکراس در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا سپتامبر ۲۰۱۵ برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌ شده و مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی‌ شده، با استفاده از استراتژی‌های جست‌وجو بررسی کردیم. هم‌چنین منابع مطالعات وارد شده را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و غیر‐تصادفی‌سازی‌ شده‌ای را در نظر گرفتیم که درمان دارویی را با درمان جراحی در افراد مبتلا به زخم مقاوم یا عود کننده پپتیک، صرف نظر از زبان، وضعیت کورسازی، یا وضعیت انتشار برای ورود به این مرور مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی، تفاوت میانگین، تفاوت میانگین استاندارد شده یا نسبت خطر را با ۹۵% فواصل اطمینان با استفاده از مدل‌های اثر ثابت و اثرات تصادفی با استفاده از Review Manager ۵، بر اساس آنالیز قصد درمان (intention‐to‐treat) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی

ما فقط یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که ۳۰ سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه دربرگیرنده ۷۷ شرکت‌کننده مبتلا به زخم معده بود که درمان دارویی (بلاکرهای گیرنده هیستامین H۲، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی) پس از یک دوره درمان که به‌طور میانگین ۲۹ ماه طول کشید، با شکست مواجه شده بود. نویسندگان ذکر نکرده بودند که این بیماران، موارد عود یا مقاوم به درمان بوده‌اند. به نظر می‌رسد شرکت‌کنندگان عوارض قبلی، مانند خونریزی یا سوراخ‌شدگی نداشته‌اند. از ۷۷ بیمار وارد شده، ۳۷ شرکت‌کننده به درمان دارویی ادامه دادند و ۴۰ بیمار نیز تحت درمان جراحی (آنترکتومی (antrectomy) با یا بدون واگوتومی (vagotomy)، گاسترکتومی ساب‌توتال (subtotal gastrectomy) با یا بدون واگوتومی، واگوتومی، پیلوروپلاستی (pyloroplasty) و بخیه زخم، بخیه یا به هم رساندن زخم بدون واگوتومی یا اکسیزیون (excision) زخم، واگوتومی پروگزیمال معده یا سلول پاریتال به‌نهایی، بخیه یا به هم رساندن زخم همراه با واگوتومی پروگزیمال گاستریک یا سلول پاریتال) قرار گرفتند. اینکه بیمار وارد گروه درمانی دارویی شود یا جراحی، توسط ترجیح شرکت‌کننده یا پزشک درمانگر بوده است.

نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو شرکت‌کننده در گروه درمان دارویی (۲ از ۳۷؛ ۵,۴%) مبتلا به سرطان معده بودند که در بیوپسی‌های تکراری شناسایی شدند. آنها نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده را در گروه جراحی گزارش نکردند. هم‌چنین پیامدهای تاخیر تشخیص سرطان معده را در گروه درمان دارویی گزارش نکردند. دیگر پیامدهای مورد نظر این مطالعه (که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (با استفاده از هر نوع مقیاس معتبر)، حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی، خونریزی از زخم معده، سوراخ‌شدگی زخم پپتیک، درد شکمی، و مرگ‌ومیر‌ طولانی‌مدت) را نیز گزارش نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مزایا و آسیب‌های نسبی درمان جراحی را در برابر درمان دارویی برای زخم‌های پپتیک مقاوم یا عود کننده گزارش کرده باشد. برای تعیین فوری این موضوع که انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه مدیریت دارویی در برابر جراحی در بیماران مبتلا به زخم‌های پپتیک عود کننده یا مقاوم یا هر دو بپردازند، لازم هستند، انجام مطالعاتی که ماهیت طبیعی زخم‌های پپتیک مقاوم یا عود کننده را ارزیابی کرده باشند، مورد نیاز است. این دسته از مطالعات به فراهم آوردن اطلاعات لازم برای طراحی این کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده نیز کمک می‌کنند. حداقل دوره پیگیری دو تا سه سال، امکان محاسبه بروز عوارض سرطان معده (فقط در زخم‌های معده) را در زخم‌های عود کننده و مقاوم فراهم می‌کند. علاوه بر عوارض مرتبط با درمان و بیماری، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و از دست دادن بهره‌وری نیز قابل اندازه‌گیری خواهد بود.
خلاصه به زبان ساده

درمان دارویی یا جراحی برای زخم‌های معده و روده کوچک فوقانی که به درمان دارویی مقاومت نشان می‌دهند.

سوال مطالعه مروری

در افرادی که مبتلا به زخم‌های معده یا روده کوچک فوقانی (زخم‌های پپتیک (peptic ulcers)) هستند و پس از هشت تا ۱۲ هفته درمان دارویی نیز بهبود نمی‌یابند (زخم‌های پپتیک مقاوم) یا پس از بهبودی، بازمی‌گردند (زخم‌های پپتیک عودکننده)، درمان جراحی بهتر است یا دارویی؟

پیشینه

در حدود ۱ نفر از هر ۱۰۰ نفر تا ۱ نفر از هر ۸۰۰ نفر، مبتلا به زخم‌های پپتیک هستند. علت اصلی این وضعیت، عفونت هلیکوباکتر پیلوری (peptic ‐ulcers)، مصرف داروهای ضد‐التهابی غیر‐استروئیدی (NSAID) و مصرف دخانیات است. افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک، دچار درد شکم هستند که گاهی اوقات با دیس‌پپسی (احساس پری، نفخ، از دست دادن اشتها پس از خوردن مقدار کمی غذا یا تهوع) همراه است. جدی‌ترین عوارض جانبی زخم‌های پپتیک، خونریزی از زخم و پاره‌شدگی زخم پپتیک است، که نتیجه آن، ورود محتویات معده و روده کوچک به محوطه شکم است. در حدود ۱ مورد از هر ۱۰ بیمار مبتلا به زخم پپتیک خونریزی دهنده و ۱ نفر از هر ۴ مورد مبتلا به زخم پرفوره شده، می‌میرند. زخم‌های پپتیک منجر به حدود ۳۰۰۰ تا ۴۵۰۰ مورد مرگ‌ومیر در هر سال در ایالات متحده می‌شوند.

در حال حاضر، مدیریت دارویی، اغلب با گروهی از داروها تحت عنوان مهار کننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors) (مانند اومپرازول (omeprazole) و لانسوپرازول (lansoprazole))، درمان اصلی زخم‌های پپتیک غیر‐عارضه‌دار است. اخیرا، نگرانی‌هایی در مورد خطر شکستگی‌ها با استفاده طولانی‌مدت از مهار کننده‌های پمپ پروتون گزارش می‌شود. جایگزین درمان دارویی برای زخم‌های پپتیک عود کننده و مقاوم، درمان جراحی است برای کاهش ترشح اسید در معده و رسیدن به هدف اصلی، که علاج این زخم‌ها هستند. مشخص نیست مدیریت دارویی یا جراحی گزینه بهتری برای افراد مبتلا به زخم پپتیک عود کننده یا مقاوم است. با جست‌وجو در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی که به مقایسه درمان جراحی و دارویی در افراد مبتلا به زخم پپتیک عود کننده یا مقاوم پرداخته باشند، سعی کردیم این موضوع را حل کنیم.

ویژگی‌های مطالعه

ما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را نیافتیم و فقط یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که ۳۰ سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه ۷۷ بیمار مبتلا به زخم معده را وارد کرده که درمان دارویی پس از میانگین زمانی دوره پیگیری ۲۹ ماه، با شکست مواجه شده بود. درمان دارویی شامل بلوک کننده‌های گیرنده هیستامین H۲ (داروهایی مانند رانیتیدین (ranitidine)، که عملکرد هیستامین را بلوک می‌کند و نتیجه آن، کاهش تولید اسید معده است)، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی است. ذکر این نکته ضروری است که این شکل از درمان دارویی به اندازه درمان با مهار کننده‌های پمپ پروتونی اثربخش نیستند. نویسندگان ذکر نکرده بودند که این بیماران، موارد عود یا مقاوم به درمان بوده‌اند. از ۷۷ بیماری که وارد این مطالعه شدند، ۳۷ بیمار به درمان دارویی ادامه داد و ۴۰ بیمار نیز تحت جراحی قرار گرفتند. اینکه بیمار وارد گروه درمانی دارویی شود یا جراحی، توسط ترجیح شرکت‌کننده یا پزشک درمانگر بوده است. شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۵ به‌روز است.

نتایج کلیدی

نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو بیمار در گروه درمان دارویی (۵%) سرطان معده داشتند که پس از تکرار آزمایش با استفاده از دوربینی که درون بدن را نشان می‌دهد (یک اندوسکوپ) شناسایی شدند. آنها هیچ درصدی را از شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده در گروه جراحی گزارش نکردند. هم‌چنین پیامدهای تاخیر تشخیص سرطان معده را در گروه درمان دارویی گزارش نکردند. هیچ پیامد دیگر مورد انتظار این مرور (یعنی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض مرتبط با درمان، عوارض مرتبط با زخم پپتیک، درد شکمی و مرگ‌ومیر‌های طولانی‌مدت) را گزارش نکردند (معیارهایی که نشان دهند یک درمان بر دیگری ارجحیت دارد). بنابراین، مطالعه‌ای وجود ندارد که مزایا و آسیب‌های درمان دارویی را در برابر درمان جراحی برای زخم‌های پپتیک عود کننده یا مقاوم نشان دهند. انجام مطالعاتی در این زمینه به‌طور فوری مورد نیاز است.

کیفیت شواهد

از آن‌جا که فقط یک مطالعه درمان جراحی را با دارویی در افراد مبتلا به زخم‌های مقاوم یا عود کننده مقایسه کرده و هیچ یک از پیامدهای مورد نظر را با جزئیات کافی گزارش نکرده، ما نمی‌توانیم کیفیت شواهد را به روش رسمی بررسی کنیم.


مقایسه درمان دارویی در برابر جراحی برای زخم پپتیک مقاوم یا عود کننده
Kurinchi Selvan Gurusamy، Elena Pallari،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
زخم‌های مقاوم پپتیک (peptic)، زخم‌هایی در معده یا دئودونوم هستند که پس از هشت تا ۱۲ هفته درمان دارویی بهبود نمی‌یابند یا زخم‌هایی که با علی‌رغم درمان دارویی، با عوارضی همراه هستند. زخم‌های عود کننده پپتیک، زخم‌های پپتیک هستند که پس از بهبود زخم، باز عود می‌کنند. با توجه به تعداد مرگ‌ومیر‌های ناشی از عوارض مرتبط با زخم پپتیک و عوارض طولانی‌مدت درمان دارویی (افزایش بروز شکستگی)، مشخص نیست مداخلات دارویی یا جراحی گزینه‌های درمانی بهتری در افراد مبتلا به زخم‌های عود کننده یا مقاوم پپتیک هستند یا خیر.
اهداف
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان دارویی در برابر جراحی برای افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک یا مقاوم پپتیک.
روش های جستجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های دستگاه گوارش فوقانی و پانکراس در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا سپتامبر ۲۰۱۵ برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌ شده و مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی‌ شده، با استفاده از استراتژی‌های جست‌وجو بررسی کردیم. هم‌چنین منابع مطالعات وارد شده را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و غیر‐تصادفی‌سازی‌ شده‌ای را در نظر گرفتیم که درمان دارویی را با درمان جراحی در افراد مبتلا به زخم مقاوم یا عود کننده پپتیک، صرف نظر از زبان، وضعیت کورسازی، یا وضعیت انتشار برای ورود به این مرور مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی، تفاوت میانگین، تفاوت میانگین استاندارد شده یا نسبت خطر را با ۹۵% فواصل اطمینان با استفاده از مدل‌های اثر ثابت و اثرات تصادفی با استفاده از Review Manager ۵، بر اساس آنالیز قصد درمان (intention‐to‐treat) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی

ما فقط یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که ۳۰ سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه دربرگیرنده ۷۷ شرکت‌کننده مبتلا به زخم معده بود که درمان دارویی (بلاکرهای گیرنده هیستامین H۲، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی) پس از یک دوره درمان که به‌طور میانگین ۲۹ ماه طول کشید، با شکست مواجه شده بود. نویسندگان ذکر نکرده بودند که این بیماران، موارد عود یا مقاوم به درمان بوده‌اند. به نظر می‌رسد شرکت‌کنندگان عوارض قبلی، مانند خونریزی یا سوراخ‌شدگی نداشته‌اند. از ۷۷ بیمار وارد شده، ۳۷ شرکت‌کننده به درمان دارویی ادامه دادند و ۴۰ بیمار نیز تحت درمان جراحی (آنترکتومی (antrectomy) با یا بدون واگوتومی (vagotomy)، گاسترکتومی ساب‌توتال (subtotal gastrectomy) با یا بدون واگوتومی، واگوتومی، پیلوروپلاستی (pyloroplasty) و بخیه زخم، بخیه یا به هم رساندن زخم بدون واگوتومی یا اکسیزیون (excision) زخم، واگوتومی پروگزیمال معده یا سلول پاریتال به‌نهایی، بخیه یا به هم رساندن زخم همراه با واگوتومی پروگزیمال گاستریک یا سلول پاریتال) قرار گرفتند. اینکه بیمار وارد گروه درمانی دارویی شود یا جراحی، توسط ترجیح شرکت‌کننده یا پزشک درمانگر بوده است.

نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو شرکت‌کننده در گروه درمان دارویی (۲ از ۳۷؛ ۵,۴%) مبتلا به سرطان معده بودند که در بیوپسی‌های تکراری شناسایی شدند. آنها نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده را در گروه جراحی گزارش نکردند. هم‌چنین پیامدهای تاخیر تشخیص سرطان معده را در گروه درمان دارویی گزارش نکردند. دیگر پیامدهای مورد نظر این مطالعه (که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (با استفاده از هر نوع مقیاس معتبر)، حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی، خونریزی از زخم معده، سوراخ‌شدگی زخم پپتیک، درد شکمی، و مرگ‌ومیر‌ طولانی‌مدت) را نیز گزارش نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مزایا و آسیب‌های نسبی درمان جراحی را در برابر درمان دارویی برای زخم‌های پپتیک مقاوم یا عود کننده گزارش کرده باشد. برای تعیین فوری این موضوع که انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه مدیریت دارویی در برابر جراحی در بیماران مبتلا به زخم‌های پپتیک عود کننده یا مقاوم یا هر دو بپردازند، لازم هستند، انجام مطالعاتی که ماهیت طبیعی زخم‌های پپتیک مقاوم یا عود کننده را ارزیابی کرده باشند، مورد نیاز است. این دسته از مطالعات به فراهم آوردن اطلاعات لازم برای طراحی این کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده نیز کمک می‌کنند. حداقل دوره پیگیری دو تا سه سال، امکان محاسبه بروز عوارض سرطان معده (فقط در زخم‌های معده) را در زخم‌های عود کننده و مقاوم فراهم می‌کند. علاوه بر عوارض مرتبط با درمان و بیماری، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و از دست دادن بهره‌وری نیز قابل اندازه‌گیری خواهد بود.
خلاصه به زبان ساده

درمان دارویی یا جراحی برای زخم‌های معده و روده کوچک فوقانی که به درمان دارویی مقاومت نشان می‌دهند.

سوال مطالعه مروری

در افرادی که مبتلا به زخم‌های معده یا روده کوچک فوقانی (زخم‌های پپتیک (peptic ulcers)) هستند و پس از هشت تا ۱۲ هفته درمان دارویی نیز بهبود نمی‌یابند (زخم‌های پپتیک مقاوم) یا پس از بهبودی، بازمی‌گردند (زخم‌های پپتیک عودکننده)، درمان جراحی بهتر است یا دارویی؟

پیشینه

در حدود ۱ نفر از هر ۱۰۰ نفر تا ۱ نفر از هر ۸۰۰ نفر، مبتلا به زخم‌های پپتیک هستند. علت اصلی این وضعیت، عفونت هلیکوباکتر پیلوری (peptic ‐ulcers)، مصرف داروهای ضد‐التهابی غیر‐استروئیدی (NSAID) و مصرف دخانیات است. افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک، دچار درد شکم هستند که گاهی اوقات با دیس‌پپسی (احساس پری، نفخ، از دست دادن اشتها پس از خوردن مقدار کمی غذا یا تهوع) همراه است. جدی‌ترین عوارض جانبی زخم‌های پپتیک، خونریزی از زخم و پاره‌شدگی زخم پپتیک است، که نتیجه آن، ورود محتویات معده و روده کوچک به محوطه شکم است. در حدود ۱ مورد از هر ۱۰ بیمار مبتلا به زخم پپتیک خونریزی دهنده و ۱ نفر از هر ۴ مورد مبتلا به زخم پرفوره شده، می‌میرند. زخم‌های پپتیک منجر به حدود ۳۰۰۰ تا ۴۵۰۰ مورد مرگ‌ومیر در هر سال در ایالات متحده می‌شوند.

در حال حاضر، مدیریت دارویی، اغلب با گروهی از داروها تحت عنوان مهار کننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors) (مانند اومپرازول (omeprazole) و لانسوپرازول (lansoprazole))، درمان اصلی زخم‌های پپتیک غیر‐عارضه‌دار است. اخیرا، نگرانی‌هایی در مورد خطر شکستگی‌ها با استفاده طولانی‌مدت از مهار کننده‌های پمپ پروتون گزارش می‌شود. جایگزین درمان دارویی برای زخم‌های پپتیک عود کننده و مقاوم، درمان جراحی است برای کاهش ترشح اسید در معده و رسیدن به هدف اصلی، که علاج این زخم‌ها هستند. مشخص نیست مدیریت دارویی یا جراحی گزینه بهتری برای افراد مبتلا به زخم پپتیک عود کننده یا مقاوم است. با جست‌وجو در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی که به مقایسه درمان جراحی و دارویی در افراد مبتلا به زخم پپتیک عود کننده یا مقاوم پرداخته باشند، سعی کردیم این موضوع را حل کنیم.

ویژگی‌های مطالعه

ما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را نیافتیم و فقط یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که ۳۰ سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه ۷۷ بیمار مبتلا به زخم معده را وارد کرده که درمان دارویی پس از میانگین زمانی دوره پیگیری ۲۹ ماه، با شکست مواجه شده بود. درمان دارویی شامل بلوک کننده‌های گیرنده هیستامین H۲ (داروهایی مانند رانیتیدین (ranitidine)، که عملکرد هیستامین را بلوک می‌کند و نتیجه آن، کاهش تولید اسید معده است)، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی است. ذکر این نکته ضروری است که این شکل از درمان دارویی به اندازه درمان با مهار کننده‌های پمپ پروتونی اثربخش نیستند. نویسندگان ذکر نکرده بودند که این بیماران، موارد عود یا مقاوم به درمان بوده‌اند. از ۷۷ بیماری که وارد این مطالعه شدند، ۳۷ بیمار به درمان دارویی ادامه داد و ۴۰ بیمار نیز تحت جراحی قرار گرفتند. اینکه بیمار وارد گروه درمانی دارویی شود یا جراحی، توسط ترجیح شرکت‌کننده یا پزشک درمانگر بوده است. شواهد تا سپتامبر ۲۰۱۵ به‌روز است.

نتایج کلیدی

نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو بیمار در گروه درمان دارویی (۵%) سرطان معده داشتند که پس از تکرار آزمایش با استفاده از دوربینی که درون بدن را نشان می‌دهد (یک اندوسکوپ) شناسایی شدند. آنها هیچ درصدی را از شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده در گروه جراحی گزارش نکردند. هم‌چنین پیامدهای تاخیر تشخیص سرطان معده را در گروه درمان دارویی گزارش نکردند. هیچ پیامد دیگر مورد انتظار این مرور (یعنی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض مرتبط با درمان، عوارض مرتبط با زخم پپتیک، درد شکمی و مرگ‌ومیر‌های طولانی‌مدت) را گزارش نکردند (معیارهایی که نشان دهند یک درمان بر دیگری ارجحیت دارد). بنابراین، مطالعه‌ای وجود ندارد که مزایا و آسیب‌های درمان دارویی را در برابر درمان جراحی برای زخم‌های پپتیک عود کننده یا مقاوم نشان دهند. انجام مطالعاتی در این زمینه به‌طور فوری مورد نیاز است.

کیفیت شواهد

از آن‌جا که فقط یک مطالعه درمان جراحی را با دارویی در افراد مبتلا به زخم‌های مقاوم یا عود کننده مقایسه کرده و هیچ یک از پیامدهای مورد نظر را با جزئیات کافی گزارش نکرده، ما نمی‌توانیم کیفیت شواهد را به روش رسمی بررسی کنیم.


صفحه ۱ از ۱