جستجو در مقالات منتشر شده


۵ نتیجه برای Donna Gillies
بررسی تاثیر متیل‌فنیدیت بر کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (ADHD)
Ole Jakob Storebü، Erica Ramstad، Helle B. Krogh، Trine Danvad Nilausen، Maria Skoog، Mathilde Holmskov، Susanne Rosendal، Camilla Groth، Frederik L Magnusson، Carlos R Moreira-Maia، Donna Gillies، Kirsten Buch Rasmussen، Dorothy Gauci، Morris Zwi، Richard Kirubakaran، Bente Forsbül، Erik Simonsen، Christian Gluud،
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
چکیده
پیشینه

اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD)، یکی از شایع‌ترین و قابل درمان‌ترین اختلالات دوران کودکی است. معمولا داشتن تمرکز و توجه کردن برای کودکان مبتلا به ADHD دشوار است و آنها بیش‌فعال و تحریک‌پذیر (impulsive) هستند.

متیل‌فنیدیت (methylphenidate) دارویی است که اغلب برای درمان کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال تجویز می‌شود، اما علی‌رغم استفاده متداول از آن، این مرور اولین مرور سیستماتیک جامع درباره مزایا و مضرات این دارو است.

اهداف
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر متیل‌فنیدیت برای کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD.
روش های جستجو
در فوریه سال ۲۰۱۵ در شش بانک اطلاعاتی (CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PsycINFO و نمایه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها به جست‌وجو پرداختیم. برای دستیابی به کارآزمایی‌های اضافی، فهرست منابع مرورهای مرتبط و کارآزمایی‌های وارد شده را بررسی کردیم. برای درخواست دستیابی به داده‌های منتشر شده و منتشر نشده با شرکت‌های دارویی تولید کننده متیل‌فنیدیت تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه متیل‌فنیدیت در برابر دارونما (placebo) یا عدم‐مداخله در کودکان و نوجوانان ۱۸ ساله و کوچک‌تر با تشخیص ADHD، پرداخته بودند. لازم بود تا حداقل ۷۵% از شرکت‌کنندگان دارای بهره هوشی حداقل ۷۰ باشند (یعنی عملکرد هوش طبیعی). پیامدهای ارزیابی شده عبارت بودند از نشانه‌های ADHD، عوارض جانبی جدی، عوارض جانبی غیر‐جدی، رفتار عمومی و کیفیت زندگی.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
هفده نویسنده مرور در استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (Bias) مشارکت کردند و دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمامی وظایف را انجام دادند. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌های مربوط به کارآزمایی‌های گروه موازی و داده‌های مربوط به دور اول از کارآزمایی‌های متقاطع مبنای آنالیزهای اولیه ما را شکل دادند. از تجزیه‌وتحلیل‌های مرحله‌‏ای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) برای کنترل خطاهای نوع I؛ (۵%) و نوع II؛ (۲۰%) استفاده کردیم و بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به ارزیابی و کاهش ارزش شواهد در موارد بالا بودن خطر سوگیری، عدم‐دقت، غیر‐مستقیم بودن، ناهمگونی و سوگیری انتشار پرداختیم.
نتایج اصلی

مطالعات. ما ۳۸ کارآزمایی گروه موازی (شامل ۵۱۱۱ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) و ۱۴۷ کارآزمایی متقاطع (شامل ۷۱۳۴ شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را وارد مرور کردیم. شرکت‌کنندگان با نسبت جنسی ۵ پسر به ۱ دختر، هر دو گروه جنسیتی را دربر می‌گرفتند، سن شرکت‌کنندگان بین ۱۸‐۳ سال در بین اغلب مطالعات متغیر بود (در دو مطالعه سن شرکت‌کنندگان بین ۲۱‐۳ سال متغیر بود). میانگین سنی بین همه مطالعات ۹,۷ سال بود. بیشتر شرکت‌کنندگان از کشورهای با سطح درآمد بالا بودند.

طول دوره درمان با متیل‌فینیدیت با میانگین طول دوره ۷۵ روز بین ۴۲۵‐۱ روز، متغیر بود. متیل‌فنیدیت با دارونما (placebo) (در ۱۷۵ کارآزمایی) یا عدم‐مداخله (۱۰ کارآزمایی) مقایسه شده بود.

خطر سوگیری تمامی ۱۸۵ کارآزمایی در سطح بالایی از سوگیری ارزیابی شدند.

پیامدهای اولیه متیل‌فنیدیت ممکن است نشانه‌های ADHD رتبه‌بندی شده توسط معلم را بهبود دهد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۷۷‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۶۴‐ تا ۰.۹۰‐؛ ۱۹ کارآزمایی؛ ۱۶۹۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نتیجه با تفاوت میانگین (MD) معادل ۹.۶‐ امتیاز (۹۵% CI؛ ۶.۳۸‐ یا ۱۳.۷۵‐) روی مقیاس رتبه‌بندی ADHD مطابقت می‌کند (ADHD‐RS؛ فاصله ۰ تا ۷۲ امتیاز؛ DuPaul ۱۹۹۱a). یک تغییر ۶.۶ امتیازی روی مقیاس گزارش‌دهی ADHD‐RS به لحاظ بالینی نشان دهنده حداقل تفاوت مرتبط است. هیچ شواهدی مبنی بر اینکه بین استفاده از متیل‌فنیدیت و افزایش بروز عوارض جانبی جدی (مانند تهدید زندگی) رابطه‌ای برقرار باشد، وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰.۹۸؛ ۹۵% CI؛ ۲.۲۲ تا ۰.۴۴؛ ۹ کارآزمایی؛ ۱۵۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). RR برای تاثیر تعدیل شده مداخله بر مبنای تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) معادل ۰.۹۱ بود (CI؛ ۰.۰۲ تا ۳۳.۲).

پیامدهای ثانویه. در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه کنترل با ۴۰۸ نفر به ازای هر ۱۰۰۰ نفر، بین شرکت‌کنندگانی که برای آنها متیل‌فنیدیت تجویز شده بود، ۵۲۶ نفر از هر ۱۰۰۰ نفر (۶۱۵‐۴۴۸) دچار عوارض جانبی جدی نشدند. که معادل ۲۹% افزایش در برآیند خطر بروز هر نوع عارضه جانبی غیر‐جدی است (RR: ۱,۲۹؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۱.۵۱؛ ۲۱ کارآزمایی؛ ۳۱۳۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). RR برای تاثیر تعدیل شده مداخله بر مبنای تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) معادل ۱.۲۹ بود (CI؛ ۱.۰۶ تا ۱.۵۶). مشکلات خواب و کاهش اشتها شایع‌ترین عوارض جانبی غیر‐جدی بودند. کودکانی که در گروه تحت درمان با متیل‌فنیدت قرار داشتند، نسبت به کودکان گروه کنترل به ترتیب به میزان ۶۰% و ۲۶۶% بیشتر در معرض ابتلا به مشکلات خواب (RR: ۱.۶۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۵ تا ۲.۲۳؛ ۱۳ کارآزمایی؛ ۲۴۱۶ شرکت‌کننده) و کاهش اشتها (RR: ۳.۶۶؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۶ تا ۵.۲۳؛ ۱۶ کارآزمایی؛ ۲۹۶۲ شرکت‌کننده) قرار داشتند.

به نظر می‌رسید که رفتار عمومی رتبه‌بندی شده توسط معلمان با مصرف متیل‌فنیدیت بهبود یافته بود (SMD: ‐۰,۸۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱‐ تا ۱.۰۴‐؛ ۵ کارآزمایی؛ ۶۶۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یک تغییر هفت امتیازی روی مقیاس پرسشنامه سلامت کودک (CHQ؛ ۱۰۰‐۰ امتیاز؛ Landgraf ۱۹۹۸) به لحاظ بالینی به معنای حداقل تفاوت مرتبط تلقی شده است. این تغییر که در یک متاآنالیز (meta‐analysis) از سه کارآزمایی گزارش شده بود، با MD معادل ۸,۰ امتیازی روی مقیاس CHQ مطابقت داشت (۹۵% CI؛ ۱۰.۴۶ تا ۵.۴۹)، به این معنا که مصرف متیل‌فنیدیت ممکن است کیفیت زندگی گزارش شده را از سوی والدین بهبود دهد (SMD: ۰.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۸۰؛ ۳ کارآزمایی؛ ۵۱۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

نتایج مربوط به متاآنالیز‌ها نشان می‌دهد که متیل‌فنیدیت ممکن است نشانه‌های ADHD گزارش شده از سوی معلمان، رفتار عمومی گزار‌ش شده از سوی معلمان و کیفیت زندگی گزارش شده از سوی والدین را در کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD تشخیص داده شده، بهبود دهد. با وجود این، کیفیت پائین شواهد پشتیبان به این معنا است که ما نمی‌توانیم در رابطه با اندازه تاثیرات اطمینان حاصل کنیم. طی دوره کوتاه‌مدت پیگیری در اغلب کارآزمایی‌های وارد شده، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد بین مصرف متیل‌فنیدیت و افزایش خطر بروز عوارض جانبی غیر‐جدی مانند مشکلات خواب و کاهش اشتها رابطه وجود دارد، اما هیچ شواهدی مبنی بر افزایش خطر بروز عوارض جانبی جدی وجود ندارد.

برای ارزیابی مزایای متیل‌فنیدیت به کارآزمایی‌ها با طراحی بهتر نیاز است. با توجه به وجود ارتباط بین فراوانی بروز عوارض جانبی غیر‐جدی و مصرف متیل‌فنیدیت، مشکلات خاص مربوط به کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابان پیامد نشان دهنده مزیت کارآزمایی‌های کنترل شده بر پایه «قرص نوسیبو» (nocebo tablet) است. در این کارآزمایی‌ها از مواد شبه‐دارونما که منجر به بروز عوارض جانبی در گروه کنترل شده و امکان مقایسه را با عوارض منتسب با مصرف متیل‌فنیدیت فراهم می‌کنند، استفاده می‌شود. با وجود این، به دلایل اخلاقی، چنین کارآزمایی‌هایی بهتر است اولین بار روی بزرگسالانی به اجرا درآید که می‌توانند رضایت آگاهانه خودشان را اعلام کنند.

کارآزمایی‌های آتی بهتر است داده‌های شخصی‌سازی‌نشده هر یک از افراد شرکت‌کننده را منتشر کرده و تمامی پیامدها را مشتمل بر عوارض جانبی گزارش نمایند. این اطلاعات این امکان را برای پژوهشگران فراهم می‌کند تا برای ارزیابی تفاوت‌های موجود بین تاثیرات مداخلات بر اساس سن، جنسیت، کوموربیدیتی، نوع ADHD و شدت آن، نسبت به اجرای مرورهای سیستماتیک اقدام نمایند. نهایتا یافته‌ها بر ضرورت نیاز به اجرای RCTهای بزرگ از درمان‌های غیر‐فارماکولوژیک تاکید می‌کنند.

خلاصه به زبان ساده

مزایا و مضرات متیل‌فنیدیت برای کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD)

سوال مطالعه مروری

شواهد مربوط به تاثیرات متیل‌فنیدیت را بر رفتار کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD مرور کردیم.

پیشینه

ADHD یکی از شایع‌ترین اختلالات روانی قابل تشخیص و درمان در دوران کودکی است. کودکان مبتلا به آن به سختی تمرکز می‌کنند. آنها اغلب بیش‌فعال (بی‌قرار، ناتوان در نشستن بدون حرکت و آرام برای یک مدت زمان طولانی) و تحریک‌پذیر (impulsive) (انجام کارها بدون ایجاد وقفه‌ای برای فکر کردن) هستند. این اختلال می‌تواند کارکرد کودکان را در مدرسه با مشکل مواجه کند، زیرا پیروی از دستورالعمل‌ها و تمرکز برای آنها دشوار است. مشکلات رفتاری آنها می‌تواند توانایی کودکان را در برقراری تعامل عادی با خانواده و دوستان با مشکلاتی مواجه کند و آنها معمولا نسبت به سایر کودکان بیشتر به مشکل برمی‌خورند. متیل‌فنیدیت (methylphenidate) دارویی است که اغلب برای درمان کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD تجویز می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه

ما ۱۸۵ کارآزمایی تصادفی سازی و کنترل شده (RCTs؛ مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) شامل ۱۲,۲۴۵ کودک یا نوجوان مبتلا به ADHD تشخیص داده شده را یافتیم. بیشتر کارآزمایی‌ها به مقایسه متیل‌فنیدیت با یک دارونما (placebo) ‐ ماده‌ای که با هدف شبیه‌سازی به متیل‌فنیدیت به لحاظ شکل ظاهر و مزه اما بدون ماده موثر یا فعال طراحی می‌شود ‐ پرداخته بودند. بیشتر کارآزمایی‌ها کوچک بوده و کیفیت پائینی داشتند. درمان عموما به طور میانگین ۷۵ روز (۴۲۵‐۱ روز) به طول انجامیده بود که امکان ارزیابی تاثیرات طولانی‐مدت متیل‌فنیدیت را فراهم می‌ساخت. هفتاد‌ودو مورد از ۱۸۵ کارآزمایی وارد شده (۴۰%) توسط صنایع تامین مالی شده بودند.

شواهد تا فوریه ۲۰۱۵ به‌روز است.

نتایج کلیدی

یافته‌ها نشان می‌دهند که متیل‌فنیدیت ممکن است باعث بهبود برخی از نشانه‌های ADHD شود (کاهش بیش‌فعالی و تحریک‌پذیری و کمک به کودکان برای تمرکز). هم‌چنین متیل‌فنیدیت ممکن است به بهبود رفتار عمومی و کیفیت زندگی کودکان مبتلا به این اختلال کمک کند. با وجود این، ما نمی‌توانیم اطمینان حاصل کنیم که این نتایج به درستی گستره مزیت متیل‌فنیدیت را نشان می‌دهند.

شواهد موجود در این مرور از RCTها نشان می‌دهد که متیل‌فنیدیت وقتی برای دوره‌های زمانی حداکثر شش ماهه استفاده می‌شود، خطر آسیب‌های جدی (تهدید کننده زندگی) را افزایش نمی‌دهد. با وجود این، مصرف متیل‌فنیدیت با افزایش خطر آسیب‌های غیر‐جدی از جمله مشکلات خواب و کاهش اشتها رابطه دارد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد در مورد تمامی پیامدها بسیار پائین بود. برای افرادی که در کارآزمایی شرکت کرده بودند، اطلاع از نوع درمان کودکان امکان‌پذیر نبود، گزارش نتایج در بسیاری از کارآزمایی‌ها کامل نبود و در مورد برخی از پیامدها، نتایج بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود. این ملاحظات اعتماد ما را به برآیند نتایج مرور محدود می‌کند.

نتیجه‌گیری‌ها

در حال حاضر، کیفیت شواهد در دسترس به این معنا است که ما نمی‌توانیم به طور یقین بیان کنیم که مصرف متیل‌فنیدیت باعث بهبود زندگی کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD خواهد شد یا خیر. متیل‌فنیدیت با تعدادی از عوارض جانبی غیر‐جدی از جمله مشکلات خواب و کاهش اشتها رابطه دارد. اگرچه شواهدی مبنی بر افزایش خطر بروز عوارض جانبی جدی پیدا نکردیم، برای ارزیابی خطر بروز عوارض جانبی جدی در افرادی که برای یک مدت طولانی متیل‌فنیدیت مصرف می‌کنند، به کارآزمایی‌ها با دوره پیگیری طولانی نیاز است.

با توجه به اینکه بین مصرف متیل‌فنیدیت و بروز عوارض جانبی رابطه وجود دارد، طراحی کارآزمایی‌ها با کیفیت بالاتر چالش‌انگیز است. برای متخصصان بالینی، پژوهشگران و شرکت‌کنندگان، تصمیم‌گیری درباره اینکه یک کودک در گروه آزمایش (دریافت متیل‌فنیدیت) قرار گیرد یا گروه کنترل (دریافت دارونما (placebo))، می‌تواند آسان باشد. این یک خطر جدی سوگیری است که می‌تواند اعتماد ما را به نتایج یک کارآزمایی کاهش دهد. یک روش برای پیشگیری از این مسئله، طراحی کارآزمایی‌هایی است که به مقایسه متیل‌فنیدیت با یک دارونما که می‌تواند عوارض جانبی مشابهی ایجاد کرده اما ماده موثر دیگری نداشته باشد، بپردازند. این کارآزمایی‌ها با عنوان «کارآزمایی‌های نوسیبو» (nocebo trials) شناخته می‌شوند. به دلایل اخلاقی بهتر است کارآزمایی‌های نوسیبو برای اولین بار روی بزرگسالان به اجرا درآیند. تنها در صورتی که نتایج نشان دادند متیل‌فنیدیت برای بزرگسالان اثربخش است، آنگاه بهتر است پژوهشگران در مورد به کارگیری کودکان در کارآزمایی‌ها با طرح مشابه بررسی‌های لازم را به عمل آورند.


درمان‌های روان‌شناختی برای کودکان و نوجوانان در معرض تروما
Donna Gillies، Licia Maiocchi، Abhishta P Bhandari، Fiona Taylor، Carl Gray، Louise O'Brien،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
کودکان و نوجوانانی که تجربه تروما (trauma) داشته‌اند در گروه پُر‐خطر ابتلا به اختلال استرس پس از تروما (post‐traumatic stress disorder; PTSD) و سایر پیامدهای منفی احساسی، رفتاری و روانی سلامت قرار دارند که تمامی آنها با هزینه‌های فردی و سلامت بالایی همراه هستند. طیف گسترده‌ای از درمان‌های روان‌شناختی برای پیشگیری از بروز پیامدهای منفی مرتبط با تروما در کودکان و نوجوانان مورد استفاده قرار می‌گیرند.
اهداف
بررسی تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی در پیشگیری از PTSD و پیامدهای منفی احساسی، رفتاری و روانی سلامت وابسته به آن در کودکان و نوجوانانی که تجربه یک رویداد تروماتیک را داشته‌اند.
روش های جستجو
در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group) تا ۲۹ می ۲۰۱۵ به جست‌وجو پرداختیم. این پایگاه گزارش کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط با موضوع مرور، از کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ (تمامی سال‌ها)، EMBASE (از ۱۹۷۴ تاکنون)، MEDLINE (از ۱۹۵۰ تاکنون) و PsycINFO (از ۱۹۶۷ تاکنون) دربرمی‌گرفت. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای مرتبط را کنترل کردیم. هیچ نوع محدودیتی در جست‌وجو به لحاظ تاریخ انتشار، زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی با یک گروه کنترل از جمله روش‌های معمول درمان، لیست انتظار یا عدم درمان، درمان فارماکولوژیک یا سایر روش‌های درمانی در کودکان یا نوجوانان با تجربه یک رویداد تروماتیک پرداخته بودند، وارد مرور شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نفر از گروه مرور به صورت مستقل به استخراج داده‌ها پرداختند. با استفاده از مدل اثرات‐تصادفی نسبت شانس را برای پیامدهای دو‐حالتی و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. داده‌ها را در قالب بازه‌های زمانی کوتاه‌‐مدت (تا و شامل یک ماه بعد از درمان)، میان‌‐مدت (یک ماه تا یک سال بعد از درمان) و طولانی‐مدت (یک سال یا بیشتر) آنالیز کردیم.
نتایج اصلی

پژوهشگران ۶۲۰۱ شرکت‌کننده را از ۵۱ کارآزمایی وارد شده در این مرور گنجاندند. بیست مطالعه فقط کودکان، دو مطالعه فقط کودکان پیش‌دبستانی و ده مطالعه فقط نوجوانان را دربرمی‌گرفتند؛ باقی مطالعات هر دو شامل کودکان و نوجوانان می‌شدند. شرکت‌کنندگان در ۱۲ کارآزمایی در معرض سوء‌استفاده جنسی (sexual abuse)، در ده کارآزمایی در معرض جنگ یا خشونت اجتماعی (community violence)، در شش کارآزمایی در معرض ترومای فیزیکی (physical trauma) و در شش کارآزمایی دیگر در معرض بلایای طبیعی و در شش مطالعه در معرض خشونت بین‌فردی (interpersonal violence) قرار گرفته بودند؛ در یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان از یک بیماری تهدید کننده زندگی رنج برده بودند و در یک کارآزمایی دیگر به صورت فیزیکی مورد سوء‌استفاده یا بدرفتاری (maltreated) قرار گرفته بودند. شرکت‌کنندگان در باقی کارآزمایی‌ها در معرض طیفی از انواع تروما قرار داشتند.

اغلب کارآزمایی‌ها به مقایسه یک درمان روان‌شناختی با یک گروه کنترل از جمله روش‌های معمول درمان، لیست انتظار یا عدم درمان پرداخته بودند. هفده مطالعه از درمان شناختی رفتاری (cognitive‐behavioural therapy; CBT) استفاده کرده بودند؛ چهار مطالعه از خانواده درمانی (family therapy)؛ سه مطالعه از روش پرسشگری (debriefing)؛ دو کارآزمایی از حساسیت‌زدایی از طریق حرکت چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR)، دو کارآزمایی از درمان نقل قول (narrative)، و دو کارآزمایی دیگر از آموزش روانی (psychoeducation) و درمان حمایتی (supportive therapy) استفاده کرده بودند؛ یک کارآزمایی از روش مواجهه و یک کارآزمایی دیگر از CBT به همراه درمان نقل قول (narrative) استفاده کرده بود. هشت کارآزمایی به مقایسه CBT با درمان حمایتی پرداخته بودند، دو کارآزمایی به مقایسه CBT با EMDR، یک کارآزمایی به مقایسه CBT با درمان سایکودینامیک (psychodynamic)، یک کارآزمایی به مقایسه مواجهه توام با درمان حمایتی با درمان حمایتی به تنهایی، و یک کارآزمایی به مقایسه درمان نقل قول (narrative) توام با CBT در برابر CBT به تنهایی پرداخته بودند. چهار کارآزمایی به مقایسه ارائه درمان روان‌شناختی فردی با یک مدل گروهی از روش درمانی مشابه و یک کارآزمایی به مقایسه CBT برای کودکان در برابر CBT هم برای مادران و هم برای کودکان پرداخته بودند.

احتمال تشخیص PTSD در کودکان و نوجوانانی که تحت درمان روان‌شناختی قرار گرفته بودند، در مقایسه با افراد تحت عدم درمان، درمان به صورت معمول یا در لیست انتظار، تا یک ماه بعد از درمان به طور قابل توجهی کاهش پیدا کرده بود (OR: ۰,۵۱؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۳۴ تا ۰.۷۷؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): ۶.۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۳.۷۰ تا ۱۶.۶۷؛ پنج مطالعه؛ ۸۷۴ شرکت‌کننده). با وجود این، کیفیت کلی شواهد برای تشخیص PTSD در سطح بسیار پائین برآورد شد. هم‌چنین نشانه‌های PTSD، یک ماه بعد از درمان به طور قابل توجهی کاهش یافته بود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰.۴۲‐؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱‐ تا ۰.۲۴‐؛ ۱۵ مطالعه؛ ۲۰۵۱ شرکت‌کننده) و کیفیت شواهد در سطح پائین برآورد شده بود. این تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی در طول یک بازه زمانی طولانی‐مدت آشکار نشدند.

CBT نسبت به EMDR و درمان حمایتی در کاهش تشخیص PTSD در کوتاه‌‐مدت از اثربخشی کمتر یا بیشتر برخوردار نبود (OR: ۰,۷۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۹ تا ۱.۹۱؛ ۲ مطالعه؛ ۱۶۰ شرکت‌کننده)، با وجود این، دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین بودند. برای کاهش PTSD در کوتاه‌‐مدت، تاثیر کوچکی به نفع CBT نسبت به EMDR، بازی‌درمانی و درمان حمایتی وجود داشت (SMD: ‐۰.۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲‐ تا ۰.۰۵‐؛ ۷ مطالعه؛ ۴۶۶ شرکت‌کننده). کیفیت شواهد برای این پیامد در سطح متوسط برآورد شد.

هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که به مقایسه درمان‌های فارماکولوژیک با درمان‌های روان‌شناختی پرداخته باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
متاآنالیز (meta‐analysis) انجام شده در این مرور پاره‌ای شواهد را درباره اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی در پیشگیری از PTSD و کاهش نشانه‌ها در کودکان و نوجوانانی که در معرض تروما قرار گرفته بودند، تا یک ماه بعد از درمان به دست داد. با وجود این، اطمینان ما به این یافته‌ها به واسطه کیفیت مطالعات وارد شده و ناهمگونی قابل توجه میان مطالعات محدود است. برای نشان دادن اثربخشی نسبی درمان‌های روان‌شناختی مختلف برای کودکان در معرض تروما، به ویژه در طول یک دوره زمانی طولانی‐مدت به شواهد بیشتری نیاز است. مطالعات با کیفیت بالا برای مقایسه این روش‌های درمانی به اجرا درآید.
خلاصه به زبان ساده

درمان‌های روان‌شناختی برای پیشگیری از اختلال استرس پس از تروما در کودکان و نوجوانان

چرا این مرور مهم است؟

کودکان و نوجوانانی که تجربه تروما دارند، در گروه پُر‐خطر برای ابتلا به اختلال استرس پس از تروما (post‐traumatic stress disorder; PTSD) و پیامدهای منفی روان‌شناختی و اجتماعی قرار دارند.

چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟

این مرور مورد توجه و علاقه کودکان و نوجوانان با تجربه تروما و خانواده‌ ایشان و ارائه دهندگان خدمات به ایشان و هم‌چنین متخصصان مراقبت سلامت به ویژه افرادی که در واحدهای ارائه خدمات سلامت روان به کودکان و نوجوانان مشغول کار هستند، قرار خواهد گرفت.

این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟

• تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی در پیشگیری از PTSD و سایر پیامدهای منفی احساسی، رفتاری و روانی سلامت در کودکان و نوجوانانی که در معرض یک رویداد تروماتیک قرار داشته‌اند، چیست؟

• کدام یک از درمان‌های روان‌شناختی اثربخش‌تر هستند؟

• آیا درمان‌های روان‌شناختی نسبت به روش‌های فارماکولوژیک یا سایر روش‌های درمانی اثربخش‌تر هستند؟

چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟

نویسندگان مرور تا می ۲۰۱۵ برای به دست آوردن تمامی کارآزمایی‌های مرتبط با موضوع مرور، بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کردند. مطالعات برای ورود به مرور باید از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده می‌بودند و هر دو کودکان و نوجوانانی را دربر می‌گرفتند که در معرض تروما قرار گرفته بودند.

ما ۵۱ کارآزمایی را با مجموع ۶۲۰۱ شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. شرکت‌کنندگان در ۱۲ کارآزمایی در معرض سوء‌استفاده جنسی (sexual abuse)، در ده کارآزمایی در معرض خشونت اجتماعی (community violence) یا جنگ، در شش کارآزمایی در معرض ترومای فیزیکی (physical trauma)، در شش کارآزمایی دیگر در معرض بلایای طبیعی و در سه کارآزمایی در معرض خشونت بین‌فردی (interpersonal violence) قرار گرفته بودند. در هر یک از دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان از یک بیماری تهدید کننده زندگی رنج برده یا مورد سوء‌استفاده با بدرفتاری فیزیکی قرار گرفته بودند. شرکت‌کنندگان در باقی کارآزمایی‌ها در معرض طیفی از انواع تروما قرار داشتند.

اغلب کارآزمایی‌ها به مقایسه روش درمان روان‌شناختی با یک وضعیت کنترل از جمله روش معمول درمان، لیست نتظار یا عدم درمان پرداخته بودند؛ سایر کارآزمایی‌ها به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی مختلف با یکدیگر پرداخته بودند.

در مجموع ۴۳ مطالعه به گزارش پیامدهایی پرداخته بودند که طی ماه اول بعد از درمان رکورد شده بودند؛ ۲۷ مطالعه پیامدهای از یک ماه تا یک سال بعد از درمان را گزارش کرده بودند و هشت مطالعه داده‌های مربوط به یک سال یا بیشتر از یک سال پس از درمان را گزارش کرده بودند.

شواهد حاصل از این مرور چه چیزی را نشان می‌دهند؟

احتمال کمتری وجود داشت که PTSD در کودکان و نوجوانانی که تحت درمان با درمان‌های روان‌شناختی قرار گرفته بودند، در مقایسه با افراد تحت عدم درمان، درمان به صورت معمول یا افراد در لیست انتظار، تا یک ماه بعد از درمان تشخیص داده شود، هم‌چنین بروز نشانه‌ این اختلال در آنها کمتر بود. از آنجایی که کیفیت کلی شواهد بسیار پائین تا پائین برآورد شده بود، اطمینان ما به این یافته‌ها محدود بود. هیچ شواهدی مبنی بر اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی بیشتر از یک ماه بعد از درمان وجود نداشت. شواهد با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان می‌داد درمان شناختی رفتاری (cognitive‐behavioural therapy; CBT)، ممکن است نسبت به سایر درمان‌های روان‌شناختی تا یک ماه بعد از درمان در کاهش نشانه‌های PTSD اثربخش‌تر باشد. عوارض جانبی گزارش نشده بودند. مطالعه‌ای وجود نداشت که به مقایسه درمان‌های روان‌شناختی با روش‌های درمانی دارویی پرداخته باشد.

در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟

توصیه می‌شود پژوهشگران برای ارزیابی آتی اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی برای کودکان و نوجوانانی که در معرض تروما قرار گرفته بودند، به اجرای کارازمایی‌ها با کیفیت بالا بپردازند. این کارآزمایی‌ها بهتر است با هدف اطمینان از عدم آگاهی شرکت‌کنندگان و خانواده ایشان نسبت به دریافت درمان روان‌شناختی، به ویژه زمانی که اندازه‌گیری‌ها توسط شرکت‌کنندگان یا والدین ایشان تکمیل می‌شود، طراحی شوند. به علاوه، توصیه می‌شود تلاش برای اطمینان از نرخ‌های بالای پیگیری بیشتر از یک ماه بعد از اتمام دوره درمان صورت پذیرد.

به علاوه بهتر است مطالعات به منظور ارائه یک اندیکاسیون بهتر مبنی بر بیشتر یا کمتر بودن احتمال پاسخ‌دهی کودکان و نوجوانانی که در معرض انواع مختلفی از تروما قرار گرفته بودند به روش‌های درمانی، به مقایسه انواع درمان‌های روان‌شناختی بپردازند.


نقش بنزودیازپین‌ها برای درمان پرخاشگری یا آشفتگی ناشی از روان‌پریشی
Hadar Zaman، Stephanie J Sampson، Alison LS Beck، Tarang Sharma، Fiona J Clay، Styliani Spyridi، Sai Zhao، Donna Gillies،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
بیماری روان‌پریشی حاد (acute psychotic illness)، به ویژه زمانی که با رفتارهای خشونت آمیز یا پرخاشگری (agitated) همراه باشد، نیاز فوری به آرام‌بخشی فارماکولوژیک یا آرام‌سازی دارد. در بسیاری از کشورها متخصصان بالینی اغلب از بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) (به تنهایی یا همراه با آنتی‌سایکوتیک‌ها (antipsychotics)) برای این پیامد استفاده می‌کنند.
اهداف
تعیین اینکه بنزودیازپین‌ها به تنهایی یا همراه با سایر عوامل فارماکولوژیک، در مقایسه با دارونما (placebo)، سایر عوامل فارماکولوژیک (به تنهایی یا در ترکیب با هم) یا روش‌های غیر‐فارماکولوژیک درمان موثری برای پرخاشگری یا آشفتگی ناشی از روان‌پریشی (psychosis‐induced aggression or agitation) هستند یا خیر.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (ژانویه ۲۰۱۲، ۲۰ آگوست ۲۰۱۵ و ۳ آگوست ۲۰۱۶) را جست‌وجو، فهرست منابع مطالعات وارد یا خارج شده از مطالعه را بررسی و با نویسندگان مطالعات مرتبط تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که از بنزودیازپین‌ها به تنهایی یا در ترکیب با هر آنتی‌سایکوتیک دیگری در برابر استفاده از آنتی‌سایکوتیک‌ها به تنهایی یا در ترکیب با هر آنتی‌سایکوتیک دیگری، بنزودیازپین‌ها یا آنتی‌هیستامین‌ها (antihistamines)، برای افرادی که به دلیل روان‌پریشی پرخاشگر یا آشفته بودند، استفاده کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما به طور قابل اعتمادی مطالعات را انتخاب کرده، کیفیت آنها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردیم. برای پیامدهای باینری (binary)، استاندارد تخمین از خطر نسبی (RR) و ۹۵% فواصل اطمینان (CI) را با استفاده از مدل اثر‐ثابت (fixed effect model) محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها را محاسبه کردیم. ناهمگونی، در صورت وجود، با استفاده از مدل اثرات‐تصادفی (random‐effects model) بررسی شد. خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
نتایج اصلی

در حال حاضر، بیست کارآزمایی با ۶۹۵ شرکت‌کننده در این مرور وارد شده است. در این کارآزمایی‌ها بنزودیازپین‌ها یا بنزودیازپین‌ها به علاوه یک آنتی‌سایکوتیک با دارونما (placebo)، آنتی‌سایکوتیک‌ها، آنتی‌هیستامین‌ها، یا ترکیبی از آنها مقایسه شدند. کیفیت شواهد برای پیامدهای اصلی به علت حجم بسیار کوچک نمونه‌ مطالعات وارد شده و خطر سوگیری (bias) جدی (خطرات سوگیری تصادفی، پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی در کارآزمایی‌های وارد شده به خوبی رعایت نشده بود، ۳۰% از کارآزمایی‌ها (شش مورد از ۲۰ کارآزمایی) توسط موسسه‌های فارماکولوژیک حمایت شده بودند) بسیار پائین یا پائین بود. برای اغلب پیامدها تاثیر واضحی وجود نداشت.

بنزودیازپین‌ها در برابر دارونما

یکی از کارآزمایی‌ها، بنزودیازپین‌ها را با دارونما مقایسه کرده بود. تفاوتی بین تعداد شرکت‌کنندگان تسکین یافته در ۲۴ ساعت وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین ). با وجود این، برای پیامد وضعیت کلی، می‌توان گفت که به وضوح برای بیشتر افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، در میان‐مدت بهبودی حاصل نشد (یک تا ۴۸ ساعت) (۱۰۲ = n؛ RCT ۱؛ RR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۹۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
بنزودیازپین‌ها در برابر آنتی‌سایکوتیک‌ها

هنگامی که بنزودیازپین‌ها با هالوپریدول (haloperidol) مقایسه شدند، هیچ تاثیری از آرام‌سازی ۱۶ ساعت بعد از درمان برای بنزودیازپین‌ها دیده نشد (n = ۴۳۴؛ ۸ RCT؛ RR: ۱,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۵۴؛ شواهد با کیفیت پائین). هم‌چنین تفاوت معناداری بین تعداد شرکت‌کنندگانی که در میان‌‐مدت بهبود نیافتند، وجود نداشت (۱۸۸ = n؛ RCT ۵؛ RR: ۰.۸۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۱.۱۱؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). با وجود این، یک مطالعه کوچک نشان داد که شرکت‌کنندگان اندکی که بنزودیازپین دریافت کردند در مقایسه با زمانی که اولانزاپین (olanzapine) دریافت کرده بودند، بهبود یافتند (۱۵۰ = n؛ RCT ۱؛ RR: ۱,۸۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۶ تا ۳.۱۸؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). افرادی که بنزودیازپین‌ دریافت کردند در مقایسه با افرادی که هالوپریدول دریافت کردند، در میان‌‐مدت احتمال کمتری برای بروز عوارض اکستراپیرامیدال (extrapyramidal) داشتند (۲۳۳ = n؛ RCT ۶؛ RR: ۰,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۴ تا ۰.۴۱؛ شواهد با کیفیت پائین).

بنزودیازپین‌ها در برابر آنتی‌سایکوتیک‌/آنتی‌هیستامین‌های ترکیبی

وقتی که بنزودیازپین‌ها‌ با آنتی‌سایکوتیک‌/آنتی‌هیستامین‌های ترکیبی مقایسه شوند (هالوپریدول به علاوه پرومتازین (promethazine))، خطر عدم بهبودی بیشتری برای افرادی که در میان‐مدت بنزودیازپین دریافت می‌کنند، وجود دارد (۲۰۰ = n؛ RCT ۱؛ RR: ۲,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۶ تا ۴.۰۵؛ شواهد با کیفیت پائین ). با این حال، نتایج بین دو گروه برای آرام‌سازی بحث‌برانگیز است: لورازپام (lorazepam) نسبت به آنتی‌سایکوتیک‌/آنتی‌هیستامین‌های ترکیبی ممکن است منجر به آرام‌سازی کم خطر شود (۲۰۰ = n؛ RCT ۱؛ RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۰.۹۸؛ شواهد با کیفیت پائین )؛ در حالی که میدازولام (midazolam) در مقایسه با آنتی‌سایکوتیک‌/آنتی‌هیستامین‌های ترکیبی منجر به آرام‌سازی با خطر بالاتر می‌شود (۲۰۰ = n؛ RCT ۱؛ RR: ۱,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۴ تا ۱.۲۳؛ شواهد با کیفیت پائین).

سایر ترکیب‌ها

مقایسه داده‌های بنزودیازپین‌ها به علاوه آنتی‌سایکوتیک‌ها در برابر بنزودیازپین‌ها به تنهایی، تفاوت معناداری در نتایج نداشتند، تمام شواهد با کیفیت بسیار پائین بود. وقتی که بنزودیازپین/آنتی‌هیستامین‌های ترکیبی (همه مطالعات هالوپریدول را مقایسه کردند) با همان آنتی‌سایکوتیک‌ها به تنهایی (هالوپریدول) مقایسه شدند، تفاوتی بین گروه‌ها در بهبود یافتگی در میان‌‐مدت دیده نشد (۱۸۵ = n؛ RCT ۴؛ RR: ۱,۱۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۳ تا ۱.۴۶؛ شواهد با کیفیت پائین )، اما احتمال آرام‌سازی در افرادی که درمان ترکیبی دریافت کرده بودند، بیشتر بود (۱۷۲ = n؛ RCT ۳؛ RR: ۱,۷۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۴ تا ۲.۶۷؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ). فقط یک مطالعه بنزودیازپین/آنتی‌هیستامین‌های ترکیبی را با آنتی‌سایکوتیک‌ها مقایسه کرده، با این حال، این مطالعه پیامد اولیه ما را گزارش نکرده است. یک مطالعه کوچک بنزودیازپین/آنتی‌سایکوتیک‌های ترکیبی را با آنتی‌هیستامین/آنتی‌سایکوتیک‌های ترکیبی مقایسه کرده است. نتایج، خطر بالاتری از عدم بهبودی بالینی (۶۰ = n؛ RCT ۱؛ RR: ۲۵,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۵ تا ۴۰۳.۹۹، شواهد با کیفیت بسیار پائین ) و وضعیت آرام‌سازی (۶۰ = n؛ RCT ۱؛ RR: ۱۲,۰۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۶۶ تا ۸۶.۵۹؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را در گروه بنزودیازپین/آنتی‌سایکوتیک‌های ترکیبی نشان داد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد حاصل از RCTها برای استفاده از بنزودیازپین‌ها به تنهایی خوب نیست. داده‌های خوب نسبتا کمی وجود داشت. اغلب کارآزمایی‌ها برای برجسته کردن تفاوت‌ تاثیرات مثبت یا منفی، بسیار کوچک بودند. به نظر نمی‌رسد که افزودن یک بنزودیازپین به سایر داروها، مزایای آشکاری داشته باشد ولی عوارض جانبی غیر‐ضروری بالقوه‌ای دارد. قضاوت در مورد استفاده از آنتی‌سایکوتیک‌های قدیمی‌تر بدون داروهای آنتیکولینرژیک (anticholinergic) مشکل به نظر می‌رسد. انجام پژوهش‌های بیشتر با کیفیت بالا در این زمینه هنوز هم مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده

بنزودیازپین‌ها به تنهایی یا در ترکیب با داروهای آنتی‌سایکوتیک‌ برای روان‌پریشی حاد

سوال مطالعه مروری

هدف از این مرور مقایسه تاثیرات آرام‌بخشی (tranquillising) یا تسکین‌دهندگی (خواب‌آلودگی) بنزودیازپین‌ها، به تنهایی یا در ترکیب با سایر داروها در مقایسه با تاثیر دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، سایر درمان‌های فارماکولوژیک یا غیر‐فارماکولوژیک برای افرادی که به علت روان‌پریشی دچار پرخاشگری یا آشفتگی ناشی از آن شده‌اند، بود.

پیشینه

روان‌پریشی حاد، بدتر شدن سریع وضعیت روانی یک فرد است تا جایی که در اغلب موارد فرد ارتباط با واقعیت را از دست می‌دهد. افراد ممکن است دچار هذیان‌ها (delusions) یا توهمات (hallucinations) ترسناکی شوند که باعث ناراحتی و رفتار پرخاشگری و آشفتگی می‌شود. در موارد ضروری، این پرخاشگری و آشفتگی ممکن است منجر به آسیب فرد مبتلا به روان‌پریشی یا اطرافیان او شود. برای جلوگیری از چنین آسیب‌هایی، ممکن است نیاز به آرام‌بخشی سریع یا تسکین با دارو باشد. اغلب داروهای شایعی که برای رسیدن به وضعیت آرامش یا آرام‌سازی استفاده می‌شوند، بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) هستند و می‌توانند هم به تنهایی و هم در ترکیب با سایر آنتی‌سایکوتیک‌ها تجویز شوند.

جست‌وجو

‌جست‌وجوی اصلی برای این مرور در ژانویه سال ۲۰۱۲ انجام شد و پس از آن دو ‌جست‌وجوی به‌روز شده بیشتر در آگوست ۲۰۱۵ و آگوست ۲۰۱۶ صورت گرفت. به طور کلی، در این ‌جست‌وجوها ۲۴۹۷ رکورد یافت شد، که نویسندگان آنها را برای ورود یا خروج از مرور بررسی کردند. نویسندگان فقط رکوردهایی را وارد کردند که کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی شده بودند (مطالعات بالینی که افراد به طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گیرند) و به افراد روان‌پریش حاد که رفتار آشفتگی، پرخاشگری و خشونت (یا ترکیبی از آنها) را از خود نشان می‌دادند، اختصاص داشتند و بنزودیازپین‌ها را به تنهایی یا در ترکیب با هر آنتی‌سایکوتیک دیگری، در برابر دارونما، آنتی‌سایکوتیک‌ها به تنهایی یا در ترکیب با سایر آنتی‌سایکوتیک‌/بنزودیازپین‌/آنتی‌هیستامین‌ها یا درمان‌های غیر‐فارماکولوژیک دریافت می‌کردند.

شواهد موجود

در مجموع، ۲۰ کارآزمایی وارد مرور شد. به طور کلی، کیفیت شواهد به علت خطر سوگیری (bias) جدی و حجم نمونه بسیار کوچک کارآزمایی‌های وارد شده، پائین یا بسیار پائین بود. تفاوت واضحی از نظر بهبودی بین بنزودیازپین‌ها و دارونما، بنزودیازپین‌ها و آنتی‌سایکوتیک‌ها یا بنزودیازپین‌ها به علاوه آنتی‌سایکوتیک‌ها و بنزودیازپین‌ها به تنهایی یا آنتی‌سایکوتیک‌ها به تنهایی وجود نداشت. وقتی که بنزودیازپین‌ها در ترکیب با آنتی‌سایکوتیک‌/آنتی‌هیستامین‌ها مقایسه شدند، افرادی که بنزودیازپین‌ به تنهایی دریافت می‌کردند، خطر بالاتری در عدم بهبودی داشتند اما کیفیت شواهد پائین بود. فقط یک مطالعه نشان داد که ترکیب بنزودیازپین‌/آنتی‌سایکوتیک‌ها در برابر ترکیب آنتی‌هیستامین‌/آنتی‌سایکوتیک‌ها، تاثیر کمتری دارد. به هر حال، کیفیت شواهد بسیار پائین بود. از نظر عوارض جانبی، افرادی که بنزودیازپین‌ها را دریافت می‌کردند در مقایسه با افرادی که آنتی‌سایکوتیک‌ها را دریافت می‌گردند، خطر کمتری در بروز نشانه‌هایی مانند تکان خوردن (shaking)، لرزیدن (tremors) و لکنت زبان داشتند در حالی که نتایج آرام‌سازی نامشخص بود.

نتیجه‌گیری‌ها

کارآزمایی‌های موجود به اندازه کافی حاوی اطلاعات مفید نیستند تا استفاده از بنزودیازپین‌ها را به تنهایی یا در ترکیب با داروهای دیگر در زمانی که آرام‌بخشی فوری یا آرام‌سازی با دارو مورد نیاز است، قبول یا رد کنند. اگرچه بنزودیازپین‌ها به تنهایی در مقایسه با آنتی‌سایکوتیک‌های قدیمی‌تر ممکن است عوارض جانبی کمتری داشته باشند، وقتی که به سایر داروها اضافه شوند، عوارض جانبی بیش از حدی ایجاد می‌کنند. مطالعات بیشتری برای ارائه شواهد با کیفیت خوب و نتیجه‌گیری‌های قطعی لازم است تا روش‌های بالینی و سیاست‌های آرام‌بخشی سریع برای افرادی که در اثر روان‌پریشی دچار پرخاشگری یا آشفتگی شدند، مطلع شوند.


مقایسه مبادله کننده‌های (exchangers) دما و رطوبت در برابر مرطوب‌ساز‌های حرارتی برای بزرگسالان و کودکانی که تحت ونتیلاسیون مکانیکی قرار می‌گیرند
Donna Gillies، David A Todd، Jann P Foster، Bisanth T Batuwitage،
دوره ۲۰۱۷، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۶ )
چکیده
پیشینه
ونتیلاسیون تهاجمی برای جایگزینی یا کمک به تنفس هنگامی که فرد قادر به تنفس کافی خودبه‌خودی نیست، استفاده می‌شود. از آن‌جایی که راه هوایی فوقانی حین ونتیلاسیون مکانیکی تحت بای‌پس قرار می‌گیرد، سیستم تنفسی، دیگر امکان گرم و مرطوب کردن گاز‌های استنشاقی را ندارد که به‌طور بالقوه موجب بروز مشکلات تنفسی بیشتر در افرادی می‌شود که از پیش نیازمند تنفس کمکی هستند. برای پیشگیری از این مشکلات، گاز‌ها به صورت مصنوعی گرم و مرطوب می‌شوند. دو نوع مرطوب‌سازی اصلی وجود دارد: مبادله کننده‌های دما و رطوبت (heat and moisture exchangers; HME) یا مرطوب‌ساز‌های حرارتی (heated humidifiers; HH). هر دوی آنها مرتبط با مزایا و منافع بالقوه‌ای هستند؛ اما مشخص نیست که HME در پیشگیری از برخی از پیامد‌های منفی مرتبط با ونتیلاسیون مکانیکی موثرتر است یا HH. این مرور ابتدا در سال ۲۰۱۰ منتشر و در سال ۲۰۱۷ به‌روز شد.
اهداف
ارزیابی اینکه مرطوب‌ساز‌های حرارتی در پیشگیری از عوارض در افراد تحت ونتیلاسیون مکانیکی موثر‌تر هستند یا مبادله کننده‌های دما و رطوبت و شناسایی اینکه گروه سنی شرکت‌کنندگان، مدت مرطوب‌سازی، نوع HME و ونتیلاسیون ارائه شده از طریق تراکئوستومی (tracheostomy)، تاثیری بر این یافته‌ها دارد یا خیر.
روش های جستجو
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase و CINAHL را تا می ۲۰۱۷ برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرور‌های مرتبط جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نشده بود.
معیارهای انتخاب
RCTهایی را وارد کردیم که HME‌ها را با HHها در بزرگسالان و کودکان تحت ونتیلاسیون تهاجمی مقایسه کرده بودند. ما مطالعات متقاطع تصادفی‌سازی شده را برگزیدیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
کیفیت هر مطالعه را ارزیابی و داده‌های مرتبط را استخراج کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را از طریق متاآنالیز (meta‐analysis) تجزیه‌و‌تحلیل کردیم. برای پیامدهای دو‐حالتی، خطر نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (۹۵% CI) را محاسبه کردیم. برای پیامد‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و ۹۵% CI یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و ۹۵% CI را برای مطالعات موازی محاسبه کردیم. برای کارآزمایی‏‌های متقاطع (cross‐over)، MD و ۹۵% CI را با استفاده از تخمین‌های مربوط برای تصحیح تجزیه‌و‌تحلیل‌های جفتی محاسبه کردیم. هدف ما، انجام تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر‌‐گروه مبتنی بر گروه سنی شرکت‌کنندگان، مدت زمانی که پروسه مرطوب‌سازی دریافت کرده بودند، نوع HME و اینکه ونتیلاسیون از طریق تراکئوستومی ارائه شده باشد، بود. هم‌چنین تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت را برای شناسایی اینکه کیفیت کارآزمایی‌ها تاثیری بر یافته‌های متاآنالیزی دارد یا خیر، اجرا کردیم.
نتایج اصلی

۳۴ کارآزمایی را با ۲۸۴۸ شرکت‌کننده وارد کردیم؛ ۲۶ مطالعه دارای طراحی گروه موازی (۲۷۲۵ شرکت‌کننده) و هشت مورد از طراحی متقاطع (۱۲۳ شرکت‌کننده) استفاده کرده بودند. فقط سه مطالعه وارد شده، داده‌هایی را برای نوزادان یا کودکان گزارش کرده بودند. دو مطالعه دیگر (۷۶ شرکت‌کننده)، در انتظار طبقه‌بندی بودند.

هیچ تفاوت آماری کلی در انسداد راه هوایی مصنوعی (RR: ۱,۵۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۰ تا ۴.۱۹؛ تعداد شرکت‌کنندگان = ۲۱۷۱؛ مطالعات = ۱۵؛ I۲ = ۵۴%)، مرگ‌و‌میر (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۱.۲۰؛ تعداد شرکت‌کنندگان = ۱۹۵۱؛ تعداد مطالعات = ۱۲؛ I۲ = ۰%) یا پنومونی (RR: ۰,۹۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۳ تا ۱.۱۹؛ تعداد شرکت‌کنندگان = ۲۲۵۱؛ تعداد مطالعات = ۱۳؛ I۲ = ۲۷%) وجود نداشت. برخی شواهد وجود داشت که نشان داد ممکن است HME‌های آب‌گریز، خطر پنومونی را در مقایسه با HH‌ها کاهش دهد (RR: ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۸۲؛ تعداد شرکت‌کنندگان = ۴۶۹؛ تعداد مطالعات = ۳؛ I۲ = ۰%).

کیفیت کلی شواهد بر اساس درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، پائین بود. اگرچه خطر سوگیری (bias) روش‌شناسی کلی برای سوگیری انتخاب و تشخیص، عموما نامشخص و برای پیگیری، پائین بود؛ انتخاب شرکت‌کنندگان مطالعه که برای HME مناسب در نظر گرفته شده بودند و در بعضی مطالعات، حذف شرکت‌کنندگان از گروه HME، تعمیم یافته‌های این مرور را دشوار ساخته بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد موجود‌، بیانگر عدم تفاوت بین HME‌ها و HHها در پیامد‌های اولیه انسداد‌های راه هوایی، پنومونی و مرگ‌و‌میر است. با این حال کیفیت کلی پائین شواهد، اطمینان درباره این یافته‌ها را دشوار کرده است. نیاز به پژوهش بیشتر برای مقایسه HME‌ها با HHها، به‌خصوص در جمعیت‌های اطفال و نوزادان وجود دارد؛ هم‌چنین مقایسه موثر‌تر انواع مختلف HME با یکدیگر و هم‌چنین انواع مختلف HH، نیاز به انجام پژوهش وجود دارد.
خلاصه به زبان ساده

مرطوب‌ساز‌های حرارتی در مقایسه با مبادله کننده‌های دما و رطوبت برای بزرگسالان و کودکان تحت ونتیلاسیون

سوال مطالعه مروری

مرطوب‌ساز‌های حرارتی در پیشگیری از مشکلاتی مانند انسداد‌ راه هوایی و پنومونی در بزرگسالان، کودکان یا نوزادانی که ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی دریافت می‌کنند، موثرتر هستند یا مبادله کننده‌های دما و رطوبت.

پیشینه

هنگامی که ونتیلاسیون مکانیکی برای حفظ تنفس موثر افراد به شدت بدحال استفاده می‌شود، راه هوایی فوقانی باید از طریق ابزاری مصنوعی، مرطوب‌سازی شوند. مرطوب‌ساز‌های حرارتی و مبادله کننده‌های دما و رطوبت، شایع‌ترین روش‌های رطوبت‌سازی مصنوعی مورد استفاده هستند. هر دوی آنها با مزایا و معایب خاصی مرتبط هستند؛ برای مثال، تصور می‌شود احتمال ایجاد انسداد راه هوایی با مرطوب‌ساز‌های حرارتی بیشتر باشد؛ در حالی که مبادله کننده‌های دما و رطوبت، با افزایش خطر پنومونی (تورم (التهاب) بافت در یک یا هر دو ریه) ارتباط دارند.

ویژگی‌های مطالعه

ما برای یافتن مطالعات تا می ۲۰۱۷ جست‌وجو کردیم. ۳۴ کارآزمایی را با ۲۸۴۸ شرکت‌کننده از ۱۲ کشور در این مرور گنجاندیم. اکثریت کارآزمایی‌ها (۲۷)، در بخش مراقبت‌های ویژه و یکی از آنها در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان انجام گرفتند. هفت مطالعه باقی‌مانده در بخش جراحی اجرا شدند. شرکت‌کنندگان در سه مطالعه، نوزاد و در سایرین، بزرگسالان (میانگین سنی ۴۰ تا ۶۹ سال) بودند.

نتایج کلیدی

هیچ تفاوت کلی در نرخ انسداد راه هوایی، پنومونی یا مرگ‌ومیر در بزرگسالانی که از طریق مرطوب‌ساز‌های حرارتی تهویه شده بودند، در قیاس با بزرگسالانی که با مبادله کننده‌های دما و رطوبت تهویه شده بودند، وجود نداشت. بعضی شواهد وجود داشت که وقوع پنومونی ممکن است به وسیله بهره‌گیری از مرطوب‌ساز‌های حرارتی که رطوبت کمتری دارد، کاهش یابد. اطلاعات کافی برای انجام هرگونه نتیجه‌گیری در مورد هر‌ یک از این روش‌ها در کودکان یا نوزادان وجود نداشت.

کیفیت شواهد

کیفیت کلی این شواهد، پائین بود که اطمینان درباره این یافته‌ها را دشوار می‌سازد.


تجویز متیل‌‌فنیدیت در مدیریت اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (ADHD) در کودکان و نوجوانان ‐ ارزیابی عوارض جانبی در مطالعات غیر‐تصادفی‌‌‌سازی شده
Ole Jakob Storebü، Nadia Pedersen، Erica Ramstad، Maja Lærke Kielsholm، Signe Sofie Nielsen، Helle B Krogh، Carlos R Moreira‐Maia، Frederik L Magnusson، Mathilde Holmskov، Trine Gerner، Maria Skoog، Susanne Rosendal، Camilla Groth، Donna Gillies، Kirsten Buch Rasmussen، Dorothy Gauci، Morris Zwi، Richard Kirubakaran، Sasja J Håkonsen، Lise Aagaard، Erik Simonsen، Christian Gluud،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) یک اختلالات شایع تکامل سیستم عصبی (neurodevelopmental) در دوران کودکی است. رایج‌ترین داروی مورد استفاده برای درمان آن، داروی محرک روانی متیل‌فنیدیت (methylphenidate) است. مطالعات بسیاری که مزایای متیل‌فنیدیت را بررسی کرده‌اند، احتمال تاثیر مطلوب آن را بر نشانه‌های ADHD نشان دادند اما مقدار واقعی تاثیر شناخته ‌شده نیست. در ارتباط با عوارض جانبی مرتبط با درمان، مرور سیستماتیک ما از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، عدم افزایش عوارض جانبی جدی را اثبات کرد، اما تعداد زیادی از شرکت‏‌کنندگان دچار طیفی از عوارض جانبی جدی شدند.
اهداف
ارزیابی عوارض جانبی مرتبط با درمان با متیل‌فنیدیت برای کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD در مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده.
روش های جستجو
در ژانویه ۲۰۱۶، در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL، و ۱۲ بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع را بررسی و با نویسندگان و شرکت‌های داروسازی برای شناسایی مطالعات بیش‌تر ارتباط برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم. این مطالعات شامل مطالعات کوهورت مقایسه‌ای و غیر‐مقایسه‌ای، مطالعات کنترل‐بیمار، سری‌ها/گزارش‌های بیمار و مطالعات مقطعی از تجویز متیل‌فنیدیت با هر دوز یا فرمولاسیونی بود. ما هم‌چنین گروه‌های متیل‌فنیدیت را از RCTهایی که متیل‌فنیدیت را با سایر مداخلات برای ADHD ارزیابی کرده و نیز اطلاعات مربوط به دوره‌های پیگیری را در RCTها وارد کردیم. شرکت‏‌کنندگان می‌بایست تشخیص ADHD (از نسخه سوم تا پنجم کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی یا نسخه نهم یا دهم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها) را، با یا بدون تشخیص‌های همراه داشتند. ما نیاز داشتیم که حداقل ۷۵% شرکت‌کنندگان از ظرفیت فکری طبیعی (ضریب هوشی بیش از ۷۰ امتیاز) برخوردار بوده و سن آنها زیر ۲۰ سال باشد. مطالعاتی را که از داروی دیگری به عنوان مداخله همراه برای ADHD استفاده کردند، خارج کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
چهارده نویسنده مرور به‌طور جداگانه مطالعات را انتخاب کردند. دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور جداگانه خطر سوگیری را با استفاده از ابزار ROBINSI برای ارزیابی r isk o f b ias i n n on‐randomised s tudies of interventions بررسی کردند. تمام نویسندگان مرور استخراج داده‌ها را انجام دادند. عوارض جانبی جدی را براساس تعریف کمیته بین‌المللی هماهنگ‌سازی (International Committee of Harmonization)، به صورت هرگونه عوارض مرگبار، تهدیدکننده زندگی یا تغییر دهنده زندگی تعریف کردیم. تمام عوارض جانبی دیگر را به عنوان عوارض جانبی غیر‐جدی در نظر گرفتیم و اطلاعات مطالعات مقایسه‌ای را وارد متاآنالیز کردیم. تخمین‌های متاآنالیزی شیوع را از مطالعات کوهورت غیر‐مقایسه‌ای و داده‌های سنتز شده از سری‌ها/گزارش‌های بیماران به صورت کیفی محاسبه کردیم. ناهمگونی را با انجام تحلیل‌های زیرگروهی بررسی کرده، و هم‌چنین تحلیل‌های حساسیت را انجام دادیم.
نتایج اصلی

در مجموع ۲۶۰ مطالعه را وارد کردیم: ۷ مطالعه کوهورت مقایسه‌ای، که ۶ مورد از آن‌ها ۹۶۸ بیمار درمان شده را با متیل‌فنیدیت با ۱۶۶ فرد در گروه کنترل مقایسه کرده، و ۱ مطالعه که ۱۲۲۴ بیمار را طی دوره‌های زمانی مختلف تحت درمان با متیل‌فنیدیت قرار دادند یا خیر؛ ۴ مطالعه کنترل‐بیمار (۵۳,۱۹۲ فرد درمان شده با متیل‌فنیدیت و ۱۹,۹۰۶ فرد در گروه کنترل)؛ ۱۷۷ مطالعه کوهورت غیر‐مقایسه‌ای (۲,۲۰۷,۷۵۱ شرکت‌کننده)؛ ۲ مطالعه مقطعی (۹۶ شرکت‌کننده) و ۷۰ سری/گزارش بیمار (۲۰۶ شرکت‌کننده). سن شرکت‏‌کنندگان از ۳ سال تا ۲۰ سال متغیر بود. خطر سوگیری (bias) در مطالعات مقایسه‌ای وارد شده در طیفی بین متوسط تا بحرانی قرار داشت، که اغلب مطالعات خطر سوگیری بحرانی را نشان دادند. ما تمام مطالعات غیر‐مقایسه‌ای را در خطر سوگیری بحرانی ارزیابی کردیم. براساس مقیاس درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.

پیامدهای اولیه

در مطالعات مقایسه‌ای، متیل‌فنیدیت خطر نسبی (RR) عوارض جانبی جدی را در مقایسه با انجام هیچ مداخله‌ای (RR: ۱,۳۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۱۷ تا ۱.۵۷؛ ۲ مطالعه؛ ۷۲,۰۰۵ شرکت‌کننده)؛ هر نوع اختلال روانی (RR: ۱.۳۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۷ تا ۱.۵۷؛ ۱ مطالعه؛ ۷۱,۷۷۱ شرکت‌کننده)؛ و آریتمی (RR: ۱.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۸ تا ۱.۷۴؛ ۱ مطالعه؛ ۱۲۲۴ شرکت‌کننده) افزایش داد.

در مطالعات کوهورت غیر‐مقایسه‌ای، نسبت شرکت‏‌کنندگانی که دچار هرگونه عوارض جانبی جدی ناشی از متیل‌فنیدیت شدند، ۱,۲۰% (۹۵% CI؛ ۰.۷۰% تا ۲.۰۰%؛ ۵۰ مطالعه؛ ۱۶۲,۴۲۲ شرکت‌کننده) گزارش شد. قطع مصرف متیل‌فنیدیت به علت عوارض جانبی جدی ناشی از آن در ۱.۲۰% موارد (۹۵% CI؛ ۰.۶۰% تا ۲.۳۰%؛ ۷ مطالعه؛ ۱۱۷۳ شرکت‌کننده) و عوارض جانبی با شدت ناشناخته منجر به قطع درمان در ۷.۳۰% از شرکت‏‌کنندگان (۹۵% CI؛ ۵.۳۰% تا ۱۰.۰%؛ ۲۲ مطالعه؛ ۳۷۰۸ شرکت‌کننده) رخ داد.

پیامدهای ثانویه

در مطالعات مقایسه‌ای، که متیل‌فنیدیت در برابر عدم مداخله مقایسه شد، RR بی‌خوابی و مشکلات خواب، افزایش (RR: ۲,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۴ تا ۵.۳۴؛ ۳ مطالعه؛ ۴۲۵ شرکت‌کننده) و اشتها (RR: ۱۵.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۲.۱۲ تا ۱۰۶.۸۳؛ ۱ مطالعه؛ ۳۳۵ شرکت‌کننده) کاهش یافت.

در مطالعات کوهورت غیر‐مقایسه‌ای، نسبت شرکت‏‌کنندگانی که با استفاده از متیل‌فنیدیت دچار هیچ موردی از عوارض جانبی جدی نشدند، ۵۱,۲% (۹۵% CI؛ %۴۱.۲ تا ۶۱.۱%؛ ۴۹ مطالعه؛ ۱۳,۹۷۸ شرکت‌کننده) گزارش شد. این عوارض جانبی شامل مشکل در به خواب رفتن، ۱۷.۹% (۹۵% CI؛ %۱۴.۷ تا ۲۱.۶%؛ ۸۲ مطالعه؛ ۱۱,۵۰۷ شرکت‌کننده)؛ سردرد، ۱۴.۴% (۹۵% CI؛ %۱۱.۳ تا ۱۸.۳%؛ ۹۰ مطالعه؛ ۱۳,۴۶۹ شرکت‌کننده)؛ درد شکم، ۱۰.۷% (۹۵% CI؛ %۸.۶۰ تا ۱۳.۳%؛ ۷۹ مطالعه؛ ۱۱,۷۵۰ شرکت‌کننده) و کاهش اشتها، ۳۱.۱% (۹۵% CI؛ %۲۶.۵ تا ۳۶.۲%؛ ۸۴ مطالعه؛ ۱۱,۵۹۴ شرکت‌کننده) بود. قطع مصرف متیل‌فنیدیت به علت عوارض جانبی غیر‐جدی در ۶.۲۰% (۹۵% CI؛ %۴.۸۰ تا ۷.۹۰%؛ ۳۷ مطالعه؛ ۷۱۴۲ شرکت‌کننده) و به علل عوارض جانبی ناشناخته در ۱۶.۲% (۹۵% CI؛ %۱۳.۰ تا ۱۹.۹%؛ ۵۷ مطالعه؛ ۸۳۴۰ شرکت‌کننده) اتفاق افتاد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

یافته‌ها نشان داد که متیل‌فنیدیت ممکن است با تعداد عوارض جانبی جدی و همچنین تعداد زیادی از عوارض جانبی غیر‐جدی در کودکان و نوجوانان که اغلب منجر به قطع مصرف متیل‌فنیدیت می‌شوند، مرتبط باشد. سطح اطمینان ما به شواهد بسیار پائین است، و بر این اساس، امکان تخمین دقیق خطر واقعی عوارض جانبی وجود ندارد. این امر ممکن است بالاتر از آنچه باشد که در این مرور گزارش شد.

با در نظر گرفتن امکان ارتباط بین متیل‌فنیدیت و عوارض جانبی شناخته شده، شناسایی افرادی که مستعد ابتلا به عوارض جانبی هستند، مهم است. برای انجام این کار باید کارآزمایی‌هایی را در مقیاس بزرگ و با کیفیت بالا، همراه با مطالعاتی با هدف شناسایی پاسخ‌دهندگان و غیر‐پاسخ‌دهندگان انجام دهیم.

خلاصه به زبان ساده

تجویز متیل‌فنیدیت برای اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (ADHD) در کودکان و نوجوانان – ارزیابی اثرات زیان‌آور

سوال مطالعه مروری

آیا تجویز متیل‌فنیدیت (methylphenidate) با اثرات زیان‌آوری در کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) ارتباط دارد یا خیر؟

پیشینه

ADHD یکی از شایع‌ترین اختلالات تکامل سیستم عصبی در کودکان بوده و با عملکرد ضعیف و پیامدهای منفی برای تکامل همراه است. افرادی که مبتلا به ADHD شناخته می‌شوند اغلب بیش‌فعال و تحریک‌پذیر (impulsive) هستند. متیل‌فنیدیت، یک داروی محرک روانی (psychostimulant)، دارویی است که اغلب برای کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD تجویز می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه

برای یافتن تحقیقات موجود تا ژانویه ۲۰۱۶ جست‌وجو کرده و ۲۶۰ مطالعه را با طراحی‌های مختلف پیدا کردیم. تعدادی از مطالعات غیر‐تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم (جایی که محققان شرکت‏‌کنندگان را به درمان خاصی اختصاص نمی‌دهند):

‐ ۷ مطالعه کوهورت مقایسه‌ای (گروهی از افراد که در طول زمان پیگیری می‌شوند؛ شش مطالعه ۹۶۸ بیماری را که متیل‌فنیدیت دریافت می‌کردند با ۱۶۶ فرد در گروه کنترل مقایسه کردند که متیل‌فنیدیت نمی‌گرفتند؛ و ۱ مطالعه شامل ۱۲۲۴ بیماری بود که متیل‌فنیدیت را طی دوره‌های مختلف زمانی دریافت می‌کردند یا خیر)؛
‐ ۴ مطالعه کنترل‐بیمار (مقایسه دو گروه از افراد: ۵۳,۱۹۲ نفر متیل‌فنیدیت دریافت ‌کردند، و ۱۹,۹۰۶ نفر این دارو را دریافت نکردند)؛
‐ ۱۷۷ مطالعه کوهورت غیر‐مقایسه‌ای (۲,۲۰۷,۷۵۱ شرکت‌کننده) بدون گروه کنترل (یعنی کسانی که متیل‌فنیدیت دریافت نکردند)؛
‐ ۲ مطالعه مقطعی (۹۶ شرکت‌کننده که در یک دوره زمانی متیل‌فنیدیت دریافت ‌کردند)؛ و
‐ ۷۰ مطالعه سری/گزارش‌های بیمار (۲۰۶ شرکت‌کننده که متیل‌فنیدیت دریافت ‌کردند).

ما همچنین گروه‌های متیل‌فنیدیت را از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (RCTها؛ بررسی شرکت‏‌کنندگانی که به‌طور تصادفی در گروه‌های مستقلی قرار داده شدند و درمان‌های مختلفی را مقایسه کردند) وارد کردیم. تمام RCTها متیل‌فنیدیت را در برابر سایر مداخلات برای ADHD و دوره‌های زمانی پیگیری از RCTها ارزیابی کردند. ما فقط اطلاعات بازوی مداخله را با متیل‌فنیدیت مورد استفاده قرار دادیم. در تمام مطالعات کوهورت غیر‐مقایسه‌ای وارد شده، ۲,۲۰۷,۷۵۱ شرکت‌کننده متیل‌فنیدیت دریافت ‌کردند. سن شرکت‏‌کنندگان از ۳ سال تا ۲۰ سال متغیر بود.

‌نتایج کلیدی

یافته‌ها نشان داد که تجویز متیل‌فنیدیت ممکن است منجر به عوارض جانبی جدی (زیان‌آور) شامل مرگ، مشکلات قلبی، و اختلالات روانی شود. به نظر می‌رسید که حدود ۱ مورد از هر ۱۰۰ بیمار درمان شده با متیل‌فنیدیت، دچار عوارض جانبی جدی شوند. قطع درمان با متیل‌فنیدیت به علت عوارض جانبی جدی در تقریبا ۱,۲ مورد از هر ۱۰۰ بیمار درمان شده با متیل‌فنیدیت رخ داد. قطع درمان با متیل‌فنیدیت به علت بروز هر نوع عارضه جانبی در حدود ۷.۳ مورد از هر ۱۰۰ بیمار درمان شده با متیل‌فنیدیت اتفاق افتاد. ما هم‌چنین به سهم بزرگی از عوارض جانبی غیر‐جدی رسیدیم. به نظر می‌رسید بیش از نیمی از بیماران درمان شده با متیل‌فنیدیت دچار یک عارضه جانبی یا بیشتر شوند. قطع درمان با متیل‌فنیدیت به علت عوارض جانبی جدی در حدود ۶.۲ مورد از هر ۱۰۰ بیمار درمان شده با متیل‌فنیدیت اتفاق افتاد. قطع درمان با متیل‌فنیدیت به دلایل نامشخص در ۱۶.۲ مورد از هر ۱۰۰ بیمار درمان شده با متیل‌فنیدیت رخ داد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد و از این رو قطعیت یا اعتبار شواهد برای مطالعات غیر‐مقایسه‌ای به علت ضعف در طراحی مطالعه پائین است. قابلیت اطمینان شواهد برای مطالعات غیر‐مقایسه‌ای به دلیل ضعف در طراحی مطالعه پائین است. بر این اساس، تخمین دقیق خطر عوارض جانبی متیل‌فنیدیت تجویز شده در کودکان و نوجوانان امکان‌پذیر نیست.

نتیجه‌گیری‌ها

متیل‌فنیدیت ممکن است با تعدادی از عوارض جانبی جدی مرتبط باشد. این دارو تعداد زیادی را از سایر اثرات زیان‌آور در کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD ایجاد می‌کند. ما پیشنهاد می‌کنیم که پزشکان و والدین به اهمیت پایش عوارض جانبی با یک روش دقیق و سیستماتیک آگاه باشند. اگر متیل‌فنیدیت برای ادامه درمان ADHD در آینده جایی داشته باشد، لازم است که زیرگروه‌هایی را از بیماران شناسایی کنیم که در آن‌ها مزایای استفاده از متیل‌فنیدیت بیش از مضرات آن باشد. هم‌چنین باید قادر به شناسایی افرادی باشیم که احتمالا از درمان با این دارو سود می‌برند، و افرادی که اغلب در معرض خطر ابتلا به عوارض جانبی قرار دارند. برای این منظور، لازم است که RCTهایی را در مقیاس بزرگ و با کیفیت بالا همراه با سایر مطالعات با هدف شناسایی افرادی که به درمان پاسخ دادند یا ندادند، انجام دهیم.


صفحه ۱ از ۱