جستجو در مقالات منتشر شده
دوره ۲۰۱۵، شماره ۰ - ( ۶-۱۳۹۴ )
آسیب تروماتیک مغزی (traumatic brain injury; TBI) یکی از دلایل اصلی ناتوانی مزمن است. در سرتاسر جهان، این امر، عامل اصلی ناتوانی در افراد زیر ۴۰ سال بوده، و در نتیجه سالانه ۱۵۰ تا ۲۰۰ میلیون نفر دچار ناتوانی شدید می‌شوند. علاوه بر مشکلات خلقی و رفتاری، شناخت ‐ به ویژه حافظه، توجه و عملکرد اجرایی ‐ نیز معمولا توسط TBI مختل می‌شود. بروز مشکلات شناختی به دنبال TBI یکی از مهم‌ترین عوامل در تعیین سلامت ذهنی (subjective) افراد و کیفیت زندگی آنها است. داروها به‌طور گسترده‌ای در تلاش برای بهبود عملکردهای شناختی بیماران استفاده می‌شوند. در حالی که عوامل کولینرژیک در TBI مورد بررسی قرار گرفته‌اند، هنوز یک مرور سیستماتیک یا متاآنالیز در مورد تاثیر همه عوامل دارویی با اثر مرکزی، بر مشکلات مزمن شناختی انجام نشده است.
ارزیابی تاثیرات عوامل دارویی با اثر مرکزی برای درمان اختلالات شناختی مزمن پس از آسیب مغزی تروماتیک در بزرگسالان.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که اثربخشی هر یک از عوامل دارویی را با اثر مرکزی ارزیابی کردند که بر یک یا چند سیستم اصلی انتقال‌دهنده عصبی در افراد مبتلا به آسیب‌های مغزی مزمن تاثیر می‌گذارند؛ و می‌بایست میان وقوع آسیب و زمان ورود به کارآزمایی حداقل ۱۲ ماه فاصله وجود داشت.
دو نویسنده مرور عناوین و چکیده‌های استنادهای به‌دست‌آمده را از جست‌وجو بررسی کردند. مقالات مرتبط برای ارزیابی بیشتر بازیابی شدند. جست‌وجوی کتاب‌شناختی (bibliographic) مقالات مرتبط انجام شد. داده‌ها را با استفاده از یک ابزار استاندارد شده استخراج کردیم، که شامل داده‌هایی در مورد بروز عوارض جانبی بودند. در صورت لزوم، داده‌های منتشر نشده اضافی را از نویسندگان مطالعه درخواست کردیم. خطر سوگیری (bias) توسط یک نویسنده واحد ارزیابی شد.
چهار مطالعه با مجموع ۲۷۴ شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. چهار عامل دارویی مورد بررسی قرار گرفتند: مودافینیل (modafinil) (۵۱ شرکت‌کننده)؛ OSU۶۱۶۲‐(−)، یک تثبیت کننده مونوآمین (۱۲ شرکت‌کننده که شش مورد TBI داشتند)؛ اتوموکستین (atomoxetine) (۶۰ شرکت‌کننده)؛ و ریواستیگمین (rivastigmine) (۱۵۷ شرکت‌کننده). به دلیل حجم نمونه کم و ناهمگونی (heterogeneity) میان مطالعات، انجام متاآنالیز ممکن نبود. همه مطالعات عملکرد شناختی را بررسی کردند، و اکثر آزمون‌های فرعی روان‌سنجی (psychometric)، تفاوتی را میان درمان و دارونما (placebo) نشان ندادند (n = ۲۷۴، شواهد با کیفیت بسیار پائین). برای OSU۶۱۶۲‐(−)، برتری متوسط نسبت به دارونما در سه معیار نشان داده شد، اما نسبت به دیگری، عملکرد بسیار کمتری را نشان داد. ریواستیگمین در یک معیار اولیه، و در یک پیامد شناختی واحد در آنالیز ثانویه از یک زیرگروه با اختلال حافظه شدیدتر در ابتدای مطالعه، بهتر از دارونما ظاهر شد. مطالعه مودافینیل بهبود کلی بالینی را ارزیابی کرد (n = ۵۱، شواهد با کیفیت پائین)، و هیچ تفاوتی را میان درمان و دارونما نشان نداد. بی‌خطری (safety) مداخله، همانطور که با عوارض جانبی اندازه‌گیری شد، توسط همه مطالعات گزارش شد (n = ۲۷۴، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و بروز بسیار بیشتر تهوع در شرکت‌کنندگانی که ریواستیگمین دریافت کردند، در مقایسه با دارونما، گزارش شد. هیچ تفاوت دیگری در بی‌خطری مداخله میان درمان و دارونما وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای وقوع مرگ‌ومیر را گزارش نکرد.
برای تعیین اینکه درمان دارویی در اختلال شناختی مزمن در TBI موثر است یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. در حالی که یک یافته مثبت برای ریواستیگمین در یک معیار اولیه به دست آمد، همه دیگر مقادیر اولیه بهتر از دارونما نبودند. یافته‌های مثبت برای OSU۶۱۶۲‐(−) با احتیاط تفسیر می‌شوند زیرا مطالعه کوچک بود (n = ۶). هیچ تاثیر مثبتی برای مودافینیل و اتوموکستین یافت نشد. به نظر می‌رسد هر چهار دارو نسبتا خوب تحمل می‌شوند، اگرچه شواهد در این زمینه نادر است.
درمان‌های دارویی برای اختلالات شناختی مزمن در آسیب‌های مغزی ناشی از تروما
پیشینه: آسیب تروماتیک مغزی (traumatic brain injury; TBI) یکی از دلایل اصلی ناتوانی طولانی‌مدت در سراسر جهان است. این ناتوانی اغلب با اختلالات شناختی مزمن، مانند تغییر در حافظه، توجه و حل مساله مرتبط است.
روش‌های انجام: کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را بررسی کردیم که کارآیی هر یک از داروهایی را که معمولا برای درمان اختلالات شناختی پس از TBI استفاده می‌شوند، بررسی کردند. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که درمان را حداقل ۱۲ ماه پس از آسیب شروع کردند؛ در این زمان، اختلال شناختی معمولا پایدار است.
نتایج: ما فقط چهار کارآزمایی را برای گنجاندن شناسایی کردیم. این مطالعات، چهار داروی مختلف را ‐ مودافینیل (modafinil)؛ داروی تجربی OSU۶۱۶۲‐(−)؛ اتوموکستین (atomoxetine)؛ و ریواستیگمین (rivastigmine) ‐ در برابر دارونما (placebo) بررسی کردند. در اکثر معیارها، تفاوتی میان درمان و دارونما وجود نداشت. علاوه بر این، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شد. داروی آزمایشی به نام OSU۶۱۶۲‐(−) در سه معیار شناختی بهتر از دارونما بود، اگرچه این یک مطالعه کوچک بود که فقط با شش شرکت‌کننده دچار TBI انجام شد. مودافینیل، اتوموکستین و ریواستیگمین بهتر از دارونما نبودند. هیچ تفاوتی میان مودافینیل و دارونما در ارزیابی بهبودی کلی بالینی یافت نشد. شرکت‌کنندگان بیشتری که مودافینیل مصرف کردند، و تعداد کمتری که از ریواستیگمین استفاده کردند، در مقایسه با دارونما، از کارآزمایی‌ها خارج شدند. تعداد بیشتری از افرادی که مودافینیل، اتوموکستین و ریواستیگمین مصرف کردند، نسبت به افراد گروه دارونما، دچار عوارض جانبی شدند، اگرچه این تفاوت به احتمال زیاد به دلیل شانس است. فقط حالت تهوع در افرادی که ریواستیگمین مصرف کردند، از نظر آماری بیشتر بود. در مطالعه OSU۶۱۶۲‐(−)، یک شرکت‌کننده از سه فرد گروه دارونما دچار عوارض جانبی شد که نیاز به کاهش دوز داشت، بدون اینکه خروج از مطالعه گزارش شود. هیچ مطالعه‌ای وقوع مرگ‌ومیر را گزارش نکرد.
نتیجه‌گیری: بر اساس شواهد فعلی، نمی‌توان توصیه‌هایی را به نفع یا علیه درمان دارویی اختلال شناختی مزمن در TBI ارائه کرد.
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
این مرور سیستماتیک هشت کارآزمایی را که به مقایسه SAMe با هر یک از موارد دارونما، ایمیپرامین (imipramine)، دسیپرامین (desipramine)، اسیتالوپرام (escitalopram) پرداخته بودند، دربرمی‌گیرد. کارآزمایی‌هایی را که از SAMe به صورت تک‐درمانی یا به عنوان درمان کمکی برای مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) استفاده کرده بودند، پذیرفتیم، هم‌چنین هر دو نوع مصرف خوراکی و وریدی (parenteral) را قبول کردیم. این مرور ۹۳۴ بزرگسال را، از هر دو جنسیت، از محیط‌های سرپایی و بستری دربرمی‌گرفت.
کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی بودند. خطر سوگیری انتخاب، عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition bias) را در سطح پائین یا نامشخص قضاوت کردیم؛ یک مطالعه از نظر سوگیری ریزش نمونه پُر‐خطر بود.
هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر تفاوت میان SAMe و دارونما به صورت تک‐درمانی به لحاظ تغییر در نشانه‌های افسرگی از زمان شروع تا پایان دوره درمان وجود نداشت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): ۰,۵۴‐؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۵۴‐ تا ۰.۴۶؛ P = ۰.۲۹؛ ۱۴۲ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هم‌چنین هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر تفاوت میان SAMe و دارونما، زمانی که به صورت تک‐درمانی مورد استفاده قرار می‌گرفتند، به لحاظ نرخ انصراف از درمان به هر دلیلی وجود نداشت (خطر نسبی (RR): ۰.۸۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۱ تا ۱.۲۹؛ P = ۰.۵۲؛ ۱۴۲ شرکت‌کننده؛ ۲ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت پائین نشان داد که تغییر در نشانه‌های افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان میان SAMe و ایمیپرامین، هر دو به صورت تک‐درمانی، مشابه بود (SMD: ‐۰,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۴‐ تا ۰.۲۷؛ P = ۰.۸۲؛ ۶۱۹ شرکت‌کننده؛ ۴ مطالعه). هم‌چنین هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر وجود تفاوت میان SAMe و یک داروی ضد‐افسردگی سه‌حلقه‌ای به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیلی وجود نداشت (RR: ۰.۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۱.۳۱؛ P = ۰.۲؛ ۷۸ شرکت‌کننده؛ ۳ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهد اندکی مبنی بر وجود تفاوت میان SAMe و اسیتالوپرام، هر دو به صورت تک‐درمانی، به لحاظ تغییر در نشانه‌های افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان وجود داشت (MD: ۰,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۲.۷۵‐ تا ۲.۹۹؛ P = ۰.۹۳؛ ۱۲۹ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهد قوی‌ای میان SAMe و اسیتالوپرام به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیلی وجود نداشت (RR: ۰.۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۷ تا ۱.۱۶؛ P = ۰.۲۶؛ ۱۲۹ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه SAMe به عنوان مکمل برای SSRIها به لحاظ تغییر در نشانه‌های افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان نسبت به دارونما ارجحیت دارد (MD: ‐۳,۹۰؛ ۹۵% CI؛ ۶.۹۳‐ تا ۰.۸۷‐؛ P = ۰.۰۱؛ ۷۳ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه). هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر تفاوت میان SAMe و دارونما به عنوان درمان کمکی برای SSRIها به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیلی وجود نداشت (RR: ۰.۷۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۱ تا ۱.۵۶؛ P = ۰.۳۸؛ ۷۳ شرکت‌کننده؛ ۱ مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در تمامی مقایسه‌ها، معیارهای پیامد ثانویه یعنی نرخ پاسخ و بهبودی با این معیارهای پیامد اولیه هم‌سو و سازگار بودند.
با توجه به تمامی معیارهای قابل استخراج برای مقبولیت SAMe، کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. SAMe نسبت به دارونما و داروهای ضد‐افسردگی شناخته شده تفاوتی نداشت. یک استثنا وجود داشت و آن اینکه در مقایسه با ایمیپرامین، تعداد کمتری از شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با SAMe وریدی قرار گرفته بودند، دچار عوارض جانبی سخت شدند.
عوارض جانبی خاص در بیشتر مطالعات وارد شده به جزئیات بیان نشده بودند. دو گزارش از مانیا (mania)/هیپومانیا (hypomania) برای ۴۴۱ شرکت‌کننده در بازوی SAMe رکورد شده بودند.
اس‐ادنوزیل متیونین برای درمان افسردگی در بزرگسالان
شرح بیماری
افسردگی (depression) یک اختلال عود کننده و شایع مربوط به خلق‌وخو است. معمولا، افراد مبتلا، نشانه‌هایی را از جمله خلق‌وخوی پائین و از دست دادن علاقه یا لذت تجربه می‌کنند. افراد مبتلا به افسردگی هم‌چنین اغلب برخی از این نشانه‌ها را تجربه می‌کنند: افزایش یا کاهش وزن؛ افزایش یا کاهش اشتها، بی‌خوابی (insomnia) یا پُرخوابی (hypersomnia)، بی‌قراری و خستگی و هم‌چنین احساس گناه بیش از حد، احساس بی‌ارزش و بی‌فایده بودن، قدرت تمرکز ضعیف و بی‌تصمیمی، افکار عود کننده مرگ‌ومیر و افکار خودکشی. بیشترین داروهایی که اغلب برای درمان افسردگی مورد استفاده قرار می‌گیرند، داروهای ضد‐افسردگی هستند.
توصیف دارو
اس‐ادنوزیل متیونین (S‐adenosyl methionine) (اغلب تحت عنوان SAMe شناخته می‌شود) به طور طبیعی در بدن انسان وجود داشته و شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه این ماده به عنوان یک عامل ضد‐افسردگی اثربخش است. SAMe از اواسط دهه ۱۹۸۰ میلادی برای درمان افسردگی و برای سایر موقعیت‌های پزشکی از جمله استئوآرتریت (osteoarthritis) (بیماری مفصل که موجب درد و سختی مفصل می‌شود)، فیبرومیالژی (fibromyalgia) (درد و سفتی گسترده)، بیماری کبد و سردردهای میگرنی در برخی کشورهای اروپایی مورد بازاریابی قرار گرفته است. با وجود این، SAMe به طور رسمی از طرف کشور انگلستان (UK) برای درمان افسردگی مورد تایید قرار نگرفته، و در آمریکا این ماده فقط به عنوان یک مکمل غذایی دسته‌بندی می‌شود.
هدف مطالعه مروری
با توجه به بار (burden) بالای افسردگی، نرخ‌های بالای مزمن بودن و تعداد بالای افرادی که به درمان‌های مرسوم پاسخ نمی‌دهند، نیاز مبرم به بررسی روش‌های درمان دارویی جایگزین وجود دارد. در این مرور، اثربخشی SAMe را در درمان افسردگی مورد بررسی موشکافانه قرار دادیم.
نتایج
برای به دست آوردن تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) در بزرگسالان با تشخیص افسردگی شدید، بانک‌های اطلاعاتی علمی را مورد جست‌وجو قرار دادیم، این مطالعات، بررسی‌هایی بودند که در آنها SAMe با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) یا سایر داروهای ضد‐افسردگی (برای مثال ایمیپرامین (imipramine) و اسیتالوپرام (escitalopram)) که پیش از فوریه ۲۰۱۶ به اجرا درآمده بودند، مقایسه شده بود.
هشت مطالعه را شامل ۹۳۴ نفر در این مرور وارد کردیم. هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر تفاوت میان SAMe و ایمیپرامین یا اسیتالوپرام، زمانی که به تنهایی مورد استفاده قرار می‌گرفتند، به لحاظ اثربخشی وجود نداشت. این دارو در مقایسه با دارونما زمانی که در ترکیب با عوامل ضد‐افسردگی مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین مورد استفاده قرار می‌گرفت، ارجحیت داشت اما این شواهد کیفیت پائینی داشت. هیچ تفاوت معنی‌داری میان SAMe و دارونما به تنهایی از لحاظ اثربخشی وجود نداشت، اما دوباره این شواهد کیفیت بسیار پائینی داشتند. مقبولیت SAMe نسبت به داروهای ضد‐افسردگی یا دارونما تفاوتی نداشت. یک استثنا وجود داشت و آن زمانی بود که تعداد شرکت‌کنندگان کمتری زمانی که با SAMe درمان شده بودند، نسبت به ایمیپرامین، عوارض جانبی را تجربه کرده بودند. اگرچه، کیفیت شواهد برای مقبولیت SAMe دارای کیفیت پائینی بود.
محدودیت‌های این مرور عبارت بودند از اینکه علیرغم تلاش برای تماس با نویسندگان، امکان گردآوری تمامی داده‌های مرتبط فراهم نشد و برخی از مطالعات وارد شده دارای کیفیت پائینی بودند.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
نتیجه‌گیری‌های قطعی از این مرور امکان‌پذیر نیست و شواهد به دست آمده دارای کیفیت محدود هستند. برای بررسی موشکافانه اثربخشی و مقبولیت SAMe در درمان افسردگی در بزرگسالان در آینده کارآزمایی‌های برنامه‌ریزی شده بهتر و بزرگ‌تری لازم است.
| صفحه ۱ از ۱ |
