جستجو در مقالات منتشر شده


۳ نتیجه برای Demián Glujovsky
انتقال جنین در مرحله کلیواژ در برابر مرحله بلاستوسیست در فناوری کمک‐باروری
Demián Glujovsky، Cindy Farquhar، Andrea Marta Quinteiro Retamar، Cristian Roberto Alvarez Sedo، Deborah Blake،
دوره ۲۰۱۶، شماره ۰ - ( ۱۱-۱۳۹۵ )
چکیده
پیشینه
پیشرفت‌های به دست آمده در محیط کشت جنین منجر به تغییر رویکرد در عملیات لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) از انتقال جنین در مرحله کلیواژ (cleavage stage) به انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست (blastocyst stage) شده است. منطق پشتیبانی‌کننده از انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست، بهبود وضعیت رحم (uterine) و هم‌زمانی جنینی (embryonic synchronicity) و ایجاد امکان خود‐انتخابی از طریق جنین‌هایی با رشد و کیفیت بهتر (viable embryos) است، به‌طوری که منجر به نرخ‌های زنده‌زایی بهتر می‌شود.
اهداف
تعیین اینکه انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست (روز ۵ تا ۶) در مقایسه با انتقال‌های جنین در مرحله کلیواژ (روز ۲ تا ۳) موجب بهبود نرخ زنده‌زایی (live birth rate; LBR) به ازای انتقال هر جنین تازه (fresh transfer) و دیگر پیامدهای مربوطه می‌شود یا خیر.
روش های جستجو
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL، را از زمان آغاز به کار تا اکتبر ۲۰۲۱ جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را نیز مورد جست‌وجو قرار دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه اثربخشی IVF با انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست‌ در برابر مرحله کلیواژ پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه‌شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از LBR به ازای انتقال هر جنین تازه و نرخ‌ تجمعی بارداری بالینی (cumulative clinical pregnancy rates; cCPR). پیامدهای ثانویه شامل نرخ بارداری بالینی (clinical pregnancy rate; CPR)، بارداری چند‐قلویی، بارداری چند‐قلویی با تعداد بالا، سقط جنین (همه پس از انتقال نخستین جنین)، شکست انتقال جنین، و اینکه جنین‌های بیشتر برای انتقال در زمانی دیگر (انتقال جنین فریز شده‐ذوب شده) فریز شدند یا خیر، بودند. کیفیت کلی شواهد مربوط به مقایسه‌های اصلی را با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه‌، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار دادیم.
نتایج اصلی

تعداد ۳۲ RCT (شامل ۵۸۲۱ زوج یا زن) را وارد مرور کردیم.

نرخ زنده‌زایی پس از انتقال جنین تازه در گروه انتقال بلاستوسیست بالاتر بود (نسبت شانس (OR): ۱,۲۷؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۱.۰۶ تا ۱.۵۱؛ I۲ = ۵۳%؛ ۱۵ مطالعه، ۲۲۱۹ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). این بدان معناست که اگر ۳۱% از زنان پس از انتقال جنین تازه در مرحله کلیواژ، موفق به زنده‌زایی شوند، آنگاه بین ۳۲% و ۴۱% از آنها پس از انتقال جنین تازه در مرحله بلاستوسیست زنده‌زایی خواهند داشت.

ما مطمئن نیستیم که انتقال در مرحله بلاستوسیست cCPR را بهبود می‌بخشد یا خیر. آنالیز تعقیبی (post hoc) نشان داد که انجماد شیشه‌ای (vitrification) می‌تواند cCPR را افزایش دهد. این یک یافته جالب است که در صورت انتشار مطالعات بیشتر با استفاده از انجماد شیشه‌ای، انجام تحقیقات بیشتری را ایجاب می‌کند.

CPR در گروه انتقال بلاستوسیست پس از انتقال جنین تازه بالاتر بود (OR: ۱,۲۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۲ تا ۱.۳۹؛ I۲ = ۵۱%؛ ۳۲ مطالعه؛ ۵۸۲۱ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این بدان معنا است که اگر ۳۹% از زنان پس از انتقال جنین تازه در مرحله کلیواژ موفق به بارداری بالینی ‌شوند، آنگاه بین ۴۲% و ۴۷% از آنها پس از انتقال جنین تازه در مرحله بلاستوسیست موفق به بارداری بالینی خواهند شد.

ما مطمئن نیستیم که انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست نرخ‌های بارداری چند‐قلویی (OR: ۱,۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۳ تا ۱.۳۳؛ I۲ = ۳۰%؛ ۱۹ مطالعه، ۳۰۱۹ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا سقط جنین (OR: ۱,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۰ تا ۱.۳۸؛ I۲ = ۲۴%؛ ۲۲ مطالعه، ۴۲۰۸ زن؛ شواهد با کیفیت پائین) را افزایش می‌دهد یا خیر. این بدان معنا است که اگر ۹% از زنان پس از انتقال جنین تازه در مرحله کلیواژ موفق به بارداری چند‐قلویی ‌شوند، آنگاه بین ۸% و ۱۲% از آنها پس از انتقال جنین تازه در مرحله بلاستوسیست موفق به بارداری چند‐قلویی خواهند شد. با این حال، انجام آنالیز حساسیت محدود به مطالعاتی با نگرانی‌های اندک یا «برخی نگرانی‌ها» در مورد خطر سوگیری (bias)، در زیر‐گروهی با تعداد مساوی از جنین‌های منتقل شده، نشان داد که انتقال بلاستوسیست احتمالا نرخ بارداری چند‐قلویی را افزایش می‌دهد.

نرخ انجماد جنین (زمانی که جنین‌های اضافی فریز شده برای انتقال در زمانی دیگر وجود دارد) در گروه انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست کمتر بود (OR: ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۰ تا ۰.۵۷؛ I۲ = ۸۴%؛ ۱۴ مطالعه، ۲۲۹۲ زن؛ شواهد با کیفیت پائین). این بدان معناست که اگر ۶۰% از زنان پس از انتقال در مرحله کلیواژ دارای جنین‌های فریز شده باشند، آنگاه بین ۳۷% و ۴۶% از آنها پس از انتقال در محله بلاستوسیست دارای جنین‌های فریز شده خواهند بود.

عدم‐موفقیت در انتقال هر نوع جنین در گروه انتقال در مرحله بلاستوسیست بالاتر بود (OR: ۲,۵۰؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۶ تا ۳.۵۵؛ I۲ = ۳۶%؛ ۱۷ مطالعه؛ ۲۵۷۷ زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این بدان معناست که اگر ۱% از زنان در انتقال برنامه‌ریزی شده جنین تازه در مرحله کلیواژ دچار عدم‐موفقیت در انتقال جنین شوند، آنگاه بین ۲% و ۴% از آنها در انتقال برنامه‌ریزی شده جنین تازه در مرحله بلاستوسیست، دچار این عدم‐موفقیت خواهند شد.

شواهد برای اکثر پیامدها از کیفیت پائینی برخوردار بودند. محدودیت اصلی عبارت بودند از عدم‐دقت جدی و خطر سوگیری (bias) جدی، که با عدم‐موفقیت در توصیف روش‌های تصادفی‌سازی قابل پذیرش ارتباط داشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی با کیفیت پائین برای زنده‌زایی و شواهدی با کیفیت متوسط برای بارداری بالینی وجود دارد که نشان می‌دهد میان نرخ‌های بالاتر این موارد با انتقال جنین تازه در مرحله بلاستوسیست، نسبت به انتقال جنین تازه در مرحله کلیواژ، رابطه وجود دارد. ما مطمئن نیستیم که انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست باعث بهبود cCPR حاصل از چرخه‌های تازه و منجمد‐ذوب شده پس از بازیابی یک تخمک واحد می‌شود یا خیر. بنابراین، اگرچه یک مزیت به نفع انتقال بلاستوسیست در چرخه‌های جنین تازه وجود دارد، برای دانستن اینکه مرحله انتقال بر نرخ‌های تجمعی زنده‌زایی و بارداری تاثیر می‌گذارد یا خیر، شواهد بیشتری مورد نیاز است. RCTهای آینده باید نرخ‌های زنده‌زایی، نرخ تجمعی زنده‌زایی و سقط جنین را گزارش کنند. آنها هم‌چنین باید زنان را با پیش‌آگهی ضعیف ارزیابی کنند تا کسانی که تحت فناوری کمک‐باروری (ART) قرار می‌گیرند و ارائه‌دهندگان خدمات بتوانند تصمیمات آگاهانه‌ای در مورد بهترین گزینه درمانی در دسترس بگیرند.
خلاصه به زبان ساده

هنگام تلاش برای بچه‌دار شدن از طریق لقاح کمکی، بهتر است جنین در روز ۳ به رحم منتقل شود یا روز ۵؟

پیشینه

بسیاری از زنان و زوج‌ها به دلیل ناباروری، بعید به نظر می‌رسد که باردار شوند و بدون درمان دارویی بچه‌دار شوند. پزشکان انواع فناوری‌های کمک‐باروری (assisted reproductive technologies; ARTs) را مانند لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) توسعه داده‌اند که شامل دست‌کاری تخمک‌ها و اسپرم‌ها خارج از بدن زن می‌شود تا شانس باردار شدن او را افزایش دهند.

به‌طور معمول، در لقاح کمکی، پزشکان تخمک‌های یک زن را جمع‌آوری کرده و در آزمایشگاه بارور می‌کنند که منجر به تشکیل جنین می‌شود. جنین، مرحله اولیه رشد انسان است. پزشکان معمولا یک یا چند جنین را در یکی از دو مرحله رشد جنین به داخل رحم زن (زهدان) منتقل می‌کنند: یا مرحله کلیواژ (cleavage stage)، که ۲ یا ۳ روز پس از جمع‌آوری تخمک است، زمانی که جنین به صورت معمول از ۲ تا ۱۲۸ سلول تشکیل شده؛ یا مرحله بلاستوسیست (blastocyst stage)، که ۵ یا ۶ روز پس از جمع‌آوری تخمک است، زمانی که جنین از ۷۰ تا ۱۰۰ سلول تشکیل شده است.

تا همین اواخر، پزشکان معمولا جنین‌ها را در مرحله اولیه، کلیواژ، انتقال می‌دادند. با این حال، روند انتقال جنین در مرحله بعدی، بلاستوسیست، نیز وجود داشته است. پژوهشگران بر این باورند که فقط جنین‌هایی که قادر به زنده ماندن هستند به مرحله بلاستوسیست می‌رسند؛ به عبارت دیگر، جنین‌های زنده خود انتخاب خواهند شد. بنابراین، تصور می‌شود که انتقال جنین در مراحل بعدی ممکن است شانس یک زن را برای باردار شدن و داشتن یک نوزاد سالم افزایش دهد.

سوال مطالعه مروری

می‌خواستیم بفهمیم که انتقال جنین به رحم زن در مرحله کلیواژ (روز ۲ تا ۳) از نظر موارد زیر بهتر است یا در مرحله بلاستوسیست (روز ۵ تا ۶):

‐ تعداد نوزادان زنده متولد شده (نرخ زنده‌زایی) پس از انتقال جنین فقط با استفاده از جنین «تازه»؛ یعنی جنین‌هایی که فریز و متعاقبا ذوب نشده‌اند؛

‐ تعداد کل بارداری‌های حاصل از انتقال جنین با استفاده از جنین‌های «تازه» و فریز شده و سپس ذوب شده، جمع‌آوری شده از یک پروسیجر جمع‌آوری تخمک (نرخ تجمعی بارداری بالینی)؛

‐ نرخ بارداری چند‐قلویی (زمانی که یک زن در یک زمان بیش از یک نوزاد را حمل می‌کند)؛

‐ نرخ سقط جنین (از دست دادن بارداری پیش از هفته ۲۰ام رشد در رحم).

ویژگی‌های مطالعه

تعداد ۳۲ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به ۲ یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) را شامل ۵۸۲۱ زن یا زوج وارد کردیم. شواهد تا اکتبر ۲۰۲۱ به‌روز است.

نتایج کلیدی

‐ انتقال جنین‌های «تازه» در مرحله بلاستوسیست (روز ۵ تا ۶) ممکن است منجر به موارد بیشتری از زنده‌زایی نسبت به زمانی شود که جنین‌های «تازه» در مرحله کلیواژ (روز ۲ تا ۳) منتقل می‌شوند. این بدان معناست که اگر ۳۱% از زنان پس از انتقال جنین «تازه» در مرحله کلیواژ، موفق به زنده‌زایی شوند، آنگاه بین ۳۲% و ۴۱% از آنها پس از انتقال جنین «تازه» در مرحله بلاستوسیست موفق به زنده‌زایی خواهند شد.

‐ انتقال جنین‌های «تازه» در مرحله بلاستوسیست احتمالا منجر به بارداری‌های بالینی بیشتری می‌شود ‐ که به صورت شواهدی از فعالیت قلب جنین در اسکن اولتراسوند تعریف می‌شود ‐ نسبت به زمانی که جنین‌های «تازه» در مرحله کلیواژ منتقل می‌شوند. این بدان معنا است که اگر ۳۹% از زنان پس از انتقال جنین «تازه» در مرحله کلیواژ موفق به بارداری بالینی ‌شوند، آنگاه بین ۴۲% و ۴۷% از آنها پس از انتقال جنین «تازه» در مرحله بلاستوسیست موفق به بارداری بالینی خواهند شد.

‐ ما مطمئن نیستیم که انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست به نفع نرخ تجمعی بارداری بالینی است (یعنی بارداری‌هایی از هر دو چرخه تازه و ذوب شده ناشی از یک پروسیجر واحد برای جمع‌آوری تخمک).

‐ با وجود در نظر گرفتن همه مطالعاتی که اطلاعاتی را در این مورد گزارش کرده‌اند، مطمئن نیستیم که انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست نرخ بارداری چند‐قلویی را در مقایسه با انتقال جنین در مرحله کلیواژ افزایش می‌دهد یا خیر.

‐ وقتی فقط شواهد به دست آمده را از مطالعاتی با کیفیت بالاتر و مطالعاتی را که تعداد جنین‌های مشابهی را در هر دو مرحله جنینی منتقل کردند در نظر گرفتیم، متوجه شدیم که نرخ بارداری چند‐قلویی در گروه انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست بیشتر است.

‐ ما مطمئن نیستیم که انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست نرخ سقط جنین را در مقایسه با انتقال جنین در مرحله کلیواژ افزایش می‌دهد یا خیر.

مطالعات آتی باید نرخ زنده‌زایی، نرخ تجمعی زنده‌زایی و سقط جنین را گزارش کنند تا زنان، زوج‌ها و پزشکان‌شان بتوانند تصمیمات آگاهانه‌ای در مورد بهترین گزینه درمانی در دسترس بگیرند.

کیفیت شواهد

اطمینان پائین تا متوسطی نسبت به کیفیت شواهد مربوط به اغلب پیامدها داریم. محدودیت اصلی، عدم توانایی برخی از مطالعات در توصیف روش‌های قابل‌قبول برای تخصیص تصادفی زنان یا زوج‌ها به گروه‌های درمانی بود.


استفاده از وازودیلاتورها برای زنان تحت درمان باروری
Rosa B Gutarra‐Vilchez، Xavier Bonfill Cosp، Demián Glujovsky، Andres Viteri‐García، Fernando M. Runzer‐Colmenares، Maria José Martinez‐Zapata،
دوره ۲۰۱۸، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۷ )
چکیده
پیشینه
از زمانی که نخستین روش فناوری کمک‌باروری (assisted reproductive technology; ART) در دسترس قرار گرفته، نرخ بارداری‌های موفقی که سر موعد انجام می‌شوند (term)، آشکارا در حال افزایش است. وازودیلاتورها برای افزایش قدرت پذیرش آندومتر، ضخیم شدن آندومتر و کمک به انبساط و شل شدن (relaxation) رحم پیشنهاد می‌شوند که همه آنها می‌توانند پذیرش رحم را بهبود بخشیده و احتمال بارداری کمکی موفقیت‌آمیز را افزایش دهند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی وازودیلاتورها در زنانی که تحت درمان باروری قرار می‌گیرند.
روش های جستجو
ما در این بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و وب‌سایت‌ها جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature ؛ Web of Knowledge؛ the Open System for Information on Grey Literature in Europe (OpenSIGLE)؛ the Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS)؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و فهرست منابع مقالات مرتبط. این جست‌وجو را در اکتبر ۲۰۱۷ انجام دادیم و هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه وازودیلاتورها به‌تنهایی یا در ترکیب با درمان‌های دیگر در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان یا در برابر سایر عوامل در زنانی که تحت درمان باروری قرار می‌گیرند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و خطرهای نسبی (RRs) را محاسبه کردند. ما اطلاعات مطالعه را با استفاده از مدل اثر‐ثابت ترکیب کرده و کیفیت شواهد را با بهره‌گیری از شیوه‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه ما، تولد زنده یا تداوم بارداری و عوارض جانبی وازودیلاتور بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی، ضخامت آندومتر، بارداری چند‐قلویی، سقط جنین و بارداری خارج رحمی (ectopic).
نتایج اصلی

ما ۱۵ مطالعه را با مجموعا ۱۳۲۶ زن وارد کردیم. همه مطالعات وارد شده یک وازودیلاتور را در برابر دارونما یا عدم درمان مقایسه کرده بودند. خطر سوگیری را در اغلب این مطالعات نامشخص ارزیابی کردیم. به‌طور کلی، کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی، عدم دقت به علت تعداد کم رخدادها و شرکت‌کنندگان و خطر سوگیری به دلیل روش‌های تصادفی‌سازی مبهم بود.

وازودیلاتورها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ‌های تولد زنده در قیاس با دارونما یا عدم درمان ایجاد می‌کنند (RR: ۱,۱۸؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۸۳ تا ۱.۶۹؛ سه RCT؛ N = ۳۵۰؛ I² = %۰؛ شواهد با کیفیت متوسط) اما احتمالا نرخ‌های کلی عوارض جانبی شامل سردرد و تاکی‌کاردی (tachycardia) را افزایش می‌دهند (RR: ۲.۳۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۱ تا ۳.۶۶؛ چهار RCT؛ N = ۴۱۸؛ I² = %۰؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد پیشنهاد می‌کند که اگر ۲۳۶ نفر به ازای هر ۱۰۰۰ زن با دارونما یا عدم درمان به تولد زنده دست یابند، پس بین ۱۹۶ و ۳۹۸ به ازای هر ۱۰۰۰ نفر با مصرف وازودیلاتورها به این مهم دست پیدا می‌کنند.

وازودیلاتورها احتمالا در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، نرخ بارداری بالینی را اندکی افزایش دهند (RR: ۱,۴۵؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۹ تا ۱.۷۷؛ ۱۱ RCT؛ N = ۱۰۵۴؛ I² = %۶؛ شواهد با کیفیت پائین). احتمالا وازودیلاتورها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ بارداری چند‐قلویی (RR: ۱.۱۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۵ تا ۲.۴۲؛ سه RCT؛ N = ۳۷۰؛ I² = %۰؛ شواهد با کیفیت پائین)، سقط جنین (RR: ۰.۸۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۷ تا ۱.۸۶؛ سه RCT؛ N = ۳۵۰؛ I² = %۰؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا بارداری خارج رحمی (RR: ۱.۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۵ تا ۸.۶۹؛ دو RCT؛ N = ۲۵۰؛ I² = %۵؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد می‌کنند. همه مطالعات به مزیت ضخیم شدن آندومتر پی برده بودند، اما تاثیرات را متغیر گزارش کرده (I² = %۹۲) و از میانگین تفاوت ۰.۸۰ بیش‌تر (۹۵% CI؛ ۰.۱۸ تا ۱.۴۲) تا ۳.۵۷ بیش‌تر (۹۵% CI؛ ۳.۰۱ تا ۴.۱۳) با شواهد دارای کیفیت بسیار پائین تغییر کرده بود؛ بنابراین ما درباره نحوه تفسیر این نتایج نامطمئن هستیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد برای اثبات این‌که وازودیلاتورها نرخ تولد زنده را در زنانی که تحت درمان باروری قرار می‌گیرند افزایش می‌دهند یا خیر، کافی نبود. گرچه شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است وازودیلاتورها، نرخ‌های بارداری بالینی را اندکی افزایش دهند. شواهد با کیفیت متوسط بیانگر این هستند که وازودیلاتورها، عوارض جانبی کلی را نسبت به دارونما یا عدم درمان افزایش می‌دهند. نیاز به مطالعات با قدرت و توان کافی وجود دارد تا بتوان هر درمان را با دقت بیش‌تری ارزیابی کرد.
خلاصه به زبان ساده

استفاده از وازودیلاتورها برای زنان تحت درمان باروری

سوال مطالعه مروری

محققان در کاکرین شواهد موجود را درباره تاثیرات وازودیلاتورها (داروهای مورد استفاده برای متسع کردن عروق خونی) در زنانی که تحت درمان باروری قرار می‌گیرند، مرور کردند.

پیشینه

مداخلات برای زنان تحت درمان باروری به دلایل مختلف با هدف بهبود پذیرش رحم، دارای بیش‌ترین اهمیت هستند. بسیاری از داروهای مختلف به منظور افزایش نرخ لانه‌گزینی (implantation) و تولد زنده ارزیابی شده‌اند. از جمله آنها عوامل وازودیلاتور هستند که برای اتساع عروق خونی جهت بهبود پذیرش آندومتر، ضخیم شدن آندومتر و کمک به ریلکس شدن رحم، از میان تاثیرات دیگر استفاده می‌شوند.

ویژگی‌های مطالعه

ما ۱۵ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی آزمایش که در آن افراد به‌صورت تصادفی به یک یا چند گروه درمانی اختصاص می‌یابند) را یافتیم که مصرف وازودیلاتورها را در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان در مجموعا ۱۳۲۶ زن تحت درمان باروری مقایسه کرده بودند. شواهد تا اکتبر ۲۰۱۷ به‌روز است.

نتایج کلیدی

فقط سه مورد از مطالعات وارد شده نرخ‌های تولد زنده را ذکر کرده بودند. به‌طور کلی، وازودیلاتورها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ تولد زنده به وجود می‌آورند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که شاید وازودیلاتورها نرخ‌های کلی عوارض جانبی (شامل سردرد و تاکی‌کاردی (ضربان قلب سریع‌تر از معمول)) را در قیاس با دارونما یا عدم درمان افزایش دهند. با این حال، شواهد با کیفیت پائین حاکی از این است که وازودیلاتورها ممکن است احتمال باردار شدن را بالا ببرند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد پائین تا متوسط است. نیاز به پژوهش‌های بیش‌تری وجود دارد (یک مطالعه در حال انجام است و در به‌روز کردن بعدی وارد این مرور خواهد شد).


تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم برای کمک‌باروری
Sam Lepine، Simon McDowell، Leigh M Searle، Ben Kroon، Demián Glujovsky، Anusch Yazdani،
دوره ۲۰۱۹، شماره ۰ - ( ۱۰-۱۳۹۸ )
چکیده
پیشینه
تکنولوژی‌های کمک باروری (assisted reproductive technologies; ART) که شامل باروری آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) می‌شوند، گامت‌ها را برای افزایش احتمال لقاح و بارداری، با هم ترکیب می‌کنند. تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم به‌طور فزاینده‌ای در ART به کار می‌روند و معمولا در چرخه‌های استفاده از ICSI استفاده می‌شوند. تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم برای بهبود شانس اینکه اسپرمی با ساختار دست‌نخورده و بالغ با یکپارچگی بالای DNA برای لقاح انتخاب شود، ارائه شده‌اند. استراتژی‌ها شامل انتخاب براساس بار سطحی، آپوپتوز اسپرم، تجدید حیات (birefringence) اسپرم، توانایی اتصال به هیالورونیک اسید‌ و مورفولوژی اسپرم تحت بزرگنمایی فوق‌العاده بالا هستند. این تکنیک‌ها برای بهبود پیامدهای ART در نظر گرفته شده‌اند.
اهداف

ارزیابی اثربخشی و ایمنی تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم بر پیامدهای ART.

روش های جستجو
ما یک جست‌وجوی سیستماتیک در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی (گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility Group; CGFG)؛ CENTRAL از طریق پایگاه ثبت آنلاین مطالعات کاکرین؛ Embase؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.gov؛ Current Controlled Trials و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت)، چکیده‌های کنفرانس (Web of Knowledge) و منابع خاکستری (OpenGrey) برای پیدا کردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط انجام دادیم. ما در میان فهرست منابع مطالعات وارد ‌شده و مرورهای مشابه جست‌وجوی دستی انجام دادیم. این جست‌وجو در جون ۲۰۱۸ انجام‌شد.
معیارهای انتخاب
ما همه RCTs را وارد کردیم که روش‌های پیشرفته انتخاب اسپرم را با IVF؛ ICSI استاندارد یا دیگر روش‌ها مقایسه کرده بودند. ما مطالعات مربوط به تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم‌های انتخاب شده بر اساس مورفولوژی (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection; IMSI) را خارج کردیم، زیرا آن‌ها تحت یک مرور جداگانه در کاکرین بررسی می‌شوند. معیارهای پیامدهای اولیه عبارت بودند از تولد زنده و سقط‌جنین به‌ازای هر زن که به‌طور تصادفی اختصاص یافته بودند. معیارهای پیامد ثانویه شامل بارداری بالینی به‌ازای هر زن که به‌طور تصادفی اختصاص یافته بودند. عوارض جانبی ثانویه که اندازه‌گیری شدند، عبارت بودند از سقط‌جنین به‌ازای هر حاملگی بالینی و ناهنجاری جنینی.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. اختلاف‌نظر‌ها با مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌و‌فصل شد. برای برطرف کردن اشکالات، با محققان مطالعه مشورت کردیم. نسبت‌های خطر (RRs) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) محاسبه شد. ما مطالعات را با استفاده از یک مدل اثر ثابت (fixed‐effect model) ترکیب کردیم. با استفاده از روش‌های سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی

در این مرور، ۸ RCT (۴۱۴۷ زن) را وارد کردیم. کیفیت شواهد در طیف خیلی پائین تا پائین بود. مهم‌ترین محدودیت‌ها، عدم دقت، سوگیری عملکرد و سوگیری فرسایش (attrition) بود.

اسپرم انتخاب شده با اسید‌هیالورونیک ‐ تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (Hyaluronic acid selected sperm‐intracytoplasmic sperm injection; HA‐ICSI) در مقایسه با ICSI

دو RCT تاثیر استفاده از HA‐ICSI را در مقابل ICSI بر تولد زنده مقایسه کرده بودند. کیفیت شواهد پائین بود. ممکن است بین گروه‌ها تفاوت اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد: ۲۵% شانس تولد زنده با ICSI در مقابل ۲۴,۵% تا ۳۱% با HA‐ICSI (RR: ۱.۰۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۲۳؛ ۲۹۰۳ زن؛ I۲ = ۰%، شواهد با کیفیت پائین). در سه RCT سقط‌جنین گزارش شده بود. HA‐ICSI احتمالا باعث کاهش در سقط جنین به‌ازای هر زن که به‌طور تصادفی به گروه درمانی خود اختصاص یافت، می‌شود: ۷% شانس سقط‌ جنین با ICSI در‌مقابل ۳% تا ۶% با HA‐ICSI (RR: ۰,۶۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۵ تا ۰.۸۳؛ ۳۰۰۵ زن؛ I۲ = ۰%، شواهد با کیفیت پائین) و به ازای هر بارداری بالینی: ۲۰% شانس سقط‌ جنین با ICSI در مقابل ۹% تا ۱۶% در HA‐ICSI (RR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۰.۸۲؛ ۱۰۶۵ زن، I۲ = ۰%، شواهد با کیفیت پائین) ۴ RCT در مورد بارداری بالینی گزارش داده‌ بودند. ممکن است بین گروه‌ها تفاوت اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد: ۲۵% شانس بارداری با ICSI در مقابل ۳۴% تا ۴۰% شانس با HA‐ICSI (؛ ۹۵% CI؛ ۰,۹۲ تا ۱.۰۹؛ ۳۴۹۲ زن؛ I۲ = ۰%؛ کیفیت شواهد پائین).

HA‐ICSI در مقایسه با SpermSlow

یک RCT به مقایسه HA‐ICSI با SpermSlow پرداخت. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که HA‐ICSI در مقایسه با SpermSlow، منجر به بهبود تولد زنده (RR: ۱,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۴ تا ۲.۰۱؛ ۱۰۰ زن) یا بارداری بالینی (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۶ تا ۱.۶۸؛ ۱۰۰ زن) می‌شود یا خیر. ما مطمئن نیستیم که آیا HA‐ICSI سقط جنین را به‌ازای هر زن (RR: ۰.۸۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۳ تا ۲.۸۱؛ ۱۰۰ زن) یا به‌ازای هر بارداری بالینی (RR: ۰.۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۴ تا ۲.۴۴؛ ۴۱ زن) کاهش می‌دهد یا خیر.

مرتب‌سازی سلول فعال شده با مغناطیس (magnetic‐activated cell sorting; MACS) در مقایسه با ICSI

یک RCT به مقایسه MACS با ICSI برای تولد زنده پرداخت؛ سه مورد بارداری بالینی و دو مورد سقط جنین گزارش شده بود. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که آیا MACS باعث بهبود تولد زنده (RR: ۱,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۹ تا ۴.۲۹؛ ۶۲ زن) یا بارداری بالینی (RR: ۱.۰۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۳۱؛ ۴۱۳ زن؛ I۲ = ۸۱%) می‌شود یا خیر. ما هم‌چنین مطمئن نیستیم که MACS سقط جنین را به‌ازای هر زن (RR: ۰,۹۵؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۵.۶۳؛ ۱۵۰ زن؛ I۲ = ۰%) یا به‌ازای هر بارداری بالینی (RR: ۰,۵۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۲.۸۲؛ ۵۳ زن؛ I۲ = ۰%) کاهش می‌دهد یا خیر.

انتخاب اسپرم zeta در مقایسه با ICSI

یک RCT، انتخاب اسپرم zeta را ارزیابی کرده بود. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما در مورد تاثیر انتخاب اسپرم zeta بر تولد زنده (RR: ۲,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۴ تا ۴.۵۶؛ ۲۰۳ زن) یا بارداری بالینی (RR: ۱.۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۰ تا۲.۷۵؛ ۲۰۳ زن) مطمئن نیستیم. ما هم‌چنین مطمئن نیستیم که آیا انتخاب اسپرم zeta سقط جنین را به‌ازای هر زن (RR: ۰.۷۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۶ تا ۳.۳۷؛ ۲۰۳ زن) یا به‌ازای هر بارداری بالینی (RR: ۰.۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۱.۶۸؛ ۱ RCT؛ ۶۲ زن) کاهش می‌دهد یا خیر.

MACS در مقایسه با HA‐ICSI

یک RCT به مقایسه MACS با HA‐ICSI پرداخت. این مطالعه تولد زنده را گزارش نکرده بود. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما در مورد تاثیر آن بر سقط جنین به‌ازای هر زن (RR: ۱,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۲۳.۳۵؛ ۷۸ زن) یا به‌ازای هر بارداری بالینی (RR: ۱.۰۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۷ تا ۱۵.۶۴، ۳۷ زن) مطمئن نیستیم. ما هم‌چنین در مورد تاثیر آن بر بارداری بالینی (RR: ۱.۴۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۱ تا ۲.۲۷؛ ۷۸ زن) مطمئن نیستیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

شواهد نشان می‌دهند که انتخاب اسپرم با باند شدن اسید‌هیالورونیک ممکن است تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر تولد زنده یا بارداری بالینی داشته باشد اما ممکن است میزان سقط‌جنین را کاهش ‌دهد. ما از تاثیر انتخاب اسپرم Zeta بر تولد زنده، بارداری بالینی و سقط جنین به دلیل اصلی کیفیت بسیار پائین شواهد برای این نوع مداخله اطمینان نداریم. ما از تاثیر سایر روش‌های انتخاب اسپرم نیز بر تولد زنده، سقط‌جنین یا بارداری مطمئن نیستیم.

انجام مطالعات بیش‌تری با کیفیت بالاتر، شامل داده‌های مورد انتظار از مطالعات در حال انجام شناسایی شده، مورد نیاز است تا بتوان ارزیابی‌کرد که کدام‌یک از این روش‌های پیشرفته انتخاب اسپرم برای استفاده در بالین روتین قابل توصیه کردن هستند.

خلاصه به زبان ساده

تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم برای کمک‌باروری

سوال مطالعه مروری

ما به دنبال این بودیم که تعیین کنیم آیا تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم مورد استفاده برای کمک‌باروری، به‌جز برای بزرگنمایی فوق‌العاده بالا، نرخ تولد زنده، بارداری بالینی، سقط جنین یا ناهنجاری‌های جنین را تغییر می‌دهند یا خیر.

پیشینه

لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) با یا بدون تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسمی (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) یک روش درمانی معمول است که برای زوج‌های نابارور استفاده می‌شود. تصور می‌شود انتخاب اسپرم با کیفیت بالا ممکن است پیامدها را در این زوج‌ها بهبود بخشد. تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم از روش‌های پیچیده‌ای، برای انتخاب اسپرم سالم، بالغ و دارای ساختار سالم برای لقاح استفاده می‌کنند. با وجود استفاده از این تکنیک‌ها در بسیاری از مراکز در سراسر جهان، میزان اثربخشی آن‌ها نامشخص است.

ویژگی‌های مطالعه

ما هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به یکی از دو یا چند گروه درمانی با استفاده از یک روش تصادفی اختصاص داده شده‌اند) را با ۴۱۴۷ زن درنظر گرفتیم. چهار مطالعه، انتخاب اسپرم را بر اساس توانایی اتصال به اسید ‌هیالورونیک طی فرآیند ICSI؛ (hyaluronic acid during the ICSI process; HA‐ICSI) در مقایسه با ICSI بررسی کردند. یک مطالعه HA‐ICSI را با SpermSlow مقایسه کرد. یک مطالعه به مقایسه HA‐ICSI در مقابل مرتب‌سازی سلول فعال شده با مغناطیس (magnetic‐activated cell sorting; MACS) در مقابل ICSI پرداخت. سه مطالعه MACS و ICSI را مقایسه کردند. یک مطالعه انتخاب اسپرم را با میزان بارگذاری سطح پتانسیل Zeta در برابر ICSI مقایسه کرده بود. شش مطالعه وارد شده نرخ تولد زنده را گزارش کردند؛ در هفت مطالعه بارداری بالینی گزارش شد؛ شش مطالعه، سقط جنین را به‌ازای هر بارداری بالینی و به‌ازای هر زن که به‌طور تصادفی اختصاص یافته بودند، گزارش کردند؛ و در هیچ‌یک، ناهنجاری‌های جنینی گزارش نشده بود.

نتایج اصلی

شواهد اخیر نشان می‌دهند که استراتژی‌های پیشرفته انتخاب اسپرم در کمک‌باروری (assisted reproductive technologist; ART) ممکن است منجر به افزایش احتمال تولد زنده نشود. تنها روش انتخاب اسپرم که به‌طور بالقوه نرخ تولد زنده و نرخ بارداری بالینی را افزایش می‌دهد، انتخاب اسپرم Zeta است، اما هنوزاین نتایج از نظر کیفیت بسیار پائین بوده و فقط از یک مطالعه منفرد گرفته شده‌، بنابراین ما از تاثیر آن مطمئن نیستیم. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارند که نشان می‌دهند HA‐ICSI نرخ سقط‌جنین را در مقایسه با ICSI کاهش می‌دهد. ما مطمئن نیستیم که آیا سایر روش‌های انتخاب اسپرم میزان بارداری بالینی یا میزان سقط‌جنین را تغییر می‌دهند. هیچ مطالعه‌ای در مورد ناهنجاری‌های جنین گزارش نداد و انجام مطالعات بیش‌تر با کیفیت مناسب قبل از استفاده از هر یک از این روش‌های پیشرفته انتخاب اسپرم مورد نیاز است تا بتوان استفاده از آن را در عمل بالینی توصیه‌کرد.

کیفیت شواهد

شواهد جمع‌آوری شده کیفیت بسیار پائین تا پائین داشتند. محدودیت‌های اصلی، عدم دقت به علت تعداد کم شرکت‌کنندگان یا رویدادها و خطر بالای سوگیری عملکردی بود. اطلاعاتی در مورد پیامدهای مهم بالینی، مثل ناهنجاری‌های جنینی وجود نداشت.


صفحه ۱ از ۱