اسهال (diarrhoea) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر و بیماری، به ویژه میان کودکان کم‌سن و سال در کشورهایی با درآمد پائین است. در این شرایط، بسیاری از عوامل عفونی مرتبط با اسهال از طریق آب آلوده به مدفوع (faeces) منتشر می‌شوند.

در محیط‌های دورافتاده و با سطح درآمد پائین، بهبود کیفیت آب وابسته به منبع (source‐based water) شامل تامین آب‌های زیرزمینی حفاظت شده (چشمه‌ها، چاه‌ها و گودال‌ها)، یا آب باران برداشت‌شده به عنوان جایگزینی برای منابع سطحی (رودخانه‌ها و دریاچه‌ها) است. مداخلات مربوط به بهبود کیفیت آب در همان مکانی که آب مصرف می‌شود، عبارتند از جوشانیدن، کلرزنی (chlorination)، انعقاد و لخته‌سازی (flocculation)، فیلتراسیون (filtration)، یا گندزدایی خورشیدی (solar disinfection) ،که عمدتا در منزل صورت می‌پذیرند.

ارزیابی اثربخشی مداخلات در جهت بهبود کیفیت آب به منظور پیشگیری از ابتلا به اسهال.

در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (۱۱ نوامبر ۲۰۱۴)، CENTRAL (کتابخانه کاکرین؛ ۷ نوامبر ۲۰۱۴)، MEDLINE (۱۹۶۶ تا ۱۰ نوامبر ۲۰۱۴)، EMBASE (۱۹۷۴ تا ۱۰ نوامبر ۲۰۱۴) و LILACS (۱۹۸۲ تا ۷ نوامبر ۲۰۱۴) به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم، با محققان و سازمان‌های فعال در این عرصه تماس گرفتیم، و منابع مطالعات شناسایی شده را تا ۱۱ نوامبر ۲۰۱۴ مورد بررسی قرار دادیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ شبه‐RCTها، و مطالعات کنترل شده قبل‐و‐بعد (CBA) که به مقایسه مداخلات صورت گرفته با هدف بهبود کیفیت میکروبیولوژیکی (microbiological quality) آب شرب با عدم‐مداخله در کودکان و بزرگسالان پرداختند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها را انجام دادند. برای تخمین اندازه‌های تاثیر تجمعی از مداخله، هر جا مناسب بود، از متاآنالیز (meta‐analysis) استفاده کردیم، و با استفاده از آنالیز زیر‐گروه منابع بالقوه ناهمگونی را مورد بررسی دقیق قرار دادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

چهل‐پنج RCT‐خوشه‌ای، دو شبه‐RCT، و هشت مطالعه CBA، شامل بیش از ۸۴,۰۰۰ شرکت‌کننده، با معیارهای ورود مطابقت داشتند. بیشتر آن‌ها شامل مطالعاتی بودند که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low‐ or middle‐income countries; LMICs) (۵۰ مطالعه)، با منابع آب توسعه‌نیافته (۳۰ مطالعه) و وضعیت بهداشتی مبهم و توسعه‌نیافته (۳۴ مطالعه) به اجرا درآمدند. پیامد اولیه در اکثر مطالعات «ابتلا به اسهال به روش خود‐اظهاری» بود، که به دلیل عدم کورسازی در بیشتر از ۸۰% از مطالعات وارد شده، در معرض خطر بالایی از سوگیری (bias) قرار دارد.

روش‌های بهبود کیفیت آب وابسته به منبع

در حال حاضر شواهد برای اطمینان از اینکه روش‌های بهبود کیفیت آب وابسته به منبع، از جمله چاه‌های حفاظت شده، ایستگاه‌های شیر آب جمعی (communal tap stands)، یا کلرزنی/فیلتراسیون منابع آب جمعی، به‌طور پایداری میزان ابتلا را به اسهال کاهش می‌دهند، کافی نیست (یک RCT‐خوشه‌ای، پنج مطالعه CBA، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای را به دست نیاوردیم که به ارزیابی ارائه منابع آب لوله‌کشی (piped‐in water supplies) قابل اعتماد به خانوارها پرداخته باشد.

روش‌های بهبود کیفیت آب در محل مصرف

به‌طور متوسط، توزیع محصولات ضد‐عفونی کننده آب برای استفاده خانوارها ممکن است سطح ابتلا را به اسهال تا حدود یک‐چهارم کاهش دهد (محصولات کلرزنی خانگی: RR: ۰,۷۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۰.۹۱؛ ۱۴ کارآزمایی؛ ۳۰,۷۴۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین ؛ ساشه‌های انعقاد و لخته‌سازی و ضد‐عفونی‌کننده: RR: ۰,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۲ تا ۰.۵۸؛ چهار کارآزمایی؛ ۱۱,۷۸۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). با وجود این، ناهمگونی قابل‌توجهی در برآوردهای تخمین اثرگذاری مداخله میان هر یک از مطالعات وجود داشت.

استفاده از سیستم‌های فیلتراسیون در محل مصرف ممکن است میزان ابتلا به اسهال را تا حدود یک‐دوم کاهش دهند (RR: ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۸ تا ۰.۵۹؛ ۱۸ کارآزمایی؛ ۱۵,۵۸۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط ). کاهش‌های قابل‌توجه در اپیزودهای اسهال با فیلترهای سرامیکی (ceramic filters)، سیستم‌های ماسه زیستی (biosand systems) و فیلترهای LifeStraw® مشاهده شد؛ (سرامیک: RR: ۰,۳۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۸ تا ۰.۵۳؛ هشت کارآزمایی؛ ۵۷۶۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط ؛ ماسه زیستی: RR: ۰,۴۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۳۹ تا ۰.۵۷؛ چهار کارآزمایی؛ ۵۵۰۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط ؛ LifeStraw®: RR: ۰,۶۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۰.۹۳؛ سه کارآزمایی؛ ۳۲۵۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). لوله‌کشی در فیلترها (plumbed in filters) فقط در شرایطی با سطح درآمد بالا مورد ارزیابی قرار گرفت (RR: ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۱ تا ۰.۹۴؛ سه کارآزمایی؛ ۱۰۵۶ شرکت‌کننده؛ مدل اثرات ثابت).

در محیط‌هایی با سطح درآمد پائین، گندزدایی خورشیدی آب (solar water disinfection; SODIS) از طریق توزیع بطری‌های پلاستیکی با دستورالعمل‌هایی مبنی بر قرار دادن بطری‌های پُر در معرض تابش مستقیم خورشید به مدت حداقل شش ساعت پیش از نوشیدن آن، احتمالا ابتلا به اسهال را تا حدود یک‐سوم کاهش می‌دهد (RR: ۰,۶۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۲ تا ۰.۹۴؛ چهار کارآزمایی؛ ۳۴۶۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

در آنالیزهای زیر‐گروه، اثرات بزرگ‌تر در کارآزمایی‌هایی دیده شدند که از پایبندی بالاتر به تبعیت از مداخلات برخوردار بوده، و کارآزمایی‌هایی که یک مخزن نگهدارنده ایمن را تدارک دیدند. در بیشتر موارد، کاهش موارد ابتلا به اسهال در محیط‌هایی با وضعیت بهداشتی و منابع آب توسعه‌یافته و توسعه‌نیافته مشهود بود.

مداخلاتی که به آلودگی میکروبی آب در مکان مصرف آن می‌پردازند، ممکن است تا زمانی که منازل به اتصالات لوله‌کشی آب ایمن و قابل اعتماد مجهز شوند، اقدامات موقتی مهمی برای بهبود کیفیت آب شرب به حساب آیند. متوسط برآوردهای تاثیر مداخله برای هر یک از مداخلات مجزا در مکان مصرف در مجموع اثرات مهمی را نشان می‌دهد. مقایسه‌های به عمل آمده میان این برآوردها شواهدی را مبنی بر برتری یک مداخله نسبت به مداخله دیگر نشان نمی‌دهد، به همین ترتیب مقایسه‌ها تحت تاثیر محیط و شرایط، طراحی مطالعه، و جمعیت قرار دارند.

مطالعات آتی که به ارزیابی اثرات اتصالات خانگی و کلرزنی در محل تحویل می‌پردازند، به بهبود پایه دانش ما کمک خواهند کرد. از آن‌جایی که شواهد حاکی از بهبود اثربخشی مداخلات به واسطه پایبندی به آن‌ها است، مطالعاتی که به بررسی رویکردهای برنامه‌ای برای بهینه‌سازی سطح پوشش و بهره‌برداری طولانی‐مدت از این مداخلات میان گروه‌های جمعیتی آسیب‌پذیر می‌پردازند، می‌توانند به توسعه راهبردهای بهبود پیامدهای سلامت نیز کمک کنند.

پایبندی بیمار به مصرف داروها، به ویژه در شرایطی که نیازمند دوره درمانی طولانی‌‐مدت است، مانند بیماری سل (tuberculosis; TB)، معمولا کمتر از میزان ایده‌آل بوده و این امر می‌تواند منجر به پیامدهای درمانی ضعیف شود. برخی اوقات مشوق‌های مادی با هدف پاداش‌دهی به رفتار مطلوب بیمار و توانمندسازی‌ها برای از میان برداشتن موانع اقتصادی به منظور دسترسی به خدمات، در قالب ارائه پول نقد، انواع بن‌‐کارت‌ها، یا غذا، در جهت بهبود پایبندی به تبعیت از درمان به بیماران داده می‌شود.

ارزیابی اثرات مشوق‌ها و توانمندسازی‌های مادی در بیمارانی که تحت آزمایش‌های تشخیصی یا درمان پروفیلاکتیک یا درمانی برای TB قرار داشتند.

جست‌وجوی جامعی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS؛ Science Citation Index؛ و فهرست منابع مقالات مرتبط تا ۵ جون ۲۰۱۵ انجام دادیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در رابطه با مشوق‌های مادی در بیماران تحت بررسی برای شناسایی موارد مبتلا به TB، یا تحت درمان برای موارد مبتلا به TB نهفته (latent) یا فعال (active).

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری و انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های وارد شده پرداختند. اثرات مداخلات را با استفاده از خطر نسبی (RR) مقایسه کرده، و آن‌ها را با ۹۵% فواصل اطمینان (CIs) بیان کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

ما ۱۲ کارآزمایی واجد شرایط را شناسایی کردیم. ده مورد از این کارآزمایی‌ها در ایالات متحده آمریکا (USA) به اجرا درآمدند: در نوجوانان (یک کارآزمایی)، در افراد تزریق‌کننده مواد مخدر یا مصرف‌کنندگان کوکائین (چهار کارآزمایی)، در بزرگسالان بی‌خانمان (سه کارآزمایی)، و در زندانیان (دو کارآزمایی). دو کارآزمایی باقی‌مانده در جمعیت‌های بزرگسال در تیمور‐لسته (Timor‐Leste) و آفریقای جنوبی انجام شدند.

برنامه‌های تشویقی ادامه‌دار

فقط دو کارآزمایی به ارزیابی تاثیر مشوق‌های مادی و توانمندسازی‌ها بر بهبود پایبندی به درمان در طولانی‐مدت و تکمیل دوره درمان برای TB فعال پرداخته و هیچ یک از آن‌ها مزیت شفافی را از این مداخله نشان ندادند (RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۷ تا ۱.۱۴؛ دو کارآزمایی؛ ۴۳۵۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک کارآزمایی، عامل انگیزشی، شامل یک وعده غذایی روزانه گرم بود، اما به دلیل راحت نبودن حضور افراد در کلینیک در میانه روز، به خوبی از سوی جمعیت مورد بررسی دریافت نشد، در حالی که در کارآزمایی دیگر پرستارانی که به توزیع بن‐کارت‌ها پرداختند، تصمیم به «سهمیه‌بندی» توزیع بن‌‐کارت‌ها میان بیماران واجد شرایط گرفتند، به طوری که فقط به افرادی بن‌‐کارت دادند که احساس می‌کردند بیش از دیگران نیازمند هستند.

سه کارآزمایی اثرات مشوق‌های مادی و توانمندسازی‌ها را بر تکمیل دوره پروفیلاکسی TB با نتایج مختلط مورد ارزیابی قرار دادند (شواهد با کیفیت پائین). ارائه مشوق‌های مادی به مصرف‌کنندگان مواد مخدر در هر مرتبه ویزیت در کلینیک در محیطی که نرخ تکمیل درمان در گروه کنترل به‌طور قابل‌توجهی پائین بود، اثری بزرگی داشت (تکمیل دوره درمان: ۵۲,۸% در گروه مداخله در مقابل ۳.۶% در گروه کنترل؛ RR: ۱۴.۵۳؛ ۹۵% CI؛ ۳.۶۴ تا ۵۷.۹۸؛ یک کارآزمایی؛ ۱۰۸ شرکت‌کننده)، اما در یک کارآزمایی که به ارزیابی مشوق‌های پولی در مورد زندانیان تازه آزاد شده پرداخت (۳۷۳ شرکت‌کننده)، یا کارآزمایی دیگری که به ارزیابی عوامل انگیزشی مادی پیشنهاد شده از سوی والدین به نوجوانان خود پرداخت (۳۸۸ شرکت‌کننده) این اثرات دیده نشدند.

عوامل انگیزشی که فقط یک بار ارائه شدند

با این حال، در جمعیت‌های خاص، مانند زندانیان اخیرا آزاد شده، مصرف‌کنندگان مواد مخدر و بی‌خانمان‌ها، کارآزمایی‌ها نشان می‌دهند که مشوق‌های مادی احتمالا حضور مجدد آن‌ها را در کلینیک برای شروع یا ادامه پروفیلاکسی ضد‐TB بهبود می‌بخشند (RR: ۱,۵۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۲۷ تا ۱.۹۶؛ سه کارآزمایی، ۵۹۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط )، و ممکن است نرخ بازگشت افراد را برای خواندن نتایج تست پوستی توبرکولین افزایش دهند (RR: ۲,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۴۱ تا ۳.۲۹؛ دو کارآزمایی، ۱۳۷۱ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین ).

مقایسه انواع مختلف مشوق‌ها

کارآزمایی‌های تکی در زیر‐گروه‌های جمعیتی خاص نشان می‌دهند که ارائه یک عامل انگیزشی پولی فوری ممکن است نسبت به عامل انگیزشی تاخیری تا پس از تکمیل دوره درمان، اثربخش‌تر باشد (RR: ۱,۱۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۸ تا ۱.۲۴؛ یک کارآزمایی؛ ۳۰۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین )، مشوق‌های پولی ممکن است نسبت به انواع غیر‐پولی اثربخش‌تر باشند (تکمیل دوره پروفیلاکسی TB: RR: ۱,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۲ تا ۱.۵۶؛ یک کارآزمایی؛ ۱۴۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین ؛ مراجعه مجدد برای خوانش تست پوستی: RR: ۱,۱۳؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۷ تا ۱.۱۹؛ یک کارآزمایی؛ ۶۵۲ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین )؛ و عوامل انگیزشی پولی با مبالغ بالاتر ممکن است نسبت به عوامل انگیزشی پولی با مبالغ کمتر اثربخش‌تر باشند (RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۱ تا ۱.۱۶؛ یک کارآزمایی؛ ۴۰۴ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

مشوق‌های مادی و توانمندسازی‌ها ممکن است تا حدی دارای اثرات مثبت کوتاه‌‐مدت بر حضور افراد در کلینیک، به ویژه در مورد گروه‌های جمعیتی در حاشیه از جمله مصرف‌کنندگان مواد مخدر، زندانیان تازه آزاد شده و افراد بی‌خانمان باشند، اما در حال حاضر شواهد کافی برای دانستن اینکه این عوامل انگیزشی می‌توانند پایبندی افراد را به تبعیت از درمان TB در طولانی‐مدت بهبود بخشند یا خیر، وجود ندارد.

عفونت‌های کرمی، نظیر کرم‌های منتقله از خاک، شیستوزومیازیس (schistosomiasis)، اونکوسرکازیس (onchocerciasis) و فیلاریازیس لنفاوی (lymphatic filariasis) در بسیاری از کشورها که عفونت با ویروس نقص سیستم ایمنی (human immunodeficiency virus; HIV) در آنها شایع است، شیوع بالایی دارد. شواهدی از مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که همراهی همزمان HIV و عفونت کرمی با افزایش بار ویروسی و کاهش شمارش سلولی +CD۴ همراه هستند. درمان عفونت کرمی با داروهای ضد‐کرم (داروهای کرم‌زدا) ممکن است برای افرادی که با HIV زندگی می‌کنند، مزایایی فراتر از پاکسازی بدنشان داشته باشد.

این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که در سال ۲۰۰۹ منتشر شد و ما آن را بسط دادیم تا پیامدهای کم‌خونی و عوارض جانبی را هم در آن بگنجانیم.

بررسی تاثیرات داروهای کرم‌زدایی (درمان ضد‐کرم) بر مارکرهای پیشرفت بیماری HIV، کم‌خونی، و عوارض جانبی در کودکان و بزرگسالان.

در این نسخه به‌روز شده از مرور، یک جست‌وجوی آنلاین را در مطالعات منتشر شده و منتشر نشده در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CENTRAL؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICRTP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ ClinicalTrials.gov و کتابخانه بهداشت جهانی WHO تا ۲۹ سپتامبر ۲۰۱۵ انجام دادیم. هم‌چنین بانک اطلاعاتی چکیده مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده، فهرست منابع مقالات را غربال کردیم و با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم.

به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که داروهای ضد‐کرم را با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در افراد با HIV مثبت مقایسه کرده بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کارآزمایی‌ها را برای واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) بررسی کردند. پیامدهای اولیه، تغییرات در لود ویروسی HIV و شمارش سلولی +CD۴ و پیامدهای ثانویه هم شامل کم‌خونی، فقر آهن، عوارض جانبی، و حوادث منجر به مورتالیتی بود. تاثیرات کرم‌زدایی را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD)، خطر نسبی (RR)، و ۹۵% فواصل اطمینان (CIs) مقایسه کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

هشت کارآزمایی معیارهای ورود به این مرور را داشتند، که در مجموع ۱۶۱۲ شرکت‌کننده را به کار گرفته بودند. سه کارآزمایی تاثیر تجویز داروهای ضد‐کرم را برای تمام بزرگسالان مبتلا به HIV بدون آگاهی از وضعیت عفونت کرمی آنها ارزیابی کرده بودند، و پنج کارآزمایی تاثیرات تجویز داروهای کرم‌زدایی را برای افراد HIV مثبت مبتلا به عفونت‌های کرمی تایید شده ارزیابی کرده بودند. هفت کارآزمایی در کشورهای جنوب صحرای آفریقا و یک کارآزمایی در تایلند انجام شد.

داروهای ضد‐کرم برای افراد بدون آگاهی از وضعیت عفونت کرمی آنها

تجویز داروهای ضد‐کرم (آلبندازول (albendazole) و پرازیکوانتیل (praziquantel) همراه با هم یا به صورت جداگانه) برای بزرگسالان دارای HIV مثبت با وضعیت نامشخص عفونت کرمی ممکن است تاثیر کوچکی بر لود ویروسی در شش هفته پس از درمان داشته باشد اما ۹۵% CI، شامل احتمال هیچ تاثیری نبود (تفاوت در میانگین تغییر: ۰,۱۴‐ log_۱۰viral RNA/میلی‌لیتر؛ ۹۵% CI؛ ۰,۳۵‐ تا ۰.۰۷؛ ۰.۱۹ = P؛ یک کارآزمایی؛ ۱۶۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

دوزهای تکرار شونده با داروهای ضد‐کرم برای دو سال (آلبندازول هر سه ماه به همراه پرازیکوانتیل مقعدی)، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بار ویروسی داشت (تفاوت در میانگین تغییر: ۰,۰۱ log_۱۰ viral RNA؛ ۹۵% CI؛ ۰,۰۳‐ تا ۰.۰۵‐؛ یک کارآزمایی؛ ۹۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط )، و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میانگین شمارش +CD۴ داشت (تفاوت در میانگین تغییر: ۲,۶۰ CD۴+ cells/µL؛ ۹۵% CI؛ ۱۰.۱۵‐ تا ۱۵.۳۵؛ P = ۰.۷؛ یک کارآزمایی؛ ۹۱۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

داروهای ضد‐کرم برای افراد با عفونت مشخص شده کرمی

درمان موارد قطعی عفونت با کرم در افراد دارای HIV مثبت ممکن است تاثیرات خفیف ساپرس کننده روی میانگین بار سلولی در شش تا ۱۲ هفته بعد از کرم‌زدایی داشته باشد (تفاوت در میانگین تغییر: ۰,۱۳‐ log_۱۰ viral RNA؛ ۹۵% CI؛ ۰,۲۶‐ تا ۰.۰۰‐؛ P = ۰.۰۴؛ چهار کارآزمایی؛ ۴۴۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین ). به هر حال، این مرور به صورت قوی تحت تاثیر تنها مطالعه انجام شده روی پرازیکوانتیل در درمان شیستوزومیازیس قرار داشت. در عین حال ممکن است تاثیرات خفیف مثبتی روی میانگین شمارش +CD۴ در ۱۲ هفته پس از کرم‌زدایی در جمعیت دارای HIV مثبت با عفونت مشخص شده کرمی وجود داشته باشد (تفاوت در میانگین تغییر: ۳۷,۸۶ CD۴+ cells/µL؛ ۹۵% CI؛ ۷.۳۶ تا ۶۸.۳۵؛ P = ۰.۰۱؛ سه کارآزمایی؛ ۳۵۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

عوارض جانبی و مورتالیتی

هیچ اندیکاسیونی مبنی بر اینکه داروهای ضد‐کرم خطر دیگری را متوجه بیماران دارای HIV مثبت می‌کنند، وجود ندارد. به هر حال، عوارض جانبی به خوبی گزارش نشده بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین ) و کارآزمایی‌ها قدرت کافی برای بررسی تاثیرات روی میزان مورتالیتی نداشتند (شواهد با کیفیت پائین ).

شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که درمان موارد مبتلا به عفونت مشخص شده کرمی در بزرگسالان دارای HIV مثبت، ممکن است تاثیرات خفیف و کوتاه‐مدت مثبتی روی مارکرهای پیشرفت بیماری داشته باشد. مطالعات بیشتری برای تایید این یافته‌ها مورد نیاز است. شواهد اخیر نشان می‌دهند که کرم‌زدایی با داروهای ضد‐کرم آسیب‌رسان نیست، و این تاکیدی است برای درمان عمومی عفونت‌های کرمی تایید شده یا مشکوک در افراد مبتلا به HIV در مناطق اندمیک بیماری.

مطالعات طولانی‌مدت بیشتری برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد تاثیرات احتمالی کرم‌زدایی در تمام افراد دارای HIV مثبت بدون در نظر گرفتن وضعیت عفونت کرمی آنها مورد نیاز است، چرا که تنها کارآزمایی‌ طولانی‌مدت تا این تاریخ هیچ تاثیری نشان نداده است.

سل (tuberculosis) و سوء‌تغذیه دارای یک رابطه پیچیده با یکدیگر هستند. سل ممکن است از طریق افزایش سوخت و ساز و کاهش مصرف مواد غذایی موجب سوء‌تغذیه شود و کمبودهای تغذیه‌ای ممکن است این بیماری را وخیم‌تر کند، یا بهبودی را به وسیله تضعیف سیستم‌ ایمنی بدن به تاخیر اندازد. در حال حاضر، هیچ دستورالعمل تغذیه‌ای مبتنی بر شواهد برای بزرگسالان و کودکان تحت درمان بیماری سل وجود ندارد.

بررسی تاثیرات مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی در افراد مبتلا به سل که با درمان دارویی ضد‐سل تحت درمان هستند.

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (Cochrane Infectious Disease Group Specialized Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره ۱؛ ۲۰۱۶)؛ MEDLINE (از ۱۹۴۶ تا ۴ فوریه ۲۰۱۶)؛ EMBASE (از ۱۹۸۰ تا ۴ فوریه ۲۰۱۶)؛ LILACS (از ۱۹۸۲ تا ۴ فوریه ۲۰۱۶)؛ متا رجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (m RCT)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و Indian Journal of Tuberculosis را تا ۴ فوریه ۲۰۱۶ جست‌وجو کرده و فهرست منابع همه مطالعات وارد شده را بررسی کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که هر نوع مکمل غذایی خوراکی را به مدت حداقل چهار هفته با عدم استفاده از مداخله تغذیه‌ای یا دارونما (placebo) یا مشاوره رژیم غذایی تنها برای افراد مبتلا به سل که تحت درمان فعال قرار دارند، مقایسه کردند. پیامدهای اولیه مورد علاقه مرگ‌ومیر به هر علتی و درمان قطعی در شش و ۱۲ ماه بود.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن در مطالعه انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردند. ما نتایج را به صورت خطر نسبی (RR) برای متغیرهای دو‐حالتی و تفاوت میانگین (MD) برای متغیرهای پیوسته، با ۹۵% فواصل اطمینان (CIs) ارائه کردیم. در جایی که اقتضا می‌کرد، داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های دارای مداخلات و پیامدهای مشابه تجمیع کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

سی‌وپنج کارآزمایی، شامل ۸۲۸۳ شرکت‌کننده، معیارهای ورود به این مرور را داشتند.

مکمل درشت‐مغذی

شش کارآزمایی تامین غذای رایگان، یا مکمل‌های پرانرژی را ارزیابی کردند. فقط دو کارآزمایی کل رژیم غذایی را اندازه‌گیری کردند و در هر دو کارآزمایی مداخله مصرف کالری را در مقایسه با گروه کنترل افزایش داد.

کارآزمایی‌های موجود برای اثبات یا رد قابل اطمینان مزایای بالینی مهم بر مورتالیتی (RR: ۰,۳۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۰ تا ۱.۲۰؛ چهار کارآزمایی، ۵۶۷ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین )، درمان قطعی (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۹ تا ۱.۴۱؛ یک کارآزمایی، ۱۰۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین )، یا تکمیل درمان (داده‌ها تجمیع نشدند؛ دو کارآزمایی، ۳۶۵ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) بیش از حد کوچک بودند.

استفاده از مکمل احتمالا باعث افزایش جزئی در وزن‌گیری در طول درمان سل فعال می‌شود، اگرچه این افزایش در تمام کارآزمایی‌ها به صورت هم‌سو و سازگار مشاهده نشد (داده‌ها تجمیع نشدند؛ پنج کارآزمایی، ۸۸۳ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط ). دو مطالعه کوچک شواهدی را فراهم کردند که نشان می‌دهد کیفیت زندگی نیز ممکن است بهبود یابد، اما کارآزمایی‌ها برای اطمینان زیادی به نتیجه بیش از حد کوچک بودند (داده‌ها تجمیع نشدند؛ دو کارآزمایی، ۱۳۴ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).

مکمل ریز‐مغذی

شش کارآزمایی مکمل‌های ریز‐مغذی چند‐گانه را در دوزهای تا ۱۰ برابر مقدار مرجع و ۱۸ کارآزمایی یک مکمل واحد یا دوگانه ریز‐مغذی را ارزیابی کردند.

مکمل ریز‐مغذی چندگانه روتین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی در افراد با HIV منفی مبتلا به بیماری سل (RR: ۰,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۶ تا ۱.۶؛ چهار کارآزمایی، ۱۲۱۹ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین )، یا افراد با HIV مثبت که درمان ضد‐رتروویروسی (antiretroviral) دریافت نمی‌کنند (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۹ تا ۱.۲۳؛ سه کارآزمایی، ۱۴۲۹ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط ) داشته باشد. شواهد کافی برای اطلاع از اینکه دریافت مکمل باعث بهبود درمان قطعی (هیچ کارآزمایی)، تکمیل درمان (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۵ تا ۱.۰۴؛ یک کارآزمایی، ۳۰۲ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین ) یا نسبت افرادی که در طول هشت هفته اول دارای خلط مثبت باقی می‌مانند (RR: ۰,۹۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۳ تا ۱.۳۵؛ یک کارآزمایی، ۱۰۲۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین ) می‌شود یا خیر، وجود ندارد. با این حال، استفاده از مکمل ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر وزن‌گیری در طول درمان داشته باشد (داده‌ها تجمیع نشد؛ پنج کارآزمایی، ۲۹۴۰ شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، هیچ مطالعه‌ای تاثیر آن را بر کیفیت زندگی ارزیابی نکرد.

به نظر می‌رسد سطح پلاسمایی ویتامین A پس از شروع درمان سل بدون در نظر گرفتن مکمل افزایش می‌یابد. در مقابل، مصرف مکمل احتمالا سطح پلاسمایی روی، ویتامین D، ویتامین E و سلنیوم را بهبود می‌بخشد، اما نشان داده نشده که این امر دارای مزایای بالینی مهم باشد. توجه داشته باشید، با وجود مطالعات متعدد مکمل ویتامین D در دوزهای مختلف، مزایایی با اهمیت آماری در تبدیل خلط (sputum conversion) نشان داده نشده است.

در حال حاضر پژوهش کافی برای پی بردن به اینکه به طور معمول ارائه مواد غذایی رایگان، یا مکمل‌های انرژی پیامدهای درمان سل را بهبود می‌بخشد یا خیر، وجود ندارد، اما احتمالا وزن‌گیری را در برخی از شرایط بهبود می‌بخشد.

اگر چه سطوح خونی برخی از ویتامین‌ها ممکن است در افراد با شروع درمان برای سل فعال، کم باشد؛ در حال حاضر هیچ شواهد قابل اطمینانی وجود ندارد که نشان دهد مصرف مکمل به میزان بالاتر از مقدار روزانه توصیه شده، دارای مزایای بالینی است.

برنامه‌های مربوط به سلامت جنسی و باروری در دوران مدرسه به طور گسترده‌ای به عنوان رویکردی برای کاهش رفتارهای پُر‐خطر جنسی میان نوجوانان پذیرفته شده‌اند. مرورهای سیستماتیک زیادی بر اندازه‌گیری تاثیرات اطلاعات یا گزارش رفتارهای خود فرد تمرکز داشته و پیامدهای بیولوژیکی مثل بارداری یا شیوع عفونت‌های منتقله از راه جنسی (sexually transmitted infections; STIs) کمتر مورد توجه قرار گرفته‌اند.

ارزیابی تاثیرات برنامه‌های مربوط به سلامت جنسی و باروری مبتنی بر مدرسه بر میزان عفونت‌های منتقله از راه جنسی (مثل HIV، ویروس هرپس سیمپلکس، و سیفلیس)، و بارداری میان نوجوانان.

ما منابع زیر را از تاریخ ۱۹۹۰ تا ۷ اپریل ۲۰۱۶ مورد جست‌وجو قرار دادیم: MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) برای مقالات و مجلات معتبر منتشر شده با داوری همتا (peer‐review)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای کارآزمایی‌های آینده‌نگر، سیستم آموزش و اطلاعات جهانی AIDS؛ (AEGIS)؛ (National Library of Medicine (NLM برای مقالات ارائه شده در کنفرانس‌ها، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC)؛ UNAIDS؛ WHO و مرکز خدمات سلامت ملی (NHS) برای وب سایت‌های مربوط به مرورها و انتشارات (CRD). هم‌چنین فهرست منابع تمامی مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، هم به صورت تصادفی‌سازی شده مجزا و هم به صورت خوشه‌ای‐تصادفی‌سازی شده، را وارد مرور کردیم که به ارزیابی برنامه‌های کمک کننده به بهبود سلامت جنسی و باروری نوجوانان در دوران مدرسه پرداخته بودند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها جهت ورود، خطر سوگیری (bias)، و استخراج داده‌ها پرداختند. در صورت لزوم، از طریق انجام متاآنالیز (meta‐analysis) اثرات‐تصادفی، خلاصه‌ای از معیارهای اثر درمان را به دست آورده و آنها را با استفاده از خطرات نسبی (RR) با ۹۵% فواصل اطمینان (CI) گزارش کردیم. میزان قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

هشت RCT خوشه‌ای را با مجموع ۵۵,۱۵۷ شرکت‌کننده وارد کردیم. پنج کارآزمایی در کشورهای جنوب صحرای آفریقا (مالاوی، آفریقای جنوبی، تانزانیا، زیمبابوه و کنیا)، یک کارآزمایی در آمریکای لاتین (شیلی)، و دو کارآزمایی در اروپا (انگلیس و اسکاتلند) انجام شده بودند.

برنامه‌های آموزش سلامت جنسی و باروری

شش کارآزمایی مداخلات آموزشی مبتنی بر مدرسه را ارزیابی کرده بودند.

در این کارآزمایی‌ها، برنامه‌های آموزشی ارزیابی شده، هیچ تاثیر مشخصی بر شیوع HIV؛ (RR: ۱,۰۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۰ تا ۱.۳۲؛ سه کارآزمایی، ۱۴,۱۶۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین )، یا دیگر STIها (شیوع ویروس هرپس سیمپلکس: RR: ۱,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۹۴ تا ۱.۱۵؛ سه کارآزمایی، ۱۷,۴۴۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط ؛ شیوع سیفلیس: RR: ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۱.۳۹؛ یک کارآزمایی، ۶۹۷۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین ) نداشتند. هم‌چنین تاثیر قابل ملاحظه‌ای بر شمار زنان جوانی که در انتهای کارآزمایی باردار شده بودند، وجود نداشت (RR: ۰,۹۹؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۴ تا ۱.۱۶؛ سه کارآزمایی، ۸۲۸۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

مواد یا برنامه‌های مبتنی بر انگیزه‌های پولی برای ترویج حضور در مدرسه

دو کارآزمایی برنامه‌های مبتنی بر انگیزه را برای ترویج حضور در مدرسه مورد ارزیابی قرار داده بودند.

در این دو کارآزمایی، انگیزه‌هایی که مورد استفاده قرار گرفته بودند تاثیر قابل توجهی بر شیوع HIV نداشتند (RR: ۱,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۱ تا ۲.۹۶؛ دو کارآزمایی، ۳۸۰۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین ). در مقایسه با گروه کنترل، شیوع عفونت ویروسی هرپس سیمپلکس، در زنان جوانی که یک مبلغ ماهیانه تشویقی برای باقی ماندن در مدرسه دریافت کرده بودند، کمتر بود (RR: ۰,۳۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۱ تا ۰.۸۵)، اما در جوانانی که یونیفرم رایگان دریافت کرده بودند این مسئله وجود نداشت (داده‌ها تجمیع نشدند؛ دو کارآزمایی، ۷۲۲۹ شرکت‌کننده؛شواهد با قطعیت بسیار پائین ). یک کارآزمایی به بررسی تاثیرات سیفلیس پرداخته بود و شیوع آن کمتر از آن بود که شناسایی شود یا با اطمینان بتوان تاثیرات آن را کنار گذاشت (RR: ۰,۴۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۳.۲۷؛ یک کارآزمایی، ۱۲۹۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین ). با این حال، تعداد زنان جوانی که در انتهای کارآزمایی باردار شده بودند میان آنهایی که مشوق و انگیزه دریافت کرده بودند، پائین‌تر بود (RR: ۰,۷۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۵۸ تا ۰.۹۹؛ دو کارآزمایی، ۴۲۰۰ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

برنامه‌های ترکیبی آموزشی و انگیزشی

یک کارآزمایی که به بررسی یونیفرم‌های رایگان پرداخته بود، در یکی از بازوهای آن شرکت‌کنندگان هم یونیفرم و هم برنامه آموزش سلامت جنسی و باروری دریافت کرده بودند. در این بازوی کارآزمایی، عفونت ویروسی هرپس سیمپلکس کاهش پیدا کرده بود (RR: ۰,۸۲؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۸ تا ۰.۹۹؛ یک کارآزمایی، ۵۸۹۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین )، به خصوص در زنان جوان، اما تاثیری در رابطه با HIV یا بارداری شناسایی نشده بود (شواهد با قطعیت پائین).

هم‌چنان نیاز به فراهم کردن خدمات سلامت به نوجوانان، شامل روش‌های جلوگیری از بارداری و کاندوم، ادامه دارد و لازم است آنها را در طراحی خدمات شرکت داد. مدرسه می‌تواند مکان مناسبی برای ارائه این خدمات باشد. شواهد اندکی وجود دارد مبنی بر اینکه برنامه‌های مبتنی بر برنامه مدرسه برای آموزش به تنهایی در بهبود پیامدهای سلامت جنسی و باروری نوجوانان موثر هستند. مداخلات انگیزشی که با هدف نگهداشتن جوانان در مدرسه ثانویه هستند، ممکن است میزان بارداری نوجوانان را کاهش دهند، اما برای تایید آن به کارآزمایی‌های بیشتری نیاز است.

سل ریوی معمولا زمانی تشخیص داده می‌شود که افراد دارای نشانه به دنبال دریافت مراقبت درمانی در مراکز مراقبت‌های سلامت بوده، و کارکنان مراقبت‌های سلامت نقش حداقلی را در ارتقای رفتارهای جست‌وجو کننده سلامت ایفا می‌کنند. با این حال، برخی از متخصصین سیاست سلامت معتقدند که به منظور افزایش تشخیص بیماری سل، سیستم مراقبت‌های سلامت می‌توانند در تشخیص آن فعال‌تر عمل کنند.

ارزیابی اثربخشی استراتژی‌های مختلف در جهت افزایش شناسایی موارد ابتلا به سل، از طریق بهبود دسترسی (جغرافیایی، مالی، آموزشی) به تشخیص سل در مراکز ارائه خدمات مراقبت‌‌های اولیه سلامت یا در سطح جامعه.

بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن مطالعات مرتبط تا ۱۹ دسامبر ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ منتشر شده در کتابخانه کاکرین، شماره ۱۲؛ ۲۰۱۶؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ Social Sciences Citation Index؛ BIOSIS Previews؛ و Scopus. هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)؛ ClinicalTrials.gov، و متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (m RCT) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های کنترل شده و تصادفی‌‌سازی شده و تصادفی‌سازی نشده از مقایسه مداخلاتی که هدف آنها بهبود دسترسی به تشخیص سل، با عدم‐مداخله یا مداخله جایگزین بود.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. مداخلات را با استفاده از خطر نسبی (RR) و ۹۵% فاصله اطمینان (CI) مقایسه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نه کارآزمایی کنترل‌شده و خوشه‌ای‐تصادفی‌‌سازی شده، یک کارآزمایی‌ کنترل‌شده و تصادفی‌‌سازی شده فردی، و هفت مطالعه کنترل‌شده و غیر‐تصادفی‌سازی را وارد کردیم. نه مطالعه در کشورهای جنوب صحرای آفریقا (اتیوپی، نیجریه، آفریقای جنوبی، زامبیا، و زیمبابوه)، شش مطالعه در آسیا (بنگلادش، کامبوج، هند، نپال و پاکستان)، و دو مطالعه در آمریکای جنوبی (برزیل و کلمبیا) انجام شدند؛ که همه این مناطق دارای شیوع بالای سل هستند.

غربالگری پیشرفته سل، با استفاده از بازدید خانه‐به‐خانه، گاهی اوقات همراه با ارائه اطلاعات برای مراجعه به درمانگاه، ممکن است تشخیص بیماری سل را افزایش داده (RR: ۱,۲۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۸۶ تا ۱.۷۹؛ ۴ کارآزمایی؛ ۶,۴۵۸,۵۹۱ شرکت‌کننده در ۲۹۷ خوشه؛ شواهد با قطعیت پائین )؛ و احتمالا موارد تشخیص بیماری را در مناطقی که میزان شیوع آن ۵% یا بیشتر است، افزایش می‌دهد (RR: ۱,۵۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۱۰ تا ۲.۰۹؛ ۳ کارآزمایی؛ ۱۵۵,۹۱۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط ؛ تجزیه‌و‌تحلیل طبقه‌بندی‌شده و از پیش تعیین شده). این مداخلات ممکن است پیش‌فرض اولیه (پیش از شروع درمان) یا پیش‌فرض را در طول دوره درمان کاهش دهند (RR: ۰,۶۷؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷ تا ۰.۹۶؛ ۳ کارآزمایی؛ ۸۴۹ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین ). با این حال، این مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر موفقیت درمان داشته باشد (RR: ۱,۰۷؛ ۹۵% CI؛ ۱.۰۰ تا ۱.۱۵؛ ۳ کارآزمایی؛ ۸۴۹ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین )، و نمی‌دانیم که بر شکست درمان یا مرگ‌ومیر نیز تاثیری دارد یا خیر. یک مطالعه به بررسی شیوع درازمدت این بیماری در جامعه پرداخته، اما به دلیل عدم‐دقت و تفاوت‌های موجود در مراقبت ارائه شده میان دو گروه، این تاثیر واضح نیست (RR: ۱,۱۴؛ ۹۵% CI؛ ۰.۶۵ تا ۲.۰۰؛ ۱ کارآزمایی؛ ۵۵۶,۸۳۶ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین ).

چهار مطالعه، فعالیت‌های ارتقای سلامت را برای تشویق افراد به حضور در برنامه‌های غربالگری، از جمله استراتژی رسانه‌های جمعی و برگزاری فعالیت‌های سازمان‌یافته‌تر محلی، بررسی کردند. با این نوع مداخلات، اندکی افزایش در فعالیت‌های مورد نظر دیده شد، اما می‌توانست با گرایش‌های موقتی مرتبط باشد، بدون افزایش مرتبط در اخطارهای موردی، و هیچ شواهدی از تاثیر بر شیوع طولانی‐مدت سل. دو مطالعه، اثرات دو تا شش جلسه آموزشی را برای پرستار آموزش‌دیده در تشخیص سل مورد بررسی قرار دادند، که هیچ تاثیر مشخصی روی موارد تشخیص داده شده سل مشاهده نشد. یک کارآزمایی، کلینیک‌های متحرک را هر پنج روز یک‌بار با غربالگری خانه‐به‐خانه هر شش ماه یک‌بار مقایسه کرد، و افزایش در تعداد موارد ابتلا به سل مشاهده شد.

از سوی دیگر، شواهد کافی برای تعیین اینکه پیشرفت‌های پایدار در تشخیص بیماری بر شیوع طولانی‐مدت سل تاثیری دارند یا خیر، به دست نیامد؛ این تاثیر در یک مطالعه ارزیابی شد، که پس از چهار سال ردیابی تماس، انجام فعالیت‌های گسترده ارتقا سلامت، یا هر دو، تاثیری اندک یا عدم تاثیر را نشان دادند (RR: ۱,۳۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۵ تا ۲.۳۰؛ ۱ مطالعه؛ ۴۰۵,۷۸۸ شرکت‌کننده در ۱۲ خوشه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

شواهد موجود نشان می‌دهد که اتخاذ رویکردهای مورد‐یابی فعال، هنگامی که در شرایط مناسب مورد استفاده قرار گیرند، ممکن است در کوتاه‌‐مدت موجب افزایش تشخیص موارد سل شوند. تاثیر رویکردهای مورد‐یابی فعال بر پیامد درمان باید در مطالعاتی با قدرت آماری کافی مورد ارزیابی بیشتر قرار گیرد.

مفلوکوئین (mefloquine) یکی از چهار داروی ضد‐مالاریا است که مصرف آن اغلب برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا به مسافران مناطق اندمیک (بومی) مالاریا توصیه می‌شود. علی‌رغم اثربخشی زیاد آن، در مورد عوارض جانبی روان‌شناختی آن اختلاف نظر وجود دارد.

خلاصه کردن اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز مفلوکوئین مورد استفاده برای پروفیلاکسی از ابتلا به مالاریا در مسافران.

پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ منتشر شده در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ Embase (OVID)؛ TOXLINE (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/toxline.htm)؛ و LILACS را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ http://www.who.int/ictrp/en/)؛ و ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/ct۲/home) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال پیشرفت، با استفاده از کلمات جست‌وجوی «مفلوکوئین»، «لاریام» (Lariam)، و «مالاریا» بررسی کردیم. تاریخ جست‌وجو ۲۲ جون ۲۰۱۷ بود.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (برای اثربخشی و بی‌خطری) و مطالعات کوهورت غیر‐تصادفی‌سازی‌شده (برای بی‌خطری) را وارد کردیم. تجویز پروفیلاکتیک مفلوکوئین را با دارونما (placebo)، عدم‐درمان یا یک عامل ضد‐مالاریای توصیه شده جایگزین مقایسه کردیم. جمعیت مطالعه، تمام بزرگسالان و کودکان، از جمله زنان باردار بود.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و داده‌ها را آنالیز کردند. پیامدهای دو‐حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI) مقایسه کردیم. پیامدهای نامطلوب پیش‌بینی شده در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها»، با بهترین برآورد موجود از فراوانی مطلق هر پیامد در مسافران بین‌المللی کوتاه‌‐مدت، وارد شدند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

تعداد ۲۰ RCT (۱۱,۴۷۰ شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ ۳۵ مطالعه کوهورت (۱۹۸,۴۹۳ شرکت‌کننده)؛ و چهار آنالیز بزرگ گذشته‌نگر از پرونده‌های سلامت (۸۰۰,۶۵۲ شرکت‌کننده). نه RCT به صراحت شرکت‌کنندگانی را با تاریخچه روان‌پزشکی کنار گذاشتند، و ۲۵ مطالعه کوهورت، عوامل ضد‐مالاریا را بر اساس تاریخچه پزشکی و اولویت شخصی انتخاب کردند. اکثرRCTها و مطالعات کوهورت، به جای تشخیص‌های رسمی پزشکی، داده‌های مربوط به نشانه‌های ارزیابی شده را توسط پزشک یا آنچه را که توسط خود بیمار گزارش شد، گردآوری کردند.

اثربخشی مفلوکوئین

از ۱۲ کارآزمایی مربوط به مقایسه مفلوکوئین و دارونما، هیچ‌کدام در مسافران بین‌المللی کوتاه‌‐مدت انجام نشدند، و اکثریت جمعیت درجاتی را از ایمنی نسبت به مالاریا داشتند. درصد افراد مبتلا به یک اپیزود از مالاریا در بازوی کنترل از ۱% تا ۸۲% (میانه (median): ۲۲%) و در گروه مفلوکوئین از ۰% تا ۱۳% (میانه: ۱%) متغیر بودند.

در چهار RCT که مستقیما مفلوکوئین، آتوواکوئون‐پروگوانیل (atovaquone‐proguanil) و داکسی‌سیکلین را در مسافران بین‌المللی غیر‐ایمن و کوتاه‌‐مدت مقایسه کردند، فقط یک مورد بالینی مالاریا رخ داد (۴ کارآزمایی، ۱۸۲۲ شرکت‌کننده).

بی‌خطری (safety) مصرف مفلوکوئین در برابر آتوواکوئون‐پروگوانیل

شرکت‌کنندگان تحت درمان با مفلوکوئین نسبت به آتوواکوئون‐پروگوانیل، احتمال بیشتری داشت که مصرف داروهای خود را به علت بروز عوارض جانبی قطع کنند (RR: ۲,۸۶؛ ۹۵% CI؛ ۱.۵۳ تا ۵.۳۱؛ ۳ RCT؛ ۱۴۳۸ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). عوارض جانبی جدی اندکی با مفلوکوئین گزارش شد (۱۵/۲۶۵۱ مسافر) که با آتوواکوئون‐پروگوانیل هیچ موردی دیده نشد (۹۴۰ مسافر).

یک RCT و شش مطالعه کوهورت، عوارض جانبی پیش‌بینی شده ما را گزارش کردند. در یک RCT با مشارکت مسافران کوتاه‌‐مدت، مصرف‌کنندگان مفلوکوئین بیشتر احتمال داشت که داشتن رویاهای غیر‐طبیعی (RR: ۲,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۱.۳۷ تا ۰۴.۳؛ شواهد با قطعیت متوسط)، بی‌خوابی (RR: ۴,۴۲؛ ۹۵% CI؛ ۲.۵۶ تا ۷.۶۴؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اضطراب (RR: ۶,۱۲؛ ۹۵% CI؛ ۱.۸۲ تا ۲۰.۶۶؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و خلق‌وخوی افسرده را در طول مسافرت (RR: ۵,۷۸؛ ۹۵% CI؛ ۱.۷۱ تا ۱۹.۶۱؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش کنند. یافته‌های مطالعات کوهورت با حضور مسافران طولانی‌‐مدت‌تر با این نتایج سازگار بودند، اما اکثر آن‌ها اندازه تاثیرگذاری بزرگ‌تری داشتند. مصرف‌کنندگان مفلوکوئین بیشتر احتمال داشت دچار تهوع (شواهد با قطعیت بالا) و سرگیجه (شواهد با قطعیت بالا) شوند.

براساس شواهد موجود، بهترین برآوردهای ما برای اندازه تاثیرگذاری مطلق مفلوکوئین در مقایسه با آتوواکوئون‐پروگوانیل، ۶% در مقابل ۲% برای قطع مصرف دارو، ۱۳% در مقابل ۳% برای بی‌خوابی، ۱۴% در مقابل ۷% برای رویاهای غیر‐طبیعی، ۶% در مقابل ۱% برای اضطراب، و ۶% در مقابل ۱% برای افسردگی بود.

بی‌خطری مصرف مفلوکوئین در مقابل داکسی‌سیکلین

تفاوتی در تعداد عوارض جانبی جدی با مفلوکوئین و داکسی‌سیکلین (شواهد با قطعیت پائین) یا در تعداد موارد قطع مصرف داروها به دلیل عوارض جانبی یافت نشد (RR: ۱,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۱ تا ۲.۸۷؛ ۴ RCT؛ ۷۶۳ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

شش مطالعه کوهورت با حضور مسافران شغلی طولانی‌‐مدت‌تر، عوارض جانبی پیش‌بینی شده ما را گزارش کردند؛ یک RCT در پرسنل نظامی و یک مطالعه کوهورت در مسافران کوتاه‌‐مدت، ابتلا به عوارض جانبی را گزارش کردند. مصرف‌کنندگان مفلوکوئین احتمال بیشتری داشت که داشتن رویاهای غیر‐طبیعی (RR: ۱۰,۴۹؛ ۹۵% CI؛ ۳.۷۹ تا ۲۹.۱۰؛ ۴ مطالعه کوهورت، ۲۵۸۸ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بی‌خوابی (RR: ۱۴,۴؛ ۹۵% CI؛ ۱۹.۱ تا ۱۴.۴۴؛ ۴ مطالعه کوهورت، ۳۲۱۲ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اضطراب (RR: ۱۸,۰۴؛ ۹۵% CI؛ ۹.۳۲ تا ۳۴.۹۳؛ ۳ مطالعه کوهورت، ۲۵۵۹ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و افسردگی (RR: ۱۱,۴۳؛ ۹۵% CI؛ ۲۱.۵ تا ۲۵.۰۷؛ ۲ مطالعه کوهورت، ۲۴۴۵ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) را گزارش کنند. یافته‌های یک مطالعه کوهورت تکی که عوارض جانبی را در مسافران بین‌المللی کوتاه‌‐مدت گزارش کرد، با این یافته سازگار بود، اما یک RCT تکی مربوط به پرسنل نظامی، تفاوتی را بین گروه‌ها در فراوانی رویاهای غیر‐طبیعی یا بی‌خوابی نشان نداد.

مصرف‌کنندگان مفلوکوئین کمتر احتمال داشت که ابتلا به دیس‌پپسی (dyspepsia) (RR: ۰,۲۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۹ تا ۰.۷۴؛ ۵ مطالعه کوهورت، ۵۱۰۴ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، حساسیت به نور (RR: ۰,۰۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۵ تا ۱۱.۰؛ ۲ مطالعه کوهورت؛ ۱۸۷۵ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، استفراغ (RR: ۱۸,۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۱۲ تا ۰.۲۷؛ ۴ مطالعه کوهورت، ۵۰۷۱ شرکت‌کننده، شواهدبا قطعیت بسیار پائین)، و عفونت واژینال (RR: ۰,۱۰؛ ۹۵% CI؛ ۰.۰۶ تا ۰.۱۶؛ ۱ مطالعه کوهورت؛ ۱۷۶۱ شرکت‌کننده؛ شواهدبا قطعیت بسیار پائین) را گزارش کنند.

بر اساس شواهد موجود، بهترین پیش‌بینی ما در مورد تاثیر مطلق مفلوکوئین در مقایسه با داکسی‌سیکلین: ۲% در مقابل ۲% برای قطع مصرف دارو، ۱۲% در مقابل ۳% برای بی‌خوابی، ۳۱% در مقابل ۳% برای رویاهای غیر‐طبیعی، ۱۸% در مقابل ۱% برای اضطراب، ۱۱% در مقابل ۱% برای افسردگی، ۴% در مقابل ۱۴% برای دیس‌پپسی، ۲% در مقابل ۱۹% برای حساسیت به نور، ۱% در مقابل ۵% برای استفراغ، و ۲% در مقابل ۱۶% برای عفونت واژینال بود.

آنالیزهای بیشتر، از جمله مقایسه مفلوکوئین با کلروکین، هیچ اطلاعات جدیدی را اضافه نکرد. تجزیه‌وتحلیل زیر‐گروه بر اساس طراحی مطالعه، مدت زمان سفر، و شرکت‌کنندگان نظامی در مقابل غیر‐نظامی، هیچ یافته قطعی را ارائه نداد.

خطر مطلق ابتلا به مالاریا در طول سفر کوتاه‌‐مدت با توجه به هر سه عامل موثر ضد‐مالاریا (مفلوکوئین، داکسی‌سیکلین و آتوواکوئون‐پروگوانیل)، پائین به نظر می‌رسد.

انتخاب عامل ضد‐مالاریا بستگی به این دارد که مسافران به صورت مجزا، اهمیت عوارض جانبی خاص، بار (burden) مصرف قرص، و هزینه‌ها را چگونه ارزیابی کنند. برخی از مسافران، مصرف مفلوکوئین را به صورت رژیم یک‌بار در هفته ترجیح می‌دهند، اما با توجه به افزایش فراوانی رویاهای غیر‐طبیعی، اضطراب، بی‌خوابی، و خلق‌وخوی افسرده، باید در مصرف آن تعادل ایجاد شود.

کمبود ریز‐مغذی‌ها میان بزرگسالان مبتلا به بیماری HIV، به ویژه در مناطق کم‌‐درآمد رایج است، که در آن مناطق رژیم غذایی ممکن است همراه با کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی ضروری باشد. برخی از ریز‐مغذی‌ها نقش مهمی در حفظ سیستم ایمنی دارند، و بنابراین مصرف روتین مکمل می‌تواند مفید باشد. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این در سال ۲۰۱۰ منتشر شد.

ارزیابی اینکه مکمل‌های غذایی در کاهش مرگ‌ومیر و موربیدیتی مرتبط با HIV در بزرگسالان مبتلا به HIV‐مثبت (به غیر از زنان باردار)، اثربخش و ایمن هستند یا خیر.

از آن‌جا که مرور قبلی، تمام کارآزمایی‌های شناسایی شده را از جست‌وجوهای قبل از سال ۲۰۱۰ وارد کرد، از ژانویه ۲۰۱۰ تا ۱۸ نوامبر ۲۰۱۶، به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با محوریت مکمل‌های ریز‐مغذی در متون علمی بودیم. پایگاه اطلاعاتی CENTRAL (کتابخانه کاکرین)؛ Embase، و PubMed را جست‌وجو کردیم. همچنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov را بررسی کردیم. فهرست منابع تمام کارآزمایی‌های جدید وارد شده را نیز ارزیابی کردیم.

RCTهایی را وارد کردیم که مکمل‌های حاوی یک، دو، یا چند ریز‐مغذی را با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا مکمل‌های دیگر مقایسه کردند. مطالعاتی را کنار گذاشتیم که عمدتا برای بررسی نقش ریز‐مغذی‌ها در درمان شرکت‌کنندگان HIV‐مثبت مبتلا به موربیدیتی متابولیکی مربوط با درمان آنتی‌رتروویروسی بسیار فعال (Highly Active Antiretroviral Therapy; HAART) طراحی شدند. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی، موربیدیتی، و پیشرفت بیماری بود.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، و کیفیت کارآزمایی‌ را از نظر خطر سوگیری (bias) بررسی کردند. در صورت امکان، نتایج را به صورت خطر نسبی (RR) برای متغیرهای دو‐حالتی، نسبت خطر (HR) برای داده‌های زمان‐‌تا‐رویداد (time‐to‐event)، و تفاوت میانگین (MD) برای متغیرهای پیوسته، هر کدام با ۹۵% فاصله اطمینان (CIs)، ارائه کردیم. از آن‌جایی که اغلب قادر به ترکیب داده‌های پیامد نبودیم، آنها را برای هر مقایسه جدول‌بندی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما ۳۳ کارآزمایی را با ۱۰,۳۲۵ شرکت‌کننده انتخاب کردیم، که از این میان ۱۷ کارآزمایی جدید بودند. ده کارآزمایی، مکمل‌های ریز‐مغذی‌های چند‐گانه روزانه را با دارونما (placebo) در دوزهایی تا ۲۰ برابر مصرف رژیم مرجع غذایی مقایسه کرده، و یک کارآزمایی دوز استاندارد روزانه را با دوز بالای روزانه مولتی‌ویتامین‌ها مقایسه کرد. در نوزده کارآزمایی، مکمل‌های ریز‐مغذی‌های تکی یا دو‐تایی (مانند ویتامین‌های A و D، روی، و سلنیوم) با دارونما مقایسه شدند، و سه کارآزمایی به مقایسه دوزهای مختلف یا ترکیبی از ریز‐مغذی‌ها پرداختند.

⁧⁧⁩⁩ریز‐مغذی‌های چند‐گانه⁧⁧⁩⁩

تجزیه‌وتحلیل‌ها را درباره بزرگسالان دریافت ‌کننده درمان آنتی‌رتروویروسی ساده (ART‐naive) (۳ کارآزمایی، ۱۴۴۸ شرکت‌کننده)، بزرگسالان دریافت ‌کننده درمان آنتی‌رتروویروسی (antiretroviral therapy; ART) (۱ کارآزمایی، ۴۰۰ شرکت‌کننده)، و بزرگسالان مبتلا به سل فعال همزمان و دریافت‌ کننده ART‐naive (۳ کارآزمایی، ۱۴۲۹ شرکت‌کننده) انجام دادیم. مصرف ریز‐مغذی چند‐گانه روتین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی در بزرگسالان مبتلا به HIV داشته باشد (RR: ۰,۹۱؛ ۹۵% CI؛ ۰.۷۲ تا ۱.۱۵؛ ۷ کارآزمایی، ۲۸۹۷ شرکت‌کننده، ⁧⁧⁩⁩شواهد با قطعیت پائین⁧⁧⁩⁩).

تجویز مکمل‌های روتین تا دو سال ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر متوسط میانگین تعداد سلول‌های +CD۴ (MD؛ ۲۶,۴۰ سلول/میلی‌متر مکعب؛ ۹۵% CI؛ ۲۲.۹۱‐ تا ۷۵.۷۰؛ ۶ کارآزمایی؛ ۱۵۸۱ شرکت‌کننده؛⁧⁧⁩⁩شواهد با قطعیت پائین⁧⁧⁩⁩)، یا ‌ متوسط میانگین بار ویروسی (MD؛ ۱,۰‐ log⁧⁧_{⁩⁩۱۰⁧⁧}⁩⁩ کپی از ویروس؛ ۹۵% CI؛ ۰,۲۶‐ تا ۰.۰۶؛ ۴ کارآزمایی؛ ۸۴۰ شرکت‌کننده؛⁧⁧⁩⁩شواهد با قطعیت متوسط⁧⁧⁩⁩) داشته باشد. یک کارآزمایی اضافی در بوتسوانا (Botswana) با حضور بزرگسالان دریافت ‌کننده ART‐naïve، افزایش را در زمان لازم تا رسیدن به تعداد سلول‌های +CD۴ کمتر از ۲۵۰ سلول/میلی‌لیتر مکعب پس از دو سال درمان با دوزهای بالای مکمل‌ها گزارش کرد (HR: ۰,۴۸؛ ۹۵% CI؛ ۰.۲۶ تا ۰.۸۸؛ ۱ کارآزمایی، ۴۳۹ شرکت‌کننده). با این حال، نویسندگان کارآزمایی، این تاثیر را فقط در یک بازوی کارآزمایی گزارش کردند که با چندین ریز‐مغذی به همراه سلنیوم درمان شدند (نه فقط مکمل تنها)، و با یافته‌های کارآزمایی‌های دیگر که از ترکیبات مشابه ریز‐مغذی‌ها و سلنیوم استفاده کردند، متناقض بود.

در یک کارآزمایی دیگر که دوز بالای مکمل‌های ریز‐مغذی چند‐گانه با دوزهای استاندارد در افراد دریافت‌ کننده ART مقایسه شد، بروز نوروپاتی محیطی با دوز بالای مکمل‌ها نسبت به دوز استاندارد پائین‌تر بود (خطر نسبی بروز (incidence rate ratio; IRR): ۰,۸۱؛ ۹۵% CI؛ ۷.۰ تا ۰.۹۴؛ ۱ کارآزمایی؛ ۳۴۱۸ شرکت‌کننده)، اما این کارآزمایی به دلیل افزایش عوارض جانبی (افزایش سطح آلانین ترانس‌آمیناز (alanine transaminase; ALT)) در گروه دوز بالا متوقف شد.

⁧⁧⁩⁩ریز‐مغذی‌های تکی یا دو‐تایی⁧⁧⁩⁩

هیچ یک از کارآزمایی‌های مربوط به مکمل‌های ریز‐مغذی تکی یا دو‐تایی برای ارزیابی تأثیرات مکمل‌ها بر پیامدهای مرگ‌ومیر و موربیدیتی به اندازه کافی قوی نبودند. هیچ تغییر بالینی معنی‌داری در شمارش سلول‌های CD۴ (داده‌ها تجمیع نشدند؛ ۱۴ کارآزمایی؛ ۲۳۷۰ شرکت‌کننده؛⁧⁧⁩⁩ شواهد با قطعیت بسیار پائین یا⁧⁧ ⁩⁩ ⁧⁧⁩⁩پائین⁧⁧ ⁩⁩) یا بار ویروسی (داده‌ها تجمیع نشدند؛ هفت مطالعه؛ ۱۳۳۴ شرکت‌کننده؛ ⁧⁧⁩⁩شواهد با قطعیت بسیار پائین یا⁧⁧ ⁩⁩ ⁧⁧⁩⁩پائین⁧⁧ ⁩⁩)، گزارش نشد. مصرف مکمل احتمالا غلظت ویتامین D و روی را در خون افزایش ‌می‌دهد (داده‌ها ترکیب نشدند، ویتامین D: ۴ کارآزمایی؛ ۲۹۹ شرکت‌کننده؛ روی: ۴ کارآزمایی؛ ۴۸۴ شرکت‌کننده؛ ⁧⁧⁩⁩شواهد با قطعیت متوسط⁧⁧ ⁩⁩) و همچنین ممکن است غلظت ویتامین A را در خون بالا ببرد (داده‌ها تجمیع نشدند؛ ۳ کارآزمایی؛ ۴۹۵ شرکت‌کننده؛ ⁧⁧⁩⁩شواهد با قطعیت پائین⁧⁧⁩⁩)، به ویژه در کسانی که کمبود دارند.

تجزیه‌وتحلیل‌های کارآزمایی‌های موجود، مزایای مهم بالینی هم‌سو و سازگاری را با مکمل‌های ریز‐مغذی چند‐گانه معمول را در افراد مبتلا بهHIV اثبات نکرد. کارآزمایی‌های بزرگتر ممکن است اثرات کوچک اما مهمی را اثبات کنند.

این یافته‌ها نباید به‌عنوان دلیلی برای انکار نقش مکمل‌های غذایی حاوی ریز‐مغذی‌ها برای افراد مبتلا به HIV که در معرض کمبودهای خاص هستند یا در شرایطی که رژیم غذایی فرد از نظر مقدار روزانه توصیه‌ شده ویتامین‌ها و مواد معدنی کافی نیست، تفسیر شوند.

تشخیص ویروس نقص ایمنی بدن (human immunodeficiency virus; HIV) در یک فرد و برچسب‌گذاری وی با یک بیماری مزمن، تهدید کننده زندگی، و اغلب یک بیماری استیگما، می‌تواند بر سلامت و بهزیستی (well‐being) فرد تأثیر بگذارد. هدف مداخلات گروهی روان‌شناختی، بهبود عملکرد زندگی و تطابق برای مقابله فردی با این تشخیص است.

بررسی اثربخشی مداخلات گروهی روان‌شناختی برای بهبود بهزیستی (well‐being) روان‌شناختی در بزرگسالان مبتلا به HIV/AIDS.

بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را تا ۱۴ مارچ ۲۰۱۶ جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) که در کتابخانه کاکرین (شماره ۲؛ ۲۰۱۶) منتشر شد، PubMed (MEDLINE) (۱۹۹۶ تا ۱۴ مارچ ۲۰۱۶)، Embase (۱۹۹۶ تا ۱۴ مارچ ۲۰۱۶) و Clinical Trials.gov.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه‐RCTهایی که مداخلات گروهی روان‌شناختی را در مقابل کنترل (مراقبت استاندارد یا مداخلات آموزشی کوتاه‐‌مدت)، با حداقل سه ماه پیگیری پس از مداخله مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که معیارهای افسردگی، اضطراب، استرس یا مقابله را با استفاده از مقیاس‌های استاندارد گزارش کردند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم چکیده مقالات را غربالگری کردند، معیارهای ورود را به مطالعه اعمال کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) با ۹۵% فاصله اطمینان (CI)، و داده‌های تجمعی را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی مقایسه کردیم. هنگامی که کارآزمایی‌های وارد شده از مقیاس‌های اندازه‌گیری مختلفی استفاده کردند، داده‌ها را با استفاده از تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) تجمیع کردیم. کارآزمایی‌هایی را که نتوانستیم در متاآنالیز وارد کنیم، به صورت روایت‌گونه (narrative) در متن گزارش کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

ما ۱۶ کارآزمایی (۱۹ مقاله) را وارد کردیم که ۲۵۲۰ بزرگسال مبتلا به HIV را به کار گرفتند. تمام مداخلات چند‐وجهی بوده و ترکیبی را از روان‌درمانی، آرام‌سازی، حمایت گروهی، و آموزش وارد کردند. کارآزمایی‌های وارد شده در ایالات متحده آمریکا (۱۲ کارآزمایی)، کانادا (یک کارآزمایی)، سوئیس (یک کارآزمایی)، اوگاندا (یک کارآزمایی)، و آفریقای جنوبی (یک کارآزمایی) و بین سال‌های ۱۹۹۶ و ۲۰۱۶ انجام گرفتند. ده کارآزمایی مردان و زنان را وارد کردند، چهار کارآزمایی مردان همجنس‌گرا و دو کارآزمایی، فقط زنان را بررسی کردند. مداخلات در گروه‌های چهار تا ۱۵ نفری، برای ۹۰ تا ۱۳۵ دقیقه، هر هفته تا ۱۲ هفته انجام گرفتند. تمام مداخلات به صورت رو‐در‐رو ارائه شدند، به جز دو مداخله که به صورت تلفنی انجام شدند. تمام مداخلات توسط فارغ‌التحصیلان آموزش‌دیده سلامت، روانشناسی، یا متخصصان مراقبت‌های اجتماعی انجام گرفت، به جز یک مداخله که از یک کارمند سلامت غیر‐متخصص استفاده کرد و دو مداخله که از پزشکان آموزش‌دیده در زمینه ذهن‐آگاهی (mindfulness) بهره بردند.

مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر گروه بر اساس درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) ممکن است تاثیر کوچکی بر معیارهای افسردگی داشته باشد، و این تاثیر احتمالا تا ۱۵ ماه پس از مشارکت در جلسات گروهی باقی می‌ماند (SMD: ‐۰,۲۶؛ ۹۵% فاصله اطمینان (CI): ۰.۴۲‐ تا ۰.۱۰‐؛ ۱۱۳۹ شرکت‌کننده؛ ۱۰ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین ). اکثر کارآزمایی‌ها، از پرسشنامه افسردگی بک (Beck Depression Inventory; BDI) استفاده کردند که حداکثر نمره در آن ۶۳، و میانگین نمره در گروه‌های مداخله، حدود ۴,۱ نمره کمتر در انتهای دوره پیگیری بود. این منفعت کوچک در طول پنج کارآزمایی که در آن‌ها میانگین نمره افسردگی شرکت‌کنندگان در ابتدای مطالعه در محدوده طبیعی بودند، هم‌خوانی داشت، اما کارآزمایی‌هایی که در آن‌ها میانگین نمره در محدوده افسردگی قرار داشت، کمتر هم‌خوانی داشتند. کارآزمایی‌های اندکی معیارهای اضطراب را، که ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر داشته باشد (چهار کارآزمایی؛ ۴۷۱ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین )، استرس، که ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر داشته باشد (پنج کارآزمایی؛ ۵۰۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین )، و تطابق (پنج کارآزمایی؛ ۶۹۷ شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، گزارش کردند.

مداخلات مبتنی بر گروه بر اساس ذهن‐آگاهی تاثیری را بر معیارهای افسردگی (SMD: ‐۰,۲۳؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۹‐ تا ۰.۰۳؛ ۲۳۳ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین )، اضطراب (SMD: ‐۰,۱۶؛ ۹۵% CI؛ ۰.۴۷‐ تا ۰.۱۵؛ ۶۲ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین )، یا استرس (SMD: ‐۲,۰۲؛ ۹۵% CI؛ ۴.۲۳‐ تا ۰.۱۹؛ ۱۳۷ شرکت‌کننده؛ ۲ کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان ندادند. مداخلات مبتنی بر ذهن‌آگاهی که در این مطالعات وارد شدند، دارای معیار‌های معتبری از تطابق نبودند.

مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر گروه ممکن است تأثیر کمی بر میزان افسردگی داشته باشند، اما اهمیت بالینی آن مشخص نیست. به شواهدی با کیفیت بالا برای ارزیابی اینکه مداخله روان‌شناختی گروهی باعث بهبود بهزیستی روانی در بزرگسالان مبتلا به HIV می‌شود یا خیر، نیاز است.